Klinická propedeutika
Jitka Krocová
Diagnostika nemoci
• Anamnéza
• Vyšetřovací metody
• Diferenciální diagnostika
• Hlavní diagnóza
Příčina
Následek
Souvislost
Logika
Celek
Akutnost
Příznaky nemocí
• …oběhového systému
• …dýchacího systému
• …GIT
• …uropoetického systému
• …pohybového systému
↓
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
Bolest – charakter, lokalizace, vyzařování, provokace, úlevové manévry
Bolesti na hrudi:
Anginózní bolest = stenokardie - uischemické choroby srdeční.
• Obvykle vzniká při námaze (chůze, chůze do kopce) nebo při rozčilení.
Zhoršuje ji chlad, např. přechod z tepla do zimy. Při přerušení námahy
ustupuje. Může vzniknout i v klidu.
• Je to tlaková, svíravá nebo palčivá plošná bolest lokalizovaná
retrosternálně, někdy v celém prekordiu.
• Vystřeluje do krku, dolní čelisti, levého ramene, malíkové strany levé
paže, ale i do zad a epigastria. Trvá řádově minuty (angina pectoris), při
trvání delším než 20 min, zejména když se projeví v klidu, nutno
pomýšlet na infarkt myokardu. (Intenzita bolesti je však výraznější,
bývají doprovodné vegetativní reakce – nauzea, úzkost, pocení).
Reakce na nitráty podané pod jazyk se dostavuje u anginy pectoris do 5
min, trvá-li bolest déle, je podezření na infarkt myokardu.
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
Bolesti na hrudi:
• Perikardiální bolest
je ostrá, spíše prekordiálně lokalizovaná, dlouhodobého trvání.
Zhoršuje se při změně polohy a v závislosti na dýchání. Nebývá
spojena s námahou, zmírnění bolesti se projevuje vsedě a v
předklonu. Vzniká obvykle v souvislosti s virovým infektem,
infarktem myokardu a po kardiochirurgickém výkonu.
• Bolest u disekujícího aneuryzmatu aorty
je prudká, velmi intenzivní bolest připomínající infarkt myokardu,
vystřelující do zad nebo břicha, vzniká náhle, jako „švihnutí
bičem“, často po námaze (např. zvednutí břemene).
Typickým nálezem je rozšíření srdečního stínu na RTG
snímku, bolest a rozdílné hodnoty TK měřené na pravé a levé
horní končetině
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
Palpitace
Palpitace jsou nepříjemné, intenzivně vnímané projevy srdeční
činnosti.
Jsou charakterizované zejména:
• krátkodobou nepravidelností tepu
• „přeskočením“
• pocitem „krátkodobého zastavení“
• rychlým pravidelným bušením (paroxyzmální tachykardie)
• rychlým nepravidelným bušením srdce (fibrilace síní)
• Mohou být způsobené arytmiemi (extrasystoly, fibrilace
síní, paroxyzmální tachykardie), proto je nutné po jejich
příčině pátrat.
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
Dušnost je závažným klinickým projevem levostranné srdeční
slabosti při ischemické chorobě srdeční, hypertenzi a
chlopenních vadách.
• Projevuje se při námaze, v klidu nebo záchvatovitě.
• Námahová dušnost se hodnotí dle kriterií NYHA (New York
Heart Association):
• 1.stupeň - obvyklá fyzická aktivita nezpůsobuje dušnost ani
stenokardie, ta je vyvolána jen velkou zátěží
• 2.stupeň - obvyklá fyzická aktivita způsobuje dušnost nebo
anginózní bolest (tolerance běžné denní zátěže je ale dobrá)
• 3.stupeň - malá zátěž (pomalá chůze po rovině, oblékání,
toaleta) vyvolává dušnost, v klidu bez potíží
• 4. stupeň - projevy klidové dušnosti
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
Záchvatovitá dušnost
• Astma cardiale vzniká při akutní levostranné srdeční
insuficienci, která vede k městnání v plicích. Pacient se
probouzí pocitem nedostatku vzduchu asi za 2-3 hod.
po usnutí, zaujímá ortopnoickou polohu, dušnost může
ustoupit (snížení žilního návratu ) nebo progreduje a
rozvíjí se.
• Edém plic (vzniká průnikem tekutiny do intersticia a
alveolů). Vyznačuje se extrémní dušností, úzkostí,
chrčivým dýcháním, často slyšitelným na dálku
(připomíná probublávání), přítomností zarůžovělé
tekutiny v ústech.
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
• Cyanóza se dělí na centrální a periferní – údaje
poskytnuty ve stati celkové vyšetření. Smíšená
cyanóza, kombinace centrální a periferní, se
projevuje u levostranné srdeční slabosti.
• Otoky vznikají vzestupem žilního tlaku při
pravostranné srdeční slabosti za spoluúčasti
hormonálních mechanizmů (systém renin –
angiotensin – aldosteron).
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
Synkopa je krátkodobá ztráta vědomí způsobená
nedostatečným prokrvením mozku.
Kardiální synkopa
• z arytmie - extremní tachy a bradyarytmie způsobují náhlý
pokles minutového objemu (Adams-Stokesův syndrom je
označení synkopy vznikající při přechodné asystolii nebo
komorové tachykardii)
• z aortální stenózy se projevuje při námaze nebo po jejím
skončení; synkopa je způsobena omezeným průtokem krve
stenózou
• z obstrukce mitrálního ústí - myxomem nebo velkým
trombem v levé síni; vznik synkopy závisí na poloze nebo na
námaze
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
Cirkulační synkopa
• ortostatická - vzniká vestoje hromaděním krve v dolních končetinách, v
souvislosti s poruchou baroreceptorů. Přispívajícími faktory jsou
dehydratace, žilní varixy na dolních končetinách, medikamenty (diuretika,
hypotenziva, nitráty),
• vazovagální - projevuje se obvykle u zdravých osob pod vlivem bolesti,
strachu, hladu, dusna. Synkopa vzniká rychle, po pádu nebo uložení do
horizontální polohy se vědomí rychle upravuje,
• syndrom karotického sinu se manifestuje při podráždění karotického sinu
u zvláště citlivých osob; vede k bradykardii, hypotenzi a ztrátě vědomí.
Vzniká záklonem nebo otočením hlavy, tlakem těsného límečku.
Extrakardiální synkopa bývá způsobena např. kašlem nebo hyperventilací.
Onemocnění srdce, oběhového
systému….
Hemoptýza je vykašlávání krve z plic nebo dolních cest
dýchacích
• z městnání - projevuje se u mitrální stenózy při ruptuře
endobronchiálních kolaterál,
• z plicního infarktu - se vyznačuje expektorací tmavě červené
krve, zároveň dušnost, pleurální bolest,
• z plicního edému - expektorace narůžovělého sputa při akutní
levostranné insuficienci.
Bolest břicha v pravém hypochondriu vzniká akutní distenzí
jaterního pouzdra při pravostranné srdeční insuficienci
• bolest v epigastriu - může být jediným projevem akutního
infarktu myokardu
Onemocnění srdce
• Bolest na hrudi
• Kardiální dušnost
• Palpitace
• Cyanóza
• Edémy
• Únava
• Synkopa
• Zvýšená náplň krčních žil
Onemocnění periferních tepen
• Bolest DK
• Nehmatný periferní pulz na DK
• Chladná, bledá končetina, chybí ochlupení
Onemocnění periferních žil
• Varixy
• Bolest v lýtku při došlápnutí při trombóze
• Jednostranný otok DK
Příznaky bronchopulmonálních
nemocí
Mezi nejcharakterističtější příznaky onemocnění
dýchacího ústrojí patří kašel, dušnost,
hemoptýza a bolest na hrudi.
Příznaky bronchopulmonálních
nemocí
Kašel je ochranný reflex organizmu vznikající podrážděním
jednotlivých částí dýchacích cest a pleury
• suchý (neproduktivní) - bývá dráždivý, úporný, vzniká u tracheitidy,
akutní bronchitidy, pleuritidy, při inhalaci dráždivých plynů a u
bronchogenního karcinomu,
• vlhký (produktivní) s expektorací hlenu:
• sputum serózní - řídké s příměsí krve u plicního edému (narůžovělé)
• sputum hlenové - většinou vazké, v úvodu akutní bronchitidy, u
astmatického záchvatu
• sputum hlenohnisavé - žlutavé, žlutozelené, vyskytuje se u
chronické bronchitidy, bronchiektazií, tuberkulózy
• sputum hnilobné (putridní) - hnilobně páchnoucí, je přítomno u
plicního abscesu a gangrény
• sputum sanguinolentní - s přítomností krve, bývá u bronchiektazií,
bronchogenního karcinomu (malinové) a pneumonie (croceum)
Příznaky bronchopulmonálních nemocí
Dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu, který nemusí mít
vyjádřený žádný objektivní příznak.
Fyziologicky vzniká při neúměrné fyzické zátěži, patologicky souvisí s různými
chorobami.
• dušnost obstrukční - je podmíněna překážkou v dýchacích cestách (hlen),
spazmem (chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, astma
bronchiale)
• dušnost restrikční - se váže na infiltrativní procesy (bronchopneumonie)
nebo stlačení výpotkem, event. atelektázu
• dušnost z jiných příčin - poruchy metabolické (diabetické kóma, urémie),
onemocnění srdce
Podle klinických projevů lze rozdělit na:
• dušnost inspirační - se ztíženým vdechem (aspirace cizího tělesa, zúžení
laryngu, komprese trachey a bronchů)
• dušnost exspirační - s výrazně prodlouženým exspiriem (astma bronchiale)
• stridorózní dýchání (závažná inspirační nebo exspirační dušnost)
provázená hlasitým sípavým dýcháním je způsobena zúžením velkých
dýchacích cest, edémem, cizím tělesem, útlakem zevně (nádory, zvětšená
štítná žláza)
Příznaky bronchopulmonálních
nemocíHemoptýza znamená vykašlávání krve při poškození menších
či větších cév dýchacích cest. Masivní krvácení je život
ohrožující stav.
Nejčastější příčiny jsou:
• bronchopulmonální - bronchogenní karcinom, tuberkulóza,
bronchiektazie, chronická bronchitida
• kardiální - mitrální stenoza, vrozené srdeční vady, cévní
malformace, plicní infarkt
• hematologické - hemoragické diatézy, nekorigovaná
antikoagulační terapie
Při diferenciálně diagnostické rozvaze je nezbytné vyloučit
případné krvácení z nosu, dutiny ústní, nosohltanu. Obtížné
rozhodování může způsobit i hematemeza (natrávená krev má
ale nahnědlou barvu).
Příznaky bronchopulmonálních
nemocí
Bolest na hrudi se v souvislosti s bronchopulmonálními chorobami
vyskytuje relativně zřídka (chybí senzitivní inervace plic a viscerální
pleury). Obtíže vyvolává postižení pleury parietální.
• bolest pleurální - se projevuje prudkou píchavou bolestí vázanou na
dýchání a kašel (suchá pleuritida, plicní infarkt, bronchopneumonie
s pleurální reakcí)
• bolest tracheální - se vyznačuje intenzivní palčivou, retrosternální
bolestí v akutní fázi onemocnění (dif. diagnosticky nutno vyloučit
infarkt myokardu)
• bolest nádorová - vzniká prorůstáním tumoru do brachiálního plexu
(Pancoastův nádor je periferní forma bronchogenního karcinomu).
Projevuje se intenzivní bolestí ramene s iradiací do paže
Onemocnění dýchacího systému
• Kašel
• Sputum
• Dušnost
• Bolest na hrudi
• Cyanóza
Příznaky nemocí GIT
Ascites - přítomnost volné tekutiny v dutině břišní.
Nejčastější příčinou je portální hypertenze v
důsledku jaterní cirhozy. Z dalších příčin se může
podílet pravostranná kardiální insuficience,
gynekologické afekce (např. nádory). Při zjištění je
vždy nutno provést diagnostickou punkci.
Borborigmus - lidově „kručení v břiše“, odpovídá
pohybům plynného a tekutého obsahu ve střevech.
Příznaky nemocí GIT
Břišní bolest je projevem nejvýznamnějším.
Rozdělujeme ji na:
• somatickou (parietální) - vznikající podrážděním stěny břišní,
pobřišnice, kořene mezenteria a bránice; je ostrá, ohraničená,
lokalizovaná, často provázená reflexním stahem svalstva (défense
musculaire); vedou ji senzitivní větve míšních nervů
• viscerální - způsobenou podrážděním vnitřních orgánů (napětím
pouzdra nebo svalové stěny orgánů); bolest je tupá, hůře
hodnotitelná, obvykle ve střední čáře, její lokalizace neodpovídá
orgánovému uložení; probíhá nervy sympatiku,
• přenesenou (vystřelující) - vyvolanou silným podnětem nebo
anatomickým poškozením orgánů (průchod kaménku, uskřinutí
střeva); bolest vystřeluje na povrch těla do míst inervovaných
míšními nervy ze stejných kořenů, které zásobují postižený orgán;
typický směr bolesti pomáhá určit její původ.
Příznaky nemocí GIT
Hodnocením břišní bolesti sledujeme:
• charakter (ráz) - bývá tupá, tlaková, palčivá a křečovitá
• lokalizaci - umístění nemusí odpovídat uložení orgánu
• trvání - je různé, obvykle příznačné pro typ onemocnění. Křečovitá
bolest trvá sekundy, minuty, popřípadě hodiny; slizniční podráždění
se projevuje dny, ale i týdny
• intenzita - hodnotí se pomocí škály 1-10 ev vizuálně analogovými
pomůckami
• rytmus - představuje střídání bolesti s obdobím klidu
• „kolika“ (kolikovitá bolest) - je rytmicky se opakující, opětovně
ustupující břišní bolest, různé délky trvání, způsobená peristaltikou
dutých orgánů (spazmy a uvolnění hladké svaloviny) usilující o
překonání překážky průchodnosti (biliární – kamínek ve žlučovodu,
renální – kamínek v močovodu)
• iradiaci (vyzařování) - má větší význam než lokalizace, umožňuje
soudit na postižený orgán
Příznaky nemocí GIT
Nejčastější směry iradiace jsou:
• vzhůru z epigastria: afekce dolního jícnu, kardie a horní
části žaludku (dif. dg nutno odlišit stenokardie)
• do pravého podžebří: gastroduodenální vřed, žlučové
cesty, hlava pankreatu
• pod pravou lopatku: onemocnění žlučníku
• do levého podžebří a pod levou lopatku: tělo a kauda
pankreatu, žaludek, karcinom tračníku
• mezi lopatky: zánět a vřed jícnu, kámen v ductus
cystius, penetrace gastroduodenálního vředu
• do ramene: afekce bránice a podbráničního prostoru
(subfrenický absces, infarkt sleziny, perforace
gastroduodenálního vředu)
• do třísel: ledviny, močovody
Příznaky nemocí GIT
Bolest břicha -vyvolávající a ulevující vlivy:
• příjem potravy - může tlumit i vyvolávat bolest
(duodenální a žaludeční vřed),
• defekace - obvykle provokuje bolest u
onemocnění konečníku (karcinom, proktokolitida)
a řitního kanálu (fisura, hemoroidy),
• vhodná poloha - přináší úlevu u refluxní choroby
jícnu (elevace hrudníku), karcinomu pankreatu
(„na všech čtyřech“).
Příznaky nemocí GIT
Dyspepsie je obtížně definovatelný pojem. Používá se
pro sumární vyjádření „nevůle“ v zažívacím ústrojí
funkčního nebo organického původu, případně
extragastrointestinální povahy (metabolizmus, léky).
Horní (žaludeční) dyspepsie:
• nauzeu (pocit na zvracení)
• zvracení
• říhání
• pyrózu (pálení žáhy)
Dolní (střevní) dyspepsie:
• poruchy vyprazdňování stolice
• flatulence (odchod plynů)
• meteorizmus (nahromadění plynu v trávicí trubici)
Příznaky nemocí GIT
Dysfagie znamená pocit uváznutí pevného
sousta při polykání.
• Podle lokalizace jde o horní nebo dolní typ.
Příčinou bývá zejména karcinom nebo vřed
jícnu, refluxní choroba, spazmy.
• Paradoxní dysfagie představuje potíže při
polykání tekutiny. Bývá funkční povahy.
Příznaky nemocí GIT
Odynofagie = jsou bolesti provázející polykací
akt. Nejčastěji při zánětlivých nebo nádorových
onemocněních hltanu a jícnu.
Flatulence = neboli plynatost je spojená se
zvýšenou tvorbou a odchodem střevních plynů.
Příznaky nemocí GIT
Žloutenka (ikterus) je podmíněna vzestupem
plazmatického bilirubinu. Pozorovatelná je při vzestupu
plazmatické hladiny bilirubinu nad 35umol/L. Zbarvení
mírného stupně označujeme jako subikterus (nemusí být
za umělého žárovkového světla rozeznatelný)
Podle příčiny se označuje jako:
•prehepatální (hemolytický, flavínový)-zvýšená tvorba
bilirubinu
•hepatální (hepatocelulární, rubínový)-porucha transportu
do hepatocytu, intracelulárního transportu, konjugace nebo
exkrece
•posthepatální (obstrukční, verdinový)-porucha transportu
vývodnými žlučovody
Příznaky nemocí GIT
Příznaky nemocí GIT
Krvácení do GIT
• Meléna = odchod řídké stolice černé barvy,
dehtovitého vzhledu. Vzniká při krvácení v horní části
trávicí trubice (jícen, žaludek, doudenum). Hodnocení
černě zbarvené stolice může ztížit předchozí požití jídel
ze zvířecí krve, některé léky (s obsahem železa nebo
vizmutu, živočišné uhlí).
Enteroragie=krvácení z dolní části gastrointestinálního
traktu se projevuje enterorhagií (krev není natrávená).
Její nejčastější příčinou bývá kolorektální karcinom,
vnitřní hemoroidy a idiopatická proktokolitida.
Příznaky nemocí GIT
Hematemeza = zvracení čerstvé nebo natrávené krve.
• Zabarvení závisí nejen na intenzitě krvácení, ale i na rychlosti
evakuace žaludku a přítomnosti HCl. Pomalé vyprazdňování a
působení kyseliny solné vyvolává hnědočerné zbarvení jako
kávová sedlina.
• Zdrojem krvácení bývají nejčastěji jícnové varixy, duodenální a
žaludeční vředy, hemoragická gastropatie a nádory. Výskyt
příměsi krve při opakovaném, namáhavém zvracení svědčí s
vysokou pravděpodobností pro Mallory-Weissův syndrom
(lacerace – slizniční trhlinky distálního jícnu).
• Hodnocení hematemezy vyžaduje vyloučení krvácení z jiného
zdroje (epistaxe, hemoptýza), případně záměnu s přijímanou
potravou (borůvky, červená řepa) nebo léky (živočišné uhlí).
• Hematemeza se může vyskytovat současně s melénou.
Příznaky nemocí GIT
• Nauzea = je subjektivní, nepříjemně vnímaný
pocit na zvracení.
• Pyróza = palčivý pocit za dolním sternem vázaný
na reflux žaludečního nebo duodenálního obsahu
do jícnu.
Charakter obtíží vyžaduje vyloučení anginy
pectoris.
• Singultus = „Škytavka“ je podmíněna náhlými,
vůlí neovladatelnými kontrakcemi bránice.
Typický zvuk „škytání“ vzniká prudkým nasáváním
vzduchu do plic přes hlasivkové vazy.
Příznaky nemocí GIT
Zvracení má komplexní reflektorickou povahu, vzniká podrážděním
centra pro zvracení.
Podle příčiny se dělí na:
• centrální - vlivy toxické (acidóza, urémie), léky (digoxin, morfin),
psychogenní (odpor), nitrolební hypertenze (zvracení bez nauzey)
• periferní - u onemocnění gastroduodenálních, biliárních, ale i
otogenních a v graviditě
Správné posouzení zvracení z pohledu diagnostického vyžaduje
zhodnocení souvislostí jeho vzniku a posouzení zvratků.
• vznik - závislost na příjmu potravy ( časová závislost a druh potravy)
• vzhled - zabarvení, přítomnost potravy (čerstvá, natrávená), event.
krve
• zápach - kyselý (znamená přítomnost HCl), fekální (souvisí s obstrukcí
střevní)
Příznaky nemocí GIT
Zácpa znamená obtížné vyprazdňování tuhé stolice.
Průjem se projevuje vyprazdňováním nebo
vyprázdněním řídké nebo vodnaté stolice, častěji než
obvykle.
• Hodnocení ze strany pacienta je v obou případech
subjektivní, což ztěžuje diagnózu.
Hodnotí se: počet stolic, množství, konzistence, příměs,
vztah k příjmu potravy
• Posuzuje se pocit nutkání na stolici, tenezmus.
• Příčiny mohou být: funkční, infekční, organické, vyžadují
vždy pečlivé posouzení pro možnou přítomnost
kolorektálního karcinomu.
Onemocnění trávicího systému
• Bolest
• Nauzea
• Zvracení
• Dysfagie
• Pyróza
• Regurgitace
• Zápach z úst
• Borborygmy
• Meteorismus
• Ascites
• Ikterus
• Hemateméza
• Průjem
• Zácpa
• Meléna
• ....
Příznaky nemocí urotraktu
Dysurie - znamená obtížné a bolestivé močení (cystitida, uretritida, hypertrofie prostaty)
Polakisurie - představuje častější nucení na močení, obvykle při zánětu nebo kamenech v
močových cestách
Strangurie -znamená bolest a pocit řezání při močení
Nycturie - časté probouzení kvůli nucení na močení
Hematnurie - znamená přítomnost krve v moči; dle kvantity se může jednat o hematurii
mikroskopickou nebo makroskopickou; nejčastějšími příčinami jsou urolithiáza, nádory
ledvin a močových cest
Retence moči (reziduum) - se vyznačuje přítomností moči v měchýři po vymočení
(hypertrofie prostaty)
Paradoxní ischurie - odpovídá výrazné močové retenci s odtékáním moči po kapkách
(hypertrofie prostaty)
Inkontinence moči - spontánní odtok moči (CMP, u pokročilé arteriosklerózy, poruchy
funkce svěrače hrdla u gynekologických onemocnění)
Ledvinová kolika - se projevuje intenzivní křečovitou bolestí kolikového charakteru
vycházející z lumbální krajiny, vystřelující do břicha, šířící se za symfýzu, někdy až do horní
vnitřní části stehen.
Nefralgie – tupá bolest v oblasti bedra
Příznaky nemocí urotraktu
• Polyurie - stav, kdy množství moči za 24h
přesáhne 2-3litry, může být způsobeno
nadměrným příjmem tekutin (polydipsie),
nadměrnou osmotickou zátěží (diabetes mellitus),
ale také primárně ledvinovým onemocněním
(polyurická fáze renálního selhání)
• Oligurie - snížené množství moči pod 500mL/24h
• Anurie - množství moči menší než 50mL/24h
Onemocnění ledvin
• Proteinurie
• Hematurie
• Edémy
• Změny v množství moči....
Onemocnění vývodných cest
močových
• Ledvinová kolika
• Dysurie
• Polakisurie
• Retence
• Inkontinence
https://nasezdravotnictvi.cz/aktualita/pulzujici-tepny-
nebo-plicni-embolie-zblizka-podivejte-se-co-lekari-vidi-
diky-unikatnimu-fotonovemu-ct
Příznaky nemocí pohybového aparátu
Arterie!!!! Chronická onemocnění
• Intermitentní klaudikace (claudicatio intermittens - občasné
bolestivé kulhání) představují prudkou křečovitou bolest
způsobenou ischemií končetiny při chůzi. V klidu bolest ustoupí.
Časová rozmezí mezi opakovaným vznikem bolesti vázané na chůzi
se označujeklaudikační interval. Lokalizace bolesti závisí na
umístění cévních změn, projevuje se v hýždi, stehnu, nejčastěji však
v lýtku.
• Klidová bolest je závažnějším signálem ischemie postihující již
periferní nervy. Je stálá, projevuje se vleže, zejména v noci (svěšení
končetiny přináší úlevu).
• Trofické defekty vznikají při dalším zhoršení prokrvení končetin,
obvykle v akrálních částech (prsty, pata), někdy přecházejí až do
gangrény. Přispívajícím faktorem bývají otlaky nebo drobná kožní
traumata.
Příznaky nemocí pohybového aparátu
Arterie!!!! Akutní stavy
• Bolest akutní - prudká až šokující, spojená s pocitem
chladu končetiny a barevnými změnami, s postupující
poruchou hybnosti až vznikem plegie, se projevuje při
embolizaci nebo akutní trombóze periferních cév
horních či dolních končetin
• Ve spojení s náhlým zblednutím prstů horních,
případně dolních končetin (digiti mortui), objevující se
zejména u dívek za pobytu v chladu, odpovídá
Raynaudově chorobě (cévní spazmy). Podobné změny
se mohou objevovat při práci s vibračními stroji, u
některých kolagenóz (Raynaudův fenomén).
Příznaky nemocí pohybového aparátu
Žíly!!!
Postižení se manifestuje většinou bolestí a edémem postižené
části.
• Bolest - v plosce nohy nebo v lýtku, projevující se při
došlápnutí, souvisí s flebotrombózou. Velmi intenzivní bolest
celé končetiny, spojená se zarudnutím , masívním edémem,
alterací celkového stavu a pozdějším vznikem puchýřů, se
vyskytuje u phlegmasia coerulea dolens. Tupá bolest v
končetině nebo v její části bývá přítomna u flebotrombózy
horní končetiny, lokalizovaná na uzlovitý, zarudlý útvar v
podkoží se projevuje u tromboflebitidy.
• Edém - jednostranný, postihující část nebo celou horní či
dolní končetinu, se projevuje u flebotrombóz
Příznaky nemocí pohybového aparátu
Lymfatické cévy
• Postižení (blokáda, přerušení) lymfatických cév
se většinou manifestuje vznikem
jednostranného nebo oboustranného edému
(lymfedém) horní (exenterace nebo ozáření
axily u karcinomu prsu) nebo dolní končetiny.
Příznaky nemocí pohybového aparátu
Klouby
Nejvýznamnějším příznakem degenerativních i zánětlivých
chorob kloubních je bolest.
• Onemocnění degenerativní - poměrně intenzivní bolest se
vyskytuje u artroticky postiženého kloubu na začátku pohybu
(startovací bolest), postupně se zmírňuje. Zvláště intenzivní
bolest vzniká v kolenních kloubech při chůzi ze schodů.
• Onemocnění zánětlivá - jsou provázena klidovou bolestí, která
je přítomna i v klidu. Opakovaný pohyb v kloubu většinou
vede ke zmírnění bolesti (revmatoidní artritida
interfalangeálních kloubů ruky). Prudká až nesnesitelná bolest
v metakarpofalangeálním kloubu palce nohy, projevující se v
časných ranních hodinách, nemocný nevydrží ani dotyk
pokrývky, odpovídá akutnímu záchvatu dny.
Revmatologie
• Diagnostika a léčba onemocnění pohybového aparátu
nechirurgického typu
• Celkem se rozlišuje více než 150 různých revmatických
onemocnění, které se navzájem liší etiopatogenezí, projevy
i léčbou…
• Tyto nemoci mají často charakter systémových
onemocnění, která mimo kloubů postihují i další orgány…
• Jedná se o onemocnění zánětlivé nebo nezánětlivé
• Akutní nebo chronické
• Kloubní nebo mimokloubní
• Pokud onemocnění kloubů,, kolik a které klouby to jsou
• https://www.youtube.com/watch?v=Ys-Qr44h4J0
Revmatologie
• Revmatoidní artritida
• Zvýšené reaktanty akutní fáze – FW, CRP
• Přítomnost autoprotilátek – revmatoidních
faktorů
• Při punkci kloubu je důležitá analýza synoviální
tekutiny, která je u RA typicky zkalená,
slámově žlutá se sníženou viskozitou
• RTG rukou….
https://ose.zshk.cz/media.aspx?id=F4035
Punkce
• Punkce je nabodnutí tělní dutiny nebo orgánu
či patologického útvaru punkční jehlou, kdy se
odebírá vzorek tkáně nebo obsah dutiny na
vyšetření (cytologie, histologie).
• Punkce je invazivní zákrok, který vyžaduje při svém
provedení zachování zásad sterility pro vysoké riziko infekce!
Punkce
• Punktujeme
• Přirozené dutiny – žíly, tepny, mozkové
komory, míšní kanál, dutinu pohrudniční,
dutinu břišní, perikard, močový měchýř,
kloubní dutiny….).
• Dutiny patologické – cysty, abscesy…
• Orgány – kostní dřeň, játra, ledviny, prostatu,
kůži, lymfatické uzliny, svaly….
Punkce
• Účel punkce
• Diagnostický – vzorek se odebírá na
vyšetření…..
• Terapeutický – evakuace obsahu ( odlehčení –
ascites), výplach dutiny, aplikace léčiv…
• Punkční jehla – hladká, ostrá a sterilní!
Provedení punkce - obecně
• Příprava nemocného – poučení, podepsání
informovaného souhlasu, fyzická příprava – oholení,
odmaštění, uvedení do vhodné polohy….
• Příprava sterilního stolku
• Asistence při výkonu (pozor, ověřit alergie – lokální
anestezie)
• Aseptický postup!!!
• Odběr materiálu – zajištění transportu do laboratoře
• Péče po výkonu, případně záznam do dokumentace
Punkce
• Lumbální punkce
• Abdominální punkce
• Perikardiální punkce
Abdominální punkce
• Nejčastěji evakuace ascitu
• https://www.mojemedicina.cz/pruvodce-
pacienta/vysetrovaci-metody/punkce-ascitu-
1.html
Pozor
• Poloha pacienta
• Evakuace velkého množství výpotku
• Sledování po výkonu
Biopsie
• Biopsie je odběr vzorku tkáně (bioptického vzorku)
z živého organismu k morfologickému vyšetření.
• Vyšetření bioptického vzorku potvrdí či upřesní
klinickou diagnózu a stanoví řadu charakteristik tkáně,
které jsou potřebné k rozhodnutí o optimální léčbě.
• V případě nádorových onemocnění je vyšetření
bioptického vzorku naprosto nezbytné.
• Histologické vyšetření (částečka tkáně se zachovanou
strukturou)
• Cytologické vyšetření (jednotlivé rozptýlené buňky
Cytologické vyšetření
Punkční cytologie:
• Odběr vzorku za pomocí běžné injekční jehly a stříkačky, nebo pomocí jehly
speciální, např. odebrání vzorku kostní dřeně (aspirace kostní dřeně) ze sterna = z
hrudní kosti (sternální punkce) nebo z lopaty kyčelní kosti
• Kartáčková biopsie (brush biopsie), stěr:
• Pomocí speciálního kartáčku nebo štětičky se sbírají buňky ze sliznice např. dutiny
ústní, průdušek, dělohy.
• Výplach (laváž):
• Obecně výplach znamená odstranění obsahu pomocí vpravené tekutiny (např.
výplach žaludku). Podobně se provádí např. bronchiální laváž – výplach průdušek –
a v odsátá tekutina se podrobí cytologickému vyšetření.
• Cytologické vyšetření tělesných tekutin:
• Nádorové, zánětlivé nebo jiné patologické buňky mohou být přítomny v tekutinách
fyziologických (krev, moč, mozkomíšní mok – likvor) i patologických (pohrudniční
výpotek, ascites, obsah cysty, hlen apod.). Získané tekutiny se centrifugují,
vyšetřuje se sediment
• Otisk: Vzorek získaný při excisi nebo exstirpaci (např. mízní uzlina) se rozřízne a
čerstvým řezem se otiskne na sklíčko, kde se uchytí jednotlivé buňky
• https://www.linkos.cz/slovnicek/biopsie/
Histologické vyšetření
Punkční biopsie, vakuová biopsie, true-cut / core-cut biopsie (CCB):
• Odběr vzorku tkáně speciální silnou jehlou.
• Odběr je snadno proveditelný, nevyžaduje, speciální přípravu.
• Pokud je ložisko uložené hlouběji (v prsu, v játrech apod.) provádí se za
kontroly ultrazvukem nebo rentgenem, tak aby bylo jisté, že vzorek byl
skutečně odebrán z podezřelého ložiska.
• U starších typů jehel zůstává vzorek v jehle, při odběru více vzorků je nutný
opakovaný vpich. Při moderní vakuové metodě je vzorek z jehly "vysát"
podtlakem a je tak možno odebrat několik vzorků při jednom vpichu.
• Na rozdíl od punkční cytologie je získán váleček tkáně a je tak možno
hodnotit uspořádání buněk ve tkáni i mezibuněčné prostory
• Specifická je příprava na biopsii prostaty
• https://www.fnplzen.cz/sites/default/files/pracoviste/inc/rdgb/INS_0451_
03.pdf
Histologické vyšetření
Trepanobiopsie:
• Odběr vzorku kosti nebo kostní dřeně pomocí
speciálního nástroje v podobě silné duté jehly.
Odběr se provádí zpravidla z lopaty kyčelní
kosti.
• https://www.mojemedicina.cz/pruvodce-
pacienta/vysetrovaci-metody/vysetreni-
kostni-drene-1.html
Histologické vyšetření
Excize:
• Odběr vzorku tkáně vyříznutím části podezřelého ložiska pomocí skalpelu,
pomocí speciálních klíštěk při endoskopickém vyšetření apod. Pokud je
nádor dobře přístupný (dutina ústní, prs, některé uzliny, děložní hrdlo,
endoskopické vyšetření), jde zpravidla o jednoduchý ambulantní výkon.
Excisi je možno provést rovněž v průběhu chirurgického výkonu jako
součást peroperační biopsie.
Peroperační biopsie:
• Pokud má být při operaci provedeno větší odstranění tkání (např.
mastektomie) a nebyl potvrzen nádor biopsií již před operací, provede
chirurg excizi útvaru. Patolog vzorek okamžitě vyšetří. Při pozitivním nálezu
pak chirurg pokračuje v operaci. Pokud nález není jednoznačný, operace se
ukončuje a vyčká se na výsledek definitivního podrobného vyšetření.
Exstirpace:
• Vynětí celého útvaru (nádoru, cysty) nebo orgánu, jde tedy již o léčebný
výkon
Laboratorní vyšetřovací metody
http://new.propedeutika.cz/?page_id=199
Laboratorní vyšetřovací metody
• Laboratorní vyšetření je nedílnou součástí
vyšetření pacienta.
• Informuje nás o fyziologických a patologických
procesech, které v organismu probíhají.
• Některé laboratorní hodnoty mohou být
změněny dříve, než se objeví klinické příznaky
onemocnění (bolest, otok...)
Laboratorní vyšetřovací metody
• Z hlediska dostupnosti výsledků můžeme dělit vyšetření na:
• Rutinní – výsledky jsou dostupné po provedení analýzy, doba analýzy závisí
však na vyšetřovaném parametru. Standardní biochemické,
hematologické, koagulační vyšetření bývá dostupné za 2-4 hodiny.
Specializovaná vyšetření až za 1 týden.
• Statimové – má vždy v laboratoři přednost před vyšetřením rutinním.
Tento časový režim bývá vázán na vážné a rychle se měnící stavy N.
Dostupnost 30-60 minut po dodání vzorku do laboratoře.
• Z vitální indikace – stav nemocného je vážný, N je ohrožen na životě.
Vzorky jsou po příjmu do laboratoře zpracovány ihned a po zpracování
ihned hlášeny na pracoviště, které si vyšetření vyžádalo. Dostupnost 20-60
minut po dodání vzorku do laboratoře.
Laboratorní vyšetřovací metody
• Samotné laboratorní vyšetření rozdělujeme do
tří na sebe navazujících částí.
• Preanalytická část – POZOR
• Analytická část – analýza v laboratoři
• Postanalytická část – interpretace výsledků
Laboratorní vyšetřovací metody
• Preanalytická část – role sestry klíčová
• Nejčastější chyby jsou při odběru vzorku,
označení zkumavek a žádanek, skladování a
transportu vzorku!!!
• Hemolýza – rozpad červených krvinek, následně
bývá ovlivněna hodnota hlavního iontu
draslíku....hemolýza bývá nejčastěji způsobena
dlouhým zaškrcením HK pro odběr, velmi slabou
jehlou pro odběr, dlouhým “šťouráním” v žíle,
uložením vzorku do ledničky, ponecháním vzorku
na velmi teplém místě.....
Laboratorní vyšetřovací metody
• Hlavní materiál, který je zpracováván v
bichemické a hematologické laboratoři
• Krev
• Moč
• Likvor
Vyšetření koagulace
• V rámci předoperační přípravy….
• V rámci diagnostiky onemocnění - poruchy
koagulace….
• V rámci antikoagulační terapie – účinnost
léčby
• V rámci akutního stavu – krvácení….
Vyšetření koagulace
• Mezinárodní normalizovaný poměr neboli INR (zkratka
pochází z anglického názvu international normalised ratio)
je jedna z hodnot získaných při laboratorním
vyšetření krevní srážlivosti. Tato hodnota se stanovuje
pouze u pacientů užívajících warfarin (velmi často
používané antikoagulancium).
• INR se počítá z protrombinového času a používá se k
hodnocení účinnosti, s jakou warfarin dokáže předcházet
tvorbě nežádoucích krevních sraženin neboli trombů.
Normální (fyziologický) INR je 0,8–1,2 (někdy se vyjadřuje i
v procentech, pak se pohybuje v rozmezí 80–120 %). Nižší
hodnota INR znamená zvýšenou srážlivost krve, vyšší
hodnota INR naopak znamená prodlouženou srážlivost
krve.
https://www.nzip.cz/rejstrikovy-pojem/1904
POCT – test v
místě péče
pacienta - point
of care testing
Vyšetření koagulace
• ROTEM patří do početné
skupiny přístrojů
používaných v tzv. point
of care, tedy přímo na
oddělení, což přináší
výhodu zkrácení času od
odběru k dostupnosti
výsledků. Je určen k
diagnostice poruch
koagulace, která je
důležitá u všech pacientů
se závažným či život
ohrožujícím krvácením.
https://www.tribune.cz/medicina/poruchy-koagulace-a-
rotem/
KOAGULOPATIE…..
Přehledný studijní materiál
• https://ukbh.fnplzen.cz/cs/node/1232
• Stránka má dvě hlavní záložky :
• METODY - zde si pomocí filtru můžete vyhledat konkrétní
metody, následně se vám zobrazí klíčové informace včetně
poznámek k odběru. také se zde dozvíte, co vede k tomu, že
je hodnota parametru snížená nebo zvýšená.
• ZKUMAVKY - zde najdete seznam zkumavek pro
biochemické a hematologické vyšetření, seznam je doplněn
i o obrázky zkumavek.
Laboratorní vyšetřovací metody
• Hlavní vybrané parametry
• Enzymy – AST, ALT, ALP, AMS, GGT, CK
• Sacharidový metabolismus
• Screening lipidů
• Dusíkaté látky
• Elektroforéza celkových bílkovin
• Minerály
• ABR a krevní plyny
• Moč chemicky a sediment
• Krevní obraz
• Kontrola antikoagulační léčby
• Tyto metody si nastudujte ….
Laboratorní vyšetřovací metody
• Mikrobiologické vyšetření – laboratorní stanovení
přítomnosti a určení druhu mikroorganismů ( bakterií,
virů, hub a parazitů) z odebraného vzorku biologického
materiálu. Kromě určení původce infekce bývá při
vyšetření zjišťována i citlivost na antibiotickou léčbu.
• Mikrobiologické vyšetřovací metody rozdělujeme na
přímé ( mikroskopické a kultivační vyšetření) a nepřímé
( PCR vyšetření – molekulárně – biologická metoda,je
možné detekovat vybraný úsek nukleové kyseliny
hledaného původce).
• https://mikro.fnplzen.cz/cs/node/116
Laboratorní vyšetřovací metody
Hlavní materiál, který je zpracováván v mikrobiologické laboratoři
• Krev
• Konec katetru (centrální žilní, arteriální, umbilikální, Swan-Ganz, epidurální apod.)
• Hnis, výpotky, ascites, tkáně, punktáty, stěry z ran a dekubitů
• Moč
• Peritoneální roztok – u nemocných s s kontinuální peritoneální dialýzou
• Materiál z dolných dýchacích cest (sputum....)
• Výtěr z nosu, výtěr z nasofaryngu
• Výtěr z krku
• Punktát ze středouší
• Výtěr ze zevního zvukovodu
• Výtěr ze spojivkového vaku
• Výter z rekta
• Stolice
• Žaludeční obsah
• Výtěr z endocervixu
• Výtěr z uretry
• Prostatický sekret, ejakulát
• Výtěr z pochvy, výtěr z hrdla děložního, intrauterinní tělísko
• Cizorodý materiál
• Pitevní materiál
• A DALŠÍ......
Mikrobiologické vyšetření
u IK P
IK/IS otupuje/minimalizuje objektivní i
subjektivní příznaky zánětu
klinický obraz infekce a sepse je
variabilní, často nereflektuje závažnost
stavu - schopnost tvorby zánětlivého
infiltrátu při granulocytopenii (chybí
tvorba hnisu, abscesu, sputa)
neinfekční příčiny febrilie (rejekce,
vedlejší účinky léků)
laboratorní nálezy mohou být
modifikovány (leukopenie při terapii
antimetabolity) febrilní reakce odezva
v bílém krevním obraze CRP, PCT,
presepsin, cytokiny.
U PACIENTŮ S IS/IK BY MĚLA BÝT
INFEKCE ZVAŽOVÁNA PŘI KAŽDÉ
ZMĚNĚ JEJICH KLINICKÉHO STAVU!
https://www.nzip.cz/rejstrikovy-pojem/851
• Imunokompromitovaný znamená „mající poškozený či
oslabený imunitní systém“. Imunokompromitovaní
pacienti mají poškozené imunitní mechanismy a jsou
ohroženi závažnými infekcemi. Porucha imunity může
být:
• vrozená – v důsledku některých genetických poruch,
• získaná, ať už jakýmkoli způsobem: příčinou může být
řada léčebných postupů, zvláště pak protinádorová
léčba; nebo stav po transplantaci…. mezi další příčiny
se řadí některé infekce (zejména HIV),
přítomnost zhoubného nádoru, diabetes mellitus,
podvýživa apod.
Laboratorní vyšetřovací metody
• http://www.fnplzen.cz/sites/default/files/dok
umenty/lp/sme_8_006.pdf
• Zde najdete velice podrobný popis
laboratorních vyšetření, referenčních mezí
a doporučení.
• Přikládám pouze pro zajímavost
Laboratorní vyšetřovací metody
• https://www.wikiskripta.eu/w/Hemokultura
• Odběr krve na hemokulturu je jedním
z častých vyšetření při podezření na sepsi.
• Nejčastěji bývá krev odebírána při podezření
na infekční endokarditidu – zánět nitroblány
srdeční.
Infekce
PROJEVY CESTA VSTUPU
VYŠETŘENÍ ?
P
Katétrová sepse
pacient/stav zavedení používání/péče
Shrnutí
Zdroje
• http://new.propedeutika.cz/
• NEJEDLÁ, Marie. Klinická propedeutika pro
studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada
Publishing, 2015. Sestra (Grada). ISBN 978-
80-247-4402-5.
• DOBIÁŠ, Viliam. Klinická propedeutika v
urgentní medicíně. Praha: Grada, 2013. ISBN
978-80-247-4571-8.