24
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(1) | www.iakardiologie.cz
Přehledové články
Historie elektrické
kardioverze a defibrilace
První snahy obnovit srdeční činnost se datují
na konec 19. a začátek 20. století, kdy došlo
k objevu elektrické aktivity myokardu a rozvoji
elektrokardiografie. První úspěšná elektrická defibrilace
byla popsána v roce 1947, kdy hrudní
chirurg Claude Beck použil defibrilaci výbojem
střídavého proudu k resuscitaci čtrnáctiletého
chlapce s fibrilací komor. V 60. letech 20. století
pak byly vyvinuty první externí defibrilátory.
Výzkum defibrilace srdce v Československé
republice je spjat se jménem doc. MUDr. Bohumila
Pelešky, DrSc. V Ústavu klinické a experimentální
chirurgie (ÚKECH) v Krči doc. Peleška
vyvinul model testování účinnosti a neškodnosti
defibrilačního impulzu na psech. Laboratorní
pokusy probíhaly v celkové anestezii po uměle
vyvolané fibrilaci srdečních komor proudem
ze sítě (50Hz). Doc. Peleška provedl se svým týmem
pokusy na stovkách psů a vyhodnotil
účinnost a neškodnost tisíce výbojů. Peleška
„roztáhl“ kondenzátorový impulz zařazením
elektrické indukce do okruhu. Indukční cívka
energii během výboje střádala a po jeho ukončení
ji vydávala zpět v opačné polaritě. Tak vznikl
„Peleškův“ defibrilační výboj (obrázek 1). Tento
výboj měl podle Pelešky všechna „P“. Proud
nabíhá pomalu obloukem, impulz je protažený
a přechází do druhé fáze v téměř ideálním
poměru obou fází.
Závěry pokusů shrnul do několika „Peleškových
zákonů defibrilace“, které platí dodnes:
1. optimální defibrilační impulz vyvolá nejmenší
funkční a morfologické poškození srdce při
nejmenším prahovém napětí, nejmenším
proudu a množství elektrické energie, která
je ale určující pro úspěšnost defibrilace
2. nejdůležitějším parametrem určujícím optimální
impulz je doba jeho trvání od 10
do 16ms; během ní se musí uvést do absolutní
refrakterní fáze všechna srdeční vlákna,
především ta, v nichž začíná repolarizace
(relativní supernormalita); ono kritické údobí
srdečního cyklu trvá 12–15ms a kryje
se s dobou trvání defibrilačního impulzu
Dále doc. Peleška prokázal obecně známou
závislost mezi délkou stimulačního impulzu
a stimulačním prahem také pro závislost mezi
délkou defibrilačního impulzu a defibrilačním
prahem.
Díky výzkumu doc. Pelešky byl vyvinut první
zevní univerzální defibrilátor PREMA, který byl
oceněn Grand Prix na světové výstavě v Bruselu
v roce 1958 (obrázek 2).
Doc. Peleška shrnul výsledky v doktorské
dizertaci z roku 1963 a publikoval své výsledky
v řadě prací. Z nich nejdůležitější jsou publikace
v časopise Circ. Res z roku 1963 a 1965 (1, 2).
Posléze založil Výzkumný Ústav Elektroniky
a modelování v lékařství (VÚEML), kde byly vyvinuty
první české defibrilátory včetně přenosných,
určených pro záchranou službu. Přenosný
defibrilátor BPD 12 byl později vyráběn v podniku
CHIRANA. Přístroji vyrobenými ve VÚEML
a v CHIRANĚ byly v šedesátých a sedmdesátých
létech úspěšně léčeny stovky nemocných.
Definice pojmů
Elektrickákardioverze– podání elektrického
výboje synchronizovaného s vlnou R o nastavené
velikosti proudu se snahou v krátkém časovém
intervalu terminovat mnohočetné rentry
okruhy v síních a znovunastolit sinusový rytmus.
Nejčastějšími tachyarytmiemi, které jsou indikovány
k elektrické kardioverzi, je fibrilace síní (FS),
dále flutter síní a jiné supraventrikulární tachyarytmie,
případně hemodynamicky nevýznamná
setrvalá monomorfní komorová tachykardie.
Defibrilace – podání elektrického výboje
o nastavené velikosti proudu s cílem dosáhnout
synchronizované depolarizace co největšího
množství myocytů a zrušit tak maligní arytmii.
Nejčastější indikací k defibrilaci bývá fibrilace
komor, dále flutter komor či setrvalá polymorfní
komorová tachykardie.
U obou výkonů prochází v průběhu několika
milisekund přes hrudník elektrický proud o hodnotě
až několika desítek ampérů a v závislosti
na fázi kardiomyocytu způsobí jeho depolarizaci
a nebo hyperpolarizaci. Úspěšnost podaného výboje
je dána velikostí proudu procházejícího přes
Elektrická kardioverze a defibrilace
Pavel Marcián1
, Bronislav Klementa2
, Olga Klementová2
1
Kardiochirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
2
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, LF UP a FN Olomouc
Elektrická kardioverze a defibrilace jsou výkony mající z větší části společnou techniku provedení a způsob, kterým se snaží dosáhnout
sinusového rytmu. Liší se zejména v časovém horizontu, do kterého je výkon třeba provést. Zatímco elektrická kardioverze je zpravidla
výkon plánovaný (často i několik týdnů), je defibrilace výkon ryze urgentní s nutností provedení do několika minut od vzniku maligní
arytmie. Obě metody si našly pevné místo v intenzivní péči o nemocné s různými typy tachyarytmií a tvoří nedílnou součást doporučených
postupů v kardiopulmonální resuscitaci.
Klíčová slova: elektrická kardioverze, defibrilace, resuscitace, monofázický výboj, bifázický výboj.
Electrical cardioversion and defibrillation
Electrical cardioversion and defibrillation are procedures sharing, to a great degree, the method of performance and the technique by
which to restore sinus rhythm. They mainly differ in the time period within which the procedure must be carried out. While electrical
cardioversion is typically a planned procedure (often in terms of weeks), defibrillation is strictly an emergency procedure which must
be performed within minutes of the onset of malignant arrhythmia. Both methods have found a firm place in intensive care of patients
with various types of tachyarrhythmias and are an integral part of guidelines on cardiopulmonary resuscitation.
Key words: electrical cardioversion, defibrillation, resuscitation, monophasic shock, biphasic shock.
Interv Akut Kardiol 2011; 10(1): 24–29
25
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(1) | Intervenční a akutní kardiologie
Přehledové články
myokard. Tato hodnota je ovlivněna nastavením
přístroje a hodnotou impedance hrudníku.
Pozn.: Setrvalá komorová tachykardie je
definována jako komorová tachykardie trvající
déle než 30s a nebo vedoucí k oběhové zástavě
v čase kratším. Jako flutter komor je označována
setrvalá komorová tachykardie s morfologií tvaru
sinusoidy s frekvencí nad 250/min (3).
Fyzikální principy elektrické
kardioverze a defibrilace
Intenzita defibrilačního výboje je výrobci
běžně udávaná v joulech (J), což je jednotka
energie. Je třeba si ovšem uvědomit, že zásadní
pro úspěšnou elektrickou kardioverzi/defibrilaci
není hodnota nastavené energie, ale velikost
elektrického proudu procházejícího myokardem
udávaného v ampérech (A). Vztah mezi velikostí
proudu a energií je dán rovnicí:
E = I × U × t
( E je energie v J, I hodnota proudu v A,
U napětí ve voltech (V) a t čas udávaný
v sekundách).
Velikostdefibrilačního proudu, jehož hodnota
jeprovýsledekkardioverzerozhodující,jeovlivněna
hodnotou impedance (elektrického odporu)
hrudníku a je ve vztahu podle Ohmova zákona:
I = U/R
( R je impedance v ohmech)
Při externí elektrické kardioverzi/defibrilaci
musí proud překonat odpor hrudníku (impedanci)
nemocného, který se u každého jedince
liší. Její hodnota se průměrně pohybuje mezi
70–90 ohmy, ale může kolísat v širokém rozmezí
od 25 do 180 ohmů (4, 5). Se zvyšující se hodnotou
impedance klesá hodnota elektrického
proudu procházejícího myokardem a tím i šance
na úspěch podaného výboje. Hodnota impedance
je relativně jednoduše ovlivnitelná tlakem
defibrilačních pádel na hrudník, použitím
gelových lepicích elektrod, polohou elektrod
a jejich velikostí, případně oholením ochlupení
hrudníku (6).
Typy výbojů
V průběhu vývoje defibrilátorů se měnil typ
podávaného výboje. Základní charakteristikou
defibrilátoru zůstává průběh elektrického proudu
v čase, který podmiňuje tvar defibrilační křivky.
Monofázický výboj
U monofázických defibrilátorů je používán
buď sinusoidální a nebo exponenciální průběh
defibrilačního proudu s různou modifikací křivky
a časového průběhu dle výrobce (obrázek 3).
Proud prochází přes myokard pouze jedním
směrem (zpravidla od apikální ke sternální
elektrodě), jeho maximální hodnota dosahuje
několika desítek ampér a je závislá od nastavení
energie výboje na defibrilátoru a impedance
hrudníku nemocného. Efektivita monofázického
výboje při elektrické kardioverzi se pohybuje
v širokém rozmezí 70–90% (7–9). Protokol podání
jednotlivých výbojů závisí na zvyklostech
pracoviště, ale běžně je užíván protokol s počáteční
energií 100J s eskalací na 200J a 360J.
Některá doporučení uvádějí, že hodnota 100J
se jeví jako málo efektní a doporučují počáteční
výboj o energii 200J (10). V případě defibrilace
maligní komorové arytmie je doporučeno podat
jeden výboj o energii 360J a pokračovat
2 minuty v kardiopulmonální resuscitaci. Pokud
by byla i nadále indikace k podání defibrilačního
výboje, je jejich energie vždy na maximální
úrovni (zpravidla 360J) (11).
Bifázický výboj
U bifázických defibrilátorů je použit exponenciální
průběh křivky s různou modifikací tvaru
dle výrobce (např. rektilineární průběh první
fáze, či různá časová prodleva). Defibrilátor může
být také vybaven kompenzací impedance hrudníku
pacienta. Trvání jednotlivých fází se může
u různých modelů lišit, poměrně často je využíván
poměr 60:40%, s určitou krátkou časovou
mezerou (time gap) mezi jednotlivými fázemi.
V současnosti jsou většinou používány defibrilátory
s bifázickým truncated exponencionálním
(BTE) výbojem – neboli komolým exponencionálním
výbojem (obrázek 4) nebo defibrilátory
s bifázickým rektilineárním výbojem (BR). Pojem
„rektilineární“ (přímočarý) se vztahuje k průběhu
Obrázek 1. Oscilogram prahového defibrilačního
impulzu – kondenzátorový impulz vedený
přes indukci
Obrázek 2. Univerzální defibrilátor PREMA
(Peleška-Jelínek)
Obrázek 3. Průběh proudu při monofázickém
výboji
40
30
20
10
0
0 4 8 12
-10
50
-50
Proud(A)
Čas (ms)
Obrázek 4. Znázornění průběhu proudu u bifázického
truncated exponenciálního defibrilátoru
40
30
20
10
0
0 4 8 12
-10
50
-50
Proud(A)
Čas (ms)
Obrázek 5. Průběh proudu při bifázickém
rektilineárním výboji
4
0
Proud(A)
Čas (ms)
6ms
4ms
Fixní 1. fáze
s konstantním proudem
Fixní 2. fáze
26
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(1) | www.iakardiologie.cz
Přehledové články
první fáze s charakteristickým průběhem defibrilačního
proudu (obrázek 5).
Na rozdíl od monofázických prochází u bifázických
defibrilátorů proud přes myokard oběma
směry ve dvou fázích. Jeho maximální hodnota
dosahuje několikanásobně méně než u monofázických
defibrilátorů a závisí stejně jako u monofázických
defibrilátorů na nastavení energie
výboje na defibrilátoru a impedanci hrudníku
nemocného. Efektivita bifázického výboje je
udávána mezi 93–95% (8, 12).
V eskalaci energie jednotlivých výbojů použitých
k elektrické externí kardioverzi existují
mezi jednotlivými pracovišti velké rozdíly dané
mimo jiné i tím, že i výrobci jednotlivých defibrilátorů
mají různé možnosti nastavení maximálně
podané energie a každý výrobce má
patentovaný rozdílný tvar křivky defibrilačního
proudu. Mnoho pracovišť začíná s prvním výbojem
na 50J a postupně eskaluje přes 100–150J
do 200–360J. Maximální podaná energie je
závislá na výrobci, kdy některé typy defibrilátorů
mají maximální možnou energii 200J a jiné
až 360J. U většiny moderních bifázických defibrilátorů
je automatická kompenzace impedance
hrudníku nemocného s nastavením hodnoty
proudu a adaptace tvaru bifázické proudové
křivky. Dle našich zkušeností s elektrickou kardioverzí
bifázickým rektilineárním výbojem
je vhodné použití protokolu s eskalací výbojů
70–120–200J (13).
V případě defibrilace maligní komorové arytmie
je doporučeno podat jeden výboj o energii
150–360J a pokračovat 2 minuty v kardiopulmonální
resuscitaci.
Trifázický a kvadrifázický výboj
V experimentu byla ověřována efektivita trifázicky
a kvadrifázicky probíhajícího defibrilačního
proudu s cílem dosažení větší efektivity
při menší hodnotě podaného proudu. Vždy šlo
o laboratorní testování a do praxe doposud takové
defibrilátory uvedeny nebyly (14–16).
Elektrická kardioverze
Pro skupinu vysoce symptomatických,
mladších a urgentních nemocných je elektrická
kardioverze FS na SR stále nejúčinnější a nejrychlejší
metodou verze fibrilace síní na sinusový
rytmus. K těmto indikacím nově přibyla indikace
k elektrické kardioverzi FS u nemocných s implantovaným
biventrikulárním stimulátorem
nebo defibrilátorem, kdy důvodem ke kardioverzi
je nutnost vyloučit vlastní stahy nemocného
a zajistit tak maximum biventrikulárně
stimulovaných stahů (17). Provedení elektrické
kardioverze je kontraindikováno u pacientů s hypokalemií
a nebo intoxikací digitalisem (5).
Technika provedení
externí elektrické kardioverze
Každý nemocný před elektrickou kardioverzí
(intrakardiální i externí) musí mít podepsán informovaný
souhlas s výkonem (v souladu se standardy
jednotlivých pracovišť) a musí absolvovat
fyzikální vyšetření. Předpokladem k provedení
výkonu jsou normální laboratorní hodnoty minerálů
(především kalia a magnézia) a dále hodnota
INR v účinném rozmezí 2–3 po dobu minimálně
3 týdnů u nemocných s délkou trvání paroxyzmu
FS více než 48 hodin. Kardioverze je prováděna
v podmínkách zázemí jednotky intenzivní péče
popř. zákrokového sálku s příslušnou výbavou
(pomůcky pro resuscitaci, možnost monitorace
EKG, saturace O2
, krevního tlaku, rozvod O2
, odsávačka)
s perzonálním obsazením minimálně jednoho
lékaře a dvou sester s patřičným vzděláním
a způsobilostí k provádění tohoto výkonu. Pacient
má před výkonem zajištěn periferní žilní vstup kanylou,
je napojen nalepenými elektrodami na EKG
monitor popř. defibrilátor s možností monitorace
a záznamu, má napojeno saturační čidlo O2
a manžetu na měření krevního tlaku. Po výkonu
je pacient monitorován minimálně 2 hodiny, pak
je v případě ambulantního výkonu možné jeho
propuštění do domácí péče s podmínkou zákazu
řízení motorových vozidel na 24 hodin a stejně tak
i zákazu provádění právních úkonů.
Celková anestezie během kardioverze
je obvykle zajištěna intravenózním podáním
etomidatu v dávce 0,15–0,3mg/kg hmotnosti
nebo propofolu v dávce 2–2,5mg/kg hmotnosti,
méně často thiopentalu 4–7mg/kg hmotnosti,
většinou kombinované s analgetikem opiátového
typu (fentanyl 0,1mg, alfentanil 0,5mg
či jiný). Některá pracoviště preferují (zejména
u intrakardiální elektrické kardioverze) provedení
výkonu pouze v analgosedaci, kdy je k opioidu
přidán midazolam 5mg. Naše zkušenosti ovšem
ukazují, že provedení elektrické kardioverze
v krátkodobé celkové intravenózní anestezii je
pro pacienta mnohem komfortnější a nepřináší
vyšší riziko při dodržení všech doporučených
postupů při provádění tohoto výkonu. Podání
intravenózního anestetika zajišťuje anesteziolog
či lékař se zkušenostmi v intenzivní péči.
Při externí elektrické kardioverzi jsou
na hrudník přikládána pádla (defibrilační elektrody)
defibrilátoru, popřípadě lepeny gelové
elektrody, a to vždy ve standardních pozicích.
Při nejčastější anterolaterální pozici je sternální
pádlo přikládáno parasternálně vpravo do výše
2. a 3. mezižebří (pod pravou klíční kost) a apikální
pádlo laterálně na levou stranu hrudníku
na oblast srdečního hrotu (obrázek 6). Při méně
časté pozici anteroposteriorní je sternální elektroda
přiložena vlevo parasternálně nad srdce
a apikální elektroda pak posteriorně pod levou
lopatku tak, aby srdce bylo umístěno v prostoru
přímo mezi elektrodami. Anteroposteriorní
poloha elektrod oproti poloze anterolaterální
nepřináší významnější výhody (naopak je méně
„komfortnější“ pro personál), není zde statisticky
významný rozdíl v úspěšnosti kardioverze na SR
Obrázek 6. Anterolaterální pozice defibrilačních elektrod (pádel)
27
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(1) | Intervenční a akutní kardiologie
Přehledové články
při použití bifázického výboje (18, 19) – studie
s monofázickým výbojem byly kontroverzní
(20–22) – a využití anteroposteriorní polohy tedy
zůstává především u nemocných s implantovaným
kardiostimulátorem nebo defibrilátorem.
Kontakt mezi elektrodami (pádly) a hrudní
stěnou je zajištěn prostřednictvím gelu (u gelových
lepících elektrod není třeba, je již přímo
nanesen na elektrodě), kvalitní kontakt zajistí ideální
přestup proudu do hrudníku se zmenšením
impedance hrudníku a současně minimalizací
popálení kůže v místě kontaktu s elektrodou.
Při použití manuálních pádel defibrilátoru je
pak doporučeno zajištění dostatečného tlaku
k dalšímu zmenšení přechodového odporu a tím
celkové impedance hrudníku (6). Každý podaný
výboj při elektrické kardioverzi je synchronizován
s vlnou R dle EKG odečteného defibrilátorem
z povrchových elektrod. Z historického hlediska
je jistě zajímavé, že prvním českým defibrilátorem
PREMA, který synchronizaci výboje neměl,
byla provedena řada úspěšných externích elektrických
kardioverzí bez vyvolání maligní arytmie.
Příčinou byl pravděpodobně dostatečně
velký proud výboje, který způsobil dokonalou
depolarizaci všech myocytů a zabránil tak vzniku
fibrilace komor mechanizmem „R na T“. Tento
postup se ovšem v praxi neujal.
Technika provedení interní
elektrické kardioverze
Interní (intrakardiální či transezofageální) elektrická
kardioverze by měla být vzhledem k odstranění
impedance hrudníku nemocného teoreticky
účinnější než externí elektrická kardioverze. K jejímu
provedení je třeba defibrilátoru s možností
podání výboje o menší hodnotě energie než při
externí elektrické kardioverzi (obvykle 5–15J při
bifázickém výboji). Při intrakardiální elektrické kardioverzi
jsou zavedeny elektrody do koronárního
sinu, ouška pravé síně a do hrotu pravé komory
(tato slouží k synchronizaci výboje s kmitem R),
alternativou je použití balonkového monokatétru
se zavedeným distálním multipólem do hlavní
větve arteria pulmonalis (optimálně do levé větve,
kde je udávaná vyšší úspěšnost oproti pravé (23))
a proximálním multipólem opřeným v pravé síni
(obrázek 7). Efektivita intrakardiální elektrické kardioverze
při použití bifázického výboje dosahuje
až 100% při verzi na SR (24, 25), při transezofageální
bifázické kardioverzi je efektivita verze na SR
udávaná až 97,7% (26). Vzhledem k invazivnímu
přístupu a celkově náročnějšímu provedení výkonu
oproti externí elektrické kardioverzi je provádění
interní elektrické kardioverze omezeno jen
na úzkou skupinu pacientů.
Defibrilace
Defibrilace je emergentní výkon, jehož podstatou
je zrušení život ohrožující maligní komorové
arymie (fibrilace komor, flutteru komor
a hemodynamicky významné setrvalé komorové
tachykardie s bezvědomím) s cílem navození
perfuzního rytmu – nejlépe sinusového.
Technika provedení defibrilace
Vzhledem k charakteru výkonu – jde o emergentní
záležitost prováděnou u nemocného
v bezvědomí – je podpis informovaného souhlasu
s výkonem jako v případě elektrické kardioverze
neuskutečnitelný. Úspěch defibrilace
krom známých faktorů společných s elektrickou
externí kardioverzí závisí zejména na čase podání
výboje, respektive na délce trvání maligní arytmie.
Je doporučováno podat výboj do 3 minut
od vzniku srdeční zástavy pro maligní arytmii
v případě nemocničního zařízení a do 5 minut
kdekoliv jinde. Současně je třeba mít dostupné
běžné pomůcky pro resuscitaci (monitorace
EKG, saturace O2
, krevního tlaku, O2
, odsávačka,
zajištění dýchacích cest, zajištění žilního vstupu,
medikamenty). Optimální je podání defibrilačního
výboje na konci expiria (27).
Celkovou anestezii během defibrilace není
třeba medikamentózně navozovat vzhledem
k přítomnosti bezvědomí, ale je třeba se vždy
o trvání bezvědomí ujistit. Některé komorové
tachykardie mohou i při vysokých tepových
frekvencích zajistit sice malý, ale dostatečný minutový
srdeční výdej a pacient nemusí být zcela
v bezvědomí. V tomto případě je třeba podat
intravenózně anestetikum.
Při defibrilaci jsou na hrudník přikládána
pádla (defibrilační elektrody) defibrilátoru, případně
lepeny gelové elektrody ve stejných pozicích
jako při eletrické externí kardioverzi. Kromě
klasické anterolaterální pozici a méně užívané
anteroposteriorní pozici existuje ještě možnost
umístění defibrilačních elektrod laterálně vlevo
a vpravo (biaxiální technika). Anteroposteriorní
pozice defibrilačních elektrod by měla být použita
v případě přítomnosti implantovaného
kardiostimulátoru, biventrikulárního kardiostimulátoru
či kardioverteru-defibrilátoru, jejichž
systém (elektroda i vlastní přístroj) by mohl být
podaným výbojem poškozen.
Jedoporučeno podání pouze jednoho výboje
při defibrilaci a pokračování v kardiopulmonální
resuscitaci po dobu 2 minut a teprve potom
zhodnotit EKG a pátrat po známkách oběhu a dle
nálezů pak případně podat další (opět maximálně
jeden) výboj. Tento postup (platný již od roku
2005) bohužel není dosud příliš zažitý a v praxi
Obrázek 7. Pozice monokatétru v levé šikmé projekci při skiaskopii (proximální multipól stočen
v pravé síni, distální multipól umístěn do levé hlavní větvě plicní arterie)
28
Intervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(1) | www.iakardiologie.cz
Přehledové články
se často setkáváme s chybným opakovaným
podáváním výbojů těsně po sobě a s pátráním
po typu rytmu těsně po výboji na monitoru
s následnou časovou prodlevou v kompresích
hrudníku mnohdy i několik desítek sekund!
Před podáním defibrilačního výboje se nesmíme
zapomenout ujistit o dodržení bezpečné
vzdálenosti (minimálně 1 metr od hrudníku)
zdrojů kyslíku (kyslíkové brýle, masky, rezervoáry)
jako prevenci rizika vzniku požáru.
V případě defibrilace u dětí je doporučováno
použití dětským defibrilačních elektrod s menší
plochou povrchu a dále nastavení výboje
o velikosti 4J/kg hmotnosti pro monofázický
i bifázický výboj.
Automatizované externí
defibrilátory (AED)
Automatizované externí defibrilátory jsou
sofistikované, počítačem řízené přístroje, které
byly vyvíjeny pro použití nezdravotnickými
pracovníky – zaškolenými laiky – již v 90. letech
20. století. Důvodem jejich vzniku byla snaha
učinit časnou defibrilaci opravdu časnou a poskytnout
tak postižené osobě s maligní arytmií
více šancí na přežití.
AED po zapnutí přístroje a nalepení elektrod
na hrudník zhodnotí srdeční rytmus z povrchového
EKG záznamu a podle použitého programu
buď přímo podá výboj (plně automatizovaný externí
defibrilátor – FAED) a nebo podání výboje
doporučí a čeká na potvrzení výboje obsluhou
(poloautomatizovaný externí defibrilátor –
SAED). Činnost AED je doprovázena hlasovými
a obrazovými pokyny, které pomáhají v lepší
orientace laiků při kardiopulmonální resuscitaci
s použitím AED. V literatuře je ve vztahu AED
k detekci arytmie udávaná senzitivita 96–98%
a specificita 100%.
Běžné AED jsou doporučovány používat
pro pacienty od 8 let věku, pro děti od 1 roku
do 8 let by měly být použity dětské defibrilační
elektrody, pro děti do 1 roku věku není použití
AED doporučováno.
Vlastní technické nastavení AED je dáno výrobcem
a mělo by být v souladu s doporučením
Evropské rady pro resuscitaci (11).
V poslední době se objevily AED s možností
zobrazení EKG signálu na LCD displeji a s volitelnou
manuální defibrilací. Tyto přístroje jsou
levnější alternativou klasickým defibrilátorům
s pádly a své uplatnění si ve zdravotnických zařízeních
jistě najdou – jejich velkou výhodou je jejich
nižší hmotnost a rozměry (resuscitační týmy)
a také nižší cena (vybavení oddělení nemocnic
s nízkou četností použití defibrilátoru).
Implantabilní
kardiovertery-defibrilátory (ICD)
Implantabilní systémy jako první začaly využívat
výhod bifázického defibrilačního výboje
nejen z důvodu jeho vyšší účinnosti oproti monofázickému
výboji, ale i pro nižší nároky na baterii
ICD a tím prodloužení životnosti přístroje
s možností podat více výbojů. Velikost výboje
je při zavedené intrakardiální elektrodě v pravé
komoře řádově nižší a pohybuje se maximálně
mezi 30–40J.
Léčba pomocí ICD významně ovlivňuje nejen
přežívání pacientů, ale i kvalitu jejich života.
ICD nabízí použití antitachykardické stimulace
bez nutnosti kardioverze, dochází k redukci rehospitalizací
pro opakované komorové tachykardie
a v neposlední řadě ve spojeni s biventrikularní
stimulací léčbu pokročilého srdečního
selhání. Při indikaci implantace ICD je třeba
zvažovat nutnost komplexní péče o pacienta
a připravenost pracoviště řešit možné komplikace,
jako je arytmická bouře, infekce systému,
či infrakce elektrod (28).
Doporučení pro implantace ICD navazují
na doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu
komorových arytmií České kardiologické
společnosti (3).
Kardioverze a defibrilace při
elektrofyziologickém vyšetření
a programované stimulaci komor
Provedení elektrické kardioverze (externí či
interní) popřípadě defibrilace při elektrofyziologickém
vyšetření či programované stimulaci
komor se řídí především typem arytmie, která
byla vyvolána a okolnostmi, za kterých vznikla.
Specifikem defibrilace u těchto invazivních vyšetřeních
je výjimka z postupů kardiopulmonální
resuscitace – výboj je podán okamžitě po indukci
arytmie, kdy dochází k srdeční zástavě a ztrátě
vědomí jen na několik sekund. Pacient je při
vědomí prakticky okamžitě a komprese hrudníku
nejsou tedy potřebné. Tato situace nastává také
při testování účinnosti implantovaného ICD při
indukované maligní komorové arytmii.
Závěr
Defibrilátory se podle specifikací jednotlivých
výrobců mírně liší, nicméně v případě
potřeby urgentní defibrilace je „dobrý defibrilátor“
ten, který je nejblíž a je co nejrychleji po ruce.
V rozhodování o aplikaci výboje při elektrické
kardioverzi či defibrilaci je třeba postupovat
podle doporučení, která jsou v současnosti platná
a jejich precizní znalost je zejména v oblasti
kardiopulmonální resuscitace nezbytná.
Souboj monofázických a bifázických tvarů
defibrilačních křivek se zdá být již rozhodnutý
– výrobci v posledních letech jednoznačně
preferují defibrilátory s bifázickým průběhem
proudu. Z komerčně dostupných bifázických
defibrilátorů nemá žádný prokazatelně lepší průběh
defibrilačního proudu a tedy zvýšenou efektivitu
oproti konkurenci. Do budoucna lze jistě
očekávat nové experimenty a další vývoj tvaru
defibrilační křivky ať již pro urgentní situace –
defibrilaci a nebo pro plánované výkony – elektrická
kardioverze.
Na závěr bych chtěl poděkoval MUDr. Milanu
Vránovi, DrSc., emeritnímu spolupracovníkovi
doc. Pelešky, který mi poskytl cenné rady a informace
týkající se jak historie, tak současnosti elektrické
kardioverze a defibrilace. Slavná Peleškova
rada – „Pane doktore, musíte do toho hned zkraje
pořádně praštit!“ je nejen dobrou radou (jak
ukazují i poslední doporučení pro defibrilaci), ale
i krásnou tečkou za tímto sdělením.
Literatura
1. Peleska B. Cardiac Arrhythmias Following Condenser Discharges
and Their Dependence Upon Strength of Current and
Phase of Cardiac Cycle. Circ Res 1963; 13: 21–32.
2.Peleska B. Optimal parameters of electrical impulses for defibrillation
by condenser discharges. Circ Res 1966; 18: 10–17.
3. Bytešník J. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu
komorových arytmií. Supplementum Cor Vasa 2005; 47:
41–57.
4. Handl Z. Externí transtorakální defibrilace a kardiostimulace:
teorie a praxe. 1. vydání. Národní centrum ošetřovatelství
a nelékařských zdravotnických oborů 2007: 51 s.
5. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management
of atrial fibrillation: The Task Force for the Management
of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2010.
6. Ewy GA. The optimal technique for electrical cardioversion
of atrial fibrillation. Clin Cardiol 1994; 17: 79–84.
7. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Verwer R, Lie KI. Prediction
of uneventful cardioversion and maintenance of sinus
rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic
atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991; 68: 41–46.
8. Mittal S, Ayati S, Stein KM, Schwartzman D, Cavlovich D,
Tchou PJ, Markowitz SM, Slotwiner DJ, Scheiner MA, Lerman
BB. Transthoracic cardioversion of atrial fibrillation: comparison
of rectilinear biphasic versus damped sine wave monophasic
shocks. Circulation 2000; 101: 1282–1287.
9. Lundstrom T, Ryden L. Chronic atrial fibrillation. Longterm
results of direct current conversion. Acta Med Scand
1988; 223: 53–59.
10. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006
guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:
full text: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on practice guidelines
and the European Society of Cardiology Committee for
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001
guidelines for the management of patients with atrial fibrillation)
developed in collaboration with the European Heart
Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace
2006; 8: 651–745.
11. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3:
29
www.iakardiologie.cz | 2011; 10(1) | Intervenční a akutní kardiologie
Přehledové články
Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation,
cardioversion and pacing. Resuscitation, 2010.
12. Ricard P, Levy S, Boccara G, Lakhal E, Bardy G. External cardioversion
of atrial fibrillation: comparison of biphasic vs monophasic
waveform shocks. Europace 2001; 3: 96–99.
13. Marcián P, Lukl J, Zapletalová J. Úspěšnost externí elektrické
kardioverze bifázickým rektilineárním výbojem u pacientů
s fibrilací síní, vliv impedance hrudníku na akutní efektivitu
kardioverze. Interv Akut Kardiol 2006; 5: 67–72.
14. Huang J, KenKnight BH, Rollins DL, Smith WM, Ideker RE.
Ventricular defibrillation with triphasic waveforms. Circulation
2000; 101: 1324–1328.
15. Zhang Y, Ramabadran RS, Boddicker KA, Bawaney I, Davies
LR, Zimmerman MB, Wuthrich S, Jones JL, Kerber RE.
Triphasic waveforms are superior to biphasic waveforms
for transthoracic defibrillation: experimental studies. J Am
Coll Cardiol 2003; 42: 568–575.
16. Zhang Y, Rhee B, Davies LR, Zimmerman MB, Snyder D,
Jones JL, Kerber RE. Quadriphasic waveforms are superior
to triphasic waveforms for transthoracic defibrillation in a cardiac
arrest swine model with high impedance. Resuscitation
2006; 68: 251–258.
17. Lukl J. Fibrilace síní. 1. vydání. Grada Publishing, 2009: 272 s.
18. Brazdzionyte J, Babarskiene RM, Stanaitiene G. Anteriorposterior
versus anterior-lateral electrode position for biphasic
cardioversion of atrial fibrillation. Medicina (Kaunas)
2006; 42: 994–998.
19. Walsh SJ, McCarty D, McClelland AJ, et al. Impedance
compensated biphasic waveforms for transthoracic cardioversion
of atrial fibrillation: a multi-centre comparison of antero-apical
and antero-posterior pad positions. Eur Heart J
2005; 26: 1298–1302.
20. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, et al. Anterior-posterior versus
anterior-lateral electrode positions for external cardioversion
of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet 2002;
360: 1275–1279.
21. Mathew TP, Moore A, McIntyre M, et al. Randomised comparison
of electrode positions for cardioversion of atrial fibrillation.
Heart 1999; 81: 576–579.
22. Alp NJ, Rahman S, Bell JA, Shahi M. Randomised comparison
of antero-lateral versus antero-posterior paddle positions
for DC cardioversion of persistent atrial fibrillation. Int
J Cardiol 2000; 75: 211–216.
23. Schmieder S, Schneider MA, Karch MR, Schmitt C. Internal
low energy cardioversion of atrial fibrillation using a single
lead system: comparison of a left and right pulmonary
artery catheter approach. Pacing Clin Electrophysiol 2001;
24: 1108–1112.
24. Boriani G, Biffi M, Camanini C, Luceri RM, Branzi A. Transvenous
low energy internal cardioversion for atrial fibrillation:
a review of clinical applications and future developments.
Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 99–107.
25. Levy S. Internal cardioversion. Is it needed? How best to
perform it. Europace 2001; 3: 87–89.
26. Santini L, Magris B, Topa A, Gallagher MM, Forleo GB, Papavasileiou
LP, Borzi M, Romeo F, Santini M. Outpatient oesophageal-precordial
electrical cardioversion of atrial fibrillation:
an effective and safe technique to restore sinus rhythm.
J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2007; 8: 488–493.
27. Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council guidelines
for resuscitation 2005. Section 3. Electrical therapies:
automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion
and pacing. Resuscitation 2005; 67(Suppl 1): S25–37.
28. Táborský M, Kautzner J, Křivan L, et al. Zásady pro implantace
kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterůdefibrilátorů
a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu
2009. Cor Vasa 2009; 51.
Článek přijat redakcí: 5. 10. 2010
Článek přijat po přepracování: 23. 11. 2010
Článek přijat k publikaci: 5. 12. 2010
MUDr. Pavel Marcián, Ph.D.
Kardiochirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
pavelmarcian@post.cz