Ošetřovatelská péče v pediatrii Vysoká škola zdravotnická MUDr. Michala Komyšáková, MBA Pediatrická klinika FN Motol Oddělení urgentního příjmu dětí a LSPP FN Motol Rozdělení dětského věku •Prenatální období •Novorozenecké období •Kojenecké období •Batolecí období •Předškolní věk •Školní věk •Adolescence Prenatální období •Doba prožitá v matčině těle – intrauterinní období – od oplodnění vajíčka po porod 1.Embryonální období (zárodečné) – 0. až 8. týden -Diferenciace jednotlivých částí těla, utváření základů všech orgánů a tělních systémů -Na konci období jsou založeny všechny orgány a zárodek má nezaměnitelnou lidskou podobu •2. Fetální období – 9. až 40. týden -dozrávání plodu – strukturální a funkční diferenciace orgánů, orgány zahajují svou činnost •Dozrávání probíhá kraniokaudálně a proximodistálně (nejdříve humerus+femur, poté ruce, chodidla a prsty) Novorozenecké období 1.-28.den života •Období adaptace na mimoděložní podmínky a období nejvyšší mortality – 1,3‰ •VVV •Následky perinatální patologie – asfyxie a infekce z porodních cest •Pokračování intrauterinních patologických stavů (infekce) •Tendence ke generalizaci infekcí (nezralý imunitní systém) Kojenecké období 29.den života – 1 rok •Prudký rozvoj (motorický, neuropsychický i somatický vývoj) •Doznívání problematiky VVV •Pozdní následky perinatální patologie (vliv asfyxie na vznik DMO) •Manifestace vrozených chorobných stavů (dědičně poruchy mtb, endokrinní aj. onemocnění) •Významný podíl na nemocnosti - infekce, CAVE dehydratace (průjmy při GE, nižší koncentrační schopnost ledvin) •Kojenecká úmrtnost 2,5‰ • Batolecí období 1 – 3 roky •Zpřesnění motoriky, rozvoj řeči, osamostatňování dítěte (chůze, učení, jezení, čistota, komunikace) •První období vzdoru •Nemocnost spíše nízká, vyšší výskyt úrazů – popáleniny, pády, otravy, aspirace Předškolní období 3 – 6 let •Socializace dítěte, začlenění do kolektivu •Zpomalení růstu – prodlužují se končetiny, dítě je štíhlejší, méně jí •Vyšší nemocnost (kontakty), méně úrazů •2.období vzdoru – kladou hodně otázek, zvědavost • Školní období od 6 let •Většina dětí je schopná zahájit školní docházku •Závěr období nelze jednoznačně vymezit – spojeno se začátkem dospívání (odlišné v rámci pohlaví) • Adolescence •Začíná počátkem pubertálního vývoje a končí dosažením pohlavní zralosti a ukončením tělesného růstu •Začátek v průměru a)Dívky o 2 a ½ roku dříve – v 10 letech b)Chlapci – v 12,5 letech •I mezi jedinci stejného pohlaví je variabilita plus mínus 2 roky •Od začátku dospívání uplynou a)2-3 roky do dosažení plné pohlavní zralosti (menarche, první ejakulace) b)4-5 let do ukončení růstu •Fyzické dospívání pokračuje akumulací kostní hmoty a dobudováním muskulatury a šířkových rozměrů skeletu Základní demografie v pediatrii •Živě narozené dítě – dítě narozené bez ohledu na délku těhotenství, které má alespoň jednu ze známek života: •Dechová aktivita •Srdeční akce •Pulzace pupečníku •Pohyb kosterního svalstva •Mrtvě narozené dítě – plod bez známek života s porodní hmotností více než 500g •Pokud nelze určit hmotnost, tak plod narozený 22+0 a výše •Pokud ani to nelze určit, tak min. 25cm dlouhý Základní demografie v pediatrii •Potrat – vypuzení plodu a ostatních částí plodového vejce do 500g •Pokud není možné určit hmotnost, tak to 22+0 •Plod je mrtvý (nejeví známka života - dech, puls pupečníku, srdeční akce, pohyb) • •Plodnost – fertilita – průměrný počet potomků na 1 ženu – 1,4 dítěte • •V ČR se ročně narodí cca 110 00 dětí, průměrný věk matky je 30let Nejčastější příčiny mortality u dětí •Do 1.roku – perinatální komplikace, VVV, chromozomální vady, infekce, trauma •Do 4 let – trauma, VVV, vraždy •Do 9 let – trauma, malignity, vrozené vady •Do 19 let – trauma, vraždy, malignity Psychomotorický a smyslový vývoj •Vývoj motoriky je určován především správným neurologickým vývojem dítěte, může být ovlivněn: •Prenatálně: vrozenými vadami, infekcemi, hypoxií •Postnatálně: úrazy, infekce, hypoxie, podněty z okolí •Hodnotíme 1.Spontánní hybnost 2.Provokovanou hybnost 3.Novorozenecké reflexy 4.Svalový tonus • •https://www.youtube.com/…RL4 • •https://www.youtube.com/…JE0 • •https://www.youtube.com/watch?v=pZHhAcSrFIY • • • • Vývoj motoriky podle Vlacha – 1.rok života 0.měsíc 3.měsíc 6.měsíc 9.měsíc 12.měsíc Poloha na zádech Flexní držení, ruka v pěst Otáčí hlavou bez pěsti Přetáčí se na břicho Rychlý vývoj cílené hybnosti Posazování Neudrží hlavu vzpřímenou Udrží hlavu vzpřímenou Flektuje hlavu, přitahuje ji Samo se posadí Poloha na břiše Nezdvihá hlavu, flexe v lokti Zdvíhá hlavu, flexe v lokti Opírá se už o natažené ruce Leze po čtyřech Leze po schodech Vzpřímená motorika Chůzový automatismus Opře se o špičky, váhu těla neudrží Podepřené drží váhu těla Postaví se samo opřené o nábytek Staví se samo Jemná motorika Úchop celou dlaní Použití palce při úchopu Opozice palce Pinzetový úchop Uvolní ruku Batole a předškolní věk •Mezi 2. - 3.rokem chůze do schodů, zpočátku chodí s oporou a nestřídá končetiny, pravidelné střídání končetin až koncem 3.roku •Chůze po schodech bez držení se střídáním končetin až koncem 4.roku •Stoj na jedné noze až kolem 3 let, poskok na jedné noze 4.– 5.rok Preventivní prohlídky •Prevence 1.Primární – předcházení onemocnění (očkování) 2.Sekundární – včasné odhalení onemocnění (screeningy) 3.Terciární – minimalizace následků onemocnění (odborné dispenzarizace) •Rozsah preventivních prohlídek u PLDD je dán zákonem, celkově 19 prohlídek, specifika dle věku, očkování, odběry, screeningy http://porodni-asistentka.eu/index.php/blog/zajimave-clanky/66-novorozenecky-screening-na-vrozene-v ady-odber-z-paticky Novorozenecký screening •Aktivní a celoplošné (=celostátní) vyhledávání chorob v jejich časném, preklinickém stadiu tak, aby se tyto choroby diagnostikovaly a léčily dříve, než se stačí projevit a způsobit dítěti nevratné poškození zdraví • Je založen na analýze suché kapky krve na filtračním papírku – tzv. novorozenecké screeningové kartičce •Krev se odebírá za definovaných podmínek všem novorozencům narozeným na území České republiky Imunizace •Pasivní a)Přirozená - transplacentární přenos protilátek b)Umělá – podání specifických imunoglobulinů •Aktivní a)Přirozená – postinfekční imunita b)Umělá – podáním očkovací látky (postvakcinační imunita) c) •Očkování je tedy aktivní umělá imunizace, kdy navodíme ochranu před závažnými infekcemi vpravením antigenní komponenty do těla – nevyvolá onemocnění, ale stimuluje imunitní systém ☛ ochrana před nákazou nebo alespoň před závažným průběhem • •Očkovací látky – vakcíny – obsahují konkrétní antigen, ale i adjuvantní složky – zvyšují imunitní odpověď organismu a zajišťují stálost vakcíny Organizace očkování v ČR •Kolektivní imunita – procento nákaze nevnímavých osob, u různých infekcí jiná, většinou nad 90% •Povinné očkování a)Pravidelné – dle očkovacího kalendáře b)Zvláštní – pro osoby ve zvýšeném riziku určité infekce (zdravotníci) c)Mimořádné – prevence v mimořádných situacích (epidemie Hepatitida A) d)Při úrazech/poraněních – př. Tetanus, vzteklina e)Na žádost – očkování jinou dostupnou vakcínou/kombinací – hradí si pacient f) Typy očkovacích látek •Živé vakcíny – živé oslabené mikroorganismy v nepatogenní formě, silná buněčná i protilátková odpověď, KI u dětí s poruchou imunity -MMR (spalničky, zarděnky, příušnice), Rotaviry, TBC, Žlutá zimnice •Mrtvé (inaktivované) vakcíny – usmrcené patogeny, nižší antigenicita, nutné přeočkování - Pertusse, Hepatitida A, Klíšťová encefalitida, Chřipka •Toxoidy – inaktivované toxiny – záškrt, tetanus •Subjednotkové – obsahují pouze polysacharidové pouzdro virů/bakterií – meningokok, pneumokok, hemofilus, chřipka •Rekombinantní – syntetické antigeny – hepatitida B, HPV •Genová vakcína – nejnovější koncept vakcíny, která donutí buňky očkovaného, aby dočasně produkovaly fragment patogenu, proti kterým imunitní systém vytvoří imunitní odpověď – mRNA vakcína proti SARS- CoV-2 •Nepovinná očkování a)Hrazená – doporučená – některých rizikových skupin – HPV, pneumokok, meningokok b)Nehrazená – na vyžádání •Osoby bez zvláštního rizika – varicella, rotavirus, hepatitida A, meningokok, klíšťová encefalitida •Cestovatelská očkování – dle místa pobytu (rutinní, povinné, doporučené) – žlutá zimnice, hepatitida A, břišní tyfus, japonská encefalitida, vzteklina Reakce po očkování, kontraindikace •Lokální – zarudnutí v místě vpichu, indurace •Celkové – febrílie, exantém, alergická reakce, neurologické reakce • •Kontraindikace – akutní febrilní infekt, závažná reakce při předchozí aplikaci, anafylaktická reakce, u živých vakcín – neočkovat děti s poruchou imunity, na biologické léčbě, imunosupresivech aj. Přijetí na UP, triáž •Avizované příjmy (porucha vědomí, polytrauma, křeče) – cílem je být na pacienta v těžkém stavu připraven •Př.Polytrauma – svoláváme trauma tým, připraven FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), ev.CT •Příjezd do nemocnice, jak předat pacienta? •Věk •Co a kdy se stalo/mechanismus úrazu/jiné obtíže dítěte (bezpečnostní pásy, výška pádu aj.) •Vitální funkce na místě, GSC •zajištění na místě (PŽK, zajištění DC aj.) •Podaná medikace – v miligramech/ev mikrogramech (ne v ml!) •Je s dítětem rodič? Pokud ne, jsou kontaktováni? Pokud ne, kontakt na rodiče •Průběh transportu •Čas příjezdu/příletu Triáž •Třídění pacientů při příjezdu na UP – sestra/záchranář •Určujeme prioritu ošetření pacientů https://www.researchgate.net/figure/Emergency-Severity-Index-ESI-Triage-Algorithm-v-4-Five-Levels_f ig1_51701713 Rychlé zhodnocení stavu na UP •Vyžaduje pacient urgentní zákrok? •Stav vědomí (kvalita, kvantita, GSC, křeče) •Přítomnost a kvalita dýchání (eupnoe, dyspnoe aj.) •Kvalita oběhu (barva kůže, kapilární návrat, prokrvení, kvalita pulzu) •Přítomnost masivního krvácení •Otevřené rány •Defigurace končetin/pevnost pánve/hrudníku •Zvracení, postavení bulbů, izokorie a reakce zornic •Pokud NEvyžaduje – okamžitý zákrok ☛ máme čas na anamnézu a podrobné fyzikální vyšetření Jak správně odebrat anamnézu? •Ideálně 1 člověk •Děti oslovujeme jménem •Jednoznačné, nesugestivní otázky •Důležitost epidemiologické anamnézy •Při chronicky nemocných dětem – předchozí dokumentace •Jaké užívá pacient léky? •Nutné se zeptat na alergie, abúzus •U novorozenců/kojenců nezapomínat na porod a poporodní adaptaci •Ev.sociální, gynekologická, cestovatelská, rodinná • Vyšetření 1.Popíšeme vitální funkce, stav vědomí (AVPU/GSC), spolupráci 2.Hydratace, prokrvení, kapilární návrat • •Př. KP komp, eupnoe, stabilní, normosaturován, afebrilní, spolupracuje, orientován, euhydratován, prokrvení do periferie, kapilární návrat do 2s Systematické vyšetření •Hlava – tvar, známky poranění, u novorozenců a kojenců velká fontanela – velikost v cm - (pod/nad niveau, v niveau, případně pulzující), oči – bulby pohyblivé všemi směry, izokorie, ev.mióza/mydriaza, reakce na světlo, spojivky (růžové?), skléry (anikterické), sekrece OUN (jaký je sekret?), hrdlo – barva (zarudnutí/bledé), tonzily (nezvětšeny/hypertrofické) ev. s povlaky, jazyk – povlak, ev.plazí středem •Krk – hmatné uzliny (velikost), náplň krčních žil (nezvýšena), štítná žláza (nehmatná) Systematické vyšetření •Hrudník – symetrický (vpáčený?), plíce – poslech (symetrické, sklípkové, bez vedlejších dechových fenoménů (ev.chrůpky, vrzoty, pískoty), srdce – 2 ohr.ozvy, bez šelestu (příp.?/6) •Břicho – úroveň břišní stěny (v/pod/nad niveau?), palpace (játra, slezina – ev.organomegalie), bolestivost při palpaci/poklepu, bez hmatné rezistence, peristaltika ?, PAF ++, testes in situ?, tapottement? •Končetiny – deformity, klouby –otoky, pohyblivost končetin pasivní a aktivní •Orientační neurologické vyšetření - meningy (ztuhlost šíje, Laseque, spine sign) •Nález na kůži – barva kůže (ikterus, cyanóza, hematomy, petechie, řezné rány, ekzém aj.) https://ose.zshk.cz/media.aspx?id=s8079 Anizokorie https://is.muni.cz/th/xufkc/Bakalarska_prace.pdf Oblasti pro vyšetření břicha Rychlá vyšetření z kapilární krve •ABR (pH, pO2, pCO2, HCO3-, BE) •Iontogram, Hgb, laktát •CRP •Glykémie (euglykémie 3,9-5,6 mmol/l) Vitální funkce a jejich monitorace https://twitter.com/AdamsSafety/status/613691739451228160 Hodnocení bolesti u dětí https://www.health.harvard.edu/pain/the-pain-of-measuring-pain Základy farmakologie v dětské urgentní medicíně medical-pills-pharmacy-antibiotic-pills-drugs-painkiller-treatments-first-aid-kit-pharmacology-blis ter-packs-illustration-icons-set-packing-supplement-patch-needle-drugstore_229548-573.jpg Sedace a analgezie •nezbytná součást v PNP, tišení bolesti snižuje metabolickou odpověď na zátěž a celkově přispívá ke zlepšení komfortu pacienta •Analgosedace – farmakologicky navozený útlum vnímání bolesti (analgetická složka) + útlum psychomotorické aktivity (sedativní složka) •Cíl - odstranit bolest, neklid a úzkost dítěte •Cesty podání – i.v., i.m., p.r., i.n. •Je vhodné kombinace látek (možno snížit dávky, omezit NÚ) •Upřednostňujeme farmaka s krátkým účinkem Analgosedace •Hlavní NÚ – útlum dýchání, neprůchodnost DC, depresivní působení na KVS, ev.zvracení •Při analgosedaci dítěte tedy nutno mít pomůcky na zajištění DC, léky pro podporu oběhu, kyslík •Nutno monitorovat VF – SpO2, TK, s výhodou i kapnografie •Před podáním nutno vždy zhodnotit VF a celkový stav •Zvýšená pozornost při analgosedaci (vhodná redukce dávek) u rizikových pacientů: kraniofaciální dysmorfie, obstrukce DC, extrémní obezita, kardiorespir.selhání, těžká porucha vědomí, novorozenci aj. Druhy analgosedace •Lehká – sedace při vědomí, zachování spontánního dýchání a průchodnosti DC, schopnost odkašlat, zachována spolupráce •Vhodné např.zajištění PŽK, ošetření, zklidnění •S výhodou intranasální podání •Farmaka: midazolam, opioidní i neopiodiní analgetika, Alfa 2 -agonisté • •Hluboká sedace – není zachováno vědomí, lze očekávat dechovou depresi •Vhodné při zajištění DC a během UPV při transportu •Farmaka: ketamin, propofol, midazolam, opioidní analgetika Sedativa •Benzodiazepiny – anxiolytika, sedativa, antikonvulziva, ve vyšších dávkách myorelaxační a hypnotický účinek •Midazolam – velmi oblíbený, různé cesty podání, trvání 2-4hod, retrográdní amnézie, minimální účinek na KVS, NEMÁ analgetický účinek •nepoužívat u závažných respir.insuficiencí, intoxikací alkoholem/hypnotiky/opioidy, myasthenia gravis Dávka (mg/kg) Aplikační cesta Doba nástupu účinku (min) 0,1-0,2 i.v. 1-3 0,15 i.m. 10-20 0,5 p.o. 10-20 0,3-0,5 i.n. 10-20 0,5 p.r. 10-30 Midazolam_intranasal_4.jpg https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Midazolam_for_seizures/ •Diazepam – delší doba účinku, v PNP nejčastěji jako antikonvulzivum v léčbě křečových stavů • •Další sedativa •Chlorpromazin – neuroleptikum – zklidnění bez hypnotického či analgetického účinku •Prometazin/bisulepin (Dithiaden) – antihistaminika se sedativním účinkem •Chloralhydrát – sedativum, hypnotikum – magistraliter •☛nepodávat spolu s antiepileptiky, diuretiky, při otravě ethanolem, po opakových dávkách kumuluje, netlumí dýchání, ale potencuje ostatní podané sedativa (p.o., p.r. – roztok) •Dexmedetomidin – rychlý nástup účinku, eliminace 2-2,5h, sedativní, anxiolytický, mírně anamnestický, vysoce potencuje účinek analgetik, netlumí dýchání, ale snižuje TK a TF, KI – AV blokády, sick sinus sy Neopioidní analgetika •Deriváty karboxylových kyselin – salicyláty, ibuprofen, diklofenak, indometacin, koxiby •Deriváty pyrazolu – metamizol •Deriváty anilinu – paracetamol • •Slabší účinky než opioidů , možno ale s nimi kombinovat. Dávkování neopioidních analgetik a dalších léků určených k sedaci dětí paracetamol 7,5-15mg/kg i.v., 15-20mg/kg p.r., max 60mg/kg metamizol 15mg/kg max 4x denně ketamin 1mg/kg i.v., 2-3mg/kg i.m. ibuprofen 20mg/kg ve 3-4 dávkách p.o., p.r. diazepam 0,1-0,3mg/kg i.v., i.m., 0,2-0,5mg/kg p.r. midazolam 0,025-0,1mg/kg i.v., 0,2-0,5mg/kg p.o., max 10mg chloralhydrát 20-100mg/kg p.o., p.r. bisulepin (Dithiaden) 0,5-1,5mg i.v., i.m. chlorpromazin 0,5-1mg/kg i.v. dexmedetomidin 0,5-1ug/kg i.v., 1,5-2ug/kg i.m. promethazin (Prothazin) 0,5-1tbl p.o. propofol 1mg/kg i.v. Opioidy •Nejúčinnější analgetika •Spavost, změny nálad, mióza, útlum dýchání je závislý na dávce a potencuje se s podanými sedativy/anestetiky •Při dlouhodobějším podávání – po vysazení abstinenční příznaky •Morfin – kontinuální podávání, pomalý nástup účinku (u i.m. 30 min.) – analgetikum, anxiolytikum, téměř neovlivňuje vědomí, značná deprese dýchání, potlačuje kašlací reflex, zpomaluje střevní motilitu, zvyšuje tonus MM •Při vyšším dávkování – nauzea, zvracení, pruritus, křeče • •Sufentanil– účinnější než morfin, rychlý nástup, krátký účinek, neovlivňuje KVS, minimální deprese oběhu, hypnosedace • •Nalbufin – analgosedace, nelze jej kombinovat s jinými opioidy, netlumí dýchání • •Tramadol - analgezie středně bolestivých stavů, časté NÚ (nauzea, zvracení) • •Naloxon - opioidní ANTAgonista – ruší útlum dýchání, sedaci a NÚ opioidů, ale také analgezii, poločas účinku 40-60min, pouze při předávkování!! (pro krátký účinek riziko návratu dechové deprese, oběhové nestability) Dávkování opioidů –jednorázová dávka morfin 0,05-0,2mg/kg i.m, i.v. sufentanil 0,1-0,5ug/kg i.m., i.v. nalbufin 100-250ug/kg tramadol 1-1,5mg/kg i.v., i.m., p.o., p.r. Ketamin •Intravenózní anestetikum s analgetickým účinkem, ve vyšších dávkách psychomimetické jevy (ne v dávce do 1mg/kg i.v.) •Indikace: převazy, ošetření popálenin, analgezie či anestezie u oběhově nestabilních, u šoku, dětí s VVV srdce •Nepůsobí dechovou depresi, stimulace KVS – vzestup TF, TK •Působení jen 10-20min Dávka (mg/kg) Aplikační cesta Doba nástupu účinku (min) 1-2 (analgetická dávka) 0,5-1 (opakované podání) 3-5 (anestetická dávka) i.v. 1 3-6 i.m. 3-5 5-10 p.o. 15-30 3-4 i.n. 10-15 6-10 p.r. 15-20 2294_1.jpg 7137_1.jpg a1f7ab108482cfe834eb475f573a15ac--mmf400x400.jpg paralen500sup.jpg Ibuprofen – Ibalgin, Nurofen, Inflanor aj. Paracetamol – Paralen, Paramax, Panadol aj. •Paracetamol – i.v., p.r., p.o. od novorozeneckého věku •antidotum – N-acetylcystein, CAVE jaterní onemocnění • • •Ibuprofen – i.v., p.r., p.o. – u dětí nad 3m nebo nad 5kg •KI – krvácení z GIT • • •Metamizol – i.v., p.o. - u dětí nad 3m nebo nad 5kg •Pomalá aplikace! Dávkování paracetamolu – účinek analgetický/antipyretický Děti pod 10 kg – 10mg/kg/dávku, max á 6 hod max 40mg/kg/den Děti nad 10 kg – 10-15mg/kg/dávku, max á 8 hod max 60mg/kg/den Dávkování ibuprofenu - účinek analgetický/antiflogistický/antipyretický 10mg/kg/dávku max á 8 hod max 30mg/kg/den Dávkování metamizolu – účinek analgetický/antipyretický/antiflogistický/spasmolytický 10-15mg/kg/dávku á (6)-8 hod max 30mg/kg/den Vhodné kombinace farmak •Midazolam + opioidní analgetikum – zklidnění a zlutmení menší bolesti •Midazolam + ketamin – urgentní stavy u nestabilních pacientů (hypovolemický šok), popáleninové trauma •Midazolam + opioid – zklidnění a tlumení velké bolesti, útlum vědomí je závislý na dávce, vždy myslet na možnou dechovou depresi ☛ mít pomůcky k zajištění DC! •Ketamin + propofol – v redukované dávce 0,8-1mg/kg i.v. každého z léků eliminujeme NÚ, analgosedace, KVS není ovliněn, může dojít k útlumu dechového centra Shrnutí •Adekvátní analgosedace v PNP •Neklidné dětí se špatným žilním řečištěm i.n./p.r. •Zhodnotit stav a monitorovat VF před i po podání analgosedace •U oběhově nestabilního pacienta je anestetikum první volby ketamin! Podpora srdeční činnosti •Zvýšení srdečního výdeje a udržení tkáňové perfuze •Léky ovlivňující kontraktilitu nebo vazomotoriku •Adrenalin – katecholamin produkovaný v dřeni nadledvin s krátkým biologickým poločasem (1min) •Indikace v urgentních stavech •KPR - 0,01mg/kg každých 3-5min i.v./i.o., max.jednotlivá dávka 1mg •Anafylaxe – 0,01mg/kg i.m., max 0,5mg/dávku, každých 5-15min • •Dále dopamin, noradrenalin, dobutamin Léčba závažné arytmie •Amiodaron – v rámci KPR – defibrilovatelné poruchy rytmu (komorová fibrilace/komorová bezpulzová tachykardie), a to po 3.neúspěšném výboji – 5mg/kg i.v./i.o., další dávka po 5.neúspěšném výboji • •Adenosin – konverze tachykardie s úzkými komplexy (SVT) před vagovými manévry u nestabilního pacienta. Rychlý bolus – 0,1-0,3mg/kg i.v./i.o. ideálně do cévy nejblíže k srdci s dostatečným proplachem FR 1/1 • •Atropin – bradykradie ze zvýšené vagotonie či intox.cholinergními látkami (organofosfáty), dávka 10-20ug/kg i.v./i.o., max.jednotlivá dávka 0,5mg •Pokud je bradykardie způsobená hypoxií, hypotenzí acidózou – podáváme přednostně adrenalin! Volumová terapie •Korekce náhle vzniklé hypovolémie při známkách hypoperfuze – šok! •Šok – akutní stav oběhově dysfunkce, generalizovaný pokles tkáňové perfuze, nedostatečná dodávka kyslíku, nedostatečné odstraňování odpadních produktů metabolismu ☛ funkční i strukturální poškození tkání/orgánů, pokud nezasáhneme, končí smrtí! •Jaký roztok zvolit – izotonické krystaloidní roztoky – fyziologický roztok nebo balancovaný roztok (Ringerfundin, Izolyte, Plasmalyte) Složení roztoků KRYSTALOIDY NEBALANCOVANÉ BALANCOVANÉ složení /roztok FR 1/1 Harmatnnův roztok Ringer laktát Ringer acetát Ringerfundin Plasmalyte Plasmalyte+5%GLU Isolyte pH 5,5 5,0-7,0 6,5 6,5 5,1-5,9 7,4 7,4 7,4 osmolarita 308 277 273 277 309 295 572 286,5 Na+ 154 131 130 130 145 140 140 137 K- 5,4 4 4 4 5 5 4 Cl- 154 112 109 110 127 98 98 110 Ca2+ 1,8 1,5 2 2,5 Mg2+ 1 1,5 1,5 1,5 laktát 28 28 acetát 30 24 27 27 34 malát 5 glukonát 23 23 glukóza(g/l) 50 Stádia šoku •Kompenzovaný – organismus je schopen udržet hodnoty TK v normálním rozmezí (ztráta 30-35% objemu), narůstá TF, známky tkáňové hypoperfuze, studená periferie, snížený kapilární návrat, klesá diuréza, postupně známky alterace vědomí, tachypnoe, dyspnoe •Dekompenzovaný – vyčerpány kompenzační mechanismy, pokles TK, alterace vědomí, známky orgánové dysfunkce, hypotenze •Ireverzibilní šok – progredující multiorgánová dysfunkce a ireverzibilní poškození orgánů, které i přes resuscitaci vedou ke smrti Z hlediska patofyziologie 4 základní skupiny •Hypovolemický – ztráta intravaskulárního objemu, rozvoj tkáňové hypoperfuze, u dětí nejčastější, př.krvácení, GIT ztráty, popáleniny •Kardiogenní – výzamný a náhlý pokles srdečního výdeje – kvůli myokardiální dysfunkci, rozvoj tkáňové a orgánové hypoperfuze, př.VSV, akutní myokarditida, kardiomyopatie, neuromuskulární onemocnění aj. •Distribuční – maldistribuce cirkulujícího objemu – kvůli poruše vasomotoriky a regulaci průtoku tkáněmi ☛ vzniká nedostatčená tkáňová perfuze při normálním či dokonce i zvýšeném srdečním výdeji. Př.anafylaktický šok (vazodilatace+úbytek intravaskulárního volumu), neurogenní šok (vazodilatace při porušeném tonu sympatiku-př.míšní poranění), septický šok – porucha distribuce, hypovolemie i určitá míra myokardiální dysfunkce •Obstrukční – nedostatečný srdeční výdej při normálním intravaskulárním objemu a normální funkci myokardu – obstrukce výtokového traktu srdce nebo útlakem srdce kompresivními silami (př.tenzní pneumotorax, srdeční tamponáda, plicní embolie) Volumová terapie •Úkolem je rychle obnovit intravaskulární objem a tkáňovou perfuzi, a tím předejít orgánovému poškození • •Dekompenzovaný hypovolemický či distribuční šok – šok s hypotenzí •Podáváme bolus izotonického krystaloidního roztoku o objemu 20ml/kg během 5-10min, dle potřeby celkem 3x •Jak poznat účinnou volumovou terapii? •- kvalita centrální a periferní pulzace, kožní perfuze, stav vědomí, pokles FT, normalizace TK, obnova diurézy (alespoň 1ml/kg/hod) •Jak poznat přetížení tekutinami? •- hepatomegalie, zvýšená náplň krčních žil, chrůpky •Aplikujeme do PŽK, ideálně 2 vstupy, pokud do 5min nelze zajistit ☛ i.o. •U distribučního šoku je zásadním krokem kromě podání volumové terapie ADRENALIN •Kompenzovaný hypovolemický nebo distribuční šok •Bolus izotonického krystaloidního roztoku 10-20ml/kg během 5-20min + nutná monitorace pacienta •Riziko agresivní tekutinové resuscitace – edém mozku, proto po každém bolusu zhodnotit stav •Kardiogenní šok •Symptomy – hepatomegalie, chrůpky, distenze krčních žil, cyanóza přetrvávající i při oxygenoterapii, ev.zhoršení při tekutinové resuscitaci, srdeční vada v anamnéze •Můžeme podat menší množství izotonického krystaloidu 5-10ml/kg během 20min •Nezbytné však bývá podání vazoaktivních látek a terapie arytmií •Obstrukční šok •Provést intervenci. Která co nejdříve odstraní příčinu – urgentní punkce/drenáž tenzního penumotoraxu/hemotoraxu, urgentní punkce/drenáž perikardu u srdeční tamponády Základní propedeutické postupy - Oxygenoterapie •Aplikace kyslíku v koncentraci vyšší než 21% •Cíl – léčba nebo předcházení hypoxie •Indikace: hypoxie (SpO2 pod 92%), akutní nebo chronická hypoxémie (pO2 pod 8,6kPa), příznaky šoku, zástava dechu a oběhu (UPV) •Koncetrace kyslíku odpovídá klinickému stavu pacienta (nepotřebujeme SpO2 100%), ideálně podáváme zvlhčený kyslík (ne v PNP) •Při edému v oblasti HCD - vhodná inhalace studené směsi 340_kyslikova-maska-pro-vysokou-koncentraci-o2.jpg Jak podávat kyslík? •Do prostoru hadicí – u méně spolupracujících pacientů •Kyslíková polomaska s rezervoárem - max konc.O2 90% •Kyslíkové brýle – max průtok 2l/min •Nebulizace s průtokem O2 4-6L/min obličejovou maskou s rezervoárem na roztok FR a léčiva – takto podáváme bronchodilatancia/adrenalin v léčbě laryngitis acuta 53.jpg Guinea-Bissau-UNI284923-banner_0.jpg Zajištění dýchacích cest •Supraglotické pomůcky •Obličejová maska – dobře zvládnutý trojitý manévr (záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti, otevření úst) k udržení průchodnosti dýchacích cest – prodechnutí nedýchajícího či hypoventilujícího pacienta (po odsátí či odstranění cizích těles), nutno znát fyziologické dechové frekvence v daném věku •KI – aspirace mekonia u novorozence, známá brániční hernie, rozsáhlé obličejové poranění, pneumotorax a úplná obstrukce DC cizím tělesem stažený soubor.jfif 10-1.jpg 318-5_pouziti-ustniho-vzduchovodu-guedel.jpg •Ústní a nosní vzduchovod – prevence tzv.zapadlého jazyka u dostatečně spontánně ventilujícího pacienta, nutná správná velikost, nesmí dráždit ke kašli či způsobovat nauzeu -Ústní vzduchovod může způsobit až laryngospamus – stejné KI jako u obličejové masky -Nosní vzduchovod ne u dětí pod 1rok, u starších ne u obličejového poranění, fraktury baze lební, závažná epistaxe či aspirace cizího tělesa •Laryngeální masky – naléhají na vstup do hrtanu, oddělí vstup jícnu do dýchacích cest, lze zavést i v nestandardní poloze vůči pacientovi (z boku, zepředu, u pacienta zaklíněného ve vozidle) - může zavést nelékařská zdravotnický pracovník! -Před použitím lubrikovat nebo aspoň navlhčit, poté fixovat -Podržet si prstem jazyk, LAMU zavádíme podél patra -Orientačně - děti do 1 roku – vel.0-1, děti 10-20kg – vel.2, děti 20-30kg – vel.3 • images.jfif stažený soubor (1).jfif •Subglotické pomůcky •Subglotická endotracheální intubace (ETI) – specializovaný výkon •Indikace: zástava oběhu, déletrvající KPR, hluboké bezvědomí (intoxikace, kraniotrauma) a zhoršením ventilační mechaniky, zhoršení průchodnosti dýchacích cest (epiglotitida, edém DC při anafylaxi, trauma obličeje), nutnost UPV při traumatu, respirační selhání images (1).jfif images (2).jfif Cévní přístupy •Žilní přístupy •Periferní žilní kanylace – aplikace léků, rehydratační terapie, parenterální výživa, podání krve a jiných derivátů • Velikost 24 22 20 18 17 16 14 barva žlutá modrá růžová zelená bílá šedá oranžová Zevní průměr (mm) 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 2,2 Vnitřní průměr (mm) 0,4 0,6 0,8 1,0 1,1 1,3 1,7 Průtok (ml/min) 22 36 61 103 128 196 343 Délka vpichu (mm) 19 25 33 33 45 50 50 •Před vpichem – trpělivá, šetrná domluva dle věku a klinického stavu dítěte, nelhat! •Možno sedovat předem p.o., i.m., EMLA krém •U dětí možno zavádět kanyly i v dolní polovině těla •Pořadí dle dostupnosti a úspěšnosti vpichu: 1.Žíly na hřbetu ruky 2.Vena saphena před vnitřním kotníkem 3.Žilní síť na nártu nohy 4.Žíly v kubitě 5.Žíly na dlaňové straně zápěstí 6.Žíly na hlavičce 7.Zevní jugulární žíla •Zaškrcení - u malých stačí prsty •Polohování končetiny pod úroveň trupu/sklonění lůžka •Poklep na předpokládané místo (tonizuje se žilní stěna a zviditelní se žíla) •Desinfekce místa vpichu •Po vpichu – sterilní krytí, znehybnění končetiny dlahou •Komplikace: podkožní hematom, luxace kanyly (paravenózní únik – teplý obklad - vazodilatace zrychlí vstřebání), flebitida, intraarteriální zavedení (zblednutí a bolest končetiny), vzduchová embolie Intraoseální kanylace •Parenterální cesta podání infuzních roztoků •Speciální vrtačka + i.o. jehly – vyhýbáme se růstovým chrupavkám kostí 1.Anteromediální strana holeně – 1-2cm pod tuberositas tibiae a 1cm mediálně od středu, hloubka 0,5-1,5cm (kojenci, malé děti) 2.Distální femur – 1cm proximálně od horní hranice patelly a 1-2cm mediálně od střední čáry (novorozenci, kojenci) 3.Distální tibie – mediální strana tibie 3cm nad vnitřním kotníkem (u starších dětí) 4.Hlavice humeru (od 5 let věku) – anterolaterálně od tuberculum major humeru 131-5.jpg DSC_5627.jfif •Nezavádíme do kosti, která byla punktována v posledních 48hod •Nelze použít místo distálně od fraktury či od zdroje velkého krvácení 1.Příprava pomůcek, lokalizace místa vpichu, imobilizace končetiny 2.Dezinfekce místa vpichu 3.Pod úhlem 90° (45° u humeru) propíchnout kůži a podkoží jehlou až ke kosti bez stisknutí spouště (1 černý proužek pořád vidíme) 4.Stisknout spoušť vrtačky a mírným tlakem vrtat až do pocitu změny odporu 5.Odstranění trokaru, připojení propláchnuté prodlužovaíc hadičky, sterilní krytí 6.Aspirace krve 7.Proplach dutiny úvodním bolusem 2-10ml FR 1/1 (kontrola objemu lýtka či jiných známek intravazace) • •Můžeme podávat všechny léky, roztoky, krevní deriváty, které podáváme i.v. •Po podání každého léky proplach bolusem 2-10ml FR 1/1 •Aspirovanou krev je možno použít k vyšetření •V případě dítěte při vědomí – nutná analgezie – podání léků je velmi bolestivé! ☛ 0,5mg/kg lidokainu velmi pomalu a potom 60s počkat, poté opět proplach FR 1/1 •Jehlu odstraňujeme do 48hod •Komplikace: záněty kůže a podkoží, abscesy, osteomyelitida CŽK – centrální žilní kanylace •Perkutánní punkce velkého žilního kmene – kvalitní vstup pro intenzivní a resuscitační péči (nepoužívá se v PNP) 1.Podávání krve a roztoků velké ztráty intravaskulárního objemu (polytrauma, popálení, ileus atd.) 2.Podání léků, které nelze aplikovat do PŽK 3.Podání hypertonických roztoků 4.Měření centrálního žilního tlaku 5.Měření srdečního výdeje (Schwanův-Ganzův katétr) 6.Možnost odsátí případné vzduchové embolie Postup zavedení CŽK •Modifikace Seldingerovy metody + UZ asistence •Žilní kmen punktujeme jehlou, zavedeme drátěný vodič •Odstraníme jehlu, po drátě zavedeme dilatátor, pak jej vyměníme za žilní katétr a odstraníme vodič •Používáme komerčně dodávané sety •Ověření polohy RTG snímkem (někdy s kontrastem) Zvláštní typy CŽK •Dialyzační CŽK •Dlouhodobý CŽK – s manžetou voperovanou do podkoží (fixuje katétr, zamezuje vstupu infekce) •CŽK s implantabilním portem • •Přístupy do centrálního žilního řečiště •V.jugularis interna •V.subclavia •V.femoralis Venous_Access_Port_Catheter.png Kanylace umbilikální žíly •Aplikace léků, infuzních roztoků a k výměnné transfuzi u novorozenců •Možno až do 7.dne od narození •Nevýhoda – vysoké riziko katétrové sepse a chybné polohy katétru komplikované trombózou portální žíly aj. •Vždy nutné provést RTG kontrolu polohy •Pouze na nezbytně nutnou dobu Arteriální kanylace •Přímé kontinuální měření TK, odběr arteriální krve (krevní plyny, ABR) •Nejčastěji a.radialis, i.v. kanyly - G24 pro novorozence a malé kojence, G22-20 u větších dětí •Zavádíme pod úhlem 30-45° 36-2.jpg Alternativní cesty pro podání léčiv •Nebulizace – podání bronchodilatancií (astmatický záchvat, otok dýchacích cest u laryngitis acuta, alergická reakce) – nutná spolupráce a dostatečná dechová aktivita dítěte, ředění léčiv(př.adrenalin, ventolin) fyziologickým roztokem •Intranazální aplikace – pro analgosedaci či analgezii, celková dávka se rozdělí do obou nosních dírek (v maximálním objemu 0,5-1ml), poté ležet, př.midazolam, ketamin •Rektální podání – při.diazepam při křečovém stavu 5mg u dětí do 15kg, u dětí nad 15kg 10mg Diazepamu Emergency-situations-.png Urgentní stavy – část I. Akronym MIST / AMPLE •Info od pacienta/svědků • •MIST AMPLE • •M - mechanism of injury A - allergies •I - injury M - medications •S - signs P – past medical history •T - treatment L – last meal E - events Polytrauma •Poranění 2 a více tělesných systémů, z nichž aspoň 1 ohrožuje pacienta na životě •Skóre ISS (injury severity score) >16b – ohrožení života (i monotrauma) ISS = součet druhých mocnic tří nejvyšších AIS, tedy a2 +2 +c2 Region Popis poranění Hodnosta AIS Druhá mocnica AIS Hlava a krk Kontuze mozku 3 9 Obličej Bez poranění 0 0 Hrudník Vlající hrudník 4 16 Břicho Kontuze jater/ruptura sleziny 2/5 4/25 Končetiny Fraktura femuru 3 9 Zevní poranění Bez poranění 0 0 Součet a určení ISS 50 •Poranění: •Hlavy •Páteře a míchy •Hrudníku •Břicha •Pánve •Skeletu končetin •Popáleninový úraz PNP •Přesvědčit se o bezpečnosti prostoru! •Určit počet raněných •Hledáme další zraněné •ABCD(E) algoritmus ABCDE Vyšetření Intervence Cíl Quick Look (BBB) Chování (Behaviour) Dýchání (Breathing) Barva (Body colour) - Zhodnocení rizika – pokud je riziko, pokračujeme níže A – Airway - Dýchací cesty Look-listen-feel Volné? Riziko obstrukce? Obstrukce? Zprůchodnění Odsátí Zajištění DC O2 Průchodné dýchací cesty B – Breathing –Dýchání Dechová frekvence Dechové objemy Dechová práce Oxygenace SpO2, EtCO2 O2 Terapie tenzního pneumotoraxu Ventilace Inhalační terapie Dostatečná ventilace a oxygenace C – Circulation – Oběh Tepová frekvence Kvalita pulzace Kapilární návrat Krevní tlak Preload EKG, USG i.v./i.o. vstup (+ ostatní odběry) Tekutiny Léky Transfúzní přípravky Kardioverze Stabilizace oběhu D – Disability – Neurol.stav AVPU/pGCS Zornice Zákl.neurol.vyš. Glykémie Toxikologie Glukóza Antidota Neuroprotektivní péče Léčba křečí Zhodnocení a stabilizace neurologického stavu E – Exposure – další vyšetření Vyšetření od hlavy k patě Teplota Poranění Otoky Jizvy Kožní změny Známky infekce Odběr anamnézy - AMPLE Terapie zjištěné příčiny Termomanagement Zavedení NGS, PMK Termomanagement a odhalení dalších možných příznaků Dopravní nehoda •Auto X auto, chodec X auto, cyklista X auto aj. •Polytrauma/kraniotrauma/poranění skeletu aj. •Velmi silná úloha PNP v další prognóze pacienta •Různý charakter postižení, dle situace •Pozor na předměty nacházející se volně ve voze 1.Spolujezdec ve voze 2.sražený motocyklista 3.cyklista/motocyklista(narazil do překážky) 4.sražený chodec Spolujezdec ve voze •Poranění při prudkém zastavení a deformaci vozidla nárazem a/nebo nárazem při vyjetí z vozovky •Měl pacient bezpečnostní pásy? •Nepřipoutaný spolujezdec – čelní náraz – katapultován často i z vozidla, kraniotrauma, maxilofaciální poranění, trauma hrudníku, fraktury dolních končetin, otevřená poranění •Nepřipoutaný spolujezdec – zadní náraz – poranění hlavy(týlu), poradnění zad+C-páteře, poranění parenchymatózních orgánů, whiplash injury •Nepřipoutaný spolujezdec- boční náraz – fraktury končetin, kraniotrauma, poranění C-páteře •Nepřipoutaný spolujezdec – rotace vozidla – kraniotrauma, maxilofaciální poranění, poranění hrudníku/parenchymatozních orgánů, fraktury dlouhých kostí, otevřená či ztrátová poranění •Připoutaný spolujezdec – seat belt injury – zlomeniny klíčku, sterna, žeber, kontuze plic/srdce, poranění parenchymatozních orgánů břicha, poranění střeva, bederní páteře, hemoperitoneum Sražený cyklista/motocyklista •Často zranění neslučitelná se životem (sčítá se kinetická energie obou účastníků) •Fraktury dlouhých kostí/pánve, kraniotrauma, poranění páteře/hrudní stěny, kontuze/lacerace vnitřních orgánů • •Důležitost ochranných pomůcek, které mohou zmírnit poranění (přilba, chrániče páteře) Cyklista/motocyklista, který narazil do překážky •Ve vyšší rychlosti – katapultován – poranění při dopadu (u kol přes řídítka) – kraniotrauma, poranění C-páteře, fraktury horních končetin, úrazy parenchymových orgánů břicha (nalehnutí na řídítka) •Opět důležitost ochranných prvků! • • •Poražen a ev.přejet/vymrštěn na vozidlo/odmrštěn • • • • Sražený chodec Na co se ptáme? •Kolik bylo pasážerů ve voze? (nechybí nám někdo?) •Co se stalo? Přibližně v jaké rychlosti? •Pozice raněného před nehodou •Ochranné pomůcky • Cíl v PNP? •Zabránit hypoxii a hypoperfuzi •Zajištění průchodnosti DC, adekvátní ventilace – oxygenoterapie/zajištění DC •Zajištění perfuze – volumoterapie – normotenze •Kontrola zevního krvácení (tlakový obvaz, tamponáda, turniket) •Fixace krční páteře (scoop rám)/ev.pánve •Celotělová fixace •Léčba bolesti! •Monitorace •Šetrný a co nejkratší transport •Podáváme avízo na UP! • Směrování transportu → dětské traumacentrum •Přejetí vozidlem •Sražení vozidlem v rychlosti vyšší než 35km/hod •Zaklínění ve vozidle •Katapultáž z vozidla •Smrt spolujezdce •Rotace vozidla přes střechu •Pronikající kraniocerebrální/hrudní/břišní poranění •Nestabilní hrudní stěna/pánevní okruh •Zlomeniny 2 a více dlouhých kostí • Péče o amputáty •Do vodotěsného plastového sáčku s FR1/1 •Nepoužívat desinfekční roztoky •Sáček s amputátem vložit do většího vaku/nádoby s vodou – teplota 4°C (2/3studená voda, 1/3led) Kraniotrauma •Fokální X difúzní •Pády z postele/náruče/CAN sy/dopravní/sportovní úrazy •Bezvědomí + kraniotrauma? •Intoxikace, epilepsie, DKA, srdeční synkopa, neuroinfekce • •Krvácení ze zvukovodu? Brýlový hematom? •Hematom víček? •Defigurace nosu •Impresivní zlomeniny kalvy •Postavení očních bulbů/anizokorie/reakce zornic •Analgosedace, volumoterapie, ev.krční límec, při progresij mydriázy na straně úrazu s těžkou poruchou vědomí – rozvoj unkální herniace! –MANITOL (20%, dávka 0,5-1g/kg za 15-30min) Úrazy – oko, nos, zuby •Oči – vždy vyšetříme obě oči •Penetrující poranění sterilně kryjeme, nevytahujeme těleso, poleptané oko vyplachujeme vodou/FR 1/1 •Zuby – vyražený zub uložíme do vody/mléka/slin •Nos – nesmrkáme, při epistaxi předklon, tlak na skořepy, dýchání ústy Tenzní pneumotorax •Narůstající přetlak v pohrudniční dutině •tlak vzniká ventilovým mechanismem v poraněné tkáni plíce nebo hrudní stěny •postupně se přenáší na velké žíly a zabraňuje návratu krve do srdce. Dochází k zástavě oběhu •Příznaky: kašel, bolest na hrudi, dušnost, hypersonorní poklep, oslabené či vymizelé dýchání na straně PNO, omezená pohyblivost hrudního koše na straně PNO, tachykardie, podkožní emfyzém • Poranění hrudníku •U dětí v 90% případů tupá poranění •Součástí polytraumat (seat belt injury)– DN, ev. bodná/střelná poranění •Typy poranění: zlomeniny žeber, kontuze nitrohrudních orgánů, pneumotorax, hemotorax, kontuze myokardu, hemoperikard, srdeční tamponáda •PNP: zajištění dostatečné oxygenace, perfuze orgánů, kontrola zevního krvácení, tišení bolesti, penetrující poranění sterilně kryjeme, •Život zachraňující výkony v terénu: drenáž tenzního pneumotoraxu/hemotoraxu •prostý PNO může být i zcela asymptomatický, rozvoj až selhání oběhu •PUNKCE: vpich vedeme nad horním okrajem žebra v medioklavikulární čáře ve 2.–3. mezižebří. •Horní okraj žebra, abychom se vyhnuli poranění nervově-cévního svazku, který probíhá při spodním okraji žebra. 1200px-Pneumothorax_001_cs.jpg Úrazy páteře - spinální poranění •Bez nebo s poraněním míchy, poranění míchy bez poranění páteře •Etiologie: pády, autonehody, trampolíny •Příznaky: bolest zad, hematomy, exkoriace, motorický/senzitivní deficit pod místem léze, porucha funkce svěračů •PNP: scoop rám, celotělová vakuová matrace, fixace C-páteře, dostatečná analgezie •Zvážená indikace LZS Úrazy břicha •Součást polytraumat, často tupé poranění, vzácně penetrující •Příp.úmrtí – časné krvácení či rozvoj peritonitidy •Očekáváme u DN (tupé poranění bezpečnostním pásem), sportovní úrazy, koloběžky/kola (o řídítka) aj. •Příznaky nemusí být nápadné (tupé i střelné), ale může se náhle rozvinout hemoragický šok s příslušnými příznaky • •PNP: oxygenace, perfuze, kontrola krvácení, léčba bolesti, cizí tšlesa kryjeme-nevytahujeme, orgány nevsunujeme zpět, nepodáváme nic per os! Úrazy končetin – fraktury, luxace •Nejčastěji tupá poranění – DN, sport, napadení, pády •porucha hybnosti, postavení, prokrvení a inervace •Typické k věku (suprakondylická fraktura humeru, pronatio dolorosa) •Krevní ztráty •Humerus – 100-800ml •Předloktí 50-400ml •Pánev 500-5000ml •Femur 300-2000ml •Bérec 100-1000ml •PNP •Imobilizace fraktury – vakuová matrace •Zajištění VF dle ABCDE, monitorace •Imobilizace C-páteře •Zástava krvácení – tlakový obvaz •Zajistit žilní vstup – ideálně co největší průsvit - volumoterapie •Krytí ran, ponechání cizích těles •Pokud o repozici: pouze – hrozící perforaci úlomkem kosti, tráta tepu/citlivosti pod frakturou •Dostatečná analgezie Urgentní stavy v pediatrii – část II Emergency-situations-.png Popáleninový úraz v dětském věku •Specializovaná centra – v Praze – FNKV (především hluboké popáleniny) •PNP ovlivňuje prognózu •Faktory ovlivňující závažnost stavu: 1.mechanismus úrazu 2.rozsah popálené plochy 3.věk pacienta 4.hloubka postižení 5.lokalizace 6.anamnéza Mechanismus úrazu •Horká tekutina, plamen, horký předmět, elektrický proud, chemické látky, chlad, radiační záření 1.Horkou tekutinou – nejčastější (typický věk 1-2roky) 2.Plamen – starší děti → postižení dýchacích cest -Horních nejčastěji exploze s postiž.obličeje, termické postižení, CAVE otok DC – respir.insuficience -Dolních – hoření v uzavřené místnosti – spíše toxické postižení, inhalační trauma – inhal.trauma + dech.tíseň → zajištění DC, při susp. Na intoxikaci CO – 100% kyslík • Mechanismus úrazu •3. Horký předmět (krb, žehlička) – malá plocha, ale rozhoduje hloubka •4. Elektrický proud – rozdělení dle počtu voltů •Nízké napětí – 1kV – dráty spotřebičů, lokální porjevy, ne příliš hluboké, avšak riziko poruchy srdečního rytmu – EKG monitorace •Vysoké napětí – trolej až 22000kV – úraz často komplikován pádem, z tohoto důvodu volit traumacentrum k vyloučení život ohrožujícího zranění, průchod napětí tělem – vzniká teplo – postižení nervově-cévních svazků, svaloviny – často končí amputací/trvalými následky Mechanismus úrazu •5. Chemické látky – dle charakteru látky louh/kyselina •Kyselina – koagulační nekróza – není tak rychlá penetrace do podkoží •Louh – kolikvační nekróza – penetruje tukovou tkáň – hlubší postižení •PNP – oplachování proudem vody → snížení koncentrace látky • Věk dítěte •Čím menší dítě, tím prognóza závažnější Rozsah postižení •Palmární pravidlo – ruka dítěte s nataženými prsty odpovídá 1% povrchu těla / podrobněji Lundův – Browderův diagram https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2016/04/10.pdf stažený soubor.png https://theses.cz/id/lq97am/11585795 Lokalizace postižení •Závažné lokalizace – nerozhoduje rozsah, ale umístění – obličej, krk, genitál, hýždě, ruce, nohy •CAVE obličej + krk – kolaterální otok – obturace DC •Hýždě a genitál – rizikové – infekce •Ruce a nohy – dlouhodobá prognóza, trvalé následky Hloubka poranění •Přímo úměrná délce působení noxy a její teplotě •3 stupně, povrchové ( I.-II.Ast.) / hluboké (II.B-III.st.) •I.Stupeň – postižení epidermis (sun burn) – zarudnutí, bolest, pálení, lehký otok → analgetika, dostatečný p.o. příjem, nezanechává následky • 35C97AA900000578-0-image-a-94_1467212744445.jpg https://www.dailymail.co.uk/news/article-3666224/Girl-3-left-severe-sunburn-white-X-nursery-school- staff-failed-apply-sunscreen-mother-provided-temperatures-soared-20C.html •Stupeň II.A – opaření horkou vodou – velmi bolestivé (nervová zakončení v dermis) – buly s čirým obsahem, spontánní zahojení, bez následků • • •Stupeň II.B – postižení kůže až do retikulární části dermis – bělavé až nažloutlé barvy s červenými okrsky, výrazně menší bolestivost než z stupně II.A, schopno se spontánně zhojit při výborné péči nebo riziko hypertrofického jizvení https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2016/04/10.pdf https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2016/04/10.pdf •Stupeň III – zasahuje celou kůži, ta je bílá, hnědá nebo černá, povrch je suchý, plocha je nebolestivá/necitlivá, léčba - chirurgická https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2016/04/10.pdf PNP •Přerušit působení noxy •šetrné sejmutí VOLNÝCH oděvů či obuvi •odstranění prstýnků, řetízků (limitace perfuze) •chlazení postiženého místa (6-8°C) - redukce otoku, analgetický účinek •nebezpeční prochlazení při velkých plochách → proto chladíme jen obličej, krk, genitál, ruce do maximálně 5% povrchu těla! •U chemického traumatu - tekoucí voda • PNP •Adekvátní ventilace a oxygenace (časná intubace v indikovaných případech – inhalační trauma/popáleniny obličeje, krku •Zajištění žilního vstupu •Sterilní krytí popálenin – Water Jel aj. •Zahájení infuzní terapie – balancované roztoky krystaloidů (Hartmann) •Analgosedace – i.v.! (ev. i.m, i.n. - v šoku není vhodné) – podáváme Ketamin i.v. 0,5-1mg/kg (Calypsol) / 3mg/kg i.m., v kombinaci s Midazolamem i.v. 0,2mg/kg (Dormicum), max 10mg - sám Midazolam nemá analgetické účinky!! • https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2016/04/10.pdf Tonutí •Primární dušení, sekundární zástava oběhu •Rizikové skupiny do 4 let, adolescenti •Utonutí – smrt tonutím do 24hod od úrazu •Dělíme tonutí ve slané/sladké vodě nebo dle teploty •Kvalita života po tonutí je dána neurologickým postižením (tíže hypoxie a ischemie především mozkové tkáně) •Pod vodou vědomé zadržení dechu, pokud dojde k nádechu – voda v kontaktu s laryngem – spasmus – apnoe, hypoxie, ischemie až zástava oběhu, pokud laryngospasmus trvá až do zástavy oběhu – tzv. suché tonutí – voda se nedostane do DC (jen mírné aspirace) •Při tzv.vlhkém tonutí dochází k aspiraci vody do plic, to způsobí poruchu výměny plynů – plicní edém – ARDS. •Při tonutí v ledové vodě – může být méně závažné i přes delší hypoxii •Postižení všech orgánů hypoxií/ischémií •V Dif.dg. Epilepsie, hypoglykémie, kraniotrauma, kolaps, arytmie, intoxikace • Tonutí - PNP •Okamžitě zahájit KPR •Zajištění DC – UPV s pozitivním přetlakem, odsávání z DC (Voda či žaludeční obsah) •Volumoterapie při oběhově nestabilitě •Bránit tepelným ztrátám •Monitorace Pokousání psem •U malých dětí často hlava/trup, u starších spíše končetiny •Vždy myslet na riziko infekce •Lokální ošetření rány – voda+mýdlo, poté jodová tinktura/70% etanol •Pokud možno kontakt na majitele psa, očkovací průkaz •Majitel psa je povinen zajistit veterinární kontrolu psa •Vakcinace proti vzteklině na našem území pokud zvíře jevilo známky nemoci nebo poruchy chování (ne u vlků/netopýrů) • Uštknutí hadem •V ČR zmije jedovatá v přírodě nebo doma chovaní hadi •Letální dávka pro dospělého člověka je 15-20mg jedu – jedový aparát zmije neobsahuje více než 14mg jedu, při uštknutí navíc vypouští jen část jedu •Lokální reakce až anafylaktický šok •Typicky 2 drobné rány ve vzdálenosti 510mm, mohou krvácet, otok, zvětšení uzlin v místě •PNP – znehybnění postiženého, fixace končetiny dlahou •Hadi exotičtí – znát druh, stáří, velikost – kontaktovat TIS (pak ev.antisérum) Úpal, Úžeh •Úpal – nahromadění tepla v organismu – vzestup tělesné teploty •Úžeh – přímé sluneční záření na hlavu pacienta bez dostatečné ochrany – překrvení mozkových plen se známkami meningeálního dráždění •Symptomy: horečka až hyperpyrexie, suchá kůže, cefalea, vertigo, nauzea, zvracení, tachykardie, tachypnoe až porucha vědomí, křeče, kóma •PNP – vynesení pacienta mimo dosah tepla, ochlazování (hlavně hlava), obklady, zajištění vstupu – volumoterapie, ev.antipyretika, antikonvulziva, zajištění DC Intoxikace •Požití/vdechnutí/perkutánně/parenterálně •Náhodné/úmyslné •Malé děti: léky rodičů, chemikálie(úklidové prostředky), jedovaté houby/rostliny •Adolescenti: úmyslná intoxikace (léky – kombinace, alkohol) často v suicidálním úmyslu •DŮKLADNÁ ANAMNÉZA – kdy, co, kolik, hmotnost pacienta •TIS 224 91 92 93 • PNP •Zhodnotit a zajistit základní životní funkce •PŽK / intraoseální kanyla •Tekutinová resuscitace oběhu •Známky poranění, potřísnění, foetor ex ore, teplota, glykémie •Zajistit vzorky (krabičky léků, zbytky jídla, rostliny, houby, zvratky) •Termomanagement, ošetření poranění •Ev. Výplach žaludku – zabránění další adsorpci - viz dále, (antidota) • Toxidrom Klinické projevy Možný toxin Sedativně-hypnotický Porucha vědomí, ataxie, smazaná řeč Benzodiazepiny, barbituráty Opioidní Porucha vědomí, mióza, útlum dechu Heroin, morfin, oxykodon Cholinergní Mióza, průjem pocení, salivace, svalová slabot, inkontinence moči Organofosfáty, insekticidy Anticholinergní Mydriáza, suché sliznice, suchá horká kůže, retence moči, hypertermie TCA, atropin, antihistaminika Sympatomimetický Agitace, mydriáza, tachykardie, hypertenze, horečka, pocení Amfetamin, kokain, extáze, dekongestiva Halucinogenní Halucinace, úzkost, poruchy nálady LSD, psilocybin Metabolická acidóza Tachypnoe, Kussmaulovo dýchání Etanol, metanol, CO, TCA, nemrznoucí směs, salicyláty Methemoglobininemie Cyanóza nereagující na oxygenoterapii Nitráty, antimalarika Výplach žaludku •Dle konzultace TIS – účinný do max 2h od požití, výjimka u léků s retardovaným účinkem •FR 1/1 o tělesné teplotě, objem 10ml/kg (jedna porce max 300ml), u adsorbovatelných látek do poslední porce výplachu, kdy již odsáváme čirou tekutinu – 0,5-1g/kg •KI – porucha vědomí s nezajištěnými DC, nekontrolované křeče, saponáty, mycí prostředky, organická rozpouštědla, korozivní látky •Komplikace – aspirace, poranění jícnu/žaludku Kdy použít Carbo adsorbens? Dobrá adsorpce Špatná adsorbce Atropin Etylenglykol Amfetamin Etylalkohol Barbituráty Metylakohol Digitalis Kyseliny Kodein Louhy Opioidy Petrolej Karbamazepin Benzin Fenytoin Těkavé látky Sotalol Imipramin Nortryptylin Teofylin Kyselina acetylsalicylová sulfonamidy Antidota Toxická látka Antidotum Dávka Paracetamol N-acetylcystein 1.Infuze 200mg/kg/4hod i.v. Benzodiazepiny Flumazenil 0,01-0,05mg/kg i.v., opakovat do max 2mg Opioidy, alkohol Naloxon 0,01-0,03mg/kg i.v., opakovat max do 1,2mg Betablokátory Glukagon 0,15mg/kg i.v. Blokátory kalciových kanálů CaCl2 10-20mg/kg i.v. Organofosfáty Atropin 0,05mg i.v. Kumarin Vitamin K 0,3mg/kg i.v. CO Kyslík 100% O2 Atropin Fysostigmin 0,5mg i.v., dále 0,02-0,06mg/kg/hod do max 2mg Těžké kovy Dimerkaptopropan 5mg/kg i.v. železo Deferoxamin 15mg/kg/hod (max 6g/den) Otrava CO •CO – bezbarvý, nedráždivý, bez zápachu, lehčí než vzduch •Po vdechnutí se váže na protein obsahující hem (s více než 200x větší afinitou) – rozvoj tkáňové hypoxie •V krvi zdravého člověka 1-2% COHb – karbonylhemoglobin •Malé děti – dráždivost, neklid / apatie, odmítání stravy, zvracení, poruchy VF •Starší – bolest hlavy, vertigo, nauzea, zvracení, neostré vidění, slabost, dezorientace, zmatenost, tachykardie, tachypnoe, porucha vědomí, křeče, hypotenze, zástava životních funkcí až smrt • Otrava CO •PNP – vynést do odvětraného prostoru, zhodnotit VF, zajistit průchodnost DC, dýchání, oxygenoterapie 100% kyslíkem s vysokým průtokem (10-15l/min) maskou s rezervoárem, ev. UPV s frakcí 1,0 a pozitivním přetlakem •normální hodnota SpO2 nevylučuje závažnou otravu CO – vhodný pulzní CO-oxymetr •Hyperbarická oxygenoterapie – 100% kyslík pod vyšším než atmosferickým tlakem, zkracuje poločas COHb na 22min (jinak 250min) → indikace (do 4 hodin ideálně) 1.Ztráta vědomí na místě nebo v nemocnici 2.Abnormální neurologický nález 3.Kardiální dysfunkce 4.Těhotenství Křeče •Pouze symptom •Tonické, klonické nebo tonicko-klonické spasmy s či bez poruchy vědomí •Status epilepticus – křeče trvající více než 30min nebo opakované křeče bez návratu vědomí mezi nimi (v zahraniční literatuře už křeče nad 5min.) •Time is brain! •Dif.dg. Epilepsie, febrilní křeče, elektrolytové dysbalance, hypoglykemie, metabolické a endokrinní příčiny, trauma, intrakraniální krvácení, nitrolební hypertenze, tumory, meningitidy/encefalitidy, intoxikace, disociativní porucha •Anamnéza – popis, doba, předchozí příznaky, pomočení/pokálení, 1.křeče?, chron.onemocnění, užívá nějaké léky?, možná intoxikace?, medikace v rámci první pomoci? • Křeče - PNP •Pokud záchvat trvá – Diazepam rektálně v tubě – do 15 kg – 5mg, nad 15 kg – 10mg p.r. (při febrilních křečích – antipyretika!!) •Změření VF – hlavně TT, SpO2, vhodná glykémie •Zajištění PŽK, při nemožnosti i.n, i.o., ev. Oxygenoterapie •Při trvání křečí i po podání diazepamu p.r., možno znovu zopakovat diazepam p.r./i.v. při zajištění PŽK, pokud stále nepřestávají – midazolam – 0,2mg/kg i.v. bolus (max 10mg), lze i i.m., i.n. Alergie/Anafylaxe •Jakákoliv látka, která je schopná vyvolat alergickou reakci •Pyly, prach, roztoči, léky, hmyzí jedy, léky, potraviny •Rýma, astma, otok, exantém, bolesti břicha, průjmy •Anafylaxe – vystupňovaná reakce- kovová pachuť v ústech, pálení kůže (dlaně, plosky), svědění, erytém, petechie, exantém, pocení, otok jazky a sliznic, slinění, chrapot až edém laryngu, zvracení, bolesti břicha, obstrukce dýchacích cest – respirační insuficience, zvýšená permeabilita kapilár – distribuční šok – KVS kolaps •Pozor na bifazický průběh (až 20% všech anafylaxí) Anafylaxe v PNP •I.m. adrenalin •Oxygenoterapie •Tekutiny •Antihistaminika •Kortikoidy • Hmotnost/věk dítěte Dávka adrenalinu i.m. Pod 15kg 0,01mg/kg 15-29kg/ pod 6let 0,15mg 30-50kg/ 6-12let 0,3mg Nad 50kg/ dospívající, dospělí 0,5mg Kontinuální i.v. dávka 0,1-1ug/kg/min Diagnóza Po kontaktu s alergenem akutní rozvoj kožních příznaků, cirkulační kolaps, dušnost, hypotenze, kolaps Adrenalin i.m. 0,01mg/kg, max 0,5mg i.v. 0,01mg/kg (monitorování EKG) Dýchací cesty Časná intubace v případě počínajícího otoku HCD Kyslík 100% kyslík, 10l/min maskou Poloha pacienta, monitorace Elevace dolních končetin (pokud se nezhoršuje dušnost), zajištění i.v. vstupu, monitorace VF Tekutiny Bolus 20mg/kg FR 1/1 (izotonického roztoku) Bronchodilatancia Salbutamol 2-3vdechy přes spacer inhalačně Antihistaminika Dithiaden 0,5-2mg i.v. Kortikoidy Methylprednisolon 1mg/kg (max 125mg) i.v. Cizí těleso v dýchacích cestách •Aspirace pevného tělesa, tekutiny, plynu nebo emulze do DC •Částečná či úplná obturace DC •Riziko zánětu •Nejčastěji do 3let věku • •Co děti aspirují? •MM, stravu, korálky, mince, oříšky, luštěniny, zvratky • •Typická anamnéza? •Kašle při pití, jídle, CT při hře, smíchu pláči v ruce, náhlý rozvoj dušnosti, usilovný kašel až cyanóza, bolest na hrudi, tachypnoe, apnoe, bezvědomí Cizí těleso v DC - PNP •Nutit dítě ke kašli, údery mezi lopatky, Heimlichův manévr, ev.prodechnutí a posunutí CT nejčastěji do P bronchu •Při bezděší zahájit KPR vč.intubace/koniotomie •Kontrola VF •V nemocnici endoskopické odstranění CT - bronchoskopie cizí těleso v DC 1.jpg cizí těleso v DC.jpg cizí těleso v DC 1.jpg Cizí těleso v GIT •Nejčastěji kojenci/batolata – ze zvědavosti •Adolescenti – sázky, sebepoškozování •Mentálně postižené děti •Většina těles není nebezpečná a ani se o požití neví, spontánně odejdou stolicí •Jiná jsou nebezpečná stran – velikosti (zaklínění v jícnu, tlakové nekrózy), leptání (baterie), poranění GIT (baterie-dle nabití), perforace GIT (2 a více magnetů, disková baterie v jícnu) také u ostrých/hrotnatých těles Cizí těleso v GIT •Anamnéza – jaké těleso (materiál, ostrost, velikost), kdy, u baterií stav (vybité/nabité), poslední per os příjem •Příznaky – hypersalivace, dysfonie, stridor, dysfagie, bolestivý kašel, bolest za sternem, nauzea až zvracení •PNP – monitorace VF, zvýšená poloha, zajištění PŽK, nic per os! •Transport na pracoviště se zajištěnou endoskopickou službou CAN syndrom •CAN syndrom – child abuse and neglect – syndrom týraného a zanedbávaného dítěte •Jakékoliv nenáhodné, preventabilní, vědomé (příp. i nevědomé) jednání rodiče, vychovatele či jiné osoby vůči dítěti, které poškozuje tělesný, duševní i společenský stav a vývoj dítěte, popř.až smrt •V ČR cca 2% dětí, dívky i chlapci stejně, častěji do 2 let věku, sexuálně spíše dívky •RF: prvorozené děti, děti s mentálním či tělesným hendikepem, nechtěné, hyperaktivní, děti z neúplných nebo doplněných rodin, nízký socioekonomický status, násilí mezi rodiči/partnery, psychický nemocní rodiče, nezaměstnanost či závislost rodičů, týraní rodiče • CAN syndrom •Aktivní – dítě je přímo ohroženo násilím •Pasivní – dítě poškozování v tělesní i psychické oblasti nedostatečným uspokojováním potřeb – hrubé. zanedbávání •Formy CAN •Tělesné týrání a zanedbávání •Duševní a citové týrání •Sexuální zneužívání •Zvláštní formy CAN Pasivní týrání - zanedbávání •Neprospívání, vitaminová/minerálová karence, zvýšená nemocnost •Nerovnoměrnost PVM, pasivita, citová plochost, poruchy chování •Dítě působí zanedbaně, je vyhladovělé, špinavé, často s poruchou chování •Dítěti je odnímána strava a spánek •Rodiče se vyhýbají zdravotní péči, nedostatky ve výchovné péči Tělesné týrání a zanedbávání •Jakýkoliv úder, jakékoliv intenzity, jakýmkoliv předmětem či rukou do hlavy •Jakýkoliv úder, jakékoliv intenzity, jakýmkoliv předmětem na jiném místě •Úder rukou výrazné intenzity zanechávající stopy • •Nutno odlišit fyzické týrání od úrazového děje •Nepravděpodobný mechanismus, dlouhý časový interval mezi událostí a vyhledáním lékaře, opakované a časté „nehody“, rodiče často mění výpověď •Nutno odlišit onemocnění s lehčím vznikem známek násilí (leukémie, hemofilie, rachitida, osteogenesis imperfecta) Na co se zaměřit? •Poranění různého stáří •Nediagnostikované, špatně zhojené i mnohočetné zlomeniny •Opařeniny, specifické spáleniny, kruhovité podlitiny, strangulační rýhy •Úmyslné intoxikace •Shaken baby syndrom – způsobeno agresivním třesení dítěte •Sériové zlomeniny pažních kostí, poškození CNS (subdurální krvácení, krvácení do sítnice aj.) •Symptomy – extrémní neklid, dráždivost, spavost až apatie, bradykardie, zvracení, křeče, vyklenutí fontanely až smrt • Postup při podezření na CAN syndrom •Hospitalizace dítěte i proti vůli rodičům, nelze negativní reverz •Zahájení sociálního šetření •Všichni zdravotníci mají zákonnou povinnost oznámit podezření ze spáchání trestného činu týrání nebo těžkého ublížení na zdraví bezodkladně státnímu zástupci nebo Policii ČR • Duševní a citové týrání •Aktivní forma – nadávky, šikanování, ponižování •Pasivní forma – ignorování, citový chlad vůči dítěti, izolace dítěte, citové vydírání, zde i nepřiměřené požadavky rodičů na výkon dítěte • •Dítě – depresivně laděné, ustrašené, lítostivé, poruchy navazování kontaktu, někdy známky agrese vůči rodičům, psychosomatická onemocnění (bolesti hlavy, břicha, enuréza, enkopréza, zvracení), zhoršení prospěchu, drobná kriminalita, sociopatie Sexuální zneužívání •Těžko se odhaluje a prokazuje, oběti zneužívání tají, přizpůsobují se agresorovi, často výpověď odvolají •Klasifikace kontaktních forem •1.Stupeň – dotyky na pohlavních orgánech •2.Stupeň – manipulace s pohlavními orgány •3.Stupeň – jakákoliv forma pohlavního styku •Příznaky až při velmi hrubém zneužití – STD, hematomy, ragády genitálu, anální poranění, výtok z genitálu, gravidita nezletilé •Nekontaktní formy – telefonické hovory/videa, konverzace se sex.tématikou, fetišismus, exhibicionismus •Následky – deprese, abúzus alkoholu/drog, suicidální chování, PPP, psychosomatické problémy, promiskuita • Zvláštní formy CAN •Munchhausen by proxy – rodiče si vymýšlejí nebo předstírají příznaky a onemocnění dítěte – nechají dítě podrobovat se vyšetření léčbě, vč.invazí •Sekundární viktimizace – druhotné poškozování dítěte např. nevhodným vyšetřováním týrání, opakovaných vyslýcháním aj. SIDS – sudden infant death syndrome – syndrom náhlého úmrtí kojence •Stav, kdy do té doby zdravý novorozenec či kojenec je nalezen bez známek života a příčinu úmrtí neobjasní ani pitva •1/1000 živě narozených dětí (hlavně do 6 měsíců), častěji chlapci •RF – kouření matky v těhotenství a po porodu, kouření v rodině, časné zavádění umělé výživy, ukládání dítěte ke spánku v jiném pokoji, ukládání dítěte ke spánku do stejného lůžka, kde spí rodiče, poloha na břiše, nízký věk matky, častá těhotenství matky, absence prenatální péče, nízká porodní hmotnost nebo nedonošené děti, sourozenci se SIDS, perinatální asfyxie •Prevence – nekuřácké prostředí, poloha na zádech při spaní, žádné peřinky/polštáře, postýlka v ložnici rodičů, teplota do 18°C, kojení do 6 měsíců, dudlík do 1 roku • • Úvod do neonatologie •Gestační věk – doba od koncepce (početí) - udává se v ukončených týdnech + dnech (př.36+4) •Postkoncepční věk – používá se u předčasně narozených, součet gestačního + chronologického věku •Donošené dítě - 38+0 – 41+6 •Nedonošené – vše do 37+6 •Přenášené – nad 42+0 Porodní hmotnost •Norma 2500-4200g •Nízká porodní hmotnost – pod 2500g – LBW •Velmi nízká porodní hmotnost – pod 1500g – VLBW •Extrémně nízká porodní hmotnost – pod 1000g - ELBW Klasifikace dle vztahu porodní hmotnosti a gestačního věku •Eutrof – porodní hmotnost přiměřená gestačnímu věku •Hypotrof – porodní hmotnost je nižší než by odpovídalo gestačnímu věku •Hypertrof – porodní hmotnost je větší než by odpovídalo gestačnímu věku • •Fyziologický novorozenec je tedy donošený, eutrofický/normotrofický s normálním průběhem, poporodní adaptace Porod •Spontánní – záhlavím / koncem pánevním •Císařským řezem – 5-20 % (v perinatologických centrech více) •Instrumentální porod – VEX/kleště • •Vždy odběr z pupečníku (2 artérie + 1 véna) – ABR, syfilis screening, ev. krevní skupina dítěte (v případě, že má matka krevní skupinu 0 či je Rh neg.) • Poporodní adaptace •ve fetálním období jsou plíce kolabované a kyslík do organismu přichází placentárním oběhem •Porodem je přerušen placentární oběh, nástup spontánního pravidelného dýchání •Do rozepjatých plic proniká vzduch a kapiláry se plní kyslíkem •Tzn. Novorozenec se rodí obvykle s akrocyanózou, po zahájení dýchání ustupuje, barva se mění na růžovou •Smolka (mekonium) – střevní epitelie, spolykaná plodová voda – první stolice – nejpozději do 48hod po porodu, jinak CAVE obstrukce GIT •Nález smolky v plodové vodě – patologie – známka intrauterinní hypoxie plodu! •První mikce – často již na porodním sále, nutno do 24hod po porodu • Skóre dle Apgarové •Hodnotíme stav v čase – 1.minuta, 5.minuta, 10.minuta Hodnocené parametry Počet bodů 0 1 2 Akce srdeční Žádná Pod 100/min Nad 100/min Dýchání Nedýchá Nepravidelné, pomalé, event. lapání po dechu Pravidelné, event. s křikem Svalový tonus Těžká hypotonie, extenze končetin Snížený tonus, ale určitý stupeň Normální tonus, flexe končetin a aktivní pohyb Barva kůže Celková cyanóza Akrocyanóza Růžová Odpověď na podráždění Žádná Chabá, grimasa Obranný pohyb, event.křik Ošetření fyziologického novorozence s normální adaptací bezprostředně po porodu •Zajištění tepelného komfortu (ideální teplota 20-22°C) •Osušení kůže (ne třením) •Pečlivý podvaz pupečníku, přestřižení (aby nedošlo ke krvácení) + zabalení konce do sterilního čtverce •Zvážení dítěte, měřit není potřeba ihned po porodu •Vykapání spojivkových vaků – kredeizace (zabránění vniku infekce) •Aplikace vit K (inj - i.m., gtt – p.o.) – snižuje riziko hemoragické nemoci novorozence •Označení dítěte! •Následně položení dítěte na břicho matka - bonding https://first10em.com/umbilical-vein-catheterization/ Vyšetření novorozence •Rodinná anamnéza, jak probíhalo těhotenství, porod •Podrobné orgánové vyšetření – k odhalení vrozených anomálií, posouzení celkového stavu dítěte •Observace – posuzujeme – chování, křik/dráždivost, nebo apatii, svalový tonus, pravidelnost dýchání (ev.apnoe, dyspnoe), spontánní hybnost, facies Nejčastější izolované malformace diagnostikované při prvním vyšetření •Rozštěp rtu a patra •Polydaktylie, syndaktylie •Redukční deformity končetin •Mikrocefalie, makrocefalie, hydrocefalus •Atrézie choan •Omfalokéla, gastroschiza, extrofie močového měchýře •Spina bifida, meningomyelokéla, encefalomyelitida •Hypospadie, epispadie •Pes equinovarus, pes calcaneovalgus Rozštěp_(varianta_c).jfif https://cs.wikipedia.org/wiki/Roz%C5%A1t%C4%9Bp Rozštěp rtu i patra 20160830-125852.jpeg_1200_1200_a3b531d75eb8cf4158f7483bc7016b76.jpeg Polydaktylie https://www.ortoweb.cz/ortopedie_loket-ruka_polydaktylie syndaktylie.jpg Syndaktylie https://www.rehabilitace.info/bolesti-2/syndaktylie-co-to-je-priznaky-priciny-a-lecba/ obrazek2 (1).jpg http://www.2ouska.websnadno.cz/Jak-jsem-prisel-na-svet.html Omfalokela spina-bifida-rozstep-patere-priznaky-projevy-obrazek-fotografie-2.jpg https://www.priznaky-projevy.cz/geneticke-nemoci/392-spina-bifida-rozstep-patere-priznaky-projevy-s ymptomy-obrazek-fotografie Spina bifida pavkova-daniela12.jpg https://achilleus.cz/ Pes equinovarus Posouzení zralosti novorozence •vyvinutý ušní boltec s pevnou chrupavkou •vyvinutá prsní bradavka (prominující) •kůže na chodidlech rýhovaná •donošený chlapec má sestouplá testes, zvrásněná kůže šourku •donošené dívky velké stydké pysky přesahují malé a překrývají je Posouzení kůže •Všímáme si barvy kůže, kvality prokrvení (do 2s) •Pokryt mazlavou bělavou vrstvou – mázek – vernix caseosa •Velmi časté jsou erytémy až angiomatózy – čelo, víčka •Mília – bělavé nebo žlutavé tečky na nose/ v obličeji •Ikterus – žluté zbarvení kůže - fyziologicky se objevuje nejdříve za 24hod po porodu, max.hodnota 3.-5.den, odezní do 14.dní – zvýšené hodnoty nekojungovaného bilirubinu, dle grafu ev.fototerapie – nejčastější důvody – izoimunizace v Rh nebo AB0 systému – měříme transkutánně (orientačně)/ z venózní krve •Névy, petechie (↑venózní tlak během porodu), hematomy, mongolská skvrna Posouzení dýchání a činnosti srdce •Auskultace plic – jsou plíce rozepjaté? – sklípkové dýchání symetricky slyšitelné •Hodnotíme pravidelnost, frekvenci dýchání (30-60/min) •Apnoická pauza - vynechání dechu trvající déle než 20s s poklesem saturace O2 (cyanózou) nebo i bradykardií (tepová frekvence < 100/min.) – nezralost dechového centra •Auskultace srdce – frekvence (100-160/min v klidu) •Pravidelnost AS, šelest Vyšetření hlavičky •Tvar – mezocefalie, dolichocefalie, brachycefalie •Palpovat velkou fontanelu – rozměr, poloha (pod/v/nad niveau) •Caput succedaneum – poporodní nádor – měkké, těstovité prosáknutí podkoží, překrývá lebeční švy, nejčastěji záhlaví/temeno •Kefalhematom – výron krve pod periost, tuhý ,fluktuující, nepřesahující lebeční švy, nejčastěji oboustranně/parietálně, resorbuje se delší dobu, může částečně kalcifikovat •Všimneme si ušních boltců – hodnocení zralosti •Oční víčka – bývají prosáklá, násilím neotvíráme, krvácení pod korneální spojivku – zvýšený tlak při průchodu porodním kanálem •Rty – rozštěp, celistvost patra, neonatální zub •Nos – průchodnost choan • 2-45_image_0001-2-orig.jpg Kefalhematom Vyšetření hrudníku, břicha a zad •Tvar hrudního koše, bradavky (hodnocení zralosti) •Prohmatat klíční kosti (krepitace) – fraktura klavikuly zejména u větších plodů/ po komplikovaném porodu/klešťový porod – šetrné zacházení, spontánně se zhojí během několika týdnů •Prsní žlázy – někdy i se sekrecí, ev. jejich zvětšení – fyziologická hormonální reakce •Palpace bříška – játra mohou fyziologicky přesahovat oblouk o 1-2cm, slezina většinou nehmatná, mohou být hmatné obě ledviny, vyloučíme rezistenci, poslech peristaltika, kontrola pupku a jeho cév, umbilikální hernie •palpace pulzace femorálních artérií – CAVE koarktace aorty •Záda- porušený kožní kryt – herniace míšních obalů, někdy včetně nervové tkáně – meningokéla/meningomyelokéla, rozštěp páteře (spina bifida) • • Vyšetření končetin + genitálu •Vyšetření kyčlí k vyloučení dysplazie kyčelních kloubů (3 vyšetření) •Tvar, hybnost končetin, syndaktylie, polydaktylie, redukční deformity •Viz.známky zralosti, dále hydrokéla, vyústění uretry – hypospadie, nesestoupá varlata – pokud nelze varlata nahmatat ani v tříselné kanálu – CAVE – vyloučit kongenitální adrenogenitální hyperplazii – hrozí minerální rozvrat a smrt v prvních dnech života •Inguinální hernie, vzhled anorektální oblasti Orientační neurologické vyšetření •Hodnocení svalového tonu •Úchopový reflex •Hledací reflex •Sací reflex •Moroův reflex •Reflex chůze Úbytek hmotnosti u novrozence •Normální úbytek trvá do 3.-4.dne, nepřesahuje 10-15% porodní hmotnosti •U nedonošených trvá déle a je hlubší •Pozvolný nástup laktace •Nejpozději 10.-14.den života dosáhne zpět své porodní hmotnosti •Poté přibývá 100-250g/týden Kojení •Ideálně plné kojení do 6 měsíců •Význam pro dítě – snížené riziko průjmových onemocnění kojenců, respiračních infekcí, snížené riziko SIDS, potravinových alergií, nadváhy •Význam pro matku – zkrácená doba poporodního krvácení, rychlejší zavinutí dělohy po porodu, zlepšená remineralizace kostí, snížené riziko Ca prsu a ovarií •Obecně – emoční pouto mezi matkou a dítětem, neustálá dostupnost stravy, nižší ekonomické náklady • Onemocnění dětského věku •Varicella •5. a 6. dětská nemoc, ruka-noha –ústa •Bronchitida •Akutní laryngitida •IMO – Invazivní meningokokové onemocnění •Dif dg bolest břicha (ak.apendicitida, ileus, invaginace, pylorostenoza) •Torze vaječníku •Torze varlete •Parafimoza •Uskřinutá tříselná hernie • • • • Exantémové onemocnění dětského věku Varicella – plané neštovice •Varicella-zoster virus •Přenos – kapénky, přímý kontakt s lézemi, transplacentárně •Infekčnost 2 dny před objevením 1.eflorescence až do zaschnutí poslední •Po prodělání dlouhodobá imunita, ale virus zůstává v gangliích a míšních nervech •Při reaktivaci – pásový opar •Klinický obraz – eflorescence, horečka, bolest hlavy, pruritus •Léčba při nekomplikovaném průběhu – symptomatická •Lze se dobrovolně očkovat proti nemoci •CAVE těhotenství – zejména nákaza 5dní před porodem až 2 dny po porodu Erythema infectiosum – 5.dětská nemoc •Parvovirus B19, nejčastěji zima-jaro •Přenos – kapénky, krev, krevní deriváty, transplacentárně •Horečka, sekrece z nosu, bolest hlavy, typická vyrážka – slapped cheeks (tvář, trup, paže, hýždě, stehna), mizí do 10 dní •Terapie - symptomatická Exanthema subitum – 6.dětská nemoc •Lidský herpesvirus 6/HHV 7 •Nejčastěji do 3 let věku •Přenos slinami/intrauterinně •Náhle vysoká horečka – několik dní, po odeznění ihned typický exantém (trup, končetiny, vynechává obličej) •Nekomplikovaný průběh – symptomatická terapie • • HFMD – ruka, noha, ústa – 7.dětská nemoc •Enteroviry •Přenos – kapénkově, orofekálně •Nejčastěji v letních měsících •Vysoká nakažlivost •Aftózní stomatitida, exantém(dlaně, plosky, okolí úst), horečka •Symptomatická terapie Henochova–Schönleinova purpura •Vaskulitida dětského věku •Nejčastěji po proběhlé infekci (respirační, GIT) •Typická vyrážka-purpura, někdy bolest a otok kloubů, hematurie, proteinurie, bolesti břicha (komplikace – ileus) •Terapie – symptomatická –klidový režim, hydratace, ev NSAID, kortikoidy • IMO – Invazivní meningokokové onemocnění •Neisseria meningitis •0-4 roky (typ B), 15-19 (typ C) •Sepse/meningitida/sepse s meningitidou •Chřipkové příznaky, bolest kloubů, únava, horečka, meningeální příznaky! •Petechie – typicky DK a břicho •Ceftriaxon - 50mg/kg/dávku á 12 hod. nebo Cefotaxim - 50mg/kg/dávku á 6 hod. Akutní laryngitida •Virové onemocnění dýchacích cest •Nejčastěji náhle (často v noci) vznikající typický štěkavý kašel, ev.rozvoj dušnosti(zatahování jugula/mezižeberních svalů/alární souhyb), subfebrílie, neklidu •Léčba: studený a zvlhčený vzduch, při komplikovaném průběhu kortikoidy (dexametazon 0,6mg/kg/dávku, max á 6 hod), inhalace adrenalinu s FR1/1 - nebulizací (0,5mg/kg, max jednorázová dávka 5mg adrenalinu do 5ml FR1/1) Dif.dg. bolest břicha •Monitorace vitálních funkcí •Nic per os •Zajištěn venózní vstup •Krystaloidy •Analgetika – při značné bolesti Bolest břicha – dif.dg. Novorozenci, kojenci, batolata Předškolní a školní věk Adolescenti Kojenecká kolika gastroenteritida Akutní apendicitida gastroenteritida Akutní apendicitida gastroenteritida zácpa Funkční bolesti dysmenorea invaginace pneumonie Biliární kolika pylorostenóza Henoch-schonleinova purpura Renální kolika Infekce močových cest Mezenteriální lymfadenitida Akutní pankreatitida IBD Torze adnex/semenného provazce Uskřinutá kýla Zácpa Exacerbace IBD Diabetická ketoacidóza Diabetická ketoacidóza Resuscitace •Srdeční zástava 2% všech mimonemocničních zástav •Rozdělení dle věku pro účely resuscitace 1.Novorozenec těsně po porodu 2.Kojenec – dítě do 1 roku, vč.novorozenců, u nichž proběhla poporodní adaptace 3.Větší dítě - do nástupu puberty 4.Adolescent – lze použít dětský i dospělý algoritmus •Odhad hmotnosti - dítě váží při narození cca 3kg, v 6m 6kg, v 1 roce 10kg, dále: •Hmotnost dítěte (kg) = (věk dítěte v letech + 4) X 2 • Zákl.anatomické a fyziologické odlišnosti dle věku •Dýchací cesty • Rozdíl Důsledek Kojenci Velká hlava Krátký krk Velký jazyk Pro otevření DC neutrální poloha hlavy Snadno stlačitelné měkké spodiny úst Možná obstrukce tlakem prstů při ventilaci pomocí SRV s maskou Dýchání nosem Obstrukce nosu (sekret, překážky, NGS) může vést k respir.selhání Hrtan u C2 Epiglotis 45° do hltanu ETI může být obtížná Větší děti Postupně relativní zmenšování hlavy a prodloužení krku Otevření DC mírným záklonem hlavy Adenotonzilární hypertrofie (2-8let) Možná obstrukce horních DC ztěžuje ventilaci pomocí SRV maskou Kojenci+větší děti Trychtýřovitý hrtan (do 8let) Úzký subglotický prostor Snadný otok Intubace může být obtížná I relativně malý otok působí obstrukci DC Rozdíl Důsledek Dýchání (B) Kojenci Plošší bránice Menší rozsah pohybů bránice Snadný vznik neefektivní ventilace při překážce v pohybu bránice (hyperinflace, distenze žaludku aj.) Pružná žebra, slabé mezižeberní svaly Zatahování mezižebří od časných fází RI Větší děti Osifikace žeber, zesilování mezižeberních svalů Zatahování mezižebří značí významnější RI Kojenci+větší děti Snadná kolapsibilita menších bronchů Zhoršování RI při zvýšeném respir.úsilí (obstrukci DCD) Menší FRC Rychlejší desaturace Rychlejší metabolismus Vyšší spotřeba kyslíku Vyšší DF Větší část srdečního výdeje (až 40%) na dech.práci Oběh (C) Kojenci Malý celkový cirkulující objem Závažné důsledky i menších krevních ztrát či diluce krve roztoky Vyšší podíl extracelulární tekutiny Snazší vznik dehydratace, ALE hypotenze pozdním příznakem Kojenci+větší děti Rychlejší metabolismus Vyšší spotřeba kyslíku Vyšší TF Srdeční výdej určován téměř výhradně TF Tachykardie příznak srdečního i respir.selhání Nominálně nižší TK Udržování normální TK i ve fázi kompenzovaného selhání Pokles TK až ve fází dekompenzovaného selhávání oběhu •Na rozdíl od dospělých je u dětí častější sekundární zástava oběhu, kterým předchází respirační nebo oběhové selhání •Přežití se žádným či minimálním neurologickým deficitem u dětí se zástavou v mimonemocničním prostředí – 4-10% •Primární srdeční zástava (kardiální příčina) je u dětí málo častá – děti se srdečními vadami nebo po kardiochirurgických operacích • • Sekundární zástava oběhu •důsledek prohlubující se tkáňové hypoxie, ta způsobí myokardiální dysfunkci •Tkáňová hypoxie vzniká v důsledku respiračního selhání (nedostatečná ventilace a oxygenace) nebo hypoperfuze a oběhového selhání /šokové stavy) Quick look •Zhodnocení trvá několik vteřin •Zjištění abnormálních známek v této fázi – okamžitá intervence a léčba •Chování – hodnocení pohybu, svalového tonu, vědomí •Abnormální známky: žádné spontánní pohyby, snížené vědomí či bezvědomí, neadekvátní kontakt, žádná interakce či oční kontakt s okolím, nezklidnitelný nebo slabý pláč, abnormální pohyby, křeče •Dýchání •Abnormální známky: chrapot, stridor, grunting, zatahování jugula, mezižeberní nebo substernální , rozšiřování nosních křídel •Barva – hodnocení především prokrvení kůže •Abnormální známky: bledost kůže a sliznic, mramorování, cyanóza A – dýchací cesty •LOOK, LISTEN, FEEL •Zprůchodnění dýchacích cest – záklon hlavy s vytažením brady (ne u novorozenců/kojenců), předsunutí spodní čelisti, vzduchovody •Zajištění dýchacích cest – ventilace a oxygenace – LMA, ETI, nebo pouze samorozpínací vak s obličejovou maskou – frekvence dle normy k věku!! •Dítě se zástavou dechu a oběhu nevyžaduje k intubaci sedaci ani analgezii, ve všech ostatních případech ale ANO! •Koniotomie – metoda poslední volby – komerčně vyráběné sety/ prostá jehlová koniotomie zprůchodnění DC.jpg B - dýchání •Zhodnotit frekvence, dechovou práci, objem, vedlejší fenomény, saturaci kyslíkem •SpO2 udržujeme v rozmezí 94-98% • C – krevní oběh •Srdeční frekvence, periferní pulzace, kapilární návrat, krevní tlak •Bradykardie u dítěte značí bezprostředně hrozící zástavu dechu a oběhu. •Při bradykardii s poruchou perfuze (dítě v bezvědomí) se doporučuje dítě resuscitovat jako při srdeční zástavě (vyšší šance na přežití a příznivější neurologický výsledek). D - Orientační neurologické vyšetření •Stav vědomí – AVPU, pGSC, zornice, glykémie E - Celkové vyšetření a anamnéza •Teplota, vyšetření kůže, bolest, alergie, medikace, sledovaná onemocnění, poslední jídlo Stav kriticky nemocného dítěte opakovaně přehodnocujte! Monitorace a intervence •SpO2, EKG, neinvazivní měření TK •Zajištění vstupu do krevního řečiště – i.v./i.o. •Tekutinová resuscitace při známkách nedostatečné perfuze (pečlivě zvažovat bolusy u primárně srdečních poruch) •U dekompenzovaného kardiogenního šoku, septické šoku, kdy jsou příznaky selhávání srdce jako pumpy – časná inotropní/vazopresorická podpora PBLS – základní neodkladná resuscitace dětí 1.Zajistěte bezpečnost zachránce i dítěte 2.Zkontrolujte, zda dítě reaguje •3A. Pokud odpovídá/pláče/hýbe se – ponecháme v poloze, ve které se nachází, zavoláme pomoc, kontrolujeme stav v pravidelných intervalech •3B Pokud dítě neodpovídá – zavolejte o pomoc, otočte na záda, zprůchodněte dýchací cesty (pokud existuje možnost poranění C-páteře – pouze předsunutí čelisti) •4. Udržujte průchodné dýchací cesty •5A. Pokud dítě normálně dýchá – otočit do zotavovací polohy (pokud je v anamnéze úraz, předpokládáme poranění C-páteře) •5B. Pokud nedýchá normálně nebo vůbec – opatrně odstraňte viditelné překážky v DC, proveďte 5 úvodních vdechů, během toho si všímáme reakce dítěte – kašel/dávení •Umělé vdechy u dítěte do 1 roku: -Udržujte hlavu v neutrální poloze a vytahujte bradu vzhůru -Nadechněte se, překryjte ústa a nos svými ústy a pevně přitiskněte -Vydechujte rovnoměrně do úst a nosu dítěte po dobu cca 1s, aby se hrudník viditelně zvedl -Udržujte hlavu i bradu ve stále stejné poloze, oddalte ústa, sledujte pokles hrudníku během výdechu -Opakujeme 5x •Umělé vdechy u dítěte nad 1 rok: -Rozdíl - záklon hlavy a vytahujte bradu vzhůru, dále stejně jako předchozí • •Pokud není předchozí efektivní – CAVE obstrukce •– otevřeme ústa a odstraníme viditelnou překážku, neprovádíme pátrání prstem naslepo -Změníme polohu hlavy -Provedeme maximálně 5 pokusů o umělé vdechy, pokud jsou všechny neúčinné, přejdeme ke stlačování hrudníku • •6. Zhodnoťte stav krevního oběhu •- max.10s sledujeme známky života -Kontrola tepu max 10s – nespolehlivé -Pokud nejsou přítomny známky života •7A. Pokud jsou známky života jistě přítomny: -Pokračujeme v umělém dýchání do doby, než dítě začne samo účinně dýchat -pokud přetrvává bezvědomí, ale poté dýchá, otočíme dítě do zotavovací polohy -často kontrolujeme zdravotní stav •7B. Pokud nejsou známky života přítomné: -Zahajte srdeční masáž -Střídejte stlačování hrudníku a umělé vdechy v poměru 15 stlačení hrudníku po 2 umělých vdeších • •Srdeční masáž -U dětí jakéhokoliv věku stlačujeme dolní polovinu hrudní kosti -Hloubka asi 1/3 předozadního průměru hrudníku -Frekvence 100-120 stlačení/minutu -Po 15 stlačeních zcela uvolněte hrudník, poté znovu 2 vdechy, pokračujeme 15:2 -Vždy na rovném a tvrdém povrchu Srdeční masáž u dětí do 1 roku -Samotný zachránce – stlačujeme hrudník špičkami dvou natažených prstů -Dva zachránci – technika obemknutí hrudníku (prsty podpírají záda dítěte, špičkama palců masírujeme) -Hloubka cca 4cm resuscitace pod 1rok.jpg Srdeční masáž u dětí nad 1 rok -1 prst nad mečovitým výběžkem (abychom nestlačovali břicho) -Masírujeme zápěstními částmi dlaně, prsty jsou zvednuty (abychom netlačili na žebra dítěte), propnout ruce v loktech - hloubka cca 5cm resuscitace nad 1 rok.jpg •8. Nepřerušujeme resuscitaci, dokud: -Dítě nezačne jevit známky života (probouzí se, hýbe se, otevírá oči, normálně dýchá) -Převzetí resuscitace kolegou -Nejsme vyčerpaní Kdy přivolat pomoc? -Pokud je přítomen pouze jeden zachránce -Pokud jsme sami na místě a spatříme náhlý kolaps dítěte → existuje podezření na primární kardiální příčinu – nejprve zavoláme pomoc a poté zahajte KPR, neboť dítě bude pravděpodobně potřebovat urgentní defibrilaci (neděje se příliš často) → pokračujte v KPR, dokud nemáte AED → připojte AED + elektrody (pro 1-8 let dětské elektrody) Z8kl.resuscitace.jpg PALS - Rozšířená neodkladná resuscitace dětí • Umělé rozdělení, plynule většinou navazují Zahájení resuscitace -Zajistěte bezpečnost dítěte a zachránců -Ověřte, zda dítě reaguje na slovní či taktilní stimulaci -Přivolejte si další pomoc -Otevřete dýchací cesty a zkontrolujte, zda dítě dýchá (look, listen, feel) -Pokud dítě nedýchá/gasping – proveďte 5 umělých vdechů samorozpínacím vakem s maskou (ideálně připojen na kyslík), pokud není k dispozici vdechy z úst do úst a nosu -Pokud nejsou známky cirkulace, ihned po 5vdeších zahajujeme srdeční masáž (i při TF pod 60/min a dítě nereaguje) Rozšířená léčba zástavy dechu a oběhu -15:2, frekvence masáže 100-120 stlačení/min -Zatímco je prováděna kvalitní a nepřerušovaná KPR – nalepíme EKG svody → dle záznamu rozhodneme o možné defibrilovatelnosti rytmu • aed.jpg Nedefibrilovatelné rytmy -Nejčastěji asystolie/bezpulzová elektrická aktivita (PEA) -PEA – bezpulzová elektrická aktivita na EKG při nepřítomnosti pulzu na velkých tepnách -PEA následuje po období hypoxie/myokradiální ischemie, ale může být známkou reverzibilní příčiny (4H/4T), která vedla k náhlému poklesu srdečního výdeje. -KPR 15:2, minimalizujeme přerušení kompresí -Zajistíme přístup do žilního řečiště (i.v., i.o.) -Podejte adrenalin i.o./i.v. 10um/kg (0,1ml/kg roztoku v ředění 1:10 000 – maximálně 10ml) a proplach 2-10ml FR 1/1 •Po 2 minutách zhodnotíme znovu rytmus→pokud přetrvává asystolie, ihned dále KPR, další adrenalin á 3-5min •→pokud je přítomna elektrická aktivita – kontrola známek života nedefibrilovatelný rytmus.jpg Defibrilovatelné rytmy -Rozhoduje včasná defibrilace -4J/kg každé 2 minuty po kontrole EKG -Výboj nemá přerušit KPR na více než 5s -Po podání výboje KPR v délce dalších 2 minut -Adrenalin 10ug/kg (1.dávka po 3.výboji, dále po 5.,7. a dále) -Amiodaron 5mg/kg (1.dávka po 3., 2. dávka po .výboji) -Vyloučit reverzibilní příčiny (4H a 4T) - - defibrilovatelný rytmus.jpg • rozšířená neodkladná.jpg Reverzibilní příčiny 4H Hypoxie 4T Tenzní pneumotorax Hypovolémie Toxiny Hyper/hypokalemie Tamponáda srdeční Hypotermie Trombóza (koronární/plicní) cz-nls-algorithm.jpg https://cneos.cz/wp-content/uploads/2022/08/Resuscitace_ERC_2015_Algoritmus.pdf Ukončení / nezahájení resuscitace •Neúspěšná resuscitace trvající 10 – 20 minut je asociována s vysokým rizikem nepříznivého vývoje dítěte •Pokud při adekvátně prováděné resuscitaci (a vyloučení reverzibilní příčiny stavu) nedochází k obnovení vitálních funkcí, je vhodné po konzultaci s členy resuscitačního týmu a rodiči zvážit ukončení aktivní resuscitace •Někdy lze identifikovat stavy, které jsou spojené s vysokou úmrtností a špatným dlouhodobým vývojem dítěte. V těchto případech je nezahájení resuscitace považováno za vhodné a přijatelné řešení, zvláště pokud byla možnost prodiskutovat stav dítěte •V případě ukončení nebo nezahájení resuscitace je další péče zaměřena na komfort a důstojnost dítěte včetně rodiny Vitální funkce Věk Hmotnost (kg) TF (/min) DF (/min) TK (mmHg) novorozenec 3-4 120-160 40-60 50-85/30-50 6 měsíců 6-8 100-140 30-50 70-95/40-60 1 rok 8-10 100-140 25-40 75-100/50-70 2 roky 12-14 90-140 25-35 80-110/50-80 4 roky 16-18 80-110 20-35 80-110/55-80 6 let 20-22 75-100 20-30 85-120/55-80 8 let 24-26 75-100 20-30 85-120/55-80 10 let 30-36 75-100 20-25 85-120/55-80 12 let 36-42 75-100 20-25 85-120/55-80 14 a více let 50+ 70-90 15-20 95-130/60-90 Léky Resuscitace Adrenalin inj. 0,01mg/kg i.v. – 1mg adrenalinu+9ml FR 1/1 – 1ml na 10kg Atropin inj. 0,02mg/kg i.v., max 3mg Cordarone inj. (Amiodaron) 5mg/kg i.v. defibrilace 4J/kg Anafylaxe Adrenalin inj. Do 6let 0,15mg i.m.! 6-12 let 0,3mg i.m.! Nad 12let 0,5mg i.m.! Oxygenoterapie Volumoterapie - krystaloidy Krystaloidy 20ml/kg Antihistaminika - Dithiaden 0,5-2mg i.v. Kortikoidy - Methylprednisolon 1mg/kg (max 125mg) i.v. Křeče Diazepam desitin rectal tube Do 15 kg 5mg p.r., nad 15kg 10mg p.r. Apaurin inj. (diazepam) 0,3 - 0,5mg/kg i.v., max 5-10mg Midazolam inj 0,2mg/kg i.v., max 10mg 0,3mg/kg i.n. Febrílie Dávkování paracetamolu – účinek analgetický/antipyretický Děti pod 10 kg – 10mg/kg/dávku, max á 6 hod max 40mg/kg/den Děti nad 10 kg – 10-15mg/kg/dávku, max á 8 hod max 60mg/kg/den Dávkování ibuprofenu - účinek analgetický/antiflogistický/antipyretický 10mg/kg/dávku max á 8 hod max 30mg/kg/den Dávkování metamizolu – účinek analgetický/antipyretický/antiflogistický/spasmolytický 10-15mg/kg/dávku á (6)-8 hod max 30mg/kg/den Akutní laryngitida Adrenalin inj. 0,5mg/kg, max 5mg do 2-5ml FR 1/1 Bronchodilatace Ventolin inh.aer. 2-8 vdechů Ostatní ACC inj.(acetylcystein) 200mg/kg i.v. Cefotaxim inj. 50-100mg/kg i.v., max 3g Adenocor (adenosin) inj. 0,1-0,3mg/kg, max 6mg 40% GLU inj 0,5-1ml/kg i.v. 10% GLU inj. 2-4ml/kg i.v. Erymasa, plazma 10-20ml/kg Exacyl inj. 20mg/kg i.v. Synchron.kardioverze 0,5-1J/kg Analgezie Sufenta inj. 0,1-0,2ug/kg i.v., max 10ug Novalgin inj. (metamizol) 10-15mg/kg i.v., CAVE velmi pomalý bolus/v infuzi Paracetamol inj. 7,5-15mg/kg i.v. Nalbuphin inj. 0,1-0,2mg/kg i.v. Sedace Calypsol inj. (ketamin) 1mg/kg i.v., 2-3mg/kg i.n., i.m. Midazolam inj. 0,1-0,2mg/kg i.v. Propofol inj. 1mg/kg i.v. Vhodné kombinace léků v analgosedaci Calypsol + Midazolam Midazolam + Sufenta Calypsol + Midazolam + Novalgin/Paracetamol Tabulky pro záchranáře •http://www.komorazachranaru.cz/download/tabulky_pro_zachranare.pdf Zdroje •https://www.my-personaltrainer.it/salute/varicella.html •https://www.wikiskripta.eu/w/Pátá_nemoc •https://www.modrykonik.cz/blog/xsyrt/article/detsky-syndrom-ruka-noha-usta-symptomy-5z25ua/ •https://cs.medlicker.com/1623-petechie •https://cs.wikipedia.org/wiki/Henochova–Schönleinova_purpura •https://www.wikiskripta.eu/w/Akutn%C3%AD_laryngitida •https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hernia_bayi.jpg •https://www.chop.edu/conditions-diseases/testicular-torsion •https://www.larousse.fr/encyclopedie/images/Invagination_intestinale/1004728 •https://radiopaedia.org/articles/pyloric-stenosis •Dětská přednemocniční a urgentní péče: druhé, přepracované a doplněné vydání, V.Mixa, 2021 •Preklinická pediatrie, J.Lébl, 2007 •www.akutne.cz