GERIATRICKÝ PACIENT V
URGENTNÍ MEDICÍNĚ:
(A) TYPICKÝ PACIENT NEBO
MAINSTREAM?
GERIATRICKÝ PACIENT versus SENIOR
PROČ JE SENIOR TYPICKÝM PACIENTEM V UM?
DVOJÍ MOŽNÝ NÁHLED NA PROBLEMATIKU
HUMANISTICKÝ CELOSTNÍ
• Celostní medicína –
podpora aktivního
úspěšného stárnutí
• Akceptování
heterogenity populace
seniorů – individuální
posuzování, osobnostní
autonomie
• „STÁLE JSEM TO JÁ“
REDUKCIONISMUS
• Pojetí člověka coby
biologického systému
• Důraz na prosperitu a
výkonnost
• Může vést k ustupování
od léčby s paušálním
argumentem marnosti
SOUVISLOSTI GERIATRICKÉ PROBLEMATIKY
Zdravotnická
problematika
Psychologická –
izolace,
osamělost
Sociální –
kontakty,
potřeba péče
Existenciální – ztráta
smyslu, budoucnosti,
vůle, uplatnění
Společnost – postoje,
pojetí, PR,
sterotypizace,
ageing…
Etické
otázky
KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP (VČETNĚ SOCIÁLNÍ SFÉRY)
• Ztráta aktivity a programu
• Sociální izolace (izolovaná
gerontologická domácnost) a osamělost
• Konflikty v rodině
• Neúměrné nároky prostředí na seniora
• Obtížná adaptace na zátěž a změny
prostředí
• Umístění do ústavní péče
• Špatná finanční situace
• Problémy s očekávanou smrtí
• Typická multimorbidita
• polyfarmacie – zvyšování nežádoucích
účinků na úkor terapeutické efektivity
• Zhoršení sluchu, visu, mobility,
kognice…
• Terapeutický přístup musí být
multidisciplinární, „orgánová“ medicína
selhává!
• Potřeba znalosti geriatrické
problematiky u všech lékařů, kteří řeší
akutní problémy pacientů
STRATIFIKACE RIZIKA S OHLEDEM NA KŘEHKOST
• Pády – syndrom FLOF („found lying on the floor),
nestabilita
• Imobilita – „ulehnutí“
• Delirium dezorientace, neklid, apatie – někdy
může být i bez diagnostikované kognitivní
poruchy
• Inkontinence při akutním zhoršení stavu
• Zvýšená náchylnost k vedlejším účinkům léků –
BEERSOVA KRITÉRIA - seznam léků nevhodných
pro seniory
• Malnutrice, úbytek hmotnosti ≥ 5 kg/rok,
anorexie
• Sarkopenie, fixátory lopatek, DKK, hand grip
• Subjektivní stížnosti na celkový zdravotní stav
• Kognitivní dysfunkce, deprese, ztráta motivace,
poruchy spánku
PRISMA KRITERIA
(3 a více hovoří pro syndrom frailty):
1. Věk nad 85 let?
2. Mužské pohlaví?
3. Chronické zdravotní problémy, které limitují
běžné aktivity?
4. Dlouhodobě potřebuje pomoc druhé osoby?
5. Zdravotní problémy, v důsledku kterých
setrvává převážně doma?
6. Spoléhá se v případě pomoci na někoho
blízkého v okolí?
7. Užívá pravidelně hůl, berle nebo chodítko?
STRATIFIKACE RIZIKA S OHLEDEM NA KŘEHKOST
DIAGNOSTIKA A TRIÁŽ - SELHÁVÁ
• Nevýrazné klinické příznaky
• „babičce je špatně“, „zhoršení
stavu“, „nevíme ++“
• Netypické příznaky
• sepse bez teplot, STEMI bez
stenoakardií….
• Sklon k protrahovanému průběhu a
chronicitě
• Sklon ke komplikacím
• Multimorbidita
• Zvláštnosti chorob ve stáří
• Mikrosyptomatické projevy nemocí – atypické
příznaky „vzdáleného orgánu“
• Ložiskové neurologické příznaky, vertigo, pády
– dif. dg. STEMI, sepse, dehydratace
• Náhle vzniklé zhoršení stavu – psychického,
fyzického, kognice
• Dezorientace, delirium
• Prognostické konsekvence: řetězce komplikací
= úplná kompenzace jedné nemoci vyvolá
zhoršení jiné – optimální péče znamená
subkompenzaci, zvažování risk/benefit
ZMATENOST: NEMOC, DELIRIUM NEBO DEMENCE?
ZMATENOST: NEMOC, DELIRIUM NEBO DEMENCE?
DELIRIUM
• Akutní kvalitativní porucha
vědomí
• Důsledkem akutní změny nebo
akutního onemocnění – vývoj v
průběhu hodin a dnů
• Diagnostika (infekce, metabolické
poruchy, kardiální dekompenzace,
dehydratace)
• TERAPIE – na základě diagnostiky
DEMENCE
• Poruchy kognitivních funkcí a
poruchy chování
• Chronická progrese, ireverzibilní
poškození zejména mozkové kůry
– neurodegenerativní nebo
vaskulární onemocnění
• Symptomatická léčba a
ošetřovatelská péče,
psychosociální a režimové
intervence
LÉKY: MÉNĚ JE VÍCE
• Riziko nežádoucích účinků roste
exponenciálně
• Interakce: lék x lék, lék x nemoc
• Nonadherence! (pochopení účinku,
správného dávkování…)
• Preskribční kaskády
• Iatrogenní poškození
POLYFARMAKOTERAPIE
V primární péči 29-59 %
V nemocniční péči: 46-73 %
V dlouhodobé/následné péči: 59-84 %
RACIONÁLNÍ FARMAKOTERAPIE V GERIATRII
RACIONÁLNÍ FARMAKOTERAPIE V GERIATRII
SILVER TRAUMA A
OPRAVDU ZLATÁ HODINA
• Často i u nízkoenergetických mechanismů,
vyšší mortalita
• Zhodnotit i vliv farmakoterapie na VF při
traumatu
• Zlepšení triáže – jak v PNP tak na
urgentním příjmu
• TK versus známky hypoperfúze (zmatenost,
df, kapilární návrat, oligurie, laktát, BE > - 6
mmol/l, laktát >2,4 mmol/l )
• Poranění hrudníku – dostatečná analgezie!
– prevence atelektáz, pneumonií
• Delší rehabilitace a rekonvalescence
TRAUMATOLOGICKÁ TRIÁŽ SENIORŮ
PACIENTI, ZDRAVOTNÍCI A RODINY