TRIÁŽ NA VSTUPU DO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ: PRINCIPY A MOŽNOSTI Jana Šeblová f MY NEJSME NÁVŠTEVA! CEKÁME V _NAVAŠI POSTEL! URGENTNÍ PŘÍJEM JAKO ČERNÁ SKŘÍŇKA KE SNIŽOVÁNÍ ENTROPIE CO - JAK - KDO/CO - KDY - KDE - PROČ? • CIL • Racionální využití zdrojů včetně (nebo především) personálních • Zvýšení bezpečnosti pacientů - všech, co jsou v čekárně • RIZIKA • Udertriage - riziko podhodnocení stavu, dlouhé čekání, bolest, zhoršení outcome • Overtriage - zbytečné využití specializovaných služeb (LZS, ZZS, zatěžující diagnostika - radiace, traumatizace atd.), přehlédnutí ostatních závažnějších stavů • KDE A KDY • Zdravotnické operační středisko ZZS • Mimořádné události a katastrofy • Běžný provoz urgentního příjmu • KÝM • NLZP • Někdy lékař NA CO PŘI TŘÍDĚNÍ NEZAPOMÍNAT? • Technika (procesy, kvantifikace) versus filosofie (etické ospravedlnění) * Založeno na distributivní spravedlnosti • Třídění = systematická alokace benefitů zdravotní péče versus odepření nebo odložení péče jiným * Systém třídění podporuje • hodnoty lidského života a zdraví, efektivní využití zdrojů a spravedlnost (ve smyslu „fairness") * potlačuje autonomii MANCHESTER TRIAGE SCALE SOUTH AFRICAN TRIAGE SCALE Paediatric SATS Chart & 3right and alert Normal colour Normal vital signs Moist mucus membranes Moist mucus membranes Fluid tolerated within last 24 hours None or less than two episodes of vomiting and/or diarrhoea Normal urine output Bright and alert Pale Fever Palpable strong pulse Capillary refill (CR) in 3 seconds Moist mucus membranes Last intake of fluids was between 2 and 4 hours ago Between three and four episodes of vomiting and/or diarrhoea Normal unne output Lethargic but reusable Pale Fever Heart rate between 10 and 20 beats per minute (BPM) more than normal, pulse racing or irregular CR in 4 seconds, systolic Wood pressure (BP) more than lOmmHg above or below normal Dry mouth and lips Fluids refused with last intake between 4 and 6 hojrs ago Persistent vomiting and/or diarrhoea for up to 24 hours Reduced urine output Unresponsive and/or 'floppy' and/or difficult to rouse Grey, mottled and/or ashen Fever Heart rate more than 20 3PM above or below normal, pulse weak or 'thready' CR in more than 4 seconds Systolic BP more than 20mmHg above or below normal Dry mucus membranes, sunken fontanelle and eyes, reduced skin turgor Fluids refused with last intake ric-e :-?r t -:..r; sgc Persistent vomiting and/or :::i'-|-oe:i -or vor* thl l hour; No ..i le :.,tp.it fc Z- hoi re LOOK FOR EMERGENCY SIGNS AND ASK FOR PRESENTING COMPLAINT MEASURE VITAL SIGNS CALCULATE TEWS URGENT ROUTINE TEWS TEWS 3 OR 4 0,1 OR 2 SENIOR HEALTHCARE PROFESSIONAL'S DISCRETION MANCHESTER TRIAGESCALE-algoritmus stanovení závažnosti dusnosti a úrazů Traumatic injuries YES Very urgent (2) " YES Urgent (3) Airway compromise Inadäquate breathing Stridor Drooling Shock Unresponsive NO -v ..v prrR Very low SaOj Increased work of breathing Unable to taik in sentences Significant respiratory history Acute onset after injury Responds to voce or pan only Exhaustion NO i NO low PEFR Low SaO,. WIlllM/f Chest infection Inappropnate history Pteurrbc pam Chest injury Recent problem YES Compromised airways respiratory change shock No Severe pain (8, 9, 10) Active bleeding Acute deformity No Moderate pain (5, 6, 7) Neurological deficit High-energy trauma No Slight pain Recent cc Local e (1,2, 3, 4) >mplaint dema Yes Immediate Yes Very urgent Yes Urgent Yes Routine Chronic injury Non-urgent Standard (4) NO Non urgent (5) VLASTNÍ MODIFIKACE TŘÍSTUPŇOVÁ TRIÁŽ • PI - červená kategorie - ošetření lékařem ihned (KONTAKT A URČENÍ POSTUPU) • P2 - žlutá kategorie - ošetření lékařem do 15 minut • P3 - zelená kategorie - ošetření lékařem odložitelné a závisí na aktuální situaci v ambulantním traktu • NLZP v prostorách recepce CAM, výjimečně na hale U P (přivezení ZZS, DZS - ležící pacienti) • určení priority potřeby ošetření u konkrétního pacienta, nejde o určení diagnózy • zhodnocení vitálních funkcí pacienta, charakteru jeho obtíží, intenzity bolesti • zařazení do kategorie naléhavosti ošetření VITÁLNÍ FUNKCE V JEDNOTLIVÝCH PRIORITÁCH PRIORITA vědomí dle GCS tepová frekvence dechová frekvence systolický TK Sp02 bez kyslíku intenzita bolesti tělesná teplota HODNOCENÍ BOLESTI DOSPĚLÍ-NUMERICKÁŠKÁLA BOLESTI (intenzita od 0 do 10) FLACC Pain Rating Scale mrim™ For infants to 7 years of age Vizuálně analogová stupnice - VAS a numerické škála Category Scoring 0 1 Face No particular expression Occasional grimace or frown or smile withdrawn, disinterested 2 Frequent-constant quiver chin, clenched jaw Legs Normal position, relaxed Uneasy, restless, tense Kicking or legs drawn up Activity Lying quietly, normal position, moves easily Squirming, shifting back & forth, tense Arched, rigid or jerking Cry No cry (awake or asleep) occasional complaint Moans or whimpers; sobs; frequent complaint Crying steadily, screams, Consolabilty Content, relaxed Reassured by occasional touching, hugging, or beinc talked to, distractible Difficult to console or comfort nejhorst bolest, bez bolesti jakou sl umíte představit |inMini|iurinijnii|iiii|Hi,|i,iiiii |ini|ii i|rii|ii,i|,n ;m iľiiiji npiuji..... i 012345678 10 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale 0 NO HURT 2 HURTS LITTLE BIT 4 HURTS LITTLE MORE 6 HURTS EVEN MORE 8 HURTS WHOLE LOT 10 HURTS WORST SYMPTOMY A STAVY OŠETŘOVANÉ V ÚSEKU UP (Pl A P2) • Dusnost: klidová (nedořekne větu na jeden nádech), s cyanózou, astmatický záchvat, náhle vzniklá dusnost, saturace 02 94 % a méně bez oxygenoterapie • Poruchy vědomí: kvantitativní (hodnoceno škálou GCS, viz příloha) kvalitativní (zmatenost, příznaky poruch myšlení a vnímání, poruchy chování) přechodná doložená ztráta vědomí (kolaps, synkopa) nebo opakovaná přechodná ztráta vědomí • Bolesti na hrudi, mezi lopatkami, v epigastriu: plošné, v typické lokalizaci či propagací, vyšší intenzity dle škály bolesti (5 a výše) s vegetativním doprovodem s neurologickými příznaky provázené synkopou s výraznou dusností * Bolesti hlavy: náhle vzniklé, vysoké intenzity („nejhorší jaké pacient/ka zažil/a") se zvracením, závratí, neurologickými příznaky s horečkou přes 39° C a exantémem * Bolesti břicha: vysoké intenzity dle škály bolesti (5 a více) náhle vzniklé s příznaky poruchy pasáže s opakovaným zvracením (3x a více v posledních 12 hodinách) * Bolest končetiny: náhle vzniklá, vysoké intenzity dle škály bolesti s poruchou hybnosti, čití, s deficitem pulsu * Alergická reakce: s příznaky anafylaxe (dusnost, otok jazyka, v oblasti horních cest dýchacích, hypotenze, kolaps) generalizovaná kožní reakce * Náhle vzniklé příznaky akutní cévní mozkové příhody v délce trváni do 24 hodin SYMPTOMY A STAVY OŠETŘOVANÉ V ÚSEKU UP (Pl A P2) • Křečové stavy: probíhající křeče, opakované křečové záchvaty, status epilepticus po prvním křečovém záchvatu v životě s následnou poruchou vědomí (i kvalitativní) nebo s neurologickými příznaky, které přetrvávají po záchvatu • Krvácení: zevní - větší krevní ztráta než 500 ml příznaky závažného vnitřního krvácení (prodloužený kapilární návrat, mramoráž kůže, pokles systolického TK, tachykardie) hemateméza, meléna • Úrazové stavy: více než jednoho orgánového systému (např. končetiny + hrudník, hlava + hrudník/břicho, končetiny) s poruchou vědomí (i přechodnou) zavřené i otevřené fraktury dlouhých kostí trauma hrudníku, pánve, břicha pád z výšky více než 3 m nebo dvojnásobek tělesné výšky pacienta popáleniny většího rozsahu (více než 10 % u dospělých a 5 % u dětí, větší rozsah k rozhodnutí o směřování do popáleninového centra) stav po úrazu elektrickým proudem anamnéza a příznaky inhalačního traumatu TRIÁŽVPNP MÁME STANDARDY PRO PEDIATRICKOU POPULACI? Věstník Vydáno: 13. RUNA 2015 P. Pomocná kritéria: 1. věk < 6let, 2. věk > 60 let, 3. komorbidita kardiopulrnonální, 4. vliv omamných a psychotropních látek. Rcinik 201 5 ministerstva zdravotnictví České republiky VĚSTNÍK MZČR • UŠTU 11/2919 TRIÁŽNÍ KRITÉRIA U ZÁVAŽNÝCH STAVŮ DĚTÍ • ÚRAZY • Věstník MZ 2015, částka 15, s.2-20; Centra vysoce specializované traumatologické péče a Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami • POPÁLENINY • Věstník MZ 2019, částka 5, s. 74-75; Triáž popálených dospělých a dětí • ŘEŠENÍ STAVŮ HROZÍCÍHO NEBO NÁHLE VZNIKLÉHO SELHÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ (MET týmy) • Věstník MZ 2019, částka 11, s. 76-84; Metodický pokyn -Řešení stavů hrozícího nebo náhle vzniklého selhání základních životních funkcí Příloha 2 Příklad skórovacího systému pro včasnou detekci ihors ují čího se stavu pacienta SYSTÉM VČASNÉHO VAROVÁNÍ- PACIENTI DO 12 LET PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE CARD(PEW5) 3 2 1 0 Chování • spává-či zmatené. • snížená reakce na bolest • dráždivá * spánek • přiměřená., hraje si Krevníobéh • mramoráz • CRT 5 s • tachykardie • > 30/min nad normu • bradykardie • šedé/cya notické • CRT 4 s • tachykardie > 20 /m in na d normu • bledé nebo • CRT 3 s • růžové nebo CRT<2s Dýchání • Df > 5/min pod normuj zatahuje či grunting • HFNO > 50% 0; či CJz > 3 l/min • Df > 10 /min nad normu • zapojení pomocných svalů • zatahuje t HFNO>40% Cfe či 02 > 6 ^min • Df > 10 /min nad normu • zapojení pomocných svalů • zatahuje • HFNO > 30% O* či 0: > 3 l/min • normální, nezatahuje CRT- kapilární návrat [Capillary Refill Time). Df - dechová frekvence, FiOz — inspirační frakce kyslíku Tepováifrekvence [min 2J D e chová-frekvence [min ] novorozenec (<1 měsíc) 100-180 40-60 Kojenec [1-12 měsíců) 100-1B0 35-40 Batole (1-3 roky) 70-110 25-30 Předškolák (4-G let) 70-110 21-23 Školní vek (7-12 let) 70410 19-21 1 TRIAZVPNP MÁME STANDARDY PRO PEDIATRICKOU POPULACI? Věstn ík Ročník 2019 MINISTERSTVA ZDRAVOTNICI ČESKÉ REPUBLIKY Částka 5 Vydáno: 50.května 2019 Cena:249 Kí Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Společnost popáleninové medicíny ČLS JEP Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP Doporučený postup Přednemocniční péče o termický úraz (Prvotní odborné ošetření popáleninového traumatu) Aktualizace: 2017 [redakční úprava 2019) Rozsah a hloubka termického postižen í u Jeli: Věková kategorie 0-3 roky 11. stupeň více než 5 % celkového telesného povrchu 11.b a vyšš! stupeň v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci 4. ^999999999999253 PI -kritické známky DÝCHACÍ CESTY A DÝCHANÍ nedýchá centrální cyanoza těžká dusnost MASIVNÍ KRVÁCENÍ ZVRACENÍ-VÍCE NEŽ 3X BEZVĚDOMÍ ST.P.KŘEČÍCH KŘEČE probíhající ST.P.NEJASNÉM BEZVĚDOMÍ(Do 3h) P2-urgentní známky DO 1 ROKU HYPERPYREXIE - TT nad 40st.C NÁHLE VZNIKLA PORUCHA HYBNOSTI FEBRILIE+ZVRACENI+BOLEST HLAVY P3-ostatní NFEKTY rýma kašel průjem teplota dysurie DUSNOST EXANTÉM (izolace) INTOXIKACE ALERGICKÁ REAKCE BOLESTI NAHRUDI POLYMORBIDNI PACIENT CIZI TELESO V GIT, DYCH.CESTACH KRVÁCENÍ Z GIT, EPISTAXE probíhající SILNÁ BOLEST - VAS 7/10 A VÍCE BOLEST SCROTA POPÁLENINY LUXACE SUSP.FRAKTURAS DEFIGURACI PÁD Z VÝŠKY >vlastní výška, kůň, kolo, DN PAD NA HLAVU + BEZVEDOMÍ NA MISTE +ZVRACENI,+ KŘEČE TRAUMA lehké chirurgické poranění lehké ortopedické poranění KLIDNÝ PSYCHIATRIC. PACIENT ÚRAZ OKA_ AGRESIVITA,NEKLID_ PORUCHA, ZMĚNA CHOVÁNÍ SENIOR V ZZS A NA URGENTNÍM PŘIJMU Aktivní senioři s dobrou funkční rezervou Intenzivní péče Specifické léčebné postupy + centrová péče Chroničtí pacienti s více nemocemi Kompenzace akutního zhoršení chronického onemocnění Cílem obnovení rovnováhy Terminálni stav závažného onemocnění Paliativní péče - i dlouhodobá Kontrola symptomů DIAGNOSTIKA A TRIÁŽ - SELHÁVÁ Nevýrazné klinické příznaky „babičce je špatně", „zhoršenístavu" „nevíme ++" Netypické příznaky sepse bez teplot, STEMI bez stenokardií. Sklon k protrahovanému průběhu a chronicitě Sklon ke komplikacím Multimorbidita Zvláštnosti chorob ve stáří Mikrosyptomatické projevy nemocí-atypické příznaky „vzdáleného orgánu" Ložiskové neurologické příznaky, vertigo, pády -dif. dg. STEMI, sepse, dehydratace Náhle vzniklé zhoršení stavu - psychického, fyzického, kognice Dezorientace, delirium Prognostické konsekvence: řetězce komplikací = úplná kompenzace jedné nemoci vyvolá zhoršení jiné - optimální péče znamená subkompenzaci, zvažování risk/benefit STRATIFIKACE RIZIKA S OHLEDEM NA KŘEHKOST Pády - syndrom FLOF („found lying on the floor), nestabilita Imobilita - „ulehnutí" Delirium dezorientace, neklid, apatie - někdy může být i bez diagnostikované kognitivní poruchy Inkontinence při akutním zhoršení stavu Zvýšená náchylnost k vedlejším účinkům léků -BEERSOVA KRITÉRIA - seznam léků nevhodných pro seniory Malnutrice, úbytek hmotnosti > 5 kg/rok, anorexie Sarkopenie, fixátory lopatek, DKK, hand grip Subjektivní stížnosti na celkový zdravotní stav Kognitivní dysfunkce, deprese, ztráta motivace, poruchy spánku PRISMA KRITERIA (3 a více hovoří pro syndrom frailty): 1. Věk nad 85 let? 2. Mužské pohlaví? 3. Chronické zdravotní problémy, které limitují běžné aktivity? 4. Dlouhodobě potřebuje pomoc druhé osoby? 5. Zdravotní problémy, v důsledku kterých setrvává převážně doma? 6. Spoléhá se v případě pomoci na někoho blízkého v okolí? 7. Užívá pravidelně hůl, berle nebo chodítko? TRAUMATOLOGICKÁ TRIÁŽ SENIORŮ Barnet Hospital NHS Royal Free London NHS Foundation Trust A Silver Trauma ^^^V Recognising Major Trauma in >65 SILVER TRAUMA ACTIVATION CRITERIA (STAC) The purpose of the STAC tool is to improve the prospective identification of serious injuries in patients over 70 who have had lower energy mechanisms of injury. The STAC tool accompanies the traditional trauma team activation protocol which, if fulfilled, should trigger a trauma call as usual. r ^ No clear mechanism, but injury identified on any imaging. Re-screen 1 patient STACTOOL ■ PHYSIOLOGY * MECHANISM ANATOMY Any of the followina Road Traffic Collision (any mechanism and Significant external craniofacial trauma or Systolic BP < llOmmHg any velocity of impact) clinical suspicion of an intracranial injury Pulse > 100 BPM Suspicion of a neck injury RR>20 Fall downstairs (any number of steps) Tenderness over chest wall GCS < 15 (even if baseline) Tenderness of abdomen Lactate > 2 Fall from standing with an associated Severe swelling or deformity to a limb Patient on anticoagulants anatomical injury (see next box—>) Injury to 2 more body regions MECHANISM OF INJURY - Fall downstairs - Fall from any height other than standing - Pedestrian / Cyclist struck by vehicle - Road Traffic Collision (except simple rear shunt or speed <30mph) - Penetrating or crush injury to torso Physiology/Anatomy - Systolic BP < 110mmHg - HR >90bpm -GCS <15 • 2 or More Body Regions (i.e. Chest and Pelvis] - Suspected Head or Spinal Injuries Medication - Anticoagulation/Coagulopathies ANY ^ Full Trama Team OR Senior Doctor & Nurse A CLINICAL WARNING Occult Shock - medication and prexeisting cardiovasular disease Spinal Injury - CT is recommended in this group & look for 2nd # Trauma Vs Collapse? - coexisting medical cause ? (i.e. Ml > RTC) Secondary Survey - don't get distracted by First injury found Co-Morbidities - don't forget Parkinson's Medication Immediate ED Consultant or Registrar (ST4+ or equivalent) review. Trauma Call (document If decision not to activate) or, at the discretion of the ED Consultant, a Trauma Assessment (a primary 'ABCDE' assessment conducted by an ST4+ doctor with an ED nurse). Always adopt a low threshold for Pan CT (as per Pan London Elderly Trauma Guidance). SILVER TRAUMA A OPRAVDU ZLATA HODINA Často i u nízkoenergetických mechanismů, vyšší mortalita Zhodnotit i vliv farmakoterapie na VF při traumatu Zlepšení triáže - jak v PNP tak na urgentním příjmu TK versus známky hypoperfúze (zmatenost, df, kapilární návrat, oligurie, laktát, BE > - 6 mmol/l, laktát >2,4 mmol/l) Poranění hrudníku - dostatečná analgezie! - prevence atelektáz, pneumonií Delší rehabilitace a rekonvalescence