11
Gynekologická a porodnická problematika v urgentní
medicíně
Tomáš Vaňatka
11.1 Gynekologie v urgentní medicíně
Problematika gynekologie je v přednemocniční neodkladné péči (PNP) spíše okrajovou záležitostí, na
urgentních příjmech se vyskytuje tato problematika ještě méně. Stavů, které bezprostředně ohrožují ženu na
životě, je nemnoho, a veskrze jde o krvácení často spojené s bolestí v podbřišku (obr. 11.1). OBR. Z 1.
VYDÁNÍ
11.1.1 Krvácení, které ohrožuje ženu na životě
11.1.1.1 Zevní krvácení s viditelnou ztrátou krve
Hormonální poruchy
Hormonální poruchy většinou doprovázejí ženu během reprodukčního života. Krvácení nebývá silné, ale
pokud trvá delší dobu a žena nevyhledá pomoc, mohou se objevit známky anémie. Posádka ZZS může být
volána ke kolapsovému stavu, který bývá doprovázen dušností. Z anamnézy a délky krvácení lze velmi
jednoduše identifikovat stav, který vedl k dekompenzaci organismu.
Terapie v PNP je zaměřena na korekci kolapsového stavu zajištěním intravenózního vstupu a aplikací
krystaloidu. Pokud je krvácení silné, můžeme aplikovat Kyselinu tranexamovou (Exacyl). Žena je
transportována vleže na nejbližší gynekologicko­-porodnické oddělení. Ošetřovatelská péče v PNP zahrnuje
uklidnění pacientky, a pokud žena stále krvácí, zajištění vložky, pleny nebo ručníku z domácnosti ženy.
Poranění pohlavních orgánů
Poranění pohlavních orgánů je nejčastější v dětském věku a dále během pohlavního života. V dětském věku
dochází k poranění především zevních pohlavních orgánů – hematomy, natržení stydkých pysků nebo
k nabodnutí na různé předměty. Krvácení nebývá silné, záleží však na situaci, při které došlo k poranění.
Dítě bývá výrazně neklidné, poranění doprovází bolest a často je vyděšená i maminka. Je nutné dítě
i maminku uklidnit, je možné aplikovat analgetika a na ránu přiložit sterilní obklad. Pokud je okolí odřené,
můžeme ránu chladit. Vždy je nutné zjistit příčinu poranění, a pokud nejsou okolnosti jasné, informovat
lékaře během předání v nemocnici, že není možné vyloučit trestný čin (znásilnění, týrání). Transport
uskutečníme spíše na dětské oddělení, které zajistí konziliární péči gynekologa, ale je možný i transport na
gynekologicko-porodnické oddělení podle možností příjmové nemocnice a je-li možná i péče dětského
gynekologa. K poranění během pohlavního života dochází při experimentování s různými pomůckami,
které si buď žena vkládá do pochvy sama, nebo jí předmět vloží do pochvy někdo jiný. Může dojít
k poranění pochvy a tržným ránám, které mohou být hodně hluboké a silně krvácející a bezprostředně
ohrožují život. I v těchto případech se může jednat o kriminální čin.
Terapie u poranění ženy v reprodukčním věku se odvíjí od možné krevní ztráty ženy, v první řadě
aplikujeme krystaloidy. Pokud selhávají vitální funkce, postupujeme jako u hemoragického šoku a
aplikujeme Kyselinu tranexamovou (Exacyl). Ošetřovatelská péče v PNP zahrnuje uklidnění pacientky,
pokud žena stále krvácí, zajistíme vložku, plenu nebo ručník z domácnosti ženy. Je nutné zajistit intimitu
při vyšetření ženy a samozřejmě se zdržet nevhodných komentářů. Ženu poté transportujeme na
gynekologicko-porodnické oddělení nebo přes urgentní příjem nemocnice, podle stavu pacientky
a místních zvyklostí.
Nádory
Nádory pohlavních orgánů se objevují v několika etapách věku ženy. U mladších žen se může zachytit
neléčený nádor čípku a u žen po přechodu nádor děložní sliznice. Více krvácí exofyticky rostoucí nádor
čípku, který krvácí buď spontánně, nebo po poranění (zavedení tamponu, pohlavní styk apod.). Krvácení
z nádoru bývá velmi silné, velmi obtížně se zastavuje a žena na krvácení může zemřít. Krvácení po
přechodu nebývá tak silné, ale může trvat dlouho a u ženy se objeví známky anémie.
Terapie a ošetřovatelská péče je shodná jako u předchozích typů krvácení. Pokud selhávají vitální
funkce, postupujeme jako u hemoragického šoku. Transport je možný podle stavu ženy přímo na
gynekologicko-porodnické oddělení nebo na urgentní příjem příslušné nemocnice.
11.1.1.2 Vnitřní krvácení – ztrátu krve není možné přímo identifikovat
Mimoděložní těhotenství
Výskyt mimoděložního těhotenství se v poslední době mírně zvyšuje, souvisí to s rozšířením IVF (in vitro
fertilizace – „dítě ze zkumavky“). Na druhou stranu bývá identifikováno před rozvojem krvácení, takže
nepoznaných mimoděložních těhotenství ubývá a riziko pro PNP není vysoké.
Mezi příznaky patří nepravidelná bolest břicha kolikovitého charakteru především v podbřišku a zprvu
se stranovou lokalizací. V anamnéze někdy můžeme zjistit předchozí vynechání menstruace, již jednou
operované mimoděložní těhotenství nebo návštěvu IVF centra. Záleží i na umístění vyvíjejícího se embrya
mimo děložní dutinu. Embryo se může vyvíjet v rohu děložním, v různých částech vejcovodu, na vaječníku
nebo v dutině břišní (mezenterium, peritoneum apod., obr. 11.2) OBR. Z 1. VYDÁNÍ. Od toho se odvíjí
i průběh mimoděložní gravidity, síla krvácení do dutiny břišní a lokalizace bolestí. Může se tedy objevit
ruptura děložního rohu, ruptura vejcovodu, krvácení z vaječníku nebo krvácení v dutině břišní, podle
lokalizace embrya. Nejsilnější je krvácení při ruptuře vejcovodu, děložního rohu a v břišní dutině, pokud
dojde k vývoji placenty poblíž větší arterie. Při potracení embrya z vejcovodu do dutiny břišní nebo při
zániku embrya nebývá krvácení tak silné a v klinickém obraze dominují bolesti v podbřišku. V terénu je
možné i ultrazvukové vyšetření, v pánvi a někdy i v podjaterní krajině zobrazujeme volnou tekutinu.
Terapie se řídí stavem vitálních funkcí ženy. Při jejich selhání postupujeme jako při hemoragickém
šoku a k identifikaci důvodu selhání vitálních funkcí před příjezdem na místo nám nejvíce pomůže
anamnéza, pokud je možné ji zjistit od okolí. K první pomoci patří autotransfuzní poloha ženy během
transportu, dále zajištění více žilních vstupů a balancovaná aplikace náhradních roztoků a aplikujeme
Kyselinu tranexamovou (Exacyl) při zřejmých známkách hemorrhagického šoku. Pokud Jestliže žena trpí
výraznou bolestí, je nutné během transportu aplikovat analgezii. Analgezie je indikovaná, diagnostika po
příjmu do nemocnice se opírá o ultrazvukové vyšetření a omezení bolesti tedy nevadí. Pokud by došlo
k záměně s příznaky s akutní apendicitidou, opět analgezie nevadí. Transport pacientky je možný přes
gynekologicko-porodnické oddělení nebo přes urgentní příjem příslušné nemocnice, bude záležet na stavu
pacientky.
Cysty vaječníku
Během života ženy se na vaječníku objevují cysty (obr. 11.3) OBR. Z 1. VYDÁNÍ, které nemusí mít žádné
příznaky a nemají tudíž žádný vliv na kvalitu života ženy. Pokud dojde k ruptuře cysty, může se objevit
krvácení do dutiny břišní. Z anamnézy lze někdy zjistit, že ženě byla cysta na vaječníku už někdy
identifikována, ale jindy může být anamnéza zcela negativní. Pokud žena užívá hormonální antikoncepci,
je výskyt cyst velmi vzácný.
Terapie a příznaky jsou shodné s mimoděložním těhotenstvím, ale stav nebývá tak dramatický. Ženu
transportujeme k diagnostice na gynekologicko-porodnické oddělení.
Poranění pohlavních orgánů
K vnitřnímu poranění pohlavních orgánů dochází při poranění pánve, kde především dominuje samotné
poranění pánve, které bezprostředně ohrožuje ženy na životě (viz kapitola Závažný úraz). Další možností
poranění je při velmi hrubé manipulaci s předměty vloženými do pochvy, při násilném pohlavním styku
a při kriminálním potratu. Nejdůležitější je anamnéza ženy, a tudíž i příčina poranění.
Terapie se odvíjí od krevní ztráty, která doprovází poranění a dále na rozvoji bolesti po zranění. Krevní
ztrátu hradíme náhradními roztoky a bolest tlumíme analgetiky. Během transportu žena leží na zádech
a můžeme použít autotransfuzní polohu. Ošetřovatelská péče v PNP zahrnuje uklidnění pacientky, zajištění
vložky, pleny nebo ručníku z domácnosti ženy. Ženu poté transportujeme na gynekologicko-porodnické
oddělení, pokud je stav vážný a selhávají vitální funkce ženy, je nutné domluvit příjem na urgentním
příjmu příslušné nemocnice a zajistit tím komplexní péči o ženu.
11.1.2 Bolesti v podbřišku v PNP
Příčinou bolestí v podbřišku je dráždění peritonea.
Dráždění peritonea krví
• mimoděložní těhotenství (viz kap. Vnitřní krvácení – ztrátu krve není možné přímo identifikovat);
• ruptura cysty (viz kap. Vnitřní krvácení – ztrátu krve není možné přímo identifikovat);
• poranění (viz kap. Vnitřní krvácení – ztrátu krve není možné přímo identifikovat).
Dráždění peritonea tekutinou
Při ruptuře cysty se místo krve objevuje v dutině břišní folikulární tekutina a dominují příznaky bolesti bez
narušení vitálních funkcí.
Zánět v dutině břišní
Zánět v pánvi je pro ženu nebezpečný v různé míře. Nejnebezpečnější je, pokud dojde k přechodu zánětu
na pobřišnici, pak se může rozvinout sepse s postižením vitálních funkcí ženy (šok). Příčiny zánětu jsou
různé. Častou příčinou u starších žen je nitroděložní tělísko v dutině děložní, které je tam umístěno po
mnoho let a je příčinou rozvoje zánětu dělohy a vejcovodu se šířením do dutiny břišní. Rozvíjí se
pelveoperitonitida se septickým šokem.
Terapie: Nutná je terapie šokového stavu, je možné tlumení bolesti hlavně při delším transportu ženy.
Ženu transportujeme na gynekologicko-porodnické oddělení, pokud je možné z anamnézy a lokalizace
bolesti pomýšlet na gynekologický zánět, ale není chybou ženu transportovat přes urgentní příjem, kde
teprve dojde k diagnostice příčiny stavu pacientky. Zvláštním případem je toxic shock syndrome (TSS),
nazývaný též toxic shock-like syndrome (TSLS) – stav podobný septickému šoku. TSS způsobuje u žen
zlatý stafylokok, který se pomnoží ve vhodném prostředí a začne produkovat toxin (TTS-1). TSS může
vyvolat i pyogenní streptokok (STSS – streptococal toxic shock syndrome). Syndrom se může objevit
hlavně u žen, které již rodily nebo potratily, užívají menstruační tampony (které jsou ideální pro pomnožení
bakterií, ale musí být vloženy v pochvě delší dobu, přibližně deset hodin a více, např. taneční párty
s aplikací drog) nebo které používají poševní prostředky antikoncepce bariérového charakteru. Při vzniku
TSS se objevuje exantém na hrudi a na končetinách, vysoká teplota, zvracení a průjem, hypotenze až šok.
Terapie v PNP – pokud je to možné, odstraníme tampon, aplikujeme krystaloidy a dále postupujeme
jako u šoku. Stav pacientky může být vážný, mohou selhávat vitální funkce a transport by měl probíhat na
urgentní příjem nemocnice. Jen v případě, že jsme si jisti diagnózou a žena nepotřebuje resuscitační péči,
můžeme ji transportovat na gynekologicko-porodnické oddělení.
Ascites
Ascites vzniká při zhoubném onemocnění s různou lokalizací v dutině břišní. Někdy je anamnéza známá
a jde o dekompenzaci onemocnění – z gynekologického hlediska se jedná hlavně o nádory vaječníků
s jejich rozšířením na peritoneum.
Terapie: Péče o pacientku zahrnuje podání analgezie při výrazném ascitu a napětí břišní stěny. Může se
objevit dušnost pacientky a péče se rozšíří o terapii dušnosti, podáme kyslík a zajistíme vhodnou polohu
pacientky během transportu s ohledem na výrazný ascites. Ženu transportujeme na gynekologickoporodnické
oddělení nebo na onkologické oddělení, pokud je zde žena dispenzarizovaná a onkologické
oddělení zajišťuje i akutní péči.
Zvláštní jednotkou je hyperstimulační syndrom (OHSS), který se rozvíjí po stimulaci hormony při IVF
většinou u žen starších 30 let Ženy, které navštěvují centrum pro mimotělní oplození (IVF centrum), jsou
poučeny o možnosti vzniku OHSS. Rozděluje se podle příznaků, bolestí břicha a rozvoje ascitu do několika
stupňů. Nejlehčí stupeň se vyznačuje jen napětím v podbřišku, mírnou bolestí a zvětšenými vaječníky.
U středního stupně se zvětšuje bolest břicha a objevuje se zvracení. Pro PNP je důležitý těžký a kritický
stupeň, při němž je ascites již rozsáhlý na základě změn cévní stěny. Je přítomná výrazná bolest břicha,
hemokoncentrace s vysokým rizikem tromboembolie, rizikem hypoxie parenchymatózních orgánů
a s rozvojem fluidotoraxu s dušností.
Velmi důležitá je anamnéza (stimulace v IVF centru), tragické by bylo zaměnit OHSS s kardiálním
selháváním, především u starších stimulovaných žen (dušnost), neboť aplikace diuretika by při
hemokoncentraci stav výrazně zhoršila. V PNP tlumíme výraznou bolest, pomalu aplikujeme krystaloidy,
zajistíme šetrný transport – vaječníky dosahují velikosti přes 12 cm, jsou velmi křehké a při jejich porušení
může žena vykrvácet. Ženu transportujeme na gynekologicko-porodnické oddělení u lehčích stupňů,
u těžkého a kritického stupně bude transport vhodnější přes urgentní příjem příslušné nemocnice se
zajištěním konziliární péče gynekologa.
Dráždění hypoxií
Torze vaječníku: K dráždění peritonea hypoxií dochází při torzi (zatočení) vaječníku kolem stopky, kterou
je uchycen k břišní stěně. K torzi dochází, pokud se na vaječníku nachází cysta a při pohybu ženy se
vaječník přetočí o 180 až 360 stupňů. Objevuje se velmi silná náhlá bolest v podbřišku s jednostrannou
lokalizací. Rychle dojde k omezení průtoku krve stopkou a následně k hypoxii až nekróze vaječníku.
Terapie je pouze operační, je nutný transport do nemocnice s respektováním úlevové polohy ženy
a s aplikací analgetik, pokud to vyžaduje situace. K torzi dochází i před fertilním věkem, ale sekundární
pohlavní znaky by měly být alespoň částečně vytvořeny. Pokud jsme si příčinou stavu jistí (anamnéza –
žena je sledovaná s cystou, je objednaná k operaci apod.), ženu transportujeme na gynekologickoporodnické
oddělení. Jestliže dominují známky náhlé příhody břišní bez jasné anamnézy, ženu
transportujeme na urgentní příjem příslušné nemocnice. Torze může postihnout i dívku v dětském věku
a v tom případě ji transportujeme na urgentní příjem nebo na dětské oddělení. V dětském věku je možné i
ultrazvukové vyšetření v terénu, kdy detekujeme vlevo nebo vpravo cystický útvar v malé pánvi různé
velikosti a diagnóza je potom jasná a časný operační výkon může zachránit vaječník, což je pro fertilní věk
samozřejmě důležité.
Nekróza nádoru: K nekróze nádoru i nezhoubného (např. děložní myom) může dojít při jeho
enormním růstu a anamnéza bývá známá.
Terapie je stejná jako u torze vaječníku, ženu transportujeme na příslušné gynekologicko-porodnické
oddělení.
Literatura:
ALPER, MM., SMITH, LP., SILLS, ES. Ovarian Hyperstimulation Syndrome: Current Views on
Pathophysiology, Risk Factors, Prevention, and Management. J. Exp. Clin. Assist. Reprod., 2009, 6,
p. 3. Published online 2009 June 10. PMC2868304.
ROZTOČIL, A., et al. Moderní gynekologie. Praha : Grada, 2011. ISBN 80-2472-832-X.
SHARRA, L., VOSTRAL, PD. Rely and Toxic Shock Syndrome: A Technological Health Crisis. Yale J.
Biol. Med., 2011, 84(4), p. 447–459. Published online 2011 December. PMC3238331.
SLEZÁKOVÁ, L., et al. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha : Grada, 2011. ISBN 80-2473-
373-0.
3rd Edition Crasch course, Obstetrics and Gynaecology. Series Editor Dan Horton-Szar Elsetvier 2014 p.
112- 134.
Zpráva o rodičce 2010. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 61/2011.
11.2 Porodnictví v urgentní medicíně
11.2.1 Poznámky k fyziologii těhotenství – adaptace na těhotenství
Krevní oběh
Již od počátku těhotenství dochází vlivem hormonálních změn ke změnám na cévní stěně, na objemu
krvinek a ke změnám krevního objemu. Cévní stěna reaguje na působení hormonů, objevuje se tendence
k hypotenzi, především na počátku gravidity. Ke konci gravidity cévní stěna propouští více tekutin
a objevují se otoky. Dochází i ke změně poměru plazmy a krvinek, množství plazmy se zvyšuje a tudíž
dochází k „naředění“ červených krvinek – tzv. těhotenská pseudoanémie. Krvinky však zvětšují svůj objem
a narůstá i množství hemoglobinu v nich, takže vazební kapacita hemoglobinu pro kyslík se výrazněji
nemění.
Dýchání
Během růstu plodu v dutině děložní se posunuje vrchol (fundus) dělohy nahoru k bránici, až dosahuje těsně
pod ni. Bránice se během gravidity posunuje vzhůru až o 4 cm, aby bylo místo pro břišní orgány gravidní
ženy, a obvod hrudníku se rozšíří až o 10 cm. Posunem bránice a částečnou insuficiencí kardie může
žaludeční obsah přestupovat do jícnu, žena trpí pyrózou (pálením žáhy), ale hlavním nebezpečím pro ni je
možná aspirace žaludečního obsahu při bezvědomí (jasná indikace Sellickova hmatu při intubaci).
Anatomickými změnami (posun bránice, rozšíření hrudníku) se částečně mění objem plic, vitální kapacita
zůstává téměř nezměněna, ale snižuje se rezervní objem, a tudíž se mění i rezerva ženy při nutnosti zvýšení
ventilace. Na to musíme pamatovat při poranění hrudníku a při jiných stavech, kdy žena má malou rezervu,
prohloubení ventilace je limitované a objem kyslíku žena může navýšit jen zrychlením ventilace –
tachypnoí. Tachypnoe je samozřejmě velmi energeticky náročná, žena se rychle vyčerpá a dochází
k hypoxii plodu i ženy. Na to je třeba myslet a včas zajistit dýchací cesty ženy s převedením na umělou
plicní ventilaci. Tím zajistíme dostatečnou oxygenaci ženy a také plodu. Během gravidity dochází častěji
k otoku dýchacích cest, při intubaci je někdy nutné volit menší orotracheální rourku, než by odpovídalo
tělesným proporcím matky. Transport kyslíku přes placentu do oběhu plodu probíhá prostou difuzí na
základě gradientu mezi saturací kyslíkem krve matky a afinitě fetálního hemoglobinu. Při poklesu sycení
krve matky kyslíkem se rychleji snižuje afinita fetálního hemoglobinu plodu a tím rychleji klesá i saturace
kyslíkem krve plodu (mnohem rychleji než u matky).
Tělesné proporce
Žena během gravidity fyziologicky a někdy i nefyziologicky zvyšuje svoji hmotnost. Nároky plodu na
energii při růstu jsou vysoké a žena je musí zajistit. Hmotnost se zvyšuje i růstem dělohy s plodem (až 6 kg
při porodu). Fyziologický přírůstek se pohybuje kolem 12 kg na konci gravidity. Na ležící gravidní ženě je
možné pozorovat vrchol (fundus) dělohy. Gravidita trvá 40 týdnů, fundus je patrný nad symfýzou kolem
18. týdne, k pupku dosahuje kolem 22. týdne, na polovině spojnice mezi pupkem a mečíkovitým výběžkem
se nachází fundus kolem 32. týdne a před koncem gravidity dosahuje fundus dva až tři prsty pod výběžek
hrudní kosti (obr.11.4.) OBR. Z 1. VYDÁNÍ 11.5. Velikost gravidity, a tudíž zralost plodu lze orientačně
odhadnout na základě palpace děložního fundu. Pokud dosahuje 2–3 ­prsty pod výběžek hrudní kosti, je
plod zralý a po porodu by neměly nastat komplikace z důvodu nezralosti plodu. Změnou proporcí ženy se
mění i její těžiště a častěji může docházet k pádům a k poranění. Při růstu dělohy se dostává děloha
dopředu, v druhé polovině gravidity hrozí poranění dělohy při nárazu ženy do předmětu před břichem, a to
především v dopravních prostředcích, zejména pokud žena nepoužije bezpečnostní pásy. K poranění dělohy
může dojít i při menších rychlostech, je nutné vždy zkontrolovat napětí děložní stěny a při zvýšeném napětí
– tonizaci s bolestí – je nutné myslet na předčasné odloučení lůžka, které bezprostředně ohrožuje plod
a podle rozsahu odloučení a síle krvácení i ženu.
Syndrom dolní duté žíly
Syndrom dolní duté žíly není adaptačním mechanismem, ale následkem rostoucí dělohy, kdy děloha může
při lehu ženy na zádech utlačovat dolní dutou žílu, čímž se sníží krevní návrat k pravé srdeční síni
a následně i do plic a levé komory, rapidně se sníží srdeční výdej a klesá krevní tlak ženy (z toho také
plyne odlišná technika KPR v graviditě s odtlačením dělohy od osy těla). Syndrom se objevuje až ve
vyšších stadiích gravidity, ale také záleží na tělesné dispozici ženy. Nikdy nelze předvídat, která žena je
k syndromu dolní duté žíly náchylná. Pokud je žena při vědomí, cítí dyskomfort – ­nauzea, vertigo, bušení
srdce – a sama změní svoji polohu tím, že si lehne na bok. Problém je u gravidní ženy v bezvědomí, kdy
neovlivní svoji polohu, nebo při poranění, kdy ji okolí nutí zachovat polohu na zádech a ona postupně
upadá do bezvědomí. Vždy je nutné na syndrom dolní duté žíly myslet během transportu gravidní ženy do
porodnice nebo na gynekologii. Ideální je poloha na levém boku, také je možný transport vsedě, pokud to
klinický stav ženy dovolí.
11.2.2 Vyšetření v těhotenství
V graviditě vyšetřujeme všechny parametry vitálních funkcí tak, jak je obvyklé v PNP. Pozor si dáváme na
hypotenzi matky – znamená omezený průtok krve placentou (hypoxie plodu), a na hypoxii matky. I hraniční
pokles saturace naměřený pulzním oxymetrem pod hodnotu 95 % je indikací k aplikaci kyslíku (viz dýchání)
vzhledem k transportu kyslíku přes placentu. Vitální funkce matky monitorujeme během transportu
a reagujeme na jejich změnu. Musíme myslet na plod, který je závislý na kondici matky. V urgentních
situacích, především u poporodního krvácení nebo u bezvědomí postupujeme dle A, B, C (ALS).
Anamnéza
Komplexní anamnéza zahrnuje podrobnou anamnézu k identifikaci možných patologií. Na komplexní
anamnézu musí být především čas, žena je kompenzovaná a nehrozí bezprostřední riziko změny stavu
(např. slabé krvácení z pochvy v polovině gravidity – zjištění vcestného lůžka z těhotenské průkazky OBR.
Z 1. VYDÁNÍ 11.6., jasná kontraindikace vaginálního vyšetření, bezpečný transport…).
Aktuální rychlá anamnéza při dekompenzaci ženy je nutná k diferenciální diagnostice a k identifikaci
možných bezprostředních komplikací (např. výrazný tlak na konečník, nucení tlačit tzn. porod v závěrečné
fázi – četnost těhotenství, termín porodu, naléhání plodu při posledním vyšetření v poradně – poloha
podélná hlavičkou či koncem pánevním, zapsáno ve formátu: PPH/hlavička/, PPKP/zadeček/).
Palpační vyšetření
Zevní vyšetření – palpace děložního fundu (obr.11.6) a její význam:
• k ozřejmění velikosti gravidity;
• napětí fundu při možném poranění dělohy – při poranění dělohy dochází ke stažení děložní svaloviny,
a to i při odlučování lůžka;
• palpace při porodu – kontrola kontrakce (hlavně při omezené komunikaci s rodičkou – jazyková bariéra,
snížený intelekt apod.);
• palpace po porodu – odloučení lůžka po porodu a kontrola po odloučení lůžka – významná prevence
poporodního krvácení. (obr.11.7)
Překreslit –obr.č.11.6 Překreslit obr.č.11.7 (OBR. Z 1. VYDÁNÍ 11.7
palpace děložního fundu během gravidity Palpace děložního fundu po porodu (archiv autora)
Vaginální vyšetření
Vaginálně vyšetřovat v PNP je složité, vyšetřující musí mít dostatečné zkušenosti, a proto doporučuji
vyšetřovat jen v případě diferenciální diagnostiky (krvácení z pochvy a konečníku) a při náhlém odtoku
plodové vody k vyloučení prolapsu pupečníku. Není zcela nezbytné použít sterilní rukavici, pokud by stav
byl urgentní, ale vždy je nutné se snažit o respektování intimity ženy. Otázkou je určení rodící se části
plodu, jestli se jedná o hlavičku, nebo o zadeček. V této indikaci bych vyšetření doporučil, pokud rodička
má vydatné kontrakce, bolest a tlak ji nutí tlačit a rodička nebyla vyšetřena v poradně. Jednalo by se
o strategii vedení porodu, kdy u konce pánevního bychom delší dobu čekali na spontánní prořezávání
zadečku (třeba i během transportu) a teprve při jeho prořezávání bychom aktivně vedli porod. Hlavička je
tvrdší než zadeček, na hlavičce cítíme lebeční švy jako přerušení kontinuálního povrchu hlavičky, někdy
jsou lehce vystouplé, jindy jsou hmatné jako drobné prohloubení na hlavičce. Zadeček je měkký, cítíme
hýždě a rýhu mezi hýžděmi a na jedné straně prominuje tvrdší kostrč plodu. Po vyšetření může na rukavici
ulpívat zelenočerná smolka (meconium). Pokud neodteče plodová voda, může být nález nejasný a záleží na
množství plodové vody před naléhající částí plodu, jak dobře a snadno bude hmatná naléhající část plodu.
Vyšetření per rectum
Vyšetření per rectum použijeme pro diferenciální diagnostiku krvácení, per rectum vyšetření by mělo
předcházet vaginálnímu vyšetření s výměnou rukavice. Per rectum vyšetření je i vhodné během porodu,
pokud si nejsme jisti situací.
Monitorace plodu
V podmínkách terénu je monitorace plodu téměř nemožná, použití fonendoskopu je problematické. Pokud
máme k dispozici přenosný ultrazvukový přístroj můžeme monitorovat srdeční aktivitu ve smyslu – je
anebo není, ale monitorovat srdeční frekvenci s vyhodnocením změn UZ přístrojem bez zobrazení
doplerem je diskutabilní.
11.2.3 Komplikace těhotenství
Potrat
K potracení plodu (obr. 11.8) OBR. Z 1. VYDÁNÍ dochází nejčastěji do 12. týdne gravidity a nebývá
doprovázeno závažnými komplikacemi. Jen někdy bývá krvácení z pochvy silnější a u ženy se mohou
objevit známky zvýšené krevní ztráty. Vždy je nutné vyšetřit vitální funkce ženy a reagovat na jejich
změnu. Transport do nemocnice je možný vsedě i vleže, je nutné respektovat bezpečnost provozu a stav
ženy. Ve vyšších stadiích těhotenství kolem 20. týdne (tzn. v polovině gravidity) a s hmotností plodu kolem
300 g, kdy je životaschopnost plodu mizivá, jsou komplikace významnější, a to především krvácení
z dělohy. Krvácení může být velmi silné, jelikož v dutině děložní mohou zůstat zbytky plodového vejce
(část placenty), a ty brání správnému stažení děložní svaloviny (poporodní hemoragie – PPH).
Terapie: Bezpečný transport do porodnice, při změně vitálních funkcí ženy nebo při silném krvácení
(orientačně síla krvácení – pokud nestačí silná vložka a protéká i ručník, je krvácení silné) je nutné zajistit
intravenózní vstup a aplikovat uterotonika. Problémem může být snížená reakce svaloviny na uterotonika,
jelikož receptory nemusí být ještě plně funkční. Děloha spíše reaguje na námelové preparáty
(metylergometrin 0,2 mg i.v.) než na podání oxytocinu (5 j. i.v.) a jeho derivátů. Během transportu
aplikujeme krystaloidy podle odhadované krevní ztráty a vitálních funkcí ženy. V případě rozvoje
hemorrhagického šoku aplikujeme Kyselinu tranexamovou (Exacyl). Žena může být rozrušená, někdy jde
o vícenásobný potrat nebo potrat po IVF, je tedy nutný empatický postoj záchranáře a třeba i mírná sedace
ženy (např. diazepam 5 mg p.o.).
Mimoděložní těhotenství
(viz kap. Gynekologie v PNP)
Preeklampsie, eklampsie a HELLP syndrom
Preeklampsie
Preeklampsie je onemocnění doprovázející graviditu, porod a šestinedělí. Výskyt je v Evropě přibližně
u 5 % těhotenství, častěji postihuje prvorodičky a jsou zde i genetické predispozice. Hlavním
diagnostickým kritériem je hypertenze doprovázející graviditu, sdružená s proteinurií a někdy se objevují
i otoky. Preeklampsie postihuje gravidní ženy po 20. týdnu těhotenství. Je řada hypotéz etiologie vzniku
preeklampsie, což však pro problematiku kontaktu v urgentním stavu nemá význam. Důležitá je
symptomatologie, především pro těžkou preeklampsii, která je nebezpečná pro matku i dítě.
Těžká preeklampsie – zvýšení krevního tlaku v klidu je vyšší než 160/110, je přítomná proteinurie
(nelze v PNP změřit, zjistíme pouze podle těhotenské průkazky), oligurie – anamnestický údaj snížená
četnost močení, při koncentraci moče se může objevit i dysurie a epigastrická bolest. Bolest v epigastriu je
velmi častý příznak a může být jediný. Žena udává bolest kolem žaludku a nad žlučníkem, protože dochází
k napětí pouzdra jater, a to způsobuje vnímanou bolest. Žena může pociťovat bolest hlavy, mohou se
objevit i poruchy vizu (světloplachost, dvojité vidění) a pozdními příznaky jsou plicní edém s cyanózou. Při
těžké preeklampsii nastává hemokoncentrace se všemi důsledky pro parenchymatózní orgány, kdy může
dojít k multiorgánovému selhání, diseminované intravaskulární koagulopatii a k úmrtí ženy. Při
nekorigované hypertenzi hrozí edém mozku, intrakraniální krvácení nebo eklampsie. Náhlé bezvědomí u
gravidní ženy v druhé polovině gestace může být první známkou nekorigované preeklampsie.
Při vyšetření musíme vždy myslet na možnost nepoznané preeklampsie, zejména při nejasných
bolestech břicha u gravidní ženy po 20. týdnu gravidity. Je třeba změřit krevní tlak, pokusit se z anamnézy
zjistit další údaje (preeklampsie v předchozí graviditě, přidružená onemocnění, nepravidelné návštěvy
v poradně, sociální status, poruchy močení a vizu). Pokud se žena léčí s hypertenzí, nevylučuje to rozvoj
preeklampsie v graviditě! Jestliže je žena rozrušená nebo neklidná, musíme ji uklidnit a poté opakovaně
změřit krevní tlak.
Terapie:
1. Aplikace magnezia 4–6 g v třicetiminutové infuzi (2–3 ampule 20% magnesium sulfuricum), poté
pokračovat udržovací infuzí 1–2 g magnezia za hodinu.
2. Benzodiazepiny – k prevenci křečí a zklidnění pacientky diazepam 5–10 mg rektálně nebo
intramuskulárně. Při intravenózním podání aplikujeme diazepam v dávce 5–10 mg, ale velmi pomalu
nejvýše 5 mg diazepamu za minutu, musíme kontrolovat vědomí a ventilaci pacientky.
3. Antihypertenziva – nejvhodnější jsou selektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity
(např. k i.v. aplikaci atenolol, metoprolol, esmolol, labetalol), inhibitory ACE jsou kontraindikovány.
Snížení krevního tlaku by mělo být postupné, protože nejsme schopni v PNP monitorovat plod a razantní
snížení tlaku by mohlo ovlivnit průtok krve placentou. Cílem by měla být diastola kolem 100 mm Hg, ne
nižší než 95 mm Hg.
4. Aplikace O2 během transportu při známkách hypoxie matky a při aplikaci benzodiazepinu.
5. Prevence syndromu dolní duté žíly během transportu – při jeho rozvoji se stav paradoxně může zlepšit,
klesá krevní tlak, ale postupně vázne příjem kyslíku plodu přes placentu a ten trpí hypoxií.
Ženu s podezřením na preeklampsii transportujeme do nejbližší porodnice, kde je možné verifikovat
diagnózu z laboratorních výsledků a zjistit intrauterinní stav plodu.
Eklampsie
Neléčenou preeklampsii doprovázejí tonicko-klonické křeče. Křeče se mohou objevit i náhle, prakticky
z „plného zdraví“ a posádka se ocitá u ženy, která má záchvat tonicko-klonických křečí nebo křeče již
ustoupily. Pacientka se většinou po odeznění křečí neprobírá a přetrvává různá hloubka bezvědomí.
Anamnéza je složitá, u korpulentních žen nemusí být gravidní děloha ve 20. týdnu hmatná, okolí nemusí
být obeznámeno s graviditou a nám může být vodítkem v diferenciální diagnostice pouze výrazně zvýšený
krevní tlak, především diastola nad 110 (většinou bývá mnohem vyšší). V diferenciální diagnostice
můžeme uvažovat o epilepsii, u které však diastola není natolik vysoká, žena se po záchvatu křečí postupně
probírá z bezvědomí a v těhotenské průkazce bývá anamnestický údaj o léčené epilepsii. Hlavním rizikem
eklampsie je pro ženu nebezpečí intrakraniálního krvácení, které může být příčinou invalidity nebo její
smrti. Křeče omezují průtok krve placentou, a tím ohrožují plod těžkou hypoxií.
Terapie při probíhajících tonicko-klonických křečích nebo u bezvědomí s parciálními křečemi (A, B,
C):
A – dýchací cesty musíme udržovat průchodné, můžeme využít ústní vzduchovod
B – vždy aplikujeme O2, pozor na rozvoj křečí následkem hypoxie (např. poranění hrudníku)
C – minimálně vyšetření kapilárního návratu (CR), zajištění iv.(io) vstupu je primárně indikované jen
při prodloužení CR a následně aplikace bolusu krystaloidu
D – zornice, glykemie a při křečích aplikace antikonvulziva (viz níže)
E – termostabilita
Primární a sekundární terapie na základě možného vyšetření pacientky:
1. Je-li zajištěn intravenózní vstup ještě před rozvojem křečí (např. sekundární transport do
perinatologického centra), podáme diazepam 10–20 mg i.v. a midazolam 0,15 mg/kg i.v. Nelze-li
zajistit vstup, podáme diazepam 10–20 mg per rectum + magnezium 6 g i.m. (dávku rozložíme do
různých kvadrantů – např. levý a pravý hýžďový sval a stehenní sval), a pak po ustání křečí zajistíme
vstup do cévního řečiště.
2. Zjištění vitálních funkcí, aplikace O2 inhalačně, suspektní eklampsie (diagnóza může být potvrzena až
z laboratorního vyšetření, krevní tlak nemusí být zvýšený, ale bezvědomí trvá).
3. Křeče pokračují nebo parciální záškuby končetin = status eclampticus – může být i bez křečí, pouze
přetrvává bezvědomí – je indikovaný barbiturát intravenózně (thiopental 4–6 mg/kg), pokud není
k dispozici barbiturát, můžeme použít propofol v dávce 1–2 mg/kg.
4. Zajištění dýchacích cest tracheální intubací se svalovou relaxací a s následnou umělou plicní ventilací
(relaxace závisí na vybavení vozu a na typu ventilátoru – ventilačním režimu).
5. Kontrola vitálních funkcí, kapnometrie a EKG křivka.
6. Analgosedace. Záleží na délce transportu a předchozích dávkách a typu medikamentů. Můžeme
aplikovat diazepam (0,1 mg/kg) nebo midazolam v bolusových dávkách (1–2,5 mg) nebo
v kontinuálním dávkování (0,03–0,1 mg/kg). Analgezii zajistíme opiátovými analgetiky např. fentanyl
i.v. v dávce 1–2 µg/kg.
7. Magnezium 6 g i.v. v infuzi (např. 100 ml FR + 3 amp. magnesium sulfuricum 20% po dobu dvaceti
minut). Pokud bylo podáno magnezium intramuskulárně, pokračujeme pomalou infuzí 1 amp.
magnesium sulfuricum 10% nebo 20% v 100 ml FR.
8. Antihypertenziva (viz preeklampsie) aplikujeme podle aktuálního krevního tlaku, pokud není zvýšen,
antihypertenziva samozřejmě nepodáváme!
9. Prevence syndromu dolní duté žíly během transportu – při jeho rozvoji se stav paradoxně může zlepšit,
klesá krevní tlak, ale postupně vázne příjem kyslíku plodu přes placentu a ten trpí hypoxií. Máme dvě
možnosti, buď ženě podložíme pravý bok, nebo odtlačujeme děložní fundus na levou stranu (záleží na
typu sanitky, prostorových možnostech, vybavení sanitky a kreativitě posádky, vždy musíme mít na
mysli bezpečnost transportu).
10. Ženu transportujeme na urgentní příjem – ARO – a medikaci doplňujeme podle délky transportu
(relaxace, analgosedace). Informujeme urgentní příjem o stavu gravidní pacientky, protože při jejím
příjmu je vhodná přítomnost porodníka.
HELLP syndrom
Jde o syndrom, který doprovází graviditu podobně jako preeklampsie, ale spíše od 25. týdne. Diagnostika je
laboratorní, objevuje se hemolýza (H), elevace jaterních enzymů (EL) a snižuje se rapidně množství
krevních destiček (LP). Pro PNP mají význam klinické projevy, kterými jsou náhlá dušnost při rozvoji
anémie, bolest v epigastriu a možné krvácivé projevy. Terapie je vyhrazena nemocnici, v PNP zajistíme
transport a pokud se objevuje dušnost, aplikujeme O2 inhalačně.
Předčasný porod
Předčasný porod je i v moderní době porodnictví a neonatální péče závažným problémem. Ve vyspělých
zemích končí 5–10 % těhotenství předčasným porodem. U nás se dlouhodobě (od roku 2009) pohybuje
počet dětí narozených předčasně mezi 7-8 %. Pokračuje trend zvyšování počtu dětí narozených s nízkou
porodní hmotností (tzn. procento předčasných porodů se nemění, ale zvyšuje se podíl nejmenších dětí).
Narůstá počet dětí narozených po umělém oplodnění, počet dětí narozených z vícečetných porodů, zvyšuje
se průměrný věk matek při porodu a tím i podíl žen rodících ve věku nad 35 let, zvyšuje se tedy počet žen,
které mají k předčasnému porodu vyšší sklony. Vymezení předčasného porodu je určeno přesnou datací
délky gravidity. Jako předčasný porod se označuje porod plodu po dokončeném 22. gestačním týdnu až do
dokončeného 37. týdne.
Patofyziologie předčasného porodu je otázka zatím ne zcela dořešená a jako hlavní příčina se uznává
ascendentní infekce (genitální) s následným vznikem syndromu infikovaného amnia, zvláště u novorozenců
s velmi nízkou porodní hmotností. Další vliv na rozvoj předčasného porodu má kouření matky, a to více jak
10 cigaret denně, preeklampsie, diabetes mellitus a ledvinové a jaterní choroby matky. Vliv má také těžká
anémie (Hbg pod 70 g/l), zvláště náhle vzniklá např. traumatem matky.
Terapie: Základem terapie předčasného porodu je eliminace kontrakcí, čímž by se měl předčasný porod
oddálit, aby byl čas na maturaci plic nezralého plodu. V PNP se většinou jedná o transporty těhotných žen
na vyšší pracoviště s plodem ještě v děloze – „transport in utero“ – a kontrakce jsou eliminovány
hexoprenalinem (GYNIPRAL amp. 0,05 mg + 500 ml FR, rychlost podání 180 ml/h). Tento postup se nazývá
tokolýza. Je to optimální způsob zajištění rodičky i plodu, ale nese s sebou také určitá rizika pro posádku,
která transportuje rodičku (neúčinná tokolýza rovná se možnost porodu). Transport může být zajištěn
sanitním vozem, což je sice pro matku méně komfortní než vrtulníkem a také doba transportu se v sanitce
může prodloužit, na druhou stranu řešení komplikací během transportu sanitkou je jednodušší.
Pokud jsou během transportu kontrakce nedostatečně eliminovány nebo děloha nereaguje na podanou
látku a porod tedy není zastaven, může dojít k porodu nezralého novorozence. Při porodu postupujeme jako
při porodu zralého dítěte, musíme však respektovat malou hmotnost dítěte a celkově malé rozměry částí
plodu. Může snadněji nastat výhřez malých částí plodu, následně může dojít ke vstupu plodu do porodních
cest v patologické příčné poloze.
Předčasný porod v PNP dokončíme, jen pokud je před rodidly viditelná hlavička nebo je porozen
zadeček a vidíme pupečník na dolní straně bříška plodu. Jinak se snažíme pokračovat v transportu. Pokud
dojde k výhřezu malých částí plodu – nožiček či ručiček – zakryjeme je plenou a pokračujeme v transportu.
Po porodu plodu, neodstřiháváme bezprostředně pupečník, ale krátce dáme dítě přibližně 15 cm pod
úroveň zad ženy, aby se ještě do oběhu krve nedonošeného novorozence dostala okysličená krev, což je
prevencí hypovolémie nezralého novorozence. Pupečník podvážeme a odstřihneme dle stavu dítěte po
porodu. Pozor na prochlazení novorozence při dotepávání pupečníku! Nezralé novorozence (pod 28. týden)
po odstřižení pupečníku a bez otření je vhodné zabalit od nožiček po ramínka do plastové fólie
(potravinářská fólie) a tím předejít rychle nastupující hypotermii.
Patologie placenty a pupečníku
Vcestné lůžko: Placenta celá nebo její část se nachází v porodních cestách (obr. 11.9) OBR. Z 1. VYDÁNÍ
, při jejich dilataci hrozí krvácení z cév placenty a během porodu je placenta překážkou postupu plodu.
Diagnostika vcestného lůžka se opírá o ultrazvukové vyšetření v ambulanci. Žena bývá poučena o stavu
lůžka a jeho umístění je zaznamenáno v těhotenské průkazce (většinou červeně na přední straně průkazky).
Pokud se objeví v průběhu gravidity mírné krvácení, je žena poučena, že má ihned dojet do porodnice,
a proto si volá záchrannou službu. Pokud žena nenavštěvuje poradnu, nemusí být stav diagnostikován.
Během kontrakcí nebo i mimo ně se objevuje krvácení různé intenzity. Vaginální vyšetření je
kontraindikované, je nebezpečí dalšího poranění lůžka. Vhodnější je k diferenciální diagnostice rektální
vyšetření a tím i vyloučení krvácení z konečníku, ale není nezbytné. Kontrakce není vhodné tlumit (viz
výhřez pupečníku – akutní tokolýza), tlak hlavičky na lůžko může tlumit krvácení, na druhou stranu může
dítě trpět hypoxií.
Terapie: Zajištění klidného transportu a terapie odpovídající krvácení podle stavu vitálních funkcí ženy.
Abrupce placenty (předčasné odloučení lůžka)
K částečnému nebo úplnému odloučení placenty může dojít spontánně bez úrazového mechanismu nebo při
úrazu (obr. 11.10) OBR. Z 1. VYDÁNÍ. Spontánně dochází k odloučení placenty při hemokoagulačních
poruchách. Někdy žena již užívá nízkomolekulární hepariny, mnohdy jde o nepoznanou odchylku a stav se
projeví náhlou bolestí v podbřišku a poté i bolestí celé dělohy, ta je tonizovaná a na pohmat citlivá až
bolestivá. Může se objevit různě silné krvácení podle umístění placenty. Při úrazu dochází k poranění
placenty a jejímu odlučování především při nárazu břicha a dělohy do předmětu umístěného před břichem.
Obsah dutiny děložní je nestlačitelný a síla působí proti děložní stěně a v místě inzerce placenty může dojít
k jejímu odlučování. Při odlučování se děloha reflexně stahuje, aby eliminovala ztrátu krve a aby
pokračovala výživa plodu. Dochází však k průchodu tromboplastinů z placenty do krevního oběhu ženy
(aktivace koagulační kaskády), což velmi rychle může vyvolat diseminovanou intravaskulární koagulopatii
(DIC).
Terapie: Transport do porodnice s avízem podezření na odlučování placenty, apli­kace krystaloidů
k udržení krevního oběhu matky – nikdy neaplikovat uterolytika (hexoprenalin – GYNIPRAL). Relaxace
dělohy není na místě, plod je sice bezprostředně ohrožen a nejspíše se ho nepodaří zachránit, ale je nutné
zachránit matku. Při výrazných bolestech a neklidu pacientky je vhodné aplikovat analgetika s mírnou
sedací pacientky (např. kombinace fentanyl 1–2 µg/kg a midazolam 0,025–0,05 mg/kg). Další terapie podle
aktuálního stavu matky (např. bezvědomí – zajištění dýchacích cest tracheální intubací s adekvátní
medikací).
Výhřez pupečníku
K výhřezu pupečníku dochází při masivním odtoku plodové vody a v situaci, kdy ještě naléhající část plodu
není fixovaná v pánevním kanále. Odtokem plodové vody je pupečník stržen do porodních cest, může nebo
nemusí prolabovat před rodidla a často dochází k jeho utlačení naléhající částí plodu (především hlavičkou)
k porodním cestám (obr. 11.11) OBR. Z 1. VYDÁNÍ. Dochází k hypoxii až asfyxii plodu. Můžeme se
setkat s odtokem plodové vody při chůzi do sanitky, hlavně po schodech. Žena může mít nepravidelné
kontrakce.
Terapie: Je indikované vaginální vyšetření k vyloučení pupečníku v porodních cestách před naléhající
částí plodu. Pokud je pupečník viditelný před stydkými pysky nebo je hmatný v pochvě, ženu uvedeme do
Trendelenburgovy polohy, zkontrolujeme pulzaci pupečníku, a pokud pulzaci cítíme, lehce podložíme
pravý bok ženy a transportujeme ji do porodnice. Jestliže pulz nehmatáme, musíme vysunout naléhající
část plodu co nejvýše nad vstup do pánve a opět zkontrolujeme pulzaci pupečníku. Kontrakce je možné
tlumit uterolytiky (akutní tokolýza hexoprenalin – GYNIPRAL – 0,01 mg v 100 ml FR vykapat během 5–
10 minut, improvizovaná léčba fenoterolem v antiastmatikách – BEROTEC 2–4 dávky podle reakce
pacientky na aplikaci, při aplikaci tokolytik je nutné sledovat tepovou frekvenci matky EKG
monitorováním). Pulzace pupečníku by se měla objevit během několika vteřin, pokud se neobjeví do
minuty, plod již nezachráníme. Je možné, že plod byl již mrtvý při odtoku plodové vody, především pokud
plodová voda byla zelená nebo zapáchala. Při podezření na mrtvý plod se jedná o velmi stresující situaci
pro matku. Je nutný empatický přístup, zvážit jestli je nutné matku úplně informovat o stavu dítěte bez
ověření smrti plodu v nemocnici. Během transportu ponecháme polohu na boku a můžeme aplikovat
sedativa při rozrušení matky nebo analgetika, pokud má bolesti. Pokud se pulzace objeví, je nezbytné
matku transportovat do porodnice v takové poloze, kde pulz cítíme. Je to pro posádku fyzicky náročné,
musí se během transportu střídat, protože naléhající část plodu vysunujeme maximálně dvěma prsty. Ač je
situace kritická, řidič musí respektovat umístění posádky a polohu ženy v sanitce a přizpůsobit tomu i jízdu.
Porodnici informujeme o výhřezu pupečníku, o tom jak jsme stav zajistili, a je vhodné se domluvit na
přesném místě předání rodičky v porodnici.
Poznámka: Pokud po uvolnění pupečníku zachytíme pulz, budeme palpovat bradykardii plodu, která se
při správném uvolnění pupečníku změní asi do minuty na normální frekvenci 140/min a dále se může
objevit reaktivní tachykardie plodu nad 160/min, která během několika minut ustoupí a pulz bude normální.
Poranění ženy v graviditě
Jak již bylo uvedeno v kapitole „Adaptace na těhotenství“, v těhotenství jsou odlišnosti, které je nutné
respektovat. Po právní stránce je život ženy hodnocen nad životem dítěte (navíc nejsme schopni určit, jestli
plod vůbec žije, pokud nemáme k dispozici UZ přístroj a nejsme vyškoleni v porodnické problematice). Při
závažných traumatech bezprostředně ohrožujících ženu na životě nebo již při selhání základních životních
funkcí zachraňujeme především matku – to se týká všech postupů včetně medikace. Pokud jde o nezávažná
traumata, především tlumíme bolest matky, jelikož stres matky z bolesti je horší než opioidy podané matce,
které přes placentu doputují k plodu. Pozor u ženy s kraniotraumatem na podání hyperosmolárních roztoků
(manitol 20%). Musí být indikované, tedy jasné známky edému mozku. Pokud nejsou jasné,
hyperosmolární roztok pronikne do oběhu plodu a způsobí fatální dehydrataci plodu. Specifickými
poraněními v graviditě jsou abrupce placenty, ruptura dělohy a předčasný porod či kontrakce v souvislosti
s poraněním nebo se stresem během poranění a při ošetření.
11.2.4 Spontánní porod
Porodní cesty
Plod, který je po dobu gravidity uložen v dutině děložní, prochází v průběhu porodu porodními cestami
(obr. 11.12) OBR. Z 1. VYDÁNÍ. Vstupním místem do porodních cest je pánevní vchod. Je podélně
oválného tvaru, ohraničený vpředu symfýzou, oboustranně lopatami kostí kyčelních a vzadu kostí křížovou.
Naléhající část plodu je kontrakcemi tlačena do ­vchodu pánve. Musí se shodovat oválný průměr hlavičky
s průměrem pánve a správně do pánve vstupovat. Pokud hlavička nebo zadeček naléhá nesprávně, dochází
k patologii porodu. Porodní cesty pokračují nejhlubším místem pánve – hlubinou pánevní, kde dochází
k rotaci vedoucí části plodu (hlavička, zadeček). Rotace je důležitá pro další postup nejužším místem pánve
– úžinou, pokud rotace vázne, opět se objeví patologie porodu. Poslední částí porodních cest je pánevní
východ, kudy hlavička nebo zadeček vystupují před rodidla a jsou porozeny. Během porodu je nutné, aby
se porodní cesty na porod připravily (např. relaxace svalů dna pánve). Při rychlém postupu hlavičky
porodními cestami může dojít k poranění porodních cest a k silnému krvácení.
Mechanismus porodu
Kontrakce jsou hlavním „motorem“ porodu. Kontrakce vznikají v děložním fundu a postupně se šíří
svalovinou. Dolní část dělohy je pasivní částí s menším objemem svalových vláken, která postupně
dilatuje, a pokud se objeví porucha kontrakcí (hypertonické kontrakce), právě zde dochází k poranění
dělohy. Kontrakce mají různou sílu a různé trvání, ale všeobecně platí, že se zkracujícím se intervalem
kontrakcí a s jejich zesilováním se blíží vlastní porod dítěte – průchod porodními cestami. V konečné
fázi porodu bývají kontrakce delší než 20 vteřin a interval mezi kontrakcemi se pohybuje kolem 2–
3 minut. Při kontrakci je dobře hmatný fundus, který se napřimuje, je výrazně tonizovaný (tvrdý) a po
ústupu kontrakce fundus relaxuje (měkne) a poklesává. Odtok plodové vody je možný v kterékoliv části
porodu, někdy není rodičkou ani zaznamenán. Pokud plodová voda neodteče, a přece porod pokračuje,
nevadí to dalšímu průběhu a je možné vak blan propíchnout (skalpelem z porodnického balíčku, silnější
jehlou a rozšíření prstem a pod) až při prořezávání hlavičky nebo zadečku. Kontrakce svým účinkem
způsobují rodičce bolesti v místech styku naléhající části s porodními cestami. Zpočátku jsou bolesti
vnímány v obou podbřišcích, sílícím tlakem a bolestí v oblasti symfýzy nebo kosti křížové. Pokud
vedoucí část plodu začne vstupovat do porodních cest, bolest se posouvá dolů, a hlavně výrazněji
zesiluje, rodička si ulevuje v různých polohách. Čím blíže se nachází vedoucí část plodu hlubině
pánevní, tím silněji se objevuje tlak na konečník, ale po ústupu kontrakce, kdy se vedoucí část zase
kousek vrátí zpět, tlak ustupuje. Jakmile dosáhne plod hlubiny pánevní a začne rotovat, postup plodu je
nevratný, vedoucí část plodu je fixovaná v pánvi a způsobuje bolest v oblasti pánve. Trvalý tlak na kostrč
a konečník nám signalizuje aktuální pozici plodu a určuje začátek konečné fáze porodu. Po dokončení
rotace plod postupuje úžinou a je nutné, aby rodička aktivně tlačila a pomohla kontrakcím, aby plod
prošel nejužším místem pánve a dostal se do pánevního východu. Je to kritické místo pro posádky ZZS,
nemohou sledovat ozvy plodu a pokud rodička nespolupracuje, nedaří se koordinovat její tlačení
s kontrakcemi, může dojít k hypoxii plodu a následnému porodu kompromitovaného novorozence.
Během průchodu plodu úžinou rodička pociťuje výrazný tlak na konečník, může být neklidná, objevuje
se nucení na tlačení. Během průchodu úžinou se objevuje i vedoucí část plodu mezi stydkými pysky, ale
po ústupu kontrakce, se zase vrací do porodních cest. Dalším postupem se již vedoucí část nevrací a více
a více se prořezává mezi stydkými pysky, čímž prochází pánevním východem a porod se chýlí ke konci.
Hlavička po porodu z pánevního východu zevně rotuje, záhlaví se stáčí laterálně (tzn. ke stehnu rodičky),
záda plodu rotují k symfýze. Zadeček při porodu koncem pánevním rotuje v průběhu porodu bříška a
hrudníku, záda plodu se stáčí k symfýze matky.
Otevírání porodních cest znázorňuje obr. 11.13. OBR. Z 1. VYDÁNÍ
Porod záhlavím
Hlavička po vstupu do pánve prochází porodním kanálem. Do pánve vstupuje orientovaná záhlavím k jedné
lopatě kosti kyčelní, jen tak může bez komplikací vstoupit do porodních cest vzhledem ke tvaru vchodu
pánve. Vedoucím bodem je záhlaví (nejníže uložená část plodu). Záhlaví naráží na dno pánve – hlubinu
pánevní – a rotuje směrem k symfýze. Pokud rotuje ke kosti křížové, jde o abnormní rotaci a hlavička
potom vychází z porodních cest orientovaná záhlavím ke konečníku a obličejem k symfýze. V tomto
případě je velmi pravděpodobné, že bude nutné provést episiotomii, jelikož záhlaví je objemnější než
obličej a napínání hráze je výraznější. Po rotaci k symfýze se hlavička opírá o symfýzu, a to napomáhá
jejímu dalšímu postupu. Vždy záleží na poměru hlavičky k porodním cestám, od toho se odvíjí rychlost
prostupu hlavičky a možné komplikace porodu. Když hlavička prostupuje úžinou, je již při kontrakci patrná
mezi stydkými pysky a po kontrakci se zase částečně schová do porodních cest (obr. 11.14, OBR. Z 1.
VYDÁNÍ použít jen jeden viz barevná příloha). Záchranář od té chvíle může sledovat prostup hlavičky
a pomáhat rodičce v tlačení (verbální podpora). Hlavička po průchodu úžinou prořezává přes stydké pysky
a zde je místo pro jejich ochranu – především horní komisury stydkých pysků, která je přístupná shora,
chránění hráze je v terénu obtížnější, nebývá k dispozici dostatek místa, abychom se ke hrázi dostali. Pokud
místo je, rouškou nebo ručníkem hráz stahujeme přes hlavičku ke konečníku a pomáháme tím prořezání
hlavičky. Episiotomii můžeme provést, jestliže je hráz vysoká a nedaří se ji přetáhnout přes hlavičku
a porod tím vázne. Provedení episiotomie může být v terénu obtížné a musíme respektovat indikaci
k provedení, tou je hrozící hypoxie plodu při nemožnosti uvolnění hráze a stagnaci hlavičky pod napnutou
hrází (viz komplikace porodu při tlačení). Vždy při komplikacích porodu, musíme počítat s možnou
hypoxií plodu a měli bychom být nachystáni na její řešení (příprava odsávačky, ambuvaku a pod).
Příprava k porodu, vyšetření a možnost transportu
K porodu v terénu se dostáváme v různé fázi probíhajícího porodu, a tím se také odlišuje naše aktivní
pomoc. Jak již bylo výše uvedeno, můžeme se o fázi porodu orientovat na základě pocitů rodičky. Pokud
se neobjevuje tlak na konečník a rodička nemá nutkavou potřebu tlačit, je dostatek času se připravit na
možný porod nebo transportovat rodičku do porodnice.
Základem vyšetření před porodem je zjištění stadia porodu.
1. Transport je možný, porod během transportu je málo pravděpodobný: Intervaly mezi kontrakcemi
kolem pěti minut, bolesti nad symfýzou nebo kolem kosti křížové. Je velmi pravděpodobné, že
naléhající část plodu počíná maximálně vstupovat do pánve. Vyšetření postačuje zevní – kontrola
děložního fundu, kontrola tonizace během pociťování kontrakce, možné ozřejmění četnosti a síly
kontrakcí. Vaginální vyšetření není nutné, je čas na kompletní anamnézu s rizikovými faktory,
především u vícerodiček předchozí porody a jejich komplikace, krvácení apod. Zajistíme transport do
porodnice se změřením základních vitálních funkcí, rodičku uložíme na bok a během transportu
pravidelně zjišťujeme, jestli se nemění stadium porodu.
2. Transport je možný, ale porod během transportu je pravděpodobný (záleží na anamnéze, předchozích
porodech, porodních cestách, kontrakcích, dojezdu do porodnice apod.): Kontrakce jsou silné
v intervalech kolem tří minut, tlak na konečník po kontrakci ustupuje – je velmi pravděpodobné, že
naléhající část určitě vstupuje do pánve a blíží se k hlubině. Opět kontrolujeme fundus, pokud ženu
transportujeme, připravíme si k ruce porodnický balíček, dětský dýchací vak, z domácnosti zajistíme
plenu nebo ručník a vybavení pro novorozence (čepička, zavinovačka apod.). Během transportu
postupujeme jako v předchozím případě (1), ale mnohem bedlivěji sledujeme četnost kontrakcí
a možnou změnu k dalšímu stadiu porodu (3).
3. Transport je hraničně možný, porod je velmi pravděpodobný ještě před transportem: Kontrakce jsou
silné, jejich frekvence 2–3 minuty, je trvalý tlak na konečník (po kontrakci neustupuje) a může se
objevit nutkání tlačit při kontrakci – hlavička je v hlubině a může již rotovat. Pokud je porodnice hodně
blízko (dojezd do 5 minut), můžeme se pokusit o transport, ale musíme být připraveni na porod.
Rozhodnutí jestli jet do porodnice, nebo rodit na místě, je složité, porod může být ukončen během
několika kontrakcí, ale pokud nastane problém s průchodem úžinou, může trvat déle. Zde je důležitá
informace, jak probíhaly předchozí porody, nebo u prvorodičky, jak dlouho pociťuje kontrakce a jak
rychle se měnily její pocity (rychlá dynamika od prvních bolestí v podbřišku po tlak na konečník –
překotný porod do 1 hodiny od prvních kontrakcí). Je možné rodičku vyšetřit rektálně, a pokud jsme
schopni zavést prst na více jak dvě falangy a teprve narazíme na vedoucí část plodu, nejspíše ještě
nevstupuje do úžiny a čas na transport by mohl být. Velmi záleží na tom, jak daleko je k sanitce, jestli
rodička je nesena na sedačce nebo jde, jede výtahem nebo jde po schodech. Vertikalizace rodičky může
porod urychlit, kontrakce se zesilují, rodička může být neklidná, brání se chůzi, při silném tlaku za
kontrakce může zatlačit a k porodu může dojít cestou k sanitce, což je špatná varianta pro všechny.
Vždy musíme mít po ruce pomůcky k porodu a k ošetření novorozence. Pokud transportujeme rodičku,
sledujeme změny stavu a ihned zastavíme, jestliže jsou známky dalšího postupu s nucením tlačit. Vždy
vyšetříme základní vitální funkce a zajistíme průkazku s anamnézou rodičky.
4. Transport je kontraindikovaný: Kontrakce jsou silné, jejich frekvence 2 minuty, výrazný tlak na
konečník, pocit tlaku i na hrázi, neutuchající nutkání tlačit a při vyšetření můžeme někdy již vidět
prořezávající hlavičku. Ihned se připravíme na porod. Odebereme rychlou anamnézu, je čas na poučení
rodičky ohledně spolupráce při porodu a nachystáme si porodnický balíček a pomůcky k ošetření
novorozence. Přesvědčíme se o síle kontrakcí na děloze, můžeme při nejistotě vyšetřit rektálně a měli
bychom cítit těsně za konečníkem vedoucí část plodu. Pokud je to možné, zjistíme aktuální anamnézu,
vyšetříme základní vitální funkce a zajistíme žilní vstup. Rodička bývá často hodně neklidná, hledá si
místo k porodu a zaujímá i různé úlevové polohy. Myslíme především na komfort rodičky – na intimitu
a teplo.
Vedení porodu
Počet novorozenců narozených mimo zdravotnická zařízení byl v roce 2014 (204) a v roce 2015 (238).
Četnost není vysoká, a tudíž i pravděpodobnost, že se posádka ZZS setká s porodem je nízká. Někdy z toho
vyplývá i obava záchranářů z porodu a mnohdy volí transport, i když je již kontraindikovaný, a porod
proběhne bez přípravy a na nevhodném místě nebo během transportu bez asistence záchranáře. Hlavním
přínosem záchranáře je jeho vlastní přítomnost a možnost pomoci rodičce s přípravou k porodu a s úpravou
podmínek k porodu. Při rychle probíhajícím porodu jsou komplikace nepravděpodobné, protože bývají
splněny podmínky fyziologického porodu (prostorná pánev, normální poměr hlavičky a pánve, silné
a pravidelné kontrakce). Odlišný může být porod vedený na přání rodičky v domácnosti, kdy mohou
vzniknout komplikace, které by nastaly až po transportu rodičky do porodnice. Může se jednat o podcenění
situace osobou, která je porodu přítomna a pomoc zavolá ve chvíli, když se již projeví patologie (porod
nepostupuje, rodička krvácí, dítě nedýchá apod.).
Správné tlačení při porodu a dýchání:
1. Identifikace kontrakce: Rodička sama pozná, že kontrakce začíná, nebo ji identifikuje záchranář palpací
děložního fundu – nespolupracující rodička, jazyková nebo intelektová bariéra.
2. Hluboký nádech – maximální nádech, jaký rodička toleruje a je ho schopná.
3. Zadržení dechu je nezbytně nutné pro využití břišního lisu rodičkou.
4. Maximální zatlačení na konečník trvající alespoň 10 vteřin.
5. Výdech a pokračování v tlačení, dokud trvá kontrakce – při délce kontrakce přibližně 30 vteřin tlačíme
podle spolupráce s rodičkou 2–3krát.
Prořezávání hlavičky: Objevující se hlavičku mezi stydkými pysky můžeme zprvu jen překrývat
plenou, při jejím dalším prostupu můžeme odhrnovat jednou rukou horní komisuru stydkých pysků,
přetahovat ji k symfýze a druhou rukou můžeme shrnovat hráz ke konečníku. Snažíme se udělat místo
u rodidel, abychom mohli sledovat postup hlavičky a pomáhat k otevírání zevního genitálu. Používáme
plenu nebo ručník, a to pro oblast hráze, kterou přetahujeme přes obličej plodu (obr.11.15). Pokud vázne
průchod hlavičky přes hráz a ta se vysouvá s pohybem hlavičky nahoru a nejde ji tedy přetáhnout, měli
bychom provést episiotomii (viz nepoddajná hráz).
Prořezávání hlavičky (11.15)
Zevní rotace: Hlavička po porodu přes zevní rodidla směřuje obličejem ke konečníku a záhlavím
k symfýze. Jednou rukou uchopíme záhlaví, druhou lehce obličejík a sledujeme pasivně při zatlačení
rodičky zevní rotaci– hlavička se otočí alespoň částečně k jednomu stehnu ženy, během stáčení můžeme
nenásilně hlavičce pomoci (usnadní se porod ramének – jejich vnitřní rotace).
Porod hlavičky (11.16) překreslit Zevní rotace hlavičky (11.17) překreslit
Porod ramének: Po porodu hlavičky se většinou objeví ramínko za symfýzou – pod horní komisurou
stydkých pysků. Plod stále držíme za záhlaví a obličejík, lehce jej sklápíme ke konečníku, až se porodí víc
než polovina paže plodu (obr. 11.18, viz barevná příloha OBR. Z 1. VYDÁNÍ 11.17) a potom plod opačně
zvedáme k symfýze, čímž se paže opře o symfýzu a rodí se zadní (dolní) ramínko. Opakovaně kývavými
pohyby porodíme obě raménka. Nyní můžeme plod uchopit jednou rukou za hlavičku a druhou za ramínko
nebo oběma rukama za ramínka, čímž se hlavička plodu ocitne mezi dlaněmi a porodíme novorozence.
Podvázání pupečníku: Čas podvázání a odstřižení pupečníku po porodu se řídí aktuálním klinickým
stavem dítěte. Dítě, které nepotřebuje resuscitační péči, je možné uložit matce na břicho, čímž zajistíme
termostabilitu dítěte. Následně se v klidu připravíme k podvázání pupečníku, který můžeme podvázat před
dotepáním nebo po dotepání. Dítě, které potřebuje resuscitační péči, nekřičí, neidentifikujeme dechovou
aktivitu, vidíme změny barvy a cítíme snížený tonus dítěte, musíme co nejdříve podvázat a odstřihnout
pupečník, abychom mohli zajistit adekvátní resuscitační péči. Podvazujeme jej přibližně 10 cm od vstupu
do bříška novorozence jednou tkanicí nebo klipsem a další tkanici umístíme nad předchozí asi 2 cm. Mezi
podvazy pupečník prostřihneme. Uvolnění novorozence od pupečníku je důležité pro kontrolu jeho
vitálních funkcí, pro tepelný komfort a pro možnost řešení komplikací matky i plodu.
Porod placenty (obr. 11.19, viz barevná příloha OBR. Z 1. VYDÁNÍ): Fyziologicky se placenta
odlučuje až 60 minut, takže může být porozena až po předání rodičky v porodnici. Příznaky odlučování
placenty jsou mírný pokles fundu (po porodu je fundus asi dva prsty pod pupkem a je tuhý), pocit
kontrakce u rodičky, mírné zakrvácení z rodidel. Můžeme se jemným tahem za pupečník přesvědčit, jestli
je placenta odloučená. Při tahu cítíme postup placenty, pupečník vystupuje bez použití velké síly z rodidel
a druhou rukou můžeme kontrolovat děložní fundus, který se při tahu nepatrně posunuje k symfýze. Jestliže
placenta odloučena není po úchopu pupečníku a při tahu za pupečník výrazně sestupuje i děložní fundus,
cítíme souhyb mezi pupečníkem a dělohou. Po porodu placenty ji uložíme do sáčku a zkontrolujeme napětí
děložního fundu, který můžeme lehce masírovat jednou rukou (prevence PPH). Během transportu
opakovaně kontrolujeme krvácení matky a tonizaci dělohy – palpace fundu.
Ošetření novorozence
Ošetření novorozence prakticky zahajujeme ihned po jeho porodu, kdy vidíme jeho barvu a cítíme jeho
tonus. Novorozence držíme v obou rukách a položíme ho dle jeho stavu na břicho matky nebo na
připravenou čistou a suchou plenu uloženou po porodu mezi nohy matky, abychom novorozence nepoložili
do krve, plodové vody nebo stolice rodičky. Novorozence otřeme plenou nebo ručníkem a opět
vyhodnotíme jeho stav a dle stavu podvážeme a odstřihneme pupečník. Pokud novorozenec dobře dýchá, je
růžový a má normální tonus – ručičky a nožičky jsou ve flexi, pohybují se a novorozenec reaguje na naši
manipulaci křikem nebo pohybem. Již před prostřižením pupečníku novorozence chráníme před ztrátou
tepla, ihned kryjeme hlavičku, kde jsou tepelné ztráty největší a po prostřižení pupečníku zabalíme celého
novorozence (obr. 11.20, viz barevná příloha OBR. Z 1. VYDÁNÍ). Během péče o novorozence
opakovaně kontrolujeme jeho barvu a tonus. Dítě po zajištění předáme matce do náruče. Během ošetřování
novorozence nesmíme zapomenout i na kontrolu matky, nejlepší je komunikace s ní, čímž nepřehlédneme
změny vědomí nebo silné krvácení následkem patologie po porodu. Zajistíme klidný a bezpečný transport
do porodnice. Vyplníme dokumentaci se záznamem času narození novorozence a stavem novorozence po
porodu (APGAR skóre v 1., 5., 10. minutě života, tab. 11.1). TAB. Z 1. VYDÁNÍ
11.2.5 Komplikace porodu
11.2.5.1 Komplikace před tlačením
Patologické kontrakce a patologické naléhání hlavičky
Děložní kontrakce mají během porodu svoji dynamiku, pokud však neadekvátně zesílí nebo zeslábnou,
dochází k poruše porodního mechanismu, objevuje se stres matky i plodu.
Hypertonické kontrakce jsou velmi časté a silné kontrakce (mezikontrakční čas je kratší než 60 vteřin),
chybí resting time – doba, kdy placentou protéká okysličená krev matky a krev plodu je saturovaná
kyslíkem. Při zkrácení tohoto času dochází ke snižování přenosu kyslíku a plod trpí hypoxií (obr. 11.21)
OBR. Z 1. VYDÁNÍ.
Příčina: Porucha vstupování vedoucího bodu plodu do porodních cest, děloha se snaží vedoucí bod
posunovat sílícími kontrakcemi dále do porodních cest, ale závažná patologie tomu zabraňuje. Většinou
jde o nepoměr plodu a pánevního vchodu, plod může být normálně velký, ale pánev je zúžená (poranění
pánve při dopravních nehodách, vrozené dispozice, infekční onemocnění v dětství), nebo jde o velký
plod a pánev má normální rozměry (diabetes mellitus v graviditě, rozdíl ve velikosti rodičů, vrozené
dispozice apod.). Při zesilujících kontrakcích se ztenčuje dolní část dělohy, a pokud se stav rychle
nevyřeší, může v těchto místech děloha prasknout. Klinickými příznaky jsou velmi časté kontrakce, až
zničující bolesti v podbřišku u močového měchýře nad symfýzou a značný neklid matky. Při zevním
vyšetření může být patrná hlavička, která se vyklenuje lehce nad symfýzu a za ní směrem k fundu se
tvoří rýha.
Terapie: Kontrakce je možné tlumit tokolytiky (akutní tokolýza hexoprenalinem – GYNIPRAL –
0,01 mg v 100 ml FR vykapat během 5–10 minut, improvizovaná léčba fenoterolem v antiastmatikách –
BEROTEC 2–4 dávky, podle reakce pacientky na aplikaci, při aplikaci tokolytik je nutné sledovat tepovou
frekvenci matky monitorováním EKG) a urgentní transport na nejbližší porodní sál.
Ruptura dělohy způsobí hemoragický šok, dítě zachránit nelze, pouze snad rychlým transportem matku.
Jedná se o stav bezprostředně ohrožující matku na životě a musíme postupovat dle A, B, C. Musíme jednat
velmi rychle jako u hemorrhagického šoku a terapie musí být adekvátní, ale jen nezbytná, abychom
nezdržovali transport, protože záchrana života je možná definitivně jen v nemocnici. U ruptury dělohy
nikdy neaplikujeme tokolytika, krvácení z dělohy by se výrazně zhoršilo.
Patologie placenty a pupečníku (viz kap. Komplikace těhotenství)
Eklampsie
Během porodu se mohou v kterékoliv fázi objevit tonicko-klonické křeče jako projev eklampsie (viz kap.
Patologie těhotenství). Mohou se objevit i izolované záškuby ve tváři nebo náhlé bezvědomí bez křečí. Plod
je akutně ohrožen hypoxií a matka intrakraniální hemoragií a plicním edémem. V diferenciální diagnostice
nám může pomoci zvýšený krevní tlak, především diastola nad 110 (většinou je mnohem vyšší).
V diferenciální diagnostice uvažujeme zejména o epilepsii (diastola není natolik vysoká a žena se postupně
probírá).
Terapie: Viz kap. Patologie těhotenství.
Prevence syndromu dolní duté žíly během transportu – při jeho rozvoji se stav paradoxně může zlepšit,
klesá krevní tlak, ale postupně vázne příjem kyslíku plodu přes placentu a ten trpí hypoxií. Informujeme
porodnici s domluvou, kde dojde k předání pacientky.
11.2.5.2 Komplikace během tlačení
Nepostupující porod obecně
Jedná se o stav, kdy rodička cítí trvalý tlak na konečník, má nutkání tlačit a hlavička začíná prořezávat
mezi stydkými pysky. Proběhne kontrakce, rodička tlačí, ale postup hlavičky je minimální nebo žádný. Je
několik možností proč porod nepostupuje:
a. slabá kontrakce nebo dlouhý interval mezi kontrakcemi – můžeme mimo kontrakci podráždit děložní
fundus lehkou masáží (ťukání bříšky prstů na fundus jako hra na klavír). Aplikace oxytocinu bez znalosti
porodních cest a porodního nálezu je velmi diskutabilní.
b. špatné dýchání a tlačení rodičky – musíme opakovaně rodičku instruovat, zajistit, aby zadržela dech
(nejlépe po nádechu bradu rodičky přiložit na její hrudník, čímž se uzavřou dýchací cesty) a po zadržení
dechu silně zatlačila na konečník.
c. Pozor na podcenění situace porodní asistentkou (porod v domácnosti na přání), může se jednat
o zanedbaný stav nepoznaného nepoměru mezi plodem a pánví, plod špatně vstupuje do porodních cest,
tvoří se porodní nádor, který hlavičku prodlužuje, ale ta vůbec není fixovaná v porodních cestách a porod
vaginálně je bez operačního řešení téměř nemožný. Rodička je vyčerpaná, kontrakce jsou slabé
a posilování kontrakcí bez znalosti porodního nálezu je velmi nebezpečné. Nejbezpečnější je aplikovat
krystaloid intravenózně a ženu na levém boku transportovat do porodnice. Aplikujeme kyslík 3–5 l/minutu,
nemůžeme vyloučit hypoxii plodu. Během transportu může dojít i ke spontánnímu porodu (uklidnění
matky, získání další síly nebo i samotná poloha transportu s otřesy vozu), musíme tedy matku bedlivě
sledovat.
Nepostupující porod – nepoddajná hráz
Máme porozené téměř celé záhlaví, ale hráz brání porodu obličeje plodu a tím dokončení porodu hlavičky.
Hráz není možné sesunout ani silným tlakem směrem ke konečníku matky, je výrazně napnutá, ale
nepoddajná, tuhá. V této situaci musíme provést episiotomii, abychom zabránili postupující hypoxii plodu.
Provedení episiotomie (obr. 11.22) - mimo kontrakci nebo alespoň mimo aktivní tlačení rodičky zasuneme
dva prsty mezi hlavičku plodu (musíme ji trochu utlačit) a napnutou hráz, naše prsty potom přesuneme
v směru nebo proti směru hodinových ručiček (podle prostoru a dle naší dominantní ruky) od konečníku
matky přibližně na číslo 5 nebo 7 a vyzveme rodičku při probíhající kontrakci k aktivnímu zatlačení a v tu
chvíli prostřihneme nebo prořízneme napnutou hráz mezi prsty cca 2cm a odložíme nástroj. Dále již
použijeme obě ruce k ukončení porodu dítěte.
Provedení episiotomie Obr.11.22
Nepostupující porod – Dystokie ramének (patologie bránící zevní rotaci hlavičky)
Jde o zadržení ramínka za symfýzou, kdy se již rodí hlavička, ale její další postup vázne, protože raménka
nemohou vstoupit do pánve. Nedochází k zevní rotaci hlavičky! Výrazně se napíná krk dítěte
a jednostranně i nervové plexy jdoucí k ručičce dítěte (obr. 11.2) OBR. Z 1. VYDÁNÍ. Při násilném
postupu dochází k poranění plexů a k ochrnutí ručičky, které může být nevratné.
K zadržení ramínek dochází u velkých plodů, kde porod nepostupuje rychle, takže riziko setkání se
s tímto stavem v PNP je nízké, pokud nejde o porod v domácnosti na přání rodičky a nedojde k podcenění
stavu porodní asistentkou, nebo osobou, která je u porodu přítomna. Někdy může dojít i k mírnému
zadržení ramínka při rychle postupujícím porodu, a především když rodička začne brzy tlačit a hlavička
prochází rychle pánví a ramínka nestihnou správně vstoupit do pánve.
Terapie (obr. 11.234) OBR. Z 1. VYDÁNÍ:
• Mc Robertsovův manévr – vyzveme ženu, aby co nejvíce flektovala dolní končetiny v kyčelních
a koleních kloubech, pomoci může i člen posádky. Pánevní vchod se může rozšířit až o 1 cm.
• Tlak za symfýzu – člen posádky po flexi končetin zatlačí pěstí za symfýzu, a tím napomůže vstupu
ramínka do pánve.
• Vertikální tah za hlavičku – při kontrakci a za tlaku pěstí za symfýzou a při maximální flexi končetin
nesklápíme hlavičku ke konečníku, ale vertikálním tahem rodíme novorozence, až uvidíme přední
ramínko, a potom již postupujeme jako u fyziologického porodu.
Nepostupující porod – Strangulace pupečníkem (patologie bránící zevní rotaci hlavičky)
Pupečník se v průběhu gravidity někdy dostane ke krku a může se jednou nebo vícekrát omotat kolem
něho. Během porodu, pokud je pupečník krátký, porod nepostupuje a objevuje se hypoxie plodu. Rodička
je tedy transportována do porodnice a stav se vyřeší tam. Sledovat možnou hypoxii plodu nemůžeme,
pouze polohovat rodičku, a je možné aplikovat kyslík (viz kap. Adaptace těhotenství).
Pokud se porodí hlavička a pupečník je dlouhý, porodí se bez problémů i plod. Jestliže již délka
pupečníku nedovoluje další postup, je nutné uvolnit kličku na krku novorozence. Nedochází k zevní rotaci
hlavičky! Diferenciální diagnózou strangulace od dystokie ramének je hmatná klička pupečníku. Prstem
sjedeme po týlu hlavičky až ke krku, kde nahmátneme dotaženou kličku pupečníku. Prstem se dostaneme
pod pupečník a vytvoříme z prstu háček, kterým popotáhneme trochu pupečník a potom ho postupně
přetáhneme přes hlavičku. Pupečník je pružný a přetažení nebývá obtížné (obr. 11.25). Ihned po uvolnění
kličky porod při zatlačení rodičky pokračuje a po zevní rotaci se bez potíží rodí celý plod. Pokud
nahmátneme dvě kličky pupečníku na krku novorozence, snažíme se zachytit konec kličky – pupečník
jdoucí do pochvy a po něm dojít prstem ke kličce a tu zachytíme prstem jako háčkem a postupujeme jako
u jedné kličky. Jestliže nenahmátneme konec kličky, snažíme se přetáhnout tu kličku, která jde více
povysunout z krku novorozence.
Přetažení pupečníku přes hlavičku (obr.11.25)
Konec pánevní
Přibližně 4 % dětí se rodí koncem pánevním, ale v nynější době je konec pánevní diagnostikován dlouho
před termínem porodu a velká část těchto dětí je porozena operačně ještě před objevením se kontrakcí.
Riziko porodu koncem pánevním v PNP je u předčasných porodů a u vícerodiček nebo u prvorodiček,
které nechodily do poradny.
Indikace porodu v PNP: Zadeček vystupuje před rodidla nebo mezi stydkými pysky jsou patrné obě
hýždě plodu a plodová voda odtekla. Pokud je stav jiný, snažíme se dopravit rodičku do porodnice.
Pokud se rodí zadeček, při průchodu úžinou se objevují hýždě plodu nebo genitál. Zadeček prořezává
přes stydké pysky hýžděmi, záda plodu jsou buď zcela laterálně, nebo různě rotovaná k symfýze, nesmí
být rotovaná ke konečníku (obr.11.26). Je velmi důležité, aby rodička spolupracovala, dobře dýchala
a tlačila, jen tak můžeme zamezit komplikacím. Nejlépe vyzkoušíme spolupráci s rodičkou, když dáme
plenu na zadeček plodu, který vystupuje před rodidla, a na plenu položíme dlaň. Při kontrakci vyzveme
rodičku k nádechu, k zadržení dechu a k zatlačení(obr.11.27). Musíme cítit, že zadeček postupuje
a můžeme lehce tlačit proti zadečku a tím ještě lépe posoudíme vydatnost tlačení. Je vhodné mít zajištěn
venózní vstup a přichystat si 5 jednotek oxytocinu. Pomoc u porodu je obdobná jako u záhlaví – správné
tlačení a dýchání. Zadeček přidržujeme plenou nebo z dlaní vytvoříme jakoby tunýlek – prodloužení
porodních cest – jemně tím rodící se tělíčko přidržujeme a respektujeme jeho přirozený postup
(obr.11.28). Plod porodíme po pupečník, který se stáčí rotací ke konečníku a následně rodíme jedno
ramínko a poté i druhé ramínko. Jestliže jsou ručičky vztyčené, ramínka se rodí hůře, je nutné plod sklopit
ke stehnu matky a porodit jedno ramínko s pomocí prstu druhé ruky, první rukou držíme plod za nožičky
nebo za pánev. Potom rodíme druhé ramínko částečnou elevací plodu kontralaterálně. Po porodu ručiček
plod držíme jednou rukou za nožičky a druhou dáme ke krku dítěte, který si dáme do vidličky z druhého
a třetího prstu (nebo plod uchopíme v oblasti jeho pánve, palce rukou budeme mít v oblasti podbřišku
plodu a prsty na křížích a dolní části zad plodu) a během kontrakce a při tlačení rodičky plod
popotáhneme ještě vertikálně (v rovině matky), aby hlavička dobře vstoupila do pánve. Při kontrakci
s aktivním tlačením rodičky je vhodné, aby druhý záchranář zatlačil dlaní na děložní fundus, a může
aplikovat 5 jednotek oxytocinu do žilního vstupu. Při vydatném tlačení a tahu se objeví krk dítěte před
rodidly a hráz se ke konečníku napíná, plod začneme pomalu překlápět k symfýze přes ruku, kterou máme
na krku, přes hráz se rodí obličej plodu a potom již následuje i celá hlavička (obr.11.29). Pokud hráz brání
porodu hlavičky, ruku z krku plodu přemístíme ke hrázi matky, pronikneme přes hráz do pochvy, prst
vložíme do úst plodu a opřeme se o horní patro plodu, čímž napomáháme porození hlavičky. Dynamika
porodu koncem pánevním by měla být asi taková – nastupuje kontrakce, na první zatlačení zkusíme, jestli
rodička dobře tlačí, a pokud ano ihned ukončíme tlak na hýždě plodu, rodí se tělíčko, opětovné zatlačení a
rodí se ramínka a následně provedeme vertikální tah, aby hlavička vstoupila do pánve, rodička při trvající
kontrakci zatlačí a porodíme hlavičku. Pokud nestihneme porodit hlavičku na první kontrakci při vedení
porodu, musíme se připravit na porod hlavičky, poučíme maminku, jak má správně zatlačit, poučíme
pomocníka o tlaku na fundus (viz výše + oxytocin) a požádáme o nachystání pomůcek k odsátí a
prodechnutí dítěte. Dítě stále držíme oběma rukama a při kontrakci dokončíme porod novorozence.
U porodu nedonošeného plodu hrozí riziko nedostatečně rozvinutých porodních cest. Snažíme se proto
co nejdelší dobu oddalovat porod tlačením na zadeček plodu, aby došlo k dilataci a hlavička nezůstala
uskřinutá v porodních cestách.
Obr.11.26 Konec pánevní –indikace porodu
Obr.11.27 Konec pánevní – spolupráce při tlačení
Obr.11.28 Konec pánevní – porod tělíčka
Obr.11.29 Konec pánevní – porod hlavičky
Vícečetné těhotenství
Porod dvojčat v PNP je možný, pokud obě děti jsou hlavičkou dolů (obr.11.30) OBR. Z 1. VYDÁNÍ,
rodička spolupracuje a kontrakce jsou vydatné. Porod prvního plodu je shodný s porodem záhlavím, jen při
rození plodu druhý záchranář přidržuje děložní fundus a po porodu hlavičky drží dlaněmi hrany dělohy
(objímá horní část dělohy dlaněmi) – zabraňuje tím, aby nedošlo ke změně polohy druhého dítěte po
porodu prvního. Pupečník prvního dítěte podvážeme a rychle ošetříme dítě. Pokud kontrakce pokračují,
porodíme i druhé dítě ve stejné indikaci jako u ostatních porodů – silné kontrakce, tlak na konečník
a nucení tlačit. Jinak transportujeme ženu i s druhým plodem do porodnice a sledujeme ji, jestli nezačne
i druhý porod – odteče plodová voda, silné kontrakce a tlak na konečník. Situace je náročná a po porodu
prvního dítěte je na zvážení přivolání další posádky.
11.2.6 Komplikace po porodu
Krvácení po porodu – primární postpartální hemoragie
Primární postpartální hemoragie (PPH) je velmi závažným poporodním stavem, který často přímo ohrožuje
matku na životě. Krvácení po porodu s rozvojem diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC) je stále
nejčastější příčinou smrti matky po porodu ve světě i u nás. Varovnými příznaky PPH je krevní ztráta vyšší
než 500 ml, pokles krevního tlaku a zvýšení rychlosti pulzu u matky po porodu placenty. Predisponujícími
faktory pro vznik PPH s ohledem na PNP jsou multiparita, překotný porod, nešetrná manipulace s dělohou
a krvácení v anamnéze. Určení množství krve, které ohrozí matku v PNP na životě je složité vzhledem
k přesnosti odhadu ztracené krve, takže na důležitosti nabývá časový faktor ztráty krve, intenzita krvácení
a změna vitálních funkcí u matky. Ztráta krve nad 500 ml nastává asi u 2–4 % rodiček a ztráta krve nad
1500 ml, což již bezprostředně ohrožuje rodičku na životě, u 0,1 % porodů.
Příčiny PPH (4T)
1. Tonus – poruchy děložního tonu (porucha retrakce myometria asi 80 % PPH):
děložní hypotonie (multiparita, překotný porod, nešetrná manipulace s dělohou)
děložní atonie (multiparita, překotný porod, nešetrná manipulace s dělohou)
2. Trauma – porodní poranění (v PNP významné, pokud není zajištěna první pomoc u porodu)
3. Tkáně – placentární patologie (zadržená část lůžka – v PNP spíše nevýznamné):
předčasné odloučení lůžka v PNP významné jako komplikace traumatu gravidní ženy
4. Trombin – koagulopatie (v PNP důležitá anamnéza, terapie v PNP diskutabilní)
Mechanismus vzniku PPH
1. Tonus: Při poruše retrakce myometria (nevratné stažení děložní svaloviny po porodu) nedojde k zástavě
krvácení z ranné plochy vnitřní strany dělohy, kde byla inzerována placenta, krev částečně vytéká
z dělohy, ale část se zadrží v děložní dutině a svojí stagnací zhoršuje možnost retrakce děložní
svaloviny. Hypotonická děloha je stav, kdy je děložní svalstvo jen částečně ochablé, a šance na terapii je
tudíž vysoká, pokud zasáhneme včas. Jestliže je svalovina zcela ochablá – atonie děložní, jde o velmi
urgentní stav, který ženu bezprostředně ohrožuje na životě. Velmi důležitý v PNP je časový faktor
vzniku poruchy děložního tonu (obr. 11. 31) OBR. Z 1. VYDÁNÍ..
2. Trauma: Závažné porodní poranění v PNP by mohlo vzniknout při velmi rychlém překotném porodu,
kdy nejsou porodní cesty zcela připraveny na průchod hlavičky a poté při jejím rychlém průniku dojde
k potrhání měkkých tkání porodních cest (cervix, pochva, hráz).
3. Tkáně: Zadržení části placenty může být faktorem poruchy retrakce myometria a z toho plynoucího
krvácení, ale krvácení při zadržené části lůžka se většinou objevuje až v pozdější době, kdy je už
rodička v porodnici. Ovšem kontrola celistvosti lůžka je i v PNP nezbytná.
4. Trombin: Poruchy koagulace jsou již v průběhu gravidity známy, rodička o nich ví a jsou zaznamenány
v těhotenské průkazce.
Prevence vzniku PPH v PNP
1. Znát příčiny vzniku PPH.
2. Asistence při porodu placenty (lehká trakce za pupečník s kontrolou děložního fundu) a po porodu
placenty kontrola retrakce děložní svaloviny – lehká masáž v oblasti fundu (obr. 11.32, 11.7 OBR. Z 1.
VYDÁNÍ – 11.29a
3. Kontrola celistvosti placenty po porodu.
4. Během transportu opakovaně kontrolovat fundus a krvácení (pozor na transport novorozence na břichu
matky, obtížná kontrola matky apod.).
5. Pokud dojde k poranění hráze nebo k nejasnému poranění porodních cest, je nutná kontrola a ošetření
v porodnici (matka nesmí být ponechána doma).
6. Anamnéza matky – těhotenská průkazka (krvácení při předchozích porodech, koagulopatie, císařský řez
v anamnéze).
7. Aktivní vedení III. porodní doby (v terénu zatím výjimečné):
riziko PPH může snížit až o 40 %
aplikace 5 jednotek oxytocinu intravenózně po porodu ramének plodu
kontrola tonu dělohy s lehkým tahem za pupečník při odlučující se placentě
Terapie
Základní terapie PPH v PNP
Hlavním předpokladem záchrany matky je nepřehlédnout krvácení po porodu placenty. Rozvoj krvácení
bývá velmi rychlý a může vzniknout během pár minut po porodu placenty. U rozsáhlého poranění se
krvácení objevuje již po porodu plodu a s různou intenzitou narůstá. Nemusíme být svědky porodu plodu
ani placenty a můžeme se na místě porodu ocitnout, až když rodička krvácí. Vždy postupujeme v bodech
A, B, C. Rodičku musíme uložit na záda, hlídat průchodnost dýchacích cest a aplikovat kyslík. V rámci
bodu C musíme detekovat zdroj krvácení – porodní cesty nebo hypotonie děložní. Primárním opatřením
k zástavě krvácení u poranění je improvizovaná tamponáda zevního poranění s lokální aplikací
hemostatika, pokud máme ve výbavě (např. Celox). Primární opatřením u krvácení z dělohy – hypotonie
děložní je zevní masáž děložního fundu.
Terapie v bodech:
1. Zevní masáž děložního fundu (obr. 11.33 OBR. Z 1. VYDÁNÍ. 11.30) – z dutiny děložní je nezbytné
vyloučit zadrženou krev (faktor hypotonie), masáž se musí opakovat se stálou kontrolou retrakce
myometria (těstovitá konzistence dělohy se při adekvátní masáži mění v tuhou konzistenci a jsme
schopni dobře identifikovat fundus děložní).
2. Včas zajistit vstup do cévního řečiště (i.v. vstup), nejlépe u každého porodu v PNP (hypotonii nebo
atonii ne vždy můžeme předvídat).
3. Aplikace uterotonik
oxytocin inj. – bolus 5 UI i.v. a následně infuze s oxytocinem 10–30 UI,
ergotaminové alkaloidy, např. metylergometrin, 0,2 mg i.v. možno opakovat v 30minutových
intervalech celkem 3krát, účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek),
karbetocin (DURATOCIN) – oxytocinová aktivita přibližně 50 UI s prodloužením účinku přibližně
osmkrát – podání jednorázově 100 µg (1 amp. DURATOCIN) intravenózně.
4. Aplikace kyseliny tranexamové (Exacyl)
5. Transport bez prodlení a informace porodnici o vzniku PPH.
6. Při vážném poporodním poranění zkusit improvizovanou tamponádu v oblasti hráze (např. smotat
prostěradlo a nohy rodičky přitáhnout k sobě, ale pokud není porozená placenta, je nezbytné během
transportu sledovat i děložní fundus!).
7. Při rozvoji hemoragického šoku adekvátní terapie k zajištění základních životních funkcí. Při nehrazení
ztrát krve krevními náhradami dochází velmi rychle k dekompenzaci rodičky. Kardiopulmonální
resuscitace bývá při nemožnosti zastavit zdroj krvácení a nemožnosti hradit ztracený hemoglobin
neúspěšná.
Rozšířená terapie v PNP
1. Zajištění druhého i.v. vstupu.
2. Terlipresin (REMESTYP) 1–2 mg i.v., indikace při PPH je diskutabilní.
3. Podpora retrakce myometria – studená plena na fundus.
4. Opakovaná kontrola základních životních funkcí, při vážném stavu zavčas přivolat další posádku (péče
o dítě a další uterotonika ve výbavě).
5. Při atonii bez reakce na masáž a bez reakce na podání uterotonik – komprese aorty s kontrolou pulzu na
DKK.
6. Vhodné je zavedení permanentního močového katétru (někdy hypotonii nebo atonii způsobuje naplněný
močový měchýř a naplněný močový měchýř zhoršuje možnost vyhmatání hypotonické dělohy), ale
pozor na další zpoždění transportu do porodnice.
Principy prevence PPH shrnuje schéma na obr. 11.34 OBR. Z 1. VYDÁNÍ.11.31.
Ošetření kompromitovaného novorozence
Ošetření novorozence po porodu v podmínkách PNP může být složité především z technického hlediska.
Musíme zajistit místo na ošetření a teplo pro novorozence, který ho velmi rychle ztrácí celým tělem
a především hlavičkou. Jestli bude novorozenec po porodu bez problémů a bude se rychle adaptovat na
nové prostředí, jsme v PNP schopni ovlivnit jen velmi málo. Hlavním důvodem je, že nejsme schopni
monitorovat srdeční akci plodu během porodu, tudíž do poslední chvíle probíhajícího porodu nevíme, jestli
u plodu nedochází k hypoxii. Je tedy vhodné předpokládat, že mohou po porodu nastat problémy s adaptací
novorozence a připravit se do maximální míry na jeho zajištění a ošetření.
Kompromitovaný novorozenec (hypoxický)
Jde o dítě narozené spontánně, kdy po porodu nedochází k rychlé, téměř bezprostřední adaptaci.
Novorozenec má poruchy dechu, změny v srdeční akci, čímž se mění jeho barva a tonus. Kompromitovaný
je především hypoxií nebo asfyxií a záleží na tom, jak dlouho byl novorozenec vystaven během porodu
sníženému přísunu okysličené krve.
Občas je možné předvídat porod kompromitovaného novorozence – např. dlouhý porod na přání
rodičky v domácnosti, pupečník kolem krku, konec pánevní, zelená plodová voda po porodu novorozence.
Pokud předpokládáme porod kompromitovaného novorozence, musíme si nachystat základní pomůcky
k resuscitaci novorozence – ústní odsávačku, dýchací vak se správnou maskou a připojený kyslík. Je nutné
si nachystat i místo pro ošetření novorozence.
Každého novorozence po porodu si dáme hlavou do dlaně jedné ruky a druhou rukou přidržujeme
tělíčko dítěte. Již pouhé držení novorozence v rukách nám dovolí odhadnout, jestli bude novorozenec
potřebovat resuscitační péči (kompromitovaný novorozenec) nebo nebude. Novorozenec se sníženým
tonem nám v dlaních leží jako hadrová panenka, končetiny volně visí, nepohybují se. Normální tonus je
vyjádřen flexí končetin plodu. Při otírání kontrolujeme barvu novorozence – růžová (dýchání a oběh krve
je v pořádku), modrá (porucha dýchání, oběh může být jen lehce alterován), šedá až bílá (kolaps dechu
i oběhu krve). Tato rychlá diagnostika nám pomůže neprodleně zahájit adekvátní terapii a určí i vhodný čas
k podvázání a prostřižení pupečníku. Pokud bychom si chtěli představit časovou osu kompromitovaného
novorozence po porodu, kdy porod je na ose 0 vteřin, tak do 30 vteřin by měl být podvázán pupečník
a novorozenec odstřižen do 1 minuty od porodu. Jsme tedy schopni do 30 vteřin diagnostikovat
kompromitovaného novorozence a do 1 minuty od porodu zahájit terapii. Čas a organizace jsou
nejdůležitější faktory.
Diagnostika na základě barvy a tonu a adekvátní terapie
Na základě barvy a tonu novorozence po porodu (30–60 s) se můžeme setkat se ­třemi typy
kompromitovaného novorozence ne zcela jasně ohraničenými a navzájem dynamicky se měnícími, které
částečně kopírují hodnocení podle APGAR skóre (viz tab. 11.1) v 1. minutě:
1. typ 7–9 bodů (ojediněle mírná asfyxie)
2. typ 4–7 bodů (střední až mírná asfyxie)
3. typ 0–3 body (dítě bez známek života a těžká asfyxie)
1. typ: Jen modrá hlavička, tonus normální bez pohybu končetin – nejčastěji při strangulaci pupečníku,
dítě se nenadechne, stagnace krve nad strangulací. Rychle dítě otřeme, taktilně stimulujeme nožičky,
hrudníček, a pokud nezačne dýchat a křičet (obr. 11.35, viz barevná příloha změnit označení), dítě lehce
prodechneme ručním dýchacím přístrojem bez O2. Většinou dítě začne brzy adekvátně ventilovat a záhy
i křičet. Modrá barva na hlavičce nemusí zcela ustoupit. Dále již novorozence ošetřujeme jako
nekompromitovaného jedince (viz kap. Ošetření novorozence). Transportujeme společně s matkou do
porodnice s neonatologickým oddělením. Pokud jde o předčasně narozeného novorozence před 36. týdnem
těhotenství, musíme zajistit transport do neonatologického centra pro nezralé novorozence podle místní
situace.
2. typ: Modrá akra nebo celé tělíčko, tonus je částečně oslabený, ale končetiny pasivně nevisí – často
chybí ventilace plodu, protože se dítě nenadechlo po porodu nebo je ventilace nedostatečná. Dítě položíme
na podložku, provedeme taktilní stimulaci plosek nožiček a hrudníčku, mezi tím plenou vyčistíme dutinu
ústní (dítě můžeme obrátit obličejem dolů s hlavou níž a opakovaně dutinu vyčistíme). Novorozence
můžeme opatrně odsát, ale ne moc hluboko. Neopatrné odsátí může vést k podráždění laryngu a vyvolání
jeho spazmu, a také může způsobit reflexní bradykardii novorozence. Indikací k odsátí novorozence je
hustá smolka v dutině ústní a v hltanu. Pokud dítě nezačne dýchat a pohybovat končetinami, ihned je
prodechneme ručním dýchacím vakem bez O2. Záda novorozence podložíme plenou nebo dlaněmi,
abychom zajistili průchodnost dýchacích cest. Při prodechnutí musíme vidět, jak se zvedá hrudníček nebo
druhá osoba zvedání může diagnostikovat dlaní na hrudníčku. Při adekvátní ventilaci by mělo dítě během
několika prodechnutí začít ventilovat, pohybovat končetinami a postupně by mělo zrůžovět a začít plakat.
Novorozence ošetříme dále jako fyziologického novorozence. Dítě transportujeme s matkou do porodnice
s neonatologickým oddělením a podle zralosti novorozence volíme adekvátní porodnici.
3. typ: Novorozenec nemá tonus a je bílý – rychle se připravíme na resuscitaci. Otřeme novorozence
a dolní polovinu tělíčka zabalíme do pleny. Vyčistíme dítěti ústa cípem pleny a zahájíme KPR (obr. 11.33,
viz barevná příloha odstranit). Nejdůležitější při KPR novorozence je správná ventilace, musíme
opakovaně kontrolovat, jestli je ventilace adekvátní – kontrola zvedání hrudníčku pohledem i pohmatem
a kontrola srdeční akce plodu. Při správné ventilaci se akce plodu zrychluje, pokud není krevní oběh zcela
zhroucený. Vzhledem ke ztrátám tepla, je vhodná masáž dvěma palci vedle sebe nad dolní třetinou hrudní
kosti, těsně pod imaginární spojnicí bradavek s objetím hrudníku dlaněmi a prsty zachránce, čímž se zajistí
i vhodná poloha hlavičky při ventilaci. Během ošetřování novorozence stále myslíme na možné ztráty tepla
a snažíme se je minimalizovat. Terapeutická hypotermie je indikovaná až během hospitalizace na jednotce
intenzivní péče nebo na anesteziologickém a resuscitačním oddělení specializovaném na péči
o novorozence. Rodiče mají právo být přítomni při ošetření i při resuscitaci jejich dítěte a je vhodné s rodiči
spolupracovat. Pokud jsou rodiče přítomni KPR, měl by jeden člen výjezdové skupiny rodičům vysvětlit,
co se s novorozencem děje a vysvětlit i možnosti KPR novorozence v PNP. Jestliže se výjezdová skupina
setká s kompromitovaným novorozencem, musí rychle zajistit posily, protože během ošetřování
novorozence je nutné sledovat i stav matky, u které mohou nastat komplikace po porodu, například může
začít krvácet po porodu placenty. Novorozence po úspěšné krátkodobé resuscitaci bez zajištění dýchacích
cest, již s normální ventilací, barvou kůže, tonem a křikem, transportujeme i s matkou do porodnice
s neonatologickým oddělením. Jestliže u novorozence přetrvávají některé známky kompromitace
(např. barva, tonus), ale ventilace i srdeční akce jsou normální, může se jednat o skrytou vývojovou vadu
(např. srdce). Novorozence se zajištěnými dýchacími cestami po úspěšné resuscitaci s potřebou podpůrné
ventilace transportujeme my nebo další výjezdová skupina do zařízení, které je schopno zajistit adekvátní
péči. Pokud je možné v určené destinaci hospitalizovat i matku, je transportována na stejné místo. Vždy
musíme zajistit dokumentaci matky (těhotenská průkazka) a velmi pečlivě vyplníme naši dokumentaci
s časem narození dítěte, podrobně popíšeme stav novorozence po porodu a během ošetření (APGAR skóre
a vitální funkce) a změříme teplotu novorozence před transportem.
Souhrn
KPR by měla plynule navázat na bezprostřední ošetření novorozence po porodu (viz výše) a měli bychom
reagovat na změny pulzu dítěte při adekvátní ventilaci ručním dýchacím přístrojem. Při poklesu pulzu pod
60/min připojíme ke správné a kontrolované ventilaci (zvedání hrudníčku, taktilní kontrola) komprese
v poměru s ventilací 3:1, s frekvencí kompresí 120/min. Jak bylo již výše uvedeno, komprese provádíme
nejlépe dvěma palci v dolní třetině hrudníku, hloubka kompresí by měla být 1/3 předozadního průměru
hrudníku a po stlačení hrudníku je nutné vždy stěnu hrudníku uvolnit, aby se mohla vrátit do výchozí
polohy před stlačením. Velmi záleží na kvalitní ventilaci a kvalitních kompresích. V případě, že
novorozenec nebyl po porodu ventilovaný a zjistíme srdeční zástavu nebo bradykardii pod 60/min,
zahájíme KPR 5 vdechy s kontrolou ventilace (viz výše) a dále pokračujeme poměrem kompresí
a ventilace 3 : 1 s frekvencí kompresí kolem 120/min. V třicetivteřinových intervalech s minimálním
přerušením kompresí (asi 5 s) kontrolujeme srdeční akci dítěte. Pokud se stav novorozence rychle
nezlepšuje, připravíme se na zajištění dýchacích cest endotracheální intubací a zajistíme dýchací cesty
s minimálním přerušením KPR (maximálně do 10 s). Správné umístění endotracheální rourky
kontrolujeme pohledem – zvedání hrudníčku, poslechem dýchacích fenoménů a měřením vydechovaného
CO2. Při měření vydechovaného CO2 může být falešně negativní hodnota (velmi nízké pCO2) při
zhrouceném oběhu novorozence a může dojít ke zbytečné extubaci při správně zavedené endotracheální
kanyle.
Zajištění vstupu do cévního řečiště nesmí omezit průběh KPR. Vstup do cévního řečiště je možné
zajistit kanylací pupečníku, ale je nutná teoretická znalost, a především opakovaná praktická zkušenost
včetně organizace KPR a kanylace, protože velkým problémem je nutnost odkrytí novorozence během
kanylace, čímž bude docházet ke ztrátám tepla. Pro mnohé může být v terénu výhodnější intraoseální vstup
do tibie, s kterým mají výjezdové skupiny více zkušeností a také máme více místa u nožičky během
probíhající KPR a odkrytí novorozence je jen v oblasti nožičky. Fixace intraoseálního vstupu musí být
ovšem nacvičená vhledem k anatomickým rozměrům novorozenecké nožičky. Novorozence kontinuálně
monitorujeme – EKG křivka, pulzní oxymetrie a kapnometrie. Pozor však na hodnoty pulzní oxymetrie,
které jsou do 10 minut od porodu fyziologicky snížené (2. min – 60 %, 4 min 80 %, 10 min 90 %).
Základní monitorací je však kontrola srdeční akce poslechem a objevení se základních životních projevů
novorozence. Adrenalin je u novorozence možné do zajištění vstupu do cévního řečiště aplikovat
endotracheálně v dávce (50–100 µg/kg). Intravenózně podáváme adrenalin v dávce 10–30 µg/kg a měl by
být podán, co nejdříve od zjištění srdeční zástavy. Při možnosti krevní ztráty (špatně podvázaný pupečník,
odtržení pupečníku) nebo při známkách šoku bez reakce na předchozí terapii je vhodné zvážit podání
izotonického krystaloidu v dávce 10 ml/kg.
KPR ukončíme při srdeční akci nad 60/min s adekvátní ventilací novorozence (spontánní nebo ručním
dýchacím přístrojem). KPR je neúspěšná při srdeční akci pod 60/min a trvání KPR 10–15 min, avšak není
jasný konsenzus ukončení KPR a řídíme se aktuální situací i za cenu transportu novorozence při
probíhající KPR na oddělení ARO nebo KPR ukončíme jako neúspěšnou. Měli bychom vycházet z možné
prognózy novorozence (gestační věk a hmotnost novorozence, možné vývojové vady, podchlazení apod.),
a respektovat i přání rodičů. Při dokumentované asystolii ukončujeme KPR po 10 minutách trvání
asystolie při intenzivní KPR.
KPR – příklady a situace (zahájení, nezahájení, ukončení)
1. KPR novorozence bezprostředně po porodu, který jsme vedli. KPR nezahájíme, pokud je v dokumentaci
matky (příloha těhotenské průkazky) zapsána těžká vývojová vada plodu neslučitelná s jeho dalším
životem a je v dokumentaci zapsáno, že plod nemáme resuscitovat (pozdě poznaná závažná vývojová
vada a nebylo již možné provést ukončení gravidity). Je zřejmé, že nám matka musí dokumentaci
poskytnout a pokud ji nemáme k dispozici, novorozence resuscitujeme. Indikací k nezahájení KPR je
anencefalie (těžká vada hlavičky ihned patrná po porodu, matka nemusela chodit do poradny a vada
nebyla zachycena). Dále KPR nezahájíme, pokud jde o velmi nezralého novorozence (pod 23. týden
gestace a asi 400 g). KPR nezahajujeme, jestliže plod jeví známky macerace – jasné známky smrti
(odloupaná kůže, zborcená hlavička). Zahájení nebo nezahájení KPR u novorozence by mělo probíhat
i v souladu s přáním rodičů. Pokud KPR zahájíme, resuscitujeme tak dlouho, dokud nemáme
diagnostikovanou asystolii trvající déle než 10 minut.
2. KPR novorozence bezprostředně po porodu řízená přítomnou porodní asistentkou nebo operačním
střediskem – TANR. Pokud předchozí zachránci s novorozencem ventilovali, nemusíme KPR zahajovat
5 vdechy, ale plynule převezmeme KPR. Zhodnotíme srdeční akci plodu a kontrolujeme správnou
ventilaci. V KPR pokračujeme tak dlouho, dokud neidentifikujeme asystolii delší než 10 minut.
3. Po porodu novorozence nikdo nezajistí jeho ošetření a při příjezdu na místo zjistíme alteraci životních
funkcí. Postupujeme podle protokolu ABC – rychlá kontrola ústní dutiny, vytření, zajištění
průchodnosti dýchací cest, poloha hlavičky, kontrola ventilace poslechem, pohledem a pohmatem
a kontrola srdeční akce. Při zjištění indikace ke KPR, zahájíme KPR 5 vdechy a dále pokračujeme
v kompresích s poměrem komprese k ventilaci 3 : 1. Můžeme předpokládat, že novorozenec bude
podchlazený s energetickým deficitem při asfyxii a podchlazení, takže úspěšnost KPR bude záviset na
eliminaci podchlazení (pod 36,5 °C) a energetického deficitu, pokud to bude vůbec možné tuto
nepříznivou situaci zvrátit (např. aplikací 10% glukózy a izotonického krystaloidu do dávky 10 ml/kg +
aktivním ohříváním novorozence – teplomet, silná žárovka apod.).
KPR ukončujeme při asystolii po 10 minutách adekvátní KPR od zahájení aplikace intravaskulární
terapie se snahou o normotermii novorozence nebo při rozvoji jasných známek smrti.
11.2.7 Císařský řez na umírající matce (perimortální SC)
Císařský řez (SC) v terénu není indikován, a tudíž není třeba se v PNP technicky připravovat na
hypotetický císařský řez, ale mnohem důležitější je být teoreticky i technicky připraven na
kardiopulmonální resuscitaci u gravidní ženy a znát fyziologické odchylky gravidity. Je vhodné být
teoreticky připraven na transport, prodiskutovat možnost KPR během transportu (může se jednat o porušení
bezpečnosti posádky), dále se zabývat umístěním pacientky k provedení SC a mít zajištěnou dobrou
komunikaci s pracovištěm, kam bude pacientka dopravena. Urgentní příjmy by si měly vytvořit postupy
i pro případ císařského řezu na umírající matce – perimortální SC – nachystat si materiální vybavení
a personální zajištění – rychlé svolání týmu na urgentní příjem a podle stavu matky provedení řezu na lůžku
urgentního příjmu.
11.2.8 Telefonicky asistovaný porod
Telefonicky asistovaný porod (TAP) je algoritmus, který by měl pomoci operátorkám na operačním
středisku identifikovat probíhající porod a dále optimalizovat první pomoc u porodu (obr. 11.36) OBR. Z 1.
VYDÁNÍ. Situace je složitá v tom, že operátorka má jen telefonický kontakt. Otázky musí být jednoduché
a instrukce, které operátorka poskytuje, musí být jednoznačné. Velkou roli hraje zkušenost operátorky
a schopnost uklidnit mnohdy velmi emotivní situaci.
11.2.9 Porod v domácnosti na přání rodičky tzv. domácí porody
Porod dítěte je sice fyziologický děj, který se ovšem v kterékoli fázi může zkomplikovat. Existují země,
kde porody v domácnosti jsou běžné, ale odpovídá tomu i systém prenatální péče o rodičku, systém
výchovy porodních asistentek a jejich školení v praxi. Systém péče je doplněn i o možnost řešení
komplikací v terénu se zajištěním transportu rodičky. Nic z toho v našem systému není implementováno a
z toho vyplývá i negativní stanovisko odborných společností k porodu v domácnosti na přání rodičky v naší
zemi. Přes to, že jsou rodičky upozorněny na možná rizika poškození zdraví novorozence i poškození jejich
zdraví, podléhají zkresleným informacím nejen z webových stránek a rozhodnou se porodit doma za
přítomnosti porodní asistentky nebo za přítomnosti jiné osoby. Bohužel vznik komplikací a následné řešení
potom pokládají na bedra záchranné služby. Je pravda, že část porodů proběhne zcela bez komplikací pro
dítě a matku, následně však vznikají komplikace pro záchrannou službu s převozem matky do porodnice,
pokud matka převoz odmítá nebo s převozem dítě k vyšetření na neonatologickém oddělení nemocnice
s čímž nesouhlasí matka nebo oba rodiče. Řada právních sporů jen dokumentuje významnou zátěž pro ZZS.
Asi nejdůležitější věcí k řešení problému je důvod, proč jsme na místo porodu voláni.
1. Porod je v různé fázi, nepostupuje, plod není porozen a matka má zdravotní komplikace. V tomto
případě by postup výjezdové skupiny neměl být komplikován odmítáním transportu, hlavním problémem
bude stabilizace zdravotního stavu matky (krvácení, křeče, hypertonické kontrakce, hrozící ruptura dělohy,
odlučující se lůžko apod.). Vždy musíme matku pečlivě, ale adekvátně rychle vyšetřit a zajistit, dobře
popsat stav rodičky po našem příjezdu a informovat pracoviště, kam rodičku povezeme o aktuálním stavu
(hovor je nahrávaný a je i důkazem aktuálního stavu matky). Dokumentaci musíme zhotovit velmi pečlivě.
2. Novorozenec je porozen, není odstřižený a podvázaný pupečník a rodiče žádají jen zajištění adekvátního
ošetření pupečníku bez následného transportu matky i dítěte do nemocnice. V tomto případě se vždy spor
povede o platnosti podpisu negativního reverzu matkou za dítě. Ovšem hlavním problémem je určení
fyziologického stavu novorozence, k němuž je v plné míře kompetentní jen neonatolog. Pokud tedy nejsem
na 100 % určit fyziologický stav novorozence, musí být transportován k vyšetření neonatologem, a to proti
vůli matky. Pro indikujícího transport zde vystává velmi důležitá povinnost, velmi pečlivě popsat stav
dítěte před zahájením transportu včetně vitálních funkcí a teploty. Rodička, pokud není bezprostředně
ohrožena na životě, může odmítnout transport na vlastní zodpovědnost (negativní reverz), jen musí být
dokonale poučena a také písemný záznam o neuskutečnění transportu by měl obsahovat veškeré náležitosti.
Je zřejmé, že se významně prodlouží čas našeho setrvání na místě, že tato situace bude klást nesmírné
nároky na zasahující výjezdovou skupinu a určitě bude významná pomoc operačního střediska k zajištění
posily na místě.
3. Novorozenec je porozen a jsou známky, že jeho stav je kompromitovaný hypoxií a probíhá nebo
neprobíhá jeho resuscitace v různé formě. Situace na místě je variabilní a není možné popsat veškeré
možnosti, které na nás čekají. Snad nejdůležitější je se velmi rychle zorientovat na místě, informovat
operační středisko o situaci a zajistit posily. Ať je výsledek KPR jakýkoliv, vždy bude na prvním místě
zdokumentování situace, osob, které porod vedly, naše primární vyšetření a následná terapie. Spolupráce
s matkou nebo s osobami na místě může být různá, a pokud jejich jednání brání naši práci, musíme přes
ZOS přivolat Policii ČR, jelikož nemůžeme vyloučit následnou kriminalizaci výjezdové skupiny.
V problematice domácích porodů probíhají diskuze na všech úrovních, ale vždy to bude rodička, která se
rozhodne hazardovat a rodit v neadekvátních podmínkách. Od roku 2013 vede UZIS statistiku porodů
v domácnosti, není jednoduché zachytit všechny plánované porody, ale ze statistiky je vidět, že počet
pomalu narůstá – rok 2013 – 16 porodů, 2014 – 24 porodů a v roce 2015- 32 porodů. Zatím nevíme, jestli
se jedná o trvalý trend, či hru malých čísel a nedůsledné vykazování. V přednemocniční péči se musíme
aktivně zapojit do statistického sledování domácích porodů, abychom získali validní data pro argumentaci
s nezodpovědnými ženami plánující domácí porod.
Literatura:
BINDER, T., et al. Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený
postup. Vnitř. Lék., 2009, 55(1), s. 63–65.
ČECH, E., HÁJEK, Z., MARŠÁL, K., SRP, B., et al. Porodnictví. 2., přepracované a doplněné vydání,
Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1303-8.
ENKIN, M., KEIRSE, MJ., RENFREW, M., NEILSON J. Efektivní péče v perinatologii. Praha : Grada,
1998. ISBN 80-7169-417-7.
FARIDA, M., JEEJEEBHOYA, CM., ZELOPB, RW., CARVALHOD, JCA., DORIANE, P.,
MORRISONF, LJ. Management of cardiac arrest in pregnancy: A systematic review. Resuscitation,
2011, 82, p. 801–809.
HÁJEK, Z. Spontánní porod koncem pánevním a jeho místo v současném porodnictví. Actual. Gyn., 2009,
1, p. 38–41.
HÁJEK, Z., et al. Rizikové a patologické těhotenství. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247­-0418-
8.
HOFMEYR, GJ., ABDEL-ALEEM, H., ABDEL-ALEEM, MA. Uterine massage for preventing
postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst. Rev., 2008: CD006431.
LERNER, H. Shoulder dystocia – Facts, Evidence and Conclusions.
http://shoulderdystociainfo.com/index.htm.
POPPHI. Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative: Toolkit – Glossary of terms. Seattle : PATH,
2008.
WYLLIE, J., BRUINENBERG, J., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation 95 (2015) 249–
263
RICHMONDA, S., WYLLIEB, J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation, 2010, 81, p. 1389–1399.
ROZTOČIL, A., et al. Moderní porodnictví. Praha : Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1941-2.
SU, LL., CHONG, YS., SAMUEL, M. Carbetocin for preventing postpartum haemor­rhage. Cochrane
Database Syst. Rev., 2012, 15(2): CD005457.
ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 61/2011 – Zpráva o rodičce 2010.
ÚZIS ČR, Rodička a novorozenec 2014–2015 ÚZIS ČR, 2017 ISSN 1213-2683
ISBN 978-80-7472-160-1
VAŇATKA, T. Císařský řez v přednemocniční neodkladné péči? Urgent. Med., 2010, 3.
VAŇATKA, T., RŮŽIČKA, J. Telefonicky asistovaný porod. Urgent. Med., 2011, 3.
World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemor­rhage and
retained placenta [Internet]. Geneva : WHO; 2009. [cit. 2010 Mar 19].