DOMÁCÍ NÁSILÍ A ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Jana Šeblová Program kurzu „DN a ZZS“ 1. Charakteristické rysy, dynamika, posouzení rizika, pochopení odlišností DN, formy 2. DN a systém zdravotnictví – epidemiologie, identifikace 3. Zdravotní dopady DN, kazuistiky 4. Komunikace, lékařská/zdravotnická dokumentace, základní právní rámec Charakteristické rysy domácího násilí Identifikace podle 4 znaků 1. Opakování - (dlouhodobé, na pokračování) 2. Eskalace - (stupňuje se, je stále častější) 3. Blízkost osob (jasné a neměnné role) 4. Místo páchání - je stranou společenské kontroly privát (dům, auto, chata, hotel…) O domácí násilí se jedná, pokud jsou přítomny všechny znaky! DN dle SCHNEIDERA (německý kriminolog) DOMÁCÍ NÁSILÍ JE: - z hlediska výskytu nejrozšířenější, - z hlediska latence nejméně kontrolované, - z hlediska závažnosti a jeho frekvence nejvíce podceňované. Rozdíl - násilí mezi cizími lidmi a násilí mezi blízkými lidmi. Násilí ve vztahu (rozum a city), mnoho společných vazeb. ESKALACE DOMÁCÍHO NÁSILÍ LIDSKÁ DŮSTOJNOST ZDRAVÍ ŽIVOT BOD ZLOMU Strategie přežití: přizpůsobivost !! Sociální izolace Ztráta sebeúcty CO NENÍ DN ? Střídání rolí nebo rovné role Vzájemné napadání (válka Roseových) „Italská domácnost“ Rvačka Jednorázový incident – i pokud je v kategorii trestné činnosti! PROČ odmítá POMOC? postupný nárůst násilí syndrom naučené bezmoci (žába a horká voda!) STUD – VINA - STRACH Cyklus domácího násilí Výbuch (záminka) Fáze uklidnění („honeymoon“) Eskalace Příběh Glorie – praktické cvičení Role: Oliver Glorie Sestra Kamarádka Sousedka Vyšetřovatel Matka Učitelka Lékař FORMY DOMÁCÍHO NÁSILÍ psychické 100 % fyzické 81 % další formy: sexuální – ekonomické – sociální – emocionální KOMBINOVANÉ Formy domácího násilí PSYCHICKÉ / ponižování, urážení, obviňování, zákazy, zastrašování, hrubé chování až vyhrožování, vydírání, ničení věcí oběti, terorizování EMOCIONÁLNÍ / soustavná kontrola - co dělá, s kým se stýká, kam chodí, zesměšňování, citové vydírání, výhružky odebráním dětí, vyhozením z bytu FYZICKÉ / facky, bití rukama nebo předměty, kopání, škrcení, svazování, ohrožování bodnou nebo palnou zbraní, odepírání spánku a jídla až po útok na život SEXUÁLNÍ / znásilňování, nucení proti vůli k různým sexuálním praktikám, zacházení s blízkou osobou jako se sexuálním objektem SOCIÁLNÍ / zákazy kontaktů s rodinou a s přáteli, využívání dětí nebo jiných osob jako prostředku nátlaku na oběť EKONOMICKÉ / omezování přístupu k penězům, neposkytování prostředků na společnou domácnost, případně na děti, absolutní kontrola nad příjmy a výdaji ohrožené osoby, zatajování finanční situace společné domácnosti PŘÍČINY DN Společenské / makrosystémové převládající názory společnosti, mýty, postoje - tolerance Situační / ekosystémové konkrétní sociální prostředí, životní situace, například nezaměstnanost, nedostupnost služeb Rodinné / mikrosystémové vztahy mezi blízkými, uplatňování moci, vzorce chování Individuální / ontogenetické povahové rysy, chování se sklonem k agresi, labilní emocionalita, nezralost VÝSKYT DN V ČR ◼ Minimálně 16 % populace starší 15ti let ◼ Napříč sociálním spektrem (zasaženy všechny vrstvy) ◼ Vysoká latence / ohroženy jsou více ženy, podle některých autorů je počet ohrožených osob podle pohlaví stejný 50:50 ◼ Týraní muži – dvojí latence DN páchané na mužích Výzkum 1997 (Nizozemí, Van Dijk, T. a kolektiv) - 1 005 respondentů ve věku18 – 70 let, náhodně vybraných 516 mužů a 489 žen. Vymezeno 32 různých druhů DN podle intenzity, od drobných incidentů až po závažné domácí násilí. VÝSLEDEK Polovinu obětí tvořili muži a polovinu ženy. Vysoká intenzita DN - ženy/oběti DN v 60 % Nízká intenzita DN - muži/oběti DN v 61 % Muži – oběti DN Ženy – oběti DN Metoda SARA DN Pro využití v ČR metodu „SARA“ se souhlasem autorů adaptoval Bílý kruh bezpečí o.s. Spousal Assault Risk Assessment SARA DN - otázky Diagnostická metoda (vodítko) strukturovaný katalog 15ti otázek! 1. a 2. blok – věnovány násilné osobě, poskytnou reálný obraz o násilných sklonech a chování (na veřejnosti i v soukromí). 2 x 5 otázek 3. blok – věnován ohrožené osobě a její situaci. 5 otázek Volná otázka: umožňuje výjimečně evidovat i jiné faktory Násilí vůči blízké osobě 1. Fyzické/ sexuální násilí 2. Závažné výhrůžky a úmysly 3. Eskalace fyzického/sexuálního násilí a hrozeb 4. Porušení příkazů soudu a nařízení 5. Násilné postoje + Jiné faktory SARA DN (Oddíl I. ) SARA DN (Oddíl II. ) Obecné sklony k násilí 1. Obecná kriminalita 2. Vztahové problémy 3. Pracovní nebo finanční problémy 4. Toxikomanie, závislosti 5. Problémy duševního zdraví + Jiné faktory SARA DN (Oddíl III. ) Zranitelnost oběti 1. Chování a postoje k násilné osobě 2. Extrémní strach z násilné osoby 3. Nemožnost získat útočiště 4. Nebezpečná životní situace 5. Osobní problémy jako následek DN + Jiné faktory SARA DN - hodnocení ❑ Rizikové faktory se klasifikují: Ano – Ne - ? současná situace i v minulosti ❑ Žádné statistické hodnocení nebo aritmetika ❑ Celkové riziko stanovíte ze všech 15 faktorů najednou Rizikové faktory (RF) Škála 1 - 10 Minimální riziko Maximální riziko Přijetí opatření podle míry rizika a situace ohrožené osoby. Malý počet RF neznamená nutně nízké riziko. Zvažujeme opatření !! Velký počet RF znamená VŽDY vysokou míru rizika! Vykazujeme !! Základní typy násilných osob v rámci DN ❑ Domácí násilník (pedant-bazírák, pro okolí slušný člověk, fenomén dvojí tváře) ❑ Stresovaný slaboch (vlastní mizérie, spouštěčem je domnělá či skutečná životní krize), sám potřebuje podporu, odreagovává se na partnerovi ❑ Rozpadlý alkoholik ❑ Nepolepšitelný násilník, „sociální sadista“ RIZIKOVÉ FAKTORY DN často bez problémů, dvě tváře násilné osoby ! Chorobná žárlivost !! Výhružky – opakovaný detailní popis !!! Ničení věcí, týrání, zabíjení zvířat !!!! Výhružka zabitím dětí DOMÁCÍ NÁSILÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Domácí násilí a zdravotnictví KTERÝCH ZDRAVOTNICKÝCH ODBORNOSTÍ SE PROBELMATIKA DOMÁCÍHO NÁSILÍ MŮŽE TÝKAT? Vypiš obory, které dle Tvého názoru přijdou s oběťmi domácího násilí do styku. Domácí násilí a zdravotnictví ◼ procento žen, léčených nebo ošetřených během života v pohotovostních zdravotnických službách v souvislosti s domácím násilím 37% – 54% (Abbot, Johnson at al. , 1995, Dearwater, Coben et al., 1998) ◼ roční prevalence USA 1998 v 11 pohotovostních službách – 14,4% žen ◼ akutní prevalence se odhaduje 2 – 4% (studie 1,7 – 7,6%) – vyhledání ošetření při akutním zranění ◼ somatická zranění – ošetřena méně často oproti ostatním symptomům (panické ataky, bolestivé syndromy, deprese, suicidální pokusy (Abbot, Johnson 1995) Domácí násilí na urgentních příjmech ◼ Finsko: z 399 případů napadení v Malmi bylo 25% domácí násilí, 82% z nich oběti ženy ◼ 20% žen napadeno bývalým partnerem ◼ ze všech úrazů bylo u žen 60% spojeno s domácím násilím, u úrazů mužů bylo 60% spojeno s násilím „na ulici“ ◼ studie S.I.G.N.A.L v Německu na urgentním příjmu v Berlíně – z 806 žen 36,6% bylo někdy v životě obětí DN, 26,6% fyzické násilí, 12,7% sexuální, 30,8% emocionální ◼ 4,6% uvedlo násilí v posledním roce, 1,5% vyhledalo pro zranění ošetření ◼ většina z dotázaných uvádí zkušenost se 2 – 3 typy násilí Domácí násilí v gynekologii a porodnictví ◼ Švýcarská studie 2004 – zkušenost v posledním roce 10,2% pacientek ◼ častěji bývalý partner, psychologické násilí v minulém vztahu uvedlo 66% žen ◼ v severských zemích vysoká zkušenost s násilným chováním, jen velmi málo žen to sdělí svému gynekologovi (jen 2 – 8%) ◼ častý začátek v těhotenství nebo krátce po narození dítěte ◼ při zápisu do péče prevalence 1,8%, v 34. týdnu gravidity 5,8% a 10 dní po porodu 5,0% Domácí násilí a psychiatrie ◼ vyšší vliv než v běžné populaci ◼ u závažných duševních onemocnění u žen celoživotní zkušenost s fyzickým nebo sexuálním násilím 51 – 97% (Goodman, Saylers 2001) ◼ často obětí mentálně handicapované ženy ◼ týká se to i mužských pacientů – častěji fyzické násilí, u žen častěji sexuální ◼ vyšší výskyt PTSP a suicidálních pokusů Obtížná diagnostika a neadekvátní léčba ◼ dřívější oběti z dětství, které jsou současně v násilném vztahu, si neuvědomují abnormalitu situace ◼ obracejí se na zdravotnictví s nejrůznějšími symptomy ◼ zdravotní dopady násilí mají velkou individuální variabilitu ◼ nelze na základě symptomů předpokládat násilné pozadí ◼ kontakt žen se zdravotnictvím během života – rutinní péče, těhotenství + porod, nemoci, úrazy, péče o děti, péče o seniory Obtížná diagnostika a neadekvátní léčba ◼ zařazení dotazů mezi rutinní screeningové otázky ◼ hledání příčiny v pozadí při výskytu nejrůznějších symptomů – často zůstane násilí nerozpoznáno (1/25 případů – Kanada, 1/10 SRN) ◼ nerozpoznání důsledků sexuálního zneužívání ◼ i v psychiatrické dokumentaci nebyla v 50% zmínka o zkušenosti s násilím (Austrálie, McFarlane, 2001) ◼ gynekologie – souvislost s chronickými bolestmi v podbřišku – opakované endoskopické výkony ◼ neurologické příznaky – bolesti hlavy, ztráta koncentrace, zhoršení zraku a sluchu Obtížná diagnostika a neadekvátní léčba ◼ psychologická symptomatologie – často předepisování trankvilizérů nebo antidepresiv – nevede k podpůrnému procesu a získání psychické a fyzické stability ◼ nadužívání analgetik a sedativ ◼ chronifikace symptomů Bariéry poskytování adekvátní péče (na straně poskytovatelů) ◼ nedostatek znalostí, jak zacházet s obětí DN – strach z otevření „Pandořiny skříňky“ ◼ neznalost dalších sociálních a jiných podpůrných služeb ◼ nedostatečná znalost o příčinách, následcích, dynamice ◼ nedostatek času ve zdravotnictví – nepřipravenost k rozhovoru, podcenění závažnosti ◼ stereotypy, dezinformace, mýty ◼ neexistence standardních postupů v organizaci ◼ nejistota v právních otázkách, zachování mlčenlivosti Bariéry poskytování adekvátní péče (na straně obětí) ◼ stud a pocit viny, pocit, že si za násilí může sám/sama ◼ obava z následků, pokud zůstane s násilným partnerem v jednom prostoru/vztahu ◼ neví, jak se zachovají zdravotníci, zda bude policie informována… ◼ obava z eskalace násilí po „prozrazení“ (obvykle násilný partner zakazuje mluvit o tom, co se děje doma) ◼ sociální izolace, pocit, že se s tím musí vypořádat sama ◼ sebedůvěra a sebehodnocení dlouhodobě zničeny ◼ situační aspekty – senzitivní reakce na atmosféru, chování zdravotníků apod. Identifikace obětí („rudé vlajky“) ◼ časté návštěvy lékaře s vágními symptomy ◼ zranění s neodpovídajícím mechanismem vzniku ◼ snaží se zranění zakrýt, minimalizovat význam ◼ vždy doprovázena partnerem, i když to není nutné ◼ odmítá před partnerem mluvit ◼ sebevražedné pokusy ◼ opakované spontánní aborty, předčasné porody ◼ deprese, úzkost, sebepoškozování, psychosomatické poruchy ◼ nespolupracuje v léčbě Identifikace obětí („rudé vlajky“) ◼ často zmešká návštěvu lékaře ◼ poranění v různém stadiu hojení ◼ pacient/ka vypadá ustrašeně, úzkostně ◼ chová se submisivně, nehovoří před partnerem ◼ partner je agresivní, dominantní, hovoří za partnerku, odmítá opustit vyšetřovnu ◼ zanedbávání prenatální péče ◼ zranění na břiše a na prsou ◼ opakované sexuálně přenosné infekce, opakované infekce močových cest ◼ odchod z nemocnice na reverz Bariéry – identifikace – vlastní kazuistika? Setkali jste se ve vlastní praxi s případem domácího násilí? Jak jste situaci rozpoznali? Jak jste situaci zvládli? Jaké jste měli pocity vůči jednotlivým „hráčům“? ZDRAVOTNÍ DOPADY DOMÁCÍHO NÁSILÍ Zdravotní dopady domácího násilí ◼ většinou muž/žena (pozor: asi 3% obětí tvoří muži, může se vyskytovat i u homosexuálních párů obojího pohlaví) ◼ vyskytuje se ve všech zemích ◼ ve vyspělých zemích bývá nejčastější příčinou úrazů žen a dívek ◼ ve všech sociálních, ekonomických, náboženských i kulturních skupinách, bez vazby na stupeň dosaženého vzdělání partnerů ◼ závažné dopady na systém zdravotní péče Zdravotní dopady domácího násilí ◼ snižuje u obětí pracovní kapacitu, kvalitu života ◼ dopady na děti jako svědky násilí mezi rodiči ◼ nebezpečí v době těhotenství a po porodu ještě vyšší než v jiných životních obdobích! ◼ studie z USA, Kanady a Austrálie dokládají zkušenost s násilím v období těhotenství od 0,9% do 20,1% (pouze fyzické násilí!) ◼ ve vyspělých státech vyšší riziko násilného chování v graviditě než riziko diabetu nebo toxoplazmózy (které se screeningovými metodami testují) ◼ šance pro detekci domácího násilí během prenatální péče Fatální důsledky - vraždy ◼ analýza Ústavu soudního lékařství v Paříži – 652 vražd žen během 10 let:  31% manžel  20% partner (jiný partnerský svazek)  4% příbuzný  30% osoba známá zavražděné  15% neznámá osoba Fyzická zranění ◼ mechanismus – nejčastěji údery, bodné rány ◼ kontuze, rány, popáleniny, pořezání, fraktury, hematomy v různém stadiu hojení ◼ poranění hlavy, krku, zad, břicha, prsou ◼ zlomeniny nosních kůstek, poranění ušního bubínku, čelistí, zubů ◼ mnohočetná lokalizace poranění ◼ odlišná doba vzniku Somatické a psychosomatické dopady ◼ při podezření na psychosomatický původ porovnání anamnézy a časové osy životních událostí ◼ Bolestivé syndromy (hlavy, zad, šíje, břicha) ◼ Poruchy GIT ◼ Poruchy příjmu potravy ◼ Dechové obtíže ◼ Chronické infekce močového traktu ◼ Dráždivý tračník ◼ Kardiovaskulární – dysrytmie Gynekologie a reprodukce ◼ gynekologické problémy - častý důsledek sexuálního násilí, výskyt až 3 x vyšší při porovnání s běžnou populací ◼ infekce močových cest a abdominální, bolest abdominální nebo pánevní ◼ sexuálně přenosné choroby včetně HIV ◼ poranění genitálu, močového ústrojí, konečníku, vnitřní strany stehen, prsou ◼ vaginální nebo rektální krvácení ◼ poruchy menstruačního cyklu ◼ bolestivá defekace nebo močení ◼ známky po kousání Gynekologie a reprodukce ◼ nechtěné těhotenství („z donucení“) ◼ krvácení v prvním a třetím trimestru ◼ spontánní aborty ◼ předčasný porod (4 x vyšší riziko oproti běžné populaci) ◼ předčasné odloučení placenty, ruptura dělohy ◼ poranění plodu (fraktury), nízká porodní váha Psychologické problémy ◼ úzkostné poruchy, akutní panické ataky ◼ poruchy spánku, poruchy příjmu potravy, koncentrace ◼ deprese ◼ suicidální myšlenky a pokusy ◼ akutní stresová reakce - psychologické trauma jako následek násilí ◼ agitovanost, konverzní porucha, apatie, iracionální chování, popření, úzkost, panika, zmatenost, výpadky paměti, disociace, depersonalizace ◼ posttraumatická stresová porucha – znovuprožívání, spouštěč Rizikové chování ◼ strategie zvládání chronického stresu mohou vyústit v rizikové chování ◼ abúzus trankvilizérů, sedativ, hypnotik, alkoholu, kouření ◼ změny životního stylu ◼ abúzus látek ovlivňujících psychiku typicky cyklický – další rizika (úraz, ovlivnění rozhodování) ◼ sebepoškozování ◼ sexuálně rizikové chování Děti v prostředí domácího násilí Děti čelí čtyřem základním formám násilí (Heynen, 2004) ◼ početí při znásilnění (těhotenství z donucení) ◼ špatná péče a násilí během těhotenství ◼ přímá zkušenost s násilím – jako oběti spolu s týraným dospělým partnerem ◼ vyrůstání v atmosféře násilí a ponižování Děti v prostředí domácího násilí ◼ eskalace napětí, destruktivní emoce – ať již jsou přímými svědky nebo v jiné místnosti ◼ dlouhodobé následky – deprivace v základních potřebách bezpečí, zajištění ◼ 50 – 70% dětí, kteří byli svědky domácího násilí, trpí příznaky posttraumatické stresové poruchy – poruchy spánku, koncentrace, depresivní ladění, zvýšená dráždivost, agresivita (Klotz, 2000; Heynen, 2003) ◼ noční pomočování, problémy ve škole, opožděný vývoj, poruchy příjmu potravy, ustrašenost, sebepoškozování ◼ abúzus drog, alkoholu Děti v prostředí domácího násilí ◼ starší děti často přebírají roli ochranitele matky a mladších sourozenců ◼ DN signifikantně ovlivňuje způsob řešení problémů, zvládání konfliktů a možné násilné chování v dospělosti na základě zkušenosti s násilím v dětství ◼ tyto děti častěji přebírají genderové stereotypy, chovají se útočněji, mají potíže s budováním pozitivních vztahů Děti v prostředí domácího násilí ◼ změna z oběti v dětství do role pachatele v dospělosti ◼ ženy a dívky jako svědkové násilí v dětství – často role obětí ◼ násilí na dětech – týrání, zanedbávání, sexuální zneužívání, šikana  aktivní forma – ubližování, kruté zacházení, vystavování nebezpečným situacím, citové týrání, ponižování, šikana  pasivní forma – nedostatečné uspokojování životních potřeb (hygiena, výživa, kontakt, porozumění, stimulace) Děti v prostředí domácího násilí ◼ Charakteristika obětí:  obtížné na péči, nemocné, s vrozenou vadou, hyperaktivní nebo naopak pasivní, nesoustředěné, dráždivé, s výkyvy nálad, sklon ke zkratkovitému jednání, plačtivé, úzkostné  různý stupeň opoždění mentálního vývoje  dítě z předchozího vztahu  jiného pohlaví, než si rodič přál ◼ Charakteristika týrajícího:  dráždivý, výbušný, nezodpovědný, nezralý, nezdrženlivý, s pocity méněcennosti, egocentrický, s disociálními rysy Posttraumatické porucha u dětí a dospívajících ◼ 0 – 6 let  na separaci reagují úzkostí, stažení do sebe, regrese, pomočování, poruchy příjmu potravy, poruchy spánku, trauma se projeví v kresbě nebo hře ◼ 6 – 12 let  poruchy učení, problémy s chováním (uzavření x útočnost), psychosomatické příznaky pocity viny, sebeodsuzování, izolace, odcizení ◼ adolescenti  nejistota, úzkost, agrese proti sobě, odpor k autoritám, záškoláctví, krádeže, sexuální promiskuita, abúzus alkoholu, drog Domácí násilí a zdravotnictví ◼ domácí násilí je také zdravotní problém ◼ domácí násilí je problém z hlediska veřejného zdravotnictví ◼ zdravotníci bývají velmi často prvním kontaktem obětí – nezastupitelná role ◼ znalosti a výcvik zdravotníků jsou nezbytné Riziko pro zdravotníky/pomáhající profese Faktory ovlivňující práci v této oblasti hodnoty společnosti, normy a přístupy kvalita a dostupnost specifických služeb osobnostní faktory (hodnoty, normy, stereotypy, mýty) osobní koncept profesionalismu a role profesionála vzdělání a výcvik pocity, vztahující se k tématu násilí Riziko pro zdravotníky/pomáhající profese ◼ riziko sekundární traumatizace ◼ změna přístupů, pocit marnosti, ztráta profesionální perspektivy, nadměrně ochranitelské chování, apatie, ztráta motivace, cynismus, verbální agresivita vůči okolí včetně pacientů, pocit ohrožení ◼ příznaky syndromu vyhoření  emoční exhausce, změny nálad, apatie,sociální problémy, psychosomatické příznaky,  ztráta zájmu o práci,  depersonalizace – „zvěcnění“ pacientů  zvýšené riziko abúzu psychoaktivních látek Komunikace s oběťmi domácího násilí PŘEDSUDKY A MÝTY ◼ škoda rány, která padne vedle ◼ domácí násilí je soukromou záležitostí, do které by se neměl nikdo vměšovat ◼ ohroženým osobám se násilí líbí, kdyby jim skutečně vadilo, dávno by násilníka opustily Jaké další mýty nalezneme? PRVNÍ KONTAKT může k němu dojít kdykoliv Komunikaci nepodceňovat v žádném stádiu LIDSKÁ DŮSTOJNOST ZDRAVÍ ŽIVOT Co obvykle cítí oběť v době volání na tísňovou linku? ◼ V době volání o pomoc je pod silným psychickým tlakem. ◼ Často trpí poměrně dlouho, než se rozhodne pomoc zavolat. ◼ Je ve stádiu, kdy již na svou situaci rezignuje a nehledá únikovou cestu. ◼ Stydí se přiznat DN, sebeobviňuje se. ◼ Má sklon ve své výpovědi minimalizovat rozsah a následky násilí. Zlaté věty Obávám se o vaše bezpečí. Obávám se o bezpečí vašich dětí. Bude se to zřejmě zhoršovat. Existuje pomoc. Zasloužíte si lepší život. Katalog otázek ◼ Co se stalo dnes? ◼ Kdy to začalo a čím? ◼ Kdy došlo poprvé k fyzickému útoku? ◼ Jaký byl nejhorší útok, nejhorší následky? ◼ Dochází k násilí častěji? ◼ Kolikrát za poslední měsíc nebo půlrok? ◼ Vyhledal/a jste již dříve pomoc? Kde? ◼ Jsou v této domácnosti děti? ◼ Kde jsou teď? Jsou také obětí podobných útoků? Bezpečnostní plán pro oběť ◼ oběť by se neměla nechat zavřít v části domu, kde nejsou okna ani východ nebo kde mohou být zbraně (koupelna, kuchyně, stodoly, dílny) ◼ zapamatovat si jednoduchá čísla – policie, LD, naučit děti tato čísla nebo přivolat pomoc ◼ vytvoření vlastní podpůrné sítě –svěřit se! (rodiče, přátelé, sousedi) – alespoň krátkodobá pomoc ◼ naplánování únikových cest, důvodů jak odejít, kam půjde, až se dostane z bytu… ◼ připravené pohotovostní zavazadlo – peníze, oblečení, doklady, peníze na telefon, klíče od auta apod. Pohotovostní zavazadlo ◼ průkaz totožnosti, rodné listy dětí ◼ průkaz o nemocenském pojištění – svoje i dětí ◼ nájemní smlouvy na byt apod. ◼ pracovní smlouva, rozhodnutí o důchodu, doklady z pracovního úřadu apod. ◼ rozhodnutí o svěření dětí do péče ◼ doklady o přístupu k účtu ◼ policejní záznamy o dřívějších oznámeních incidentů ◼ léky, brýle, předpisy na léky a zdravotní pomůcky – i pro děti, věci denní potřeby ◼ telefonní adresář Zásady komunikace ◼ nabídka odpovídající léčby nebo pomoci (odpovídající aktuální fázi) ◼ potvrdit oběti její zkušenosti (někdy se stává, není to vaše vina, nikdo nemá právo vás trápit…) ◼ nabídka azylových domů, kontaktních linek pro oběti, kontakt na organizace zabývající se násilím (Bílý kruh bezpečí apod.) ◼ nenaléhat na řešení! ◼ oběť sama musí zvážit míru rizika a vhodný okamžik k řešení Základní doporučení pro kontakt ◼ naslouchat, ptát se, věřit – realita bývá mnohem horší ◼ zdokumentovat vyslechnuté ◼ ujistěte oběť, že situace má řešení ◼ motivovat k aktivitě  tzv. „zlaté věty“: Nikdo nemá právo vás bít. Zasloužíte si jiný život. Pomoc existuje. ◼ seznámit s bezpečnostním plánem ◼ kontakt na místa pomoci včetně azylových domů ◼ doporučit konzultaci s právníkem ◼ respektovat ochranu ohrožené osoby, nepřispět ke zhoršení OHROŽENÁ OSOBA Jiné chování i situace, než oběť napadená cizím pachatelem. ❑ Má tendenci ve vyprávění minimalizovat. ❑ Její ochota spolupracovat kolísá, strach. ❑ Hledá pomoc těsně po incidentu. ❑ Často je vystavena výhružkám – zpět vzetí souhlasu. ❑ Náhlé změny v průběhu vyšetřování - víra ve změnu, pocit viny, finance, strach z nejistoty. Násilník, živitel, rodič, milenec…emoční vazby a dlouhodobý vztah ZÁSADA: Nehledat domácí násilí za každou cenu tam, kde ve skutečnosti není, ale nepřehlédnout DN tam, kde opravdu je. Kazuistika č. 1 – urgentní příjem ◼ přivezena posádkou RZP na urgentní příjem FN pro hyperventilační tetanii ◼ v tenzi, plačtivá, bydlí s bývalým manželem, alkoholikem, ten nemá náhradní byt, byt v soudním řízení přidělen pacientce ◼ bývalý manžel opakovaně agresivní slovně i fyzicky, v den přijetí zapálil igelitovou tašku na sporáku, pacientku ohrožoval kuchyňským nožem ◼ incidenty opakovaně hlášeny PČR (před platností zák. 135/2006 Sb.) - údajně nemůže zasáhnout ◼ vrací se domů – kvůli dětem, předány kontakty na krizová centra a Bílý kruh bezpečí Kazuistika č. 2 – praxe ZZS ◼ žena leží na zemi, pod hlavou kaluž krve, cca 2 l, generalizovaná cyanóza, mrtvolné skvrny na predilekčních místech plně vyvinuté, plně vyvinutá ztuhlost ◼ vstřel pod levým zygomatickým obloukem, směr šikmo vzhůru, výstřel nenacházíme ◼ bývalý manžel zatčen v bytě, u kuchyňského stolu dopíjel vodku ◼ matku našly děti (15 a 19 let) – rodiče již několik let rozvedeni, muž bývalý policista, propuštěn ze služby kvůli abúzu alkoholu, co se děti pamatují, vždy býval agresivní, často i na ně ◼ po rozvodu tvrdil, že nemá kde bydlet, bydlel u kamaráda, ale soudním rozhodnutím měl přidělenou 1 místnost (= klíče od bytu) ◼ agrese opakovaně dlouhodobě hlášeny na PČR Kazuistika č. 3 – urgentní příjem ◼ pacientka přivezena na urgentní příjem nemocnice v hlubokém bezvědomí po intoxikaci léky – antiepileptiky barbiturátového typu (dítě 6 měsíců předáno na dětské oddělení) ◼ v den otravy zavolala sestře do Brna, že už nemůže dál, že se rozhodla to ukončit, sestra zavolala místně příslušnou ZZS – pacientka ještě byla schopna otevřít ◼ periorbitální hematom, na těle (hrudník, lopaty kyčelních kostí, vnitřní strany stehen) četné hematomy různého stáří, zajištěna intubací, CT mozku, traumatologické konzilium, sono břicha, RTG …předána na ARO Kazuistika č. 4 – urgentní příjem ◼ posádkou ZZS přivezena mladá žena, pláče, naříká, posádka sděluje, že ji vezou přímo z erotického salónu ◼ stěžuje si na bolesti zad už několik dní – „nadřízená“ ji odmítla pustit z práce ◼ jiná zranění popírá, ublížení popírá ◼ po infuzi analgetik sama spontánně sděluje, že od 17 do 19 byla závislá na pervitinu ◼ kariezní chrup, některé zuby chybí, na obličeji malé popáleniny ◼ na cílené dotazy udává, že u „přítele“ spadla na karmu ◼ nedořešeno, pacientka kategoricky odmítala jakoukoliv formu násilí, ale i pomoci Kazuistika č. 5 – praxe LZS ◼ aktivace LZS pozemní RLP pro hlubokou řeznou ránu s poraněním tepny a n. medianus u ženy (22 let) na levém předloktí ◼ Pacientka se známkami oběhové nestability, primárně ošetřena RLP ◼ T: anlagezie, sedace, zástava krvácení, transport na kliniku plastické chirurgie ◼ Opakovaně tvrdí, že si ránu způsobila sama po hádce s „přítelem“ (charakter rány neodpovídá sebepoškozování) ◼ OA: 3 děti, všechny v ústavní péči, nezměstnaná, nevyučená ◼ Ve 12 letech nefrektomie po úraze (zkopána…) Kazuistika č. 6 – praxe ZZS ◼ žena 62 let, napadena manželem, na hlavě tržná rána a hematom po úderu kovovým odpadkovým košem, udává bolest hlavy, vertigo, jinak bez známek poruchy vitálních funkcí ◼ manžel hovoří s PČR, vehementně popírá a naznačuje, že je jeho žena bláznivá ◼ manželka udává dlouhodobé násilí ze strany manžela, již od svatby (tedy v desítkách let), násilí v rodině vedlo k přerušení kontaktů s otcem ze strany dcery již před lety… ◼ v seniorském věku dospěla k rozhodnutí situaci řešit… Kazuistika č. 7 – praxe ZZS ◼ výjezd pro „křeče“ ◼ místo zásahu – zděné nepoužívané veřejné záchodky sloužící jako obydlí bezdomovců ◼ pacientka mladá žena, zjevně mentálně zaostalá, s dvojicí bezdomovců se seznámila den předtím na hlavním nádraží ◼ od rána již údajně asi 10 záchvatů křečí, po těle různě staré hematomy, periorbitální hematom, jinak oběhově kompenzovaná ◼ T: antikonvulzivní terapie ◼ na příjmu v nemocnici další generalizovaný záchvat křečí ◼ Dg: subakutní subdurální hematom Intervenční programy ve zdravotnických zařízeních ◼ systémové řešení ◼ komplexita ◼ povinný výcvik všech profesí a všech zdravotníků v organizaci (lékaři všech odborností, zdravotní sestry, operátorky atd.) ◼ zavedení rutinního screeningu na vytipovaných odděleních ◼ důraz na správně vedenou a kompletní dokumentaci ◼ znalost navazujících služeb ◼ znalost legislativy nezdravotnické i zdravotnické Zdravotnictví a oběti domácího násilí ◼ Kazuistiky z Vaší zkušenosti? ◼ Příklady dobré praxe? ◼ Přístup k obětem? ◼ Komunikační prostředky? LÉKAŘSKÁ DOKUMENTACE Praktické cvičení – komunikace a dokumentace ◼ na 155 volá dcera 14 let, že matka byla napadena otcem ◼ po příjezdu na místo již otec/manžel ani dcera nejsou na místě ◼ žena 39 let, počínající hematom na levé tváři, v oblasti arcus zygomaticus, exkoriace na vnitřní straně paží…. Role: Posádka ZZS Žena 39 let Lékařská dokumentace ◼ fotodokumentace zranění by měla být součástí standardního vyšetření – svolení pacientky, lépe v písemné formě ◼ včetně jedné celkové fotografie pro identifikaci ◼ „tělesná mapa“ – pro systematické zdokumentování zranění – vhodná při mnohočetných poraněních ◼ přesný a detailní popis ◼ založit do dokumentace i v případě, že oběť nepodává trestní oznámení nyní ◼ popis ostatních symptomů – známky neklidu, tenze, strachu atd. ◼ vlastní slova pacientky Tělesná mapa Tělesná mapa Lékařská dokumentace ◼ identifikace lékaře, zdravotnického zařízení, čas a místo vyšetření atd. ◼ identifikace pacienta ◼ standardní členění zprávy ◼ anamnéza, nynější onemocnění, popis slovy pacienta ◼ objektivní nález – komplexní – jasný popis všech zranění, lokalizace, vznik, funkční omezení dané zraněním - psychologické trauma – deprese, ARS, PTSP ◼ léčba, doplňková vyšetření, výsledky, doporučení, závěr, případný návrh pracovní neschopnosti, předán/a do další péče… Lékařská dokumentace a legislativa ◼ povinná mlčenlivost zdravotníků – trestní zákoník ◼ prolomení jen se souhlasem pacienta ◼ předání dokumentace nebo části orgánům činných v trestním řízení – soudnímu znalci pro účely vypracování posudku nebo na základě rozhodnutí soudu ◼ ohlašovací povinnost – závažné trestné činy (týrání dítěte nebo svěřené osoby, vražda) Legislativní rámec ◼ od 1. 1. 2007 nový zákon č. 135/2006 Sb. – změna v oblasti ochrany před domácím násilím ◼ související změny v zákoně č. 283/1991 Sb. o PČR – rozšíření dosavadního oprávnění policisty – je oprávněn rozhodnout o vykázání násilné osoby ze společného obydlí a zákaz vstupu do něj ◼ prevence: osvěta – už od věkové kategorie dospívajících, neziskový sektor, včasné vyhledávání pomoci v raném stadiu vývoje ◼ obecně prevence již v předškolním věku – sebevědomí, tolerance, zodpovědnost Pilíře nového zákona I. Policie ČR (zásah, vykázání) II. Intervenční centra (následná pomoc ohroženým osobám) III. Justice (občanskoprávní řešení, iniciativa ohrožené osoby, předběžné opatření, řízení ve věci samé) Aplikace vykázání je podmíněna existencí celého systému !!!