OSOBY BEZ PŘÍSTŘEŠÍ V SYSTÉMU URGENTNÍ PÉČE aneb každý má svůj příběh JANA ŠEBLOVÁ Urgentní příjem ON Kladno, a.s. Oddělení urgentního příjmu a LSPP dětí, FN Motol KONFLIKT ZÁJMŮ KONFLIKT ZÁJMŮ: ŽÁDNÝ Ilustrační fotografie z otevřených zdrojů, z archivu autorky a z cyklu fotografií prof. Jindřicha Štreita „Kde domov můj“, 2016, nakladatelství Wo-men. OSOBY BEZ PŘÍSTŘEŠÍ V SYSTÉMU URGENTNÍ PÉČE • „Jsou přiváženi, protože pili nebo spali tam, kde by podle názoru někoho jiného pít nebo spát neměli, odcházejí na reverz navzdory našim doporučením, rozhodují se způsobem, který dává smysl jen jim samotným.“ • Editorial Annals of Emergency Medicine 2015, 65 (2): • 25 % respondentů do roka zemřelo • Doporučení modifikované paliativní péče: • chvilku nechat vyspat pod střechou • dát trochu jídla (je-li) • čisté šaty (jsou-li) – problematika hygieny a skladování • vynechat řeči o trvalé abstinenci, neboť to není tak úplně realistický terapeutický cíl EVERYDAY „HOT ZONE“ PROBLEMATIKA PÉČE – „TIMING“ • 2 – 3 promile • Další (odkladný) problém - ZIMA Příjezd • Rozvoj abstinenčních příznaků • Jejich léčba + zjišťování ochoty spolupráce Spánek na expektaci Nedosažitelnost sociálního řešení….většinou „zítra ráno“ KONEC PRACOVNÍ DOBY PŘÍBĚH V DIAGNÓZÁCH CHIRURGA PŘÍBĚH V DIAGNÓZÁCH INTERNISTY OSOBY BEZ PŘÍSTŘEŠÍ ZÁVISLOST NA ALKOHOLU NEBO DROGÁCH DUŠEVNĚ NEMOCNÍ NEBO S MENTÁLNÍM HANDICAPEM OSOBY BEZ PŘÍSTŘEŠÍ A DATA SKUPINA LIDÍ BEZ DOMOVA NEHOMOGENNÍ • Odhad dle OSN: celosvětově 100 miliónů osob bez stálého bydlení nebo v nouzových přístřešcích, stanech, autech (skryté bezdomovectví) • ČR – dle výzkumu MPSV z roku 2016: na ulici 68 500 osob, ohroženo 120 000 osob • duben 2019 – 24 000, z toho 2600 pod 18 let, 70 % muži • 76,4 % muži • Zhruba polovina pracuje • 40 % nepije nebo jen občas (v rozsahu jako většinová populace) • 25 % pije alkohol denně, závislost na alkoholu/drogách Moravskoslezský kraj: 13 800, Praha: 9 500 Karlovarský a Pardubický: oba 2100 Královéhradecký: 1600 SPECIFIKA ZDRAVOTNÍ PÉČE O BEZDOMOVCE • Absence primární péče zdravotní problémy chronické a dekompenzované • Problematická populace, ale na druhou stranu zranitelná (ženy více než muži, nejvíce děti na ulici) • Péče poskytovaná v paralelních systémech – „STREET MEDICINE“ – Vládní – Neziskový sektor SPECIFIKA ZDRAVOTNÍ PÉČE O BEZDOMOVCE • Zdravotní stav horší než srovnatelná většinová populace • Mortalita vztažená k věku až 4 x vyšší • nižší střední délka života – medián (USA) kolem 40 let, evropské epidemiologické studie uvádějí rozpětí mezi 41 – 47 lety • Využívání UP v akutních stavech – vyšší četnost kontaktů oproti běžné populaci (21 % 6 a víc/rok) • jednorázová péče neřeší chronický problém • Potřeba provázanosti a prostupnosti do sociálních služeb!!! BARIÉRY V PŘÍSTUPU KE ZDRAVOTNÍ PÉČI NA STRANĚ PACIENTŮ • Absence dokladů, potvrzení o pojištění, cizinci • Nízký stupeň hygieny • Nedodržování léčebného režimu • Předchozí negativní zkušenost se zdravotnickým zařízením • Nedostatek komunikačních schopností a sociálních kompetencí NA STRANĚ ZDRAVOTNÍKŮ • Nízká informovanost o problematice, předsudky, strach a pocit marnosti • Předchozí negativní zkušenost s tímto typem pacientů • Absence standardních postupů pro zdravotní péči o lidi bez domova • Nedostatek spolupráce se sociálními službami CHARAKTERISTICKÉ ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY • Infekční onemocnění • Četné neléčené infekce včetně respiračních • Infekce kůže a měkkých tkání, parazitární onemocnění • Septické stavy • TBC, (HIV) • Interní onemocnění – většinou neléčená • Kardiální, hypertenze, diabetes mellitus, hepatopatie • Psychická onemocnění (USA – 20-25 %, SRN – až 75 %) • Deprese, schizofrenie, poruchy osobnosti • Malignity CHARAKTERISTICKÉ ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY • Úrazy • Včetně napadení, vražd • Na rozhraní zdravotní a sociální problematiky • Podvýživa • Otázka doplatků za léky • Podchlazení (vypnutý přívod energie) • Špatná dentice – absence stomatologické péče • Problematika spojená s abúzem návykových látek • Závislost na psychoaktivních látkách (nejlevnější varianty), předávkování (náhodné nebo úmyslné) • Environmentální vlivy • Podchlazení, omrzliny, úpal, úžeh KOŽNÍ A JINÉ INFEKCE SVRAB, ŠTĚNICE….. INHALAČNÍ TRAUMA – anamnéza a další průběh • Anamnéza doplněna ze zdravotnické dokumentace • 6 let nazpět: ještě bydlel, pravděpodobně příležitostné práce (zlomenina žeber po pádu) • 4 roky: práce na chatě, přespává na louce – ošetřen pro poštípání štěnicemi • 3 roky: po pádu do kanálu fr. obou patních kostí, druhý den přes ČČK, předán do LDN s psychiatrickým dohledem • 2 roky: po napadení, kontuze hrudníku • Přeložen z UP na popáleninové centrum • Rozvoj ARDS • Extubován až 19. den hospitalizace • Následně i rozvoj deliria • Dále – nevíme….. HODNOCENÍ ZMATENOSTI U DELIRIA www.icudelirium.org LÉČBA DELIRIA 1. Vyloučit jiné příčiny zmatenosti a neklidu – hypoglykémie, úrazy hlavy, IC krvácení, jaterní encefalopatie, intoxikace jinými látkami, aCMP, infekce/sepse apod. – to by se mělo zajistit v rámci dif. dg. na UP 2. Delirium při: a. Odvykacím stavu b. Kontinuální (intoxikační) delirium c. Somatické – při jiné příčině (viz výše) u alkoholika ANTIPSYCHOTIKA – v léčbě deliria u alkoholiků se jim vyhnout • Riziko vzniku maligního neuroleptického syndromu (nejvyšší u haloperidolu, ale i po tiapridu) • Riziko prodloužení QT intervalu – maligní dysrytmie • Snižují křečový práh LÉČBA DELIRIA KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP a. Sedace: i. lékem volby benzodiazepiny – Diazepam až 60 mg/den, zahájit 12- 20 mg p.o. nebo i.v. ve FR 100 ml, po dosažení účinku snižovat o 10 mg/den ii. Heminevrin (clomethiazol) – 2-3 cps. po 6 hodinách, nebo 2 cps. po 2 hodinách nebo 3 cps. po 4 hodinách, maximální dávka 8-16 cps. Kontraindikace u astma bronchiale, COPN, pneumonie. b.Rehydratace (ztráty 3-6 l/24 hod.) c. Úprava iontové dysbalance – dle iontogramu, vždy MgSO4 3 g/24 hod. d.Thiamin – 300 mg/24 hod e. Korekce hypoglykémie f. Antipyretika při teplotě OSOBY BEZ PŘÍSTŘEŠÍ A PANDEMIE OSOBY BEZ PŘÍSTŘEŠÍ A PANDEMIE OSOBY BEZ PŘÍSTŘEŠÍ A PANDEMIE ZÁSADY LÉČBY BEZDOMOVCŮ • KOMPLEXNÍ PROBLEMATIKA BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍ • Urgentní medicína často supluje primární péči (otázka dokladů, pojištění….) • Terapie TEĎ HNED (recepty a objednávání přes PL nefungují) • Široká diferenciální diagnostika! – pečlivé vyhodnocení vedoucího symptomu • Léčba medicínská, avšak se zohledněním sociálního kontextu , komunikace zaměřená na aktuální problém a na pacienta • Kumulace znevýhodnění – zvýšení rizika • Snažit se minimalizovat předsudky, vidět osobní příběh každého jednotlivce ZÁSADY LÉČBY BEZDOMOVCŮ • Časté kontakty snižují rozlišovací schopnost zdravotníků (90 % ebrieta versus 10 % život/zdraví ohrožující stavy) • Zanedbané choroby a polymorbidita („U bezdomovců vidíme choroby tak, jak probíhaly před 200 lety…“) • Modifikace symptomů: • Alkoholová a jiná závislost • Přizpůsobení se životu na ulici, podvýživa, časté infekce • Neschopnost vyhledat zdravotní péči • Nedůvěra v instituce • Nízký věk dožití – často kolem 40 let • Rezignovat na běžné terapeutické cíle a na pozitivní zpětnou vazbu od pacientů a na happy-endy