Věstník 2022 Částka 10 Vydáno: 30. září 2022 Cena: 749 Kč Ročník MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY OBSAH: 1a. Metodické opatření – Postup praktických lékařů pro děti a dorost při podezření na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě (syndrom CAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1b. Přílohy 1.-5. metodického opatření (syndrom CAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2. Postavme se na stranu dětí Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě . . . . . . 79 1            Metodické opatření   Postup praktických lékařů pro děti a dorost při podezření na týrané,  zneužívané a zanedbávané dítě (syndrom CAN)                                                        VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/20222 2    Obsah  Čl. 1 DIAGNOSTIKA TÝRANÉHO, ZNEUŽÍVANÉHO A ZANEDBÁVANÉHO DÍTĚTE  (SYNDROM CAN) ........................ 3  1.1.  DEFINICE POJMU „SYNDROM CAN“ .........................................................................................3  1.2.  KLASIFIKACE SYNDROMU CAN DLE MKN .................................................................................3  1.3.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ Z POHLEDU PLDD ............................................4  1.4.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ (SYNDROM CAN) – CHARAKTERISTIKA RIZIK ..6  1.5.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ (SYNDROM CAN) – PRŮVODNÍ SYMPTOMY ...7  1.6.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – FYZICKÉ TÝRÁNÍ ...................................................... 10  1.6.1. PODKOŽNÍ HEMATOMY ....................................................................................................... 12  1.6.2. POPÁLENINY A OPAŘENINY ................................................................................................. 14  1.6.3. PORANĚNÍ ÚST .................................................................................................................... 16  1.6.4. ZLOMENINY ......................................................................................................................... 16  1.6.5. PORANĚNÍ BŘICHA .............................................................................................................. 18  1.6.6. ABUSIVNÍ PORANĚNÍ HLAVY ............................................................................................... 18  1.7.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – PSYCHICKÉ TÝRÁNÍ .................................................. 20  1.8.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – SEXUÁLNÍ ZNEUŽÍVÁNÍ ........................................... 26  1.9.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – ZANEDBÁVÁNÍ PÉČE A DALŠÍ RIZIKA ....................... 30  Čl. 2 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE .................................................................................................................... 37  2.1. ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE ............................................................................................... 37  2.2. PRÁVO RODIČE NA INFORMACE A SOUHLAS SE ZDRAVOTNÍMI ÚKONY ................................... 38  2.3. VYŠETŘENÍ DÍTĚTE BEZ PŘÍTOMNOSTI RODIČE .......................................................................... 39  2.4. OMEZENÍ PŘÍSTUPU DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE ........................................................ 40  2.5. ZADRŽENÍ INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE ............................................................. 41  Čl. 3 OZNAMOVACÍ POVINNOST PLDD ................................................................................................................. 411  3.1. DŮKAZY NÁSILÍ NA DÍTĚTI A POVINNOST PŘEKAZIT A OZNÁMIT SPÁCHÁNÍ TRESTNÉHO ČINU  TÝRÁNÍ SVĚŘENÉ OSOBY ................................................................................................................... 42  3.2. PODEZŘENÍ NA OHROŽENÍ DÍTĚTE A OZNAMOVACÍ POVINNOST ............................................. 47  3.3. DALŠÍ SPOLUPRÁCE PLDD A OSPOD ........................................................................................... 52  3.4. SPOLUPRÁCE S DALŠÍMI ODBORNÍKY PŘI PODEZŘENÍ ............................................................... 53  Čl. 4 KOMUNIKACE S RODIČI .......................................................................................................................................   4.1. OBECNÁ KOMUNIKACE ....................................................................................................................   4.2. KOMUNIKACE V PŘÍPADĚ PODEZŘENÍ .............................................................................................   4.3. KOMUNIKACE V PŘÍPADĚ ROZVODOVÝCH A VZTAHOVÝCH KONFLIKTŮ RODIČŮ ..........................   Čl. 5  ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ .............................................................................................................................. 61  PŘÍLOHY    4 4 4 5 7 8 11 13 15 17 17 19 19 21 27 31 38 38 39 40 41 42 42 43 48 53 54 56 56 57 60 61 62 2  Obsah  Čl. 1 DIAGNOSTIKA TÝRANÉHO, ZNEUŽÍVANÉHO A ZANEDBÁVANÉHO DÍTĚTE  (SYNDROM CAN) ........................ 3  1.1.  DEFINICE POJMU „SYNDROM CAN“ .........................................................................................3  1.2.  KLASIFIKACE SYNDROMU CAN DLE MKN .................................................................................3  1.3.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ Z POHLEDU PLDD ............................................4  1.4.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ (SYNDROM CAN) – CHARAKTERISTIKA RIZIK ..6  1.5.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ (SYNDROM CAN) – PRŮVODNÍ SYMPTOMY ...7  1.6.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – FYZICKÉ TÝRÁNÍ ...................................................... 10  1.6.1. PODKOŽNÍ HEMATOMY ....................................................................................................... 12  1.6.2. POPÁLENINY A OPAŘENINY ................................................................................................. 14  1.6.3. PORANĚNÍ ÚST .................................................................................................................... 16  1.6.4. ZLOMENINY ......................................................................................................................... 16  1.6.5. PORANĚNÍ BŘICHA .............................................................................................................. 18  1.6.6. ABUSIVNÍ PORANĚNÍ HLAVY ............................................................................................... 18  1.7.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – PSYCHICKÉ TÝRÁNÍ .................................................. 20  1.8.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – SEXUÁLNÍ ZNEUŽÍVÁNÍ ........................................... 26  1.9.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – ZANEDBÁVÁNÍ PÉČE A DALŠÍ RIZIKA ....................... 30  Čl. 2 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE .................................................................................................................... 37  2.1. ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE ............................................................................................... 37  2.2. PRÁVO RODIČE NA INFORMACE A SOUHLAS SE ZDRAVOTNÍMI ÚKONY ................................... 38  2.3. VYŠETŘENÍ DÍTĚTE BEZ PŘÍTOMNOSTI RODIČE .......................................................................... 39  2.4. OMEZENÍ PŘÍSTUPU DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE ........................................................ 40  2.5. ZADRŽENÍ INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE ............................................................. 41  Čl. 3 OZNAMOVACÍ POVINNOST PLDD ................................................................................................................. 411  3.1. DŮKAZY NÁSILÍ NA DÍTĚTI A POVINNOST PŘEKAZIT A OZNÁMIT SPÁCHÁNÍ TRESTNÉHO ČINU  TÝRÁNÍ SVĚŘENÉ OSOBY ................................................................................................................... 42  3.2. PODEZŘENÍ NA OHROŽENÍ DÍTĚTE A OZNAMOVACÍ POVINNOST ............................................. 47  3.3. DALŠÍ SPOLUPRÁCE PLDD A OSPOD ........................................................................................... 52  3.4. SPOLUPRÁCE S DALŠÍMI ODBORNÍKY PŘI PODEZŘENÍ ............................................................... 53  Čl. 4 KOMUNIKACE S RODIČI .......................................................................................................................................   4.1. OBECNÁ KOMUNIKACE ....................................................................................................................   4.2. KOMUNIKACE V PŘÍPADĚ PODEZŘENÍ .............................................................................................   4.3. KOMUNIKACE V PŘÍPADĚ ROZVODOVÝCH A VZTAHOVÝCH KONFLIKTŮ RODIČŮ ..........................   Čl. 5  ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ .............................................................................................................................. 61  PŘÍLOHY    2  sah  DIAGNOSTIKA TÝRANÉHO, ZNEUŽÍVANÉHO A ZANEDBÁVANÉHO DÍTĚTE  (SYNDROM CAN) ........................ 3  1.  DEFINICE POJMU „SYNDROM CAN“ .........................................................................................3  2.  KLASIFIKACE SYNDROMU CAN DLE MKN .................................................................................3  3.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ Z POHLEDU PLDD ............................................4  4.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ (SYNDROM CAN) – CHARAKTERISTIKA RIZIK ..6  5.  TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ (SYNDROM CAN) – PRŮVODNÍ SYMPTOMY ...7  6.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – FYZICKÉ TÝRÁNÍ ...................................................... 10  1.6.1. PODKOŽNÍ HEMATOMY ....................................................................................................... 12  1.6.2. POPÁLENINY A OPAŘENINY ................................................................................................. 14  1.6.3. PORANĚNÍ ÚST .................................................................................................................... 16  1.6.4. ZLOMENINY ......................................................................................................................... 16  1.6.5. PORANĚNÍ BŘICHA .............................................................................................................. 18  1.6.6. ABUSIVNÍ PORANĚNÍ HLAVY ............................................................................................... 18  7.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – PSYCHICKÉ TÝRÁNÍ .................................................. 20  8.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – SEXUÁLNÍ ZNEUŽÍVÁNÍ ........................................... 26  9.  DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – ZANEDBÁVÁNÍ PÉČE A DALŠÍ RIZIKA ....................... 30  ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE .................................................................................................................... 37  1. ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE ............................................................................................... 37  2. PRÁVO RODIČE NA INFORMACE A SOUHLAS SE ZDRAVOTNÍMI ÚKONY ................................... 38  3. VYŠETŘENÍ DÍTĚTE BEZ PŘÍTOMNOSTI RODIČE .......................................................................... 39  4. OMEZENÍ PŘÍSTUPU DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE ........................................................ 40  5. ZADRŽENÍ INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE ............................................................. 41  OZNAMOVACÍ POVINNOST PLDD ................................................................................................................. 411  1. DŮKAZY NÁSILÍ NA DÍTĚTI A POVINNOST PŘEKAZIT A OZNÁMIT SPÁCHÁNÍ TRESTNÉHO ČINU  RÁNÍ SVĚŘENÉ OSOBY ................................................................................................................... 42  2. PODEZŘENÍ NA OHROŽENÍ DÍTĚTE A OZNAMOVACÍ POVINNOST ............................................. 47  3. DALŠÍ SPOLUPRÁCE PLDD A OSPOD ........................................................................................... 52  4. SPOLUPRÁCE S DALŠÍMI ODBORNÍKY PŘI PODEZŘENÍ ............................................................... 53  KOMUNIKACE S RODIČI .......................................................................................................................................   1. OBECNÁ KOMUNIKACE ....................................................................................................................   2. KOMUNIKACE V PŘÍPADĚ PODEZŘENÍ .............................................................................................   3. KOMUNIKACE V PŘÍPADĚ ROZVODOVÝCH A VZTAHOVÝCH KONFLIKTŮ RODIČŮ ..........................    ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ .............................................................................................................................. 61  OHY  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 3 3    Metodické opatření   Postup praktických lékařů pro děti a dorost při podezření na týrané, zneužívané  a zanedbávané dítě (syndrom CAN)    Ve  snaze  upozornit  praktické  lékaře  pro  děti  a  dorost  (dále  jen  „PLDD“)  na  problematiku  týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte (syndrom CAN) a ve snaze zajistit jednotný  postup při diagnostice, léčbě a následných opatřeních při podezření či zjištění syndromu CAN,  vydává  Ministerstvo  zdravotnictví  ČR  následující  metodické  opatření,  které  mohou  využít  všichni poskytovatelé zdravotních služeb, kteří poskytují zdravotní péči dětem.        Čl. 1  DIAGNOSTIKA TÝRANÉHO, ZNEUŽÍVANÉHO A ZANEDBÁVANÉHO DÍTĚTE   (SYNDROM CAN)    1.1. DEFINICE POJMU „SYNDROM CAN“   Pojem „CAN“ je zkratkou z anglického termínu Child Abuse and Neglect, termín se vyvíjel  postupně od 50. let 20. století. V české terminologii byl v 90. letech minulého století přeložen  jako syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. Podle definice z této doby  se jedná  o  „jakékoli  nenáhodné  jednání  rodičů  nebo  jiné  dospělé  osoby,  které  je  v  dané  společnosti odmítané a nepřijatelné a jež poškozuje tělesný, duševní i společenský stav a vývoj  dítěte, popř. způsobí jeho smrt.“ (Dunovský). [1]      CAN  patří  mezi  syndromy  označované  také  jako  viktimizační  (oběti  trestných  činů).   Z  definice  je  zjevné,  že  kromě  samotných  příznaků  v  psychickém  a  fyzickém  stavu  dítěte  zahrnuje také popis chování k dítěti, popis možných příčin jeho stavu a popis zdravotních  a sociálních následků. CAN tedy nelze určit jen na základě somatického a/nebo psychického  stavu pacienta, je nutné znát příčinu, ale platí zde, že z následků nelze dovozovat skutek.  Možnou příčinu stavu dítěte by měl lékař popsat na základě subjektivních údajů od pacienta  a na  základě  svých  odborných  kompetencí  (např.  možný  mechanismus  úrazu).  Objektivní  objasnění příčin, jejich cílené vyšetření a případně obvinění z trestného činu týrání jsou úkolem  orgánů činných v trestním řízení.  Postupně byly zavedeny do legislativy zákony týkající se ochrany dětí a trestů za nepřijatelné  chování  vůči  dětem.  Práva  dětí  jsou  také  součástí  samostatných  právních  norem,  jako  je například Úmluva o právech dítěte. [2]    1.2. KLASIFIKACE SYNDROMU CAN DLE MKN  V MKN−10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, revize 10.) pro syndrom CAN není odpovídající  kód nemoci, ale tyto stavy lze klasifikovat pomocí kódů ze skupiny T74 Syndromy týrání (kódy  S‐T  Poranění,  otravy  a  některé  jiné  následky  vnějších  příčin).  [3]  V  některých  případech  je relevantní i kód Z91.8 – Týrání, zanedbání v osobní anamnéze (jiné určené rizikové faktory  v osobní anamnéze nezařazené jinde).  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/20224 4      Pro vyhledání konkrétního kódu stačí na webové stránce https://mkn10.uzis.cz napsat slovo  „týrání“.     1.3. TÝRANÉ, ZNEUŽÍVANÉ A ZANEDBÁVANÉ DÍTĚ Z POHLEDU PLDD  PLDD vykonávají významnou úlohu na poli ochrany nezletilých dětí. Zejména u dětí do jednoho  roku věku jsou PLDD i velmi často jediní, kteří si mohou povšimnout známek týrání, zneužívání  či zanedbávání a informovat sociální pracovníky orgánu sociálně‐právní ochrany dětí (dále  „OSPOD“).    Děti se rodí zranitelné a plně závislé na péči a podpoře svých nejbližších. Bohužel ale rodiče  a jiní blízcí pečovatelé ne vždy zvládnou vlivem různých okolností situaci dobře, mohou ve své  úloze  selhávat  a  domov  pak  naopak  může  pro  dítě  být  zdrojem  opakovaného  ohrožení  a nedostatečné péče. Tento jev má v populaci vysokou prevalenci s latencí ve společnosti.   V aktuálním průzkumu prof. Hašta uvádí, že zkušenost s emočním týráním deklarovalo 15‚6 %  respondentů, s fyzickým týráním 18 %, se sexuálním zneužitím 9‚7 % a se zanedbáváním 37‚2  %  respondentů.  U  24‚5  %  osob  byla  zjištěna  jednorázová  traumatizace,  u  23‚8  %  osob  vícečetná traumatizace. [4, 5]    Děti zpravidla ve svých rodinách zažívají nejčastěji kombinaci psychického, fyzického a někdy  též sexuálního násilí. Opakované negativní zážitky v dětství pak mohou mít negativní dopad  nejen na aktuální psychosociální vývoj dítěte, ale také na budoucí zdravotní stav dítěte. Včasná  pomoc dítěti, rodičům, ale i celé rodině je v těchto situacích klíčová. Rodina obvykle nemá  kapacitu ani reálný náhled na situaci, a neumí si tedy zpravidla říci o pomoc sama. Případy  týrání,  sexuálního  zneužívání,  zanedbávání  či  jiného  špatného  zacházení  s  dětmi  proto  zůstávají skryty či bývají odhaleny až v alarmujících situacích, kdy už bývá přímo ohroženo  zdraví či život dětí. Podle statistik MPSV ročně v České republice zemře na následky špatného  zacházení v rodinách 6–13 dětí.    Čím dříve je situace v rodině zachycena, tím se zvyšuje šance na citlivé řešení situace v rodině  i minimalizaci následků pro dítě. Nejzranitelnější jsou děti do 5 let. U kojenců a malých batolat  je PLDD hlavním aktérem, který může špatné zacházení s dětmi zachytit a pomoci rodině  i dítěti k vyhledání včasné pomoci.    Za ohrožené dítě považuje český systém sociálně‐právní ochrany takové dítě, jehož příznivý  vývoj je ohrožen. Nejčastěji v českém kontextu v tomto ohledu hovoříme o dětech, které jsou  vystavené  špatnému/nevhodnému  zacházení,  ohrožujícímu  prostředí,  deprivaci,  jsou ohrožené na životě, zdraví nebo ve svém vývoji, či o dětech nežijících ve vlastní rodině.  Kdo  je  z  pohledu  legislativy  považován  za  ohrožené  dítě,  je  definováno  v  §  6  zákona  č. 359/1999  Sb.1 ,  o  sociálně‐právní  ochraně  dětí  ve  znění  pozdějších  předpisů,  včetně    1  § 6 zákona č. 359/1999 Sb. o sociálně‐právní ochraně dětí:  Sociálně‐právní ochrana se zaměřuje zejména na děti,  a) jejichž rodiče  1. zemřeli,  2. neplní povinnosti plynoucí z rodičovské odpovědnosti, nebo  3. nevykonávají nebo zneužívají práva plynoucí z rodičovské odpovědnosti;  b) které byly svěřeny do výchovy jiné osoby odpovědné za výchovu dítěte, pokud tato osoba neplní povinnosti  plynoucí ze svěření dítěte do její výchovy;  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 5 5    podmínek pro naplnění ohroženosti. V případech, kdy jsou či mohou být naplněny podmínky  ohrožení dítěte, je pak nezbytná aktivní spolupráce s místně příslušným orgánem sociálně‐ právní ochrany dětí, resp. sociálním pracovníkem daného obecního úřadu obce s rozšířenou  působností. Rovněž i zákon č. 372/2011 Sb. (§ 45 odst. 3 písm. f), o zdravotních službách  a podmínkách jejich poskytování odkazuje na úpravu v zákoně o sociálně‐právní ochraně dětí,  dle které poskytovatel má povinnost zajistit splnění oznamovací povinnosti a sdělování údajů  podle zákona upravujícího sociálně‐právní ochranu dětí.    Zásadní roli ve výchově dítěte hrají bezesporu rodiče. To ostatně uvádí zákon č. 89/2012 Sb.,  občanský  zákoník,  v  ustanovení  §  884  odst.  1: „Rodiče mají  rozhodující  úlohu  ve  výchově  dítěte. Rodiče mají být všestranně příkladem svým dětem, zejména pokud se jedná o způsob  života  a  chování  v  rodině.“  A  dále  v  §  857  odst.  2  je  uvedeno,  že  „…  rodiče  mají  právo  usměrňovat  své  dítě  výchovnými  opatřeními,  jak  to  odpovídá  jeho  rozvíjejícím  se  schopnostem, včetně omezení sledujících ochranu morálky, zdraví a práv dítěte, jakož i práv  jiných osob a veřejného pořádku. Dítě je povinno se těmto opatřením podřídit“. Dále § 884  téhož zákona zmiňuje v odst. 2: „Výchovné prostředky lze použít pouze v podobě a míře, která  je  přiměřená  okolnostem,  neohrožuje  zdraví  dítěte  ani  jeho  rozvoj  a  nedotýká  se  lidské  důstojnosti dítěte.“    PLDD se ve své praxi setkávají s rodiči z různého společenského, sociálního, náboženského  i etnického prostředí a dá se říci, že nastavená pravidla výchovy se v rodinách velmi liší. Někdy  rozlišit,  co  je  „ještě  norma“  a  co  je  už  „špatné  zacházení“,  není  jednoduché.  Přesto  musí  existovat určité obecně platné hranice.     Jakou úlohu tedy mají PLDD?  Praktické lékařství  pro děti  a  dorost  je  ze  své  povahy  oborem  z  velké  části  preventivním,  a je především oborem prvního kontaktu s dítětem a jeho rodinou. V systému zdravotnictví  je tím, kdo by měl dokonale znát prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, a sledovat zblízka jeho  vývoj,  PLDD  je  tím,  kdo  dokáže  včas  odhalit  nejrůznější  odchylky  a  problémy.  [6]  PLDD by měl umět dítě provést efektivně systémem zdravotnictví a souvisejících služeb. PLDD  je také často důvěrníkem dítěte, mladistvého či rodiny.    Pokud se zamyslíme nad preventivní rolí PLDD, začíná již při převzetí dítěte do péče ordinace.  Základem musí být velmi pečlivá anamnéza dítěte, a to nejen osobní, ale i rodinná a sociální.  V rámci ní lze odhalit některá možná rizika z hlediska ohrožení syndromem CAN.    c) které vedou zahálčivý nebo nemravný život spočívající zejména v tom, že zanedbávají školní docházku, nepracují, i když  nemají dostatečný zdroj obživy, požívají alkohol nebo návykové látky, jsou ohroženy závislostí, živí se prostitucí, spáchaly  trestný  čin  nebo,  jde‐li  o  děti  mladší  než  patnáct  let,  spáchaly  čin,  který  by  jinak  byl  trestným  činem;  opakovaně  nebo  soustavně páchají přestupky podle zákona upravujícího přestupky nebo jinak ohrožují občanské soužití;  d) které se opakovaně dopouští útěků od rodičů nebo jiných fyzických nebo právnických osob odpovědných za  výchovu dítěte;  e) na kterých byl spáchán trestný čin ohrožující život, zdraví, svobodu, jejich lidskou důstojnost, mravní vývoj nebo jmění nebo  je podezření ze spáchání takového činu;  f) které jsou na základě žádostí rodičů nebo jiných osob odpovědných za výchovu dítěte opakovaně umísťovány do zařízení  zajišťujících nepřetržitou péči o děti nebo jejich umístění v takových zařízeních trvá déle než 6 měsíců;  g) které jsou ohrožovány násilím mezi rodiči nebo jinými osobami odpovědnými za výchovu dítěte, popřípadě násilím mezi  dalšími fyzickými osobami;  h)  které  jsou  žadateli  o  udělení  mezinárodní  ochrany,  azylanty  nebo  osobami  požívajícími  doplňkové  ochrany,  a  které  se na území České republiky nacházejí bez doprovodu rodičů nebo jiných osob odpovědných za jejich výchovu; pokud tyto  skutečnosti trvají po takovou dobu nebo jsou takové intenzity, že nepříznivě ovlivňují vývoj dětí nebo jsou anebo mohou být  příčinou nepříznivého vývoje dětí.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/20226 6    Preventivně lze působit také na výchovný styl rodičů a na kvalitu jejich péče o dítě, usměrňovat  jejich chování, poskytovat informace o správném vývoji dítěte, stravování, prevenci rizikového  chování a dalších tématech. Součástí preventivních prohlídek je kromě fyzického vyšetření  i rozhovor s dítětem a rodiči o škole nebo zálibách, PLDD by se měl zajímat i o to, zda dítě něco  netrápí atp.    Druhým  důležitým  úkolem  je  včasné  zachycení  dítěte,  které  se  již  potýká  s  problémem.  Nejlépe  rozpoznatelné  jsou  fyzické  známky  týrání  v  podobě  netypických  či  opakovaných  projevů na těle (modřiny, popáleniny, zlomeniny), případně zjevné známky sexuálního násilí.  Problematické může být odhalení psychického týrání dítěte. Je třeba si uvědomit, že za projev  násilí  vůči  dítěti  či  zanedbání  péče  je  možné  také  považovat  i  soustavný  tlak  na  dítě  ve společensky  dobře  postavených  rodinách  z  důvodu  vysokých  nároků  na  výkon  dítěte,  mnohdy  motivovaných  nesplněnými  sny  rodičů,  stejně  tak  jako  „soustavné“  pěstování  obézního  dítěte,  které  je  chováním  svých  rodičů  ohrožováno  na  zdraví.  Otázka  toho,  kdy už dítě začíná být ohroženo na svém vývoji, je velmi citlivá, někdy na hraně morálních  a etických norem, přesto je úloha PLDD v této věci klíčová. PLDD musí být schopen rozhodnout  a jednat ve chvíli, kdy je zdravý vývoj dítěte ohrožen.    Třetím úkolem PLDD je umět se rozhodnout, pokud pojme podezření, že dítě je ohroženo  ve svém  vývoji  špatným  zacházením,  jakým  směrem  se  bude  ubírat  účinná  pomoc.   Toto rozhodnutí musí učinit co nejrychleji, jen tím lze pak zajistit rychlou sanaci okolí dítěte   a jeho návrat do bezpečného prostředí.    1.4. TÝRANÉ,  ZNEUŽÍVANÉ  A  ZANEDBÁVANÉ  DÍTĚ  (SYNDROM  CAN)  –  CHARAKTERISTIKA RIZIK  Neexistuje  jednoznačná  charakteristika  rizik  pro  týrané,  zneužívané  a  zanedbávané  dítě  (syndrom CAN).  Jak  ukazují  výzkumy,  toto  téma  se  může  dotýkat  všech  typů  rodiny  a  přináší  velkou  zodpovědnost všem, kteří jsou kompetentní v řešení této problematiky. Velmi podstatnou roli  v celém procesu včasného odhalení a pomoci týranému, zneužívanému či zanedbávanému  dítěti hrají praktičtí lékaři pro děti a dorost (dále jen PLDD).  Odhalit týrání, zanedbávání či zneužívání dítěte je v některých případech velmi složité.  Zejména u nejmenších dětí může špatné zacházení s dítětem i přes velký počet návštěv v rámci  preventivních  prohlídek  u  PLDD  zůstávat  skryté,  prostým  zrakem,  či  dokonce  vyšetřením  neodhalitelné.  Zvláště  v  případech,  kdy  rodiče  opakovaně  posouvají  či  upravují  termíny  návštěv u registrujícího PLDD dle svých „možností“, může být záchyt týraného, zneužívaného  či zanedbávaného dítěte velmi těžký. Proto i samotnému podezření na nežádoucí zacházení  s dítětem musí být věnována dostatečná pozornost.  Je  to  o  to  těžší,  že  komunikace  registrujícího  PLDD  s  rodičem  je  založena  na  důvěrném   a často dlouhodobém vztahu. O to důležitější je při řešení případů týrání, zneužívání nebo  zanedbávání dítěte, případně při podezření na ně profesionální přístup PLDD i jeho zdravotní  sestry.    ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 7 7    1.5. TÝRANÉ,  ZNEUŽÍVANÉ  A  ZANEDBÁVANÉ  DÍTĚ  (SYNDROM  CAN)  –  PRŮVODNÍ  SYMPTOMY  Týrání,  zneužívání,  zanedbávání  a  další  jiné  formy  nevhodného  zacházení  s  dětmi  může  doprovázet  celá  řada  symptomů.  Je  třeba  si  uvědomit,  že  nelze  vyjmenovat  všechny  symptomy, proto jsou uvedeny ty (nej)častější.     Každé  ohrožené  dítě  je  zapotřebí  posuzovat  individuálně  a  vždy  věnovat  symptomům  náležitou pozornost!    VAROVNÁ ZNAMENÍ  • Chybějící anamnéza poranění  • Měnící se anamnéza poranění  • Anamnéza neodpovídající charakteru poranění  • Anamnéza poranění neodpovídající věku dítěte  • Přítomnost dalších poranění (včetně starších)  • Rozpor ve výpovědi dítěte a rodiče ohledně mechanismu vzniku poranění  • Prodleva ve vyhledání lékařské péče  • Vyhledávání pohotovostní služby  • Děti se zdravotním znevýhodněním    FYZICKÉ TÝRÁNÍ  Podkožní hematomy  •  Při  běžných  poraněních  u  mobilních  dětí  vznikají  hematomy  zejména  ventrálně,  nad kostními prominencemi, bez petechií a bez otisku předmětu.  • Jakýkoli podkožní hematom u dítěte mladšího 4 měsíců (u premobilního dítěte) je suspektní  z násilí.  • U mobilních dětí do 4 let jsou z násilí suspektní hematomy lokalizované v úhlu mandibuly,  na trupu (hrudník, břicho, záda, hýždě, anogenitální oblast), tváři (mimo kostní prominenci),  oku,  krku,  uchu  nebo  frenulu  (zkratka  ÚTTOK  4  UFO).  Hematomy  mohou  být  s  patrným  otiskem  předmětu,  s přítomností  petechií  nebo  v  podobě  shluku  hematomů,  zejména  stejného tvaru.    Opařeniny  • Opařeniny následkem nehody bývají asymetrické, s nerovnoměrným stupněm poškození,  nerovnými okraji  a  lokalizované  jsou  zejména  ventrálně, nejčastěji  na  hlavě,  obličeji,  krku  a horní části trupu. Příčinou bývá nejčastěji převržení nádoby s horkým nápojem, stravou,  horkou vodou v kuchyni.   •Nejčastějším mechanismem opaření způsobeného jinou osobou je násilné ponoření  dítěte do horké vody.  • Opařeniny při násilném ponoření mívají ostré okraje (ponožky/rukavičky), jsou symetrické,  s rovnoměrným  stupněm  poškození,  nejčastěji  jsou  lokalizované  na  dolních  končetinách,  hýždích, perineu a zádech. Kožní a flekční záhyby mohou být zasažené méně než zbytek těla.        VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/20228 8    Poranění břicha  • Poranění duodena < 4 roky  • Podkožní hematomy na břiše (málo časté)    Intrakraniální poranění  • Akutní – porucha vědomí, intrakraniální hypertenze, křeče, apnoe, hypotonie, anémie, šok  (nespecifické)  • Chronické – nárůst obvodu hlavičky, neklid, zvracení, neprospívání, hypotonie (nespecifické)    Poranění úst  • Každé poranění úst a zejména poranění frenula    Popáleniny  • Kontaktní popáleniny, ostré okraje, může být rozpoznatelný tvar použitého   předmětu  • Záda, ramena, hýždě    Zlomeniny suspektní z násilí u premobilních dětí  • Zlomeniny žeber  • Klasické metafyzární léze  • Zlomeniny humeru/femuru u nechodících dětí    DALŠÍ SYMPTOMY FYZICKÉHO TÝRÁNÍ  • Vytrhané vlasy, protržení ušního lalůčku náušnicí, poškození ušního bubínku, poranění očí,  pohmožděniny, vykloubeniny, tržné/řezné/bodné rány aj.  •  Zakrývání  zranění  či  modřin  oblečením,  vyhýbání  se  hodinám  tělesné  výchovy  nebo  převlékání se společně s jinými dětmi aj.      PSYCHICKÉ TÝRÁNÍ  Psychosomatické potíže  • Nevolnost, bolesti břicha/hlavy, únava  • Nechutenství nebo naopak přejídání    Psychické potíže  • Poruchy nálady, úzkost, podrážděnost, plačtivost  • Poruchy spánku (noční můry, strach ze tmy)  • Sebepoškozování  • Sebevražedné myšlenky/pokusy  • Disociativní projevy (derealizace, depersonalizace, amnézie)    Změny chování  • Vyhýbavost  • Agrese  • Zhoršení prospěchu  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 9 9    • Vyrušování, dožadování se pozornosti  • Porušování pravidel a nerespektování hranic  • Poruchy chování (útěky, návykové látky)    Vztahové potíže    Chování rodičů  • Vyhrocený porozvodový spor  • Tlak na výkon  • Vyžadování opakovaných vyšetření dítěte  • Dvojkariérové manželství  • Domácí násilí  • Münchhausenův syndrom by proxy    Šikana, kyberšikana  • Příznaky fyzického a psychického týrání  • Časté ztráty, poškození školních pomůcek, oblečení  • Vyčlenění z kolektivu, neúčastní se školních akcí  • Zhoršení školního prospěchu  • Absence ve škole, záškoláctví  • Šikanuje    SEXUÁLNÍ ZNEUŽÍVÁNÍ  • Hematomy na /v okolí pohlaví  • Pohlavně přenosné choroby  • Deflorace u nezletilých dívek  • Výtok z pochvy u malých dívek  • Gravidita nezletilých dívek  • Ragády v oblasti anální a genitální (u dívek i chlapců)  • Natržená předkožka u chlapců  • Enuréza, enkopréza (denní i noční)  • Excesivní či nutkavá masturbace  • Znalosti sexuálních praktik neodpovídající věku  • Sexualizované chování ve hře či kresbě  • Regrese v psychickém vývoji  • Poruchy řeči  • Vyhýbání se fyzickému kontaktu  • Nápadná změna vztahu ke konkrétní osobě            VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202210 10    ZANEDBÁVÁNÍ  • Absence registrace u PLDD  •  Nedostatečná  lékařská  péče  (nedodržování  doporučené  léčby,  nepodávání  léků,  stará  zranění bez adekvátní péče)  • Zanedbávání prevence (absence preventivních prohlídek)  • Nedostatečná hygiena – špína, zápach, neupravené vlasy, špinavé oblečení (opakující se  potřeba léčit kožní parazity – vši, svrab)  • Nevhodné prostředí (bydlení, sociální)  • Nedostatečné či nevhodné stravování (podvýživa, obezita, nedostatek vitaminů)  • Pozorované duševní zanedbávání nebo citová deprivace (odpírání pozornosti, lásky, vřelosti,  přijetí rodiče)  • Pozorované zanedbávání výchovy (nerozvíjení sociálních dovedností, nedostatek nácviku  hygieny, nepravidelný životní rytmus)  •  Pozorované  zanedbávání  dozoru  (ponechávání  dítěte  bez  adekvátního  dohledu,  nedostatečná ochrana před nebezpečím, opuštění dítěte, vyšší úrazovost)  • Zanedbávání vzdělání a výchovy (záškoláctví, zanedbání speciálních vzdělávacích potřeb,  neřešení rizikového chování, přehnané nároky na dítě)  •  Nedostatek  nebo  nadbytek  pozornosti/péče  (podvýživa/obezita,  nedostatek/nadbytek  aktivity)    Zvláštní  formou  zanedbávání  je  senzorická  deprivace  (absence  zrakových,  sluchových,  hmatových a chuťových podnětů).    Další doprovodné symptomy syndromu CAN  •  Změny  chování  –  náhlá  extroverze  nebo  introverze,  uzavřenost,  tvrdohlavost,  přílišná  aktivita, zhoršení prospěchu aj.  • Rizikové chování – útěky, krádeže, experimentování s drogami, alkoholem, promiskuita aj.  • Psychosomatické potíže – potíže a somatické stesky bez zdravotních příčin (časté bolesti  břicha/hlavy, pomočování, nevolnost, pocit sevřeného hrudníku, bušení srdce aj.  • Psychické potíže – poruchy nálad, úzkost, strach, pocit neštěstí, plačtivost, zvýšené napětí  (okusování nehtů, zadrhávání v řeči), lekavost, poruchy spánku, porucha příjmu potravy, ztráta  sebehodnocení, sebepoškozování, sebevražedné myšlenky/pokusy aj.    1.6. DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – FYZICKÉ TÝRÁNÍ  Vyšetřovat  dítě,  které  bylo  vystaveno  násilí,  patří  k  profesně  nejnáročnějším  situacím  v ordinacích PLDD. Známky násilí jsou často nespecifické a zevní známky traumatu dokonce  mohou chybět. [7–12] Nevhodnou komunikací nebo nesprávným postupem můžete ohrozit  důvěru, kterou s rodiči svých pacientů dlouhodobě budujete. Pokud však neodhalíte známky  násilí a nezvolíte odpovídající postup, ohrozíte tím zdraví, případně i život svého dětského  pacienta. Vaší úlohou, ale i povinností je na základě objektivních skutečností chránit zdraví  a život  dítěte.  Jako  PLDD  máte  v  této  ochraně  nezastupitelnou  úlohu,  protože  dítěti  poskytujete  péči  dlouhodobě,  a  můžete  si  tak  spojit  jednotlivé  nálezy  i  příznaky  s  dalšími  skutečnostmi, ke kterým u dítěte došlo v průběhu delšího období.  Díky preventivním kontrolám můžete být jedinými osobami mimo okruh rodiny, které jsou  s dítětem v kontaktu, hlavně v kojeneckém období.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 11 11      Násilím jsou nejvíce ohroženy nejmenší děti, zejména kojenci. [13‚14] U takto malých dětí je  k traumatickým změnám potřeba přistupovat s velkou obezřetností. Drobná poranění, jako  jsou  podkožní  hematomy  nebo  poranění  úst,  nemusí  působit  závažně,  představují  však  jedinečnou  příležitost,  kdy  jako  PLDD  můžete  zasáhnout  a  předejít  těžšímu  poranění  dítěte. [15]    Mějte na paměti, že ani dětské oběti násilí, které již umějí mluvit, většinou neuvádějí skutečný  mechanismus  svého  poranění.  Mladší  děti  tak  činí  zejména  proto,  že  bývají  pachateli  zastrašovány a mají nařízeno, jaké vysvětlení mají poskytnout; u starších dětí se přidává leckdy  i  stud  a  tendence  k  utajování.  Tyto  děti  mají  z  pachatele  velký  strach   a maximálně se snaží vyhnout dalšímu fyzickému trestání.    Co je hlavní úlohou PLDD v případě ohroženého dítěte?  1. Odhalit následky fyzického násilí  Týráním jsou nejvíce ohroženy nejmladší děti, zejména kojenci. Takto malé děti mají omezený  počet kontaktů, a proto jste vy, PLDD, velmi důležitými osobami, které mohou násilí páchané  na dítěti odhalit. Vaší úlohou je odhalit u dítěte symptomy, které mohou svědčit o tom, že dítě  bylo  vystaveno  násilí.  Dle  druhu  poranění  a  zjištěných  symptomů  je  třeba  zhodnotit,  zda  se jedná  o  poranění,  které  pravděpodobně  vzniklo  při  běžné  dětské  aktivitě,  nebo  se pravděpodobně jedná o poranění způsobené jinou osobou. V naprosté většině případů  budou děti se zlomeninami, popáleninami, poraněním hlavy aj. ošetřeny mimo vaši ordinaci.  Ve  vzácnějších  případech  můžete  vyslovit  podezření  např.  na  zlomeninu  během  vyšetření  dítěte  z jiného  důvodu  (např.  při  nálezu  hmatného  svalku,  otoku,  poruše  hybnosti  nebo  nápadné bolestivosti) nebo můžete odhalit staré popáleniny/opařeniny aj.   V těchto případech často chybí trauma v anamnéze nebo je anamnéza vágní.   Zároveň můžete být první, kdo vysloví podezření nebo odhalí přítomnost intraabdominálního  poranění či abusivní poranění hlavy a pacienta odešlete k dalšímu vyšetření do příslušného  zdravotnického zařízení. U dětí s podezřením na týrání je nutné vždy pomýšlet na možnost  poranění  břicha  a  abusivní  poranění  hlavy.  Tato  vaše  úloha  je  nelehká  vzhledem  k  tomu,  že dětské oběti násilí s poraněním břicha či abusivním poraněním hlavy mají často nespecifické  příznaky a zevní známky traumatu mohou chybět.   V  případě  podezření  na  násilí  spáchaném  na  dítěti  jste  povinni  pacienta  odeslat  do zdravotnického zařízení s patřičnou specializací.  Podezření, že se dítě stalo obětí násilí, uveďte na žádanku. Za tímto účelem je možné použít  např.  zkratku  CAN  (Child  Abuse  and  Neglect),  NAI  (Non‐Accidental  Injury)  nebo  PTD  (podezření na týrané dítě).  2. Zdokumentovat poranění  Podezření, že dítě bylo vystaveno násilí, představuje velmi závažnou a specifickou situaci, která  vyžaduje  podrobnější  zápis  do  zdravotnické  dokumentace  než  v jiných  případech,  vhodné  je také  pořízení  fotodokumentace  (viz  čl.  2.  Zdravotnická  dokumentace).   V případě, že se jedná o nálezy, které jste odhalili ve vaší ambulanci, vycházejte v dokumentaci  z vašeho vyšetření. V případě, že dítě bylo vyšetřeno na jiném pracovišti, vycházejte z lékařské  zprávy z daného pracoviště.  3. Být obezřetní  Má‐li  dětský  pacient  již  v  anamnéze  poranění,  ke  kterému  mohlo  dojít  následkem  násilí,  přistupujte k jeho případným dalším zdravotním obtížím s větší obezřetností. Totéž platí také  pro další děti vychovávané ve stejné domácnosti. Coby PLDD jste jedinými lékaři, kteří mohou  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202212 12    péči o dítě nahlédnout skutečně komplexně a spojit si jednotlivé události, ke kterým došlo  v průběhu  dnů,  týdnů  a  měsíců.  Této  vaší  znalosti  nemohou  lékaři  ostatních  odborností  konkurovat. Rodiče dítěte navíc mohou záměrně střídat specializovaná pracoviště, a údaje  o předchozích traumatech dítěte tak u specialistů tajit.  Mějte na paměti, že poranění úst patří k prvním známkám násilí spáchaného na dítěti.  4. Splnit oznamovací povinnost  Pakliže  pojmete  podezření,  že  bylo  dítě  vystaveno  násilí,  jste  povinni  splnit  zákonem  stanovenou oznamovací povinnost OSPOD, Policii ČR nebo státnímu zastupitelství (viz čl. 3.  Oznamovací povinnost PLDD).    Co je potřeba zanést do zdravotnické dokumentace?  •  Uveďte  lokalizaci,  tvar,  velikost,  charakter,  rozsah,  stupeň  a  počet  poranění,  případně  přítomnost petechií, patrného otisku předmětu nebo známky dalších poranění (hematomy,  popáleniny/opařeniny, jizvy po starších zraněních atd.).   V případě podezření, že dítě utrpělo poranění břicha následkem násilí, zaznamenejte příznaky  dítěte  a  výsledky  fyzikálního  vyšetření  včetně  případných  povrchových  známek  poranění  v oblasti  břicha  nebo  známek  dalšího  poranění  v jiné  lokalizaci.  V případě abusivního poranění hlavy zaznamenejte obvod hlavičky dítěte a zaznamenejte, jak  rodiče popisují vznik a vývoj potíží dítěte.  Vhodné je zjištěné nálezy zakreslit do nákresu (viz Příloha č. 2 – Záznam o zranění dítěte  pro zdravotnickou dokumentaci) a pořídit fotodokumentaci.  • Zaznamenejte, jaký čas a mechanismus vzniku poranění udávají rodiče. Pakliže rodiče udávají  anamnézu traumatu, pečlivě to zdokumentujte. Zaznamenejte, kdy podle rodičů k traumatu  došlo, jaký byl mechanismus úrazu včetně detailů (u pádů – z jaké výšky dítě spadlo, jakou  částí těla a na jaký povrch dopadlo). V případě, že se údaje dítěte o vzniku poranění rozchází  s údaji jeho doprovodu, zaznamenejte obě verze. Pokud došlo k zásadní časové prodlevě,  než rodiče vyhledali lékařskou péči, také to zaznamenejte.  • Popište psychomotorické schopnosti dítěte (přetočí se na bříško / plazí se / leze / stojí /   /  chodí  kolem  nábytku  /  chodí  samostatně  apod.)  v  době  nálezu  poranění.   Na základě těchto psychomotorických schopností dítěte vyhodnoťte, zda ke vzniku poranění  mohlo dojít tak, jak rodiče popisují. Toto zhodnocení také zaneste do dokumentace.  • Pokud máte možnost, pořiďte barevnou fotografii s použitím měřítka (postačuje  i mobilním telefonem). Pro Policii ČR se jedná o cenný materiál.    V péči o děti s podezřením na týrání jde o komplexní problematiku, v jejíž orientaci však mohou  pomoci současné vědecké poznatky, které zde předkládáme.    1.6.1. PODKOŽNÍ HEMATOMY  Podkožní hematomy jsou nejčastějším poraněním u dětských obětí násilí. [16] Čím mladší  je dítě s podkožním hematomem, tím vyšší existuje riziko, že se jedná o následek násilí. Pokud  lékař  při  nálezu  suspektního  podkožního  hematomu  nevyužije  příležitost  k prošetření  možného násilí na dítěti, násilí se může opakovat, stupňovat a skončit těžkým poraněním nebo  úmrtím dítěte. [17–19] Přestože samotná přítomnost podkožního hematomu není důkazem  proběhlého násilí, v určitých případech poukazuje na riziko, že bylo dítě násilí vystaveno, a tuto  možnost je nutné aktivně prošetřit.    ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 13 13      Retrospektivní studie 401 dětí do 1 roku vyšetřených multidisciplinárním týmem pro podezření z týrání ukázala,  že 27‚5 % týraných dětí mělo v minulosti patrné varovné známky probíhajícího násilí. V 80 % případů se jednalo  o podkožní hematom. [20]  Retrospektivní studie dětí do 5 let, které zemřely na následky násilného poranění hlavy, prokázala, že 79 % dětí  mělo podkožní hematom. Mezi části těla s nejčastějším výskytem podkožních hematomů u těchto dětí patřil  obličej, čelo, záda a hýždě. [21]    Jak častý je výskyt podkožních hematomů u dětí?  Výskyt  podkožních  hematomů  je  závislý  na  dosaženém  stadiu  psychomotorického  vývoje  dítěte. U dětí, které ještě samostatně nelezou (premobilní stadium), je výskyt podkožních  hematomů  velmi  vzácný.  [22‚23]  U  lezoucích  dětí  výskyt  podkožních  hematomů  stoupá,  nejvíce  hematomů  mají  děti  chodící.  U  nemobilních  dětí  je  proto  samotná  přítomnost  podkožního hematomu suspektní z proběhlého násilí. U starších dětí vždy závisí na lokalizaci,  počtu a charakteru hematomu.    Prospektivní  studie  1001  dětí  ve  věku  0–35  měsíců  při  preventivních  prohlídkách  prokázala,  že  podkožní  hematom mělo pouze 0‚6 % dětí mladších 6 měsíců. Výskyt podkožních hematomů stoupal s věkem dítěte:  podkožní hematom mělo 13 % dětí ve věku 6–11 měsíců, 41 % dětí ve věku 12–23 měsíců a 61 % dětí ve věku  24–35 měsíců. [24]  Prospektivní studie výskytu podkožních hematomů u dětí do 1 roku vyšetřených z různých příčin na oddělení  dětské pohotovosti ukázala, že podkožní hematomy u dětí do 1 roku jsou vzácné (3‚5 %), zejména u dětí do pěti  měsíců (1‚3 %). U 83 % dětí s podkožním hematomem byl důvodem návštěvy pohotovosti úraz. Prevalence  podkožního hematomu u premobilních dětí bez traumatické anamnézy byla pouze 0‚2 %. U premobilních dětí  vyšetřovaných z jiného důvodu, než je úraz, proto podkožní hematom nepatří mezi očekávaný náhodný nález.  [16]    Jaké podkožní hematomy nacházíme u dětí s běžným poraněním?  Výskyt  podkožních  hematomů  u  premobilních  dětí  je  vzácný.  [24‚25]  Běžná  poranění   (např. uklouznutí, zakopnutí, pád) u mobilních dětí vedou ke vzniku podkožních hematomů   v oblasti kostních prominencí, zejména na ventrálních částech těla. Mezi nejčastější běžné  lokalizace  patří  kolenní  klouby,  holeně,  čelo,  nos,  rty  a  brada.  [22]  Takto  lokalizované  hematomy  na  obličeji  připomínají  tvar  písmena  T.  Tyto  podkožní  hematomy  nebývají  doprovázené petechiemi ani rozpoznatelným otiskem předmětu. [22]    100 % podkožních hematomů, ke kterým došlo při běžných dětských aktivitách a úrazech ve věku 6–12 měsíců,  bylo lokalizováno nad kostními prominencemi, 78 % bylo lokalizovaných na čele a v obličeji, 22 % na holeních.  [26]  V longitudinální studii rodiče zaznamenávali přítomnost podkožních hematomů u svých dětí ve věku 0–6 let.  Prevalence hematomů stoupala v závislosti na vývojovém stadiu dítěte. Hematomy byly nejčastěji lokalizovány  na čele, nose, rtu, bradě, na hlavě a holeních. Hematomy v oblasti trupu ventrálně byly až na velmi vzácné výjimky  popsány pouze u chodících dětí a byly lokalizovány nad kostními prominencemi. Méně než 0‚2 % premobilních  dětí mělo hematom v oblasti hýždí nebo ventrálního trupu. [27]  Prevalence petechií u dětí vyšetřených multidisciplinárním týmem pro podezření z týrání byla 16 %, zatímco   u dětí, které byly vyšetřeny na oddělení urgentního příjmu, byla prevalence petechií pouze 1‚5 %. [28]  4.  Jaké hematomy nacházíme u dětských obětí násilí?  Podkožní hematomy u dětí do 4 let, které splňují alespoň jednu z charakteristik shrnutých pod  akronymem ÚTTOK 4 UFO, jsou suspektní z násilí spáchaného na dítěti. Pokud hematomy  splňují některou z těchto charakteristik, neznamená to automaticky diagnózu týrání, ale jedná  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202214 14    se o cennou screeningovou informaci k odhalení dětí, u kterých existuje riziko, že se staly obětí  násilí.    Vysvětlení zkratky ÚTTOK 4 UFO:  • Úhel mandibuly, Trup, Tvář, Oko, Krk, 4 (jakýkoli hematom u dítěte do 4 měsíců včetně),  Ucho, Frenulum, Otisk předmětu.  •  Jakýkoli  podkožní  hematom  u  dítěte  mladšího  4  měsíců  včetně  (u  premobilního  dítěte)  je suspektní z násilí.  • U mobilních dětí do 4 let jsou hematomy suspektní z proběhlého násilí v těchto lokalizacích:  Úhel mandibuly, Trup (hrudník, břicho, záda, hýždě, anogenitální oblast), Tvář (mimo kostní  prominenci), Oko (víčko nebo spojivka), Krk, Ucho, Frenulum.    Mezi  další  varovné  signály  patří  přítomnost  petechií  současně  s  podkožním  hematomem  a rozpoznatelný otisk předmětu, shluk hematomů a shluk hematomů stejného tvaru. [22‚23]    Prospektivní sekundární analýza dat 146 dětí mladších 6 měsíců vyšetřených pro podezření na týrání, jejichž  jediným klinickým nálezem byl podkožní hematom, prokázala, že na zobrazovacích metodách mělo 23 % dětí  klinicky němé traumatické změny skeletu a 27 % dětí klinicky němé intrakraniální poranění. [29]  Použití pravidla ÚTTOK 4 UFO u dětí do 4 let má senzitivitu 96 % a specificitu 87 %. [30]    Je možné určit staří podkožního hematomu?  Ke stáří podkožního hematomu na základě vizuálního zhodnocení se nelze vyjádřit. V současné  době  neexistují  vědecké  důkazy,  které  by  umožnily  spolehlivě  zhodnotit  stáří  podkožního  hematomu na základě jeho vzhledu. [22]    1.6.2. POPÁLENINY A OPAŘENINY  Popáleniny a opařeniny patří mezi obzvláště závažná poranění u dětských obětí násilí. Vedou  k  dlouhodobým  následkům  a  dětské  oběti  kvůli  nim  často  umírají.  Nejčastějším  tepelným  poraněním  u  dětských  obětí  násilí  jsou  opařeniny,  druhým  nejčastějším  poraněním  jsou  kontaktní popáleniny. Nejmladší děti jsou násilím ohrožené nejvíce.    Studie  5553  dětí  vyšetřených  na  popáleninové  klinice  ukázala,  že  297  (5‚3  %)  termických  poranění  vzniklo  následkem týrání. 90 % obětí týrání utrpělo opařeniny, 5 % kontaktní popáleninu. 94 % obětí týrání bylo mladších  5  let.  [31]  Studie  2117  dětí  hospitalizovaných  na  popáleninové  klinice  ukázala,  že  14  %  popálenin/opařenin  ve věkové kategorii 0–1 rok vzniklo následkem násilí, zatímco u dětí starších 1 roku to bylo 5‚8 %. [32] Studie 195  dětí mladších 5 let vyšetřených pro opařeniny na popáleninové klinice prokázala, že oběti úmyslného opaření  byly hospitalizovány více než dvakrát déle než děti, u kterých došlo k neúmyslnému opaření. [33] 7‚4 % dětí  ve věku  0–10  let  vyšetřovaných  multidisciplinárním  týmem  pro  podezření  z  týrání  utrpělo  popáleniny  nebo  opařeniny. [34]    Jaké jsou typické nálezy u dětí opařených následkem nehody?  Většina opařenin, ke kterým došlo následkem nehody, vzniká po kontaktu s horkým nápojem,  horkou tekutou stravou nebo horkou vodou v kuchyni. [35‚36] Nejčastějším mechanismem  opaření  je  převržení  nádoby  s  horkým  obsahem,  obvykle  v souvislosti  s  přípravou  nebo  konzumací  stravy  nebo  nápojů.  [31‚36]  Okraje  opařenin  jsou  nerovné,  stupeň  poškození  je v rámci  opařeniny  nerovnoměrný,  poškození  je  asymetrické,  zpravidla  se  nachází  na ventrální části těla. Opařeniny neobkružují postiženou část těla v celém rozsahu – nemají  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 15 15    charakter „rukavičky“ ani „ponožky“. [37‚38] Mezi nejčastěji zasažené části těla patří hlava,  obličej, krk a horní část trupu. [35]    90  %  opařenin,  ke  kterým  došlo  neúmyslně  u  dětí  do  5  let,  bylo  způsobeno  jinými  tekutinami  než  vodou  z kohoutku. [33] 66 % opařenin, ke kterým došlo neúmyslně a jiným činitelem než kohoutkovou vodou, vzniklo  v kuchyni. [36]    Jaké jsou typické nálezy u dětí opařených jinou osobou?  Úmyslné  opařeniny  nejčastěji  vznikají  prostřednictvím  vody  z  kohoutku.  [31]  Nejčastějším  mechanismem  opaření  je  násilné  ponoření  dítěte  do  horké  vody.  Dítěti  je  znemožněno  se bránit, což vede k typickému poškození. [31] Opařeniny mají obvykle ostré horní okraje,  často mají charakter „rukaviček“ nebo „ponožek“, jsou symetrické, častěji postihují dorzální  části  těla,  s  rovnoměrným  stupněm  poškození  v  celém  rozsahu  opařeniny.  V  některých  případech  násilného  ponoření  mohou  být  oblasti  kožních  nebo  flekčních  záhybů  (např. popliteální jamka nebo centrální část hýždí) zasažené méně než jejich okolí. [33] Mezi  často zasažené části těla patří dolní končetiny (často obě dolní končetiny symetricky), hýždě,  perineum a záda. [31,33‚35] Častou anamnézou je vznik opařeniny během koupání (na rozdíl  od  opařenin  bez  cizího  zavinění,  ke  kterým  častěji  dochází  v  souvislosti  s  přípravou  a konzumací stravy nebo horkých nápojů). [31]  Varovnými  známkami  může  být  také  anamnéza  dřívějšího  popálení,  známky  zanedbávání,  neprospívání  či  přidruženého  poranění  nebo  psychomotorické  schopnosti  neodpovídající  udanému mechanismu poranění. [35]    87 % dětí s opařeninami s mechanismem ponoření do horké tekutiny bylo obětí násilí. [31]  80–100  %  týraných  dětí  s  opařeninami  horkou  vodou  mělo  postižení  dolních  končetin,  hýždí  nebo  jejich  kombinaci. [39]    Jaké jsou typické nálezy u dětí popálených následkem nehody?  Odlišit popáleninu, která vznikla následkem násilí, od popáleniny, která vznikla následkem  nehody, není jednoduché, protože v mnoha ohledech neexistují statisticky signifikantní rozdíly  v klinickém nálezu mezi oběma skupinami. Mezi nejčastější neúmyslné popáleniny s výjimkou  opařenin patří popálení plamenem a kontaktní popáleniny, totéž však platí pro popáleniny  u obětí  násilí.  [31]  Kontaktní  popáleniny,  ke  kterým  došlo  v  rámci  nehody,  jsou  často  lokalizované na prstech a dlani. [39] Lokalizace popáleniny sama o sobě však není specifická.  [34]    Ve skupině náhodného popálení/opaření u dětí ve věku 0–18 let vyšetřených na popáleninové klinice bylo 42 %  opařenin, 31 % popálení ohněm, 10 % kontaktních popálenin, 9 % popálení tukem, 8 % popálenin z ostatních  příčin. [31]    Jaké jsou typické nálezy u dětí popálených jinou osobou?  Nejčastěji se jedná o kontaktní popáleniny (cigaretou, žehličkou, topením, fénem a dalšími  předměty), vzácněji o popálení plamenem nebo poleptání. Kontaktní popáleniny mají ostré  okraje, často je rozpoznatelný předmět, který byl k popálení použit. Popáleniny jsou častěji  vícečetné  a  provázené  dalším  poraněním.  [35‚40]  Kontaktní  popáleniny  jsou  často  lokalizované  na  zádech,  ramenou  a/nebo  hýždích.  [35]  Kontaktní  popáleniny  způsobené  cigaretou jsou obvykle mnohočetné, cirkulární, stejné velikosti, mohou být v různém stadiu  vývoje. [40] Zatímco u jiných forem násilí na dětech jsou postižené zejména nejmenší děti,  popáleninami trpí oběti násilí jakéhokoli věku. [35]  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202216 16        Ve studii dětí s popáleninami ve věku 0–8 let bylo 53 % kontaktních popálenin způsobeno násilím.  Jednalo se o popáleniny cigaretou, domácím topným tělesem, žehličkou a kulmou. [39]    1.6.3. PORANĚNÍ ÚST  Poranění úst u dětí patří mezi traumatické změny, jejichž příčinu je nutné vždy pečlivě vyšetřit.  Tato  poranění,  zejména  poranění  frenula  (retní  uzdičky),  mohou  být  první  známkou  násilí  páchaného na dítěti. Poranění úst u dětských obětí násilí často předchází závažnému i život  ohrožujícímu poranění.    Série  kazuistik  popsala  případy  kojenců,  kteří  utrpěli  poranění  retní  uzdičky  nebo  podjazykové  uzdičky.  Po ošetření byli propuštěni do domácího prostředí, aniž by proběhlo řádné vyšetření, které by vyloučilo násilí.  Za 2–3 týdny byli přijati s těžkým abusivním poraněním hlavy. [15]  28  %  týraných  dětí  mladších  1  roku  mělo  v  anamnéze  dřívější  poranění,  které  patří  mezi  varovné  příznaky.   V 80 % se jednalo o suspektní hematomy, v 11 % o poranění úst. [41]  4.  Jaká poranění úst jsou suspektní z proběhlého násilí?  Poranění  frenula  (retní  uzdičky)  u kojenců  a  batolat  patří mezi  důležité  varovné  příznaky.  Toto poranění není patognomické pro týrání a může k němu dojít i jinými mechanismy, jako  je například tupé poranění nebo pád. Jedná se však o úrazy, které si rodiče dítěte pamatují,  protože  při  nich  došlo  ke  krvácení  z  dutiny  ústní.  Pokud  trauma  v anamnéze  chybí  nebo  mechanismus úrazu neodpovídá klinickému nálezu či psychomotorickým schopnostem dítěte,  jedná se o velmi suspektní nález. V takovém případě je nutné pacienta hospitalizovat a provést  komplexní vyšetření k vyloučení násilí. Mezi další poranění úst u dětských obětí násilí patří  hematom  nebo  lacerace  rtu,  lacerace  sliznice,  dentální  poranění,  poranění  jazyka  a traumatické léze dásní. Tato traumata však nejsou specifická pro týrání. [42]    23  %  dětí  s  poraněním  úst  vyšetřených  multidisciplinárním  týmem  pro  podezření  z  týrání  mělo  na  kostním  protokolu klinicky němou zlomeninu. 21 % mělo abusivní poranění hlavy. [43]  U 88 % dětí do 6 měsíců s poraněním frenula, které byly vyšetřované pro suspektní násilí, došel multidisciplinární  tým k závěru, že diagnóza týrání je velmi pravděpodobná. [43]    1.6.4. ZLOMENINY  Přítomnost  zlomeniny  u  dětské  oběti  násilí  je  známkou  toho,  že  byla  použita  hrubá  síla.  Nejvyšší  riziko  zlomeniny  mají  malé  děti.  Značná  část  zlomenin  u  dětských  obětí  násilí  je klinicky němá. Z tohoto důvodu je zásadní při podezření na týrání u dětí do dvou let provést  radiologické  vyšetření,  tzv.  kostní  protokol.  Toto  vyšetření  umožní  odhalit  i  klinicky  němé  zlomeniny.    Kostní protokol provedený u dětí do 2 let s podezřením na týrání odhalil zlomeninu u 34 % dětí. 18 % z nich mělo  vícečetné zlomeniny. [44]  Méně než 10 % zlomenin s výjimkou zlomenin kalvy je u dětí doprovázeno podkožním hematomem. [7‚8]  Kostní  protokol  provedený  u  dětí  mladších  6  měsíců,  které  byly  vyšetřovány  multidisciplinárním  týmem  pro podezření z týrání z důvodu izolovaného podkožního hematomu, odhalil klinicky němou zlomeninu u 23 %  dětí. Jednalo se o děti s izolovaným nálezem podkožního hematomu s jinak normálním klinickým nálezem. [29]  Kostní  protokol  zhotovený  u  dětí  s  podezřením  na  týrání  odhalil  klinicky  němou  zlomeninu  u  11  %  dětí  s podezřením na týrání. V podskupině dětí do 6 měsíců byla incidence němých zlomenin 16 %.  V podskupině dětí s anamnézou křečí byla incidence klinicky němých zlomenin 33 %. [45]  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 17 17    Jaké zlomeniny jsou suspektní z násilí spáchaného na dítěti?  Velmi důležitým faktorem je věk dítěte, resp. jeho psychomotorické schopnosti. Čím mladší  dítě utrpělo zlomeninu, tím vyšší je riziko, že se jedná o následek násilí. Varovnými známkami  jsou  přítomnost  zlomeniny  bez  anamnézy  úrazu,  anamnéza  neodpovídající  tíži  poranění,  anamnéza  neodpovídající  psychomotorickým  schopnostem  dítěte,  měnící  se  anamnéza,  přítomnost dalších poranění a prodlevy ve vyhledání lékařské péče. Mezi časté zlomeniny  s vysokou  specificitou  pro  týrání  patří  tzv.  klasické  metafyzární  léze  (série  mikrofraktur  v metafýzách dlouhých kostí, nejčastěji v oblasti kolenních kloubů) a zlomeniny žeber u malých  dětí. Mezi zlomeniny s vysokou specificitou patří také zlomeniny sterna, spinózních výběžků  a zlomeniny lopatky, tyto zlomeniny jsou však vzácné. [46] Děti, které se staly obětí násilí,  nejčastěji utrpí zlomeniny kalvy, dlouhých kostí a žeber. Zlomeniny kalvy a dlouhých kostí jsou  však časté také u běžných dětských úrazů, a pokud rodiče uvedou anamnézu úrazu, pravou  příčinu vzniku zlomeniny je těžké určit. Ke zlomenině diafýzy femuru může dojít následkem  běžného  úrazu  nebo  následkem  násilí,  nejdůležitějším  faktorem  jsou  psychomotorické  schopnosti dítěte v době vzniku zlomeniny.   U dítěte, které není samostatně mobilní, je pravděpodobnost, že si zlomeninu způsobilo samo,  mnohem  nižší  než  u  dítěte  chodícího.  [47]  Děti  se  zlomeninou  femuru  nebo  humeru  následkem týrání jsou obvykle mladší jednoho roku. [48] Mezi zlomeniny kalvy s vyšší suspekcí  z  proběhlého  násilí  patří  impresivní  fraktury,  diastatické  fraktury  a  fraktury  okcipitální  kosti. [49]    Podrobnější popis zlomenin suspektních z proběhlého násilí je mimo možnosti tohoto textu,  zájemci o problematiku najdou cenné informace v seznamu použité literatury.    Dětskými  oběťmi  násilí  se  zlomeninami  byli  ze  49  %  kojenci,  z  19  %  batolata,  z  18  %  starší  děti  a  ze  14  %  adolescenti. [13]  42 % dětí ve věku 0–10 let vyšetřovaných pro podezření na týrání mělo zlomeninu. 18 % dětí mělo zlomeninu  dlouhých kostí, 16 % dětí mělo zlomeninu kalvy, 9 % zlomeninu žeber, 5 % klasickou metafyzární lézi. [50]    Jaké zlomeniny jsou typické pro běžné úrazy?  Zlomeniny  patří  mezi  časté  následky  úrazů  v  dětském  věku.  Vzhledem  k  tomu,  že  děti  se zlomeninou jsou ve většině případů symptomatické, rodiče vyhledají lékařskou péči obvykle  do několika hodin po úrazu. [51] Tyto děti mají anamnézu úrazu, která odpovídá klinickému  a radiologickému  nálezu.  Nejčastější  příčiny  dětských  zlomenin  jsou  pády,  tupá  poranění,  sportovní  úrazy  a  dopravní  nehody.  [52]  Psychomotorické  schopnosti  dítěte  odpovídají  popsanému  mechanismu  úrazu.  Nejčastější  dětskou  zlomeninou  při  náhodném  poranění  je zlomenina distálního radia nebo ulny. Incidence zlomenin stoupá s věkem dítěte. [52]    Rodiče všech dětí ve věku 0–6 let se zlomeninou horní nebo dolní končetiny pozorovali u dětí alespoň jeden  symptom (zevní známky poranění u 85 % dětí, pláč ihned po úrazu u 91 %, pláč trvající déle než 30 minut u 83 %  dětí, změnu v používání postižené končetiny u 88 % dětí).  59 % dětí se zlomeninou dolní končetiny podle rodičů kulhalo a 30 % se na postiženou končetinu odmítalo  postavit. U 84 % dětí se zlomeninou horní končetiny rodiče pozorovali preferenční používání zdravé končetiny  nebo  naprostou  imobilitu  postižené  končetiny.  Medián  časové  prodlevy  mezi  úrazem  a  příchodem  do zdravotnického zařízení byl 1 hodina, u 21 % dětí byla prodleva delší než 8 hodin (častěji u dětí příslušníků  etnických  menšin,  dětí  bez  zevních  známek  poranění  a  u  dětí  které  poraněnou  končetinu  normálně  používaly). [51]  Incidence zlomenin byla vyčíslena na 20‚2 zlomeniny na 1000 dětí za rok. Nejčastějšími zlomeninami  u dětí  ve věku 0–16 let byly zlomeniny distálního radia nebo ulny (33 % všech zlomenin) a zlomeniny prstů ruky (15 %  všech zlomenin). [52]  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202218 18    1.6.5. PORANĚNÍ BŘICHA  Trauma nitrobřišních orgánů patří u dětských obětí násilí mezi málo častá poranění, závažnost  těchto  poranění  však  spočívá  v  jejich  těžkém  průběhu.  Příznaky  jsou  často  nespecifické,  některá traumata jsou klinicky němá. [53]    1 % dětí hospitalizovaných pro týrání mělo intraabdominální poranění. [54]  30 % dětských obětí týrání s poraněním břicha zemřelo. [55]    Lze  jednoznačně  rozpoznat  poranění  intraabdominálních  orgánů,  ke  kterému  došlo  v důsledku násilí spáchaného na dítěti?  Poranění duodena u dětí mladších 5 let, které nebyly účastníky autonehody, je velmi suspektní  z násilí spáchaného na dítěti. [56] Ostatní traumatické změny břicha, které dětská oběť násilí  může  utrpět,  nejsou  pro  týrání  specifické.  Varovné  známky  pro  vyslovení  podezření  na proběhlé násilí, jsou proto pouze obecné: diskrepance mezi udanou anamnézou a klinickým  nálezem,  měnící  se  anamnéza,  známky  traumatu  při  chybějící  traumatické  anamnéze,  podkožní  hematomy  v  suspektních  lokalizacích,  nízký  věk  pacienta,  psychomotorické  schopnosti neodpovídající udané anamnéze, další traumatické změny na těle. Klinický nález se  významně neliší od intraabdominálního traumatu z jiných příčin – může se jednat o distenzi  břicha, bolestivost, zvracení, neklid. Podkožní hematomy v oblasti břicha často chybějí. Mezi  nejčastější poraněné orgány patří játra, slezina, tenké střevo a žaludek, slinivka a ledvina. [55]    Až 80 % obětí násilí s intraabdominálním poraněním nemá podkožní hematom v oblasti břicha. [10–12]  80 % obětí násilí s intraabdominálním poraněním je mladší 5 let. [55]  85  %  obětí  násilí  s  intraabdominálním  poraněním  má  další  traumatické  změny  na  těle  (zejména  podkožní  hematomy v různých lokalizacích, zlomeniny, popáleniny, kousnutí). [55]    Jaké zobrazovací metody jsou indikovány při podezření na intraabdominální poranění?  Na rozdíl od intraabdominálních poranění z jiných příčin, kdy je běžně indikováno ultrazvukové  vyšetření, je v případě podezření na intraabdominální trauma způsobené násilím indikováno  CT  vyšetření.  [57]  Důvodem  je  především  vyšší  senzitivita  –  v případě  podezření  na  násilí  spáchané na dítěti je pro forenzní účely nutné odhalit i klinicky nesignifikantní traumatické  změny. Tato vyšetření se však provádějí již v rámci hospitalizace dítěte, a proto nespadají  do náplně práce PLDD.    UZ vyšetření břicha u dětí odhalilo pouze 38 % traumatických změn parenchymových intraabdominálních orgánů  v porovnání s kontrastním CT. [58]    1.6.6. ABUSIVNÍ PORANĚNÍ HLAVY  Násilí spáchané na dítěti je nejčastější příčinou těžkého nebo smrtelného poranění mozku  u kojenců. [59] Čím je dítě mladší, tím vyšší je riziko, že se stane obětí násilí. Děti, které byly  vystaveny násilí, mají těžší následky než děti s běžnými úrazy.    Více  než  polovina  dětí  mladších  2  let  s  těžkým  nebo  fatálním  poraněním  hlavy  byla  obětí  fyzického  násilí.  Incidence abusivního nitrolebního poranění byla vyčíslena na 30 poranění na 100 000 dětí za rok u dětí ve věku  0–1 rok a 3‚8 poranění na 100 000 dětí za rok u dětí ve věku 1–2 roky. [14] Další studie dospěly k obdobné  incidenci. [60‚61]  80 % obětí násilí s poraněním hlavy mělo střední nebo těžké následky. Stejně staré děti s poraněním mozku jiné  etiologie trpěly středními nebo těžkými následky ve 40 % případů. [62]    ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 19 19    Jak vzniká abusivní poranění hlavy?  Častým mechanismem abusivního poranění hlavy je hrubé třesení dítětem, tzv. Shaken Baby  Syndrome.  Méně  časté  je  použití  tupého  násilí  nebo  kombinace  obou  mechanismů.  Následkem třesení může dojít mimo jiné ke vzniku subdurálního hematomu, poranění krční  páteře, poranění krční míchy, retinálnímu krvácení a zlomeninám žeber. Spouštěčem násilí  je ve většině případů únava a podrážděnost pachatele vyvolané pláčem dítěte. [63] Nejméně  v polovině případů k hrubému třesení dítětem dochází opakovaně.    68 % pachatelů, kteří se doznali k násilí na dítěti, jež vedlo k intrakraniálnímu poranění, uvedlo, že dítětem hrubě  třásli. 46 % pachatelů použilo tupého násilí. [64]  Nejčastějšími nálezy u dětí mladších 3 let s abusivním poraněním hlavy byly: subdurální hematom (87 % dětí),  difuzní  poškození  mozku  (45  %  dětí),  fokální  traumatické  změny  mozku  (37  %  dětí)  a  zlomeniny  kalvy   (32 % dětí). [18]    Jaké mohou být symptomy u pacientů s abusivním poraněním hlavy?  Úlohou PLDD není určit příčinu nitrolebního poranění u dítěte, ale především poranění odhalit  nebo na něj vyslovit podezření. Toho lze docílit pouze, pokud budete na tuto možnost aktivně  myslet.  Zevní  známky  traumatu  u  dětí  často  chybějí.  Mezi  možné  projevy  nitrolebního  poranění  u  obětí  násilí  patří  různá  tíže  neurologických  symptomů.   Od  podrážděnosti  až  k  poruchám  vědomí,  někdy  v  kombinaci  s  křečemi,  zvracením  nebo  vyklenutou  fontanelou.  [65]  Některé  děti  však  mohou  mít  i  normální  neurologický  nález.  [29‚66]  Projevům  nitrolebního  poranění  mohou  předcházet  varovné  známky,  jako  jsou  například suspektní podkožní hematomy (ÚTTOK 4 UFO) nebo poranění úst.    Vyšetřujete‐li  kojence,  který  má  nespecifické  obtíže  v  kombinaci  s  dalšími  suspektními  skutečnostmi (neprospívání, povrchová poranění, anamnéza domácího násilí v rodině apod.),  myslete na možnost nitrolebního poranění a pacienta odešlete k vyšetření na specializované  pracoviště. V případě, že u dítěte zaznamenáte náhlý nárůst obvodu hlavičky, odešlete jej  na vyšetření na specializované pracoviště, a to i při absenci jakýchkoli obtíží. Může se jednat  o jeden z projevů subdurálního hematomu.    Všichni  pachatelé,  kteří  se  doznali  k  násilí  spáchanému  na  dítěti,  jež  vedlo  k  nitrolebnímu  poranění,  uvedli,  že příznaky se u dětí dostavily ihned. Jednalo se o náhlé zklidnění, ospalost, hypotonii, ztrátu vědomí, dechové  obtíže,  zblednutí  nebo  zvracení.  Během  následujících  desítek  minut  až  hodin  došlo  ke  vzniku  fokálních  neurologických příznaků, křečím nebo k sekundárnímu zvracení. [67]  Příznaky  nitrolebního  poranění  u  dětských  obětí  násilí  mohou  mít  akutní  charakter  (porucha  vědomí,  intrakraniální  hypertenze,  křeče,  apnoe,  hypotonie,  anémie,  šok)  nebo  chronický  charakter  (nárůst  obvodu  hlavičky, neklid, zvracení, neprospívání, hypotonie). [68]  29 % dětí mladších 4 let s normálním neurologickým nálezem a podezřením na týrání mělo na zobrazovacích  metodách intrakraniální poranění (subdurální hematom, epidurální hematom, edém mozku). [66]  Autoři studie u 173 dětí s abusivním poraněním hlavy zjišťovali, co předcházelo určení správné diagnózy. U 31 %  dětí nebyla správná diagnóza stanovena včas, přestože tyto děti viděl lékař poté, co u nich došlo k poranění.  Téměř třetina těchto dětí během časové prodlevy utrpěla další poranění. [18]  100 % dětí, které zemřely na abusivní poranění hlavy, mělo při post mortem vyšetření kontuze měkkých tkání  hlavy. Pouze u poloviny dětí však tyto změny byly odhaleny při klinickém vyšetření během života. [9]      4.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202220 20    1.7. DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – PSYCHICKÉ TÝRÁNÍ  Jaké jsou formy psychického týrání?  Jedná se o takové chování vůči dítěti, které má negativní dopad na jeho socioemoční vývoj,  na jeho  chování,  osobnost  a  sebehodnocení  a  které  negativně  ovlivňuje  rozvoj  jeho  interpersonálních vztahů. Psychické (duševní) týrání může být izolované nebo jako součást  syndromu CAN. Téměř vždy provází ostatní formy týrání – fyzické týrání, sexuální zneužívání,  šikanování.  Jedná  se  o  formu  týrání,  která  je  většinou  málo  zjevná,  obtížně  měřitelná  a objektivizovatelná, a proto je mnohem méně diagnostikovaná a forenzně prokázaná. [69]    Aktivní a pasivní forma psychického týrání  Psychické týrání může mít aktivní formu, kdy je dítě ponižováno, zesměšňováno, uráženo,  může jít o verbální agresi nebo neverbální projevy (např. urážlivá gesta, posměšné grimasy,  výhrůžné postoje). K podceňovaným formám psychického násilí patří křik, řev (rodičů na dítě  nebo mezi rodiči, mezi dalšími členy rodiny). Řada studií dokládá, že verbální agrese rodičů má  u  dětí  vážné  psychické  následky  srovnatelné  s  jinými  formami  týrání  včetně  sexuálního  zneužití. [76,77]    Kazuistika: 16letý chlapec vyšetřovaný pro sebepoškozování se svěřil s tím, že často mívá pocit, že vnímá okolí  jako za sklem, cítí se odtržený od reality, je to velmi nepříjemné. Stává se to v situacích, kdy matka při neshodách  kvůli učení křičí, „až se vyděsí i pes“, přitom se smál a spontánně uvedl, že matka se zlobí oprávněně, některé  školní povinnosti neplní. Matka pak v podrobné anamnéze uvedla, že byla v mateřské škole přítomna tomu,  jak učitelka na děti křičela a syn kvůli tomu ze školky utekl, ale on si tuto událost nepamatoval.    Pasivní  formou  psychického  týrání  je  odmítání,  ignorování  dítěte,  nedostatek  pozornosti,  zájmu, lásky, času věnovaného dítěti. Možná je kombinace obou forem.    Mezi  další  formy  psychického  týrání  lze  řadit  „tlak  na  výkon“  –  tedy  psychické  týrání   v  podobě  nadměrných  požadavků  na  excelentní  školní  výkon.  Za  neúspěch  pak  přicházejí  tresty v podobě zákazů kontaktu a hraní s kamarády nebo zákazů zájmových či oblíbených  činností  dítěte.  Pro  dítě  je  však  největším  trestem  pomyšlení,  že  není  schopno  naplnit  očekávání rodičů, bojí se, že ho nebudou mít rodiče rádi, že je zklame a bude ze strany rodičů  odmítnuto. Jedná se o dvojí tlak na dítě, a to v kombinaci s tlakem učitelů. Jde o různorodost  přístupů, které děti ponižují.    Další formou je citová deprivace v souvislosti s tzv. „dvoukariérovým manželstvím“ – tedy  psychické  týrání  v  rámci  nadměrně  vytížených  rodičů,  kteří  jsou  zacíleni  na  materiální  zabezpečení rodiny, honbu za kariérou. Rodiče bývají zaujati vlastními cíli, dětem poskytují  minimum pozornosti, zájmu, projevu citu. Svůj nezájem se snaží nahradit dítěti materiálně,  zahrnováním nesmyslnými dary. Jedná se o materiální hodnotový systém. Dítě se následně  ocitá ve stavu samoty, neporozumění, bezmoci. Dítě potřebuje zoufale cit, lásku, společně  trávený čas. V praxi se setkáváme s tím, že jediným zájmem rodičů o dítě je školní úspěch,  a zároveň aby sami rodiče nebyli zatíženi případnými potížemi dítěte. Dítě musí být „in“ jako  rodiče.  Pokud  tomu  tak  není,  setkává  se  s  ponižováním,  nadávkami,  snižováním  vlastního  sebehodnocení. Jedná se o proces, který zasáhne citovou oblast dítěte. Mohou se následně  objevit poruchy chování, interpersonální potíže.        ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 21 21    Rozvod rodičů  Samotný rozvod rodičů je pro dítě zatěžující a může být traumatizující, některé studie uvádějí,  že z hlediska dítěte je rozvod srovnatelný se ztrátou rodiče. Zatažení dítěte do rozvodového  a porozvodového sporu je považováno za častou formu psychického týrání. Toto jednání může  vést  k  narušení  vztahu  dítěte  s  jedním  z  rodičů  a  jako  každé  jiné  týrání  také  k  narušení  emočního a osobnostního vývoje dítěte. Součástí tohoto týrání mohou být následující situace:  • bezdůvodné omezování kontaktu s jedním z rodičů a s dalšími příbuznými;  • negativní hodnocení nebo nepodložené obviňování druhého rodiče s cílem omezit jeho podíl  na výchově;  • využívání dítěte jako svědka ve sporu rodičů;  • srovnávání dítěte s negativně hodnoceným rodičem („ubližuješ mi jako tvůj otec,  jsi hysterka po mámě“);  •  citová  manipulace  (vyvolání  výčitek  u  dítěte,  např.  rodič  je  smutný,  když  dítě  tráví  čas   s  druhým  rodičem,  vzdychá  nebo  pláče,  když  dítě  odchází,  zahrnuje  dítě  pozorností,  vyzvídáním a komentáři po návratu od druhého rodiče);  • přesvědčování či vnucování nepravdivých prožitků dítěti;  • primitivní navozování strachu/vyhrožování (když tam půjdeš, tak tě nebudu mít ráda/rád);  • přetěžování dítěte informacemi, které nejsou adekvátní jeho věku, s cílem degradovat roli  druhého rodiče (nevěra jednoho z rodičů, detaily z průběhu soudního jednání);  • nepřipravení dítěte odpovídajícím způsobem na kontakt s druhým rodičem;  • nadměrné „kupování“ přízně a náklonnosti dobrými dárky, penězi.    Dítě jako svědek násilí v rodině  Za  psychicky  týrané  je  považované  také  dítě,  které  je  vystaveno  násilí  mezi  rodiči  nebo  je svědkem domácího násilí. [70‚71] U dětí v předškolním a mladším školním věku může násilí  vůči rodiči vyvolat podobné příznaky, jako by se násilí týkalo samotného dítěte. [75]    Münchhausenův syndrom by proxy  Specifickou  formou  týrání  je  Münchhausenův  syndrom  by  proxy.  Jedná  se  o  situaci,  kdy pečující rodič předstírá nebo zveličuje příznaky somatického či duševního onemocnění  nebo postižení u dítěte a v důsledku toho se dožaduje opakování vyšetření či léčení v míře,  která  neodpovídá  zdravotnímu  stavu  dítěte  a  dítě  nadměrně  zatěžuje.  Tito  rodiče  mohou  naopak působit jako nadměrně pečliví a starostliví, důvody jejich jednání jsou komplikované,  často jde o získání pozornosti, ocenění okolí či jiných psychologických výhod (nepatří sem  cílené  zneužívání  systému  dávek).  Toto  chování  bývá  obtížně  prokazatelné,  ale  pozornost  PLDD  může  upoutat  nadměrná  starostlivost  rodiče,  velké  teoretické  znalosti  o  příznacích  nemoci, opakovaně vyžadovaná vyšetření bez objektivního nálezu a bez ohledu na možnou  zátěž  pro  dítě,  časté  střídání  odborníků,  zejména  při  náznaku  pochybností  lékaře  nebo odmítnutí dalších vyšetření. [74‚78]    Shrneme‐li nejčastější formy psychického týrání, pak se jedná především o:   • nadávky, vulgární oslovení, ponižování, zesměšňování, opovrhování;  • vyvolávání pocitu viny, citové vydírání („utrápíš mě“);  • křik (na dítě nebo mezi rodiči);  • výhrůžky, cílené vyvolávání strachu u dítěte;  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202222 22    • nepřiměřené kritizování a srovnávání dítěte s okolím;  • nadměrné zatížení neadekvátními nároky ve škole, v zájmových aktivitách;  • necitlivé srovnávání s úspěšnějším sourozencem;  • nepřiměřené zatěžování dítěte domácími povinnostmi či péčí o sourozence;  • sociální izolace, nepřiměřené oddělení dítěte od vrstevníků či ostatních osob;  • odmítání dítěte (opuštění, zavírání o samotě, ignorování citových potřeb);  • cílené narušení vztahu s druhým rodičem;  • Münchhausenův syndrom by proxy.    Jaké jsou projevy a následky psychického týrání?  Psychické týrání dětí nemá žádné specifické následky a neexistuje žádný diagnostický nástroj,  který by psychické týrání jednoznačně potvrdil. Škály používané nejčastěji v oblasti sociálních  služeb jsou užitečné spíše pro identifikaci míry ohrožení dětí syndromem CAN. [69]    Při  vyšetření  PLDD  nebo  jiným  lékařem  se  mohou  u  psychicky  týraného  dítěte  objevit  jednotlivé symptomy psychických poruch, nejčastěji ze skupiny afektivních nebo neurotických,  případně může dítě splňovat kritéria psychiatrické diagnózy. Může se ale stát, že dítě nemá  žádné  zjevné  psychické  symptomy.  Příčiny  zjištěných  psychických  obtíží  mohou  být  různé  a z klinického  vyšetření  a  dalších  diagnostických  nástrojů  lze  v  určitých  situacích  vyslovit  podezření na psychické týrání. Jeho existenci pak musí prokázat orgány činné v trestním řízení.    Psychosomatické obtíže  K  nejčastějším  příznakům,  které  mohou  vznikat  v  důsledku  psychického  týrání,  patří  psychosomatické obtíže, často neurčité, dítěti „není dobře“, nejčastěji popisuje bolest břicha,  hlavy.  Může  se  objevit  skleslost,  únava,  nechutenství,  nebo  naopak  přejídání  spojené  s určitými situacemi.    Psychické potíže  K  častým  psychickým  příznakům  patří  emoční  změny  (smutek,  výkyvy  nálady,  dysforie,  podrážděnost, plačtivost, lítostivost, nebo naopak chudost emočních reakcí), poruchy spánku  (noční můry, nespavost, strach ze tmy), úzkost, porucha pozornosti, agrese vůči sobě nebo  okolí (sebevražedné myšlenky, představy, proklamace, sebepoškozování, šikana), disociativní  projevy  (derealizace,  amnézie,  depersonalizace,  dítě  se  jeví  jako  „duchem  nepřítomné“,  má imaginární společníky). Může dojít k narušení vývoje osobnosti, dítě má nízké sebevědomí  a sebehodnocení, pocity viny.  U  dětí  s  chronickými  psychickými  obtížemi  může  dojít  k  jejich  zhoršení  (tiky,  ADHD).  U závažnějších  forem  traumatizace  se  může  rozvinout  posttraumatická  stresová  porucha  (PTSD)  nebo  komplexní  PTSD.  Typickým  příznakem  jsou  flešbeky,  tj.  opakované  prožívání  traumatizujících událostí v myšlenkách, snech, ve hře („posttraumatická hra“). [75‚79]    Změny v chování  Dítě se může vyhýbat některým aktivitám buď proto, že při nich dochází k týrání, nebo tuto  situaci  připomínají  (škola,  kamarádi,  kroužek,  pobyt  s  rodičem).  Někdy  se  děti  vyhýbají  i tématům, která mají vztah k týrání, např. dítě při vyučování odmítne mluvit nebo kreslit  na téma  rodina,  při  dotazu  změní  téma,  neodpovídá,  začne  jinou  aktivitu,  fyzicky  nebo psychicky unikne ze situace (odejde, objeví se disociace).  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 23 23    Kazuistika: 9letá dívka vyšetřovaná psychiatrem po odebrání z rodiny pro týrání během pohovoru po dotazu  na rodiče přestala s lékařem komunikovat, otočila se k sousední židli a začala mluvit s imaginární postavou,  o které později tvrdila, že je s ní často, je to hodný pán, který si s ní nyní povídá. V původním hovoru nebylo  možné  pokračovat,  u  dívky  se  stupňoval  neklid  a  úzkost,  byla  odeslána  na  psychiatrické  lůžkové  oddělení,  kde komplexní  vyšetření  vyloučilo  schizofrenní  onemocnění.  Jednalo  se  o  disociativní  příznaky  v  reakci  na traumatické vzpomínky.    Mohou se vyskytovat úlekové reakce a zabezpečovací chování, např. schovávání, zamykání se,  vyrábění  nebo  nošení  zbraně.  Jako  reakce  na  agresi  vůči  dítěti  se  může  objevit  pasivita,  nebo naopak poruchy chování (různé formy agrese, útěk z domova, užívání návykových látek,  navazování  rizikových  vztahů).  V  důsledku  psychických  změn,  narušeného  soustředění,  absencí ve škole se objevuje zhoršení školního prospěchu.    Kazuistika:  11letá  dívka  se  dostavila  na  psychiatrické  vyšetření  kvůli  problémovému  chování,  podle  učitelky  „konflikty řeší impulzivně, prosazuje se za každou cenu, k dětem je agresivní, často se předvádí, používá velmi  sprosté nadávky. Při vyučování velmi dobře spolupracuje…“. Po čase učitelka doplnila svou zprávu: „Z informací  od rodičů se zdálo, že se matka pečlivě stará… postupně se ukazuje, že dívka tráví většinu času u prarodičů, kteří  jsou přísní, ani dovolenou netrávila s rodiči, velmi tím citově strádá, při vyprávění zážitků nikdy nezmiňuje matku,  vyhýbá se tématu rodiny.“  U dívky byla zjištěna depresivní porucha nálady (u dětí se může projevovat poruchami chování), přetížení velkými  požadavky rodičů na školní výkon a neustálou kritikou.    Kromě uvedených příznaků u dítěte mohou na možné psychické týrání upozornit také některé  projevy  rodičů  a  situace  rodiny.  Nápadné  by  mělo  být  vyžadování  opakovaných  neindikovaných vyšetření dítěte nebo podezření, že rodič zveličuje nebo předstírá příznaky  nemoci dítěte. Zvýšená pozornost by měla patřit dětem, v jejichž rodině probíhá dlouhodobý  porozvodový spor nebo jsou vystaveny násilí mezi rodiči.    Patří šikana mezi formy psychického týrání?  Šikanování se obvykle definuje jako přímá nebo nepřímá agrese s cílem způsobit úzkost nebo  druhé ovládat. Šikany se dopouští jedinec nebo skupina vůči jedinci, který je fyzicky slabší,  v závislém  postavení  nebo  není  schopen  účinné  obrany.  Může  k  ní  docházet  v různých  kolektivech v dětském i dospělém věku. Typické je opakování nebo stupňování agrese vůči  téže  oběti.  Prožití  šikany  v  dětství  může  souviset  s  psychickými  a  sociálními  potížemi  v dospělosti,  především  vyšší  mírou  deprese,  úzkosti,  výskytem  sebevražedných  myšlenek  a psychosomatickými obtížemi. [80]  Podle definice MŠMT je šikana agresivní chování ze strany žáka/ů vůči žákovi nebo skupině  žáků  či  učiteli,  které  se  v  čase  opakuje  (nikoli  nutně)  a  je založeno  na  vědomé,  záměrné,  úmyslné a obvykle skryté snaze ublížit fyzicky, emocionálně, sociálně a/nebo v případě šikany  učitele také profesionálně. Šikana je dále charakteristická nepoměrem sil, bezmocností oběti,  nepříjemností  útoku  pro  oběť  a  samoúčelností  agrese.  [72]  Z výzkumu  agresivity  dětí  ve školách vyplynulo, že v 7.–9. třídě byla pětina dětí obětí šikany a pětina dětí byla původcem  šikany. [83]              VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202224 24    Formy šikany:  1. Přímá šikana  •  fyzická  agrese  (bití,  kopání,  tahání  za  vlasy,  strkání,  omezování  pohybu  –  např.  zavírání  v šatně, na WC);  •  verbální  agrese  (nadávky,  vyhrožování,  vynucování  poslušnosti,  vyžadování  služeb,  zesměšňování, ponižování kvůli etnicitě nebo sexualitě);  • neverbální agrese (vulgární gesta, výhrůžné postoje nebo výrazy tváře);  • agrese vůči věcem, které mají pro šikanovaného nějaký význam (okrádání – věci,  peníze; ničení věcí, oblečení).    2. Nepřímá šikana  • manipulace, někdy prostřednictvím dalších osob;  • cílem je psychicky zranit nebo vyčlenit jedince z kolektivu;  • probíhá formou pomlouvání, intrik, obtěžování, provokace.    3. Kyberšikana  • probíhá nejčastěji na sociálních sítích, prostřednictvím SMS, e‐mailu;  • zakládání falešných profilů s dehonestujícím obsahem;  • prezentace ponižujících fotografií, videí, zraňujících komentářů, rozesílání vulgárních nebo  výhrůžných koláží s tváří šikanovaného.    Kyberšikana má v porovnání s běžnou šikanou mnohem větší dosah, jejími svědky mohou být  tisíce  osob,  což  výrazně  zhoršuje  a  umocňuje  psychické  prožívání  oběti.  Bývá  opakovaná,  dlouhodobá a oběť ji vnímá jako traumatizující, nedokáže se jí bránit, podobně jako u běžné  šikany  zde  existuje  mocenská  nerovnováha.  Specifická  je  nepředvídatelnost  útoku  a anonymita, i když bylo zjištěno, že při identifikaci útočníka šlo v 51 % o osoby ze stejné třídy,  v  27  %  ze  stejné  školy.  On‐line  obtěžování  (kyberagrese,  nepravá  kyberšikana)  označuje  jednorázové  útoky,  jejichž  dopad  je  dočasný.  [81‚82]  Národní  strategie  primární prevence  rizikového chování dětí a mládeže 2019–2027 kyberšikanu řadí mezi interpersonální agresivní  chování. [73]    Formy kyberšikany:  •  veřejná  (cílem  je  rozšířit  informace  o  oběti  mezi  velké  množství  osob)  –  probíhá  prostřednictvím veřejných komunikačních kanálů;  • soukromá (komunikuje pouze pachatel a oběť, často jde o vynucenou výměnu intimních  materiálů,  vydírání,  vyhrožování)  –  probíhá  prostřednictvím  soukromých  komunikačních  kanálů  –  soukromé  chaty,  instant  messengery,  VoIP  komunikátory  (Skype),  SMS/MMS.    Projevy kyberšikany:  • dehonestování (ponižování, nadávání, urážení) v on‐line prostředí;  • vyhrožování a zastrašování v on‐line prostředí;  • vydírání v on‐line prostředí;  • očerňování (pomlouvání) v on‐line prostředí;  • publikování ponižujících videozáznamů, audiozáznamů nebo fotografií;  • ponižování a pomlouvání (denigration);  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 25 25    • krádež identity (impersonation) a její zneužití;  • ztrapňování pomocí falešných profilů;  • provokování a napadání uživatelů v on‐line komunikaci (flaming/bashing);  • zveřejňování cizích tajemství s cílem poškodit oběť (trickery/outing);  • vyloučení z virtuální komunity (exclusion);  • obtěžování (harassment);  • specifické formy kyberšikany spojené s hraním on‐line her;  • happy slapping (v překladu „zábavné fackování“);  • kyberstalking (pronásledování s využitím informačních komunikačních technologií);  • webcam trolling (zneužívání webkamer pro manipulaci uživatelů internetu prostřednictvím  podvržených videozáznamů).    Jaké jsou důsledky šikany a kyberšikany?  Šikana ve škole negativně ovlivňuje nejen oběti a pachatele, ale i celý školní kolektiv.  • U šikanovaných jedinců může vést k obdobným projevům jako u jiných forem psychického  a fyzického  týrání.  Pravděpodobnost  výskytu  sebevražedných  myšlenek  je  u  obětí  šikany  2x vyšší v porovnání s nešikanovanými. Dochází ke změnám chování, při dlouhodobé šikaně  šikanovaný přijme někdy celoživotně roli oběti, má snížené sebehodnocení, nemá kamarády,  je vyčleněný z kolektivu.  Může dojít k tomu, že šikanované dítě používá agresivní strategie chování v jiných situacích,  např. vůči mladšímu sourozenci.  • U pachatelů šikany je vyšší riziko rozvoje antisociální poruchy osobnosti.  • V  kolektivu  má  šikana  negativní  psychický  dopad  i  na  ty,  kteří  nebyli  přímou  obětí   nebo  pachatelem,  ale  šikanu  nedokázali  zastavit  nebo  ji  nepřímo  umožňovali  (mlčící  většina/menšina), svědci šikany mohou mít pocit studu a spoluviny, přestože se přímo šikany  neúčastnili. V těchto situacích je vhodné poskytnout pomoc celému kolektivu. Je vhodné ptát  se při vyšetření dítěte, zda zažilo šikanu v kolektivu, i když se netýkala přímo jeho samého.    Co je potřeba zanést do zdravotnické dokumentace v případě podezření na psychické týrání  dítěte?  O  symptomech  psychického  týrání  je  vhodné  vést  záznam  ve  zdravotnické  dokumentaci  dítěte.  • Vždy zaznamenejte datum a popis situace, který vám předal rodič nebo dítě. Připojte záznam  o aktuálním stavu dítěte (psychický i fyzický).  • Odešlete dítě na další odborné vyšetření (např. neurolog, psycholog, psychiatr, pedagogicko‐ psychologická  poradna),  jehož  cílem  může  být  posouzení  rozsahu  problému  a  nalezení  adekvátního dalšího postupu ve prospěch dítěte.  • Zaznamenejte doporučení, která jste předali rodiči. Důsledně sledujte, zda rodič na vyšetření  k odborníkovi došel.    Správně vedená dokumentace slouží ke zkvalitnění péče o dítě a lepší ochraně jeho zdraví.  Současně  umožňuje  v  budoucnu  prokázat  a  vysvětlit,  co  vás  jako  PLDD  vedlo  k  volbě  konkrétního postupu u daného dětského pacienta.    VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202226 26    1.8. DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – SEXUÁLNÍ ZNEUŽÍVÁNÍ  Sexuálním  zneužíváním  dítěte  se  podle  usnesení  Rady  Evropy  (1992)  rozumí  nepatřičné  vystavení dítěte sexuálnímu kontaktu, činnosti či chování. [84] Zahrnuje jakékoliv využití dítěte  pro  navození  vzrušení  či  uspokojení  sexuálních  potřeb  zneuživatele  a  vystavení  dítěte  takovému  chování,  které  tento  cíl  sleduje;  to  znamená  jakékoliv  sexuální  dotýkání,  styk  či vykořisťování kýmkoliv, komu je dítě svěřeno do péče, nebo kýmkoliv, kdo se s dítětem  dostal do nějakého kontaktu. Takovou osobou může být např. rodič, prarodič, jiná příbuzná  osoba, rodinný známý nebo cizí osoba.    Jaké jsou formy sexuálního zneužívání?  Sexuální  zneužívání  zahrnuje  tři  rozdílné  formy  zneužití  dítěte:  bezkontaktní,  kontaktní  a komerční.  Mezi  bezkontaktní  formy  patří  zejména  pozorování  obnaženého  dítěte,  fotografování  obnaženého  dítěte,  obnažování  se  před  dítětem  nezávisle  na  tom,  zda  tyto  činnosti  probíhají  v  osobním  kontaktu  nebo  v  kontaktu  prostřednictvím  internetu  (tzv. „sexuální predátoři“). Mezi kontaktní formy patří osahávání a/či líbání dítěte na intimních  místech, požadavek, aby se dítě dotýkalo intimních míst zneuživatele, dále orální, anální nebo  vaginální styk. Do komerčních forem se řadí všechny tyto aktivity v případě, že jsou realizovány  s cílem zisku.    Je důležité si uvědomit, že i bezkontaktní formy sexuálního zneužívání dětí jsou trestné. Navíc  i tyto bezkontaktní formy mohou mít závažný dopad na prožívání dítěte a mohou negativně  ovlivnit jeho psychický a psychosexuální vývoj. Pokud se dozvíte o takovém chování k dítěti,  je vaší povinností dítěti pomoci a zjištěné informace předat zodpovědným orgánům.    Je u některých dětí vyšší riziko, že se stanou obětí sexuálního zneužívání?  Kterákoliv dívka či chlapec, a to bez ohledu na věk, se mohou stát obětí sexuálního zneužívání.  Sexuálně zneužívané mohou být děti již v předškolním, a dokonce i v kojeneckém a batolecím  věku,  kdy  vyhledávají  fyzický  kontakt,  jsou  bezprostřední,  mazlivé,  nekritické  k  dospělým  a snadno zmanipulovatelné. Zvažujte proto při podezření tuto formu zneužívání i u nejmenších  dětí!    Vyšší  riziko  sexuálního  zneužívání  pozorujeme  u  dětí  s  disharmonickým  vývojem,  s „odbrzděným“  chováním,  s  tendencí  k  prostupu  do  oblasti  uspokojovaní  potřeb,  u  dětí  inklinujících  k  rizikovému  chování,  s  příklonem  k  sociálně  nežádoucímu  chování  a  u  dětí  se sníženými  sociálními  dovednostmi.  Vyšší  riziko  je  také  u  dětí  s  handicapem,  které  jsou  závislé na péči jiné osoby a jsou bezbrannější i ve vyšším věku.    V rámci jedné rodiny může být zneužíváno pouze jedno jediné dítě z několika sourozenců, více  dětí z jedné rodiny nebo i více dětí v rámci širší rodiny (bratranci a sestřenice). Nejčastěji  je pachatelem někdo přímo z rodiny – člen rodiny (rodič, ojediněle oba rodiče, sourozenec)  nebo člen širší rodiny (strýc, děda apod.), pachatelem může být jak muž, tak žena. Pachatelem  může být také nevlastní rodič, prarodič nebo nevlastní sourozenec.  K sexuálnímu zneužití dítěte může docházet i mimo rodinu, např. v rámci sportovního oddílu,  kroužku nebo letního tábora. Pachatelem potom může být někdo, koho rodina dobře zná  (známý rodiny, soused, vedoucí zájmové či sportovní aktivity), nebo někdo, koho zná pouze  dítě (starší sourozenec kamaráda dítěte, spolužák z jiné třídy, někdo na internetu), nebo někdo  zcela  cizí,  tedy  osoba,  kterou  neznají  rodiče  a  do  okamžiku  zneužití  ji  neznalo  ani  dítě.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 27 27    V  naprosté  většině  případů  (cca  90  %)  děti  zneužívají  tzv.  nedeviantní  pachatelé,  u  nichž  se sexuologickým znaleckým posudkem nepotvrdí žádná deviace! Z toho plyne, že negativní  znalecký  posudek  nelze  vykládat  pouze  ve  smyslu  „nestalo  se“.  Důvody,  které  vedou  nedeviantní  pachatele  ke  zneužití  dítěte,  se  více  týkají  „využití  dítěte  jako  náhradního  objektu“,  osobnostní  struktury  pachatele,  nezdrženlivosti,  impulzivity,  úrovně  morálního  vývoje, oslabení složky sebekontroly a kontroly uspokojování svých potřeb ve smyslu „já chci  =  já  můžu“.  Roli  může  hrát  také  transgenerační  přenos  a  zkušenost  s  vlastním  sexuálním  zneužitím v dětství. Matky sexuálně zneužitých dětí byly v dětství (statisticky významně) častěji  samy oběťmi sexuálního zneužívání! Pedofilní jedinci ve většině případů nezneužívají svoje  vlastní děti.     Ke zneužívání může docházet i ve virtuálním prostoru. Děti se zde často pohybují samostatně,  bez  kontroly  a  podpory  rodičů,  v  některých  případech  i  navzdory  rodičům.   V  takových  případech  je  pro  děti  obzvlášť  těžké  se  v  případě  negativní  zkušenosti  svěřit  dospělé osobě.    Proč se děti obvykle nesvěřují se sexuálním zneužíváním?  UTAJOVÁNÍ JE TYPICKÝ JEV, KTERÝ DOPROVÁZÍ SEXUÁLNÍ ZNEUŽÍVÁNÍ DĚTÍ.  Mnohé děti se se zneužíváním buď nesvěří vůbec, nebo se svěří až po delší době od zahájení  zneužívání či v pozdějším věku. Proto pokud se vám v ordinaci dítě svěří se svou obavou,  budete s vysokou pravděpodobností jediní nebo jednou z mála osob, které to dítě řekne.  A je zapotřebí, abyste konali ve prospěch dítěte i v případě vlastních pochybností. Někteří  rodiče  mohou  být  zaskočeni  a  znejistěni  tím,  že  jim  jejich  dítě  o  zneužití  neřeklo  dříve  a oni neměli možnost je ochránit. Utajování není chyba ani selhání dítěte, je to typická reakce  na zneužití.  Utajování  není  chyba  ani  selhání  rodičů.  Děti  vidí  a  prožívají  situaci  jinak  než dospělí.   Z pohledu dětí existuje mnoho důvodů, proč se se sexuálním zneužíváním nesvěří (např. obava  z reakce okolí, ostych a stud, obava z pomsty zneuživatele; protichůdné pocity dítěte a vnitřní  zmatek; absence vhodných slov pro popsání toho, co se odehrávalo, nerozpoznání toho, že jde  o sexuální zneužívání, obava z rozpadu rodiny, obava ze ztráty lásky rodiče…).  Leckdy  se  zneužívané  děti  nechtějí  se  svým  traumatizujícím  zážitkem  svěřovat  nikomu  blízkému z rodiny – blízkost vztahu totiž může prohlubovat míru studu, ostychu, ochranitelské  tendence, obavy z reakce nejbližších aj.    Pokud se dítě svěří se sexuálním zneužitím, může se stát, že své sdělení vezme zpět kvůli  následkům, které přináší. Může ho vylekat množství starostí, které svým sdělením „způsobilo“,  smutek nebo zloba rodiče, změna celkové atmosféry v rodině, hovory o možném odsouzení  pachatele, vyjádřená nedůvěra ve sdělení dítěte, strach z vyšetřování nebo strach z naplnění  pohrůžek od zneuživatele. Děti umějí být velmi ochranitelské, zejména pokud cítí, že rodiče  jsou informacemi o jejich zneužití příliš zasaženi.    Jak  se  zachovat,  pokud  se  dítě  v  ordinaci  svěří  nebo  nabudete  podezření,  že  je  obětí  sexuálního zneužívání?  Zkušenost Dětského krizového centra ukazuje, že pro děti není typické podávat spontánně  falešnou výpověď. Pokud k falešnému obvinění dochází, činí tak v naprosté většině případů  dospělá osoba (rodič, prarodič, partner/ka rodiče aj.) a ti se pak snaží k falešnému sdělení  zmanipulovat i dítě. Mnohem častěji je dětem chybně nevěřeno, než chybně věřeno! Počet  falešných sdělení ze strany dětí je odhadován na 5 %.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202228 28    Mnohem častější je falešné obvinění sdělované dospělou osobou z okolí dítěte.    Mohou pak přestat o věci hovořit, aby rodiči neubližovaly nebo aby nikomu „nepřidělávaly  další starosti“. Odvolání původního sdělení (výpovědi) dítětem vás může zmást a znejistět.  Může pro vás znamenat také velkou úlevu a může vás vést k mylnému výkladu, že si dítě „vše  vymyslelo“.  Proto  i  v  případě  odvolání  výpovědi  dítětem  je  třeba,  aby  dítě  podstoupilo  odborné vyšetření! Pamatujte, že bez odborného vyšetření nemůžete spolehlivě rozpoznat,  zda ke zneužívání docházelo, či nikoliv. Pouze přímé dotazování se dítěte na vyhodnocení míry  rizika jeho ohrožení nestačí!    Nedopusťte  situaci,  že  je  konkrétní  dítě  skutečně  zneužívané,  dokázalo  se  někomu  svěřit  a v konečném důsledku není ochráněno před dalšími atakami! Mnohé děti si po promarněném  pokusu  o  odtajnění  již  podruhé  netroufnou  o  traumatizující  situaci  s  kýmkoliv  hovořit.  Zmařený pokus o odtajnění může u dítěte výrazně posílit jeho pocit bezmoci a neřešitelnosti  takové  situace.  Pokud  dojde  k  odtajnění  zneužívání  a  řešení  není  dotaženo  do  konce,  zneuživatele  to  může  posílit  v  pocitu  beztrestnosti  a  nepostižitelnosti  a  v  důsledku  toho  se stává, že bude ve zneužívání dítěte pokračovat, a to leckdy závažnější formou, než činil  doposud.    Jaké symptomy můžeme pozorovat u dětí, které jsou oběťmi sexuálního zneužívání?  Jako  PLDD  se  spíše  setkáte  s  případy,  kdy  dítě  nebo  rodič  sami  přijdou  do  ordinace  s podezřením  nebo  tvrzením  o  sexuálním  zneužívání,  protože  symptomy  jsou  v těchto  případech  většinou  nepřímé,  projevují  se  v  podobě  změn  chování  dítěte  nebo  v podobě  neočekáváné regrese v jeho psychickém vývoji.    Nejčastější reakcí dětí na sexuální zneužívání jsou změny jejich obvyklého chování, např. náhlá  extroverze  nebo  introverze,  smutek,  pocity  neštěstí,  návrat  k  chování  odpovídajícímu  mladšímu věku, uzavřenost, stáhnutí se do sebe, tvrdohlavost, přílišná aktivita, neklid.    Mezi  další  průvodní  symptomy  mohou  patřit  nespavost,  pomočování  (denní  i  noční),  manipulace s výkaly, okusovaní nehtů, náhlá roztěkanost nebo nepozornost, nově pozorovaný  chaos  ve  věcech.  Doprovodným  znakem  mohou  být  také  nápadné  změny  ve  vztahu  ke konkrétní osobě (např. strach, vyhýbání se, odmítání kontaktu, návštěv či pobytu u dané  osoby, nevraživost, projevy nepřátelství).    U některých dětí je sexuální zneužívání spouštěčem rizikového chování (např. útěky, krádeže,  agresivní  chování,  sexualizované  chování  ve  hře,  v  kresbě,  sexuální  experimentovaní  v interakci s jinými dětmi, otázky po sexuální orientaci v důsledku zneužití osobou stejného  pohlaví, sebepoškozování, hovory o sebevraždě, experimentování s alkoholem nebo drogami).    Mezi  typické  následky  sexuálního  zneužívání  patří  především  posttraumatická  stresová  porucha2 , ale také disharmonický vývoj osobnosti, úzkostné a depresivní poruchy, narušené  sebepojetí,  narušený  vztah  k  lidem.  V  důsledku  zneužití  se  u  dětí  setkáváme  se sebepoškozováním  a  rozhodně  nelze  podceňovat  zvýšené  riziko  suicidálního  jednání.    2  V důsledku opakující se traumatické zkušenosti, ke které dochází obvykle v kontextu blízkých interpersonálních vztahů,  typicky u sexuálního zneužívání nebo týrání, vzniká komplexní posttraumatická stresová porucha (CPTSD), někdy v literatuře  označovaná jako vývojové trauma. Může se projevit narušením primární citové vazby, dysregulací v oblasti emoční, kognitivní,  vztahové i somatické, v dalším vývoji představuje rizikový faktor pro vznik poruchy osobnosti, závislosti na návykových látkách,  poruchy příjmu potravy, depresivity a úzkostnosti, narušeného sebepojetí a sebepoškozování.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 29 29    Sexuální  zneužívání  může  ovlivnit  a/či  urychlit  psychosexuální  vývoj  dítěte.    Některé  děti  v  důsledku  sexuálního  zneužívání  masturbují.  Na  druhou  stranu  masturbují  i mnohé nezneužívané děti, a to leckdy již od předškolního věku a každou masturbaci nelze  automaticky považovat za přímý důkaz sexuálního zneužívání dítěte. Nicméně děti excesivně  a/či  nutkavě  masturbující  by  měly  podstoupit  odborné  vyšetření,  mimo  jiné  i  proto,  zda nedochází k jejich sexuálnímu zneužívání.    Jak postupovat při podezření, že je dítě obětí sexuálního zneužívání?  V první řadě je třeba zachovat profesionální klid a rozhodnost. Vaše podezření není jistota.  O svém podezření nehovořte s doprovodem. Doprovodu sdělte jediné, že dítě musíte odeslat  do  specializovaného  zdravotnického  zařízení,  neboť  ve  své  ordinaci  mu  odborně  pomoci  nemůžete.    Dále  je  třeba  omezit  počet  rozhovorů  s  dítětem  týkajících  se  okolností  a  průběhu  jeho  sexuálního  zneužívání.  Takové  rozhovory  jednak  dítě  psychicky  velmi  zatěžují  a  jednak  při jejich nešetrném vedení mohou dítě i sekundárně traumatizovat. Opakováním rozhovoru  se ale také mění jeho forma i obsah, stejně jako emoční projevy dítěte, a to může negativně  ovlivnit  vyšetřování  dítěte  policií  či  soudními  znalci  při  posuzování  věrohodnosti/  /nevěrohodnosti výpovědi. Proto je také namístě poučit vždy rodiče o tom, aby s dítětem  na téma jeho zneužití doma pokud možno do detailů nehovořili a aby se namísto zjišťování  podrobností o průběhu zneužívání soustředili na vyjadřování emoční podpory dítěti.    Jedná‐li se o děvče, je zapotřebí poslat dítě na vyšetření k lékaři specialistovi se zaměřením  na dětskou gynekologii. Jedná‐li se o chlapce, je zapotřebí poslat dítě na vyšetření k lékaři  specialistovi se zaměřením na dětskou proktologii. Vyšetření má provádět lékař, který má  na dítě čas, ovládá komunikační techniky potřebné na vyšetřování dětí a na jednání s oběťmi  sexuálních trestných činů. Mějte na paměti, že se jedná o trestné činy, které vážným a mnohdy  nenapravitelným  způsobem  zasahují  do  integrity  osoby,  jak  do  její  psychické,  tak  fyzické  oblasti.   Při  vyšetření  se  lékař  vždy  snaží  svým  jednáním  předejít  sekundární  viktimizaci  oběti!!!    Co sdělit na žádance k vyšetření?  Je  třeba  vystavit  žádost  o  gynekologické  vyšetření  dítěte  –  pro  podezření  na  sexuální  zneužívání.  V  žádosti  je  třeba  stručně  popsat,  k  čemu  mělo  u  dítěte  v souvislosti  se zneužíváním dojít, popř. další informace, které mohou být pro následující gynekologické  vyšetření podstatné.    Kontakty dětských gynekologů pro jednotlivé regiony ČR naleznete na stránkách  Gynekologie dětí a dospívajících www.detskagynekologie‐cgps.cz.    Pokud  vyšetření  potvrdí  podezření  na  sexuální  zneužití  dítěte,  je  vaší  povinností  o  tom  neprodleně informovat policii nebo státní zastupitelství, neboť se jedná o trestný čin, na který  se vztahuje oznamovací povinnost (viz čl. 3. Oznamovací povinnost PLDD).  Včasným  zachycením  ohroženého  dítěte  lze  mnohým  následkům  předejít.  Ke  včasnému  zachycení ohroženého dítěte můžete přispět i vy! Věnujte pozornost všem projevům dítěte  a zkuste o nich uvažovat v širším kontextu sexuálního násilí.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202230 30    Sexuální  zneužívání,  zejména  pokud  k  němu  dochází  ze  strany  nejbližších  osob,  kontaktní  formou  a  dlouhodobě,  může  způsobit  závažnou  formu  traumatizace  dítěte  a  závažným  způsobem negativně ovlivnit psychický, emoční i sociální vývoj dítěte s rizikem celoživotních  následků.  Proto  je  třeba  vždy  citlivě  reagovat  na  jakékoliv  sdělení  dítěte  o  jeho  možném  sexuálním  zneužívání,  stejně  jako  na  jakékoliv  náznaky  a  signály,  které  dítě  vysílá  a  které  mohou vést k obavě z jeho sexuálního zneužití. Každé podezření je potřeba odborně posoudit  a také vhodnými postupy zabránit v jeho možném pokračování.    Co  je  potřeba  zanést  do  zdravotnické  dokumentace  v  případě  podezření  na  sexuální  zneužívání dítěte?  Aspekce  celého  těla  je  velmi  důležitá  součást  celého  vyšetření.  Prohlédneme  celé  tělo,  v lékařské  zprávě  popíšeme  všechny  známky  poranění,  ať  již  čerstvého  data,  či  ve  stadiu  hojení, je nutný popis přesné lokalizace nálezu, jeho velikost, tvar, zda zasahuje do podkoží  či jde jen o povrchové oděrky, popíšeme všechny hematomy, jejich tvar, barevnost, velikost  a lokalizaci. Nálezy je vhodné zakreslit do nákresu (viz Příloha č. 2 – Záznam o zranění dítěte  pro  zdravotnickou  dokumentaci)  a  pořídit  fotodokumentaci.  Není  nutné  zjišťovat,  zda nalezená poranění nutně souvisejí s reportovanou událostí, je však nutné vše důkladně  popsat.  V  případě,  že  na  kůži  celého  těla  nenajdeme  žádné  známky  poranění,  uvedeme  to v lékařské zprávě, aby bylo zřejmé, že jsme po potenciálních známkách poranění pátrali.  Vyšetření  by  měla  být  vždy  přítomna  zdravotní  sestra,  která  záznam  ve  zdravotnické  dokumentaci podepisuje. Je vhodné požádat o podpis záznamu i zákonného zástupce.    1.9. DIAGNOSTIKA OHROŽENÉHO DÍTĚTE – ZANEDBÁVÁNÍ PÉČE A DALŠÍ RIZIKA  Z pozice PLDD se s dětmi ve své ordinaci setkáváte pravidelně a jste jedni z mála odborníků,  kteří mají možnost pravidelně dítě vidět a sledovat a vyhodnocovat adekvátně jeho psychický  a fyzický vývoj. V případě dětí do 6 let jste v podstatě jediní, kdo mohou včas zachytit ohrožené  dítě a zajistit mu pomoc.  Jste také v pravidelném kontaktu s rodiči dítěte a máte možnost identifikovat nevhodnou péči  nebo nevhodné chování rodiče směrem k dítěti. Nezřídka s vámi rodiče sdílejí své obavy nebo  problémy, které bezprostředně nesouvisejí se zdravotním stavem dítěte.  Máte  také možnost  působit  na  rodiče  a  pomoci  mu  péči  o  dítě  zlepšit.  Mějte  na  paměti,  že práva a povinnosti rodičů spočívají v péči o dítě, zahrnující zejména péči o jeho zdraví, jeho  tělesný,  citový,  rozumový  a  mravní  vývoj  dle  §  858  občanského  zákoníku.  Dlouhodobé  porušování rodičovské odpovědnosti může být předmětem trestního stíhání dle ustanovení  upravujícího trestný čin zanedbání povinné výživy dle § 196 trestního zákoníku.    Zanedbávání  péče  o  dítě  je  termín,  pod  kterým  si  lze  představit  různé  klinické  či  sociální  jednotky. „Nevýhodou“ oproti fyzickému týrání nebo sexuálnímu zneužívání je velmi častá  nenápadnost  příznaků,  možná  záměna  se  skutečným  onemocněním  dítěte.  Zanedbávání  je často  dlouhodobě  se  vlekoucím  problémem,  kterého  si  nikdo  nemusí  všimnout.  Přesto  je zanedbávání dítěte v rodině velmi nebezpečné, důsledky se mohou projevit až v dospělosti,  z  dítěte  roste  traumatizovaná  osobnost,  dokonce  může  vyrůst  i  osobnost  psychopatická.  Alarmující je, že i mírné, ale dlouhodobé zanedbávání může mít horší následky než řešené  jednorázové fyzické týrání.    Zanedbávání je chápáno jako takový nedostatek péče, který zapříčiňuje vážnou újmu na vývoji  dítěte, nedostatečné zajištění potřeb a bezpečí dítěte, nedostatek podnětů k vývoji. Jako PLDD  dokážete  odborně  posoudit,  zda  vývoj  dítěte  odpovídá  jeho  věku,  zdravotnímu  stavu  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 31 31    a duševním schopnostem, nebo zda je dítě ve svém vývoji nějak ohroženo. V tomto ohledu  se nelze většinou opřít o jeden důkaz nebo jednu situaci, jde obvykle o soubor skutečností  nebo událostí, které až ve svém souhrnu naznačí, že může jít o zanedbávané dítě. Je proto  důležité, abyste pečlivě zaznamenávali do zdravotnické dokumentace všechna svá pozorování  a  mohli  jste  později  o  tyto  záznamy  opřít  svoje  podezření.  Doporučujeme  proto  pečlivě  a opakovaně  zaznamenávat  do  zdravotnické  dokumentace  sociální  anamnézu  a  rodinnou  anamnézu a jejich změny.    Zanedbávané  dítě  svými  projevy  buď  nezískává  žádnou  pozornost  okolí,  nebo  získává  pozornost negativní, tudíž dochází k jeho další traumatizaci. Dítě se projevuje „neadekvátně“  vůči svému okolí – „zlobí“, je vzdorovité, agresivní. Příznaky se jeví jako porucha chování,  ale je to vlastně projev „zraňovaného“ dítěte, které vyžaduje pozitivní přístup. Naproti tomu  se  často  dočká  trestu  a  tvrdšího  režimu.  Ve  světě  se  hovoří  o  tzv.  Adverse  Childhood  Experiences  (ACE),  negativních  zážitcích  v  dětství.  Zkoumá  se  jejich  dopad  na  psychické  i fyzické zdraví dítěte a ukazuje se, že míra narušení dospělého života je přímo úměrná počtu  ACE v dětství.    Co může být považováno za zanedbávání?  Za zanedbávání je obecně považováno:  •  pozorované  nedostatečné  uspokojování  tělesných  potřeb  dítěte  (např.  podvýživa,  nedostatek  minerálů/vitaminů,  problémy  s  dehydratací,  nedostatečné  bytové  podmínky,  nedostatečné oblečení);  • nedostatečná hygiena (špína, zápach, neupravené vlasy, špinavé oblečení);  •  nedostatečná  lékařská  péče  (např.  nedodržování  doporučené  léčby  nebo  režimu  péče,  nepodávání potřebných léků, stará zranění bez adekvátní péče);  • zanedbávání prevence (např. absence preventivních prohlídek, zanedbávání návštěv lékaře);  •  pozorované  duševní  zanedbávání  nebo  citová  deprivace  (např.  nedostatek  podnětů  pro všestranný rozvoj dítěte, známky rané deprivace, projevovaný nedostatek náklonnosti,  emoční chlad, situace spojené s rozvodem, s duševní nemocí rodičů, tíživou sociální situací  rodičů, chudobou, drogově závislí rodiče, raná ústavní výchova);  •  pozorované  zanedbávání  výchovy  (např.  nedostatečné  výchovné  vedení  dítěte,  nedostačující  osvojování  sociálních  norem  dítětem,  nedostatek  nácviku  hygieny,  nedostatečné rozvíjení sociálních dovedností dítěte, nepravidelný životní rytmus);  •  pozorované  zanedbávání  dozoru,  ponechávání  zejména  malých  dětí  bez  adekvátního  dohledu nebo nedostatečná ochrana před rizikovým prostředím, vyšší úrazovost, opakující se  potřeba léčit kožní parazity, nejčastěji vši, svrab;  • zanedbávání povinné školní docházky a všeobecného vzdělání dítěte;  • nedostatek pozornosti/péče, nadbytek péče, nedostatek jídla, aktivit, nedostatečná  kontrola;  • opuštění dítěte.    Další situace, které jsou považovány za zanedbávání:  1. Emoční zanedbávání  Může se projevit u dítěte, o něž se rodiče zdánlivě dobře starají – dostane správně najíst,  nechodí špinavé, nezanedbává školu, ale dítěti chybí láska, přijetí, vřelost, případně je postoj  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202232 32    rodičů k dítěti negativní. Může se jednat o dítě nechtěné, nesplňující rodičovské představy,  rodiče sami mohou být emočně ploší. Takové dítě se buď uzavírá do sebe, nebo zlobí. Problém  může nastat i u primárně úzkostného dítěte, jehož úzkosti nejsou rodinou adekvátně vnímány,  naopak například bagatelizovány. Toto dítě se pak snadněji stává i obětí školní šikany, toto pak  ústí  do  úzkostných  či  depresivních  poruch  nebo  naopak  do  stavu  bezcitné  psychopatické  osobnosti.  2. Výživa a zanedbávání  Podvýživa v rámci zanedbávání se u nás neobjevuje často, i když ani takové případy vyloučené  nejsou. Při pravidelném sledování dítěte by uniknout pozornosti PLDD neměla. Ovšem co také  spadá pod zanedbávání, je nevyvážená a nezdravá strava, jednostranná strava, přejídání –  to vše  vede  k  obezitě,  kardiovaskulárním  chorobám,  a  de  facto  je  tedy  poškozováním  zdravotního stavu dítěte. Je nutné si ale v tomto smyslu uvědomit, že ne každé zanedbávání  je záměrný, špatný úmysl rodičů. Rodiče mohou dítě milovat, ale mohou být nedostatečně  kompetentní. Zde je opět zásadní úloha PLDD spíše v podporujícím a pozitivním přístupu.  3. Aktivita, kontrola a zanedbávání  V  mnohých  rodinách  dnes,  pod  vlivem  společnosti  jedoucí  na  výkon,  je  dítě  vystaveno  nadměrným  aktivitám  –  kroužkům,  výkonnostním  sportům  s  tréninky  několikrát  týdně  a víkendovými  zápasy,  dítěti  není  dáván  prostor  pro  vlastní  vývoj,  lenošení,  nicnedělání.  Přestože je chvályhodná pohybová i zájmová aktivita dětí, pokud se koná přespříliš, poškozuje  zdraví dítěte.    Stejně tak je určitou formou zanedbávání i nadměrná ochrana dítěte, přílišná kontrola dítěte,  která vede k nesamostatnosti a handicapování dítěte v sociálním zařazení a ve schopnosti  samostatného života.    Všechny  formy  zanedbávání  závažným  způsobem  poškozují  zdravý  a  plnohodnotný  vývoj  dítěte. Některá z poškození vývoje způsobená závažným zanedbáváním již nejde zcela bez  následků  napravit,  a  to  ani  intenzivní  péčí  např.  terapií.  [85]  Zanedbávané  děti  projevují  podobné symptomy citové deprivace a poruchy attachmentu jako děti vychovávané v ústavní  péči.    V  případech,  kdy  budete  osloveni  pracovníky  OSPOD  s  žádostí  o  poskytnutí  informací  o konkrétním dítěti, je potřeba, abyste do zprávy pro OSPOD zaznamenali i skutečnosti, které  mohou  souviset  se  zanedbáváním  dítěte.  Pro  tento  případ  použijte  seznam  symptomů  uvedený níže a vaše záznamy ve zdravotnické dokumentaci, které mohou doložit frekvenci  a intenzitu problémů, které dítě řeší, a zároveň ukázat vývoj těchto problémů v čase. Znovu  proto zdůrazňujeme, že je vhodné do zdravotnické dokumentace zaznamenávat pravidelně  (např.  jako  součást  preventivní  prohlídky)  i  skutečnosti  související  se  sociální  anamnézou  dítěte.    Je  třeba  si  také  uvědomit,  že  všechny  níže  uvedené  symptomy  nemusí  naznačovat  pouze  zanedbávání dítěte. Řadu z nich pozorujeme i u dětí, které jsou vystaveny fyzickému nebo  psychickému násilí, vyskytují se i v případech sexuálního zneužívání dítěte.    Jaké symptomy můžeme pozorovat u zanedbávaných dětí?  Projevy  zanedbávání  mohou  mít  různou  podobu  a  jejich  identifikace  není  snadná.  Při identifikaci  zanedbávaného  dítěte  hrají  významnou  roli  kulturní  zázemí  a  hodnotové  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 33 33    postoje společnosti, ve které dítě vyrůstá. Přesto je možné uvést řadu symptomů, kdy je třeba  zvažovat,  zda  nemohou  mít  souvislost  se  zanedbáváním  dítěte.  Podstatným  faktorem  je především kumulace těchto faktorů jak v aktuální situaci, tak v delším časovém horizontu.    1. Nesnáze dítěte v oblasti úzkosti  Dítě  vykazuje  vyšší  ostražitost  než  jeho  vrstevníci,  vyhýbá  se  sociálním  interakcím,  trpí  strachem ze situací, lidí či objektů, kdy ho tento strach ochromuje, výrazně mu narušuje běžné  fungování a zasahuje do každodenního života, má panické záchvaty, úlekové reakce. Dítě může  také  deklarovat  pociťovanou  úzkost  –  lze  definovat  např.  jako  strach  bez  konkrétního  předmětu, tedy často pocit napětí a obavy, jimž v naší mysli průběžně přiřazujeme různé  důvody, dále to může být strach z konkrétních předmětů či situací, které ovšem v běžném  životě  nebezpečné  nejsou.  Čím  je  dítě  mladší,  tím  více  jsou  projevem  úzkosti  somatické  příznaky.    Nesnáze  v  oblasti  úzkosti  mohou  souviset  s  řadou  skutečností  (např.  s dlouhodobým  rodičovským sporem, násilím mezi rodiči dítěte). V těchto případech je důležité odkázat rodiče  na  odborníky,  kteří  mohou  pomoci  dítěti,  ale  také  na  odborníky,  kteří  mohou  pomoci  rodiči/rodičům.  Primárně  je  zapotřebí  podpořit  rodiče,  aby  vyhledali  odbornou  pomoc.  Tyto problémy nemusí být vždy důsledkem zanedbání péče.    O  komunikaci  s  rodičem  a  doporučeních  je  vhodné  provést  záznam  do  zdravotnické  dokumentace.    2. Depresivní projevy dítěte  V souvislosti se zanedbáváním chápeme depresivní projevy zejména jako snížení, až vymizení  schopnosti prožívat potěšení a radost, výskyt pokleslých nálad dítěte a patologického smutku.  Obraz  deprese  u  dětí  se  liší od  obrazu  u  dospělých  osob, někdy  se  může  projevovat  jako  nápadná znuděnost dítěte, ztráta vztahu k oblíbeným činnostem a věcem; poruchy chování,  kolísání nálad, sebepoškozování a sebevražedné úvahy, někdy hyperaktivita, záchvaty vzteku,  provokace okolí; nechutenství a přejídání, problémy se spánkem či nadměrná únava.    I v těchto případech je zapotřebí podpořit rodiče, aby vyhledali odborníky. Včasná diagnóza  je velmi důležitá, a přestože aktuálně čelíme nedostatku pedopsychologů a pedopsychiatrů,  měl by vždy správnou diagnózu určit odborník. Tyto problémy nemusí být vždy důsledkem  zanedbání péče.    O  komunikaci  s  rodičem  a  doporučeních  je  vhodné  provést  záznam  do  zdravotnické  dokumentace.    3. Neurotické obtíže  Sledujte a zaznamenejte do zdravotnické dokumentace především situace, kdy si dítě stěžuje  na vtíravé myšlenky, pozorujete tiky, kousání nehtů, zadrhávaní v řeči, trhání vlasů, dítě řeší  pomočování nebo pokálení bez účasti zdravotního problému.    4. Regresivní chování dítěte  Všímejte si projevů šišlání, zvýšené závislosti na pečující osobě nebo ztráty samostatnosti.  Regresivní chování se objevuje u dětí jako reakce na nějakou zátěžovou situaci (např. může  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202234 34    souviset s rozchodem rodičů). Regresí je v tomto smyslu nutno chápat propad nebo návrat  na nějaký  dřívější,  již  dosažený  vývojový  stupeň  (např.  předškolní  věk,  mladší  školní  věk,  pubescence). Věnujte pozornost především regresím dlouhodobého charakteru.    5. Problémy dítěte s realitou  Zde je třeba připomenout, že malé děti mají často zcela přirozeně velmi barvitou fantazii,  a proto je zapotřebí případné problémy s realitou u dětí posuzovat velmi individuálně a citlivě.  Vždy proto posuzujte, s čím by problémy s realitou dítěte mohly souviset – zda s věkem dítěte,  nebo zda se jedná o závažnější problém. Měli byste si všímat především útěků do fantazie,  chybného  porozumění  situacím,  vyplňování  mezer  v paměti  domněnkami,  někdy  zcela  absurdními, nebo dezorganizovaného myšlení nebo chování.    6. Strach dítěte  Strach je velmi silná emoce, která vzniká jako reakce na hrozící nebezpečí a může souviset  s nějakou prožitou událostí – např. se sexuálním zneužitím, zkušenost s domácím násilím.  U zanedbávaných dětí se vyskytuje např. strach z mužů/žen, strach z nějakého prostoru, strach  o bezpečí druhých lidí, strach ze zabití, strach z pronásledování nebo strach z opuštění. Strach  může  být  doprovázen  řadou  tělesných  projevů  –  např.  zblednutí,  chvění  a  třes,  zrychlené  dýchání, bušení srdce aj.    7. Problémy dítěte se sociabilitou a nesnáze dítěte v oblasti vztahů  Sociabilita je velmi důležitá schopnost, umožňuje nám vstupovat do vztahů s druhými lidmi.  Děti ji potřebují k tomu, aby byly schopny udržovat vztahy uvnitř rodiny včetně širší rodiny,  ale i se svými vrstevníky a lidmi mimo rodinu. Problémy se sociabilitou mohou u dětí např.  souviset s tím, že jim někdo ublížil (ve smyslu sexuálního nebo fyzického týrání nebo se může  jednat  o  šikanu  aj.).  Jde  tedy  o  symptom,  kterému  byste  měli  vždy  věnovat  pozornost.  Problémy se sociabilitou se projevují např. jako nedostatek otevřenosti, zvýšená uzavřenost,  samotářské chování, izolování se, nebo naopak nadměrné poutání pozornosti.    Mezi  nesnáze  v  oblasti  vztahů  patří  např.  narušené  vztahové  pole  k  členům  rodiny,  k vrstevníkům, hostilní nebo odmítavé chování, ale i zesílená touha po kontaktu s druhými.    8. Přejímání nepřiměřené odpovědnosti vzhledem k věku dítěte  Můžete  se  setkat  s  dětmi,  které  přijímají  role  určené  v  naší  společnosti  dospělým  lidem,  u kterých  poté  pozorujeme  nepřiměřené  odpovědnosti  vzhledem  k  jejich  věku,  pseudodospělost,  předčasnou  samostatnost  nebo  slovník  odpovídající  starší  osobě.  Tento problém se může objevovat např. u dětí, které jsou svědky domácího násilí. Přistoupit  k tomuto tématu je velmi nesnadné, nemělo by však uniknout vaší pozornosti.    9. Problémy dítěte se spánkem  Symptomem  zanedbání  dítěte  mohou  být  také  problémy  se  spánkem,  např.  nespavost,  nadměrná spavost, problémy s usínáním, noční můry, problémy s probouzením a nadměrnou  únavou. Doporučená celková doba spánku se liší podle věku dítěte.  Kvalita  a  doba  spánku  je  velmi  důležitá.  Problémy  se  spánkem  u  malých  dětí  mohou  naznačovat nějaký jiný problém, např. domácí násilí (obava o matku, že „když usnu, nebudu  moci pomoci své matce“). Je proto třeba se tímto problémem vždy do hloubky zabývat a pátrat  po příčině.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 35 35      10. Potíže dítěte s jídlem  Mezi  potíže  s  jídlem  nepatří  pouze  poruchy  příjmu  potravy,  ale  také  situace,  kdy  dítě  málo/hodně jí, má zažívací problémy, opakované bolesti břicha a nevolnosti a kdy registrujete  nápadné změny v hmotnosti dítěte. Potíže s jídlem jsou velmi typické pro dívky, ale objevují  se i u chlapců (např. přejídání). Problémy s jídlem nemusí být u dítěte vyvolané pouze vlivem  prostředí (sociální sítě, tlak společnosti), ale mohou být vyvolané stresem, který dítě aktuálně  prožívá. Nepřistupujte proto k rychlým závěrům a vždy problém sledujte v širších souvislostech  rodiny dítěte.    11. Psychosomatické obtíže dítěte a somatické stesky  Pokud  vámi  indikovaná  další  specializovaná  vyšetření  nepotvrdí  zdravotní  příčinu  pociťovaných  problémů  dítěte  (např.  časté  bolesti  hlavy,  břicha,  nevolnost,  zesílený/  /zrychlený tlukot srdce, zrychlený dech nebo problémy s dechem, pocit sevřeného hrudníku,  lapání po dechu) nebo sledujete u dítěte častou nemocnost, opakované infekce v urogenitální  oblasti  apod.,  je  třeba  zvažovat,  zda  nejde  o  symptomy  zanedbávání  nebo  týrání  dítěte.  Psychosomatické obtíže se objevují u všech dětí bez rozdílu věku a pohlaví a mohou souviset  s psychickou zátěží dítěte (např. rozchod rodičů, šikana, sexuální, psychické či fyzické týrání  nebo domácí násilí mezi dospělými).    12. Agrese dětí  Agresivní chování u dětí může být důsledkem zanedbávání dítěte, přičemž agresí je myšleno  napadení, útočné jednaní, které se projevuje poškozováním nebo násilným omezováním jiné  osoby  nebo  věci,  dále  záchvaty  nevyprovokovaného  prudkého  vzteku,  krutost  k osobám/  /zvířatům,  opakující  se  destruktivní  chování,  nadávky  nebo  verbální  útoky,  fyzické  útoky,  agresivní  prvky  zaznamenané  v  kresbě  nebo  ve  hře.  Agresivního  chovaní  se  obecně  více  dopouštějí chlapci, ale objevuje se i u dívek.    Problematika agrese může souviset s domácím násilím, kdy se dítě identifikuje s agresorem  a jeho chování napodobuje. K nápodobě chování může docházet i v pozdějším věku dítěte,  v době, kdy už dítě samo není tomuto chování vystaveno.    13. Sebedestruktivní chování dítěte  V některých případech děti obrátí agresivní chování vůči sobě. Za sebedestruktivní chování  se považuje vědomé či nevědomé jednání, kterým si dítě ubližuje. Vedle sebepoškozujícího  chování,  sebezraňování,  sebevražedné  tendence  a  jednání  mezi  toto  chování  patří  také  alkoholismus, kouření a užívaní drog, přejídání se, nedostatečný pohyb, v krajním případě pak  anorexie  nebo  bulimie.  Vždy  se  jedná  o  závažné  projevy,  proto  nedopusťte,  aby  rodiče  podceňovali situaci nebo zlehčovali situaci dítěte, protože jde o situace ohrožující život a zdraví  jejich dítěte a je zapotřebí, aby závažnost situace vnímali. Ve všech těchto případech je třeba  dítě poslat na další odborné vyšetření.    14. Rizikové nebo problematické chování dítěte  Do  rizikového  chování  řadíme  kriminalitu,  promiskuitu,  užívání  návykových  látek,  lhaní,  vulgaritu,  neposlušnost,  výchovné  problémy  (např.  vážné  porušování  pravidel,  krádeže,  destrukci majetku) a problémy s respektováním autority, útěky, šikanu druhých aj.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202236 36    Pokud se objevuje u dítěte rizikové chování, nepodceňujte situaci společně s rodiči a podpořte  rodiče ve spolupráci se střediskem výchovné péče nebo ve spolupráci s psychologem.    15. Problémy se sebepojetím dítěte  Sebepojetím rozumíme vztah dítěte k sobě samému i k subjektivně důležitým skutečnostem  jeho života, jak je vnímá, prožívá a hodnotí. U zanedbávaných dětí se setkáváme se sníženým  sebehodnocením,  sebenenávistí,  pocity  viny,  pocity  ostychu,  zvýšenou  nejistotou,  pocity  odlišnosti od jiných, zvýšenou ostýchavostí, odmítáním svého těla, sebedevalvováním aj.    Jak už bylo uvedeno výše, posouzení zanedbávání péče o dítě je silně ovlivněno kulturním  zázemím a hodnotovým nastavením naší společnosti. Některé aspekty péče jsou ovlivněny  mezigeneračními přenosy a rodič pak aplikuje ve výchově to, co zažil ve svém dětství. Je třeba  mít na paměti, že zanedbání péče tak není vždy záměrným činem rodiče, rodič sám může svou  péči chápat jako odpovídající. Posuzujte proto rodiče také s ohledem na jeho dětství, osobní  zkušenosti  a  jeho  širší  zázemí.  Vždy  je  vhodné  rodiče  citlivě  na  jeho  neodpovídající  péči  upozornit  hned  v  počátku,  nabídnout  mu  informace  a  edukaci,  v  případě  potřeby  jej  nasměrovat  na  organizace  nebo  služby,  které  mu  mohou  pomoci.  Řada  rodičů  neumí  odpovídající  péči  poskytnout  proto,  že  se  to  nemají  od  koho  naučit.  Než  přistoupíte  k oznamovací povinnosti v případě zanedbávání péče, pokuste se rodiči včas nabídnout pomoc  nebo jej na pomoc nasměrovat.    Co je potřeba zanést do zdravotnické dokumentace v případě podezření na zanedbávání  dítěte?  Všechny  výše  zmíněné  symptomy  jsou  obvykle  projevy  nějakého  jiného  problému,  jde  o signály, že v životě dítěte není něco v pořádku. Je proto vhodné o těchto skutečnostech vést  záznam ve zdravotnické dokumentaci dítěte.  • Vždy zaznamenejte datum a popis situace, který vám předal rodič nebo dítě. Připojte záznam  o aktuálním stavu dítěte (psychický i fyzický).  • Odešlete dítě na další odborné vyšetření (např. neurolog, psycholog, psychiatr, pedagogicko‐ psychologická  poradna),  jehož  cílem  může  být  posouzení  rozsahu  problému   a nalezení adekvátního dalšího postupu ve prospěch dítěte.   • Zaznamenejte doporučení, která jste předali rodiči. Důsledně sledujte, zda rodič na vyšetření  k odborníkovi došel.    Správně vedená dokumentace slouží ke zkvalitnění péče o dítě a lepší ochraně jeho zdraví.  Současně  umožňuje  v  budoucnu  prokázat  a  vysvětlit,  co  vás  jako  PLDD  vedlo  k  volbě  konkrétního postupu u daného dětského pacienta.    Na  základě  správně  vedené  dokumentace  budete  schopni  vyhodnotit,  zda  jde  o  situaci,  na kterou se vztahuje oznamovací povinnost podle zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně‐právní  ochraně dětí (viz čl. 2. Zdravotnická dokumentace). V případech, kdy dochází ke kumulaci  problémů,  jejich  vysoké  intenzitě  nebo  vysoké  frekvenci  výskytu,  půjde  s  velkou  pravděpodobností o dítě, které potřebuje sociálně‐právní ochranu.      ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 37 37    Čl. 2  ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE    2.1. ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE  Vedení zdravotnické dokumentace je upraveno v ustanovení § 53 a násl. Zákona č. 372/2011  Sb. a z pohledu poskytování sociálně‐právní ochrany dětí tento zákon mimo jiné upravuje,  že kromě  informací  o  zdravotním  stavu  pacienta,  o  průběhu  a  výsledku  poskytovaných  zdravotních  služeb  jsou  ve  zdravotnické  dokumentaci  vedeny  informace  i  o  dalších  významných  okolnostech  souvisejících  se  zdravotním  stavem  pacienta  a  s  postupem  při poskytování zdravotních služeb.    Jsou  v  ní  vedené  informace  zjištěné  z  rodinné  a  osobní  anamnézy  dětského  pacienta,                a je‐li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy. V případě dětí má zápis ve zdravotnické  dokumentaci o sociálních aspektech své nezastupitelné místo.    Zápisy  ve  zdravotnické  dokumentaci  jsou  mnohými  PLDD  ještě  stále  podceňovány.  Vždy myslete  na  to,  že  v  jakékoli  forenzní  záležitosti  bude  dokumentace  zkoumána  jako  případný důkaz a při nesprávném zápisu může poškodit pacienta, ale také způsobit problém  lékaři, který nesprávný zápis provedl. Stejně tak naopak může správně vedená zdravotnická  dokumentace  poskytnout  faktickou  oporu  v  případech  podání  oznámení  na  OSPOD  nebo  policii,  například  v případech,  kdy  dochází  k  řetězení  mnoha  drobných  úrazů,  které  samy   o sobě nejsou závažné, ale jejich kumulace ukazuje na ohrožení dítěte.    Základem  každé  zdravotnické  dokumentace  musí  být  již  na  počátku  pečlivá  anamnéza  –  osobní, rodinná, sociální, společenská. V rámci preventivních prohlídek tyto údaje opakovaně  kontrolujte  a  vždy  zaznamenejte  případné  změny.  Stejně  tak  pečlivě  dokumentujte  doporučení  k  vyšetření  specialistů  a  zpětně  vyžadujte  zprávy  z těchto  vyšetření  i  zprávy  z případných  hospitalizací.  Zaznamenávejte  pečlivě  každé  vyšetření  dítěte  –  akutní  i preventivní.     Do zápisu, který již směřuje přímo k podezření na špatné zacházení, uveďte:  1. přesné datum a čas, nejlépe trvání vyšetření (od–do);  2. osobu doprovodu, případně jméno a kontakt, především pokud se nejedná  o zákonného zástupce dítěte;  3.  podrobnou  anamnézu  –  příčinu  patologického  stavu.  Pokud  se  rozchází  údaj  dítěte  a doprovodu,  pokuste  se  jej  nekonfrontačně  upřesnit  či  zaznamenejte  obě  verze.  Pakliže  zákonní  zástupci  udávají  anamnézu  traumatu,  pečlivě  to  zdokumentujte.  Zaznamenejte,  kdy podle zákonných zástupců k traumatu došlo, jaký byl mechanismus úrazu včetně detailů  (u pádů – z jaké výšky dítě spadlo, jakou částí těla a na jaký povrch dopadlo). Pokud došlo  k zásadní  časové  prodlevě,  než  zákonní  zástupci  vyhledali  lékařskou  péči,  také to zaznamenejte;  4. podrobný popis vyšetření dítěte a všech patologických nálezů a poranění (rozsah, umístění,  tvar, barvu, povrch, je‐li to možné, tak i odhad stáří poranění). Poranění zakreslete do nákresu  (viz Příloha č. 2 – Záznam o zranění dítěte pro zdravotnickou dokumentaci). Bližší údaje o tom,  co zaznamenat v případě konkrétního poranění, najdete v čl. 1.6.–1.9. Diagnostika ohroženého  dítěte;  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202238 38    5. psychomotorické schopnosti dítěte (přetočí se na bříško / plazí se / leze / stojí / chodí kolem  nábytku / chodí samostatně apod.). Na základě těchto psychomotorických schopností dítěte  vyhodnoťte, zda ke vzniku poranění nebo patologického nálezu mohlo dojít tak, jak zákonní  zástupci popisují. Toto zhodnocení také zaneste do dokumentace;  6.  v  případě,  že  máte  důvodné  podezření  na  špatné  zacházení  s  dítětem,  odešlete  jej  ke specialistovi či k hospitalizaci a zaznamenejte to do vaší dokumentace;    7. pokud případ splňuje již ohlašovací povinnost, ohlaste jej příslušnému pracovišti OSPOD (viz  příloha č. 3 – Žádost o prošetření podle § 10 zákona č. 359/1999 Sb.) nebo Policii ČR (viz Příloha  č.  4  –  Trestní  oznámení  pro  podezření  ze  spáchání  trestného  činu),  do  zdravotnické  dokumentace si o tomto oznámení vždy zaznamenejte, jak a komu jste informace předali  (např. datum, orgán/instituce a kontaktní údaje, způsob předání – e‐mail, datová schránka,  popř. jméno pracovníka instituce).    2.2. PRÁVO RODIČE NA INFORMACE A SOUHLAS SE ZDRAVOTNÍMI ÚKONY  Rodič  dítěte,  pokud  není  soudem  zbaven  rodičovské  odpovědnosti  (či  byla  rodičovská  odpovědnost omezena), má právo na informace o zdravotním stavu dítěte a o poskytnutých  zdravotních  službách.  Toto  právo  rodiče  vyplývá  z  rodičovské  odpovědnosti  definované  občanským zákoníkem.    Zákonným zástupcem je rodič dítěte, osvojitel či poručník. Rodič je uveden v rodném listě  dítěte. Stejně tak je osvojitel uveden v rodném listě dítěte po pravomocném rozhodnutí soudu  o osvojení. PLDD nemá možnost se dozvědět, že se jedná o osvojené (adoptované) dítě, pokud  jej o tom osvojitel–rodič nebude informovat. O jmenování poručníka rozhoduje soud – proto  se poručník prokazuje rozhodnutím soudu o jmenování poručníkem, ve kterém je definován  rozsah práv, která poručník vykonává namísto rodiče.    Rozvod rodičovskou odpovědnost nijak neomezuje.    Oba  rodiče  v  zásadě  jednají  ve  vzájemné  shodě.  Pokud  je  třeba  neodkladně  rozhodnout  a jeden z rodičů uvede PLDD rozhodnutí týkající se poskytování zdravotních služeb nezletilému  dítěti, má se za to, že jednal v souladu s názorem i druhého rodiče. Pro PLDD je významné,  že není povinen zjišťovat názor druhého rodiče, je v dobré víře, že rodiče jednají ve shodě,  a zdravotní služby dítěti poskytne.    Pokud se jedná o akutní či neodkladnou péči a souhlas zákonného zástupce nelze získat bez  zbytečného  odkladu,  ošetřující  zdravotnický  pracovník  rozhodne  o  jejich  poskytnutí.   Za  těchto  podmínek  je  lékař  povinen  nezletilému  dítěti  poskytnout  zdravotní  služby  i bez souhlasu zákonných zástupců3 .     Jakou zdravotní péči lze poskytnout bez souhlasu rodiče?  Neodkladnou péčí je péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které  bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví  nebo  způsobují  náhlou  nebo  intenzivní  bolest  nebo  náhlé  změny  chování  pacienta,  který  ohrožuje sebe nebo své okolí.    3  K tomuto úprava v ustanovení § 35 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 39 39    V případě akutní péče je účelem odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly  včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu  nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo okolí.    Nezletilému pacientovi lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce,  pokud  je  u  něj  podezření  na  týrání,  zneužívání  či  zanedbávání4 .  PLDD  se  může  setkat  s pěstounem dítěte – pěstoun je oprávněn rozhodovat o běžných záležitostech týkajících se  nezletilého  dítěte.  Občanský  zákoník  umožňuje,  aby  soud  blíže  upravil  práva  a  povinnosti  pěstouna. Rozsah oprávnění je dán občanským zákoníkem, popř. doplněn rozhodnutím soudu  a doporučujeme PLDD se v konkrétním případě s rozsudkem v dané věci seznámit a informace  uvést do zdravotnické dokumentace.  Záznam  do  zdravotnické  dokumentace  by  tak  zdokumentoval  rozsah  oprávnění  pěstouna  a s tím související oprávnění PLDD rozhodnout o poskytnutí zdravotních služeb nezletilému  dítěti na základě souhlasu pěstouna, a nikoliv rodiče jakožto zákonného zástupce.    O nezletilé dítě se může osobně starat i poručník. Poručník je osoba, která se stará o nezletilé  dítě, pokud dítě nemá zákonného zástupce (např. rodiče zemřeli či jsou zbaveni rodičovské  odpovědnosti). Často to bývá i pěstoun, který má tzv. i poručenská práva v péči o nezletilé  dítě. Poručník je zákonným zástupcem dítěte a výkon jeho činnosti je pravidelně kontrolován  příslušným soudem podle místa trvalého pobytu dítěte.     Má stejné oprávnění jako zákonný zástupce také pěstoun nebo poručník dítěte?  Rodič  má  plnou  rodičovskou  odpovědnost,  pokud  soud  nerozhodl  jinak.  Soud  však  může  rozhodnout, že i pěstoun bude mít oprávnění rozhodovat o poskytování zdravotních služeb,  v tom případě má pěstoun více oprávnění rozhodovat o poskytování zdravotních služeb dítěti.  Dalším možným subjektem, který zastupuje dítě v ordinaci PLDD, může být poručník. Pokud  poručník  rozhoduje  o  poskytování  zdravotních  služeb,  je  výkon  jeho  práv  pravidelně  kontrolován soudem. Pokud má PLDD pochybnosti o rozsahu oprávnění subjektu zastupovat  dítě, doporučujeme kontaktovat OSPOD.     Pěstoun má:  ‐ právo na informace o zdravotním stavu dítěte,  ‐ právo klást otázky,  ‐ právo vyjádřit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže hrozí nebezpečí z prodlení  a nelze  bez  zbytečného  odkladu  vyjádření  zákonného  zástupce  získat  (do  zdravotnické  dokumentace  vedené  o  pacientovi  se  zaznamenávají  důvody,  pro  které  nebyl  souhlas  zákonného zástupce získán),  ‐ právo získat od poskytovatele zdravotních služeb informaci o hospitalizaci dítěte svěřeného  mu do pěstounské péče5 .     2.3. VYŠETŘENÍ DÍTĚTE BEZ PŘÍTOMNOSTI RODIČE  V případě, že PLDD pojme podezření, má právo být s dítětem v ordinaci o samotě a moci jej  bez přítomnosti rodičů či zákonných zástupců, popřípadě jiného doprovodu dítěte vyšetřit.  Tento postup je možné využít právě v případech podezření na týrání či zneužívání dítěte.    4  K tomuto úprava v ustanovení § 38 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb.  5  K tomuto blíže úprava v ustanovení § 42 zákona č. 372/2011 Sb.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202240 40    Pokud zdravotníci vyhodnotí, že by bylo vhodnější dítě vyšetřit bez přítomnosti zákonných  zástupců, mají právo tak učinit. Zákon o zdravotních službách k tomu uvádí, že PLDD rozhodne  o vyloučení rodiče z ordinace při vyšetření nezletilého dítěte, má‐li podezření, že je tento  pacient zneužíván nebo týrán, popřípadě že je ohrožován jeho zdravý vývoj. Rovněž tak může  rozhodnout  o  nepřítomnosti  pěstouna  či  jiné  osoby,  do  jejíž  péče  bylo  dítě  svěřeno.  Podmínkou však je, aby vyšetření bylo provedeno za účelem vyloučení známek podezření  na týrání či ohrožení zdravého vývoje6 .     Od jakého věku je vhodné využít možnosti vyšetření bez zákonného zástupce?  Při poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi je třeba zjistit názor na poskytnutí  zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho  věku. Pro oblast medicínského práva není výslovně definována věková hranice, od které je dítě  schopné vyjádřit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb. Využijeme orientační hranici 12 let  věku  dítěte.  Od  tohoto  věku  má  dítě  právo  využít  možnosti  souhlasu  s  poskytnutím  zdravotních  služeb  při  zohlednění  rozumové  a  volní  vyspělosti,  a  tudíž  být  vyšetřeno  bez přítomnosti zákonného zástupce. Pokud by se jednalo o dítě mladší a byla by splněna  zákonná  podmínka  o  nepřítomnosti  zákonného  zástupce  v  případě  vyšetření  z  důvodu  podezření na týrání či zneužívání viz výše, tak o tomto může rozhodnout PLDD bez ohledu  na věk dětského pacienta.  Starší děti mohou samy rozhodnout o tom, že zákonný zástupce nemá být při jejich vyšetření  přítomen.  I  pro  tento  postup  nalézáme  oporu  v  zákoně  o  zdravotních  službách.  Nezletilý  pacient  může  požadovat,  aby  při  poskytování  zdravotních  služeb  nebyl  přítomen  zákonný  zástupce, uvádí‐li, že jde o osobu, která ho týrá nebo jinak zneužívá či zanedbává. Může se  ale jednat i o vyloučení pěstouna nebo jiné osoby, do jejíž péče byl nezletilý pacient na základě  rozhodnutí soudu svěřen.  Pokud  po  žádosti  PLDD  rodič  odmítá  dítě  zanechat  samotné  v  ordinaci,  je  třeba  tuto  skutečnost  zaznamenat  do  zdravotnické  dokumentace.  Jako  PLDD  nemáte  prostředky  na vykázání rodiče z ordinace. Policii ČR můžete přivolat v případech, kdy jde o ohrožení života  osob nebo majetku v ordinaci PLDD.     2.4. OMEZENÍ PŘÍSTUPU DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE  Dále  má  PLDD  možnost  omezit  přístup  do  zdravotnické  dokumentace.  Pokud  jsou  ve zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi uvedeny informace o zákonném  zástupci,  pěstounovi  nebo  jiné  pečující  osobě  a  lze  z  nich  vyvodit  podezření  na  týrání,  zneužívání  či  zanedbávání,  poskytovatel  zdravotních  služeb  může  omezit  přístup  do zdravotnické dokumentace uvedeným osobám. Pro tyto osoby se jedná o omezení přístupu  do  zdravotnické  dokumentace,  ale  pouze  ve  vztahu  k  údajům,  ze  kterých  vyplývají  tyto skutečnosti, nikoliv omezení přístupu k celé dokumentaci.     Jakým způsobem provést omezení přístupu do zdravotnické dokumentace?  Omezení přístupu do zdravotnické dokumentace se v praxi realizuje poměrně obtížně, neboť  PLDD je povinen i mimo výše uvedené případy při nahlížení do zdravotnické dokumentace  zabránit tomu, aby se informace o třetích osobách dozvěděla osoba, která do zdravotnické  dokumentace nahlíží. Může to být ošetřeno tak, že část, do které by neměl mít nahlížitel  přístup,  tak  tuto  část  třeba  tzv.  zasvorkuje  a  tak  se  stane  list  zdravotnické  dokumentace    6  K tomuto úprava v ustanovení § 35 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 41 41    dočasně  nepřístupný  pro  nahlížitele.  Anebo  má  možnost  pořídit  výpis  ze  zdravotnické  dokumentace, kde budou uvedeny pouze informace, které jsou relevantní a na seznámení se  s nimi má nahlížející osoba nárok.     2.5. ZADRŽENÍ INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE  Při péči o dítě s podezřením na týrání či zneužívání je možné využít další úpravu ze zákona  o zdravotních  službách.  PLDD  může  zadržet  v  nezbytném  rozsahu  informaci  o  zdravotním  stavu  nezletilého  pacienta  jeho  zákonnému  zástupci,  pěstounovi  nebo  jiné  pečující  osobě  v případě  podezření,  že  se  tato  osoba  podílí  na  zneužívání  nebo  týrání  nebo  ohrožování  zdravého  vývoje  nezletilého  pacienta,  a  lze‐li  předpokládat,  že  poskytnutím  informace  by mohlo dojít k ohrožení pacienta.    Může se jednat např. o případy Münchhausenova syndromu by proxy (v zastoupení). Pokud  by se osoba dopouštějící se tohoto jednání dozvěděla, že lékaři mají podezření, že je dítě takto  poškozováno, mohla by reakce této osoby být nepřiměřená a jednání by mohlo vést k ohrožení  pacienta  (tato  osoba  by  mohla  podat  zdravému  dítěti  letální  dávku  léčiva,  které  vůbec  nepotřebuje,  např.  inzulin,  léky  na  léčbu  hypertenze  apod.).   Příkladem  Münchhausenova  syndromu  v  zastoupení  může  být  též  snaha  dítě  izolovat  od kolektivu, ponechávat jej pouze doma na lůžku s tím, že je nemocné a slabé. Rovněž snaha  o  zajištění  nadměrných  a  opakovaných  vyšetření,  mnohdy  bolestivých  a  nepříjemných  pro dítě, může být manifestací tohoto syndromu7 .     O zadržení informací rozhoduje PLDD dle ustanovení § 32 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb.     Jak se realizuje zadržení informací o zdravotním stavu dítěte?  Informace se nesdělí, ale toto nesdělení není trvalé – proto hovoříme o zadržení na rozdíl  od omezení přístupu ke zdravotnické dokumentaci, které je trvalé.    Například při podezření, že dítě je aktuálně vystaveno násilí, není toto podezření s rodičem  komunikováno  a  rodič  je  odeslán  na  další  vyšetření  (např.  ihned  do  nemocnice)  s odůvodněním potřeby udělat doplňující vyšetření z jiného důvodu. Je vhodné pak pracoviště,  kam  je  rodič  s  dítětem  odeslán,  předem  telefonicky  či  jinak  informovat.    Čl. 3  OZNAMOVACÍ POVINNOST PLDD    PLDD jsou jako jedni z mála odborníků v pravidelném kontaktu s rodinami a jejich dětmi. Vedle  školy jsou druhým místem v systému péče, kde se dítě téměř s jistotou během svého života  objeví, a tím mají jedinečnou možnost včas najít dítě, které může být potenciálně ohrožené.  V některých  případech  mohou  být  dokonce  jedinými  lidmi  mimo  rodinu,  kteří  mají  šanci  ohrožení dítěte odhalit a dítěti pomoci.        7  V případě takovéhoto podezření doporučujeme konzultovat na Psychiatrické klinice FN Motol – https://www.fnmotol.  cz/kliniky‐a‐oddeleni/cast‐pro‐deti/detska‐psychiatricka‐klinika−2‐lf‐uk‐a‐fn‐motol/specializace/ .  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202242 42    Zároveň  jsou,  stejně  jako  jiní  odborníci,  vázáni  ohlašovací  povinností,  která  je  zavazuje  ke konání  v případech,  kdy  se  setkají  s ohroženým  dítětem.  Za  nedodržení  ohlašovací  povinnosti hrozí lékařům postih, stejně jako jiným odborníkům, kteří nedostojí své oznamovací  povinnosti.    3.1.  DŮKAZY  NÁSILÍ  NA  DÍTĚTI  A  POVINNOST  PŘEKAZIT  A  OZNÁMIT  SPÁCHÁNÍ  TRESTNÉHO ČINU TÝRÁNÍ SVĚŘENÉ OSOBY  Základní  situace,  která  je  spojena  s  oznamovací  povinností  PLDD,  je  upravena  v zákoně  č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, v ustanovení § 367 – Nepřekažení trestného činu (ve výňatku  jsou uvedeny jen trestné činy související s touto problematikou):  • Kdo se hodnověrným způsobem dozví, že jiný připravuje nebo páchá trestný čin vraždy,  zabití,  těžkého  ublížení  na  zdraví,  mučení  a  jiného  nelidského  a  krutého  zacházení,  neoprávněného  odebrání  tkání  a  orgánů,  znásilnění,  pohlavního  zneužití,  zneužití  dítěte  k výrobě pornografie, týrání svěřené osoby, a spáchání nebo dokončení takového trestného  činu  nepřekazí,  bude  potrestán  odnětím  svobody  až  na  tři  léta;  stanoví‐li  tento  zákon  na některý z těchto trestných činů trest mírnější, bude potrestán oním trestem mírnějším.  • Překazit trestný čin lze i jeho včasným oznámením státnímu zastupitelství nebo  policejnímu orgánu.     Obdobnou  úpravu  uvádí  také  ustanovení  §  368  zákona  č.  40/2009  Sb.,  trestní  zákoník.  Skutková podstata trestného činu neoznámení trestného činu je zde upravena takto (uvádíme  opět jen výňatek související s danou problematikou):  • Kdo se hodnověrným způsobem dozví, že jiný spáchal trestný čin vraždy, těžkého ublížení  na zdraví, mučení a jiného nelidského a krutého zacházení, týrání svěřené osoby, a takový  trestný  čin  neoznámí  bez  odkladu  státnímu  zastupitelství  nebo  policejnímu  orgánu,  bude  potrestán odnětím svobody až na tři léta; stanoví‐li tento zákon na některý z těchto trestných  činů trest mírnější, bude potrestán oním trestem mírnějším.  • Čin uvedený v odstavci výše není trestný, nemohl‐li oznámení učinit, aniž by sebe nebo osobu  blízkou uvedl v nebezpečí smrti, ublížení na zdraví, jiné závažné újmy nebo trestního stíhání.    Jaký je rozdíl mezi „nepřekažením trestného činu“ a „neoznámením trestného činu“?  Z pohledu oznamovací povinnosti v případě ohroženého dítěte a dalšího postupu pro PLDD  neplyne  z  těchto  dvou  situací  žádný  rozdíl.  V  obou  případech  je  nutné  ihned  jednat  ve prospěch dítěte. Obecně je „nepřekažení trestného činu“ orientováno spíše na přítomnost  a budoucnost a „neoznámení trestného činu“ na minulost.    Pokud  se  PLDD  dozví,  že  v  minulosti  se  dítě  stalo  obětí  trestných  činů  v  sexuální  oblasti,  a i kdyby bylo zřejmé, že již k tomu nebude docházet (pachatel zemřel), je namístě zvážit,  zda se nejedná o dítě, na které se zaměřuje sociálně‐právní ochrana dětí a ve vztahu k nimž  má PLDD oznamovací povinnost minimálně podle zákona o sociálně‐právní ochraně dětí8  (viz  dále).    8  Dle ustanovení § 6 odst. e) zákona o sociálně‐právní ochraně dětí se sociálně‐právní ochrana zaměřuje zejména na děti,  na kterých byl spáchán trestný čin ohrožující život, zdraví, svobodu, jejich lidskou důstojnost, mravní vývoj nebo jmění nebo  je podezření ze spáchání takového činu. Tato právní úprava jasně pamatuje na případy, kdy se dítě stalo obětí trestného činu  a páchání trestného činu v tuto chvíli již neprobíhá. Pokud by aktuálně docházelo k páchání trestného činu, tak samozřejmě  PLDD mají povinnost oznámit i páchání trestného činu v sexuální oblasti. Pokud bychom měli odlišit situace, kdy vzniká  povinnost překazit páchání trestného činu zasahující do sexuální oblasti, tak by se jednalo o situace, kdy existuje nebezpečí,  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 43 43    Kdy kontaktovat Policii ČR a kdy OSPOD?  Obecným vodítkem pro určení, kdy kontaktovat OSPOD a kdy Policii ČR či státní zastupitelství,  je míra jistoty, se kterou se PLDD dozvídá, že někdo jiný spáchal či páchá trestný čin. Pokud  se PLDD  toto  hodnověrným  způsobem  dozví,  pak  mu  vzniká  oznamovací  povinnost  dle trestních předpisů. V případě vysoké míry jistoty, že byl spáchán trestný čin týrání nebo  zneužívání svěřené osoby, oznamuje PLDD tuto skutečnost Policii ČR či státnímu zastupitelství.  Pokud  PLDD  vyhodnotí,  že  k  páchání  trestného  činu  týrání  svěřené  osoby  stále  dochází,  tuto skutečnost oznámí Policii ČR či státnímu  zastupitelství neprodleně poté, co k tomuto  závěru došel.  Patří sem proto případy, kdy PLDD ošetřuje zraněné dítě a dojde k závěru, že zranění mohla  být způsobena zaviněním třetí osoby, případně mu tuto informaci sdělí i sám dětský pacient.  V takovém případě PLDD popíše vznik zranění a stopy násilí odpovídající tomuto mechanismu.  Podobně PLDD postupuje v případě, kdy mechanismus vzniku zranění pravděpodobně souvisí  s týráním dítěte a nejde o první takovou situaci v anamnéze dítěte, např. v minulosti byl PLDD  dotazován  na  okolnosti  jiného  zranění  ze  strany  OSPOD.  Pokud  je  zranění  způsobeno  zaviněním  třetí  osoby,  nemůže  se  PLDD  dovolávat  povinné  mlčenlivosti  a  má  povinnost  překazit další páchání trestného činu.     S kým může PLDD podezření konzultovat?  Je vhodné, aby PLDD byli v pravidelném kontaktu s OSPOD a měli možnost s pracovníky OSPOD  konzultovat jednotlivé případy podezření na týrání či zneužívání dítěte. Je rovněž vhodné,  aby se  PLDD  účastnili  případových  konferencí  pořádaných  OSPOD.  Na  případových  konferencích se projednává aktuální situace konkrétního dítěte a snahou je zhodnotit názory  a doporučení jednotlivých spolupracujících odborníků.    PLDD není zodpovědný za získání dalších důkazů o možném ohrožení dítěte. Není oprávněn  ani kontaktovat další spolupracující subjekty, např. školská zařízení, aby si potvrdil či vyvrátil  své podezření na ohrožení dítěte. Má však právo získat některé informace od OSPOD dle  právní  úpravy,  která  je  popsána.  Subjektem,  který  je  oprávněn  zjišťovat  další  informace,  tak je OSPOD. OSPOD tak získává podněty od poskytovatelů zdravotních služeb, provozovatelů  školských zařízení a od dalších zainteresovaných subjektů, které se mohou setkat s dítětem,  na které se sociálně‐právní ochrana dětí zaměřuje.    Může PLDD s někým konzultovat právní aspekty oznamovací povinnosti?  PLDD  může  konzultovat  takové  situace,  včetně  situace  ohledně  prolomení  povinné  mlčenlivosti, spolupráce s OSPOD apod., na Rychlé lince právní pomoci, kterou zřídila pro své  členy  Česká  lékařská  komora.  Další  informace  jsou  dostupné  online  www.lkcr.cz/rychla‐ pravni‐pomoc‐259.html.    Má PLDD postupovat jinak, když s podezřením přijde jeden z rodičů (např. v rozvodovém  řízení)?  Pokud rodič oznámí PLDD obvinění na jinou osobu a chce po PLDD, aby toto oznámení předal  jinému orgánu, měl by PLDD rodiči doporučit, aby se obrátil přímo na OSPOD (popř. Policii ČR).  Oznamovací  povinnost  v  tomto  případě  vzniká  především  rodiči  samotnému.  V případech, kdy se PLDD dozví o nevhodných (např. konfliktních) vztazích nebo podmínkách    že pachatel bude v páchání trestného činu pokračovat. V takovém případě PLDD překazí páchání trestného činu oznámením  státnímu zastupitelství či Policii ČR. Jiný způsob překažení páchání trestného činu z pohledu PLDD je skoro nerealizovatelný.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202244 44    v  rodině  od  rodiče,  měl  by  PLDD  motivovat  tohoto  rodiče  k návštěvě  OSPOD.   OSPOD  disponuje  velkou  znalostí  místně  dostupných  podpůrných  služeb  (včetně  např. utajeného  bydlení)  a  je  vázán  mlčenlivostí.  Rodič  se  proto  nemusí  obávat  obrátit  na pracovníky OSPOD s žádostí o konzultaci nebo podporu, primárním zájmem pracovníka  OSPOD není odebírat děti z rodin, ale pomoci maximálně rodině tak, aby dítě v rodině mohlo  bezpečně zůstat.    Obecně oba rodiče mají právo na informace o zdravotním stavu dítěte, pokud oba rodiče mají  plnou rodičovskou odpovědnost. Skutečnost, že je dítě svěřeno do péče jednoho z rodičů  a druhému rodiči je upraven styk rodiče s dítětem, nemá vliv na rozsah sdělovaných informací.  Výjimkou  by  byla  situace,  pokud  by  jeden  z  rodičů  byl  zbaven  rodičovské  odpovědnosti  na základě  rozhodnutí  soudu.  V  těchto  případech  doporučujeme,  aby  se  PLDD  seznámil  s obsahem rozhodnutí soudu a podle toho i sděloval informace zákonným zástupcům dítěte.    Jak postupovat, když se svěří dítě? Co mu poradit, kam ho předat?  Postup je stejný jako výše. Zakládají‐li informace důvodný poznatek o (s)páchání trestného  činu, který podléhá oznamovací povinnosti nebo povinnosti trestný čin překazit, PLDD oznámí  skutečnosti orgánu činnému v trestním řízení (Policie ČR nebo státní zastupitelství).    Jde‐li  o  podezření  na  týrání,  zneužívání  dítěte  nebo  zanedbávání  péče  o  něj,  oznámí  tuto skutečnost OSPOD. S dítětem PLDD jedná s ohledem na jeho věk: u dítěte školního věku,  zejména staršího školního věku, může poskytnout informace o pomáhajících službách (linky  důvěry, pracoviště odborného sociálního poradenství).    Co  znamená  „hodnověrný  způsob“?  Kolik  musí  mít  PLDD  důkazů,  aby  jeho  hlášení  bylo  odůvodněné a hodnověrné?  Předně  je  třeba  zdůraznit,  že  tento  pojem  se  používá  v  trestním  právu  při  zhodnocení,  zda je páchán trestný čin či již byl spáchán. Příkladem tzv. hodnověrného způsobu proto může  být již předešlé podezření na týrání u dítěte, kdy si PLDD povšiml poranění, která neodpovídala  psychomotorickému vývoji dítěte. Dítě přitom uvedlo jiný mechanismus zranění než jeho rodič  – výpovědi se lišily. Nebo uvedený popis vzniku zranění rodičem neodpovídá mechanismu  vzniku  zranění.  V  těchto  případech  je  vhodné  zaznamenat  popis  vzniku  zranění  uváděný  rodičem s jeho podpisem (např. na samostatném listu, který vyplní sám rodič). Pokud se PLDD  domnívá, že zranění na těle dítěte byla způsobena jinou osobou, a k tomuto závěru dospěl  na základě své erudice a zkušeností, jde o hodnověrný způsob. Rovněž v případě, kdy další  zainteresovaní odborníci pojali podezření na týrání či zanedbávání dítěte (např. při vyšetření  specialisty), se jedná o hodnověrný způsob. Stejně tak informace získané ústním sdělením  dítěte  představují  hodnověrný  způsob  zjištění,  že  byl  spáchán  trestný  čin.    Nejedná se o určitý počet důkazů, doporučený souhrn důkazů, které buď lékař shromáždí,  či nikoliv.  Rozhodující  je,  nakolik  je  podezření  závažné.  Pokud  PLDD  nemůže  podezření  rozptýlit na základě dalšího vyšetření, které třeba prokáže interní onemocnění pacienta, které  má  za  následek  vznik  modřin,  je  jeho  podezření  odůvodněné.  Pokud  PLDD  není  schopen  podezření rozptýlit, poukázat na jinou skutečnost vedoucí k poraněním, o kterých se můžeme  domnívat, že se jedná o známky týrání, je zde podezření na týrání či zneužívání. V tomto  případě má PLDD oznamovací povinnost dle trestních předpisů.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 45 45    V praxi PLDD většinou využije možnosti překazit páchání trestného činu tak, že ho oznámí  státnímu zastupitelství nebo policejnímu orgánu, protože fakticky překazit páchání trestného  činu je pro PLDD velmi těžké, až nemožné.    Jakou podobu má mít oznámení na policejní orgán? Komu a jakým způsobem oznámení  předat?  Forma ani obsah trestního oznámení nejsou pevně stanoveny. Trestní oznámení lze podat  ústně i písemně na kterékoli služebně Policie ČR nebo na státním zastupitelství (viz Příloha č.  4 – Trestní oznámení pro podezření ze spáchání trestného činu).    V  případě  podezření  ze  spáchání  trestného  činu  vůči  dítěti  je  však  vždy  doporučeným  postupem kontaktování linky 158. Linka je propojena s návazným systémem pomoci, který  je ihned automaticky aktivován. Telefonátem na linku je založen případ, který musí být vždy  prošetřen  a  je  bez  prodlení  předán  příslušným  specialistům.  Operátor  navíc  dokáže  PLDD  přesně nasměrovat tak, aby poskytl potřebné informace. Na linku 158 by měl PLDD volat vždy,  kdy pojme důvodné podezření, a to bez ohledu na akutnost situace, tedy např. i v situaci,  kdy dítě po vyšetření odešlo z ordinace s rodiči domů.  Před  telefonátem  by  si  PLDD  měl  připravit  následující  informace:  jméno  PLDD,  adresa  a kontaktní údaje (telefon, e‐mail), základní informace o dítěti (jméno, bydliště), co dnes zjistil  (=důvod podezření), vysvětlení, proč to z pohledu PLDD není v pořádku. Na případné další  informace, které bude policie potřebovat, se operátor PLDD zeptá již sám.    V  případě,  kdy  je  obava  o  život  či  zdraví  dítěte  akutní,  je  vhodné  poslat  rodinu  ihned   z ordinace na vyšetření do nemocnice nebo k hospitalizaci (a to včetně možnosti využít převoz  rychlou záchrannou službou). I v tomto případě je však PLDD nadále povinen podat oznámení  na policii (povinnost nepřechází na jiného poskytovatele zdravotních služeb) a může opět  využít linku 158, kde upozorní na převoz dítěte do zdravotnického zařízení.    Další  možností,  kterou  lze  zvolit,  je  předání  oznámení  Policii  ČR  datovou  schránkou  nebo osobně. Nikdy oznámení nepodávejte anonymně, protože tím nedojde ke splnění vaší  oznamovací povinnosti.    V případech, kdy PLDD vznikne oznamovací povinnost dle trestních předpisů, může lékař také  učinit oznámení orgánu sociálně‐právní ochrany dětí, což je vhodné. Je třeba v tomto případě  informovat  OSPOD,  že  oznámení  na  policii  už  bylo  podáno.  Je  třeba  však  zdůraznit,  že oznámením na OSPOD neplní PLDD svou oznamovací povinnost podle trestních předpisů,  kterou mu ukládá trestní zákoník, tzn. že v těchto případech nepostačuje oznámení na OSPOD.  O podání oznámení na policii je třeba vždy učinit zápis do zdravotnické dokumentace dítěte.     Může PLDD obdržet informaci o tom, co bylo po podání oznámení učiněno?  PLDD jako oznamovatel má právo vědět, jak bylo s jeho oznámením naloženo. Pokud chce mít  PLDD jistotu, že bude informován o dalším postupu, doporučujeme oznámení podat na linku  158 a poté toto oznámení zaslat také datovou schránkou, kde PLDD výslovně uvede, že žádá,  aby byl vyrozuměn o opatřeních. Do které konkrétní datové schránky takové oznámení zaslat,  mu sdělí operátor na lince 158. PLDD musí do tohoto oznámení také uvést, že již kontaktoval  linku 158. Obecně lze využít např. datovou schránku policejní stanice v místě ordinace PLDD.   VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202246 46    Vyrozumění o opatřeních by měl PLDD obdržet i v případech, kdy nebude situace vyhodnocena  jako trestný čin.    Jaký je další postup po oznámení?  Pokud není oznámení podáno osobně, bude PLDD po podání oznámení obvykle kontaktován  policií  a  pozván  na  služebnu,  aby  učinil  svědeckou  výpověď.  Cílem  svědecké  výpovědi  je poskytnutí  detailnějších  a  doplňujících  informací  k  danému  případu.  Policie  se  může  dotazovat i na další skutečnosti ohledně dítěte a jeho rodiny. Výpověď PLDD, i v případech,  kde  je  PLDD  oznamovatelem,  je  vždy  jednou  z  mnoha  svědeckých  výpovědí,  které  policie  shromažďuje. Stejný postup je uplatňován i v případech, kdy je oznamovatelem jiný subjekt  než PLDD.    Policejní orgán je oprávněn pro účely trestního řízení a řádného objasnění věci vyžadovat  po poskytovateli zdravotních služeb informace týkající se zdravotního stavu konkrétní osoby.  V případech dětské oběti se tak většinou děje po předchozím souhlasu zákonného zástupce  dítěte nebo opatrovníka: „… aby pro účely trestního řízení poskytovatel zdravotních služeb  orgánům  činným  v  trestním  řízení  sdělil  všechny  skutečnosti  týkající  se  zdravotního  stavu  osoby a zároveň umožnil nahlížet, pořizovat si výpisy nebo kopie ze zdravotnické dokumentace  osoby“. Tento souhlas bývá přílohou policejní žádosti o poskytnutí informací a jeho zajištění  je zodpovědností policie. Tento souhlas kromě zákonného zástupce (rodiče) může poskytnout  také  opatrovník  dítěte  (např.  OSPOD)  nebo  soud9 .  Požadované  informace  jsou  závislé  na charakteru  konkrétní  vyšetřované  kauzy.  Policejní  orgán  může  požadovat  poskytnutí  informací  osobně  (předvolání)  nebo  v  podobě  výpisu  ze  zdravotnické  dokumentace.   V takových případech je vhodné připojit také informace, zda bylo dříve učiněno již nějaké  oznámení na OSPOD, a základní fakta o komunikaci a spolupráci s rodiči. Žádost může být PLDD  zaslána také datovou schránkou.    V  ostatních  případech  je  PLDD  povinen  zachovat  mlčenlivost  o  všech  skutečnostech,   o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.     Co se nepovažuje za porušení povinné mlčenlivosti?  a) předávání informací nezbytných pro zajištění návaznosti poskytovaných zdravotních služeb  (spolupráce mezi PLDD a dalšími zdravotnickými pracovníky),  b) sdělování údajů nebo jiných skutečností, je‐li poskytovatel zproštěn pacientem, popřípadě  zákonným zástupcem pacienta, mlčenlivosti a sděluje‐li údaje nebo tyto skutečnosti v rozsahu  zproštění,  c)  sdělování,  popřípadě  oznamování  údajů  nebo  jiných  skutečností  podle  zákona   č.  372/2011  Sb.,  nebo  jiných  právních  předpisů,  pokud  údaje  nebo  skutečnosti  lze  sdělit  bez souhlasu pacienta,  d) sdělování údajů nebo jiných skutečností pro potřeby trestního řízení – zde je vyžadován  souhlas pacienta či souhlas soudu,    9  Nejde‐li o případ oznamovací povinnosti u trestného činu neoznámení trestného činu či nejedná se o překažení páchání  trestného  činu,  lze  Policii  ČR  a  dalším  orgánům  činným  v  trestním  řízení  podat  informace  bez  souhlasu  pacienta  pouze  se souhlasem soudce. K tomuto blíže úprava v ustanovení § 8 odst. 5 zákona č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním  (trestní řád), dle které, nestanoví‐li zvláštní zákon podmínky, za nichž lze pro účely trestního řízení sdělovat informace, lze  tyto informace pro trestní řízení vyžadovat po předchozím souhlasu soudce. Pokud pacient nevyjádří souhlas s podáním  informace, je možné informace podat pouze na základě souhlasu soudce.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 47 47    e)  za  porušení  povinné  mlčenlivosti  se  rovněž  nepovažuje  sdělování  údajů  nebo  jiných  skutečností při plnění zákonem uložené povinnosti překazit nebo oznámit spáchání trestného  činu – viz výše detailní úprava.    Na  PLDD  se  dále  může  v  některých  případech  obrátit  také  soudní  znalec  s žádostí   o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace nebo žádostí o součinnost, a to i v případech,  kdy oznamovatelem byl někdo jiný než PLDD.    Posledním  subjektem,  který  může  žádat  od  PLDD  informace  o  zdravotním  stavu  dítěte,  je opatrovnický  soud  (občanskoprávní  řízení)  nebo  trestní  soud  (trestní  řízení).  Na  rozdíl  od trestního řízení není soudce v občanskoprávním řízení oprávněn požadovat bez souhlasu  zákonného zástupce údaje o dítěti, které podléhají povinné mlčenlivosti. Proto v této situaci  i soudce musí doložit souhlas zákonného zástupce konkrétního pacienta s poskytnutím těchto  informací a s uvedením rozsahu, v jakém pacient zprošťuje zdravotnického pracovníka povinné  mlčenlivosti10 .     Jak vypadá souhlas pacienta s poskytnutím údajů třetímu subjektu?  Pokud  by  PLDD  obdržel  souhlas  pacienta  s  poskytnutím  informací  komukoliv,  je  třeba  zdůraznit,  že  vždy  by  tak  mělo  být  písemně,  s  jasně  uvedenou  identifikací  pacienta  a s konkrétním  rozsahem  zproštění  této  povinné  mlčenlivosti  –  zda  se  zproštění  povinné  mlčenlivosti vztahuje na veškeré informace uvedené ve zdravotnické dokumentaci, či pouze  na informace vztahující se např. k určitému onemocnění či k určitému časovému období anebo  informace podstatné např. pro sjednání komerčního pojištění.    3.2. PODEZŘENÍ NA OHROŽENÍ DÍTĚTE A OZNAMOVACÍ POVINNOST  Vedle oznamovací povinnosti podle trestních předpisů je PLDD povinen oznámit obecnímu  úřadu obce s rozšířenou působností, tedy OSPOD, takové skutečnosti, které nasvědčují tomu,  že  se  do  jeho  péče  dostalo  dítě,  na  které  se  zaměřuje  sociálně‐právní  ochrana  dětí11 .   V případě, kdy je podezření na týrání, zneužívání dítěte nebo zanedbávání péče o něj (srov.  § 53 odst. 1 zákona č. 359/1999 Sb.), výčet důvodů prolomení mlčenlivosti ze zákona se značně  rozšiřuje.    Pokud má PLDD podezření, že je dítě týráno, zneužíváno či zanedbáváno, oznámí to obecnímu  úřadu  obce  s  rozšířenou  působností  s  uvedením  okolností,  v  nichž  PLDD  ohrožení  dítěte  spatřuje.           10  K tomuto blíže úprava v zákoně č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád – ustanovení § 124 – Dokazování je třeba provádět tak,  aby byla šetřena povinnost zachovávat mlčenlivost o utajovaných informacích chráněných zvláštním zákonem a jiná zákonem  stanovená  nebo  státem  uznávaná  povinnost  mlčenlivosti.  V  těchto  případech  lze  provést  výslech  jen  tehdy,  jestliže  vyslýchaného zprostil povinnosti mlčenlivosti příslušný orgán nebo ten, v jehož zájmu má tuto povinnost; přiměřeně to platí  i tam, kde se provádí důkaz jinak než výslechem.  11  Pro lékaře jsou např. relevantní následující části zákona č. 359/1999 Sb.   Sociálně‐právní ochrana se zaměřuje zejména na děti,  e) na kterých byl spáchán trestný čin ohrožující život, zdraví, svobodu, jejich lidskou důstojnost, mravní vývoj nebo jmění,  nebo je podezření ze spáchání takového činu;  g) které jsou ohrožovány násilím mezi rodiči nebo jinými osobami odpovědnými za výchovu dítěte, popřípadě násilím mezi  dalšími fyzickými osobami.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202248 48    Jak PLDD pozná, že jde o situaci, na kterou se vztahuje oznamovací povinnost?  Ustanovení § 6 zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně‐právní ochraně dětí, ve znění pozdějších  předpisů k tomuto uvádí, že se sociálně‐právní ochrana dětí zaměřuje na děti, u nichž výše  uvedené skutečnosti trvají po takovou dobu nebo jsou takové intenzity, že nepříznivě ovlivňují  vývoj  dětí  nebo  jsou  anebo  mohou  být  příčinou  nepříznivého  vývoje  dětí.  Intenzita  a dlouhodobost  jsou  důležité  aspekty,  které  je  třeba  brát  v  úvahu.  Vychází  se  z  toho,  že nejenom v tuto chvíli ohrožují vývoj dítěte, ale je třeba vzít v úvahu i možnost potenciálního  nebezpečí do budoucna. K posouzení dlouhodobosti a intenzity se PLDD opírá o záznamy  ve zdravotnické dokumentaci dítěte (viz čl. 2. Zdravotnická dokumentace). V případě akutního  a přímého ohrožení je však v tomto ohledu jasná výjimka.    Samotné  odmítnutí  návštěvy  ordinace  PLDD  nemůže  být  samo  o  sobě  vyhodnoceno  jako  ohrožené dítě dle § 6 (viz povinné očkování).    Má PLDD právo na informace, co OSPOD po oznámení učinil?  PLDD má podle §10, odst.4 zákona č.359/1999 Sb. právo dozvědět se informaci, zda OSPOD –  obecní  úřad  obce  s  rozšířenou  působností  shledal,  či  neshledal,  že  jde  o  dítě,  na  které  se sociálně‐právní ochrana zaměřuje. Pro bližší spolupráci mezi PLDD a OSPOD můžeme uvést  i informační povinnost OSPOD vůči poskytovateli zdravotních služeb. Na základě ustanovení  § 51 odst. 4 písm. e) zákona o sociálněprávní ochraně dětí může OSPOD poskytnout potřebné  údaje PLDD. Lékař musí uvést v oznámení, že požaduje zpětnou informaci o tom, jak dítě  vyhodnotil. Bez toho OSPOD nemá povinnost informovat o výsledku.    Je  třeba  zdůraznit,  že  aby  mohl  PLDD  splnit  oznamovací  povinnost,  není  povinen  shromažďovat důkazy o zanedbání nebo týrání dítěte, které poté budou použity v případném  dalším  řízení.  Shromažďování  důkazních  materiálů  je  povinností  dalších  zainteresovaných  subjektů. Povinností PLDD je řádně vést zdravotnickou dokumentaci dle zákona č. 372/2011  Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování12 .  Úlohou  lékaře  je  sledovat  zdravý  vývoj  dítěte  a  náležitě  vést  zdravotnickou  dokumentaci,  skutečnosti plynoucí z těchto aktivit jsou dostatečným podkladem pro naplnění oznamovací  povinnosti  a  není  potřeba,  aby  PLDD  shromažďoval  další  informace  od  jiných  subjektů.  Při nesplnění této oznamovací povinnosti může být poskytovateli zdravotních služeb uložena  pokuta do výše 50 000 Kč.    Citlivou otázkou bývá obava z toho, že případným splněním oznamovací povinnosti může dojít  k  „obvinění  rodiče“.  Podstatou  oznamovací  povinnosti  je  ochrana  dítěte,  především  jeho  zdravého vývoje. Úkolem PLDD je zajistit, aby se v případě existence podložených skutečností,  které svědčí o zanedbávání, týrání nebo zneužívání dítěte, tyto skutečnosti dostaly k orgánům,  které  jsou  oprávněny  dítě  ochránit.  Není  jeho  úlohou  kohokoli  obviňovat,  obvinění  je již úlohou orgánů činných v trestním řízení. PLDD proto v rámci své oznamovací povinnosti  předává toliko odpovídající skutečnosti, které při vyšetření dítěte zjistil. Splněním oznamovací    12  Vedení zdravotnické dokumentace je upraveno v ustanovení § 53 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., a z pohledu poskytování  sociálně‐právní ochrany dětí tento zákon mimo jiné upravuje, že kromě informací o zdravotním stavu pacienta, o průběhu  a výsledku poskytovaných zdravotních služeb jsou ve zdravotnické dokumentaci vedeny informace i o dalších významných  okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb. Jsou v ní vedeny  informace zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je‐li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy.  Proto zápis ve zdravotnické dokumentaci o sociálních aspektech má nezastupitelné místo. Na rozdíl od sociálních pracovníků  OSPOD však PLDD není oprávněn vést oddělenou složku zdravotnické dokumentace a neumožnit do ní přístup oprávněným  osobám, např. rodičům nezletilého dítěte.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 49 49    povinnosti se proto rozumí čistě posouzení zdravotního stavu dítěte s poukazem na možné  ohrožení  dítěte.  Naopak  PLDD  se  musí  vyvarovat  nepodložených  obvinění  a  hodnotových  soudů, které nejsou předmětem oznamovací povinnosti.      Příklad:  PLDD  může  oznámit,  že  při  vyšetření  mělo  dítě  opakovaně  modřiny  na  rukou   a nohou, které odpovídají spoutání dítěte. Matka, která byla při vyšetření přítomna, nebyla  PLDD  schopna  na  jeho  přímý  dotaz  původ  modřin  objasnit,  uvedla  výslovně,  že  o  tom,  jak k modřinám  dítě  přišlo,  nic  neví.  PLDD  však  nesmí  oznámit,  že  oznamuje  týrání  dítěte  matkou, protože je to úplně jasné, že dítě doma poutá matka, protože to nebyla schopna  vysvětlit.    Možné  aktuální  ohrožení  dítěte  či  ohrožení  potenciální  v  budoucnu  posoudí  další  zainteresovaní  odborníci,  kteří  na  základě  prvotního  podnětu  od  PLDD  dále  hodnotí  míru  ohrožení.     Kam podat oznámení na OSPOD?  Oznámit tyto skutečnosti je potřeba bez zbytečného odkladu poté, co se o nich poskytovatel  zdravotních služeb dozví. Aktivní oznamovací povinnost tedy směřuje k oznámení totožnosti  konkrétního dítěte, kterému by měla být poskytnuta sociálně‐právní ochrana dětí.    Sociální  pracovníci,  kterým  se  takové  případy  oznamují,  působí  na  obecních  úřadech  obcí   s  rozšířenou  působností  (v  rámci  Prahy  a  dalších  statutárních  měst  se  jedná  o  úřady  jednotlivých  městských  částí),  obvykle  na  odborech  sociálních  věcí,  v odděleních  sociálně‐ právní ochrany dětí (OSPOD). PLDD se primárně obrací na OSPOD, který je místně příslušným  úřadem  podle  místa  trvalého  pobytu  dítěte.  Pokud  PLDD  trvalé  bydliště  nezná,  obrací  se na OSPOD,  v  jehož  správním  obvodu  poskytuje  zdravotní  služby.  OSPOD  podle  místa  trvalého pobytu je koordinátorem případu a zodpovědným orgánem za výkon SPOD.    V případě situace akutního ohrožení dítěte lze zaslat oznámení nejen OSPOD podle trvalého  bydliště, ale příslušnému OSPOD, v jehož obvodu má PLDD ordinaci.     Jakou formou podat oznámení?  Podle  zákona  může  PLDD  podat  oznámení  libovolnou  formou,  avšak  nejvhodnější  formou  je písemné oznámení v elektronické nebo papírové podobě. Na základě takového oznámení  může OSPOD ihned začít jednat, v opačném případě musí nejdřív OSPOD potřebné dokumenty  ve spolupráci s PLDD připravit. Pokud se oznámení podává v elektronické podobě, je zapotřebí  jej  podat  pomocí  datové  schránky  příslušného  úřadu.  Zaslání  e‐mailu  je  hodnoceno  jako nepřípustné  vzhledem  k  pravidlům  GDPR.  Pokud  PLDD  podá  oznámení   v papírové podobě, může jej osobně doručit na podatelnu úřadu nebo zaslat poštou.    Pro urychlení konání OSPOD může PLDD po podání oznámení o tomto oznámení informovat  OSPOD také telefonicky. Samo o sobě je telefonické oznámení však nedostatečné. Skutečnost  o podání oznámení na OSPOD musí PLDD zaznamenat do zdravotnické dokumentace (viz čl. 2.  Zdravotnická dokumentace).        VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202250 50    Lze oznámení učinit anonymně?  Dle zákona o sociálně‐právní ochraně dětí je každý, komu v tom nebrání zákonem uložená  nebo uznaná povinnost mlčenlivosti, oprávněn upozornit OSPOD na porušení povinností nebo  zneužití práv vyplývajících z rodičovské odpovědnosti. Pokud by oznamovatelem byla osoba,  která  nemá  specifickou  oznamovací  povinnost  –  viz  oznamovací  povinnost  lékaře,  bylo  by možné oznámení učinit i anonymně. V případech plnění oznamovací povinnosti lékařem  dle  zákona  o  sociálně‐právní  ochraně  dětí  to  však  není  možné,  neboť  by  lékař  nemohl  prokázat, že oznamovací povinnost uloženou tímto zákonem splnil. Proto pokud PLDD plní  oznamovací povinnost dle zákona o sociálně‐právní ochraně dětí, je třeba toto oznámení učinit  písemně, aby bylo zřejmé, že tuto svoji povinnost splnil.     Může být PLDD nařčen z křivého obvinění?  Lékaři se mnohdy zdráhají sdělovat informace o dětských pacientech z obavy, že by původně  zvažované  známky  týrání,  zneužívání  či  zanedbávání  mohly  být  posléze  vyhodnoceny  jako  zranění, která nebyla zaviněna jednáním další osoby, či že se může jednat o projevy nově  diagnostikovaného onemocnění dítěte (např. porucha srážlivosti krve, projev metabolického  onemocnění, sebepoškozování dítěte apod.), a lékaři by pak mohli čelit případnému postihu  za porušení mlčenlivosti, nebo dokonce i za spáchání trestného činu křivého obvinění.    Především trestného činu křivého obvinění se dopustí ten, kdo jiného lživě obviní z trestného  činu či kdo jiného lživě obviní z trestného činu v úmyslu přivodit jeho trestní stíhání. Lékař  by se  tedy  tohoto  trestného  činu  musel  dopustit  úmyslně.  Neboli  trestného  činu  křivého  obvinění  by  se  dopustil  takový  lékař,  který  by  skutečnosti  o  týrání,  zneužívání  nebo zanedbávání dítěte záměrně vyfabuloval s cílem, aby zajistil obvinění osoby, na kterou  by  poukázal.  Pokud  PLDD  oznámí  pravdivé  skutečnosti,  z  nichž  vyplývá  podezření  na  to,  že je dítě  zanedbané,  týrané  nebo  zneužívané,  znaky  trestného  činu  křivého  obvinění  nenaplňuje.  Podstatné  je,  že  skutečnosti,  které  PLDD  uvádí,  jsou  pravdivé,  nikoli  to,  zda  se následně potvrdí, že tyto skutečnosti byly důsledkem týrání, zneužívání nebo zanedbávání.  Vezmeme‐li proto např. výše uvedený příklad, pak pokud PLDD zjistí při vyšetření na těle dítěte  modřiny, které reálně existují a mohly by být důsledkem týrání dítěte, pak PLDD, který takové  oznámení  učiní,  postih  za  křivé  obvinění  nehrozí,  i  pokud  se  následně  ukáže,  že  dítě  trpí  poruchou srážlivosti krve, neboť učinil oznámení založené na pravdivých skutečnostech s cílem  splnit svou oznamovací povinnost a dítě ochránit.    Lze tedy uzavřít, že zákon o sociálně‐právní ochraně dětí uvádí už samotné podezření na týrání  či  zanedbávání  jako  dostatečný  důvod  k  oznamovací  povinnosti.  Pokud  PLDD  měl  toto  podezření na základě vyhodnocení subjektivních a objektivních skutečností v době vyšetření  dítěte  a  toto  je  náležitě  zdokumentováno  ve  zdravotnické  dokumentaci,  nelze  v  plnění  oznamovací povinnosti spatřovat křivé obvinění.    Jaké informace má oznámení na OSPOD obsahovat?  Samo oznámení musí v úvodní části obsahovat informaci, že jde o oznámení podle zákona   č. 359/1999 Sb. (viz Příloha č. 3 – Žádost o prošetření podle § 10 zákona č. 359/1999 Sb.).  Dále je zapotřebí uvést identifikační údaje PLDD (jméno a příjmení, adresa ordinace, telefon,  popř. e‐mail) a identifikační údaje dítěte (jméno a příjmení, datum narození, trvalé a faktické  bydliště, jména rodičů, pokud všechny tyto údaje zná), žádoucí je přidat také informaci, zda žijí  v rodině další děti. Stěžejní částí oznámení je popis aktuálního zdravotního, popř. psychického  stavu  dítěte.  PLDD  by  měl  uvést  skutečnosti,  které  ho  vedou  k  názoru,  že  dítě  může  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 51 51    být ohroženo na svém zdravém vývoji týráním, zneužíváním nebo zanedbáváním, může jít  jak o  aktuální  stav  dítěte,  tak  o  kumulaci  historicky  zaznamenaných  situací  (dlouhodobé  a opakované události méně závažného charakteru, které kumulativně mohou ohrožovat dítě).  PLDD neoznamuje chování rodiče směrem k dítěti, ale objektivní skutečnosti, které mohou  ohrožovat zdravý vývoj dítěte z lékařského pohledu a zakládají podezření na týrání, zneužívání  nebo zanedbávání. Ke zdokumentování skutečností by měl využívat citace ze zdravotnické  dokumentace, popř. lékařských zpráv specialistů, kteří dítě vyšetřili.    Z  důvodu  povinnosti  mlčenlivosti  se  PLDD  v  oznamovací  povinnosti  soustředí  pouze  na skutečnosti,  které  zakládají  podezření  na  ohrožení  dítěte  zanedbáváním,  týráním  nebo zneužíváním.     Jaké povinnosti dle GDPR má PLDD?  PLDD a OSPOD shromažďují a zpracovávají osobní údaje nezletilých dětí na základě zákonné  úpravy.  Právním  titulem  pro  toto  zpracování  je  povinnost  uložená  na  základě  právního  předpisu. Proto PLDD nevyžaduje od rodičů nezletilých dětí souhlas se zpracováním osobních  údajů  ve  zdravotnické  dokumentaci.  Při  spolupráci  s  OSPOD  PLDD  postupuje  v  souladu  s obecnou  právní  úpravou  upravující  ochranu  osobních  údajů,  není  k  plnění  oznamovací  povinnosti vyžadován žádný souhlas se zpracováním osobních údajů.    PLDD má právo jako oznamovatel dozvědět se informaci, zda OSPOD shledal, či neshledal,  že je dítě  ohrožené.  Toto  právo  je  zakotveno  v  §  10  zákona  č.  359/1999  Sb.13    Proto  doporučujeme  PLDD,  aby  požádali  OSPOD  o  informaci  ve  lhůtě  30  dnů  ode  dne,  kdy OSPOD oznámení obdržel, zda dítě shledal či neshledal dítětem dle § 6 zákona č. 359/1999  Sb., na které se sociálně‐právní ochrana zaměřuje. Je však nutné o tuto informaci požádat  již v rámci oznámení (viz Příloha č. 3 – Žádost o prošetření podle §10 zákona č. 359/1999 Sb.).    Pokud  je  dítě  shledáno  ohroženým,  pak  obvykle  OSPOD  zahájí  další  komunikaci  s PLDD   v rámci následujících kroků. PLDD může být také přizván na případovou konferenci (viz čl. 3.3.  Další spolupráce PLDD a OSPOD). Při podání oznámení je PLDD zproštěn povinností zachovat  mlčenlivost podle jiných právních předpisů.    Má PLDD informovat rodiče o podání oznámení na OSPOD?  Rodiče je vhodné o podání oznámení na OSPOD informovat. Jde v tomto případě o krok, který  musí PLDD udělat na základě oznamovací povinnosti bez ohledu na vůli rodičů. Je třeba rodiče  informovat, že z lékařského pohledu je stav dítěte vyhodnocen jako ohrožující jeho zdravý  vývoj, tedy vzniká oznamovací povinnost. Není na libovůli PLDD, zda oznámení zaslat či nikoli.        13   Znění  §10  odst.  4  zákona  č.  359/1999  Sb.:  „Státní  orgány,  pověřené  osoby,  školy,  školská  zařízení  a  poskytovatelé  zdravotních  služeb,  popřípadě  další  zařízení  určená  pro  děti,  jsou  povinni  oznámit  obecnímu  úřadu  obce  s  rozšířenou  působností skutečnosti, které nasvědčují tomu, že jde o děti uvedené v § 6, a to bez zbytečného odkladu poté, kdy se o takové  skutečnosti dozví. Pokud o to ten, kdo učinil oznámení podle věty první, požádá, obecní úřad obce s rozšířenou působností  ho informuje ve lhůtě 30 dnů ode dne, kdy oznámení obdržel, zda na základě skutečností uvedených v oznámení shledal  či neshledal, že jde o dítě uvedené v § 6. Zřizovatel zařízení uvedeného v § 39 odst. 1 písm. c) má při přijetí dítěte do zařízení  povinnost tuto skutečnost ohlásit bez zbytečného odkladu obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností, v jehož správním  obvodu má dítě trvalý pobyt, a není‐li tento pobyt znám, obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností, v jehož správním  obvodu se nachází zařízení, do kterého bylo dítě přijato. Při plnění povinností podle věty první a třetí se nelze dovolávat  povinnosti zachovat mlčenlivost podle zvláštního právního předpisu.“  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202252 52    Pokud rodič odmítá povinné očkování dítěte, týká se to oznamovací povinnosti PLDD?  Dítě neočkované z důvodu odmítnutí zákonných zástupců není považované za dítě, na které  se sociálně‐právní ochrana dětí zejména zaměřuje. K neočkování a jeho odmítnutí by musela  přistoupit další sociální skutečnost, kdy bychom takové dítě mohli považovat za zanedbávané,  a tudíž by mu byla poskytnuta sociálně‐právní ochrana dětí.    3.3. DALŠÍ SPOLUPRÁCE PLDD A OSPOD  PLDD se ve své praxi setkává i s dalšími situacemi, kdy vstupuje do kontaktu s OSPOD. Sociální  pracovníci  OSPOD  řeší  situace,  kdy  potřebují  od  PLDD  informace  o  dětech,  na  které  se zaměřuje sociálně‐právní ochrana dětí.    PLDD předávají informace OSPOD ve formě písemné zprávy. Je možné, aby PLDD také zavolal  OSPOD a sdělil jim informace telefonicky, tyto informace by však poté měl neprodleně zaslat  i ve formě písemné zprávy.    Na výzvu orgánu sociálně‐právní ochrany dětí jsou poskytovatelé zdravotních služeb povinni  sdělit bezplatně údaje potřebné pro poskytnutí sociálně‐právní ochrany. Je výslovně uvedeno,  že povinnosti zachovávat mlčenlivost podle zákona o zdravotních službách se nelze dovolávat,  jestliže mají být sděleny údaje o podezření z týrání, zneužívání nebo ze zanedbávání péče  o dítě. Jedině tak může OSPOD preventivně zasáhnout a poskytnout dítěti adekvátní ochranu.  PLDD poskytuje OSPOD informace o zdravotním stavu dítěte ve formě výpisu ze zdravotnické  dokumentace,  kopie  zdravotnické  dokumentace  či  zprávy  o  poskytnutých  zdravotních  službách14 . OSPOD informace o zdravotním stavu dítěte potřebuje jako součást vyhodnocení  potřeb dítěte. Na základě tohoto vyhodnocení se potom rozhoduje o dalším postupu směrem  k dítěti a jeho rodině. Vyjádření PLDD je proto v tomto ohledu velmi důležité.    Lze  předpokládat,  že  ve  chvíli,  kdy  OSPOD  vyzývá  poskytovatele  zdravotních  služeb   ke sdělení informací, má již o potřebách dítěte určité indicie (např. z MŠ či ZŠ, od sousedů  či dalších subjektů) a dotazem u PLDD si ověřuje skutečnosti i po medicínské stránce.    Pro úplnost dodejme, že nedodržení této zákonné povinnosti je dle zákona č. 359/1999 Sb.  a jednotlivých paragrafů sankcionováno pokutou do výše 50 000 Kč.     Co jsou případové konference organizované OSPOD?  Jako  jeden  z  nejefektivnějších  způsobů,  jak  postupovat  koordinovaně  a  efektivně  v zájmu  ohroženého dítěte, obzvláště v komplikovaných či naléhavých případech, je institut případové  konference. Je ukotven v zákoně č. 359/1999 Sb.15     Jedná se o formu případové sociální práce a mezioborové spolupráce, jejímž cílem je aktivovat  rodinu dítěte a hledat řešení nepříznivé situace dítěte nebo rodiny. Případová konference  umožňuje koordinaci plánovaných kroků směrem k rodině a dítěti, a to s ohledem na nejlepší  zájem dítěte.      14  Bližší úpravu nalezneme v příloze č. 1 k vyhlášce č. 98/2012 Sb., upravující minimální obsah samostatných částí zdravotnické  dokumentace.  15  § 51 odst. 1, 3, 4 a 5, § 53 odst. 1, 2 a 3, § 57 odst. 1, 2, 3, § 10 odst. 4 až 7, § 10a odst. 1, § 7 odst. 2, § 8 odst. 2 a 3, § 29  odst. 3, 4, 5 a 6, § 42 odst. 9, § 38 odst. 2, 5 a 6.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 53 53    Případová konference může být také příležitostí pro provedení strukturovaného vyhodnocení  situace  dítěte  a  jeho  rodiny  s  cílem  nalézt  optimální  řešení.  [86]   Účastníky případové konference mohou být všichni, kdo ze zákona mají právo nebo povinnosti  vystupovat k ochraně a zájmu dítěte. I při účasti na případové konferenci je třeba respektovat  zákonem uloženou nebo uznanou povinnost mlčenlivosti. Samotná účast na konferenci tuto  neprolamuje, proto u osob, které povinnost mlčenlivosti mají, je třeba, aby je jejich klienti této  povinnosti zprostili.    Případovou konferenci svolává OSPOD (v souvislosti se zákonem č. 359/1999 Sb.) nebo (mimo  zákon č. 359/1999 Sb.) organizace, která pracuje v záchranné síti dítěte, např. škola, ZDVOP,  PLDD, policie atd. Z případové konference se sepisuje protokol nebo zápis, který je součástí  spisové dokumentace vedené příslušným OSPOD. Všichni účastníci případové konference jsou  vázáni mlčenlivostí o jejím obsahu.    3.4. SPOLUPRÁCE S DALŠÍMI ODBORNÍKY PŘI PODEZŘENÍ  Jak již bylo řečeno výše, zodpovědností PLDD není sbírat důkazy o ohrožení dítěte, na druhou  stranu je však jeho zodpovědností vyloučit přirozené příčiny nežádoucího zdravotního stavu  dítěte  (např.  onemocnění,  vývojová  vada).  K  tomu  může  využít  spolupráci  s  dalšími  odbornostmi.     1. Poskytovatelé zdravotních služeb  Dle platné právní úpravy má PLDD povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné  úrovni, kterou se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných  medicínských  postupů,  při  respektování  individuality  pacienta,  s ohledem  na  konkrétní  podmínky  a  objektivní  možnosti.  Pokud  jsou  tyto  podmínky  splněny,  jedná  se  o  správný  odborný postup tzv. dle lege artis. Proto je PLDD oprávněn požadovat provedení vyšetření,  která mají za cíl rozptýlit podezření na týrání či zneužívání dítěte. Takto indikovaná vyšetření  není možné považovat za postup non lege artis, byť by na základě výsledku provedeného  vyšetření byl učiněn závěr vyvracející podezření na týrání či zneužívání dítěte.    Navíc, pokud není příčina nalezené patologie či příznaků jasná, je nutné vyloučit jinou příčinu,  medicínskou  či  psychosomatické  onemocnění,  které  nemusí  být  přímo  kvalifikováno  jako  týrání dítěte. Stejně tak, především v případě oblasti zanedbávání, může být příčinou potíží  vrozená vada, poruchy v příjmu potravy aj.    Mezi odbornosti, na které se PLDD může například obrátit s žádostí o další vyšetření, patří  především:  • Dětská radiologie – žádost o provedení kostního protokolu při podezření na fyzické týrání;  • Dětská gynekologie – při podezření na sexuální zneužívání dívek;  • Dětská proktologie – při podezření na sexuální zneužívání chlapců;  • Dětská urologie – při podezření na sexuální zneužívání dětí;  • Klinická psychologie – ve všech případech týrání a zneužívání dětí;  • Dětská psychiatrie.          VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202254 54    2. Další služby  Podporu  dětem  a  ohroženým  rodinám  poskytují  i  neziskové  organizace.  Může  se  jednat  o organizace,  které  pracují  v  rámci  pověření  k  sociálně‐právní  ochraně  dětí  a  poskytují  ohroženým  dětem  a  jejich  rodičům  odborné  poradenství,  terapii  nebo  sociální  služby  zaměřené na tuto problematiku. Dále jde o registrované poskytovatele sociálních služeb, popř.  o psychology činné na základě živnostenského oprávnění.    Nejčastěji  se  jedná  o  krizová  centra  pro  děti  i  dospělé.  Jejich  přehlednou  mapu   má na svých stránkách zpracovanou Asociace poskytovatelů krizové pomoci https://pomoc‐ v‐krizi.asociacepkp.cz/. Krizová pomoc může být poskytována telefonicky, osobně či terénní  formou, kdy krizový intervent vyjíždí přímo za klientem. Krizová intervence je zaměřena na  řešení krizové situace, které byl klient vystaven a stabilizaci jeho psychického stavu. Zpravidla  probíhá v 5–12 sezeních. Navazovat na ni mohou jiné formy pomoci. Poskytují ji psychologové  a proškolení  krizoví  interventi.  V  některých  případech  krizová  centra  nabízejí  i  možnost  okamžitého ubytování pro rodinu v krizi, např. v případech domácího násilí.    Pomoc osobám ohroženým domácím násilím poskytují intervenční centra. V každém kraji je ze  zákona povinně zřízeno nejméně jedno takové centrum. Jejich přehled lze najít na stránkách  APIC (Asociace pracovníků intervenčních center) www.domaci‐nasili.cz.    Některá z nich pracují i s dětmi ohroženými domácím násilím. Přehled specializovaných služeb  pro děti ohrožené domácím násilím lze najít na stránkách www.detstvibeznasili.cz.    Rodiče  v  jejich  rodičovských  kompetencích  mohou  podpořit  služby  registrované  v  rámci  poradenství  či  tzv.  sociálně  aktivizační  služby  pro  rodiny  s  dětmi,  které  přímo  pomáhají  rodinám  zvládat  péči  o  děti  a  domácnost  v  jejich  rodinách.  Jejich  přehled  pro  daný  kraj  obsahuje  registr  sociálních  služeb  dostupný  na  http://iregistr.mpsv.cz/.  Důležitou  úlohu  mohou hrát i střediska výchovné péče pro děti a mládež (SVP).    Vhodnou metodou, která umí předcházet nevhodnému zacházení s dětmi, zejména křiku a bití  pramenícímu z rodičovské bezradnosti, je metoda videotréninku interakcí. Přehled interventů  pracujících  touto  metodou  lze  najít  na  stránkách  profesní  organizace  SPIN  www.spin‐ vti.cz/praxe‐vti‐v‐cr/najdi‐si‐vti‐trenera.    Psychologickou pomoc a podporu rodinám poskytují také rodinné poradny (zdarma) a někteří  psychologové v soukromých praxích (zdarma nebo za úhradu).    Pokud se o dítě nemohou postarat rodiče sami, může být umístěno do péče příbuzných nebo  blízkých osob, do zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc (ZDVOP) nebo do přechodné  pěstounské  péče  nebo  do  ústavního  zařízení.  Cílem  by  měl  být  návrat  dítěte  do  rodiny.   O umístění do zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc (ZDVOP) může požádat i dítě  samo. Stejně tak může dítě samo, i bez rodičů, požádat o pomoc v krizovém centru či přímo  na OSPOD či na Policii ČR.    Dítě  má  rovněž  podle  zákona  o  zvláštních  řízeních  soudních  možnost  požádat  o  vykázání  násilné  osoby  ze  společné  domácnosti.  Za  dítě  mladší  16  let  tento  úkon  provádí  zákonný  zástupce nebo OSPOD, mladistvý starší 16 let může takovýto návrh podat sám. Ve všech těchto  případech je nutná součinnost OSPOD.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 55 55      O  přesné  působnosti  sociálních  i  návazných  služeb  v  daném  kraji  je  povinný  vést  přehled  krajský úřad odpovědný za jejich plánování a dobrou dostupnost. Zpravidla lze adresář těchto  služeb najít na webu krajských či obecních úřadů v sekci komunitní plánování. Přehlednou  mapu služeb pro ohrožené děti poskytuje i web www.ohrozenedite.cz.     Dětem, které jsou v krizi, lze prioritně nabízet služby:  •  Linka  bezpečí  –  www.linkabezpeci.cz  (krizová  telefonická  i  chatová  linka,  poradna  pro rodiče);  •  Linka  DKC  –  www.ditekrize.cz  (krizová  telefonická  i  chatová  linka,  poradna  pro  rodiče  a odborníky);  •  Centrum  LOCIKA  –  www.centrumlocika.cz,  www.detstvibeznasili.cz  (specializovaný  chat  pro děti  ohrožené  násilím,  mailové  a  telefonické  poradenství  pro  rodiče  i  odborníky).    Čl. 4  KOMUNIKACE S RODIČI    Není pochyb o tom, že naprostá většina PLDD ovládá umění komunikace s dětmi i jejich rodiči  velmi dobře. Náročnost vhodné komunikace, která zohledňuje nejen (především psychický)  vývojový stupeň dítěte, ale také jeho emoční ladění, které je podmíněno zdravotním stavem,  jež ho také ovlivňuje, i celkovou situaci v kontextu jeho rodiny, značně kolísá a nezáleží jen  na délce  praxe  PLDD,  jeho  znalostech  a  dovednostech,  ale  i  na  jeho osobnosti.  Podezření  na týrání či zneužívání dítěte, natož přímá konfrontace s jejich následky, je vždy zátěžovou  situací a dosavadní komunikační dovednosti se mohou ukázat jako neadekvátní a v konkrétní  situaci  i  selhat.  Velkou  výhodou  může  být  již  dobře  navázaný  kontakt,  který  zahrnuje  především  důvěru  rodičů  a  důvěru  dítěte  v  PLDD.  Tato  důvěra  je  však  obvykle  snadno  narušitelná, cítí‐li se jedna ze stran komunikace (tj. dítě, rodič i lékař) v ohrožení.    PLDD má vždy možnost konzultovat své postupy nejen s kolegy, ale i s odborníky jiných profesí  v  rámci  multidisciplinarity.  Takovým  odborníkem  je  například  psycholog  nebo  sociální  pracovník – kdy v této fázi se ještě zdaleka nemusí jednat o oznámení, ale skutečně o pouhou  konzultaci.  Řadu  informací  mohou  poskytnout  i  pracovníci  linek  důvěry,  kterých  je  v současnosti po celé ČR široká síť. Na linkách důvěry lze navíc konzultovat i zcela anonymně.     4.1. OBECNÁ KOMUNIKACE  Práce PLDD je založena na dlouhodobém vztahu s rodinou. V tomto dlouhodobém vztahu  je nutné především budovat a stále vytvářet pocit jistoty a bezpečí, jde o systematickou práci  na budování důvěry mezi rodinou a PLDD. V budování vztahu s rodinou mohou PLDD pomoci  i techniky rozvíjející komunikaci, základem je vždy projevený zájem lékaře o dítě a jeho dobrou  prosperitu.    Důležitý je již první dojem, který rodiče získají při vstupu do čekárny a ordinace. V prostředí  čekárny  mají  možnost  se  v  klidu  rozhlédnout  a  utvořit  si  obrázek  podle  toho,  co  je  v ní umístěno (u plakátů a nástěnek nevybírejte materiály, které jsou postaveny na „strašení  rodičů“, např. ve smyslu ukázek ohrožujících situací s fotografií dítěte).  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202256 56    Jde nejen o příjemnou atmosféru a čistotu prostor, ale také o informace a způsob, jakým jsou  v čekárně prezentovány. Co je naopak vyhovující, je např. upozorňování na vhodné výchovné  postupy – letáčky zaměřené na výchovu (četné jsou např. pro děti s ADHD – kde také rodiče  často sahají k nevhodnému trestání) či odkazy na vhodnou literaturu (např. Po dobrém, nebo  po zlém?, od známého českého psychologa prof. Z. Matějčka). [87]    Budování důvěry stojí především na osobní komunikaci PLDD s rodičem. Vhodná je mírně  pozitivní neverbální komunikace – tedy mírný úsměv, vlídný tón hlasu a vstřícná gesta.     Pro prevenci je nanejvýš nevhodné rodiči i jen náznakem vyhrožovat („Kdybyste dítě trestali…  kdyby mělo modřiny… Netrestáte dítě?… Musel/a bych to ohlásit… Měl/a jsem případ, kdy  rodiče  dítě  týrali…“).  Vhodné  je  naopak  sdělovat,  že  fyzické  tresty  nejsou  v  současnosti  přijatelné, i když do výchovy patří jak odměny, tak tresty, pozitivní stimulace je ale účinnější.  Tresty (a to jak v rovině fyzické, tak psychické) by měly být pro dítě srozumitelné a přiměřené  – jak říkával pan profesor Zdeněk Matějček: „… v pravý čas, přiměřeně a s láskou“. Pozitivní  motivace je vždy mnohem účinnější nežli negativní! Rodiče samotné často nenapadá řešení  nebo  z  něj  mají  obavy,  je  pro  ně  obtížně  přijatelné  (návštěva  psychologa,  pedagogicko‐ psychologické poradny), a jestliže PLDD vhodně návrh formuluje, je pro ně přijatelnější. PLDD  může například rodiči sdělovat: „Jste dobrá matka, a tak jistě dojdete k psychologovi… lékaři…“  nebo „Vím, že máte zájem o to, aby se vašemu dítěti dobře vedlo, tak… Chápu, že výchova je  někdy těžká, ale protože vy máte zájem, tak můžete udělat/zkusit…“.     4.2. KOMUNIKACE V PŘÍPADĚ PODEZŘENÍ  V  okamžiku,  kdy  PLDD  identifikuje,  že  zdravotní  stav  dítěte  může  naznačovat  nevhodné  zacházení  s  dítětem,  je  potřeba  zdravotní  stav  a  příčiny  tohoto  stavu  řádně  zmapovat.  K takovému  zmapování  by  měl  PLDD  použít  otevřené  otázky,  nejvhodnější  jsou  ty,  které  začínají  slovy  „jak,  jaký,  co,  kdy“.  Např.:  „Jak  se  stalo,  že  dítě  má  tuhle  modřinu?  Co se přihodilo? Jak upadl? Na co přesně upadl, jak to vypadalo?“ Nikdy není vhodné začínat  zjišťování dotazem: „Kdo ti to udělal?“.    Je‐li dítě schopno verbalizace, pak by měl PLDD nechat nejdříve odpovídat dítě a rodiče nechat  výpověď dítěte doplnit. Jestliže dítě není schopné samostatné verbalizace, je dotazován rodič.  PLDD může i rodiče požádat, aby mu v čekárně popsal do formuláře vznik úrazu, a tento  formulář poté založit do zdravotnické dokumentace dítěte. Čas, který rodič stráví v čekárně,  může PLDD využít pro rozhovor s dítětem. Neochotu rodiče nechat dítě, které je schopné  verbalizace, o samotě s PLDD, lze chápat i jako úzkost a vázanost rodiče na dítě – nelze z ní tedy  jednoznačně usuzovat na to, že se rodič dopouští nevhodného zacházení vůči dítěti!    Důležité je také sledovat, jak se dítě během rozhovoru, ať za účasti, nebo neúčasti rodiče,  projevuje, např. zvýší se při nějaké otázce jeho motorický neklid? Má nějaké projevy ve smyslu  zvýšení rozpaků, sleduje úzkostně reakce rodiče na jeho odpovědi? Zrudne, má slzy v očích,  dívá se směrem k doprovázející osobě…? Je vhodné toto pozorování zapsat i do zdravotnické  dokumentace. (Může to být také důležité i pro pozdější zprávy vyžádané např. soudy či policií.)    O tom, zda je nutné, aby u rozhovoru PLDD s dítětem byli i rodiče, je zmínka výše (viz čl. 2.  Zdravotnická dokumentace). To, zda je dítě v ordinaci samotné, nebo s rodičem, by měl být  schopen  zajistit  PLDD  –  schopnost  být  chvíli  bez  rodičů  mimo  jiné  napovídá  i  o  sociální  vyspělosti  dítěte.  PLDD  může  doprovázejícímu  rodiči  sdělit:  „Počkejte,  prosím,  chvíli  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 57 57    v čekárně.“, či zcela reálně: „Teď potřebuji, abyste chvíli počkal v čekárně.“, a je přitom vhodné  vstát a rodiče vybídnout i neverbálně (např. pokynem ruky, pár kroky ke dveřím) k odchodu  z ordinace.    Rozhovor PLDD s dítětem nebo rodičem by se nikdy neměl odehrávat jako výslech. Výslech,  tedy  opakované  otázky  a  případně  zpochybňování  odpovědí,  zjišťování  věrohodnosti  či bagatelizace výpovědi dítěte, je v ordinaci PLDD zcela nevhodný. Stejně tak by PLDD neměl  přistoupit  ke  konfrontaci  rodičů.  Důsledkem  konfrontace  může  být  často  skrytější  týrání  či přehlášení  dítěte  k  jinému  PLDD,  a  faktická  pomoc  dítěti  je  pak  značně  problematická.  Výslech (včetně zjišťování věrohodnosti) je v kompetenci institucí, které jsou k tomu určeny  a jejichž pracovníci jsou k tomu speciálně vyškoleni, např. v případě Policie ČR jde o specialisty  práce s dětmi a mládeží. Policie ČR má kromě proškolených odborníků již i řadu let speciální  výslechové  místnosti  pro  děti  a  zvlášť  zranitelné  oběti  trestných  činů  (mezi  které  týrání,  zneužívání a zanedbávání dětí patří). PLDD by proto nikdy neměl provádět výslech dítěte nebo  rodiče.    Smyslem rozhovoru PLDD s dítětem a rodičem je zjistit informace, které souvisejí se vznikem  poranění  nebo  které  souvisejí  s  průběhem  zdravotních  projevů,  např.  psychosomatické  problémy. Na původ modřin či škrábanců, natož popálenin by se měl PLDD ptát vždy.    Cíl rozhovoru se liší podle dané situace, protože se snažíte zjistit vždy jiné informace. Aktuální  zdravotní stav dítěte může souviset s následky nepřiměřeného fyzického trestání (modřiny,  spáleniny,  škrábance,  řezné  rány  a  jizvy  po  nich).  Při  podezření  se  také  ptejte  na  změny  v projevech dítěte, především v jeho emocionalitě. Dotazujte se také na vysvětlení vzniku  úrazu. Všímejte si v případě opakovaných zdravotních problémů, jaká vysvětlení rodič nabízí,  jsou  vágní  nebo  nevěrohodná  (např.  odpovědi  na  dotazy  po  vzniku  poranění  „Nevím.“,  „Nevšiml jsem si.“ či „Modřiny se mu/jí dělají snadno.“). Mezi zjevné varovné signály psychické  nepohody  i  v  souvislosti  s  psychickým  týráním  jsou  stopy  po  sebepoškozování.  I  v  těchto  případech se doptávejte na širší souvislosti a podmínky v rodině.    Podle současné legislativy není PLDD oprávněn zjišťovat informace o dítěti od jiných subjektů,  tato  role  v  našem  systému  patří  OSPOD.  Jedná  se  především  o  vznášení  dotazů  směrem  ke škole nebo školce dítěte. To ovšem předpokládá, že OSPOD má znalost o tom, že se něco  dítěti  děje  –  a  jestliže  toto  podezření  či  znaky  (viz  čl.  1.6.1.  Podkožní  hematomy)  PLDD  již zaznamenal, měl by OSPOD upozornit.     Důležité je připomenout: Jestliže se dítě již následně do ordinace nedostaví, měl by PLDD své  podezření oznámit vždy!    Když PLDD po vyšetření dítěte a rozhovoru s dítětem a rodičem učiní závěr, že je dítě akutně  nebo chronicky ohroženo ve svém zdravém vývoji, vztahuje se na tuto situaci oznamovací  povinnost  (viz  čl.  3.  Oznamovací  povinnost  PLDD).  Při  oznámení  OSPOD,  ale  i  Policii  ČR  či státnímu zastupitelství je nutné uvést kromě jména a adresy dítěte důvod (např. Dne … jsem  zjistil  u  dítěte  zranění,  které  nasvědčuje  tomu,  že  bylo  dítěti  způsobeno  další  osobou  /  zanedbáním péče…), více (viz Příloha č. 3 – Žádost o prošetření podle § 10 zákona č. 359/1999  Sb. nebo viz Příloha č. 4 – Trestní oznámení pro podezření ze spáchání trestného činu).      VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202258 58    Informovat  rodiče,  u  kterého  nemůžeme  vyloučit,  že  je  aktérem  týrání,  o  tom,  že  věc  nahlásíme  Policii  ČR,  je  zcela  nevhodné,  protože  tím  můžeme  ještě  více  ohrozit  dítě.  To, že se na PLDD bude rodič zlobit, sice nelze vyloučit, ale to by měl lékař unést, stejně jako  zvládá i jiné nespokojenosti některých rodičů s různými úkony.    Na případnou nespokojenost rodičů s tím, že PLDD své podezření oznámil, je nejvhodnější  reagovat pravdivě – PLDD má povinnost při nestandardním stavu dítěte situaci oznámit. Další  vyšetřování není  v  jeho  kompetenci,  zdravotní péče  ano  – a  o  té  je  vhodné  komunikovat  standardně.    Na dotazy typu: „Paní doktorko, dozvěděli jsme se, že jste udala Novákovy, je to pravda?“   je  nejlépe  reagovat  asertivně,  ale  slušně:  „Plním  svoje  povinnosti.“,  případně  odpověď  opakovat  a  dál  nereagovat  a  neposkytovat  žádné  další  informace.  Stejná  reakce  je nejvhodnější  i  při  pokusech  některých  rodičů  (agresivních,  násilných,  „vlivných“)   o zastrašování či vyhrožování lékaři.     Je také nutné neslibovat nikdy rodičům ani dítěti, že informace, které se PLDD dozví, nikomu  nesdělí, a to ani v situaci, kdy toto dítě či rodič vyžadují (např.: To nemohu slíbit, protože jinak  nemůžu  pomoci,  budu  rád/a,  když mi  to  řekneš…).  Ustrašený,  nejistý, váhající  lékař  dítěti  nepomůže a reputace PLDD neklesne, jestliže dojde k tomu, že chrání dítě!    Jestliže má PLDD obavy, že jeho hlášení bude rodič chápat jako „bonzování“ a ohlašovací  povinnost  nesplní,  tak  nejenže  neochrání  dítě,  ale  ohrožuje  i  sám  sebe  (viz  platná  právní  úprava). Rozhodně nelze předpokládat, že týrající rodič změní své chování k dítěti jen proto,  že ho PLDD bude informovat o své ohlašovací povinnosti.    Je OSPOD povinen zachovat mlčenlivost o oznamovateli?           Není  povinností  OSPOD  aktivně  sdělovat,  kdo  je  oznamovatelem  skutečností  dle  zákona  č. 359/1999  Sb.,  o  sociálně‐právní  ochraně  dětí  –  k tomuto  blíže  úprava  výše  (viz  čl.  3.  Oznamovací povinnost PLDD). Na přímý dotaz rodiče, kdo oznámení učinil a proč se provádí  např. sociální šetření však OSPOD informuje rodiče, že lékař tímto oznámením splnil zákonnou  povinnost.   Uveďme,  že  dle  ustanovení  §  57  odst.  1  zákona  o  sociálně‐právní  ochraně  dětí  mají  zaměstnanci  OSPOD  povinnost  zachovávat  mlčenlivost  o  osobě,  která  upozornila  OSPOD  na porušení povinností či zneužití práv vyplývajících z rodičovské odpovědnosti. Toto může  učinit  každá  fyzická  osoba  (např.  soused,  příbuzná  osoba),  je  jí  tak  dána  možnost  učinit  oznámení.  Tato  fyzická  osoba  na  rozdíl  od  PLDD  nemá  zákonnou  oznamovací  povinnost  při podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání dítěte.        Naopak  ustanovení  §  10  odst.  4  zákona  č.  359/1999  Sb.,  upravuje plnění  oznamovací  povinnosti PLDD – k tomuto více úprava výše (viz čl. 3. Oznamovací povinnost PLDD). Obsah  takového oznámení nepodléhá mlčenlivosti OSPOD vůči osobám, které mají právo nahlížet do  spisové dokumentace vedené OSPOD o nezletilém dítěti. Rovněž tak nepodléhá mlčenlivosti  OSPOD  informace  o  osobě  oznamovatele.  K těmto  informacím  se  vztahuje  pouze  obecná  povinnost mlčenlivosti OSPOD vůči třetím osobám.       ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 59 59    4.3. KOMUNIKACE V PŘÍPADĚ ROZVODOVÝCH A VZTAHOVÝCH KONFLIKTŮ RODIČŮ  V situaci konfliktů rodičů je nanejvýš vhodné nenechat se zatáhnout do koalice s jedním  z rodičů – a v případě předrozvodových, rozvodových i porozvodových sporů o děti (resp.  v současné době také v situaci rozchodu rodičů dětí z nesezdaného vztahu) to platí o to víc.  PLDD, v jehož péči dítě je, má zohlednit zájmy dítěte – tedy je vhodné komunikovat s tím,  že dítě potřebuje oba rodiče (výjimkou je rodič dítěti reálně škodící v jeho vývoji) a ohledně  problémů  ve  vztazích  rodičů  jsou  jiní  odborníci  (nejčastěji  profese  rodinných  poradců,  psychologové). Pokud rodič projeví ochotu o vztazích v rodině komunikovat, měl by PLDD  rodiče k případné konzultaci s těmito odborníky motivovat.  Je ale vhodné rodiče upozornit, že každé dítě vnímá atmosféru v rodině, stejně jako emoční  stav  a  náladu  svého  rodiče,  a  je  nutné  dítě  chránit.  Jestliže  je  dítě  vystavováno  strachu  a psychické nepohodě, může se jednat o psychické týrání.    Někteří rodiče žádají pro soudní účely zprávy od lékaře – PLDD by měl věcně popsat zdravotní  stav  dítěte  a  nevynechat  to,  s  kým  dítě  obvykle  přichází  do  ordinace,  s kým  PLDD  jedná,  a explicitně napsat, s kým nejednal! Odolat manipulaci je pro některé PLDD obtížné, ale nechá‐ li  se  ovlivnit,  aby  „měl  pokoj“,  situace  se  mu  s vysokou  pravděpodobností  vymstí  i  tím,  že po něm  budou  vyžadovány  další  a  další  zprávy.  Nejlépe  je  formulovat  pouhé  věcné  vyjádření, bez doporučování, s kým má dítě být, kdo je lepší rodič… a vyhnout se hodnocení  péče  o  dítě.  Velmi  důležité  je  vyhnout  se  posuzování  někoho,  s  kým  PLDD  nehovořil!  Maximálně zapsat, co kdo referoval (např. Matka sděluje, že otec… Dítě sdělilo, že… a připsat,  že s otcem PLDD nehovořil).    Rodiči leckdy vyžadovaná opakovaná vyšetření, kde ze zdravotního pohledu není indikace,  nemusí PLDD akceptovat – rozhodnutí je plně v jeho kompetenci! Je ovšem důležité takové  opakované požadavky rodiče zapsat do dokumentace (pamatujme na syndrom Münchhausen  by proxy). Na požadavky rodiče může PLDD reagovat např.:  „Podle mých zkušeností není dobré takové (požadované) vyšetření aktuálně u vašeho dítěte  opakovat.“ „Při výsledcích, které vyšly, je v současné době dítě po této stránce v pořádku.“  „Uvidíme časem podle stavu dítěte, zda to bude nutné…“.    AKTIVNÍ  NASLOUCHÁNÍ  –  nabízí  formulace,  které  pomáhají  druhé  osobě  se  rozhovořit  –  povzbuzují a rozvíjejí tedy komunikaci. Mezi základní dovednosti patří:  POVZBUZOVÁNÍ  –  které  pro  druhého  znamená  projevení  zájmu.  Je  nutné  nevyslovovat  souhlas či nesouhlas, je třeba používat neutrální slova a v neverbální komunikaci měnit tón  hlasu. Například: „Můžeš mi o tom říct něco víc?“;  OBJASŇOVÁNÍ – má za cíl získat více informací, objasnit to, co nám druhý říká, a také někdy   i pomoci mluvčímu, aby viděl i další hlediska. K tomu je třeba klást otázky – tedy vést druhého  k  tomu,  aby  dále  vysvětloval.  Díky  tomu  si  můžeme  i  opravovat  případný  chybný  výklad  sdělovaného. Například: „Kdy se to stalo?… Jak jsi reagoval?… Co jsi dělal?…“;  PARAFRÁZOVÁNÍ – touto komunikační technikou ukazujeme, že nasloucháme a rozumíme  tomu,  co  druhá  strana  sděluje,  zároveň  si  ověřujeme,  zda  správně  sdělované  chápeme.  Můžeme shrnout sdělení – dobré je nově formulovat sdělované a připustit možnou chybu na  naší straně. Například: „Takže ty jsi upadl na roh stolu – nebo se mýlím?… Jestli tomu dobře  rozumím, tak…“;  ZRCADLENÍ POCITU – cílem je projevit, že chápeme a rozumíme tomu, co druhá strana (dítě,  rodič) cítí. K tomu je třeba vyjádřit, jak rozumíme základním pocitům a emocím druhého.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202260 60    Například: „Zdá se mi, že jste velmi rozzlobený, mýlím se?“ „Cítím ve tvém hlase smutek. Je to  tak?“;  Nikdy bychom neměli opomenout SHRNUTÍ – k tomu je zapotřebí parafrázovat hlavní vyřčené.  Například: „Takže to, co jsi/jste mi řekl, je…“ Zvláště u dětí školního věku je důležité nechat je  formulovat  vlastními  slovy  –  což  znamená,  že  věty  nedokončujeme,  ale  hlasem  dáváme  prostor pro doplnění;  Nejen na závěr, ale i v průběhu komunikace je velmi vhodné UZNÁNÍ, POTVRZOVÁNÍ – tedy  uznat význam druhé osoby (jak dítěte, tak rodiče), uznat závažnost jejích problémů a pocitů,  projevit i uznání úsilí, které při sdělování vynaložila, a dát jí najevo, že jí věříme. Například:  „Děkuji, že jsi/jste mi to řekl.“ „Cením si toho, že jsi/jste ochotný situaci měnit…“.    Čl. 5  ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ    Toto  metodické  opatření  zrušuje  metodické  opatření  „Postup  lékařů  primární  péče  při  podezření  ze  syndromu  týraného,  zneužívaného  a  zanedbávaného  dítěte  (sy.  CAN)“  zveřejněné ve Věstníku MZ č. 3/2008.               prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, EBIR  ministr zdravotnictví    * * *                          ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 61 61    PŘÍLOHY    Příloha č. 1 – Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě – karta praktických informací  Příloha č. 2 – Formulář – Záznam o zranění dítěte pro zdravotnickou dokumentaci  Příloha č. 3 – Formulář pro OSPOD – Žádost o prošetření podle § 10 zákona č. 359/1999 Sb.  Příloha č. 4 – Formulář pro Policii ČR / Státní zastupitelství – Trestní oznámení pro podezření  ze spáchání trestného činu  Příloha č. 5 – Formulář – Seznam regionálních odborníků spolupracujících s PLDD při včasné  detekci týraných, zneužívaných a zanedbávaných dětí (syndrom CAN)    Uveřejněno také na https://www.mzcr.cz/category/agendy‐ministerstva/zdravotni‐sluzby‐ agendy‐ministerstva/tyrane‐zneuzivane‐a‐zanedbavane‐dite‐metodiky/     Použité dokumenty:  Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě v ordinaci PLDD. Doporučení pro praxi. Nadace Sirius,  OSPDL ČLS JEP, SPLDD ČR a kolektiv autorů. OPS Sirius, 2022.   ISBN 978‐80‐906468‐5‐8 (brož.), ISBN 978‐80‐906468‐8‐9 (aktualizované vydání pdf).                                                            VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202262 62    Zdroje a literatura:  [1] Dunovský, J. a kol.: Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě. Grada Publishing, 1995.  [2] Úmluva o právech dítěte a související dokumenty. Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR,  2016.  [3] Mezinárodní klasifikace nemocí: mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených  zdravotních  problémů  ve  znění  desáté  decenální  revize  MKN−10.  Ústav  zdravotnických  informací a statistiky České republiky, 1992.  [4] Jochmanová, L.: Trauma u dětí. Psyché Praha, 2021.  [5]  Kaščáková,  N.,  Bednaříková,  H.,  Dobrotková,  A.,  Petríková,  M.,  Hašto,  J.,  Tavel,  P.:  Traumatizácia  v  detstve  a  zdravie  v  dospelosti.  PSYCHIATRIA‐PSYCHOTERAPIA‐ PSYCHOSOMATIKA, č. 2, 2020.  [6] Šebková, A., Zíma, Z. a kol.: Praktické dětské lékařství. Grada, 2020.  [7] Mathew MO, Ramamohan N, Bennet GC. Importance of bruising associated with paediatric  fractures:  Prospective  observational  study.  British  Medical  Journal  1998;317:1117–8.  https://doi.org/10.1136/bmj.317.7166.1117.  [8] Peters ML, Starling SP, Barnes‐Eley ML, Heisler KW. The Presence of Bruising Associated  With Fractures. vol. 162. 2008.  [9] Duhaime AC, Gennarelli TA, Thibault LE, Bruce DA, Margulies SS, Wiser R. The shaken baby  syndrome.  A  clinical,  pathological,  and  biomechanical  study.  Journal  of  Neurosurgery  1987;66:409–15. https://doi.org/10.3171/jns.1987.66. 3. 0409.  [10] Gaines BA, Shultz BS, Morrison K, Ford HR. Duodenal Injuries in Children: Beware of Child  Abuse. Journal of Pediatric Surgery 2004;39:600–2.   https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2003.12.010.  [11]  Ledbetter  DJ,  Hatch  EI,  Feldman  KW,  Fligner  CL,  Tapper  D.  Diagnostic  and  Surgical  Implications of Child Abuse. Archives of Surgery 1988;123:1101–5.  https://doi.org/10.1001/archsurg.1988.01400330077012.  [12] Bowkett B, Kolbe A. TRAUMATIC DUODENAL PERFORATIONS IN CHILDREN: CHILD ABUSE  A FREQUENT CAUSE. vol. 68. 1998.  [13]  Loder  RT,  Feinberg  JR.  Orthopaedic  Injuries  in  Children  With  Nonaccidental  Trauma.  Journal of Pediatric Orthopaedics 2007;27:421–6.   https://doi.org/10.1097/01.bpb.0000271328.79481.07.  [14] Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF, Sinal SH, et al. A Population‐ Based Study of Inflicted Traumatic Brain Injury in Young Children. JAMA 2003;290:621–6.  [15] Thackeray JD. Frena tears and abusive head injury: A cautionary tale. Pediatric Emergency  Care 2007;23:735–7. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3181568039.  [16] Pierce MC, Kaczor K, Lorenz DJ, Bertocci G, Fingarson AK, Makoroff K, et al. Validation of  a Clinical Decision Rule to Predict Abuse in Young Children Based on Bruising Characteristics.  JAMA Network Open 2021; 4:e215832.  https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.5832.  [17] Petska HW, Sheets LK, Knox BL. Facial bruising as a precursor to abusive head trauma.  Clinical Pediatrics 2013;52:86–8. https://doi.org/10.1177/0009922812441675.  [18] Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of missed cases of abusive head  trauma.  Journal  of  the  American  Medical  Association  1999;281:621–6.  https://doi.org/10.1001/jama.281.7.621.  [19] Pierce MC, Smith S, Kaczor K. Bruising in Infants. Pediatric Emergency Care 2009;25:845– 7. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3181c06217.  [20] Sheets  ALK, Leach ME. Sentinel Injuries in Infants Evaluated for Child Physical Abuse  2015;131:701–7. https://doi.org/10.1542/peds.2012–2780.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 63 63    [21] Atwal GS, Rutty GN, Carter N, Green MA. Bruising in non‐accidental head injured children;  a retrospective study of the prevalence, distribution and pathological associations in 24 cases.  Forensic Science International 1998;96:215–30.   https://doi.org/10.1016/S0379–0738(98)00126–1.  [22] Royal College of Paediatrics and Child Health. Child Protection Evidence Systematic review  on Bruising. 2020.  [23] Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Are there patterns of bruising in childhood which  are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Archives of Disease in Childhood  2005;90:182–6. https://doi.org/10.1136/adc.2003.044065.  [24] Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW. Bruises in Infants and Toddlers Those Who Don‘t Cruise  Rarely Bruise. vol. 153. 1999.  [25] Pierce MC, Magana JN, Kaczor K, Lorenz DJ, Meyers G, Bennett BL, et al. The Prevalence  of  Bruising  Among  Infants  in  Pediatric  Emergency  Departments.  Annals  of  Emergency  Medicine 2016;67:1–8. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.06.021.  [26] Carpenter RF. The prevalence and distribution of bruising in babies. vol. 80.1999.  [27] Kemp Alison M, Dunstan Frank, Nuttall Diane, Hamilton M, Collins P, Maguire S. Pattern  of  bruising  in  preschool  children  –  a  longitudinal  study.  Archives  of  Disease  in  Childhood  2015;100:426–31. https://doi.org/10.1136/archdischild−2014−307869.  [28] Nayak K, Spencer N, Shenoy M, Rubithon J, Coad N, Logan S. How useful is the presence  of petechiae in distinguishing non‐accidental from accidental injury? Child Abuse and Neglect  2006;30:549–55. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2005.09.005.  [29] Harper NS, Feldman KW, Sugar NF, Anderst JD. Additional Injuries in Young Infants with  Concern  for  Abuse  and  Apparently  Isolated  Bruises.  The  Journal  of  Pediatrics  2014:1–7.  https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.04.004.  [30] Pierce MC, Kaczor K, Lorenz DJ, Bertocci G, Fingarson AK, Makoroff K, et al. Validation of  a Clinical Decision Rule to Predict Abuse in Young Children Based on Bruising Characteristics.  JAMA Network Open 2021; 4:e215832.  https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.5832.  [31] Hodgman EI, Pastorek RA, Saeman MR, Cripps MW, Bernstein IH, Wolf SE, et al. The  Parkland Burn Center experience with 297 cases of child abuse from 1974 to 2010.  Burns  2016;42:1121–7. https://doi.org/10.1016/j.burns.2016.02.013.  [32] Shah A, Suresh S, Thomas R, Smith S. Epidemiology and profile of pediatric burns in a large  referral center. Clinical Pediatrics 2011;50:391–5.  https://doi.org/10.1177/0009922810390677.  [33] Daria S, Sugar NF, Feldman KW, Boos SC, Colonel L, Benton SA, et al. Into Hot Water Head  First Distribution of Intentional and Unintentional Immersion Burns. 2004.  [34] Pawlik MC, Kemp A, Maguire S, Nuttall D, Feldman KW, Lindberg DM, et al. Children with  burns referred for child abuse evaluation: Burn characteristics and co‐existent injuries. Child  Abuse and Neglect 2016;55:52–61. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2016.03.006.  [35] The Royal College of Paediatrics and Child Health. Child Protection Evidence Systematic  review on Burns. 2017.  [36] Lowell G, Quinlan K, Gottlieb LJ. Preventing unintentional scald burns: Moving beyond tap  water. Pediatrics 2008;122:799–804. https://doi.org/10.1542/peds.2007–2979.  [37] Titus MO, Baxter AL, Starling SP. Accidental Scald Burns in Sinks. PEDIATRICS  2003;111:e191–4. https://doi.org/10.1542/peds.111.2.e191.  [38] Yeoh C, Nixon JW, Dickson W, Kemp A, Sibert JR. Patterns of scald injuries. vol. 71. 1994.  [39] Hobbs CJ. When are burns not accidental? Archives of Disease in Childhood 1986;61:357– 61.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202264 64    [40] Kemp AM, Maguire SA, Lumb RC, Harris SM, Mann MK. Contact, Cigarette and Flame  Burns in Physical Abuse: A Systematic Review.  Child  Abuse  Review  2014;23:35–47.  https://doi.org/10.1002/car.2278.  [41] Sheets  ALK, Leach ME. Sentinel Injuries in Infants Evaluated for Child Physical Abuse  2015;131:701–7. https://doi.org/10.1542/peds.2012–2780.  [42] The Royal College of Paediatrics and Child Health. Child Protection Evidence Systematic  review on Oral Injuries. 2014.  [43] Dorfman M v., Metz JB, Feldman KW, Farris R, Lindberg DM. Oral injuries and occult harm  in  children  evaluated  for  abuse.  Archives  of  Disease  in  Childhood  2018;103:747–52.  https://doi.org/10.1136/archdischild−2017−313400.  [44] Karmazyn B, Lewis ME, Jennings SG, Hibbard RA, Hicks RA. The prevalence of  uncommon fractures on skeletal surveys performed to evaluate for suspected abuse in 930  children: Should practice guidelines change? American Journal of Roentgenology 2011;197.  https://doi.org/10.2214/AJR.10.5733.  [45] Duffy SO, Squires J, Fromkin JB, Berger RP. Use of skeletal surveys to evaluate for physical  abuse:  analysis  of  703  consecutive  skeletal  surveys.  Pediatrics  2011;127:e47–52.  https://doi.org/10.1542/peds.2010–0298.  [46]  Flaherty  EG,  Perez‐Rossello  JM,  Levine  MA,  Hennrikus  WL,  Christian  CW,  Crawford‐ Jakubiak  JE,  et  al.  Evaluating  children  with  fractures  for  child  physical  abuse.  Pediatrics  2014;133. https://doi.org/10.1542/peds.2013–3793.  [47] The Royal College of Paediatrics and Child Health. Child Protection Evidence Systematic  review on Fractures. 2020.  [48]  Loder  RT,  Feinberg  JR.  Orthopaedic  injuries  in  children  with  nonaccidental  trauma:  Demographics  and  incidence  from  the  2000  kids‘  inpatient  database.  Journal  of  Pediatric  Orthopaedics 2007;27:421–6.  https://doi.org/10.1097/01.bpb.0000271328.79481.07.  [49] Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR. Forensic Aspects of Pediatric Fractures. Berlin, Heidelberg:  Springer Berlin Heidelberg; 2010. https://doi.org/10.1007/978‐3–540–78716–7.  [50] Lindberg DM, Harper NS, Laskey AL, Berger RP. Prevalence of abusive fractures of the  hands, feet, spine, or pelvis on skeletal survey: Perhaps „uncommon“ is more common than  suggested. Pediatric Emergency Care 2013;29:26–9.  https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e31827b475e.  [51] Farrell C, Rubin DM, Downes K, Dormans J, Christian CW. Symptoms and Time to Medical  Care  in  Children  with  Accidental  Extremity  Fractures.  Pediatrics  2012;129.  https://doi.org/10.1542/peds.2010–0691.  [52]  Rennie  L,  Court‐Brown  CM,  Mok  JYQ,  Beattie  TF.  The  epidemiology  of  fractures  in  children. Injury 2007;38:913–22. https://doi.org/10.1016/j.injury.2007.01.036.  [53] Lindberg D, Makoroff K, Harper N, Laskey A, Bechtel K, Deye K, et al. Utility of hepatic  transaminases to recognize abuse in children. Pediatrics 2009;124:509–16.  https://doi.org/10.1542/peds.2008–2348.  [54] Caniano DA, Beaver BL, Boles ET. Child abuse. An update on surgical management in 256  cases. Annals of Surgery 1986;203:219–24.  https://doi.org/10.1097/00000658–198602000–00017.  [55] Barnes PM, Norton CM, Dunstan FD, Kemp AM, Yates DW, Sibert JR. Abdominal injury  due to child abuse. Lancet 2005;366:234–5.   https://doi.org/10.1016/S0140–6736(05)66913–9.  ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 65 65    [56]  Maguire  SA,  Upadhyaya  M,  Evans  A,  Mann  MK,  Haroon  MM,  Tempest  V,  et  al.  A  systematic review of abusive visceral injuries in childhood‐Their range and recognition. Child  Abuse and Neglect 2013;37:430–45. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2012.10.009.  [57] Donnelly LF. Imaging issues in CT of blunt trauma to the chest and abdomen. Pediatric  Radiology 2009;39:406–13. https://doi.org/10.1007/s00247–009–1219–4.  [58]  Menichini  G,  Sessa  B,  Trinci  M,  Galluzzo  M,  Miele  V.  Accuracy  of  contrast‐enhanced  ultrasound (CEUS) in the identification and characterization of traumatic solid organ lesions in  children:  a  retrospective  comparison  with  baseline  US  and  CE‐MDCT.  Radiologia  Medica  2015;120:989–1001. https://doi.org/10.1007/s11547–015–0535‐z.  [59] Village EG. Shaken Baby Syndrome: Rotational Cranial Injuries Technical Report. Pediatrics  2001;108:206–10. https://doi.org/10.1542/peds.108.1.206.  [60]  Kelly  P,  Farrant  B.  Shaken  baby  syndrome  in  New  Zealand,  2000–2002.  Journal  of  Paediatrics and Child Health 2008;44:99–107.  https://doi.org/10.1111/j.1440–1754.2007.01234.x.  [61] Barlow KM, Minns RA. Annual incidence of shaken impact syndrome in young children.  Lancet 2000;356:1571–2. https://doi.org/10.1016/S0140–6736(00)03130–5.  [62]  Ewing‐Cobbs  L,  Kramer  L,  Prasad  M,  Canales  DN,  Louis  PT,  Fletcher  JM,  et  al.  Neuroimaging, physical, and developmental findings after inflicted and noninflicted traumatic  brain injury in young children. Pediatrics 1998;102:300–7.  https://doi.org/10.1542/peds.102.2.300.  [63]  Adamsbaum  C,  Grabar  S,  Mejean  N,  Rey‐Salmon  C.  Abusive  head  trauma:  Judicial  admissions  highlight  violent  and  repetitive  shaking.  Pediatrics  2010;126:546–55.  https://doi.org/10.1542/peds.2009–3647.  [64] Starling SP, Patel S, Burke BL, Sirotnak AP, Stronks S, Rosquist P. Analysis of Perpetrator  Admissions  to  Inflicted  Traumatic  Brain  Injury  in  Children.  Archives  of  Pediatrics  and  Adolescent Medicine 2004;158:454–8. https://doi.org/10.1001/archpedi.158.5.454.  [65] Duhaime AC, Christian CW. Abusive head trauma: Evidence, obfuscation, and informed  management. Journal of Neurosurgery: Pediatrics 2019;24:481–8.  https://doi.org/10.3171/2019.7.PEDS18394.  [66] Laskey AL, Holsti M, Demsond KR, Socolar RRS. Occult head trauma in young suspected  victims of physical abuse. The Journal of Pediatrics 2004:719–22.  [67]  Adamsbaum  C,  Morel  B,  Ducot  B,  Antoni  G,  Rey‐Salmon  C.  Dating  the  abusive  head  trauma episode and perpetrator statements: key points for imaging.   Pediatric Radiology 2014;44:578–88. https://doi.org/10.1007/s00247–014–3171–1.  [68] Minns RA, Busuttil A. Patterns of presentation of the shaken baby syndrome: Four types  of inflicted brain injury predominate. Bmj 2004;328:766.  https://doi.org/10.1136/bmj.328.7442.766.  [69] Mydlíková, E., Slaný, J., Kováčová, M.: Diagnostika syndromu týraného, zneužívaného a  zanedbávaného dítěte. Portál, 2021.  [70]  Postup  lékařů  primární  péče  při  podezření  ze  syndromu  týraného,  zneužívaného  a  zanedbávaného  dítěte.  Metodické  opatření.  Věstník  Ministerstva  zdravotnictví  České  republiky, 2008.  [71] Metodický pokyn pro postup lékařů při poskytování zdravotní péče osobám ohroženým  domácím násilím. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, 2008.  [72] Metodický pokyn ministryně školství, mládeže a tělovýchovy k prevenci a řešení šikany ve  školách a školských zařízeních, (č.j. MŠMT−21149/2016).  [73] Národní strategie primární prevence rizikového chování dětí a mládeže na období 2019– 2027. MŠMT, 2019.  VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202266 66    [74] Šustr, J.: Münchhausenov syndróm v zastúpení (by proxy). Psychiatr. prax, 2008.  [75] Malá, E. et al: Dítě a stres. Tigis, 2007.  [76]  Polcari,  A.,  Rabi,  K.,  Bolger,  E.,  Teicher,  M.  H.:  Parental  verbal  affection  and  verbal  aggression in childhood differentially influence psychiatric symptoms and wellbeing in young  adulthood. Child Abuse Negl. 2014.  [77] Teicher, M. H., Samson, J. A., Polcari, A., McGreenery, C. E.: Sticks, stones, and hurtful  words:  Relative  effects  of  various  forms  of  childhood  maltreatment.  American  Journal  of  Psychiatry. 2006.  [78] Kocourková, J., Koutek, J.: Neobvyklá patologie – Münchhausen by proxy. Čes. a slov.  psychiatrie, 1999.  [79] Kriegelová, M.: Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci. Grada, 2008.  [80] Sandoval, A., Praško, J., Ocisková, M., Kamarádová, D., Jelenová, D., Látalová, K.: Šikana v  dětství jako predisponující faktor pro psychické problémy v dospělosti. Čes a slov. psychiatrie,  2014.  [81] Kopecký, K., Szotkowski, R. (Centrum PRVoK PdF UP Olomouc): Kyberšikana a další formy  kybernetické agrese. 2018.  [82] Kopecký, K., Szotkowski, R., Krejčí, V.: Nebezpečí internetové komunikace. IV. Univerzita  Palackého v Olomouci, 2014.  [83]  Csémy,  L.,  Hrachovinová,  T.,  Čáp,  P.,  Starostová,  O.:  Agresivní  chování  dospívajících:  prevalence  a  analýza  vlivu  faktorů  z  oblasti  rodiny,  vrstevnických  vztahů  a  školy.  Československá psychologie, 2014.  [84] Definice CAN podle zdravotní komise Rady Evropy z r.1992. My a děti, 1993.  [85]  The  Impact  of  Early  Adversity  on  Child  Development  (InBrief).  Retrieved  from  www.developingchild.harvard.edu. Center on the Developing Child, 2007.  [86] Metodické doporučení MPSV č. 2/2010 pro postup orgánů sociálně‐právní ochrany dětí  při případové konferenci. MPSV, 2010.  [87] Matějček, Z.: Po dobrém, nebo po zlém?. Portál, 2007.    ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 67 Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě v ordinaci PLDD – JAK POSTUPOVAT Příloha č. 1 (1/4) PRINCIPY KOMUNIKACE S RODIČEM / DÍTĚTEM – JAK KOMUNIKOVAT Důležité je vytvářet pocit jistoty a bezpečí. Pozitivní verbální i neverbální přístup je nejvhodnější. Mírný úsměv, vlídný tón ve verbálním projevu patří k profesionalitě. Pozor na to, že naše úzkost se přenáší na dítě! Neptat se proč, ale co se přihodilo, jak dítě spadlo, kdy… Nechat nejdříve vypovídat dítě, rodiče doplňují. Sledovat projevy dítěte – zvýšení motorického neklidu, rozpaky, slzy v očích, sleduje rodiče… a zaznamenat do zdravotnické dokumentace. Nezpochybňovat výpověď dítěte, nebagatelizovat. Nikdy nekonfrontovat dítě s rodičem. Cílem rozhovoru je zjistit informace, které souvisejí se vznikem poranění, obtíží. Varovné mohou být změny především v emocionalitě dítěte. Na případnou nespokojenost a kritiku rodičů reagovat pravdivě, věcně, stručně - „Plním své povinnosti“. Pozor na koalice s jedním z rodičů při vztahových problémech v rodině! Při příchodu a také při odchodu dítěte z ordinace (s rodiči i bez) by měl PLDD navodit atmosféru porozumění a otevřít tak možnost spolupráce. V případě, že se dítě již následně do ordinace nedostaví a PLDD má podezření na ohrožení, měl by PLDD své podezření oznámit vždy! ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE – CO ZAZNAMENAT • Přesné datum a čas, nejlépe trvání vyšetření (od–do) • Osobu doprovodu, případně jméno a kontakt, především pokud se nejedná o zákonného zástupce dítěte • Podrobnou anamnézu traumatu: - rozsah, umístění, velikost a charakter poranění (nákres) popř. doplnit o fotodokumentaci - mechanismus úrazu (u pádů – z jaké výšky dítě spadlo, jakou částí těla a na jaký povrch dopadlo) • Informaci, pokud došlo k zásadní časové prodlevě, než zákonní zástupci vyhledali lékařskou péči • Informaci, pokud se rozcházejí údaje dítěte a doprovodu, zaznamenat obě verze • Psychomotorické schopnosti (přetočí se na bříško / plazí se / leze / stojí / chodí kolem nábytku / chodí samostatně) • Případně záznam o odeslání ke specialistovi či k hospitalizaci • Případně záznam o splnění oznamovací povinnosti • V případě podezření uvést na žádanku k odbornému vyšetření např. zkratku CAN (Child Abuse and Neglect), NAI (Non-Accidental Injury) nebo PTD (podezření na týrané dítě) V MKN-10 není pro sy CAN odpovídající kód nemoci, ale tyto stavy lze klasifikovat pomocí kódů ze skupiny „T74 Syndromy týrání“, více na https://mkn10.uzis.cz/ . OZNAMOVACÍ POVINNOST – KOMU NAHLÁSIT OZNAMOVACÍ POVINNOST NA OSPOD: V případě podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání je prolomena povinná mlčenlivost lékaře a PLDD je povinen oznámit ohrožení dítěte na OSPOD! OZNÁMENÍ POLICII ČR ČI STÁTNÍMU ZÁSTUPITELSTVÍ: V případě, že se PLDD hodnověrným způsobem dozví, že někdo jiný páchá či spáchal trestný čin týrání svěřené osoby, je PLDD povinen nahlásit ohrožení dítěte na policii! V případě, kdy PLDD vznikne oznamovací povinnost dle trestních předpisů, nestačí pouze informovat OSPOD, ale především Policii ČR či státní zastupitelství, jinak oznamovací povinnost není splněna. V případě podezření na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě NENÍ úkolem PLDD zajišťovat informace a obstarávat důkazy, to je úkolem OSPOD, popř. orgánů činných v trestním řízení. Zodpovědností PLDD je vyloučit přirozené příčiny zdravotního stavu dítěte (onemocnění, vývojové vady aj.). PLDD coby oznamovatel má právo na informaci, zda OSPOD / Policie ČR / státní zastupitelství shledaly dítě za ohrožené. O informaci musí PLDD požádat již v oznámení na OSPOD či v trestním oznámení. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202268 Příloha č. 1 (2/4) Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě – PRŮVODNÍ SYMPTOMY Podkožní hematomy Opařeniny FYZICKÉ TÝRÁNÍ Jakýkoli podkožní hematom u dítěte mladšího 4 měsíců (u premobilního dítěte) je suspektní z násilí. Při běžných poraněních u mobilních dětí vznikají hematomy zejména ventrálně, nad kostními prominencemi, bez petechií a bez otisku předmětu. U mobilních dětí do 4 let jsou z násilí suspektní hematomy lokalizované v úhlu mandibuly, na trupu (hrudník, břicho, záda, hýždě, anogenitální oblast), tváři (mimo kostní prominenci), oku, krku, uchu nebo frenulu (zkratka ÚTTOK 4 UFO). Hematomy mohou být s patrným otiskem předmětu, s přítomností petechií nebo v podobě shluku hematomů, zejména stejného tvaru. Opařeniny při násilném ponoření mívají ostré okraje (ponožky/rukavičky), jsou symetrické, s rovnoměrným stupněm poškození, nejčastěji jsou lokalizované na dolních končetinách, hýždích, perineu a zádech. Kožní a flekční záhyby mohou být zasažené méně než zbytek těla. Opařeniny následkem nehody bývají asymetrické, s nerovnoměrným stupněm poškození, nerovnými okraji a lokalizované jsou zejména ventrálně, nejčastěji na hlavě, obličeji, krku a horní části trupu. Příčinou bývá nejčastěji převržení nádoby s horkým nápojem, stravou, horkou vodou v kuchyni. Nejčastějším mechanismem opaření způsobeného jinou osobou je násilné ponoření dítěte do horké vody. Poranění úst • Každé poranění úst a zejména poranění frenula Intrakraniální poranění • Akutní – porucha vědomí, intrakraniální hypertenze, křeče, apnoe, hypotonie, anémie, šok (nespecifické) • Chronické – nárůst obvodu hlavičky, neklid, zvracení, neprospívání, hypotonie (nespecifické) Poranění břicha • Poranění duodena < 4 roky • Podkožní hematomy na břiše (málo časté) Zlomeniny suspektní z násilí u premobilních dětí • Zlomeniny žeber • Klasické metafyzární léze • Zlomeniny humeru/femuru u nechodících dětí Popáleniny • Kontaktní popáleniny, ostré okraje, může být rozpoznatelný tvar použitého předmětu • Záda, ramena, hýždě Další symptomy fyzického týrání • Vytrhané vlasy, protržení ušního lalůčku náušnicí, poškození ušního bubínku, poranění očí, pohmožděniny, vykloubeniny, tržné/řezné/bodné rány aj. • Zakrývání zranění či modřin oblečením, vyhýbání se hodinám tělesné výchovy nebo převlékání se společně s jinými dětmi aj. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 69 Příloha č. 1 (3/4) Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě – PRŮVODNÍ SYMPTOMY PSYCHICKÉ TÝRÁNÍ Psychosomatické potíže • Nevolnost, bolesti břicha/hlavy, únava • Nechutenství nebo naopak přejídání Psychické potíže • Poruchy nálady, úzkost, podrážděnost, plačtivost • Poruchy spánku (noční můry, strach ze tmy) • Sebepoškozování • Sebevražedné myšlenky/pokusy • Disociativní projevy (derealizace, depersonalizace, amnézie) Změny chování • Vyhýbavost • Agrese • Zhoršení prospěchu • Vyrušování, dožadování se pozornosti • Porušování pravidel a nerespektování hranic • Poruchy chování (útěky, návykové látky) Vztahové potíže Chování rodičů • Vyhrocený porozvodový spor • Tlak na výkon • Vyžadování opakovaných vyšetření dítěte • Dvojkariérové manželství • Domácí násilí • Münchhausenův syndrom by proxy Šikana, kyberšikana • Příznaky fyzického a psychického týrání • Časté ztráty, poškození školních pomůcek, oblečení • Vyčlenění z kolektivu, neúčast na školních akcích • Zhoršení školního prospěchu • Absence ve škole, záškoláctví • Šikanuje ZANEDBÁVÁNÍ • Absence registrace u PLDD • Nedostatečná lékařská péče (nedodržování doporučené léčby, nepodávání léků, stará zranění bez adekvátní péče) • Zanedbávání prevence (absence preventivních prohlídek) • Nedostatečná hygiena – špína, zápach, neupravené vlasy, špinavé oblečení (opakující se potřeba léčit kožní parazity – vši, svrab) • Nevhodné prostředí (bydlení, sociální) • Nedostatečné či nevhodné stravování (podvýživa, obezita, nedostatek vitaminů) • Pozorované duševní zanedbávání nebo citová deprivace (odpírání pozornosti, lásky, vřelosti, přijetí rodiče) • Pozorované zanedbávání výchovy (nerozvíjení sociálních dovedností, nedostatek nácviku hygieny, nepravidelný životní rytmus) • Pozorované zanedbávání dozoru (ponechávání dítěte bez adekvátního dohledu, nedostatečná ochrana před nebezpečím, opuštění dítěte, vyšší úrazovost) • Zanedbávání vzdělání a výchovy (záškoláctví, zanedbání speciálních vzdělávacích potřeb, neřešení rizikového chování, přehnané nároky na dítě) • Nedostatek nebo nadbytek pozornosti/péče (podvýživa/obezita, nedostatek/nadbytek aktivity) Zvláštní formou zanedbávání je senzorická deprivace (absence zrakových, sluchových, hmatových a chuťových podnětů). SEXUÁLNÍ ZNEUŽÍVÁNÍ • Hematomy na /v okolí pohlaví • Pohlavně přenosné choroby • Deflorace u nezletilých dívek • Výtok z pochvy u malých dívek • Gravidita nezletilých dívek • Ragády v oblasti anální a genitální (u dívek i chlapců) • Natržená předkožka u chlapců • Enuréza, enkopréza (denní i noční) • Excesivní či nutkavá masturbace • Znalosti sexuálních praktik neodpovídající věku • Sexualizované chování ve hře či kresbě • Regrese v psychickém vývoji • Poruchy řeči • Vyhýbání se fyzickému kontaktu • Nápadná změna vztahu ke konkrétní osobě (odmítání kontaktu, nevraživost, nepřátelství) Varovná znamení • Chybějící anamnéza poranění • Měnící se anamnéza poranění • Anamnéza neodpovídající charakteru poranění • Anamnéza poranění neodpovídající věku dítěte • Přítomnost dalších poranění (včetně starších) • Rozpor ve výpovědi dítěte a rodiče ohledně mechanismu vzniku poranění • Prodleva ve vyhledání lékařské péče • Vyhledávání pohotovostní služby • Děti se zdravotním znevýhodněním Další doprovodné symptomy • Změny chování – náhlá extroverze nebo introverze, uzavřenost, tvrdohlavost, přílišná aktivita, zhoršení prospěchu aj. • Rizikové chování – útěky, krádeže, experimentování s drogami nebo alkoholem, promiskuita aj. • Psychosomatické potíže – potíže a somatické stesky bez zdravotních příčin (časté bolesti břicha/hlavy, pomočování, nevolnost, pocit sevřeného hrudníku, bušení srdce aj. • Psychické potíže – poruchy nálad, úzkost, strach, pocit neštěstí, plačtivost, zvýšené napětí (okusování nehtů, zadrhávání v řeči), lekavost, poruchy spánku, porucha příjmu potravy, ztráta sebehodnocení, sebepoškozování, sebevražedné myšlenky/pokusy aj. Týrání, zneužívání, zanedbávání a další jiné formy nevhodného zacházení s dětmi může doprovázet celá řada symptomů. Je třeba si uvědomit, že nelze vyjmenovat všechny symptomy, proto jsou uvedeny ty (nej)častější. Každé ohrožené dítě je zapotřebí posuzovat individuálně. Vždy věnujte symptomům náležitou pozornost! VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202270 Příloha č. 1 (4/4) DŮLEŽITÉ KONTAKTY PRO PLDD Policie ČR: 158 Rychlá záchranná služba (RZS): 155 OSPOD (nonstop pohotovost): je kontaktována prostřednictvím Policie ČR Obecní úřad s rozšířenou působností, orgán sociálně-právní ochrany dětí (OSPOD): www.mesta.obce.cz Policie ČR: www.policie.cz/imapa.aspx Státní zastupitelství: www.justice.cz/prehled-statnich-zastupitelstvi POMOC PRO RODIČE Asociace poskytovatelů krizové pomoci (krizová centra a další služby): https://pomoc-v-krizi.asociacepkp.cz Asociace pracovníků intervenčních center ČR (domácí násilí): www.domaci-nasili.cz Dětské krizové centrum – linka důvěry pro rodiče, pěstouny, příbuzné a další osoby pečující o děti: NONSTOP Linka důvěry: +420 241 484 149, +420 777 715 215 www.ditekrize.cz Linka bezpečí – linka důvěry pro rodiče, příbuzné a ostatní osoby, kteří chtějí pomoci dítěti: Rodičovská linka: +420 606 021 021 www.linkabezpeci.cz POMOC PRO DĚTI Dětské krizové centrum (DKC) - krizová telefonická i chatová linka, poradna pro děti NONSTOP Linka důvěry: +420 241 484 149, +420 777 715 215 www.ditekrize.cz Centrum LOCIKA – specializovaný chat pro děti ohrožené násilím, mailové a telefonické poradenství: Telefon: +420 734 441 233, +420 601 500 196 www.centrumlocika.cz www.detstvibeznasili.cz Linka bezpečí – krizová telefonická i chatová linka NONSTOP krizová linka: 116 111 www.linkabezpeci.cz PORADENSTVÍ PRO PLDD Rychlá linka právní pomoci pro PLDD: Tísňová linka: +420 721 455 456 www.lkcr.cz/rychla-pravni-pomoc-259.html Dětské krizové centrum – linka důvěry pro odborníky, kteří se setkali se syndromem CAN: NONSTOP Linka důvěry: +420 241 484 149, +420 777 715 215 E-mail: problem@ditekrize.cz , www.ditekrize.cz Linka bezpečí – linka důvěry pro odborníky, kteří chtějí pomoci dítěti: (Rodičovská) linka: +420 606 021 021 E-mail: pomoc@rodicovskalinka.cz www.linkabezpeci.cz PRINCIPY POMOCI Přestože se jedná o složité a často citlivé téma, PLDD musí být schopen rozhodnout a jednat ve chvíli, kdy je zdravý vývoj dítěte ohrožen! V případě dětí do 6 let je PLDD jediný, kdo může zachytit ohrožené dítě a zajistit mu pomoc. Mnohem častěji je dětem chybně nevěřeno, než chybně věřeno! Odvolání původního sdělení (výpovědi) dítětem by nemělo PLDD zmást a znejistět! V případě, že se dítě v ordinaci svěří, PLDD nikdy neslibuje, že „to“ zůstane tajemstvím. Úkolem PLDD není shromažďovat důkazy, ale včas nahlásit podezření ohrožení dítěte. Při vyšetření se PLDD vždy snaží svým jednáním předejít sekundární viktimizaci dítěte! V případě podezření na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě by PLDD neměl zapomenout na další děti vychovávané ve stejné domácnosti! Nezletilému pacientovi může PLDD poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce, pokud je u něj podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání. Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě v ordinaci PLDD – KDE HLEDAT POMOC Bližší informace k problematice týrání, zneužívání a zanedbávání dětí a s ní spojené procesní a právní aspekty a další témata naleznete v příručce určené pro praktické lékaře pro děti a dorost (PLDD): „Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě v ordinaci PLDD. Doporučení pro praxi.“ Součástí příručky jsou i praktické formuláře pro trestní oznámení, oznámení na OSPOD či záznam o zranění dítěte s možností znázornění zranění do ilustrace. Příručku i jednotlivé přílohy naleznete na: www.ospdl.eu a www.detskylekar.cz ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 71 Uveďte, o jaký druh poranění se jedná (odřenina, hematom, popálenina, kousnutí, tržná/ /řezná/bodná/střelná rána, zhmoždění, fraktura, jiné), zaznamenejte tvar a velikost poranění a v případě opakujícího se poranění uveďte rovněž počet: Záznam o zranění dítěte pro zdravotnickou dokumentaci Jméno a příjmení dítěte: Datum a čas návštěvy: Rodné číslo dítěte: Záznam provedl: Označte na snímcích oblast/i poranění (např. křížkem): Příloha č. 2 (1/2) VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202272 Označte na snímcích oblast/i poranění (např. křížkem): Uveďte, o jaký druh poranění se jedná (odřenina, hematom, popálenina, kousnutí, tržná/ /řezná/bodná/střelná rána, zhmoždění, fraktura, jiné), zaznamenejte tvar a velikost poranění a v případě opakujícího se poranění uveďte rovněž počet: Poznámky: Příloha č. 2 (2/2) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 73 Úřad městské části / Obecní úřad obce s rozšířenou působností1 / / Orgán sociálně-právní ochrany dětí2 Ulice: č. p.: PSČ: Město: Datum: Věc: Žádost o prošetření podle § 10 zákona č. 359/1999 Sb. Identifikační údaje žadatele: Jméno a příjmení: Telefon: IČ: E-mail: Adresa ordinace: Datová schránka: Identifikační údaje dítěte: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého pobytu: Adresa přechodného bydliště3 : Rodič/e dítěte: Jméno a příjmení: Jméno a příjmení: Další děti žijící v domácnosti: Jméno a příjmení: rok narození: Jméno a příjmení: rok narození: Jméno a příjmení: rok narození: I. Odůvodnění žádosti (Popište skutečnosti, které Vás vedou k podání Žádosti o prošetření dle § 10 zákona č. 359/1999 Sb.) 1 Nehodící se škrtněte a doplňte adresu příslušného úřadu. 2 Pokud nevíte, vyberte příslušný OSPOD na www.mesta.obce.cz . 3 Vyplňte adresu místa, kde dítě aktuálně bydlí. Příloha č. 3 (1/2) VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202274 II. Stav dítěte (Popište aktuální zdravotní, psychický, sociální, emocionální a vizuální stav dítěte vč. chování dítěte v ordinaci.) III. Další skutečnosti (Popište spolupráci rodiče/ů s PLDD a další související okolnosti, které jsou Vám známy.) IV. Žádost o informace Žádám o informace podle § 10, odst. 4 zákona č. 359/1999 Sb., zda OSPOD dítě shledal či neshledal dítětem posuzovaným dle § 6 zákona č. 359/1999 Sb. Jméno a podpis žadatele Příloha č. 3 (2/2) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 75 Policie ČR / Státní zastupitelství1 Název oddělení2 : Ulice: č. p.: PSČ: Město: Datum: Věc: Trestní oznámení pro podezření ze spáchání trestného činu Oznamovatel: Jméno a příjmení: Telefon: IČ: E-mail: Adresa ordinace: Datová schránka: Poškozený: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého pobytu: Adresa přechodného bydliště3 : Podezřelý4 : Jméno a příjmení: Adresa trvalého pobytu: Adresa přechodného bydliště5 : I. Důvody podezření (Popište, na základě čeho, jakých skutečností usuzujete, že došlo k protiprávnímu jednání: a) z vyšetření dítěte, v rámci kterého bylo zjištěno … [podlitiny, zlomeniny atd.] nebo b) z přímého svědectví poškozeného dítěte či jiných osob.) 1 Nehodící se škrtněte a dopňte adresu příslušného orgánu. 2 Pokud nevíte, vyberte příslušnou služebnu na www.policie.cz/imapa.aspx nebo příslušné státní zastupitelství na www.justice.cz/prehled-statnich-zastupitelstvi . 3 Vyplňte adresu místa, kde poškozený aktuálně bydlí. 4 Pokud znáte podezřelého a disponujete bližšími údaji, jako je adresa, doplňte prosím, v opačném případě nevyplňujte nebo doplňte „neznámý“. 5 Vyplňte adresu místa, kde podezřelý aktuálně bydlí. Příloha č. 4 (1/2) VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202276 IV. Žádost o informace Žádám, abych byl/a v souladu s ust. § 158 odst. 2 trestního řádu informován/a do jednoho měsíce o učiněných opatřeních. Přílohy: Zdokumentované nálezy z čl.: I. a II. Jméno a podpis oznamovatele II. Zjištěné skutečnosti (Uveďte další okolnosti, které jsou Vám v souvislosti s možným protiprávním jednáním známy.) Zdokumentované nálezy: (Uveďte navrhované zdokumentované nálezy, které budou přiloženy k Oznámení, jako např. lékařské zprávy, fotodokumentace apod.) III. Provedená opatření (Uveďte, jaká opatření byla Vámi v dané věci doposud realizována, jako např.: oznámení na OSPOD, hospitalizace dítěte, pořízení fotodokumentace poranění a jiná.) Příloha č. 4 (2/2) Zdokumentované nálezy: (Uveďte navrhované zdokumentované nálezy, které budou přiloženy k Oznámení, jako např. lékařské zprávy, fotodokumentace apod.) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 77 Přílohač.5(1/1) SeznamregionálníchodborníkůspolupracujícíchsPLDDpřivčasnédetekci týraných,zneužívanýchazanedbávanýchdětí(syndromCAN) ODBORNOSTJMÉNO/ZÁSTUPPRACOVIŠTĚTELEFON/MOBILE-MAIL Dětskýpsycholog Dětskýneurolog Dětskýpsychiatr Vedoucídětskéhooddělení Dětskýgynekolog Kožnílékař Dětskýchirurg Dětskýproktolog Rtgoddělení JINÉ OSPOD PolicieČR Státnízastupitelství DispečinkRZP VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202278 MUDr. Eliška Popelová (ed.) MUDr. Martin Kynčl, Ph.D. JUDr. Šárka Špeciánová Postavme se na stranu dětí Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítěMUDr. Eliška Popelová (ed.) MUDr. Martin Kynčl, Ph.D. JUDr. Šárka Špeciánová Postavme se na stranu dětí Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 79 Přehled zobrazovacích modalit při PTD Dítě 0–2 roky, podezření na fyzické týrání, akutní známky intrakraniálního poranění vyšetření indikace provedení Vstupní kostní protokol vždy do 3 dnů s. 20 Kontrolní kostní protokol vždy po 2 týdnech od vstupního kostního protokolu s. 33 CT hlavy vždy ihned po stabilizaci s. 28 MR mozku a krční páteře vždy nejpozději do týdne s. 27 MR celé páteře při nálezu intrakraniálního subdurálního hematomu současně s MR mozku s. 28 CT břicha / hrudníku pouze při podezření na intraabdominální či intrathorakální trauma dle klinického stavu s. 33 Dítě 0–2 roky, podezření na fyzické týrání, bez známek intrakraniálního poranění vyšetření indikace provedení Vstupní kostní protokol vždy do 3 dnů s. 20 Kontrolní kostní protokol vždy po 2 týdnech od vstupního kostního protokolu s. 21 CT hlavy není indikováno x s. 28 MR mozku a krční páteře u dětí do 1 roku vždy nejpozději do týdne s. 27 MR celé páteře při nálezu intrakraniálního subdurálního hematomu současně s MR mozku s. 28 CT břicha / hrudníku pouze při podezření na intraabdominální či intrathorakální trauma dle klinického stavu s. 32 Dítě starší než 2 roky, podezření na fyzické týrání, akutní známky intrakraniálního poranění vyšetření indikace provedení Vstupní kostní protokol není běžně indikován (případně se indikuje u pacientů, které nelze spolehlivě klinicky vyšetřit, např. u dětí s mentální retardací) (do 3 dnů) s. 20 Kontrolní kostní protokol není běžně indikován (pokud se provádí vstupní kostní protokol – viz výše – je vždy nutné doplnit také kontrolní kostní protokol) (po 2 týdnech od vstupního kostního protokolu) s. 21 Cílené RTG skeletu vždy při klinickém podezření na trauma skeletu do 3 dnů s. 21 CT hlavy vždy ihned po stabilizaci s. 28 MR mozku a krční páteře vždy nejpozději do týdne s. 27 MR celé páteře při nálezu intrakraniálního subdurálního hematomu současně s MR mozku s. 28 CT břicha / hrudníku pouze při podezření na intraabdominální / intrathorakální trauma dle klinického stavu s. 33 Dítě starší než 2 roky, podezření na fyzické týrání, bez známek intrakraniálního poranění vyšetření indikace provedení Vstupní kostní protokol není běžně indikován (případně se indikuje u pacientů, které nelze spolehlivě klinicky vyšetřit, např. u dětí s mentální retardací) (do 3 dnů) s. 20 Kontrolní kostní protokol není běžně indikován (pokud se provádí vstupní kostní protokol – viz výše – je vždy nutné doplnit také kontrolní kostní protokol) (po 2 týdnech od vstupního kostního protokolu) s. 21 Cílené RTG skeletu vždy při klinickém podezření na trauma skeletu do 3 dnů s. 21 CT hlavy není indikováno x s. 28 MR mozku a krční páteře není indikováno x s. 27 MR celé páteře není indikováno x s. 28 CT břicha / hrudníku pouze při podezření na intraabdominální / intrathorakální trauma dle klinického stavu s. 33 s. 101 s. 101 s. 101 s. 109 s. 109 s. 102 s. 102 s. 109 s. 109 s. 108 s. 108 s. 114 s. 102 s. 102 s. 108 s. 108 s. 109 s. 109 s. 114 s. 113 s. 114 s. 109 s. 109 s. 101 s. 102 s. 114 VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202280 Typické nálezy při PTD Radiologické změny skeletu u týraných dětí nález na rentgenovém snímku specificita pro týrání Fraktury žeber, zejména posteromediálně Vysoká specificita Klasické metafyzární léze, zejména proximálního humeru, distálního femuru, proximální i distální tibie Zlomeniny lopatky Zlomeniny spinózních výběžků obratlů Zlomeniny sterna Vícečetné zlomeniny, zejména bilaterální Nižší specificita Zlomeniny různého stáří Epifyzeolýzy Zlomeniny obratlových těl a subluxace Zlomeniny prstů Komplexní zlomeniny lebky (bilaterální, vícečetné, diastatické, impresivní, větvící se) Subperiostální reakce Časté, ale málo specifické nálezy Zlomeniny klíční kosti Zlomeniny dlouhých kostí Lineární fissury Použitá literatura: Kleinman PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse. 3rd edition. Cambridge University Press; 2015. 750 p. Radiologické změny mozku u týraných dětí nález na zobrazovacích metodách specificita pro týrání Subdurální hematomy různé denzity/intenzity v různých lokalizacích Vyšší specificita, zvláště pokud se jedná o kombinaci uvedených nálezů Trombózy přemosťujících žil (tzv. lollipop nebo tadpole sign) Poranění měkkých tkání krku a ligamentózního aparátu krční páteře Retinální krvácení Lacerace mozkové tkáně Subdurální hematom bez zlomeniny lebky nebo bez souvislosti se zlomeninou lebky Nálezy s nižší specificitou, které však vyžadují důkladné vyšetření pacienta, zejména pokud chybí traumatická anamnéza Subarachnoidální, subpiální krvácení nebo epidurální krvácení Hypoxicko-ischemické změny Difúzní axonální poranění Použitá literatura: Orman G, Kralik SF, Meoded A, Desai N, Risen S, Huisman TAGM. MRI Findings in PediatricAbusive Head Trauma:A Review. J Neuroimaging. 2020;30(1):15–27. Hahnemann ML, Kinner S, Schweiger B, Bajanowski T, Karger B, Pfeiffer H, et al. Imaging of bridging vein thrombosis in infants with abusive head trauma: the “Tadpole Sign”. Eur Radiol. 2015;25(2):299–305. Radiologické intraabdominální nálezy u týraných dětí nález na zobrazovacích metodách specificita pro týrání Poranění duodena u dětí do 4 let, které nebyly účastníky autonehody Vysoká specificita Poranění mezenteria Nízká specificitaPoranění pankreatu, jater, sleziny, ledvin nebo nadledvin Hypoperfuzní komplex Použitá literatura: Maguire SA, Upadhyaya M, Evans A, Mann MK, Haroon MM, Tempest V, et al.A systematic review of abusive visceral injuries in childhood--their range and recognition. Child Abuse Negl [Internet]. 2013 Jul [cited 2014 Mar 16];37(7):430–45. Dostupné z: . 5. Agran PF,Anderson C, Winn D, Trent R, Walton-haynes L, Thayer S, et al. Rates of Pediatric Injuries by 3-Month Intervals for Children 0 to 3 Years of Age The online version of this article , along with updated information and services , is located on the World Wide Web at : Rates of Pediatric Injuries by 3-Month Intervals for. Pediatrics. 2003;111(e683):683–92. 6. Maguire S. Which injuries may indicate child abuse? Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2010;95(6):170–7. 7. Petska HW, Sheets LK, Knox BL. Facial bruising as a precursor to abusive head trauma. Clin Pediatr (Phila). 2013;52(1):86–8. 8. Thackeray JD. Frena tears and abusive head injury: A cautionary tale. Pediatr Emerg Care. 2007;23(10):735–7. 9. King WK, Kiesel EL, Simon HK. Child Abuse Fatalities. Are We Missing Opportunities for Intervention? Pediatr Emerg Care. 2006;22(4):211–4. 10. Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí. 11. Zákon č. 40/2009 Sb., ustanovení § 367 a § 368. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202286 6 Kapitola 1 Právní aspekty a základní situace Podezření na týrání se odlišuje od ostatních diagnóz, se kterými se jako lékaři a radiologičtí asistenti u dětských pacientů setkáváme. Vyšetřování těchto dětí se často pojí s nejistotou, jaká jsou v takové situaci naše práva a povinnosti stanovené platnou právní úpravou. Následující kapitola pomocí příkladů představuje nejčastější scénáře, ke kterým při vyšetření dítěte s podezřením na týrání může dojít. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 87 7 Nese radiolog odpovědnost za správnost vyhodnocení vyšetření při podezření na týrané dítě? a. Nese radiolog odpovědnost, pokud špatně rozpozná nález na zobrazovacích metodách, následkem čehož je dítě poškozeno nebo zemře? Příklady: Radiolog na CT břicha neodhalil krvácení do stěny střeva, krvácení se následně zhojilo jizvou, která způsobila významnou překážku na střevě, v jejímž důsledku dítě dlouhodobě trpí zvracením a neprospívá. Radiolog na CT mozku nerozpoznal subdurální krvácení, v jehož důsledku došlo k útlaku mozku, rozvoji křečí a masivní aspiraci, následkem čehož zemřelo. Ano, radiolog nese odpovědnost za správné vyhodnocení nálezu. Jeho odpovědnost se v tomto případě neliší od odpovědnosti lékaře při interpretaci jiných vyšetření. Dle platné právní úpravy mají radiolog a klinický lékař povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, kterou se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Pokud jsou tyto podmínky splněny, jedná se o správný odborný postup tzv. dle lege artis. V uvedených příkladech lékař nepostupoval podle náležité odborné úrovně, a lze proto dovodit jeho odpovědnost za poškození či úmrtí dítěte. b. Nese radiolog odpovědnost, pokud sice zobrazenou patologii správně rozpozná, ale neodhalí, že pravděpodobnou příčinou této patologie bylo fyzické násilí, dítě se tak vrátí do svého prostředí, kde je znovu vystaveno násilí (mnohdy se stupňující se agresivitou), následkem čehož utrpí další zranění nebo zemře? Příklad: Na rentgenovém snímku hrudníku u tříměsíčního dítěte s podezřením na zápal plic byly popsány zlomeniny žeber, radiolog však z tohoto nálezu nevyvodil žádný závěr ve své radiologické zprávě, ani neupozornil telefonicky indikujícího lékaře. Dítě se po skončení léčby pneumonie vrátilo do svého prostředí. O měsíc později bylo přivezeno na urgentní příjem s poruchou vědomí a CT odhalilo akutní poranění mozku. Ano, takový postup by byl považován za non lege artis. Při popisu traumatických změn u dítěte je třeba, aby radiolog koreloval anamnézu, dosažené motorické milníky pacienta, odborné znalosti a radiologický nález. V případě, že radiolog dojde k závěru, že stav dítěte byl s velkou pravděpodobností způsoben cizím zaviněním, tuto skutečnost jednoznačně uvede v radiologické zprávě. Povinností radiologa je zvažovat dle mechanismu vzniku zranění, zda si dítě zranění mohlo způsobit samo (i toto může být posuzováno jako zanedbání péče ze strany pečovatelů), či zda zranění mohlo být s velkou pravděpodobností způsobeno jednáním třetí osoby. Jen v takovém případě lze hovořit o tom, že radiolog postupoval lege artis. Jakmile radiologická zpráva uvádí cizí zavinění jako jednu z možných příčin pacientova stavu, je klinický lékař povinen provést další vyšetření, která toto podezření mohou potvrdit, nebo vyvrátit. Jak je to s oznamovací povinností zdravotníků a s povinností překazit a oznámit spáchání trestného činu týrání svěřené osoby? a. Komu lékař plnící oznamovací povinnost podezření hlásí a jaká je nutná „míra jistoty“ pro to, aby byl lékař povinen/oprávněn učinit toto oznámení? Příklady: Sedmiletý chlapec měl bolesti břicha po údajném pádu ze schodů. CT břicha odhalilo laceraci levého jaterního laloku a frakturu 12. žebra vlevo. Ošetřující chirurg považoval tento mechanismus úrazu při takovém nálezu za nepravděpodobný a pojal podezření na cizí zavinění. (Např. že chlapci někdo šlápnul na břicho nebo do něj kopnul.) Má lékař takový případ hlásit? Komu? Otec přinesl půlroční dítě na pohotovost s tím, že vypadlo z postýlky, když do ní narazil pes. Kojenec VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202288 8 měl oteklý a bolestivý levý loket, rentgenové a ultrazvukové vyšetření odhalilo luxaci lokte a epifyzeolýzu distálního humeru. Vzhledem k tomuto nálezu byl indikován kostní protokol, který odhalil hojící se fraktury žeber. Při konfrontaci s těmito nálezy otec připustil, že mechanismus úrazu byl jiný, než zpočátku uváděl. Podle nové verze se otec snažil dítě nakrmit z láhve, ono to však odmítalo, on ho proto za použití hrubé síly položil na záda na zem a levou horní končetinu mu zkroutil pod zády, přičemž došlo k poranění v oblasti lokte. Otec tedy připustil, že zlomeninu a luxaxi kojenci přivodil sám. K frakturám žeber však muselo dojít již dříve. Komu má lékař takové zjištění oznámit? (První příklad) Při podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání dítěte je nutné kontaktovat orgán sociálně-právní ochrany dětí – obecní úřad obce s rozšířenou působností (dále jen „OSPOD“) v místě bydliště pacienta. Tento postup upravuje zákon o sociálně-právní ochraně dětí. (1) Optimální je, pokud lékař kontaktuje sociálního pracovníka (či sociální odbor) poskytovatele zdravotních služeb, ve kterém lékař působí. Tento interní sociální pracovník následně kontaktuje OSPOD v místě bydliště pacienta a učiní oznámení. (Druhý příklad) V případě vysoké míry jistoty, že někdo jiný páchá či byl spáchán trestný čin týrání svěřené osoby, oznamuje lékař tuto skutečnost Policii ČR či státnímu zástupci. (2) Tuto povinnost nelze nahradit splněním oznamovací povinnosti OSPOD. b. Má zákonnou oznamovací povinnost ošetřující lékař dítěte nebo radiolog? Příklad: Radiolog popsal na rentgenovém snímku kojence klasické metafyzární léze femuru a tibie, což je nález velmi specifický pro týrání. Tuto skutečnost nahlásil klinickému lékaři a doporučil doplnit další vyšetřovací metody. Klinický lékař však možnost, že dítě bylo vystaveno násilí, vyloučil se slovy: „Dítě bylo ošetřeno, už odjelo s rodiči domů. Já jsem rodiče viděl, vypadají úplně normálně, určitě by dítě netýrali.“ Klinický lékař tedy odmítl provést doplňující vyšetření, která by mohla toto podezření potvrdit, či vyvrátit. Je v takovém případě radiolog povinen splnit oznamovací povinnost tak, aby zajistit bezpečí dítěte? Zákon nestanovuje, zda tuto povinnost má radiolog nebo ošetřující lékař dítěte. V případě oznámení OSPOD má tuto povinnost poskytovatel zdravotních služeb. Obvykle činí oznámení po vzájemné dohodě ošetřující lékař, který je s případem obeznámen komplexněji než radiolog. Pokud má radiolog důvodné podezření na týrání, ale ošetřující lékař odmítá provést doplňující vyšetření nebo učinit oznámení, je radiolog povinen toto oznámení učinit sám. Plnění trestněprávních povinností je již na každém lékaři, který se hodnověrně dozví, že někdo jiný páchá či spáchal trestný čin. Nejvhodnějším řešením je v rámci daného zdravotnického zařízení vypracovat vnitřní předpis s jasně popsaným postupem a také zřídit multidisciplinární tým, který bude případy podezření na týrané dítě řešit. c. Kdy přesně má lékař splnit oznamovací povinnost? Příklad: Pětiměsíční kojenec byl přijat pro křeče, na CT mozku bylo patrné subdurální krvácení. Jedním z možných vysvětlení je, že toto dítě bylo vystaveno fyzickému násilí. Nicméně existují i další možnosti (např. vzácná metabolická onemocnění), které je potřeba vyloučit dalším vyšetřením. V jaké chvíli má ošetřující lékař splnit oznamovací povinnost? Ihned po CT vyšetření? Nebo až po doplnění dalších vyšetření, které vyloučí ostatní možné příčiny? V případě podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání dítěte je optimální kontaktovat sociálního pracovníka či sociální odbor příslušného poskytovatele zdravotních služeb co nejdříve, vždy však dříve, než pacient zdravotnické zařízení opustí. Sociální pracovník poskytovatele zdravotních služeb bude kontaktovat sociálního pracovníka OSPOD. Sociální pracovník OSPOD již může mít velmi podnětné informace k vyhodnocení míry ohrožení dítěte (např. podezření na týrání u sourozenců, informace o rizikových faktorech ze školy, školky či od jiných zdravotníků). Díky této spolupráci se lékař může dozvědět informace, které mu mohou pomoci ve vyhodnocení míry ohrožení dítěte. V případě vysoké míry jistoty, že byl spáchán trestný čin týrání svěřené osoby, oznamuje lékař ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 89 9 tuto skutečnost Policii ČR či státnímu zástupci. Pokud lékař vyhodnotí, že k páchání trestného činu týrání svěřené osoby stále dochází, tuto skutečnost oznámí Policii ČR či státnímu zástupci neprodleně poté, co vyhodnotí závažnost míry ohrožení dítěte. d. Ponesou lékaři odpovědnost v případě, že nesplnili oznamovací povinnost, dítě se vrátilo zpět do svého prostředí, kde utrpělo další zranění nebo došlo k jeho úmrtí? Příklad: Batole bylo přijato do nemocnice pro neustávající zvracení. CT břicha odhalilo krvácení do stěny střeva, poranění jater a pankreatu – u dítěte tohoto věku, které nebylo účastníkem autonehody, se jedná o nález s vysokou specificitou pro týrání. Rodiče jakékoli trauma odmítli. Pacient byl v nemocnici léčen, dokud se jeho stav zlepšil natolik, že mohl být propuštěn domů. Lékaři nikomu tento nález nenahlásili. Dítě bylo doma vystaveno dalšímu násilí, na jehož následky zemřelo. Ano, pokud by se prokázal postup non lege artis, lze dovodit odpovědnost lékařů. V případě, že se týrání nepotvrdilo, může být lékař, který učinil oznámení orgánu sociálně-právní ochrany dětí nebo policejnímu orgánu, následně nařčen z křivého obvinění? Příklad: Rodiče přinesli roční dítě k lékaři s tím, že se od předchozího dne odmítá postavit a reaguje bolestivě na dotek na pravém bérci. Žádného úrazu si nebyli vědomi. Na zhotoveném rentgenovém snímku byla odhalena čerstvá zlomenina kosti holenní, ale také hojící se zlomenina kosti lýtkové. Na doplněných snímcích radiolog odhalil další zlomeniny v různých fázích hojení. Dítě bylo přijato na oddělení, byla zahájena léčba a série dalších vyšetření, současně ošetřující lékař oznámil podezření ze spáchání trestného činu týrání svěřené osoby nebo těžkého ublížení na zdraví. Následná vyšetření však odhalila onemocnění osteogenesis imperfecta provázené vyšší lomivostí kostí a týrání se nepotvrdilo. Rodiče následně žalovali lékaře, že je křivě obvinil z týrání. Za těchto podmínek nemůže být lékař nařčen z křivého obvinění. Jedná se o podezření, nikoliv již prokázané týrání, zneužívání či zanedbávání, které lékaři oznamují OSPOD. Lékaři se mnohdy zdráhají sdělovat informace o dětských pacientech z obavy, že by původně zvažované známky týrání, zneužívání či zanedbávání mohly být posléze vyhodnoceny jako zranění, která nebyla zaviněna jednáním další osoby, či že se může jednat o projevy nově diagnostikovaného onemocnění dítěte (např. porucha srážlivosti krve, projev metabolického onemocnění, sebepoškozování dítěte apod.) a oni by pak mohli čelit případnému postihu. Proto zákon o sociálně-právní ochraně dětí uvádí už samotné podezření na týrání či zanedbávání jako dostatečný důvod k oznamovací povinnosti. Pokud lékař měl toto podezření na základě vyhodnocení subjektivních a objektivních skutečností v době vyšetření dítěte a toto je náležitě zdokumentováno ve zdravotnické dokumentaci, nelze v plnění oznamovací povinnosti spatřovat křivé obvinění. Zdůrazněme, že trestného činu křivého obvinění se dopustí ten, kdo jiného lživě obviní z trestného činu, či kdo jiného lživě obviní z trestného činu v úmyslu přivodit jeho trestní stíhání. (3) Navíc lékař by se tohoto trestného činu musel dopustit úmyslně. V případě, že se týrání nepotvrdí, může lékař nést následky toho, že v průběhu diagnostického procesu indikoval potenciálně rizikové radiologické vyšetření? Příklad: Roční dítě bylo přineseno na pohotovost s křečemi. CT vyšetření odhalilo subdurální krvácení. Rodiče si žádného úrazu dítěte nebyli vědomi. Lékař pracoval s možností, že se dítě stalo obětí fyzického násilí a v souladu s mezinárodními standardy indikoval kostní protokol a další vyšetření. Kostní protokol neodhalil žádnou zlomeninu. U dítěte bylo následně diagnostikováno vzácné metabolické onemocnění glutarická acidurie, které se projevuje mimo jiné vznikem subdurálního krvácení. Podezření z týrání se tak nepotvrdilo. Rodiče si následně stěžovali na postup lékaře, který zbytečně vystavil jejich dítě ionizujícímu záření spojenému s rentgenovými snímky, a dožadovali se jeho postihu. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202290 10 V případě, že postup lékaře byl lege artis, nemůže čelit postihu. Tato situace se nijak neliší od indikací ostatních vyšetření. Jako příklad lze uvést situaci, kdy lékař v souladu s doporučením PECARN (4) indikuje CT mozku u účastníka autonehody s poruchou vědomí a toto vyšetření neodhalí žádnou patologii. Přestože je nález na CT mozku negativní, pokud lékař postupoval lege artis, nemůže být jakkoli trestán za to, že využil vyšetření, které je spjaté s radiační zátěží. Jaký je správný postup dle lege artis? Jsou tato Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě závazná? Radiolog a klinický lékař mají povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, kterou se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Takto je platnou právní úpravou definováno poskytování zdravotních služeb tzv. lege artis. Pokud jsou tyto podmínky splněny, jedná se o správný odborný postup. Standardy zdravotní péče jsou odborníky sepsané normy, které reprezentují tzv. evidence-based medicine guidelines – doporučení k diagnostickým a léčebným postupům, jejichž příkladem jsou právě tato Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě. Doporučení však nejsou závazná a záleží na posouzení každého lékaře, zda se bude doporučeným postupem řídit. Odchýlení se od tohoto postupu tedy není postupem non lege artis, je však na lékaři, aby obhájil jiný postup, který v konkrétním případě zvolil. Mohou zákonní zástupci odmítnout, aby jejich dítě při podezření na týrání podstoupilo radiologické vyšetření? Radiologické vyšetření pro podezření na týrání je možné provést i v případě, že s ním zákonní zástupci nedali souhlas. Zákon o zdravotních službách k tomu uvádí: „nezletilému pacientovi lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce, pokud je u něj podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání.“ (5) Přičemž „neodkladnou péči“ zákon definuje takto: „účelem neodkladné péče je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.“ (6) V každém případě je však nezbytné, abychom zákonným zástupcům vysvětlili, že náš cíl je společný – a to dětskému pacientovi pomoci. Pro všechny zúčastněné je bezpochyby příjemnější, když zákonní zástupci porozumí nutnosti dalšího vyšetření dítěte a udělí s ním souhlas. Mohou být zákonní zástupci přítomni během radiologického vyšetření dítěte s podezřením na týrání? Ano, přítomnost zákonných zástupců během vyšetření malých dětí je obvykle přínosná a je vhodné ji podpořit. Pro dítě se jedná o novou situaci v cizím prostředí a zákonní zástupci mu jsou důležitou oporou. Pokud však zdravotníci vyhodnotí, že by bylo vhodnější dítě vyšetřit bez přítomnosti zákonných zástupců, mají právo tak učinit. Zákon o zdravotních službách k tomu uvádí: „jde-li o nezletilého pacienta, poskytovatel vyloučí, má-li podezření, že je tento pacient zneužíván nebo týrán, popřípadě, že je ohrožován jeho zdravý vývoj, přítomnost zákonného zástupce (ale i pěstouna a jiné osoby, do jejíž péče byl nezletilý pacient na základě rozhodnutí soudu svěřen) při poskytování zdravotních služeb, pokud jde o vyšetření za účelem vyloučení známek uvedených skutečností.“ (7) Starší děti mohou samy rozhodnout o tom, že zákonný zástupce nemá být při jejich vyšetření přítomen. Zákon o zdravotních službách k tomu uvádí: „nezletilý pacient může požadovat, aby při poskytování zdravotních služeb nebyl přítomen zákonný zástupce, uvádí-li, že jde o osobu, která ho týrá nebo jinak zneužívá či zanedbává. Může se ale jednat i o vyloučení pěstouna nebo jiné osoby, do jejíž péče byl nezletilý pacient na základě rozhodnutí soudu svěřen.“ (8) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 91 11 Použitá literatura – Kapitola 1: 1. Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů. 2. Ustanovení § 367 a 368 zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů – upravující skutkovou podstatu Nepřekažení trestného činu a Neoznámení trestného činu. 3. Ustanovení § 345 zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů 4. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD, Atabaki SM, Holubkov R, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet [Internet]. 2009;374(9696):1160–70. Dostupné z: 5. Ustanovení § 38 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. 6. Ustanovení § 5 odst. 1 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. 7. Ustanovení § 35 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. 8. Ustanovení § 28 odst. 4 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202292 12 Kapitola 2 Žádanka k radiologickému vyšetření Tato kapitola popisuje jeden z prvních kroků při vyšetření dítěte s podezřením na týrání – vystavení žádanky k radiologickému vyšetření. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 93 13 Kdo indikuje radiologické vyšetření při podezření na týrané dítě? • Kostní protokol a magnetickou rezonanci mozku indikuje atestovaný lékař. Ostatní vyšetření indikuje ošetřující lékař nezávisle na stupni dosaženého vzdělání. • Samotnému vystavení žádanky vždy předchází telefonická konzultace s radiologem. • Radiologická vyšetření u pacientů se suspektním fyzickým týráním kladou vysoké nároky na kvalitu provedení, interpretaci nálezu a vypracování radiologické zprávy. Jejich výsledek může mít zásadní dopad na další život dítěte. Z tohoto důvodu je velmi důležité, aby vyšetření bylo správně indikováno a byla zvolena nejvhodnější zobrazovací modalita. Proto je žádoucí, aby proběhla diskuse mezi indikujícím lékařem a radiologem ještě před vyšetřením. Co má obsahovat žádanka k radiologickému vyšetření? • Pokud indikující lékař pojme podezření, že došlo k fyzickému násilí spáchaném na dítěti, jasně to na žádance uvede. Za tímto účelem je možné využívat v rámci konkrétního zdravotnického zařízení předem domluvenou zkratku, například PTD („podezření na týrané dítě“), CAN („child abuse and neglect“), nebo NAI („non-accidental injury“). • Součástí žádanky jsou detailní anamnestické údaje, které mají souvislost s prováděným vyšetřením. Sem patří popis vzniku obtíží, v případě traumatu detailní popis mechanismu úrazu (zejména výška, ze které dítě spadlo, a povrch, na který dopadlo) a časový údaj o vzniku obtíží nebo úrazu. Jen tak je možné, aby se radiolog spolehlivě vyjádřil k tomu, zda nález na zobrazovacích metodách odpovídá uvedené anamnéze. • Žádanka obsahuje důležité klinické údaje. Do této části patří zejména přítomnost a lokalizace povrchových známek poranění. • V optimálním případě jsou na žádance uvedeny také základní informace o psychomotorickém vývoji dětského pacienta. Jedná se zejména o dosažené vývojové milníky. (Např. Přetáčí se dítě na bříško? Leze po čtyřech? Chodí kolem nábytku?Apod.) Bez těchto znalostí se radiolog nemůže vyjádřit k tomu, zda radiologický nález odpovídá anamnéze. Pokud tyto informace nejsou uvedené na žádance, musí být pro radiologa dostupné, například v elektronické dokumentaci – v příjmové či ambulantní zprávě. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202294 14 Kapitola 3 Komunikace s pacientem a jeho rodiči Při vyšetřování dítěte s podezřením na týrání bývá emoční angažovanost personálu i rodičů vyšší než při vyšetřování dětí s jinými diagnózami. Tato kapitola představuje možné pocity zúčastněných a přináší tipy pro usnadnění komunikace s pacientem a jeho rodiči. (Pozn. Pro zjednodušení zde dáváme přednost termínu „rodiče“ oproti přesnějšímu, ale neosobnímu výrazu „zákonní zástupci“.) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 95 15 Je možné při komunikaci s rodiči dítěte rozpoznat pachatele násilí? Někdy ano, mnohdy však nikoli. Rodič, který se chová při vyšetření k dítěti hrubě nebo ze kterého má dítě evidentní strach, jistě neunikne pozornosti radiologického týmu. Řada rodičů se však ve zdravotnickém zařízení dokáže chovat způsobem, který nevyvolává zvláštní pozornost, přestože v domácím prostředí se dopouští násilí na dětech a/nebo na svých partnerech. Jako obzvláště obtížné se jeví rozpoznat probíhající násilí v rodinách s vyšším socioekonomickým statutem. (1) Takovým rodičům mají zdravotníci tendenci „nadržovat“. Ze studií vyplývá, že vyšetření pro podezření na týrání podstupují výrazně častěji děti z rodin s nižším socio-ekonomickým statutem a také děti příslušníků menšin. Američtí lékaři Rubin et al zkoumali kojence s traumatickým poraněním mozku, kteří nebyli účastníky autonehody – jednalo se tedy o potenciální oběti fyzického násilí.Autoři zjišťovali, u kolika kojenců byl zhotoven kostní protokol. Děti, které měly státní pojištění nebo neměly žádné pojištění, podstoupily kostní protokol významně častěji, než děti se soukromým pojištěním (81 % vůči 53 %). Studie také ukázala, že dětiAfroameričanů podstoupily kostní protokol častěji než děti bílých rodičů. Zarážejícím výsledkem této studie přitom je zjištění, že pravděpodobnost, že konečnou diagnózou dítěte, které podstoupí kostní protokol, bude týrání, je vyšší u dětí bílých rodičů než u potomkůAfroameričanů (61 % vůči 51 %). Důvodem může být skutečnost, že děti bílých rodičů musí jevit nápadnější známky týrání, aby bylo podezření na týrání vysloveno. Procento pozitivního záchytu je potom logicky vyšší. (2) Úlohou radiologického personálu ovšem není rodiče pacienta jakkoli hodnotit. Fyzické týrání je pouze jednou z možných příčin pacientových obtíží a je možné, že vyšetření nakonec prokáže etiologii zcela odlišnou. O možném cizím zavinění rozhodne až případný soud. Na druhou stranu, pokud radiologický personál zaznamená během vyšetření nevhodné chování rodičů, má toto zjištění sdělit indikujícímu lékaři a zmínit jej v radiologické zprávě. Jaké jsou možné pocity rodičů, kteří doprovázejí dětského pacienta na radiologické vyšetření pro podezření z týrání? • Rodič má obavy o zdraví a život svého dítěte, nezávisle na tom, zda si je vědom toho, že bylo vysloveno podezření na týrání. • Pachatel fyzického násilí má obavy z toho, že bude odhalen. • Partner/ka pachatele/ky má strach z pomsty, které by mohl/a čelit, pokud poskytne zdravotníkům pravdivé údaje o příčině stavu dítěte. • Rodič je šokovaný zjištěním nebo i jen podezřením, že jeho dítěti někdo ublížil (zpravidla se tohoto jednání dopustila osoba, které rodič důvěřoval). • Rodič popírá, že došlo k týrání jeho dítěte (ať už jde o odůvodněné či mylné popírání) a má zlost na zdravotníky, že s touto možností pracují. • Rodič má strach z následků, které vyplývají z podezření na týrání. Jaké jsou možné pocity radiologického personálu, když vyšetřuje dítě s podezřením na týrání? • Radiolog/radiologický asistent si není jistý, jak komunikovat s dítětem a s rodiči dítěte, u kterého existuje podezření na týrání. • Přítomnost potenciálního pachatele násilí na radiologickém oddělení vyvolává v radiologovi/ radiologickém asistentovi nepříjemné pocity nebo strach. • Radiolog/radiologický asistent cítí únavu spojenou s časově, technicky a odborně náročným radiologickým vyšetřením. • Radiolog/radiologický asistent se necítí dostatečně kompetentní k provedení/ hodnocení vyšetření s tak zásadním dopadem na další život dítěte. Jak předcházet konfliktům při vyšetřování pacientů s podezřením na týrání? Výčet některých nepříjemných pocitů na straně radiologického personálu i rodičů dobře osvětluje, VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202296 16 proč vyšetření dítěte s podezřením na týrání často probíhá ve vypjaté atmosféře. V té může snadno dojít ke konfliktům mezi rodiči a zdravotníky. Korektní chování ze strany zdravotnického personálu je nejlepší prevencí potenciálního konfliktu při vyšetření. Obecně platné kroky, které jako radiolog/ radiologický asistent můžete uplatnit: 1. Při setkání s rodiči a pacientem se představte – sdělte své jméno a svou roli při vyšetření. 2. Krátce popište, jak bude vyšetření probíhat. U složitějších vyšetření dále popisujte jednotlivé kroky přímo během vyšetření. 3. Vysvětlete rodiči/rodičům, jaká bude jeho/ jejich role během vyšetření. 4. S dítětem jednejte s ohledem na jeho věk (zpravidla se jedná o batolata a kojence). Vyšetřovna by měla být přizpůsobena práci s dětmi – nejen adekvátním přístrojovým vybavením, ale i přítomností obrázků, hraček, přikrývek pro zajištění tepelného komfortu a podobně. 5. Po celou dobu vyšetření jednejte s dítětem i jeho rodiči s citem a respektem. Jaká jsou specifika vyšetřování dítěte s podezřením na týrání? Vzhledem k tomu, že radiologický personál neví, zda byli rodiče dítěte o podezření na týrání informováni, je vhodnější tuto skutečnost nezmiňovat. Informovat rodiče je úkolem ošetřujícího klinického lékaře. Rodiče mohou pokládat dotazy týkající se indikace nebo možných rizik spjatých s radiologickým vyšetřením. Radiolog v takovém případě podá doplňující informace, ale při této diskusi by měl být přítomen také indikující lékař. (1) Pokud se rodiče například přímo zeptají, co znamená zkratka „PTD“ uvedená na žádance ke kostnímu protokolu, a proč má jejich dítě podstoupit speciální vyšetření, mohou to zdravotníci odůvodnit jako vyšetření, které má vyloučit vzácné onemocnění kostí – což je koneckonců pravda. V některých případech potřebuje naopak radiolog získat doplňující informace od rodičů. Měl by se však vždy omezit pouze na otázky, které úzce souvisí s vyšetřením, a nepodlehnout pokušení vést své vlastní „pátrání“. Otázky, které se týkají samotné anamnézy, by měl radiolog klást indikujícímu lékaři, nikoli potenciální oběti násilí. Opakované „výslechy“ rozličnými dospělými jsou pro děti matoucí a traumatizující. (1) Radiolog zpravidla nesděluje výsledky proběhlého vyšetření přímo rodičům. Je vhodnější, aby výsledky zobrazovacích metod rodině sdělil ošetřující lékař (viz Kapitolu 5 – Radiologická zpráva). Použitá literatura – Kapitola 3: 1. Kleinman PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse. 3rd edition. Cambridge University Press; 2015. 750 p. 2. Wood JN, Hall M, Schilling S, Keren R, Mitra N, Rubin DM. Disparities in the evaluation and diagnosis of abuse among infants with traumatic brain injury. Pediatrics [Internet]. 2010 Sep [cited 2014 Mar 16];126(3):408–14. Dostupné z: ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 97 17 Kapitola 4 Zobrazovací metody při podezření na týrané dítě Pokud lékař správně rozpozná týrané dítě, může mu tím zachránit život. Při vyšetřování dětí s podezřením na týrání je ještě více než u jiných diagnóz nutné postupovat podle prověřených postupů, které zaručí co nejvyšší výtěžnost vyšetření a možnost jeho objektivního zhodnocení. Je to zásadní nejen pro včasné zajištění bezpečného prostředí pro dítě, ale i pro účely následného trestního řízení a v neposlední řadě pro vyloučení ostatních stavů v rámci diferenciální diagnostiky. Při podezření na týrání je vhodné dětského pacienta hospitalizovat. Hospitalizací získáme čas na provedení a vyhodnocení nezbytných vyšetření, a také dítě ochráníme před případným dalším násilím. Následující kapitola představuje, jak postupovat při: a. zobrazení skeletu, b. zobrazení centrálního nervového systému, c. zobrazení nitrobřišních orgánů, d. zobrazení nitrohrudních orgánů. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/202298 18 Kapitola 4a Zobrazení skeletu Zobrazení skeletu představuje u nejmladších dětí zásadní vyšetření, které může odhalit klinicky němá poranění, traumata vysoce specifická pro týrání, ale také patologické změny v rámci diferenciální diagnostiky. Tato kapitola popisuje, jak nejlépe zobrazit skelet při podezření na týrané dítě, přičemž největší důraz je kladen na tzv. kostní protokol. Proč vyšetřovat skelet při podezření na fyzické týrání? Poranění skeletu je u dětských obětí násilí časté. Kostní protokol odhalil klinicky němou zlomeninu u 11 % dětí s podezřením na týrání. (1) Kostní protokol odhalil zlomeninu u 23 % dětí mladších šesti měsíců, které byly vyšetřovány pro nález podkožního hematomu. (Ve studii byly zahrnuty pouze děti s jinak normálním klinickým nálezem, bez anamnézy fyzického útoku. (2)) Poranění skeletu u dětí nemusí být snadné klinicky odhalit z důvodu nízkého věku pacientů a časté absence klinických známek poranění. Mezi dětskými obětmi násilí s poraněním skeletu bylo 49 % kojenců, 19 % batolat a 32 % starších dětí. (3) Klinické odhalení fraktur u nejmenších dětí je málo spolehlivé. Méně než 10 % fraktur (s výjimkou zlomenin lebky) je doprovázeno podkožním hematomem. (4,5) Od této skutečnosti se odvíjí i strategie snímkování skeletu – u mladších dětí je nutné provést detailnější vyšetření skeletu. Zobrazení skeletu může odhalit traumata, která je nutné léčit. Mezi nejčastější fraktury u obětí násilí patří fraktury lebky, dlouhých kostí a žeber. (6) Zobrazení skeletu může odhalit traumata s vysokou specificitou pro týrání. Mezi traumata skeletu s nejvyšší specificitou pro fyzické týrání patří klasické metafyzární léze, zlomeniny žeber – zejména posteromediálně, zlomeniny spinózních výběžků obratlů a zlomeniny lopatky. (7) Jde o čas – k odhalení probíhajícího fyzického násilí na dítěti je potřeba využít první dostupné možnosti. Zejména proto, že děti mají silnou schopnost regenerace, a důkazy o případném týrání tak s časem ztrácejí na zřetelnosti. Zároveň včasný proaktivní přístup lékaře může týrané dítě uchránit před dalšími fyzickými i psychickými zraněními, způsobenými týráním. U 21 % dětí do tří let s frakturami vzniklými následkem týrání nebylo při prvním vyšetření vysloveno podezření na týrání. 17 % z těchto dětí utrpělo v časové prodlevě mezi prvním vyšetřením a vyslovením podezření na týrání další poranění. (8) Zobrazení skeletu umožňuje přibližný časový odhad vzniku poranění. Hodnocení stáří zlomeniny je do značné míry subjektivní. Radiologům, kteří nemají v této problematice dostatečné zkušenosti, se doporučuje hodnocení stáří zlomeniny omezit na to, zda jsou měkké tkáně rozšířené (známky čerstvého traumatu) nebo zda jsou přítomné známky hojení (známky staršího traumatu). (9) Zobrazení skeletu může potvrdit nebo vyloučit ostatní stavy a změny v rámci diferenciální diagnostiky. V diferenciální diagnostice je třeba zvažovat náhodně vzniklá poranění, porodní traumata, metabolická onemocnění, kostní dysplazie, normální varianty a další. (9) Jaké radiologické vyšetření skeletu je indikováno při podezření na týrané dítě? Pro volbu vhodné vyšetřovací metody je určující věk pacienta. U dětí ve věku 0–24 měsíců je indikován tzv. kostní protokol. Kostní protokol může být vzácněji indikován také u starších dětí, zejména u těch, které nelze klinicky spolehlivě vyšetřit (jde především o děti s těžkou mentální retardací). Čím mladší je pacient, tím vyšší je incidence zlomenin v kostním protokolu. Např. 16 % dětí mladších šesti měsíců mělo klinicky němou frakturu odhalenou kostním protokolem, ve srovnání se 7 % dětí ve věku 6–12 měsíců. (1) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 99 19 U dětí starších 24 měsíců jsou indikovány cílené rentgenové snímky anatomických oblastí s podezřením na trauma. Incidence zlomenin ve věkové kategorii 1–2 roky a 2–3 roky jsou prakticky totožné. (1,10) Vychází se však z předpokladu, že děti starší dvou let je obvykle možné lépe klinicky vyšetřit, zejména vzhledem k rozvoji jejich verbálních schopností. Z tohoto důvodu je kostní protokol plošně doporučován u dětí do dvou let věku. U starších dětí jsou indikovány cílené snímky klinicky suspektních oblastí. (11–13) KOSTNÍ PROTOKOL Co to je kostní protokol? Kostní protokol je standardizované vyšetření, které umožní hodnocení celého skeletu na vysoce kvalitních rentgenových snímcích. Tzv. vstupní kostní protokol je indikovaný u všech dětí do 2 let, u nichž je fyzické týrání jednou z diferenciálních diagnóz. U těchto pacientů se po dvou týdnech provádí ještě kontrolní kostní protokol. 10 % dětí do dvou let vyšetřovaných pro podezření na týrání mělo v kostním protokolu klinicky němou frakturu. Velmi závisí na charakteristice vyšetřované skupiny. Ve stejné studii byla incidence klinicky němých zlomenin v podskupině dětí ve věku do šesti měsíců 16 % a v podskupině dětí s křečemi dokonce 33 %. (1) Kdo indikuje kostní protokol? Kostní protokol indikuje atestovaný lékař po dohodě s radiologem. Důvodem nutné konzultace s radiology je nejen nezanedbatelná radiační zátěž spojená s tímto vyšetřením, ale také velmi významné dopady výsledků vyšetření na další život dítěte. Radiační zátěž při provedení vstupního kostního protokolu odpovídá přibližně 4–8 měsícům záření z přírodního pozadí. (14) Ještě před vystavením žádanky na kostní protokol je nutné, aby se indikující lékař telefonicky nebo osobně spojil radiologem. Jedná se o vyšetření, které je technicky, emočně i časově náročné a radiologické oddělení musí mít možnost se na něj co nejlépe připravit. Není vhodné, aby se radiologický asistent o případu dozvěděl až ve chvíli, kdy se pacient dostaví na radiologické oddělení. Kdo kostní protokol provádí? Snímky zhotovují dva radiologičtí asistenti (RA) s kontinuální praxí ve skiagrafii dětí. Přítomnost dvou RAje nutná z důvodu jejich právní ochrany. Druhý RAmůže vystoupit jako důležitý svědek v případě, že by byly vzneseny námitky vůči způsobu provedení radiologického vyšetření nebo pokud by zákonní zástupci pacienta vznesli námitku, že k traumatu dítěte došlo na radiologickém oddělení. Během kostního protokolu má být přítomna také další osoba – zdravotní sestra či bratr, či lékař z indikujícího oddělení. Je vhodné, aby byl v každém týmu určen jeden radiologický asistent, který je s technikou kostního protokolu dobře seznámen a tyto znalosti si udržuje. Kdy se vstupní kostní protokol provádí? V případě klinického nálezu jsou suspektní oblasti snímkovány ihned. Samotný kostní protokol se provádí co nejdříve po vzniku podezření, nejpozději do 3 dnů, v běžné pracovní době. U dětí vyšetřovaných pro podezření na týrání klinické známky poranění skeletu často chybí. V některých případech však ošetřující lékař na základě klinického vyšetření (porucha hybnosti, otok, bolestivost…) pojme podezření na poranění skeletu. V takovém případě indikuje radiologické snímky dané anatomické oblasti ve dvou projekcích ihned, tak jako u běžných poranění. Tyto snímky jsou zásadní pro léčbu pacienta. Kostní protokol je v takovém případě doplněn následně. Správné načasování je důležité z několika důvodů. Včasné provedení rentgenových snímků umožňuje zhodnotit, zda se jedná o akutní nebo hojící se traumatické změny. Rentgenové snímky mohou odhalit traumatické změny skeletu, které jsou klinicky němé. Tato informace může významně posloužit při volbě dalšího postupu a stanovení míry podezření na cizí zavinění. V neposlední řadě se včasným snímkováním lze vyhnout situaci, kdy zákonní zástupci dítěte obviní zdravotnické zařízení, že k traumatu dítěte došlo během hospitalizace. Vzhledem k vysoké technické a časové náročnosti vyšetření (vyšetření obvykle trvá 30–40 minut, vyžaduje přítomnost dvou RA, …) probíhá pouze v běžné pracovní době. Z tohoto důvodu je horní limit časového provedení protokolu stanoven VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022100 20 na 3 dny, aby vyšetření nemuselo být prováděno během víkendové služby. Jaké praktické náležitosti je potřeba splnit před, během a po kostním protokolu? Před vyšetřením: • Rodiče / doprovázející osobu poučíme o tom, jak bude vyšetření probíhat (informace o tom, zda zákonní zástupci musejí s provedením vyšetření souhlasit a zda mohou být při vyšetření přítomni, najdete v Kapitole 1 – Právní aspekty a základní situace, s. 10). • Vhodné načasování usnadní průběh vyšetření – mysleme na to, abychom nevyšetřovali nevyspalé nebo hladové dítě. • Před provedením snímku odstraníme veškeré předměty, které by mohly snižovat kvalitu zobrazení, např. identifikační náramek, plenku apod. Během vyšetření: • Využíváme veškeré možnosti, kterými lze usnadnit spolupráci s dítětem, např. udržujeme tepelný komfort nejmladších pacientů, využíváme hračky apod. • Stranové značení anatomické oblasti provádíme RTG kontrastní značkou před vlastním snímkováním (nikoli až následně digitálně). Po vyšetření: • Do dokumentace zaneseme jména obou radiologických asistentů, kteří vyšetření provedli. • Ještě, než pacient opustí radiologické oddělení, zkontrolujeme zhotovené snímky a v případě potřeby ihned indikujeme snímky další. Jaké projekce zahrnuje vstupní kostní protokol? Vstupní kostní protokol zahrnuje tyto projekce: • jednotlivéAP projekce na humerus, předloktí, ruku, femur, bérec a nohu 23 % zlomenin u týraných dětí jsou zlomeniny dlouhých kostí. (6) Mezi nejspecifičtější fraktury u týraných dětí patří tzv. klasické metafyzární léze (KML) lokalizované na metafýzách dlouhých kostí. (15) Tyto změny jsou často velmi diskrétní a k jejich spolehlivému zobrazení jsou nutné cílené, vysoce kvalitní snímky. • bočný snímek kolenního a hlezenního kloubu Zařazení bočných snímků kloubů zvyšuje záchyt klasických metafyzárních lézí. (16) Klasické metafyzární léze se nejčastěji vyskytují na distální metafýze femuru, proximální i distální metafýze tibie a proximální metafýze humeru. (17) • AP a bočný snímek lebky (není-li současně provedeno CT hlavy) Zlomeniny lebky jsou časté u běžných úrazů i u týraných dětí. Incidence fraktur lebky u týraných dětí ve věku 0–2 roky je 7 %. (18) U dětí, které podstoupily CT hlavy s rekonstrukcemi v základních rovinách a 3D rekonstrukcemi, nepřineslo současné provedení prostých snímků lebky novou signifikantní informaci. (19) • hrudník v AP a obou šikmých projekcích Zlomeniny žeber patří vedle klasických metafyzárních lézí k nejspecifičtějším traumatům pro týrání. (15) 19 % pacientů, jejichž AP a bočný snímek hrudníku byl hodnocen jako negativní, mělo na šikmých snímcích hrudníku patrné zlomeniny žeber. (20) • AP snímek břicha a pánve Zlomeniny pánve jsou u týraných dětí vzácné. (6,21) Většinou jimi trpí děti, které byly vystaveny obzvlášť těžkému násilí a v kostním protokolu mají také další zlomeniny. (22) • bočný snímek celé páteře (počet snímků závisí na velikosti pacienta) Zlomeniny páteře jsou u týraných dětí vzácné (6,21), ale jakákoli fraktura obratle u dítěte bez traumatické anamnézy je vysoce suspektní. Fraktury thorakolumbálních obratlů mohou vznikat při třesení dítětem. (15) • snímky jakékoli další klinicky suspektní oblasti Kontrolní kostní protokol – u koho a kdy je indikován? U všech dětí, které podstoupily vstupní kostní protokol, je indikován kontrolní kostní protokol v časovém odstupu dvou týdnů. (12,13) Kontrolní kostní protokol odhalil dříve nediagnostikovanou frakturu u 14 % pacientů. (23) 8,5–12 % pacientů, kteří neměli žádnou zlomeninu na vstupním kostním protokolu, mělo patrnou zlomeninu na kontrolním kostním protokolu. (24,25) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 101 21 Jaké projekce zahrnuje kontrolní kostní protokol? Počet rentgenových snímků je oproti vstupnímu kostnímu protokolu nižší. Převážná většina fraktur nově odhalených díky kontrolnímu kostnímu protokolu jsou fraktury žeber a dlouhých kostí. (23–26) Kontrolní kostní protokol zahrnuje tyto projekce: • hrudník v AP a obou šikmých projekcích • humerus a předloktí v AP projekci – pokud velikost dítěte dovolí, stačí levý humerus a levé předloktí na jednom snímku, a pravý humerus a pravé předloktí na druhém snímku; pokud to velikost dítěte neumožňuje, potom se provádí cílené snímky na humery a cílené snímky na předloktí. • femur a bérec v AP projekci – pokud velikost dítěte dovolí, stačí levý femur a levý bérec na jednom snímku, a pravý femur a pravý bérec na druhém snímku; pokud to velikost dítěte neumožňuje, potom se provádí cílené snímky na femury a cílené snímky na bérce. • všechna traumata nebo suspektní nálezy ze vstupního kostního protokolu Kdo hodnotí kostní protokol? Kostní protokol hodnotí atestovaný radiolog. Je vhodné, aby na popis vyšetření dětí s podezřením na týrání byl v každém radiologickém týmu určen jeden konkrétní radiolog, který sleduje aktuální vývoj v této problematice. V případě, že je vysloveno podezření na týrání (ať již klinickým lékařem nebo v souvislosti s nálezem na zobrazovacích metodách), je doporučeno, aby interpretaci radiologických nálezů provedli dva radiologové a došli k diagnostickému konsensu. Jména obou radiologů potom v radiologické zprávě oficiálně figurují. Konzultace je možné vyžádat na konzultace.ptd@fnmotol.cz. OSTATNÍ RTG VYŠETŘENÍ SKELETU U dětí, u nichž je fyzické týrání jednou z diferenciálních diagnóz, jež ale nemají indikovaný kostní protokol (tj. děti starší dvou let), zhotovíme rentgenové snímky klinicky suspektních oblastí ve dvou projekcích. Postup je stejný jako u pacientů s obvyklými úrazy, u kterých nebylo vysloveno podezření na cizí zavinění. Je však nutné klást velký důraz na vysokou kvalitu snímkování a dodržení ostatních technických doporučení, tj. při vyšetření jsou přítomni dva radiologičtí asistenti, před snímkováním jsou odstraněny veškeré předměty, které by snižovaly kvalitu snímku, snímkovaná oblast je co nejpřesněji vymezena pomocí primárních clon, projekce je co nejpřesnější, ke stranovému označení snímkované oblasti jsou využity RTG kontrastní značky již při snímkování a podobně. RTG snímky hodnotí atestovaný radiolog. ULTRAZVUKOVÉ (UZ) VYŠETŘENÍ SKELETU UZ vyšetření skeletu není při podezření na fyzické týrání rutinně indikováno. Tato modalita však může v některých případech plnit komplementární funkci. Ultrazvukové vyšetření je například vhodné doplnit u malých dětí s nálezem dislokace lokte na rentgenovém snímku. UZ vyšetření v tomto případě dokáže odhalit traumatickou separaci distální epifýzy humeru (tu nelze na prostém snímku diagnostikovat vzhledem k její pozdní osifikaci). Příkladem dalšího využití je vyslovení podezření na akutní zlomeninu žebra na základě UZ vyšetření. Ta nemusí být v akutní fázi viditelná na RTG snímku hrudníku. Zlomenina však musí být následně potvrzena standardní modalitou, např. v rámci kontrolního kostního protokolu. Ultrazvukové vyšetření může být přínosné v diagnostice některých traumat skeletu, např. při akutních zlomeninách žeber, klasických metafyzárních lézích nebo traumatické separaci distální epifýzy humeru. (27–29) VYŠETŘENÍ SKELETU POČÍTAČOVOU TOMOGRAFIÍ (CT) CT vyšetření skeletu není při podezření na fyzické týrání rutinně indikováno. CT vyšetření hraje při zobrazení skeletu dítěte s podezřením na týrání stejnou roli jako při traumatech z jiných příčin a může tedy být VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022102 22 přínosné při zobrazení komplexních fraktur, např. fraktur obratlů. CT hrudníku má vyšší sensitivitu pro záchyt fraktur žeber než prostý rentgenový snímek. (30,31) V současné době však nejsou k dispozici data, která by srovnávala výtěžnost kompletního kostního protokolu (vstupní kostní protokol následovaný kontrolním kostním protokolem, tedy celkem 6 RTG snímků hrudníku) s CT hrudníku. Vzhledem k této skutečnosti a přidružené radiační zátěži v současné době není doporučeno rutinní CT hrudníku. Při nejasném nálezu na prostém snímku je možné zvážit, zda by bylo vhodné CT hrudníku doplnit. Spolehlivá data o přínosu CT vyšetření pro diagnostiku klasických metafyzárních lézí chybí. (32) VYŠETŘENÍ SKELETU POMOCÍ MAGNETICKÉ REZONANCE (MR) MR vyšetření skeletu není při podezření na fyzické týrání rutinně indikováno. Celotělové MR má ve srovnání s kompletním kostním protokolem (kombinace vstupního kostního protokolu a následného kontrolního kostního protokolu) vysokou specifitu (95 %), ale velmi nízkou sensitivitu (40 %) pro záchyt traumatických změn skeletu. Při podezření na týrání je zásadní především záchyt traumat skeletu s vysokou specificitou pro týrání. Sensitivita celotělové MR pro záchyt fraktur žeber je přitom pouze 57 %, pro záchyt klasických metafyzárních lézí činí dokonce jen 31 %. (33) MR vyšetření skeletu může plnit komplementární funkci, obdobně jako sonografie. Je-li na základě RTG snímku stanoveno podezření na traumatickou separaci distální epifýzy humeru, je vhodné doplnit ultrazvukové nebo MR vyšetření. (34) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 103 23 Použitá literatura – Kapitola 4a: 1. Duffy SO, Squires J, Fromkin JB, Berger RP. Use of skeletal surveys to evaluate for physical abuse: analysis of 703 consecutive skeletal surveys. Pediatrics [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Mar 16];127(1):e47-52. Dostupné z: 2. Harper NS, Feldman KW, Sugar NF, Anderst JD. Additional Injuries in Young Infants with Concern forAbuse andApparently Isolated Bruises. J Pediatr [Internet]. 2014;1–7. Dostupné z: 3. Loder RT, Feinberg JR. Orthopaedic injuries in children with nonaccidental trauma: Demographics and incidence from the 2000 kids’ inpatient database. J Pediatr Orthop. 2007;27(4):421–6. 4. Peters ML, Starling SP, Barnes-Eley ML, Heisler KW. The presence of bruising associated with fractures. Arch PediatrAdolesc Med. 2008;162(9):877–81. 5. Mathew MO, Ramamohan N, Bennet GC. Importance of bruising associated with paediatric fractures: Prospective observational study. Br Med J. 1998;317(7166):1117–8. 6. Lindberg DM, Harper NS, LaskeyAL, Berger RP. Prevalence of abusive fractures of the hands, feet, spine, or pelvis on skeletal survey: Perhaps “uncommon” is more common than suggested. Pediatr Emerg Care. 2013;29(1):26–9. 7. Kleinman PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse. 3rd editio. Cambridge University Press; 2015. 750 p. 8. Ravichandiran N, Schuh S, Bejuk M, Al-harthy N, Shouldice M, Au H, et al. Delayed Identification of PediatricAbuse-Related Fractures. 2015;60–6. 9. Paddock M, SpriggA, Offiah AC. Imaging and reporting considerations for suspected physical abuse (non-accidental injury) in infants and young children. Part 2: axial skeleton and differential diagnoses. Clin Radiol. 2017 Mar 1;72(3):189–201. 10. Lindberg DM, Berger RP, Reynolds MS, Alwan RM. Yield of Skeletal Survey byAge in Children Referred to Abuse Specialists. J Pediatr [Internet]. 2014;164(6):1268-1273.e1. Dostupné z: 11. Wootton-Gorges SL, Soares BP,Alazraki AL, Anupindi SA, Blount JP, Booth TN, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Physical Abuse—Child. J Am Coll Radiol [Internet]. 2017;14(5):S338–49. Dostupné z: 12. Di Pietro MA, BrodyAS, Cassady CI, Kleinman PK, Wyly JB, Applegate KE, et al. Diagnostic imaging of child abuse. Section on radiology. Pediatrics. 2009;123(5):1430–5. 13. The Royal College of Radiologists, The Society and College of Radiographers. The radiological investigation of suspected physical abuse in children- Revised First Edition [Internet]. 2018. Dostupné z: VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022104 24 14. The Royal College of Radiologists and Royal College of Paediatrics and Child Health (institution/ organisation). Standards for Radiological Investigations of Suspected Non-accidental Injury. 2008. 15. Lonergan GJ, BakerAM, Morey MK, Boos SS. From the Archives of the AFIP Child Abuse : RadiologicPathologic Correlation. Radiographics. 2003;23:811–45. 16. Karmazyn B, Duhn RD, Tahir B, Hibbard R, Hicks R. Long bone fracture detection in suspected child abuse : contribution of lateral views. 2012;463–9. 17. Kleinman PK. Problems in the diagnosis of metaphyseal fractures. Pediatr Radiol [Internet]. 2008 Jun [cited 2014 Feb 11];38 Suppl 3:S388-94. Dostupné z: . 18. Karmazyn B, Lewis ME, Jennings SG, Hibbard R a, Hicks R a. The prevalence of uncommon fractures on skeletal surveys performed to evaluate for suspected abuse in 930 children: should practice guidelines change?AJRAm J Roentgenol [Internet]. 2011 Jul [cited 2014 Mar 16];197(1):W159-63. Dostupné z: . 19. Culotta PA, Crowe JE, Tran Q, Jones JY, Mehollin-rayAR, Tran HB, et al. Performance of computed tomography of the head to evaluate for skull fractures in infants with suspected non-accidental trauma. Pediatr Radiol [Internet]. 2016; Dostupné z: . 20. Marine MB, Corea D, Steenburg SD, Wanner M, Eckert GJ, Jennings SG, et al. Is the newACR-SPR practice guideline for addition of oblique views of the ribs to the skeletal survey for child abuse justified? Am J Roentgenol. 2014;202(4):868–71. 21. Barber I, Perez-Rossello JM, Wilson CR, Kleinman PK. The yield of high-detail radiographic skeletal surveys in suspected infant abuse. Pediatr Radiol. 2014;45(1):69–80. 22. Starling SP, Heller RM, Jenny C. Pelvic fractures in infants as a sign of physical abuse. Child Abuse Negl [Internet]. 2002 May;26(5):475–80. Dostupné z: . 23. Singh R, Phil B, Squires J, Fromkin JB, Berger RP. Assessing the use of follow-up skeletal surveys in children with suspected physical abuse. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(4):972–6. 24. Bennett BL, Chua MS, Care M, KachelmeyerA, Mahabee-gittens M. Retrospective review to determine the utility of follow-up skeletal surveys in child abuse evaluations when the initial skeletal survey is normal. 2011;2–5. 25. Harlan SR, Nixon GW, Campbell K a, Hansen K, Prince JS. Follow-up skeletal surveys for nonaccidental trauma: can a more limited survey be performed? Pediatr Radiol [Internet]. 2009 Sep [cited 2014 Feb 2]; 39(9):962–8. Dostupné z: . 26. Kleinman PK, Nimkin K, Spevak MR, Rayder SM, Madansky DL, Shelton YA, et al. Follow-Up Skeletal Survey in Suspected Child Abuse. Am Jounral Radiol. 1996;167(4):893–6. 27. Kelloff J, Hulett R, Spivey M. Acute rib fracture diagnosis in an infant by US: A matter of child protection. Pediatr Radiol. 2009;39(1):70–2. 28. Markowitz RI, Hubbard AM, Harty MP, Bellah RD, KesslerA, Meyer JS. Sonography of the knee in normal and abused infants. Pediatr Radiol. 1993;23(4):264–7. 29. Supakul N, Hicks R a., Caltoum CB, Karmazyn B. Distal Humeral Epiphyseal Separation in Young Children:An Often-Missed Fracture—Radiographic Signs and Ultrasound Confirmatory Diagnosis. Am J Roentgenol [Internet]. 2015;204(2):W192–8. Dostupné z: . 30. Sanchez TR, Lee JS, Coulter KP, Seibert JA, Stein-Wexler R. CT of the chest in suspected child abuse using submillisievert radiation dose. Pediatr Radiol. 2015;45(7):1072–6. 31. Hong TS, Reyes J a, Moineddin R, Chiasson D a, Berdon WE, Babyn PS. Value of postmortem thoracic CT over radiography in imaging of pediatric rib fractures. Pediatr Radiol [Internet]. 2011 Jun [cited 2014 Mar 16];41(6):736–48. Dostupné z: . 32. van Rijn RR. How should we image skeletal injuries in child abuse? Pediatr Radiol [Internet]. 2009 Apr [cited 2013 May 28];39 Suppl 2:S226-9. Dostupné z: . 33. Perez-Rossello JM, Connolly SA, Newton AW, Zou KH, Kleinman PK. Whole-body MRI in suspected infant abuse. Am J Roentgenol. 2010;195(3):744–50. 34. Nimkin K, Kleinman PK, Teeger S, Spevak MR. Distal humeral physeal injuries in child abuse: MR imaging and ultrasonography findings. Pediatr Radiol. 1995;25(7):562–5. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 105 25 Kapitola 4b Zobrazení centrálního nervového systému (CNS) Tato kapitola představuje optimální postup v případě, kdy již před zobrazením CNS bylo vysloveno podezření, že se dítě stalo obětí fyzického násilí. V takových případech je v zájmu ochrany dítěte zcela zásadní postupovat v souladu s následujícím doporučením. V praxi však často dochází k tomu, že je podezření na týrání vysloveno až na základě provedeného zobrazení CNS. V takovém případě již samozřejmě zpětně nelze změnit výběr zobrazovací modality nebo techniku vyšetření. Je však důležité upozornit na dvě skutečnosti: 1. I v takových případech může radiolog učinit maximum pro ochranu dítěte tím, že vypracuje kvalitní, objektivní a odbornou radiologickou zprávu (pokud je to potřebné, spolupracuje s radiologem s vyšší erudicí v této problematice) a doporučí vhodné doplňující vyšetření. 2. V případě nespecifických obtíží u dětí v nejmladší věkové kategorii, které jsou indikovány k zobrazení CNS, je nutné pomýšlet na možnost, že se dítě stalo obětí fyzického násilí, ještě před zahájením vyšetření tak, aby mohl být zvolen optimální postup. Proč vyšetřovat CNS při podezření na týrané dítě? Poranění mozku způsobené fyzickým násilím je u novorozenců, kojenců a batolat poměrně časté. Více než polovina dětí ve věku 0–2 roky s těžkým nebo fatálním poraněním hlavy byla obětí fyzického násilí. (1) Intrakraniální poranění způsobené fyzickým násilím na kojencích má ve studiích prováděných v odlišných částech světa podobnou incidenci. Pohybuje se mezi 15–30 ze 100 000 dětí do jednoho roku věku. (1–3) Následky poranění mozku u obětí násilí jsou závažnější než následky u dětí s poraněním mozku jiné etiologie. Lehké nebo těžké následky poranění mozku si odnáší 80 % obětí násilí, zatímco u dětí s poraněním mozku jiné etiologie je toto procento výrazně nižší, 40 %. (4) Odhalení intrakraniálního poranění u dětských obětí fyzického násilí je obtížné z několika důvodů: a. Nejrizikovější skupinou jsou nejmladší děti, které nemohou o násilí podat osobní svědectví. Medián věku u obětí násilí s poraněním mozku je 4,4 měsíce. (5) b. Klinické projevy obětí násilí s poraněním mozku nejsou specifické. Pachatelé, kteří se doznali k hrubému třesení dítětem, vypověděli, že u dětí ihned po proběhlém násilí pozorovali ospalost, hypotonii, ztrátu vědomí, dýchací obtíže, bledost nebo zvracení. Další symptomy následovaly v řádu desítek minut. Jednalo se o křeče, zvracení a fokální neurologické příznaky. (5) Mezi možné klinické projevy dětských obětí násilí s poraněním mozku patří rychlý nárůst obvodu hlavy, neklid, zvracení, neprospívání, respirační selhání, porucha vědomí, křeče, apnoe, hypotonie, anémie a šok. (6) c. Značná část dětí může mít traumatické poškození mozku dokonce i při zcela normálním neurologickém nálezu. Ve skupině dětí ve věku 0–48 měsíců s podezřením na týrání a s normálním neurologickým nálezem mělo 29 % pacientů známky intrakraniálního poranění na CT nebo MR hlavy. (7) d. Nejčastější příčinou intrakraniálního poranění je hrubé třesení dítětem, méně často se jedná o tupý úder nebo kombinaci obou mechanismů. V případě, že nedošlo k úderu, zevní známky poranění většinou chybí. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022106 26 68 % pachatelů, kteří se doznali k fyzickému násilí spáchaném na dítěti, jež vedlo k intrakraniálnímu poranění, uvedlo, že s dítětem třásli; 46 %pachatelů uvedlo, že použili tupého násilí. (8) Všechny oběti násilí, které zemřely z důvodu intrakraniálního poranění, měly známky kontuze měkkých tkání patrné při patologickém vyšetření post mortem. Pouze u poloviny z nich však byly tyto známky odhaleny při klinickém vyšetřením během života. (9) Jaké radiologické vyšetření CNS je indikováno při podezření na týrané dítě? • V případě známek akutního poškození CNS je indikováno nativní CT hlavy. • U všech pacientů, kteří podstoupili CT vyšetření, je indikováno kontrolní MR mozku. • U pacientů s neakutní neurologickou symptomatologií je indikováno MR mozku. • U všech pacientů do jednoho roku s normálním neurologickým nálezem je indikováno MR mozku. CT HLAVY PŘI PODEZŘENÍ NA TÝRANÉ DÍTĚ U koho je CT hlavy indikováno? CT hlavy je indikováno u všech dětí s akutními neurologickými příznaky. CT hlavy je rychlá a dostupná zobrazovací metoda umožňující hodnocení kalvy, baze lební, extra-axiálního prostoru a anatomie mozku. (10) CT hlavy umožňuje odhalit život ohrožující stavy jako je edém mozku, přesun středových struktur nebo herniaci. (11) Kdo CT hlavy indikuje? CT hlavy indikuje lékař dle místních zvyklostí pracoviště. V případě, že indikující lékař pojme podezření na proběhlé násilí ještě před provedením CT vyšetření, spojí se s radiologem, své podezření mu sdělí a současně poskytne také bližší anamnestické a klinické údaje. Kdo CT mozku provádí? CT mozku provádí k tomu určený radiologický tým ve složení dle místních zvyklostí. Kdy se CT mozku provádí? CT mozku se provádí ihned po stabilizaci pacientova stavu. Jaké praktické náležitosti je potřeba zajistit před CT vyšetřením hlavy? Zákonný zástupce vyplní informovaný souhlas s vyšetřením. (Informace o tom, zda zákonní zástupci musejí s provedením vyšetření souhlasit a zda mohou být při vyšetření přítomni, najdete v Kapitole 1 – Právní aspekty a základní situace, s. 10) Ošetřující lékař předem informuje dětského pacienta a jeho doprovod o průběhu vyšetření. Pokud to klinický stav dítěte dovoluje, může být přínosné před samotným vyšetřením dítěti a zákonnému zástupci postup znovu krátce vysvětlit. V závislosti na věku a klinickém stavu dítěte volíme vhodnou metodu k dosažení nehybné polohy. Jaké jsou technické parametry prováděného CT hlavy? U všech dětských pacientů s traumatickou nebo nejasnou anamnézou jsou technické parametry CT hlavy následující: • nativní CT hlavy • rozsah od baze po vertex • multiplanární rekonstrukce do koronální a sagitální roviny, v měkkotkáňovém okně s tloušťkou do 5 mm, v kostním okně s tloušťkou 2,5 mm (12) Hodnocení multiplanárních rekonstrukcí odhalilo intrakraniální krvácení, které nebylo patrné v axiálních řezech, u 6,5 % pacientů. (13) • technika volume rendering ke zhotovení 3-D rekonstrukcí z kostního okna Použití 3D rekonstrukcí usnadňuje odhalení a bližší hodnocení fraktur i odlišení fraktur lebky od lebečních švů. Hodnocení pomocí 3-D povrchových rekonstrukcí změnilo původní interpretaci CT nálezů téměř ve 35 % případů dětí, které podstoupily CT hlavy pro podezření na týrání. (14) 3-D rekonstrukce jsou vhodné pro demonstraci nálezů osobám mimo radiologickou odbornost, např. klinickým lékařům, rodičům nebo u soudu. (15) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 107 27 Kdo hodnotí CT hlavy? CT hlavy hodnotí atestovaný radiolog. Pokud tuto podmínku není možné splnit v první době (např. hodnocení akutního CT ve večerních hodinách), doplňuje se co nejdříve formou druhého čtení. Je vhodné, aby na popis vyšetření dětí s podezřením na týrání byl v každém radiologickém týmu určen jeden konkrétní radiolog, který sleduje aktuální vývoj v této problematice. V případě, že je vysloveno podezření na týrání (ať již klinickým lékařem nebo v souvislosti s nálezem na zobrazovacích metodách), je doporučeno, aby interpretaci radiologických nálezů provedli dva radiologové a došli k diagnostickému konsensu. Jména obou radiologů potom v radiologické zprávě oficiálně figurují. Konzultace ke konkrétním případům je možné vyžádat na konzultace.ptd@fnmotol.cz. Jaká jsou rizika CT hlavy? CT hlavy je spojeno s radiační zátěží. Radiační zátěž závisí na mnoha faktorech a cílem každého radiologického oddělení je, aby tato zátěž byla co nejnižší při zachování diagnostické výtěžnosti. Radiační zátěž při CT hlavy u dětí ve věku 0–2,5 roku se pohybuje mezi 1,5–1,9 mSv. (16) MR MOZKU PŘI PODEZŘENÍ NA TÝRANÉ DÍTĚ U koho je MR mozku indikováno? MR mozku je indikováno jako kontrolní vyšetření u všech dětí, které podstoupily CT hlavy. Kontrolní MR mozku je přínosné u pacientů s patologickým i s normálním nálezem na CT hlavy. U pacientů s patologickým nálezem na CT hlavy přineslo MR vyšetření nové cenné informace ve 25 % případů. (17) CT hlavy odhalilo laceraci mozku pouze u poloviny pacientů, kteří měli patrnou laceraci na MR mozku. Lacerace mozku patří mezi vysoce specifické traumatické změny u obětí násilí. (18) Boehnke et al. studovali neurologicky asymptomatické pacienty ve věku 0–2 roky s podezřením na týrání. 5 % pacientů, kteří měli negativní nález na CT, mělo známky intrakraniálního poranění na MR (jednalo se o ischémii, subdurální hematom a intracerebrální hematom). MR také umožnilo přesnější hodnocení extra-axiálních kolekcí a odhalilo ischemické změny u pacientů s nálezem hemoragií na CT. (19) MR mozku je indikováno u dětí s neakutní neurologickou symptomatologií. Mezi neakutní symptomatologii patří nárůst obvodu hlavy a známky intrakraniální hypertenze, např. neklid, zvracení, neprospívání, hypotonie, křeče. (6) MR mozku je indikováno u všech neurologicky asymptomatických pacientů mladších jednoho roku. Důvodem je významný výskyt intrakraniálních nálezů u neurologicky asymptomatických dětí v této věkové kategorii. Incidence okultního poranění hlavy u dětí s normálním neurologickým nálezem se pohybuje mezi 20 % až 37 % v závislosti na zvolené skupině pacientů. (7,19,20) Absence retinálních hemoragií při oftalmologickém vyšetření spolehlivě nevylučuje intrakraniální poranění u neurologicky asymptomatických pacientů. (7) Kdo indikuje MR mozku? MR mozku indikuje atestovaný lékař po dohodě s radiologickým oddělením. V případě, že indikující lékař pojme podezření na proběhlé násilí již před MR vyšetřením, spojí se s radiologem, své podezření mu sdělí a současně poskytne také bližší anamnestické a klinické údaje. Jedná se o vyšetření, při kterém musí být dítě zpravidla uvedeno do celkové anestezie. Výsledky vyšetření MR mozku při podezření na týrání mají navíc významné dopady na další život dítěte. Kdo MR mozku provádí? MR mozku provádí k tomu určený radiologický tým ve složení dle místních zvyklostí. Kdy se MR mozku provádí? Optimální načasování MR mozku při podezření na týrané dítě je dva až pět dní po akutním poranění, s ohledem na technické možnosti pracoviště je horní časová hranice stanovena na sedm dní. (12, 21) Načasování dalšího kontrolního MR mozku je individuální, v závislosti na klinickém stavu a radiologickém stavu pacienta. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022108 28 Jaké praktické náležitosti je potřeba splnit před MR mozku? 1. Před vyšetřením MR vyplní zákonný zástupce informovaný souhlas s vyšetřením (informace o tom, zda zákonní zástupci musejí s provedením vyšetření souhlasit a zda mohou být při vyšetření přítomni, najdete v Kapitole 1 – Právní aspekty a základní situace, s. 10). 2. Ošetřující lékař informuje v předstihu dětského pacienta a jeho doprovod o průběhu vyšetření. S ohledem na věk a klinický stav pacienta může být vhodné před samotným vyšetřením postup znovu krátce vysvětlit. Při vyšetření MR mozku u malých dětí je zpravidla nutná celková anestezie. U dětí do čtyř měsíců lze zvážit techniku „feed and wrap“ – pokud je dítě před vyšetřením nakrmeno a zabaleno, zpravidla brzy usne přirozeným spánkem. (22) 3. MR mozku většinou nevyžaduje podání kontrastní látky. Při jejím případném podání se za účelem prevence nežádoucích účinků řídíme aktuálními doporučeními. Tyto informace jsou k dispozici např. v detailnímACR Manual on Contrast Media. (23) U koho je současně s MR vyšetřením mozku indikováno také MR vyšetření páteře? MR vyšetření krční páteře je součástí MR mozku u všech pacientů s podezřením na fyzické týrání. U pacientů s nálezem intrakraniálního subdurálního hematomu je vhodné MR mozku rozšířit o MR celé páteře. Traumatické změny na MR páteře neumožňují spolehlivě určit, zda k poranění páteře došlo při běžném úrazu nebo následkem fyzického násilí. Důležité však je, že jasně prokazují traumatický mechanismus. To může být přínosné zvláště v případech, jako je izolovaný intrakraniální subdurální hematom nebo hypoxicko-ischemické změny u pacienta s nejasnou anamnézou. Přítomnost spinálního subdurálního hematomu je navíc výrazně častější u obětí fyzického násilí než u traumat jiné etiologie. Baerg et al studovali děti ve věku 0–3 roky se ztrátou vědomí, patologickým intrakraniálním nálezem a potvrzeným fyzickým násilím. 15 % dětí mělo na MR krční páteře patologický nález. (28) 46 % dětí ve věku 0–2 roky, u nichž následkem fyzického násilí došlo k poranění mozku, mělo spinální subdurální hematom. (Naproti tomu incidence spinálního subdurálního hematomu u dětí s náhodným poraněním byla 1 %.) Všichni pacienti se spinálním subdurálním hematomem měli také intrakraniální subdurální hematom. (29) U novorozenců a kojenců, u nichž následkem fyzického násilí došlo k poranění mozku, byla incidence spinálního subdurálního hematomu 44 %. Všichni pacienti se spinálním subdurálním hematomem měli také supratentoriální a infratentoriální intrakraniální subdurální hematom. (30) Jaké jsou technické parametry MR mozku a páteře? MR vyšetření mozku se při podezření na týrání výrazně neliší od MR vyšetření mozku z jiných příčin. U všech pacientů je však rozšířeno o sagitální sekvence k posouzení kraniocervikálního (CC) přechodu a kraniálního úseku krční (C) páteře a míchy. Doporučené sekvence a roviny: MR mozku T1 SE sagitálně (přes celou hlavu) T2 axiálně FLAIR axiálně DWI axiálně SWI axiálně T1 IR koronálně MR krční páteře (vždy) T2 sagitálně (CC přechod a C páteř) STIR/T2 FS sagitálně (CC přechod a C páteř) MR celé páteře (u pacientů s intrakraniálním subdurálním hematomem) T1 sagitálně T2 sagitálně STIR/T2 FS sagitálně + T1 a T2 axiálně (v rozsahu spinálního hematomu) Vysvětlivky k tabulce: SE = Spin Echo; FLAIR = Fluid-attenuated Inversion Recovery; DWI = difuzně vážené zobrazení; SWI = susceptibilně vážené zobrazení; IR = Inversion Recovery; STIR = Short Time Inversion Recovery; FS = potlačení tuku. Difuzně vážené zobrazení je nutné k odhalení akutního poškození mozku. DWI detekuje cytotoxický edém, který se může rozvinout během několika minut po těžkém hypoxicko-ischemickém poškození. DWI je tak sensitivnější k záchytu hypoxicko-ischemického ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 109 29 poškození než CT. (17) Závažnost poškození na DWI koreluje s prognózou pacienta. (24) Susceptibilně vážené zobrazení je přínosné pro detekci krvácení nejen v mozku, ale i na očním pozadí. Při vyšetření mozku pomocí SWI sekvencí je odhaleno 62 % pacientů s retinálním krvácením. Při použití dedikované SWI sekvence orbit s vysokým rozlišením je odhaleno 80 % pacientů s retinálním krvácením. (25) V některých případech může radiolog rozhodnout o intravenózním podání kontrastní látky. Podání kontrastní látky zvyšuje sensitivitu MR pro detekci membrán v subdurálním prostoru. Přítomnost membrány v subdurálním prostoru svědčí pro chronický subdurální hematom. (26,27) Kdo hodnotí MR mozku? MR mozku hodnotí atestovaný radiolog. Pokud tuto podmínku není možné splnit v první době, doplňuje se co nejdříve formou druhého čtení. Je vhodné, aby na popis vyšetření dětí s podezřením na týrání byl v každém radiologickém týmu určen jeden konkrétní radiolog, který sleduje aktuální vývoj v této problematice. V případě, že je vysloveno podezření na týrání (ať již klinickým lékařem nebo v souvislosti s nálezem na zobrazovacích metodách), je doporučeno, aby interpretaci radiologických nálezů provedli dva radiologové a došli k diagnostickému konsensu. Jména obou radiologů potom v radiologické zprávě oficiálně figurují. Konzultace ke konkrétním případům je možné vyžádat na konzultace.ptd@fnmotol.cz. Jaká jsou rizika MR mozku? Při dodržení všech kontraindikací dle aktuálních doporučení (31) je jediným potenciálním rizikem nativního MR mozku komplikace spojená s nutností celkové anestezie. ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ (UZ) MOZKU Kdy je indikováno UZ vyšetření mozku? UZ mozku při podezření na týrané dítě není rutinně indikováno. Mnohdy je UZ vyšetřením mozku prvním radiologickým vyšetřením, které dítě podstoupí z důvodu klinických obtíží. Jakmile ale vznikne podezření na týrání, je nutné využít jiné zobrazovací metody mozku. V současné době neexistují dostatečně velké studie, které by se věnovaly sonografickému hodnocení mozku u dítěte s podezřením na týrání. Významným problémem je také omezená možnost pořízení reprodukovatelné obrazové dokumentace, která by mohla figurovat v případném soudním procesu. Dosavadní malé studie prokázaly přínos UZ vyšetření při detekci subdurálního hematomu, ale i kontuzí a kortikálního edému mozku. Tyto studie však současně prokázaly významné limity při detekci některých subdurálních nebo subarachnoidálních hematomů a fraktur lebky. (18,32,33) UZ vyšetření mozku může být využito ke sledování vývoje některých intrakraniálních traumatických změn, které již byly zobrazeny pomocí CT nebo MR. UZ vyšetření mozku může být využito u pacientů s nárůstem obvodu hlavy a podezřením na benigní rozšíření subarachnoidálních prostor (BESSI). UZ spolehlivě odliší rozšířené subarachnoidální prostory od přítomnosti tekutiny v subdurálním prostoru. V případě patologického nálezu je vždy nutné doplnit CT nebo MR zobrazení. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022110 30 Použitá literatura – Kapitola 4b: 1. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF, Sinal SH, et al. A Population-Based Study of Inflicted Traumatic Brain Injury in Young Children. JAMA. 2003;290(5):621–6. 2. Kelly P, Farrant B. Shaken baby syndrome in New Zealand, 2000-2002. J Paediatr Child Health. 2008;44(3):99–107. 3. Barlow KM, Minns RA. Annual incidence of shaken impact syndrome in young children. Lancet. 2000;356(9241):1571–2. 4. Ewing-Cobbs L, Kramer L, Prasad M, Canales DN, Louis PT, Fletcher JM, et al. Neuroimaging, physical, and developmental findings after inflicted and noninflicted traumatic brain injury in young children. Pediatrics. 1998;102(2 I):300–7. 5. Adamsbaum C, Morel B, Ducot B,Antoni G, Rey-salmon C. Dating the abusive head trauma episode and perpetrator statements : key points for imaging. Pediatr R. 2014;44:578–88. 6. Minns RA, Busuttil A. Patterns of presentation of the shaken baby syndrome: Four types of inflicted brain injury predominate. Bmj. 2004;328(7442):766. 7. LaskeyAL, Holsti M, Demsond KR, Socolar RRS. Occult head trauma in young suspected victims of physical abuse. J Pediatr. 2004;(144):719–22. 8. Starling SP, Patel S, Burke BL, SirotnakAP, Stronks S, Rosquist P. Analysis of PerpetratorAdmissions to Inflicted Traumatic Brain Injury in Children. Arch PediatrAdolesc Med. 2004;158(5):454–8. 9. DuhaimeAC, Gennarelli TA, Thibault LE, Bruce DA, Margulies SS, Wiser R. The shaken baby syndrome. A clinical, pathological, and biomechanical study. J Neurosurg. 1987;66(3):409–15. 10. Hedlund GL, Frasier LD. Neuroimaging of abusive head trauma. Forensic Sci Med Pathol [Internet]. 2009 Dec [cited 2014 Mar 16];5(4):280–90. Dostupné z: . 11. Kleinman PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse. 3rd edition. Cambridge University Press; 2015. 750 p. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 111 31 12. Vázquez E, Delgado I, Sánchez-Montañez A, Fábrega A, Cano P, Martín N. Imaging abusive head trauma: why use both computed tomography and magnetic resonance imaging? Vol. 44, Pediatric Radiology. 2014. p. 589–603. 13. Langford S, PanigrahyA, Narayanan S, Hwang M, Fitz C, Flom L, et al. Multiplanar reconstructed CT images increased depiction of intracranial hemorrhages in pediatric head trauma. Neuroradiology. 2015;57(12):1263–8. 14. Prabhu SP, Newton AW, Perez-Rossello JM, Kleinman PK. Three-dimensional skull models as a problemsolving tool in suspected child abuse. Pediatr Radiol. 2013;43(5):575–81. 15. Sieswerda-Hoogendoorn T, Boos S, Spivack B, Bilo R a C, van Rijn RR. [Internet]. 2012 Apr [cited 2014 Mar 16];171(4):617–23. Dostupné z: . 16. VanAalst J, Jeukens CRLPN, Vles JSH, Van Maren EA, Kessels AGH, Soudant DLHM, et al. Diagnostic radiation exposure in children with spinal dysraphism: An estimation of the cumulative effective dose in a cohort of 135 children from the Netherlands. Arch Dis Child. 2013;98(9):680–5. 17. KempAM, Rajaram S, Mann M, Tempest V, Farewell D, Gawne-Cain ML, et al. What neuroimaging should be performed in children in whom inflicted brain injury (iBI) is suspected? A systematic review. Clin Radiol [Internet]. 2009;64(5):473–83. Dostupné z: . 18. Jaspan T, Narborough G, Punt JAG, Lowe J. Cerebral contusional tears as a marker of child abuse -detection by cranial sonography. Pediatr Radiol. 1992;22(4):237–45. 19. Boehnke M, Mirsky D, Stence N, Stanley RM, Lindberg DM. Occult head injury is common in children with concern for physical abuse. Pediatr Radiol. 2018;48(8):1123–9. 20. Rubin DM, Christian CW, Bilaniuk LT, Zazyczny KA, Durbin DR. Occult head injury in high-risk abused children. Pediatrics. 2003;111(6 I):1382–6. 21. The Royal College of Radiologists, The Society and College of Radiographers. The radiological investigation of suspected physical abuse in children- Revised First Edition [Internet]. 2018. Dostupné z: . 22. Gibson M, Briggs J, Place K, Thomas R, Chippington S, Stockton E. Sedation , analgesia and anaesthesia in the radiology department second edition [Internet]. 2018. Dostupné z: . 23. American College of Radiology. ACR manual on contrast media. Vol. 91, ACR Manual on Contrast Media. 2020. 24. Health RC of P and C. Systematic review on Head and Spinal Injuries. 2019. (Child Protection Evidence). 25. Zuccoli G, PanigrahyA, HaldipurA, Willaman D, Squires J, Wolford J, et al. Susceptibility weighted imaging depicts retinal hemorrhages in abusive head trauma. Neuroradiology. 2013;55(7):889–93. 26. Williams VL, Hogg JP. Magnetic resonance imaging of chronic subdural hematoma. Neurosurg Clin N Am. 2000;11(3):491–8. 27. Kleinman K, Ragland RL. Report Gadopentetate Subdural Hematoma in an Abused MR Imaging Infant of. Am Jounral Radiol. 1996;166:1456–8. 28. Baerg J, Thirumoorthi A, Vannix R, Taha A, Young A, Zouros A. Cervical spine imaging for young children with inflicted trauma: Expanding the injury pattern. J Pediatr Surg [Internet]. 2017;52(5):816–21. Dostupné z: 29. ChoudharyAK, Bradford RK, Dias MS, Moore GJ, Boal DKB. Spinal subdural hemorrhage in abusive head trauma:A retrospective study. Radiology. 2012;262(1):216–23. 30. Koumellis P, Mcconachie NS, Jaspan T. Spinal subdural haematomas in children with non- accidental head injury.Arch Dis Child. 2009;94:216–9. 31. Mechl M, Tintěra J, Žižka J, Vymazal J, Metodický KĽ. Kontraindikace a rizika vyšetření pomocí magnetické rezonance. Ces Radiol. 2010;64(1):69–75. 32. Chen CY, Huang CC, Zimmerman RA, Yuh YS, Chen SJ, Chin SC, et al. High-resolution cranial ultrasound in the shaken-baby syndrome. Neuroradiology. 2001;43(8):653–61. 33. Zepp F, Bruhl K, Zimmer B, Schumacher R. Battered child syndrome: Cerebral ultrasound and CT findings after vigorous shaking. Neuropediatrics. 1992;23(4):188–91. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022112 32 Kapitola 4c Zobrazení nitrobřišních orgánů Tato kapitola představuje optimální způsob zobrazení v případě, kdy již před zobrazením břicha bylo vysloveno podezření, že se dítě stalo obětí fyzického násilí. V praxi však na začátku léčby pacienta nemusí být na týrání vůbec pomýšleno. V souladu s tím jsou voleny vyšetřovací metody odpovídající běžným postupům u suspektního intraabdominálního traumatu jiné etiologie. Jakmile však během péče o pacienta vznikne podezření na týrání, je nutné dodržet následující doporučení založené na medicínských důkazech. Proč vyšetřovat nitrobřišní orgány při podezření na týrané dítě? Poranění vnitřních orgánů břicha nejsou u týraných dětí příliš častá, ale jedná se o poranění velmi závažná. Vyšetření břicha není rutinně indikováno u všech dětí s podezřením na fyzické týrání, ale pouze v případě podezření na intraabdominální poranění. Pouze 1 % dětí hospitalizovaných pro týrání má intraabdominální poranění. (1) 15 % dětí ve věku 0–4 roky hospitalizovaných pro tupé poranění břicha bylo obětí fyzického týrání. (2) Nejméně 30 % dětských obětí týrání s poraněním břicha zemřelo. (3) Děti, které utrpí poranění břicha následkem týrání, jsou často batolata. Nemohou tedy obvykle samy popsat, jak k poranění došlo. Týrané děti s intraabdominálním poraněním jsou mladší (průměrný věk 2,5 roku) než děti s intraabdominálními traumaty vzniklými z jiných příčin (u těch je průměrný věk 8 let). (4) I při těžkém intraabdominálním poranění mohou zevní známky traumatu chybět. 80 % týraných dětí s intraabdominálním poraněním nemělo žádné břišní podkožní hematomy. (5) I traumata s dobrou prognózou (např. drobná kontuze jater), která nevyžadují chirurgickou léčbu, je nutné z důvodu ochrany dítěte a z forenzních důvodů odhalit a řádně zdokumentovat jako důkaz svědčící o proběhlém násilí. Mezi abdominální poranění u týraných dětí patří poranění duodena, jater, sleziny, pankreatu a ledviny. Časté je poranění více orgánů současně. (3) Abdominální poranění jsou většinou málo specifická pro týrání. Výjimku představuje poranění duodena u dítěte mladšího čtyř let, které nebylo účastníkem autonehody. (5) Jaké radiologické vyšetření je indikováno při podezření na poranění nitrobřišních orgánů? Při podezření, že následkem týrání došlo k poranění nitrobřišních orgánů, je indikováno kontrastní CT vyšetření břicha a pánve. Volba zobrazovací metody je obdobná jako při zobrazení břicha u traumat jiné etiologie. Podstatným rozdílem je častější provedení CT břicha, a naopak méně časté využití ultrazvukového vyšetření. CT VYŠETŘENÍ BŘICHA U koho je CT břicha indikováno? Při podezření na intraabdominální poranění vzniklé týráním je indikováno kontrastní CT vyšetření břicha a malé pánve. (6–8) Vyšetření není indikováno plošně, ale pouze u pacientů s podezřením na trauma břicha. Podezření na poranění břicha stanovuje klinický lékař na základě kombinace anamnézy, klinických příznaků a výsledků laboratorního vyšetření. Porovnáním klinických projevů u týraných dětí do pěti let věku, které podstoupily CT břicha, se ukázalo, že jediné klinické projevy, které se vyskytovaly signifikantně častěji u dětí s intraabdominálním traumatem na CT, než u dětí s normálním CT nálezem, byla distenze břicha a břišní podkožní hematomy.(9) Jak však již bylo uvedeno výše, podkožní hematomy často zcela chybí. (5) Laboratorní vyšetření (hladina jaterních transamináz, amylázy a lipázy, vyšetření moči) může být nápomocné pro určení dětí, které by měly podstoupit zobrazení břicha. (9,10) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 113 33 Kdo CT břicha indikuje? CT břicha indikuje lékař dle místních zvyklostí pracoviště. V případě, že indikující lékař pojme podezření na proběhlé násilí již před CT vyšetřením, spojí se s radiologem, své podezření mu sdělí a současně poskytne také bližší anamnestické a klinické údaje. Kdo CT břicha provádí? CT břicha provádí k tomu určený radiologický tým ve složení dle místních zvyklostí. Kdy se CT břicha provádí? Načasování CT břicha je individuální, v závislosti na klinickém stavu pacienta. Jaké praktické náležitosti je potřeba zajistit před CT vyšetřením břicha? 1. Zákonný zástupce vyplní informovaný souhlas s vyšetřením. (Informace o tom, zda zákonní zástupci musejí s provedením vyšetření souhlasit a zda mohou být při vyšetření přítomni, najdete v Kapitole 1 – Právní aspekty a základní situace, s. 10.) 2. Ošetřující lékař informuje dětského pacienta a jeho doprovod o průběhu vyšetření. S přihlédnutím k věku a klinickému stavu dítěte je však vhodné po příchodu na radiologické oddělení znovu postup krátce vysvětlit. 3. Pacient dostane intravenózní kanylu nezbytnou k podání kontrastní látky ještě na oddělení, na kterém je hospitalizovaný. Zavádění kanyly na radiologickém oddělení není vhodné, protože významně snižuje pravděpodobnost následné hladké spolupráce s pacientem během vyšetření. 4. Ošetřující lékař v indikovaných případech provede prevenci alergické reakce na jodovou kontrastní látku a prevenci kontrastní látkou indukované nefropatie v souladu s aktuálními doporučeními. Tyto informace jsou k dispozici např. v detailnímACR Manual on Contrast Media. (11) 5. Radiolog v individuálních případech rozhodne o případném podání perorální kontrastní látky. Přítomnost kontrastní látky v žaludku a tenkém střevě usnadňuje hodnocení pankreatu, duodena a jejuna. To může být cenné zejména při podezření na přítomnost duodenálního hematomu. (6) Perorální kontrastní látka však zvyšuje riziko aspirace a může vést k odkladům v provedení vyšetření. (7) 6. Sedace pacienta obvykle není nezbytná. (12) Jaké jsou technické parametry prováděného CT břicha? • CT břicha a malé pánve provádíme po podání kontrastní látky intravenózně. • Abychom snížili radiační zátěž pacienta na minimum, je třeba omezit počet zobrazených fází. Nativní CT není indikováno. (13) Ke snížení počtu skenů je možné kontrastní látku aplikovat tzv. technikou „split bolus“. Při té je kontrastní látka aplikována ve dvou etapách vyšetření odlišnými průtoky. Tato technika umožňuje omezit skenování na jednu fázi. Při podezření na trauma ledviny nebo močového měchýře je potom vhodné doplnit fázi odloženou. Např. model Camp bastion pro děti doporučuje aplikovat 2/3 celkové dávky nízkým průtokem a zbylou 1/3 kontrastní látky aplikovat dvojnásobným průtokem tak, aby celková doba aplikace kontrastní látky trvala 70 vteřin. Následně je zahájeno skenování. Ve volně dostupném protokolu v části Appendix 2 je k dispozici tabulka s konkrétními údaji (objem kontrastní látky a průtoky dle váhy pacienta). (14) Obdobný pediatrický model pro zobrazení arteriální a portální fáze v jedné době detailně popisuje Thomas et al. (2) • Rozsah zobrazení břicha volíme kraniálně 1 cm nad bránicí po symphysis pubis. (15) • V případě podezření na současné intrathorakální poranění můžeme CT břicha kombinovat s CT hrudníku. • Pokud je indikováno CT hlavy, je provedeno nativně, ještě před vyšetřením břicha. • Po vyšetření jsou zhotoveny multiplanární rekonstrukce do koronální a sagitální roviny, VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022114 34 CT hodnotíme ve všech základních rovinách. Vždy využíváme měkkotkáňové, plicní a kostní okno. Kdo hodnotí CT břicha? CT břicha hodnotí atestovaný radiolog. Pokud tuto podmínku není možné splnit v první době (např. hodnocení akutního CT ve večerních hodinách), doplňuje se co nejdříve formou druhého čtení. Je vhodné, aby na popis vyšetření dětí s podezřením na týrání byl v každém radiologickém týmu určen jeden konkrétní radiolog, který sleduje aktuální vývoj v této problematice. V případě, že je vysloveno podezření na týrání (ať již klinickým lékařem nebo v souvislosti s nálezem na zobrazovacích metodách), je doporučeno, aby interpretaci radiologických nálezů provedli dva radiologové a došli k diagnostickému konsensu. Jména obou radiologů potom v radiologické zprávě oficiálně figurují. Konzultace ke konkrétním případům je možné vyžádat na konzultace.ptd@fnmotol.cz. Jaká jsou rizika CT břicha? CT břicha je spojeno s radiační zátěží. Radiační zátěž závisí na mnoha faktorech a je cílem každého radiologického oddělení, aby tato zátěž byla co nejnižší při zachování diagnostické výtěžnosti. U dětí ve věku 0–5 let se zobrazením břicha pro podezření na týrání (většina měla zobrazení pouze v jedné fázi) se efektivní dávka pohybovala mezi 1,88 – 3,95 mSv. (16)Americká radiologická společnost udává odhad radiační zátěže při kontrastním CT břicha u dětí (bez specifikace věku) v rozmezí 3–10 mSv. (6) Při podání jodové kontrastní látky může dojít ke vzniku alergické reakce, její výskyt je však u dětí vzácný. Incidence alergické reakce u dětí po intravenózním podání nízkomoosmolární jodové kontrastní látky je 0,18 %. Těžkou alergickou reakci mělo 0,03 % dětí. (17) Potenciální komplikací po podání kontrastní látky je také rozvoj kontrastní látkou indukované nefropatie. V současné době není k dispozici velká prospektivní studie, která by se věnovala incidenci nefropatie indukované kontrastní látkou. Předpokládá se proto, že její výskyt u dětí je obdobný jako u dospělé populace. (11) RTG BŘICHA Prostý snímek břicha nepatří mezi rutinní vyšetření pacienta s podezřením na intraabdominální trauma vzniklé týráním. V praxi však může být toto vyšetření zvoleno jako prvotní vyšetření, např. u pacienta s podezřením na pneumoperitoneum. Prostý snímek břicha je součástí vstupního kostního protokolu u všech dětí do dvou let věku. ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ (UZ) BŘICHA Ultrazvukové vyšetření břicha nepatří mezi rutinní vyšetření při podezření na intraabdominální trauma vzniklé týráním. Toto vyšetření má ve srovnání s CT vyšetřením nižší sensitivitu pro detekci poranění intraabdominálních orgánů a jeho výtěžnost velmi závisí na zkušenostech konkrétního radiologa. UZ vyšetření břicha u týraného dítěte nenahrazuje CT vyšetření břicha. UZ vyšetření břicha u dětí odhalilo pouze 38 % traumatických změn parenchymových intraabdominálních orgánů v porovnání s kontrastním CT. (18) 34 % dětí, které měly na CT známky traumatu, nemělo volnou tekutinu na CT, ani na UZ. Nepřítomnost volné tekutiny intraabdominálně tedy nevylučuje přítomnost poranění parenchymových orgánů. (19) Při podezření na týrání je vždy nutné pomýšlet na možnost, že bude zahájeno trestní řízení. V takovém případě má obrazová dokumentace pořízená během ultrazvukového vyšetření nižší výpovědní hodnotu než obrazová dokumentace z CT vyšetření břicha. UZ vyšetření může sloužit jako první vyšetření u pacienta s nejasnými příznaky k odlišení traumatických změn od jiných intraabdominálních patologických změn. Pokud však UZ vyšetření identifikuje trauma, je toto nutné dovyšetřit dalšími modalitami. (20) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 115 35 UZ vyšetření je cenné při vyšetření nestabilních pacientů u lůžka. UZ vyšetření břicha může také sloužit ke sledování vývoje traumatických intraabdominálních změn původně zobrazených pomocí CT. MR VYŠETŘENÍ BŘICHA MR břicha není při podezření na intraabdominální trauma rutinně indikováno. V současné době nemáme dostatek vědeckých poznatků k tomu, aby MR břicha mohlo být zařazeno jako vyšetřovací metoda při podezření na poranění břicha. Při vyšetřování pacienta s podezřením na týrání je přitom z důvodu ochrany dítěte a z forenzních důvodů třeba obzvláště dbát na volbu nejspolehlivějšího vyšetřovacího postupu. Celotělové MR u dětí s podezřením na týrání odhalilo tekutinu v břišní dutině a také laceraci jater. (21) Studie, která by srovnávala sensitivitu a specificitu MR a CT břicha při podezření na trauma však zatím neexistuje. MR cholangiopankreatografie (MRCP) je vhodnou metodou pro vyšetření pacientů s poraněním pankreatu. (15) MR břicha je vhodnou metodou pro další sledování pacientů s poraněním pankreatu. (15) Pro hodnocení parenchymu pankreatu jsou přínosné zejména T1 a T2 vážené sekvence s potlačením tuku. (22) VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022116 36 Použitá literatura – Kapitola 4c: 1. Caniano DA, Beaver BL, Boles ET. Child abuse. An update on surgical management in 256 cases. Ann Surg. 1986;203(2):219–24. 2. Thomas KE, Mann EH, Padfield N, Greco L, BenDavid G, Alzahrani A. Dual bolus intravenous contrast injection technique for multiregion paediatric body CT. Eur Radiol. 2015;25(4):1014–22. 3. Barnes PM, Norton CM, Dunstan FD, Kemp AM, Yates DW, Sibert JR. Abdominal injury due to child abuse. Lancet. 2005;366(9481):234–5. 4. Ledbetter DJ, Hatch EI, Feldman KW, Fligner CL, Tapper D. Diagnostic and Surgical Implications of Child Abuse.Arch Surg. 1988;123(9):1101–5. 5. Maguire SA, Upadhyaya M, Evans A, Mann MK, Haroon MM, Tempest V, et al. A systematic review of abusive visceral injuries in childhood – their range and recognition. Child Abuse Negl [Internet]. 2013 Jul [cited 2014 Mar 16];37(7):430–45. Dostupné z: . 6. Wootton-Gorges SL, Soares BP,Alazraki AL, Anupindi SA, Blount JP, Booth TN, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Physical Abuse—Child. J Am Coll Radiol [Internet]. 2017;14(5):S338–49. Dostupné z: 7. Di Pietro MA, BrodyAS, Cassady CI, Kleinman PK, Wyly JB, Applegate KE, et al. Diagnostic imaging of child abuse. Section on radiology. Pediatrics. 2009;123(5):1430–5. 8. Raissaki M, Veyrac C, Blondiaux E, Hadjigeorgi C. Abdominal imaging in child abuse. Pediatr Radiol [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Mar 16];41(1):4–16; quiz 137–8. Dostupné z: . 9. Hilmes MA, Hernanz-Schulman M, Greeley CS, Piercey LM, Yu C, Kan JH. CT identification of abdominal injuries in abused pre-school-age children. Pediatr Radiol. 2011;41(5):643–51. 10. Kellogg ND, Jenny C, Christina CW, Hibbard RA, Spivack BS, Stirling J. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2007;119(6):1232–41. 11. American College of Radiology. ACR manual on contrast media. Vol. 91, ACR Manual on Contrast Media. 2020. 12. Sivit CJ. Imaging children with abdominal trauma.Am J Roentgenol. 2009;192(5):1179–89. 13. Donnelly LF. Imaging issues in CT of blunt trauma to the chest and abdomen. Pediatr Radiol. 2009;39(SUPPL. 3):406–13. 14. The Royal College of Radiologists. Paediatric trauma protocols. www.rcr.ac.uk. 2014;1–25. 15. Sheybani EF, Gonzalez-Araiza G, Kousari YM, Hulett RL, Menias CO. Pediatric Nonaccidental Abdominal Trauma: What the Radiologist Should Know. Radiographics. 2014;34:139–53. 16. Hilmes M a, Hernanz-Schulman M, Greeley CS, Piercey LM, Yu C, Kan JH. CT identification of abdominal injuries in abused pre-school-age children. Pediatr Radiol [Internet]. 2011 May [cited 2014 Mar 16];41(5):643–51. Dostupné z: . 17. Dillman JR, Strouse PJ, Ellis JH, Cohan RH, Jan SC. Incidence and severity of acute allergic-like reactions to IV nonionic iodinated contrast material in children. Am J Roentgenol. 2007;188(6):1643–7. 18. Menichini G, Sessa B, Trinci M, Galluzzo M, Miele V. Accuracy of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the identification and characterization of traumatic solid organ lesions in children: a retrospective comparison with baseline US and CE-MDCT. Radiol Medica. 2015;120(11):989–1001. 19. Emery KH, McAneney CM, Racadio JM, Johnson ND, Evora DK, Garcia VF. Absent peritoneal fluid on screening trauma ultrasonography in children: A prospective comparison with computed tomography. J Pediatr Surg. 2001;36(4):565–9. 20. Kleinman PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse. 3rd editio. Cambridge University Press; 2015. 750 p. 21. Perez-Rossello JM, Connolly SA, Newton AW, Zou KH, Kleinman PK. Whole-body MRI in suspected infant abuse. Am J Roentgenol. 2010;195(3):744–50. 22. Lucey BC, Soto JA. Blunt Trauma of the Pancreas and Biliary Tract : A Multimodality. Radiographics. 2004;24:1381–95. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 117 37 Kapitola 4d Zobrazení nitrohrudních orgánů Poranění hrudníku u týraných dětí je obvykle spojeno s poraněním ostatních orgánů, a vyšetření hrudníku u těchto dětí je tak součástí komplexnějšího vyšetření. Proč vyšetřovat nitrohrudní orgány při podezření na týrané dítě? Poranění nitrohrudních orgánů je u týraných dětí vzácné, ale může se jednat o poranění velmi závažné. Mezi možná poranění nitrohrudních orgánů u týraných dětí patří hemoperikard, kontuze a lacerace srdce, kontuze plic a pleurální výpotek. (1) Použitá literatura – Kapitola 4d: 1. Wootton-Gorges SL, Soares BP,Alazraki AL, Anupindi SA, Blount JP, Booth TN, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Physical Abuse—Child. J Am Coll Radiol [Internet]. 2017;14(5):S338–49. Dostupné z: . Jaké radiologické vyšetření vnitřních orgánů hrudníku je indikováno při podezření na týrané dítě? Zobrazení nitrohrudních orgánů není indikováno rutinně, ale pouze při podezření na jejich poranění. Prostý snímek hrudníku je obvykle v praxi první modalitou při podezření na poranění hrudníku jakékoli etiologie. Při podezření na poranění intrathorakálních orgánů musí být doplněno kontrastní CT vyšetření hrudníku. Indikace, provedení a další náležitosti se neliší od CT břicha (viz kapitolu 4c). Nativní CT vyšetření hrudníku není dostatečně sensitivní k hodnocení poranění intrathorakálních orgánů. (1) VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022118 38 Kapitola 5 Radiologická zpráva Pokud je kvůli podezření z týrání dítěte zahájeno trestní řízení, mohou si vyšetřovatelé vyžádat znalecké posudky. Soudním znalcem může být například pediatr a ve svém posudku vychází ze zdravotnické dokumentace. To v případě zobrazovacích metod znamená, že vychází z radiologických zpráv, nikoli ze samotné obrazové dokumentace. Je pouze na uvážení soudního znalce, zda radiologa případně přizve jako konzultanta. Z tohoto důvodu je zcela zásadní, aby byla radiologická zpráva zpracována odborně, objektivně, přehledně a jednoznačně. Jen tak lze zajistit, že bude správně interpretována soudním znalcem. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 119 39 Jaké jsou personální požadavky při tvorbě radiologického zprávy? Radiologickou zprávu vyhotovuje atestovaný radiolog. Pokud tuto podmínku není možné splnit v první době (např. hodnocení akutního CT ve večerních hodinách), doplňuje se co nejdříve formou druhého čtení. Je vhodné, aby k interpretaci nálezů u dětí s podezřením na týrání byl v každém radiologickém týmu určen jeden konkrétní radiolog, který sleduje aktuální vývoj v této problematice. V případě, že je vysloveno podezření na týrání (ať již klinickým lékařem nebo v souvislosti s nálezem na zobrazovacích metodách), je doporučeno, aby interpretaci radiologických nálezů provedli dva radiologové a došli k diagnostickému konsensu. Jména obou radiologů potom v radiologické zprávě oficiálně figurují. Konzultace ke konkrétním případům je možné vyžádat na konzultace.ptd@fnmotol.cz. Jaká je úloha radiologické zprávy? a. medicínská Primární úlohou radiologické zprávy je pomoci klinickému lékaři objasnit příčinu pacientových obtíží a učinit rozhodnutí o léčbě. Má-li klinický lékař podezření, že se dítě stalo obětí fyzického násilí, může radiologická zpráva poskytnout důležité informace, které této hypotéze nasvědčují, nebo ji vyvrací. V jiných případech je radiolog prvním, kdo upozorní na specifické traumatické změny nebo na nesoulad mezi anamnézou a radiologickým nálezem a vysloví podezření na týrání. Důležitou součástí radiologické zprávy v případě podezření na týrání je také diferenciální diagnostika. b. právní V případě podezření na týrání je nutné vést v patrnosti, že se radiologická zpráva může stát součástí trestního řízení. S ohledem na tuto skutečnost je nutné nejen volit zobrazovací metody v souladu s oficiálním doporučením a dbát na jejich správné technické provedení, ale také věnovat náležitou péči radiologické zprávě. Jakou strukturu má radiologická zpráva? Radiologická zpráva má pevně danou strukturu. (1,2) Struktura radiologické zprávy: • technika vyšetření • anamnéza a důvod vyšetření • nález • závěr • případná doporučení Jaké informace má radiologická zpráva obsahovat? • Technika vyšetření – stručně popisuje technické provedení, např. zhotovené projekce, množství a způsob podání kontrastní látky, radiační zátěž apod. V této sekci také zhodnotíme, zda byla zvolena vhodná vyšetřovací metoda a zda je vyšetření dostatečně kvalitní, např. zde lze popsat nepřesné projekce, pohybové artefakty apod. • Anamnéza a důvod vyšetření – tato část obsahuje relevantní klinické informace. • Nález – představuje ucelený popis nálezů s důrazem na ty patologické. Používáme obecně platnou a jednoznačnou terminologii. Kdykoli je to možné, nálezy kvantifikujeme (měřením rozměrů, intenzity, škálováním apod.). Popisujeme přesnou lokalizaci nálezu (anatomicky, případně upřesněním, na kterém řezu ve které rovině je patologie patrná). Pokud se nejedná o první radiologické vyšetření, vždy srovnáme nálezy současného a předchozího zobrazení (a uvádíme vždy také datum předchozího vyšetření). V případě podezření na týrání je důležitou součástí nálezu vyloučení diferenciálních diagnóz (např. u kostního protokolu vyloučit dysplazie skeletu a metabolická onemocnění, u CT hlavy s nálezem subdurálního hematomu vyloučit meningitidu, vaskulární malformaci apod.). • Závěr – je stručný a jednoznačný. V případě nejasností uvedeme, co by přispělo k objasnění nálezu (např. doplnění další projekce nebo vyšetření pomocí jiné zobrazovací modality). V závěru radiologické zprávy zhodnotíme, zda nález na zobrazovacích metodách odpovídá anamnestickým údajům a stádiu VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022120 40 psychomotorického vývoje dítěte. V závěru také cíleně odpovídáme na klinickou otázku uvedenou na žádance. • Doporučení – v některých případech je na místě doporučit další vyšetření (např. kontrolní kostní protokol). V případě, že byl nález telefonicky nebo osobně hlášen klinickému lékaři, je tato informace zahrnuta na konci radiologické zprávy. • Podpis – Každá radiologická zpráva musí být opatřena jmenovkou lékaře, který ji vyhotovil. Čeho se v radiologické zprávě vyvarovat? Měli bychom se snažit vyhnout chybám, které snižují vypovídací hodnotu a lékařskou i právní kvalitu radiologické zprávy. Chyby v radiologické zprávě a jak se jim můžeme vyhnout: • Nejednoznačnost – nepoužívejme nejednoznačné termíny ani zkratky. • Nepodložené závěry – neuvádějme závěry, které nejsou podložené vědeckými poznatky. Např. místo „fraktura diafýzy humeru odpovídá stáří tří týdnů“ uveďme „známky pozdního hojení fraktury diafýzy humeru“. • Pochybnosti – neuvádějme nejednoznačné závěry, aniž bychom doplnili, jak je možné danou informaci upřesnit. Např. namísto „nelze vyloučit frakturu distální metafýzy pravé ulny“ uveďme „linie projasnění v distální metafýze pravé ulny by mohla odpovídat fraktuře, k bližšímu posouzení jsou doporučeny cílené snímky ve dvou projekcích“. • Úpravy v textu – neprovádějme změny v již vyhotovené zprávě. V případě, že je nutné znění zprávy upravit (například po konzultaci se zkušenějšími kolegy), proveďme tyto změny formou poznámky na konci zprávy, nikoli změnou přímo v textu. Jaké otázky musí radiologická zpráva zodpovědět? Konkrétní otázky vždy závisí na daném vyšetření a klinickém stavu pacienta. V kontextu podezření na týrání však lze vyjmenovat otázky, na které musí radiologická zpráva odpovědět vždy. Nutné otázky při PTD: • Jsou přítomné traumatické změny? Lze odhadnout jejich stáří? Jedná se o změny různého stáří? • Odpovídá nález udané anamnéze? Odpovídá nález psychomotorickým schopnostem dítěte? • Jaká je diferenciální diagnostika? • Je zvolená modalita nejvhodnější pro zhodnocení nalezené patologie nebo je na místě doplnit vhodnější metodu? Má se radiolog přímo vyjadřovat k možnosti, že se dítě stalo obětí fyzického násilí? Radiolog se obvykle k podezření na týrání přímo nevyjadřuje. Vhodnější je na tuto skutečnost důrazně upozornit, spíše než ji uvádět jako definitivní diagnózu. (3) Např. namísto „Tyto nálezy svědčí pro týrání,“ uvádíme: „Tyto nálezy jsou často pozorovány u obětí fyzického násilí.“ Přesto, že lze na zobrazovacích metodách odhalit řadu traumatických změn s vysokou specificitou pro týrání, nález, který by byl stoprocentně specifický pro týrání, neexistuje. Definitivní rozhodnutí musí vynést až případný soud. Jak a kdy sdělit výsledky radiologického vyšetření indikujícímu lékaři? Radiologický nález hlásíme osobně nebo telefonicky indikujícímu lékaři bez zbytečného prodlení a současně v den vyšetření vypracujeme předběžnou radiologickou zprávu. Definitivní radiologickou zprávu vyhotovujeme nejpozději do 72 hodin od vyšetření. Jsou-li na zobrazovacích metodách nálezy, které vyvolávají podezření, že se dítě stalo obětí fyzického násilí, je k takovému nálezu nutné přistoupit jako k ostatním naléhavým nálezům v radiologii. Důvodem je riziko, že dítě bude vystaveno dalšímu násilí. Tyto výsledky proto musejí být ihned hlášeny indikujícímu lékaři. Mimo to mohou mít výsledky radiologického vyšetření zásadní dopad na další život dítěte a je ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 121 41 nepřijatelné, aby na tyto výsledky pacient a jeho rodina čekali déle, než je nutné. Na druhou stranu se jedná o komplexní vyšetření, nálezy jsou často konzultovány s dalšími kolegy a radiolog dbá na to, aby radiologický popis splňoval všechny formální náležitosti, proto obvykle není možné, aby byla oficiální radiologická zpráva vyhotovena ihned po vyšetření. Sděluje radiolog výsledky radiologického vyšetření zákonnému zástupci? Radiolog zpravidla nesděluje výsledky proběhlého vyšetření zákonnému zástupci. Vyšetření dítěte s podezřením na týrání se často nese v napjaté atmosféře. Zaměstnanci radiologického oddělení si nemohou být jisti, zda si je zákonný zástupce vědom existujícího podezření na týrání. Lékař, který rodině sděluje výsledky vyšetření dětí s podezřením na týrání, musí tyto informace podat citlivě, uceleně a být schopen odpovědět na otázky, které z jeho sdělení vyplynou. Z tohoto důvodu je vhodné, aby výsledky vyšetření rodině nesděloval radiolog, ale ošetřující lékař, který je již s rodinou v kontaktu, má potřebné vzdělání a disponuje kompletními výsledky pacientových vyšetření. (4) Použitá literatura – Kapitola 5: 1. European Society of Radiology. Good practice for radiological reporting. Guidelines from the European Society of Radiology (ESR). Insights Imaging. 2011;2(2):93–6. 2. Adamsbaum C, Méjean N, Merzoug V, Rey-Salmon C. How to explore and report children with suspected non-accidental trauma. Pediatr Radiol [Internet]. 2010 Jun [cited 2014 Mar 16];40(6):932–8. Dostupné z: . 3. Brown JL. Responsibilities and risks when radiologists evaluate patients for child abuse. Am J Roentgenol. 2013;200(5):948–9. 4. Kleinman PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse. 3rd edition. Cambridge University Press; 2015. 750 p. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022122 42 Příloha 1 Zákonné povinnosti zdravotníků Tato kapitola vysvětluje, co musí zdravotníci podle platné právní úpravy udělat, když u svých dětských pacientů pojmou podezření na týrání. Jde o oznamovací povinnost podle zákona o sociálně-právní ochraně dětí a povinnost překazit a oznámit spáchání trestného činu týrání svěřené osoby podle trestního práva. Autorkou této kapitoly je JUDr. Šárka Špeciánová, jež se věnuje medicínskému právu a sociálně-právní ochraně dětí. Je členkou Etické komise Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a působí na Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 123 43 Když se radiolog či radiologický asistent setká s případem podezření na týrané dítě, měl by mít na paměti následující dvě povinnosti: 1. Pokud na základě vyšetření dospěje u dětského pacienta k podezření na týrání či zneužívání, má postupovat podle úpravy uvedené v zákoně č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů. Jedná se hlavně o aktivní oznamovací povinnost orgánu sociálně-právní ochrany dětí (OSPOD). Klinických lékařů se týká také povinnost poskytnout potřebné údaje na výzvu OSPOD. Nesplnění této povinnosti je sankcionováno pokutou. Viz části 1., 1.1 a 1.2 následujícího textu. 2. Pokud je intenzita zranění či jiného poškození dítěte výrazná a zdravotník se hodnověrným způsobem dozví, že někdo jiný páchá či spáchal trestný čin týrání svěřené osoby či těžké ublížení na zdraví, má postupovat podle předpisů trestního práva (zákon č. 40/2009 Sb., ustanovení § 367 a § 368). Ty mu ukládají povinnost oznámit tuto skutečnost státnímu zástupci či Policii ČR. Za nesplnění této povinnosti hrozí trest odnětí svobody. Viz část 2. následujícího textu. 1. OZNAMOVACÍ POVINNOSTI ZDRAVOTNÍKŮ PODLE ZÁKONA O SOCIÁLNĚ-PRÁVNÍ OCHRANĚ DĚTÍ Zdravotničtí pracovníci vykonávají významnou úlohu na poli ochrany nezletilých dětí.1 Zejména u dětí do jednoho roku věku jsou lékaři velmi často jediní,2 kdo si mohou povšimnout známek týrání či zneužívání a informovat sociální pracovníky orgánu sociálně-právní ochrany dětí (dále OSPOD). Sociální pracovníci působí na obecních úřadech a na obecních úřadech obcí s rozšířenou působností (v rámci Prahy a dalších statutárních měst se jedná o úřady jednotlivých městských částí). Na který místně příslušný úřad se má lékař obrátit, je dáno místem trvalého pobytu nezletilého dítěte. Při vyšetření dítěte by se lékaři měli zaměřit na mechanismus vzniku zranění, zda zranění odpovídá psychomotorickým schopnostem dítěte a zda se jedná o zranění, u kterého se dá s velkou pravděpodobností určit, že si jej dítě nemohlo způsobit samo. Radiolog však nemá možnost dětského pacienta prohlédnout a tyto skutečnosti posoudit. Proto je žádoucí a nezbytné, aby na žádance k radiologickému vyšetření byl řádně popsán psychomotorický vývoj dítěte a specifické klinické aspekty, které by mohly mít na posouzení radiologem vliv. Díky těmto informacím může radiolog učinit diagnostický závěr o povaze traumatu vedoucí k jasnějšímu závěru o cizím zavinění další osobou. V případě, že radiolog dojde k závěru, že stav dítěte byl s velkou pravděpodobností způsoben cizím zaviněním, tuto skutečnost musí jednoznačně uvést v radiologické zprávě. Pro klinického lékaře je radiologické zhodnocení povahy poranění či změn zdravotního stavu u dítěte rozhodujícím kritériem pro závěr, zda k poranění došlo zaviněně další osobou, či zda se jedná o jinou změnu zdravotního stavu nemající původ v poškození dítěte. Pokud je v radiologické zprávě vysloveno podezření na cizí zavinění, je úlohou klinického lékaře doplnit další vyšetření. Na základě těchto vyšetření může klinický lékař podezření vyloučit (např. v případě metabolického onemocnění dítěte) a tuto skutečnost uvést do zdravotnické dokumentace. Pokud provedená vyšetření podezření z cizího zavinění nevyloučí, je povinností klinického lékaře učinit závěr o povaze vzniklého poranění a dovodit z něj i povinnosti ve smyslu zákona o sociálně-právní ochraně dětí či dokonce trestního zákoníku. 1 Důsledné prevenci však brání absence právní úpravy, podle které by rodiče měli za povinnost registrovat narozené dítě u praktického lékaře pro děti a dorost. 2 Ohrožené děti se často k lékaři dostávají až v závažném stavu, kdy je přiveze zdravotnická záchranná služba. Rodiče týraných dětí také většinou upřednostňují návštěvu lékařské pohotovosti před návštěvou pediatra, ve snaze ztížit tak odhalení původu úrazu. S týranými dětmi se setkáváme zejména na odděleních traumatologie, chirurgie a popálenin. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022124 44 1.1 Aktivní spolupráce s OSPOD – oznamovací povinnost Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni oznámit obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností takové skutečnosti, které nasvědčují tomu, že se do jejich péče dostalo dítě (děti), na které se zaměřuje sociálně-právní ochrana dětí.3 Oznámit tyto skutečnosti je potřeba bez zbytečného odkladu poté, co se o nich poskytovatel zdravotních služeb dozví.Aktivní oznamovací povinnost tedy směřuje k oznámení totožnosti konkrétního dítěte, kterému by měla být poskytnuta sociálně-právní ochrana dětí. Klinický lékař má dvě možnosti, jak zjištěné skutečnosti oznámit orgánu sociálně-právní ochrany dětí (OSPOD) v místě trvalého pobytu vyšetřovaného dítěte: 1. Učinit oznámení přímo OSPODu; 2. Kontaktovat sociálního pracovníka poskytovatele zdravotních služeb, který potom za poskytovatele učiní oznámení OSPODu. Z pohledu lékaře se může jednat o dítě, jehož rodiče neplní povinnosti vyplývající z rodičovské odpovědnosti či nevykonávají nebo zneužívají práva plynoucí z rodičovské odpovědnosti. Jde například o děti, jejichž rodiče zanedbávají povinná očkování a stanovené preventivní prohlídky, či děti, u nichž má lékař podezření, že jsou týrány, zneužívány či zanedbávány. Rovněž sem patří situace, kdy zdravotní stav dítěte svědčí o malnutrici a podobně.4 Při nesplnění této oznamovací povinnosti může být poskytovateli zdravotních služeb uložena pokuta do výše 50 000 Kč. Zopakujme však, že lékaři jsou mnohdy jediní, kdo si mohou povšimnout známek poškozování u nejmenších dětí.Apelem na plnění oznamovací povinnosti v případě podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání dětí by tedy měl být zejména morální aspekt a obecný zájem. 1.2 Spolupráce s OSPOD– povinnost poskytnout informace Na výzvu orgánu sociálně-právní ochrany dětí5 jsou poskytovatelé zdravotních služeb povinni sdělit bezplatně údaje potřebné pro poskytnutí sociálně-právní ochrany. Je výslovně uvedeno, že povinnosti zachovávat mlčenlivost podle zákona o zdravotních službách se nelze dovolávat, jestliže mají být sděleny údaje o podezření z týrání, zneužívání nebo ze zanedbávání péče o dítě. 3 Pro radiologické pracovníky jsou relevantní následující části zákona č. 359/1999 Sb.: Sociálně-právní ochrana se zaměřuje zejména na děti, [...] e) na kterých byl spáchán trestný čin ohrožující život, zdraví, svobodu, jejich lidskou důstojnost, mravní vývoj nebo jmění, nebo je podezření ze spáchání takového činu; [...] g) které jsou ohrožovány násilím mezi rodiči nebo jinými osobami odpovědnými za výchovu dítěte, popřípadě násilím mezi dalšími fyzickými osobami; [...] 4 Zmiňovaná problematika ochrany nezletilých dětí je úzce spojená s úpravou zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. Uveďme, že pokud jsou ve zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi uvedeny informace o zákonném zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě a lze z nich vyvodit podezření na týrání, zneužívání či zanedbání, poskytovatel zdravotních služeb může omezit přístup do zdravotnické dokumentace uvedeným osobám. Pro tyto osoby se jedná o omezení přístupu do zdravotnické dokumentace, ale pouze ve vztahu k údajům, ze kterých vyplývají tyto skutečnosti, nikoliv omezení přístupu k celé dokumentaci. Zákonná úprava předpokládá další situace, ve kterých lékař může zadržet v nezbytném rozsahu informaci o zdravotním stavu nezletilého pacienta jeho zákonnému zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě v případě podezření, že se tato osoba podílí na zneužívání nebo týrání nebo ohrožování zdravého vývoje nezletilého pacienta a lze-li předpokládat, že poskytnutím informace by mohlo dojít k ohrožení pacienta. Může se tak jednat o případy Münchhausenova syndromu by proxy. Pokud by se osoba dopouštějící se tohoto jednání dozvěděla, že lékaři jsou obeznámeni s touto diagnózou, mohla by reakce této osoby být nepřiměřená a jednání by mohlo vést k ohrožení pacienta (tato osoba by mohla podat zdravému dítěti letální dávku léčiva, které vůbec nepotřebuje, např. inzulín, léky na léčbu hypertenze apod.). 5 Nejčastěji se jedná o obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle místa trvalého pobytu nezletilého dítěte. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 125 45 Jedině tak může OSPOD preventivně zasáhnout a poskytnout dítěti adekvátní ochranu. Zopakujme, že se jedná o podezření, nikoliv již prokázané týrání, zneužívání či zanedbávání OSPOD orgány činnými v trestním řízení. Lékaři se však mnohdy zdráhají sdělovat informace o dětských pacientech z obavy, že by původně zvažované známky týrání, zneužívání či zanedbávání mohly být posléze vyhodnoceny jako zranění, která nebyla zaviněna jednáním další osoby, či že se může jednat o projevy nově diagnostikovaného onemocnění dítěte (např. porucha srážlivosti krve, projev metabolického onemocnění, sebepoškozování dítěte apod.) a oni by v takovém případě mohli čelit případnému postihu pro spáchání trestného činu křivé obvinění. Z tohoto důvodu zákon uvádí samotné podezření na týrání či zanedbávání.A pokud lékař měl toto podezření na základě vyhodnocení subjektivních a objektivních skutečností v době vyšetření dítěte a toto je náležitě zdokumentováno ve zdravotnické dokumentaci, nelze v plnění oznamovací povinnosti spatřovat křivé obvinění. Zdůrazněme, že trestného činu křivého obvinění podle ustanovení § 345 trestního zákoníku se dopustí ten, kdo jiného lživě obviní z trestného činu, či kdo jiného lživě obviní z trestného činu v úmyslu přivodit jeho trestní stíhání. Navíc lékař by se tohoto trestného činu musel dopustit úmyslně. Lze předpokládat, že ve chvíli, kdy OSPOD vyzývá poskytovatele zdravotních služeb ke sdělení informací, má již o situaci dítěte určité indicie (např. z MŠ či ZŠ, od sousedů či dalších subjektů), a dotazem u lékaře si ověřuje skutečnosti i po medicínské stránce. Je vhodné, aby poskytovatel zdravotních služeb například ve vnitřním předpisu stanovil postup, podle kterého bude tuto oznamovací povinnost vůči OSPOD plnit. Efektivnímu řešení by prospělo také sestavení multidisciplinárního týmu, který by se těmito případy v rámci daného zdravotnického zařízení kolektivně zabýval. Pro úplnost dodejme, že nedodržení této zákonné povinnosti je sankcionováno pokutou do výše 50 000 Kč. 2. POVINNOST PŘEKAZIT A OZNÁMIT SPÁCHÁNÍ TRESTNÉHO ČINU TÝRÁNÍ SVĚŘENÉ OSOBY Další oznamovací povinnost zdravotníků, jež prolamuje povinnou mlčenlivost, je upravena v zákoně č. 40/2009 Sb. Ustanovení § 367 – Nepřekažení trestného činu. Zde uvádíme jen výňatek – pouze trestné činy související s touto problematikou: • Kdo se hodnověrným způsobem dozví, že jiný připravuje nebo páchá trestný čin vraždy, zabití, těžkého ublížení na zdraví, mučení a jiného nelidského a krutého zacházení, neoprávněného odebrání tkání a orgánů, znásilnění, pohlavního zneužití, zneužití dítěte k výrobě pornografie, týrání svěřené osoby, a spáchání nebo dokončení takového trestného činu nepřekazí, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta; stanoví-li tento zákon na některý z těchto trestných činů trest mírnější, bude potrestán oním trestem mírnějším. • Překazit trestný čin lze i jeho včasným oznámením státnímu zástupci nebo policejnímu orgánu. Jedním ze základních kritérií pro posouzení plnění oznamovací povinnosti tedy je, zda se radiolog či jiný lékař „dozví hodnověrným způsobem“ o páchání výše uvedených trestných činů. Proto se lékař, který při ošetřování zraněného dítěte dojde k závěru, že zranění byla způsobena zaviněním třetí osoby (případně mu tuto informaci sdělí i sám dětský pacient, popíše vznik zranění a stopy násilí odpovídají tomuto mechanismu, rovněž tak v případě, že mechanismus vzniku zranění velmi pravděpodobně souvisí s týráním dítěte a v minulosti byl lékař dotazován na okolnosti jiného zranění ze strany OSPOD a toto zranění bylo způsobeno zaviněním třetí osoby), nemůže dovolávat povinné mlčenlivosti a má povinnost překazit další páchání trestného činu. V praxi lékař většinou využije možnosti překazit páchání trestného činu tak, že ho oznámí státnímu zástupci nebo policejnímu orgánu, protože fakticky překazit páchání trestného činu je pro lékaře velmi těžké, až nemožné. Když lékař učiní oznámení orgánu sociálněprávní ochrany dětí, je to jistě vhodné, neplní tím však svou povinnost, kterou mu ukládá trestní zákoník.Aby bylo zřejmé, že lékař tuto zákonnou povinnost splnil, je třeba, aby tak učinil s prokázáním své totožnosti. Pokud by se jednalo o podání trestního oznámení v případě jiných VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022126 46 trestných činů, toto může učinit i bez prokázání totožnosti.6 Avšak plnění povinnosti podle trestního zákoníku v souvislosti s překažením či oznámením trestného činu se předpokládá s plným uvedením totožnosti. Obdobnou úpravu uvádí ustanovení § 368 zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník. Skutková podstata trestného činu „Neoznámení trestného činu“ je zde upravena takto (opět uvádíme jen výňatek): • Kdo se hodnověrným způsobem dozví, že jiný spáchal trestný čin vraždy, těžkého ublížení na zdraví, mučení a jiného nelidského a krutého zacházení, týrání svěřené osoby, a takový trestný čin neoznámí bez odkladu státnímu zástupci nebo policejnímu orgánu, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta; stanoví-li tento zákon na některý z těchto trestných činů trest mírnější, bude potrestán oním trestem mírnějším. • Čin uvedený v odstavci výše není trestný, nemohl-li oznámení učinit, aniž by sebe nebo osobu blízkou uvedl v nebezpečí smrti, ublížení na zdraví, jiné závažné újmy nebo trestního stíhání. 6 Více viz článek „Postup při podání trestního oznámení“ dostupný z: a článek „Jak podat trestní oznámení“ dostupný z: . ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 127 47 Příloha 2 Technika vyšetření a strukturované radiologické zprávy Tato kapitola slouží k rychlé orientaci a jejím cílem je usnadnit práci radiologům a radiologickým asistentům v případech, kdy se setkají s podezřením na týrané dítě. Jednotlivé přílohy si můžete okopírovat nebo vytisknout (a případně zalaminovat) a mít je ve vyšetřovně po ruce pro rychlou nápovědu. Ke každému typu vyšetření zde najdete vždy na jedné straně popsanou techniku vyšetření a na další straně strukturovanou radiologickou zprávu daného vyšetření. Přestože je potřeba ke každému pacientovi přistupovat individuálně s přihlédnutím k jeho věku, anamnéze, klinickému stavu a výsledkům dalších vyšetření, mohou následující strukturované radiologické zprávy sloužit jako určité vodítko při hodnocení radiologického vyšetření. Volby uvedené v závorkách nepředstavují jediné možné patologie. V jejich výčtu byl kladen důraz na nejčastější traumatické změny u týraných dětí. Vysvětlivky: [ ] Hranaté závorky představují pole, které je nutné při tvorbě radiologické zprávy vyplnit. Nabízejí dvě nebo více možností, které lze zvolit při popisu konkrétní anatomické struktury. Např. „Žaludek, duodenum, jejunum, ileum, colon, rectum s [normálním/ patologickým] nálezem.“ ( ) Kulaté závorky nabízejí možnosti, jak dále upřesnit patologický nález. Např. „Žaludek, duodenum, jejunum, ileum, colon, rectum s [normálním/patologickým] nálezem (rozšířená stěna / hematom / perforace / struktura / poranění mesenteria).“ » Šipky v poznámce CAVE pod strukturovanou radiologickou zprávou označují informace o nejčastějších nálezech u týraných dětí v dané anatomické oblasti. !! Dva vykřičníky v poznámce CAVE pod strukturovanou radiologickou zprávou upozorňují na nejspecifičtější nálezy pro týrané dítě v dané anatomické oblasti. Když narazíte na některou ze zde uvedených patologií, měli byste zpozornět. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022128 Technika vyšetření Vstupní kostní protokol Indikační skupina: Všechny děti 0–24 měsíců. Kdy: Během 24 hodin, nejpozději za 72 hodin od vzniku podezření, v běžné pracovní době. Zhodnocení: Radiolog provede kontrolu snímků, aby případně indikoval doplnění dalších snímků nebo zopakování snímků nedostatečné kvality. Definitivní radiologickou zprávu radiolog vypracuje nejpozději do 72 hodin. anatomická oblast projekce poznámka Lebka AP V případě, že bylo provedeno CT vyšetření hlavy, není indikována. bočně Hrudník AP Celý hrudník včetně ramenních kloubů. levá šikmá, pravá šikmá Na obou šikmých projekcích jsou viditelná žebra oboustranně v celém rozsahu. Břicho a pánev AP Páteř bočně v celém rozsahu Počet snímků závisí na velikosti dítěte. Humerus AP Předloktí AP Ruka PA Femur AP Bérec AP Noha PA Koleno bočná Hlezenní kloub bočná (+ Případné další projekce dle klinického podezření nebo radiologického nálezu.) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 129 Strukturovaná radiologická zpráva Vstupní kostní protokol Technika vyšetření: [vstupní kostní protokol], [vypsat všechny provedené projekce] Anamnéza a důvod vyšetření: [ve vztahu k provedenému radiologickému vyšetření] Srovnání: [předchozí snímková dokumentace pro srovnání, datum] Nález: Lebka a obličejový skelet: [fraktura ne/ano], (fraktura jistá/pravděpodobná/možná), (otevřená/lineární/impresivní/ diastatická/tříštivá/periostální reakce) (přesná lokalizace fraktury), (akutní/časné hojení/pozdní hojení/nelze určit) Páteř: [fraktura ne/ano], (fraktura jistá/pravděpodobná/možná), (přesná lokalizace fraktury), (akutní/časné hojení/ pozdní hojení/nelze určit) Hrudník a žebra: [fraktura ne/ano], (fraktura jistá/pravděpodobná/možná), (přesná lokalizace fraktury), (akutní/ časné hojení/pozdní hojení/nelze určit) Pánev: [fraktura ne/ano], (fraktura jistá/pravděpodobná/možná), (přesná lokalizace fraktury), (akutní/časné hojení/ pozdní hojení/nelze určit) Dlouhé kosti: [fraktura ne/ano], (fraktura jistá/pravděpodobná/možná), (avulzní/zlomenina z ohnutí/torus zlomenina/zlomenina vrbového proutku/tříštivá/šikmá/spirální/příčná/Salter Harris I-V/periostální reakce/klasická metafyzární léze), (přesná lokalizace fraktury), (akutní/časné hojení/pozdní hojení/nelze určit) Ruce a nohy: [fraktura ne/ano], (fraktura jistá/pravděpodobná/možná), (přesná lokalizace fraktury), (akutní/časné hojení/pozdní hojení/nelze určit) Jiná kostní anomálie: [ne/ano] (periostální reakce? známky osteogenesis imperfecta? známky rachitis? známky osteopatie nedonošených?) Kostní denzita je [přiměřená/snížená]. Kostní věk [odpovídá/je opožděn/je urychlen] oproti chronologickému. Patologické změny měkkých tkání: [ano/ne] (rozšíření měkkých tkání? tekutina v klubu?) Závěr: Vstupní kostní protokol s [normálním/patologickým] nálezem. (Fraktury se známkami akutního/časného/pozdního hojení/nejasného stáří/různého stáří). RTG nález [odpovídá/neodpovídá] anamnestickým údajům. Doporučení: Je indikován kontrolní kostní protokol [datum: (2 týdny po vstupním kostním protokolu)]. Tento nález byl hlášen: [jméno lékaře, oddělení] v [datum a čas]. [podpis jednoho/dvou radiologů] / Upraveno podle (1) a (2). CAVE: » Fraktury dlouhých kostí (u starších, samostatně se pohybujících dětí jsou málo specifické, protože jsou časté také u pacientů s běžnými traumaty), fraktury žeber. (3) !! Fraktury žeber, zejména posteromediálně, klasické metafyzární léze, zlomeniny lopatky, zlomeniny spinózních výběžků obratlů, zlomeniny sterna. (4) VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022130 Technika vyšetření Kontrolní kostní protokol Indikační skupina: Všechny děti 0–24 měsíců. Kdy: Za 2 týdny po vstupním kostním protokolu. Zhodnocení: Radiolog provede kontrolu snímků ihned po zobrazení, aby případně indikoval doplnění dalších snímků nebo zopakování snímků, které nemají dostatečnou kvalitu. Definitivní radiologickou zprávu radiolog vypracuje nejpozději do 72 hodin. anatomická oblast projekce poznámka Hrudník AP, levá šikmá, pravá šikmá Humerus a předloktí oboustranně AP Pokud to velikost dítěte dovolí, stačí levý humerus a levé předloktí na jednom snímku, a pravý humerus a pravé předloktí na druhém snímku. Pokud to velikost dítěte neumožňuje, potom se provádí cílené snímky na humery a cílené snímky na předloktí. Femur a bérec oboustranně AP Pokud to velikost dítěte dovolí, stačí levý femur a levý bérec na jednom snímku, a pravý femur a pravý bérec na druhém snímku. Pokud to velikost dítěte neumožňuje, potom se provádí cílené snímky na femury a cílené snímky na bérce. (+ Veškerá traumata nebo suspektní nálezy ze vstupního kostního protokolu.) ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 131 Strukturovaná radiologická zpráva Kontrolní kostní protokol Technika vyšetření: [kontrolní kostní protokol], [vypsat všechny provedené projekce] Anamnéza a důvod vyšetření: [ve vztahu k provedenému radiologickému vyšetření] Srovnání: [vstupní kostní protokol z … datum] Nález: Hrudník a žebra: [fraktura ne/ano], (fraktura jistá/pravděpodobná/možná), (fraktura nově zjištěná/patrná již na předchozím snímku), (přesná lokalizace fraktury), (akutní/časné hojení/pozdní hojení/nelze určit) Dlouhé kosti: [fraktura ne/ano], (fraktura jistá/pravděpodobná/možná), (fraktura nově zjištěná/patrná již na předchozím snímku) (avulzní/zlomenina z ohnutí/torus zlomenina/tříštivá/zlomenina vrbového proutku/tříštivá/ šikmá/spirální/příčná/Salter Harris I-V/periostální reakce/klasická metafyzární léze), (přesná lokalizace fraktury), (akutní/časné hojení/pozdní hojení/nelze určit) Jiná kostní anomálie: [ne/ano] (periostální reakce? známky osteogenesis imperfecta? známky rachitis? známky osteopatie nedonošených?) Kostní denzita je [přiměřená/snížená]. Kostní věk [odpovídá/je opožděn/je urychlen] oproti chronologickému. Patologické změny měkkých tkání: [ano/ne] (rozšíření měkkých tkání? tekutina v kloubu?) Závěr: Kontrolní kostní protokol s [normálním/patologickým] nálezem. (Fraktury se známkami akutního/časného/ pozdního hojení/nejasného stáří/různého stáří) RTG nález [odpovídá/neodpovídá] anamnestickým údajům. Tento nález byl hlášen: [jméno lékaře, oddělení] v [datum a čas]. / Upraveno podle (1) a (2). [podpis jednoho/dvou radiologů] VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022132 Technika vyšetření CT hlavy Kontrastní látka intravenózně: Ne Rozsah: Vertex – baze lební Rekonstrukce: Multiplanární rekonstrukce do koronální a sagitální roviny, v měkkotkáňovém okně tloušťka do 5 mm, v kostním okně 2,5 mm. 3-D volume rendering rekonstrukce z kostního okna. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 133 Strukturovaná radiologická zpráva CT hlavy Technika vyšetření: [nativní CT mozku v rozsahu od vertexu po bazi lební, CTDI … mGy] Anamnéza a důvod vyšetření: [ve vztahu k provedenému radiologickému vyšetření] Srovnání: [předchozí snímková dokumentace pro srovnání, datum] Nález: Měkké tkáně hlavy jsou [normální/rozšířené] (lokalizace? traumatické změny přilehlého skeletu?) Kostěné struktury s [normálním/traumatickým/jiným patologickým] nálezem (lokalizace fraktury? lineární? široká? větvící se? přesahující švy? bilaterální? impresivní? rozšíření švů? otok přilehlých měkkých tkání?) Extraaxiální prostor je [normální/zúžený/rozšířený]. Tekutina v extraaxiálním prostoru je [nepřítomna/přítomna] (lokalizace kolekce? denzita kolekce? v případě subdurální kolekce – přítomnost membrán v subdurálním prostoru? v případě subdurální kolekce – trombózy přemosťujících žil pod vertexem?) Mozkové komory [mají/nemají] obvyklou konfiguraci. Bazální cisterny [jsou/nejsou] volné. Diferenciace mezi šedou a bílou hmotou mozkovou [je/není] zachovalá. Mozková tkáň [s/bez] středočárového přesunu, [bez ložiskových změn/s ložiskovými změnami] (krvácení? kontuze? lacerace? ischemie?). Orbity s [normálním /patologickým] nálezem (retinální hemoragie?) Vedlejší nosní dutiny a mastoidy [jsou/nejsou] volné. Závěr: Kontrolní kostní protokol s [normálním/patologickým] nálezem. (Fraktury se známkami akutního/časného/ pozdního hojení/nejasného stáří/různého stáří) RTG nález [odpovídá/neodpovídá] anamnestickým údajům. Tento nález byl hlášen: [jméno lékaře, oddělení] v [datum a čas]. CAVE: » Subdurální hematom, fraktura kalvy, hypodenzity v mozkové tkáni. (5) !! Trombózy přemosťujících žil pod vertexem, subdurální hematomy různého stáří. (6,7) / Upraveno podle (1) a (2). [podpis jednoho/dvou radiologů] VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022134 Technika vyšetření MR hlavy, MR míchy Technika vyšetření: Vyšetření v celkové anestezii, nebo technikou „feed and wrap“. Kontrastní látka intravenózně: Obvykle ne. Rozsah: Vertex – kraniální úsek krční páteře, v případě intrakraniálního hematomu také MR celé páteře. MR mozku T1 SE sagitálně (přes celou hlavu) T2 axiálně FLAIR axiálně DWI axiálně SWI axiálně T1 IR koronálně MR krční páteře (vždy) T2 sagitálně (CC přechod a C páteř) STIR/T2 FS sagitálně (CC přechod a C páteř) MR celé páteře (u pacientů s intrakraniálním subdurálním hematomem) T1 sagitálně T2 sagitálně STIR/T2 FS sagitálně + T1 a T2 axiálně (v rozsahu spinálního hematomu) Vysvětlivky k tabulce: SE = Spin Echo FLAIR = Fluid-attenuated Inversion Recovery DWI = difuzně vážené zobrazení SWI = susceptibilně vážené zobrazení IR = Inversion Recovery STIR = Short Time Inversion Recovery CC = kraniocervikální C = krční FS = potlačení tuku ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 135 Strukturovaná radiologická zpráva MR hlavy, MR míchy Technika vyšetření: : [nativní MR mozku a krční páteře v rozsahu od vertexu po … obratel, sekvence] Anamnéza a důvod vyšetření: [ve vztahu k provedenému radiologickému vyšetření] Srovnání: [předchozí snímková dokumentace pro srovnání, datum] Nález: Měkké tkáně hlavy jsou [normální/rozšířené] (lokalizace?) Extraaxiální prostor je [normální šíře/zúžený/rozšířený]. Tekutina v extraaxiálním prostoru je [nepřítomna/ přítomna] (lokalizace kolekce? signálové charakteristiky kolekce? přítomnost degradačních produktů hemoglobinu na SWI nebo GRE? v případě subdurální kolekce – přítomnost membrán v subdurálním prostoru? v případě subdurální kolekce – trombózy přemosťujících žil pod vertexem?) Mozkové komory [mají/nemají] obvyklou konfiguraci. Bazální cisterny [jsou/nejsou] volné. Tokový artefakt v akveduktu [je/není] patrný. Diferenciace mezi šedou a bílou hmotou mozkovou [je/není] zachovalá. Mozková tkáň [bez/s] středočárového přesunu, [bez/s] signálových změn (difuzní axonální poškození? edém? kontuze? lacerace? krvácení? ischemie?). Mozečkové tonsily končí [nad/v/pod] úrovní foramen magnum. Myelinizace [odpovídá/neodpovídá] věku. Zobrazené cévy nativně s [normálním /patologickým] nálezem. Orbity s [normálním /patologickým] nálezem (retinální hemoragie?). Vedlejší nosní dutiny a mastoidy [jsou/nejsou] volné. Paraspinální měkké tkáně s [normálním/patologickým] nálezem (edém měkkých tkání? ligamentózní poranění?) Osa krční páteře [je/není] porušena. Krční mícha s [normálním /patologickým] nálezem (subdurální hematom? intenzita?). Obratle s [normálním /patologickým] nálezem (edém kostní dřeně?). Meziobratlové ploténky s [normálním /patologickým] nálezem. Závěr: MR mozku a krční páteře s [normálním/patologickým] nálezem (popsat patologie). MR nález [odpovídá/neodpovídá] anamnestickým údajům. Tento nález byl hlášen: [jméno lékaře, oddělení] v [datum a čas]. CAVE: » Subdurální hematom, fraktura kalvy, hypodenzity v mozkové tkáni (5), ligamentózní poranění krční páteře. (8) !! Trombózy přemosťujících žil pod vertexem, subdurální hematomy různého stáří, lacerace mozku, známky staršího poranění mozku, krvácení na očním pozadí. (6,7,9,10) / Upraveno podle (1) a (2). [podpis jednoho/dvou radiologů] VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022136 Technika vyšetření CT břicha, CT hrudníku a břicha Před vyšetřením: Pacient přichází s již zavedenou intravenózní kanylou. Perorální kontrastní látka není podávána rutinně. Pokud radiolog rozhodne o jejím podání (zpravidla při podezření na přítomnost duodenálního hematomu), je podána vodná kontrastní látka, min. 30 minut před vyšetřením. Technika vyšetření: Kontrastní látka intravenózně ano, technikou „split bolus“. Skenování standardně v jedné fázi. Při podezření na trauma močového systému lze doplnit odloženou fázi. Rozsah CT hrudníku a břicha: horní hrudní apertura – symphysis pubis. Rozsah CT břicha: 1 cm nad bránicí – symphysis pubis. Rekonstrukce: Multiplanární rekonstrukce do koronální a sagitální roviny, v měkkotkáňovém, plicním a kostním okně. ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 137 Strukturovaná radiologická zpráva CT břicha Technika vyšetření: [CT břicha a malé pánve po podání … ml kontrastní látky intravenózně, (po podání … ml kontrastní látky perorálně), bez patologické reakce, CTDI … mGy] Anamnéza a důvod vyšetření: [ve vztahu k provedenému radiologickému vyšetření] Srovnání: [předchozí snímková dokumentace pro srovnání, datum] Nález: Okrajově zachycená část hrudníku s [normálním/patologickým] nálezem (fraktury žeber?). Játra s [normálním/patologickým] nálezem (lacerace? hematom? krvácení?). Žlučové cesty s [normálním/patologickým] nálezem. Pankreas s [normálním/patologickým] nálezem (lacerace? hematom? fraktura? zánětlivé změny? pseudocysta? tekutina peripankreaticky?). Slezina s [normálním/patologickým] nálezem (lacerace? hematom? krvácení?). Nadledviny s [normálním/patologickým] nálezem (hematom?). Ledviny, uretery a močový měchýř s [normálním/patologickým] nálezem (hematom? kontuze? lacerace? poranění cévních struktur? infarkt? poranění močových cest?). Žaludek, duodenum, jejunum, ileum, colon, rectum s [normálním/patologickým] nálezem (rozšířená stěna? hematom? perforace? striktura? poranění mesenteria?). Pohlavní orgány s [normálním/patologickým] nálezem. Volný plyn v peritoneálním a retroperitoneálním prostoru [nepřítomen/ přítomen]. Tekutina v peritoneálním a retroperitoneálním prostoru [nepřítomna/ přítomna] (denzita?). Cévy s [normálním/patologickým] nálezem. Skelet a měkké tkáně [normálním/patologickým] nálezem (fraktury? rozšíření měkkých tkání?). Invazivní vstupy [přítomny/nepřítomny] (lokalizace? přiměřená poloha?). Závěr: CT břicha a malé pánve s [normálním/patologickým] nálezem (popsat patologie). CT nález [odpovídá/neodpovídá] anamnestickým údajům. Tento nález byl hlášen: [jméno lékaře, oddělení] v [datum a čas]. CAVE: » Poranění jater, pankreatu, střeva – zejména duodena a jejuna (jedinou známkou může být přítomnost volné tekutiny v peritoneální dutině), mesenteria a ledvin. (11,12) !! Poranění duodena u dětí do 4 let – mimo účastníků autonehod (12,13) – traumatické změny u dětí bez traumatické anamnézy. / Upraveno podle (1) a (2). [podpis jednoho/dvou radiologů] VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022138 Strukturovaná radiologická zpráva CT hrudníku a břicha Technika vyšetření: [CT hrudníku, břicha a malé pánve po podání … ml kontrastní látky intravenózně, (po podání … ml kontrastní látky perorálně), bez patologické reakce, CTDI … mGy] Anamnéza a důvod vyšetření: [ve vztahu k provedenému radiologickému vyšetření] Srovnání: [předchozí snímková dokumentace pro srovnání, datum] Nález – hrudník: Farynx a jícen s [normálním/patologickým] nálezem (lacerace? perforace? absces?). Dýchací cesty s [normálním/patologickým] nálezem. Parenchym plic s [normálním/patologickým] nálezem (kontuze? lacerace? pneumothorax?). Pleura s [normálním/patologickým] nálezem (tekutina v pleurálním prostoru? denzita?). Srdce a perikard s [normálním/patologickým] nálezem (kontuze? lacerace?). Cévy s [normálním/patologickým] nálezem (poranění aorty?). Mediastinum a hily s [normálním/patologickým] nálezem. Okrajově zachycená část krku s [normálním/patologickým] nálezem. Invazivní vstupy [přítomny/nepřítomny] (lokalizace? přiměřená poloha?). Nález – břicho a malá pánev: Játra s [normálním/patologickým] nálezem (lacerace? hematom? krvácení?). Žlučové cesty s [normálním/patologickým] nálezem. Pankreas s [normálním/patologickým] nálezem (lacerace? hematom? fraktura? zánětlivé změny? pseudocysta? tekutina peripankreaticky?). Slezina s [normálním/patologickým] nálezem (lacerace? hematom? krvácení?). Nadledviny s [normálním/patologickým] nálezem (hematom?). Ledviny, uretery a močový měchýř s [normálním/patologickým] nálezem (hematom? kontuze? lacerace? poranění cévních struktur? infarkt? poranění močových cest?). Žaludek, duodenum, jejunum, ileum, colon, rectum s [normálním/patologickým] nálezem (rozšířená stěna? hematom? perforace? striktura? poranění mesenteria?). Pohlavní orgány s [normálním/patologickým] nálezem. Volný plyn v peritoneálním a retroperitoneálním prostoru [nepřítomen/ přítomen]. Tekutina v peritoneálním a retroperitoneálním prostoru [nepřítomna/ přítomna] (denzita?). Cévy s [normálním/patologickým] nálezem. Skelet a měkké tkáně [normálním/patologickým] nálezem (fraktury? rozšíření měkkých tkání?). Invazivní vstupy [přítomny/nepřítomny] (lokalizace? přiměřená poloha?). Závěr: CT hrudníku a břicha s [normálním/patologickým] nálezem (popsat patologie). CT nález [odpovídá/neodpovídá] anamnestickým údajům. Tento nález byl hlášen: [jméno lékaře, oddělení] v [datum a čas] CAVE: » Poranění jater, pankreatu, střeva – zejména duodena a jejuna (jedinou známkou může být přítomnost volné tekutiny v peritoneální dutině), mesenteria a ledvin. (11,12) Poranění nitrohrudních orgánů je u týraných dětí vzácné, časté jsou fraktury žeber. !! Fraktury žeber, zvl. posteromediálně, klasické metafyzární léze proximálního humeru, traumatické změny u dětí bez traumatické anamnézy, poranění duodena u dětí do 4 let (mimo účastníků autonehod). (12,13) / Upraveno podle (1) a (2). [podpis jednoho/dvou radiologů] ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 139 59 Použitá literatura – Příloha 2 1. Kahn CE, Heilbrun ME, Applegate KE. From guidelines to practice: How reporting templates promote the use of radiology practice guidelines. J Am Coll Radiol [Internet]. 2013;10(4):268–73. Dostupné z: . 2. Barber I, Bixby SD, Morris NB, Kleinman PL, Perez-Rossello JM, Chang PT, et al. An electronic tool for systematic reporting of fractures on skeletal surveys in suspected child abuse: prototype development and physician feedback. Pediatr Radiol. 2014;44(12):1564–72. 3. Lindberg DM, Berger RP, Reynolds MS, Alwan RM. Yield of Skeletal Survey byAge in Children Referred to Abuse Specialists. J Pediatr [Internet]. 2014;164(6):1268-1273.e1. Dostupné z: . 4. Kleinman PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse. 3rd edition. Cambridge University Press; 2015. 750 p. 5. Bradford RK, ChoudharyAK, Dias MS. Serial neuroimaging in infants with abusive head trauma: timing abusive injuries. J Neurosurg Pediatr [Internet]. 2013 [cited 2014 Mar 16];12:110–9. Dostupné z: . 6. Adamsbaum C, Morel B, Ducot B,Antoni G, Rey-Salmon C. Dating the abusive head trauma episode and perpetrator statements : key points for imaging. Pediatr Radiol. 2014;44:578–88. 7. Vázquez E, Delgado I, Sánchez-Montañez A, Fábrega A, Cano P, Martín N. Imaging abusive head trauma: why use both computed tomography and magnetic resonance imaging? Vol. 44, Pediatric Radiology. 2014. p. 589–603. 8. ChoudharyAK, Ishak R, Zacharia TT, Dias MS. Imaging of spinal injury in abusive head trauma: a retrospective study. Pediatr Radiol [Internet]. 2014 Sep [cited 2015 Apr 10];44(9):1130–40. Dostupné z: . 9. Palifka LA, Fraiser LD, Metzger RR, Hedlund GL. Parenchymal brain laceration as a predictor of abusive head trauma.Am J Neuroradiol [Internet]. 2016;37(1):163–8. Dostupné z: . 10. Amin K, Israr S, Gopireddy DR, Udayasankar U. MRI Brain Imaging in Assessment of Pediatric Head Trauma. Radiol Open. 2018;3(1):19–26. 11. Hilmes MA, Hernanz-Schulman M, Greeley CS, Piercey LM, Yu C, Kan JH. CT identification of abdominal injuries in abused pre-school-age children. Pediatr Radiol. 2011;41(5):643–51. 12. Maguire SA, Upadhyaya M, Evans A, Mann MK, Haroon MM, Tempest V, et al. A systematic review of abusive visceral injuries in childhood – their range and recognition. Child Abuse Negl [Internet]. 2013 Jul [cited 2014 Mar 16];37(7):430–45. Dostupné z: . 13. Gaines BA, Shultz BS, Morrison K, Ford HR. Duodenal Injuries in Children: Beware of Child Abuse. J Pediatr Surg. 2004;39(4):600–2. VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022140 60 Rejstřík Zodpovězené otázky PRÁVNÍ ASPEKTY A ZÁKLADNÍ SITUACE • Nese radiolog odpovědnost za správnost vyhodnocení vyšetření při podezření na týrané dítě? s. 7 • Nese radiolog odpovědnost, pokud špatně rozpozná nález na zobrazovacích metodách, následkem čehož je dítě poškozeno nebo zemře? s. 7 • Nese radiolog odpovědnost, pokud sice zobrazenou patologii správně rozpozná, ale neodhalí, že pravděpodobnou příčinou této patologie bylo fyzické násilí, dítě se tak vrátí do svého prostředí, kde je znovu vystaveno násilí (mnohdy se stupňující se agresivitou), následkem čehož utrpí další zranění nebo zemře? s. 7 • Jak je to s oznamovací povinností zdravotníků a s povinností překazit a oznámit spáchání trestného činu týrání svěřené osoby? s. 7 • Komu lékař plnící oznamovací povinnosti podezření hlásí a jaká je nutná „míra jistoty“ pro to, aby byl lékař povinen/oprávněn učinit toto oznámení? s. 7 • Má zákonnou oznamovací povinnost ošetřující lékař dítěte nebo radiolog? s. 8 • Kdy přesně má lékař splnit oznamovací povinnost? s. 8 • Ponesou lékaři odpovědnost případě, že nesplnili oznamovací povinnost, dítě se vrátilo zpět do svého prostředí, kde utrpělo další zranění nebo došlo k jeho úmrtí? s. 9 • V případě, že se týrání nepotvrdilo, může být lékař, který učinil oznámení orgánu sociálně-právní ochrany dětí nebo policejnímu orgánu, následně nařčen z křivého obvinění? s. 9 • V případě, že se týrání nepotvrdí, může lékař nést následky za to, že v průběhu diagnostického procesu indikoval potenciálně rizikové radiologické vyšetření? s. 9 • Jaký je správný postup dle lege artis? Jsou tato Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě závazná? s. 10 • Mohou zákonní zástupci odmítnout, aby jejich dítě při podezření na týrání podstoupilo radiologické vyšetření? s. 10 • Mohou být zákonní zástupci přítomni během radiologického vyšetření dítěte s podezřením na týrání? s. 10 ŽÁDANKA K RADIOLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ • Kdo indikuje radiologické vyšetření při podezření na týrané dítě? s. 13 • Co má obsahovat žádanka k radiologickému vyšetření? s. 13 KOMUNIKACE S PACIENTEM A JEHO RODIČI • Je možné při komunikaci s rodiči dítěte rozpoznat pachatele násilí? s. 15 • Jaké jsou možné pocity rodičů, kteří doprovázejí dětského pacienta na radiologické vyšetření pro podezření z týrání? s. 15 • Jaké jsou možné pocity radiologického personálu, když vyšetřuje dítě s podezřením na týrání? s. 15 • Jak předcházet konfliktům při vyšetřování pacientů s podezřením na týrání? s. 15 • Jaká jsou specifika vyšetřování dítěte s podezřením na týrání? s. 16 ZOBRAZOVACÍ METODY PŘI PODEZŘENÍ NA TÝRANÉ DÍTĚ Zobrazení skeletu • Proč vyšetřovat skelet při podezření na fyzické týrání? s. 18 • Jaké radiologické vyšetření skeletu je indikováno při podezření na týrané dítě? s. 18 • Co to je kostní protokol? s. 19 • Kdo indikuje kostní protokol? s. 19 • Kdo kostní protokol provádí? s. 19 • Kdy se vstupní kostní protokol provádí? s. 19 • Jaké praktické náležitosti je potřeba splnit před, během a po kostním protokolu? s. 20 • Jaké projekce zahrnuje vstupní kostní protokol? s. 20 • Kontrolní kostní protokol – u koho a kdy je indikován? s. 20 s. 88 s. 88 s. 88 s. 88 s. 88 s. 89 s. 89 s. 90 s. 90 s. 90 s. 101 s. 101 s. 101 s. 100 s. 100 s. 100 s. 100 s. 99 s. 99 s. 97 s. 96 s. 96 s. 96 s. 96 s. 94 s. 94 s. 91 s. 91 s. 91 ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 141 61 • Jaké projekce zahrnuje kontrolní kostní protokol? s. 21 • Kdo hodnotí kostní protokol? s. 21 Zobrazení centrálního nervového systému (CNS) • Proč vyšetřovat CNS při podezření na týrané dítě? s. 25 • Jaké radiologické vyšetření CNS je indikováno při podezření na týrané dítě? s. 26 • U koho je indikováno CT hlavy? s. 26 • Kdo CT hlavy indikuje? s. 26 • Kdo CT mozku provádí? s. 26 • Kdy se CT mozku provádí? s. 26 • Jaké praktické náležitosti je potřeba zajistit před CT vyšetřením hlavy? s. 26 • Jaké jsou technické parametry prováděného CT hlavy? s. 26 • Kdo hodnotí CT hlavy? s. 27 • Jaká jsou rizika CT hlavy? s. 27 • U koho je indikováno MR mozku? s. 27 • Kdo indikuje MR mozku? s. 27 • Kdo MR mozku provádí? s. 27 • Kdy se MR mozku provádí? s. 27 • Jaké praktické náležitosti je potřeba splnit před MR mozku? s. 27 • U koho je současně s MR vyšetřením mozku indikováno také MR vyšetření páteře? s. 28 • Jaké jsou technické parametry MR mozku a páteře? s. 28 • Kdo hodnotí MR mozku? s. 28 • Jaká jsou rizika MR mozku? s. 28 • Kdy je indikováno UZ vyšetření mozku? s. 29 Zobrazení nitrobřišních orgánů • Proč vyšetřovat nitrobřišní orgány při podezření na týrané dítě? s. 32 • Jaké radiologické vyšetření je indikováno při podezření na poranění nitrobřišních orgánů? s. 32 • U koho je indikováno CT břicha? s. 32 • Kdo CT břicha indikuje? s. 33 • Kdo CT břicha provádí? s. 33 • Kdy se CT břicha provádí? s. 33 • Jaké praktické náležitosti je potřeba zajistit před CT vyšetřením břicha? s. 33 • Jaké jsou technické parametry prováděného CT břicha? s. 33 • Kdo hodnotí CT břicha? s. 34 • Jaká jsou rizika CT břicha? s. 34 Zobrazení nitrohrudních orgánů • Proč vyšetřovat nitrohrudní orgány při podezření na týrané dítě? s. 37 • Jaké radiologické vyšetření vnitřních orgánů hrudníku je indikováno při podezření na týrané dítě? s. 37 RADIOLOGICKÁ ZPRÁVA • Jaké jsou personální požadavky při tvorbě radiologického zprávy? s. 39 • Jaká je úloha radiologické zprávy? s. 39 • Jakou strukturu má radiologická zpráva? s. 39 • Jaké informace má radiologická zpráva obsahovat? s. 39 • Čeho se v radiologické zprávě vyvarovat? s. 40 • Jaké otázky musí radiologická zpráva zodpovědět? s. 40 • Má se radiolog přímo vyjadřovat k možnosti, že se dítě stalo obětí fyzického násilí? s. 40 • Jak a kdy sdělit výsledky radiologického vyšetření indikujícímu lékaři? s. 40 • Sděluje radiolog výsledky radiologického vyšetření zákonnému zástupci? s. 41 s. 102 s. 102 s. 106 s. 107 s. 107 s. 107 s. 107 s. 107 s. 107 s. 107 s. 108 s. 108 s. 108 s. 108 s. 108 s. 108 s. 108 s. 109 s. 109 s. 109 s. 109 s. 110 s. 113 s. 113 s. 113 s. 114 s. 114 s. 114 s. 114 s. 114 s. 115 s. 115 s. 122 s. 121 s. 121 s. 121 s. 121 s. 120 s. 120 s. 120 s. 120 s. 118 s. 118 VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022142 POSTAVME SE NA STRANU DĚTÍ Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě text: MUDr. Eliška Popelová (ed.) MUDr. Martin Kynčl, Ph.D., JUDr. Šárka Špeciánová redakce, grafika, ilustrace: studio Datle Kristýna Bartoš, Jana Jebavá,Anežka Součková font: Siri, Ivar © Letters from Sweden Vydává 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 2021. ISBN 978-80-907347-3-9 ČÁSTKA 10/2022  VĚSTNÍK MZ ČR 143 VĚSTNÍK MZ ČR  ČÁSTKA 10/2022144 76076022010 Vydává: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Redakce: Palackého nám. 4, 120 00 Praha 2-Nové Město, telefon: 224 972 173. – Administrace: písemné objednávky předplatného, změny adres a  počtu odebíraných výtisků – SEVT, a. s., Pekařova 4, 181 06 Praha 8-Bohnice, telefon: 283 090 354, www.sevt.cz, e-mail: predplatne@sevt.cz. Objednávky v Slovenskej republike prijíma a distribuuje Magnet Press Slovakia, s. r. o., P. O. BOX 169, 830 00 Bratislava, tel./fax: 004212 44 45 45 59, 004212 44 45 46 28 – Předpokládané roční předplatné se stanovuje za dodávku kompletního ročníku a je od předplatitelů vybíráno formou záloh. – Vychází podle potřeby – Tiskne: SEVT, a.s., Pekařova 4, Praha 8. Distribuce: předplatné, jednotlivé částky na objednávku i  za hotové – SEVT, a. s., Pekařova 4, 181 06 Praha 8-Bohnice, telefon: 283 090 354; drobný prodej v  prodejnách SEVT, a. s. – Brno, Česká 14, tel.: 542 211 427 – České Budějovice, Česká 3, tel.: 387  312  087 a  ve vybraných knihkupectvích. Distribuční podmínky předplatného: jednotlivé částky jsou expedovány předplatitelům neprodleně po dodání z tiskárny. Objednávky nového předplatného jsou vyřizovány do 15 dnů a pravidelné dodávky jsou zahajovány od nejbližší částky po ověření úhrady předplatného nebo jeho zálohy. Částky vyšlé v  době od zaevidování předplatného do jeho úhrady jsou doposílány jednorázově. Změny adres a  počtu odebíraných výtisků jsou prováděny do 15 dnů. Lhůta pro uplatnění reklamací je stanovena na 15 dnů od data rozeslání, po této lhůtě jsou reklamace vyřizovány jako běžné objednávky za úhradu. V písemném styku vždy uvádějte IČ (právnická osoba), rodné číslo bez lomítka (fyzická osoba) a  kmenové číslo předplatitele. Podávání novinových zásilek povoleno ŘPP Praha č.j. 1172/93 ze dne 9. dubna 1993. Podávanie novinových zásilek v Slovenskej republike povolené RPP Bratislava, pošta 12, č. j. 445/94 zo dňa 27. 12. 1994.