MUDr. Mgr. Dita Mlynářová MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Právní úprava ZD zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění, ve vyhlášce definován též elektronický způsob vedení zdravotnické dokumentace Vymezení pojmu zdravotnická dokumentace Zdravotnická dokumentace je souborem informací vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena - § 53 zákona o zdravotních službách podrobný obsah vymezuje § 1 vyhl. č. 98/2012 Sb. minimální obsah samostatných částí zdravotnické dokumentace stanoví příloha č. 1 vyhlášky o zdravotnické dokumentaci Vlastnictví ZD ZD není majetkem poskytovatele ani pacienta nosiče (papír, disk) na nichž jsou informace uloženy jsou majetkem poskytovatele ZD nelze prodat, darovat, odkázat, ani jinak disponovat, nestanoví-li zákon jinak Význam zdravotnické dokumentace Právní Důkazní prostředek při zkoumání odborného postupu Souhlasová část – viz dále Odborný – klinický Informace o zdravotním stavu pacienta Zachycení dynamiky tohoto stavu Potřeba struktury zprávy (OA, FA, AA, objektivní stav, terapie, závěr, předání Vedení ZD a formy ZD ZD musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována Zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu (jde-li o poskytování akutní lůžkové péče, zápis o aktuálním zdravotním stavu pacienta se provádí nejméně jednou denně) Formy: listinná podoba (elektronicky) kombinace obou způsobů – nejčastěji Zápis do ZD v listinné podobě datum provedení zápisu do ZD podpis zdravotnického pracovníka či osoby, která zápis provedla, razítko osoby (jmenovka) nebo čitelně uvedení jména této osoby (neplatí pro poskytovatele, kteří poskytují zdravotní služby vlastním jménem) oprava zápisu: výše uvedené náležitosti, datum a čas zápisu (původní zápis musí zůstat čitelný), informace, zda je proveden na žádost pacienta, podpis pacienta Obsah ZD Identifikační údaje poskytovatele Identifikační údaje pacienta Anamnestické údaje Informace: o zdravotním stavu pacienta o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem a postupem při poskytování včetně údajů vztahujících se k úmrtí Nakládaní se ZD z. č. 372/2011 Sb., stanoví pravidla pro nakládání se ZD pro případ, kdy poskytovatel zemře zákon rovněž obsahuje úpravu pro nakládání se ZD v případech, kdy se poskytovatel rozhodne ukončit poskytování zdravotních služeb zákonná pravidla pro poskytování informací ze ZD pacientů ve zmíněných případech Nahlížení do ZD 1. skupina pacient nebo zákonný zástupce pacienta osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba osoby blízké zemřelému pacientovi v rozsahu stanoveném zákonem Nahlížení do ZD 2. skupina bez souhlasu pacienta mohou do ZD nahlížet subjekty vymezené v ustanovené § 65 odst. 2 zákona o zdravotních službách, je-li to v jeho zájmu, nebo je to potřebné pro účely vyplývající z tohoto zákona či z jiných právních předpisů, a to v nezbytném rozsahu např. zdravotničtí pracovníci, jež se podílejí na poskytování zdravotních služeb, zdravotníci – zaměstnanci zdravotní pojišťoven, orgánů ochrany veřejného zdraví, správních úřadů, soudní znalci Nahlížení, kopie a výpisy ZD pro 1. skupinu zákon stanoví lhůtu v délce 30 dnů ode dne obdržení žádosti možnost požadovat úhradu nákladů spojených s touto činností nelze-li nahlížení zajistit, nutno poskytnout bezplatnou kopii ZD do 5 dnů od dne sdělení lze požadovat prokázání totožnosti a důvodu nahlížení záznam o nahlédnutí by měl obsahovat jméno přítomného pracovníka poskytovatele zdravotních služeb (nejde-li o zdravotníka poskytovatele zdravotních služeb) pro 2. skupinu platí lhůta 15 dní, není-li dohodnuto jinak Nahlížení, kopie a výpisy ZD preferovat osobní předání kopie nebo výpisu ZD z důvodu průkaznosti předání oprávněné osobě a přechodu odpovědnosti za nakládání s kopií na oprávněnou osobu zaslání kopie prostřednictvím držitele poštovní licence právní úprava nevylučuje vždy zasílat kopie, originál zůstává z důvodů dalšího poskytování zdravotních služeb u poskytovatele, nestanoví-li jiný právní předpis jinak (§ 16 odst. 2 písm. b) zák. č. 582/1991 Sb., v platném znění) Poskytování informací ze ZD, návaznost péče ust. § 45 odst. 2 písm. g) zák. č. 372/2011 Sb., stanoví, že poskytovatel zdravotních služeb je povinen předat jiným poskytovatelům zdravotních služeb nebo poskytovatelům sociálních služeb potřebné informace o zdravotním stavu pacienta nezbytné k zajištění návaznosti dalších zdravotních a sociálních služeb poskytovaných pacientovi. zpravidla tak činí podrobným výpisem ze ZD Uchovávání a vyřazování ZD zásady uchovávání ZD a postup při vyřazování ZD stanoví vyhl. č. 98/2012 Sb. vyřadit ZD lze po uplynutí vyhláškou stanovené doby (obecně 5 let, počíná běžet prvním dne následujícího roku poté, kdy byl proveden poslední záznam ZD, není stanoveno jinak (příloha č. 3 vyhl.). vyřazování ZD nejdéle jednou za tři roky 3 členná komise u poskytovatele s 10 a více zaměstnanci rozhodnutí poskytovatele s menším počtem zaměstnanců Dokumentace poskytovatele zdravotnické záchranné služby Záznam operátora obsahuje: a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání, b) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu, c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit, d) osobní údaje operátora, který přijal tísňové volání, e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby, f) indikace výjezdu. Záznam o výjezdu Kromě náležitostí uvedených v části A také a) místo, odkud je výjezd realizován, b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny, c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události, d) stručný popis klinického stavu, e) pracovní diagnózu, f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče, Záznam o výjezdu – pokr. g) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli, h) jméno, popřípadě jména a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli. Odmítnutí péče pacientem údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách, o možných následcích odmítnutí pro zdraví pacienta, záznam vyjádření pacienta, že údaje mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá, Odmítnutí péče pacientem – pokr. místo, datum, hodina a podpis pacienta, podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl, nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli. Uchovávání dokumentace ZZS a) záznam operátora nejméně 10 let od posledního záznamu, b) záznam o výjezdu 10 let od výjezdu zdravotnické záchranné služby, c) zvukový záznam o příjmu tísňového volání nebo výzvy k výjezdu záchranné služby 24 měsíců od obdržení výzvy.