MUDr. Mgr. Dita Mlynářová
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
Právní úprava ZD
 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních
službách, v platném znění
 vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické
dokumentaci, v platném znění, ve
vyhlášce definován též elektronický
způsob vedení zdravotnické
dokumentace
Vymezení pojmu zdravotnická
dokumentace
 Zdravotnická dokumentace je souborem
informací vztahujících se k pacientovi, o
němž je vedena - § 53 zákona o
zdravotních službách
 podrobný obsah vymezuje § 1 vyhl. č.
98/2012 Sb.
 minimální obsah samostatných částí
zdravotnické dokumentace stanoví příloha
č. 1 vyhlášky o zdravotnické dokumentaci
Vlastnictví ZD
 ZD není majetkem poskytovatele ani
pacienta
 nosiče (papír, disk) na nichž jsou
informace uloženy jsou majetkem
poskytovatele
 ZD nelze prodat, darovat, odkázat, ani
jinak disponovat, nestanoví-li zákon
jinak
Význam zdravotnické dokumentace
 Právní
 Důkazní prostředek při zkoumání
odborného postupu
 Souhlasová část – viz dále
 Odborný – klinický
 Informace o zdravotním stavu pacienta
 Zachycení dynamiky tohoto stavu
 Potřeba struktury zprávy (OA, FA, AA,
objektivní stav, terapie, závěr, předání
Vedení ZD a formy ZD
 ZD musí být vedena průkazně, pravdivě,
čitelně a musí být průběžně doplňována
 Zápisy se provádějí bez zbytečného
odkladu (jde-li o poskytování akutní lůžkové
péče, zápis o aktuálním zdravotním stavu pacienta
se provádí nejméně jednou denně)
Formy:
 listinná podoba
 (elektronicky)
 kombinace obou způsobů – nejčastěji
Zápis do ZD v listinné podobě
 datum provedení zápisu do ZD
 podpis zdravotnického pracovníka či
osoby, která zápis provedla, razítko osoby
(jmenovka) nebo čitelně uvedení jména
této osoby (neplatí pro poskytovatele, kteří
poskytují zdravotní služby vlastním jménem)
 oprava zápisu: výše uvedené náležitosti,
datum a čas zápisu (původní zápis musí zůstat
čitelný), informace, zda je proveden na žádost
pacienta, podpis pacienta
Obsah ZD
 Identifikační údaje poskytovatele
 Identifikační údaje pacienta
 Anamnestické údaje
 Informace:
 o zdravotním stavu pacienta
 o průběhu a výsledku poskytovaných
zdravotních služeb
 o dalších významných okolnostech
souvisejících se zdravotním stavem a
postupem při poskytování včetně údajů
vztahujících se k úmrtí
Nakládaní se ZD
 z. č. 372/2011 Sb., stanoví pravidla pro
nakládání se ZD pro případ, kdy
poskytovatel zemře
 zákon rovněž obsahuje úpravu pro
nakládání se ZD v případech, kdy se
poskytovatel rozhodne ukončit poskytování
zdravotních služeb
 zákonná pravidla pro poskytování informací
ze ZD pacientů ve zmíněných případech
Nahlížení do ZD
1. skupina
 pacient nebo zákonný zástupce
pacienta
 osoby určené pacientem nebo
zákonným zástupcem pacienta, pěstoun
nebo jiná pečující osoba
 osoby blízké zemřelému pacientovi v
rozsahu stanoveném zákonem
Nahlížení do ZD
2. skupina
 bez souhlasu pacienta mohou do ZD nahlížet
subjekty vymezené v ustanovené § 65 odst. 2
zákona o zdravotních službách, je-li to v jeho zájmu,
nebo je to potřebné pro účely vyplývající z tohoto
zákona či z jiných právních předpisů, a to v
nezbytném rozsahu
 např. zdravotničtí pracovníci, jež se podílejí na
poskytování zdravotních služeb, zdravotníci –
zaměstnanci zdravotní pojišťoven, orgánů ochrany
veřejného zdraví, správních úřadů, soudní znalci
Nahlížení, kopie a výpisy ZD
 pro 1. skupinu zákon stanoví lhůtu v délce 30 dnů
ode dne obdržení žádosti
 možnost požadovat úhradu nákladů spojených s touto
činností
 nelze-li nahlížení zajistit, nutno poskytnout bezplatnou
kopii ZD do 5 dnů od dne sdělení
 lze požadovat prokázání totožnosti a důvodu nahlížení
 záznam o nahlédnutí by měl obsahovat jméno
přítomného pracovníka poskytovatele zdravotních
služeb (nejde-li o zdravotníka poskytovatele zdravotních
služeb)
 pro 2. skupinu platí lhůta 15 dní, není-li dohodnuto
jinak
Nahlížení, kopie a výpisy ZD
 preferovat osobní předání kopie nebo výpisu ZD z
důvodu průkaznosti předání oprávněné osobě a
přechodu odpovědnosti za nakládání s kopií na
oprávněnou osobu
 zaslání kopie prostřednictvím držitele poštovní
licence právní úprava nevylučuje
 vždy zasílat kopie, originál zůstává z důvodů
dalšího poskytování zdravotních služeb u
poskytovatele, nestanoví-li jiný právní předpis
jinak (§ 16 odst. 2 písm. b) zák. č. 582/1991 Sb., v
platném znění)
Poskytování informací ze ZD,
návaznost péče
 ust. § 45 odst. 2 písm. g) zák. č. 372/2011 Sb.,
stanoví, že poskytovatel zdravotních služeb je
povinen předat jiným poskytovatelům
zdravotních služeb nebo poskytovatelům
sociálních služeb potřebné informace o
zdravotním stavu pacienta nezbytné k zajištění
návaznosti dalších zdravotních a sociálních
služeb poskytovaných pacientovi.
 zpravidla tak činí podrobným výpisem ze ZD
Uchovávání a vyřazování ZD
 zásady uchovávání ZD a postup při vyřazování ZD
stanoví vyhl. č. 98/2012 Sb.
 vyřadit ZD lze po uplynutí vyhláškou stanovené
doby (obecně 5 let, počíná běžet prvním dne
následujícího roku poté, kdy byl proveden poslední
záznam ZD, není stanoveno jinak (příloha č. 3
vyhl.).
 vyřazování ZD nejdéle jednou za tři roky
 3 členná komise u poskytovatele s 10 a více
zaměstnanci
 rozhodnutí poskytovatele s menším počtem
zaměstnanců
Dokumentace poskytovatele zdravotnické záchranné
služby
 Záznam operátora obsahuje:
 a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání,
 b) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno,
popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze
tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,
 c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na
volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,
 d) osobní údaje operátora, který přijal tísňové volání,
 e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové
skupině zdravotnické záchranné služby,
 f) indikace výjezdu.
Záznam o výjezdu
 Kromě náležitostí uvedených v části A také
 a) místo, odkud je výjezd realizován,
 b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ
výjezdové skupiny,
 c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo
události,
 d) stručný popis klinického stavu,
 e) pracovní diagnózu,
 f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné
péče,
Záznam o výjezdu – pokr.
 g) čas a místo předání pacienta do
zdravotnického zařízení včetně identifikačních
údajů přijímajícího poskytovatele nebo čas a
místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl
předán poskytovateli,
 h) jméno, popřípadě jména a příjmení
zdravotnických pracovníků, kteří
přednemocniční neodkladnou péči poskytli.
Odmítnutí péče pacientem
 údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných
zdravotních službách,
 o možných následcích odmítnutí pro zdraví
pacienta,
 záznam vyjádření pacienta, že údaje mu byly
zdravotnickým pracovníkem sděleny a
vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost
klást doplňující otázky,
 prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení
potřebné zdravotní služby odmítá,
Odmítnutí péče pacientem – pokr.
 místo, datum, hodina a podpis pacienta,
 podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi
informace poskytl,
 nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav
podepsat nebo
 odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se
záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a
podpisem svědka,
 uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a
dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.
Uchovávání dokumentace ZZS
 a) záznam operátora nejméně 10 let od
posledního záznamu,
 b) záznam o výjezdu 10 let od výjezdu
zdravotnické záchranné služby,
 c) zvukový záznam o příjmu tísňového
volání nebo výzvy k výjezdu záchranné
služby 24 měsíců od obdržení výzvy.