MUDr. Mgr. Dita Mlynářová MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Právní úprava ZD  zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění  vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění, ve vyhlášce definován též elektronický způsob vedení zdravotnické dokumentace Vymezení pojmu zdravotnická dokumentace  Zdravotnická dokumentace je souborem informací vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena - § 53 zákona o zdravotních službách  podrobný obsah vymezuje § 1 vyhl. č. 98/2012 Sb.  minimální obsah samostatných částí zdravotnické dokumentace stanoví příloha č. 1 vyhlášky o zdravotnické dokumentaci Vlastnictví ZD  ZD není majetkem poskytovatele ani pacienta  nosiče (papír, disk) na nichž jsou informace uloženy jsou majetkem poskytovatele  ZD nelze prodat, darovat, odkázat, ani jinak disponovat, nestanoví-li zákon jinak Význam zdravotnické dokumentace  Právní  Důkazní prostředek při zkoumání odborného postupu  Souhlasová část – viz dále  Odborný – klinický  Informace o zdravotním stavu pacienta  Zachycení dynamiky tohoto stavu  Potřeba struktury zprávy (OA, FA, AA, objektivní stav, terapie, závěr, předání Vedení ZD a formy ZD  ZD musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována  Zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu (jde-li o poskytování akutní lůžkové péče, zápis o aktuálním zdravotním stavu pacienta se provádí nejméně jednou denně) Formy:  listinná podoba  (elektronicky)  kombinace obou způsobů – nejčastěji Zápis do ZD v listinné podobě  datum provedení zápisu do ZD  podpis zdravotnického pracovníka či osoby, která zápis provedla, razítko osoby (jmenovka) nebo čitelně uvedení jména této osoby (neplatí pro poskytovatele, kteří poskytují zdravotní služby vlastním jménem)  oprava zápisu: výše uvedené náležitosti, datum a čas zápisu (původní zápis musí zůstat čitelný), informace, zda je proveden na žádost pacienta, podpis pacienta Obsah ZD  Identifikační údaje poskytovatele  Identifikační údaje pacienta  Anamnestické údaje  Informace:  o zdravotním stavu pacienta  o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb  o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem a postupem při poskytování včetně údajů vztahujících se k úmrtí Nakládaní se ZD  z. č. 372/2011 Sb., stanoví pravidla pro nakládání se ZD pro případ, kdy poskytovatel zemře  zákon rovněž obsahuje úpravu pro nakládání se ZD v případech, kdy se poskytovatel rozhodne ukončit poskytování zdravotních služeb  zákonná pravidla pro poskytování informací ze ZD pacientů ve zmíněných případech Nahlížení do ZD 1. skupina  pacient nebo zákonný zástupce pacienta  osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba  osoby blízké zemřelému pacientovi v rozsahu stanoveném zákonem Nahlížení do ZD 2. skupina  bez souhlasu pacienta mohou do ZD nahlížet subjekty vymezené v ustanovené § 65 odst. 2 zákona o zdravotních službách, je-li to v jeho zájmu, nebo je to potřebné pro účely vyplývající z tohoto zákona či z jiných právních předpisů, a to v nezbytném rozsahu  např. zdravotničtí pracovníci, jež se podílejí na poskytování zdravotních služeb, zdravotníci – zaměstnanci zdravotní pojišťoven, orgánů ochrany veřejného zdraví, správních úřadů, soudní znalci Nahlížení, kopie a výpisy ZD  pro 1. skupinu zákon stanoví lhůtu v délce 30 dnů ode dne obdržení žádosti  možnost požadovat úhradu nákladů spojených s touto činností  nelze-li nahlížení zajistit, nutno poskytnout bezplatnou kopii ZD do 5 dnů od dne sdělení  lze požadovat prokázání totožnosti a důvodu nahlížení  záznam o nahlédnutí by měl obsahovat jméno přítomného pracovníka poskytovatele zdravotních služeb (nejde-li o zdravotníka poskytovatele zdravotních služeb)  pro 2. skupinu platí lhůta 15 dní, není-li dohodnuto jinak Nahlížení, kopie a výpisy ZD  preferovat osobní předání kopie nebo výpisu ZD z důvodu průkaznosti předání oprávněné osobě a přechodu odpovědnosti za nakládání s kopií na oprávněnou osobu  zaslání kopie prostřednictvím držitele poštovní licence právní úprava nevylučuje  vždy zasílat kopie, originál zůstává z důvodů dalšího poskytování zdravotních služeb u poskytovatele, nestanoví-li jiný právní předpis jinak (§ 16 odst. 2 písm. b) zák. č. 582/1991 Sb., v platném znění) Poskytování informací ze ZD, návaznost péče  ust. § 45 odst. 2 písm. g) zák. č. 372/2011 Sb., stanoví, že poskytovatel zdravotních služeb je povinen předat jiným poskytovatelům zdravotních služeb nebo poskytovatelům sociálních služeb potřebné informace o zdravotním stavu pacienta nezbytné k zajištění návaznosti dalších zdravotních a sociálních služeb poskytovaných pacientovi.  zpravidla tak činí podrobným výpisem ze ZD Uchovávání a vyřazování ZD  zásady uchovávání ZD a postup při vyřazování ZD stanoví vyhl. č. 98/2012 Sb.  vyřadit ZD lze po uplynutí vyhláškou stanovené doby (obecně 5 let, počíná běžet prvním dne následujícího roku poté, kdy byl proveden poslední záznam ZD, není stanoveno jinak (příloha č. 3 vyhl.).  vyřazování ZD nejdéle jednou za tři roky  3 členná komise u poskytovatele s 10 a více zaměstnanci  rozhodnutí poskytovatele s menším počtem zaměstnanců Dokumentace poskytovatele zdravotnické záchranné služby  Záznam operátora obsahuje:  a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání,  b) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,  c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,  d) osobní údaje operátora, který přijal tísňové volání,  e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,  f) indikace výjezdu. Záznam o výjezdu  Kromě náležitostí uvedených v části A také  a) místo, odkud je výjezd realizován,  b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny,  c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události,  d) stručný popis klinického stavu,  e) pracovní diagnózu,  f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče, Záznam o výjezdu – pokr.  g) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli,  h) jméno, popřípadě jména a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli. Odmítnutí péče pacientem  údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách,  o možných následcích odmítnutí pro zdraví pacienta,  záznam vyjádření pacienta, že údaje mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky,  prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá, Odmítnutí péče pacientem – pokr.  místo, datum, hodina a podpis pacienta,  podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,  nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo  odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka,  uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli. Uchovávání dokumentace ZZS  a) záznam operátora nejméně 10 let od posledního záznamu,  b) záznam o výjezdu 10 let od výjezdu zdravotnické záchranné služby,  c) zvukový záznam o příjmu tísňového volání nebo výzvy k výjezdu záchranné služby 24 měsíců od obdržení výzvy.