Prenatální péče •Autor: MUDr. Magdalena Kučerová •17.2.2015 Doporučené postupy •Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství •Provádění screeningu poruch glukozové tolerance •Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B •Doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen •Pravidelná UZ vyšetření v průběhu prenatální péče • Prenatální péče •Těhotné s nízkým rizikem –Do 36. t.t. á 4-6 týdnů –Od 37. t.t. jednou týdně •Těhotné se středním rizikem (normální výsledky, ale vyžadující opakování) •Těhotné s vysokým rizikem (přítomnost patologických klinických nebo lb hodnot) • Vyšetření Pravidelná – Při každé kontrole Nepravidelná – Pouze v určitém týdnu těhotenství Pravidelná vyšetření Pravidelná vyšetření •Anamnéza, vyhodnocení rizika • •Chemická analýza moči • •Kontrola krevního tlaku a přírůstku hmotnosti • •Bimanuální vaginální vyšetření, cervix skóre • •Detekce známek vitality plodu • Pravidelná vyšetření - anamnéza •Gravidita, parita, věk, gestační týden •Rodinná anamnéza – ICHS, DM, nádory, jiná závažná onemocnění •Osobní anamnéza – nemoci, operace •Gynekologická anamnéza – předchozí těhotenství a porody, zákroky na čípku, herpes genitalis, jiné •Průběh stávající gravidity - nepravidelnosti těhotenství •Subjektivní data: PP, bolesti, odtok VP, krvácení, výtok, nauzea, cefalea… • Pravidelná vyšetření •Výška, váha, krevní tlak (preeklampsie, gestační hypertenze, velký plod) •Analýza moči – proteinurie, glykosurie, ketonurie (hyperemesis, preeklampsie, diabetes, infekce) •Cervix skóre – délka, tuhost, uzavření, umístění, naléhání velké části plodu (hrozící předčasný porod, připravenost k indukci porodu) •Vitalita plodu – pohyby, UZ • Nepravidelná vyšetření I. Trimestr Nepravidelná vyšetření - I. trimestr •Laboratorní vyšetření • •Biochemický screening vrozených vývojových vad • •UZ (kombinovaný screening) • Laboratorní vyšetření •Stanovení krevní skupiny, Rh faktoru •Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek, krevní obraz (ery, leu, plt, Hb) •Serologie HIV, syfilis, HBsAg • Biochemický screening •mateřský sérový těhotenský placentární protein- A (MS-PAPP-A- maternal serum Pregnancy-associated plasma protein A) – snížení •hCG – zvýšení > 2 MOM • Ultrazvuk v I. trimestru •5.-7. t.t. – diagnóza těhotenství, počet plodů, CRL, výška děložní sliznice •11.-14. t.t. - počet plodů, chorionicita a amnionicita, vitalita, biometrie, minor markery VVV (nuchální translucence, nosní kůstka, reverzní tok v ductus venosus) • Nepravidelná vyšetření II. Trimestr Nepravidelná vyšetření - II. trimestr •Triple test • •UZ (20+0 až 22+0) • •OGTT (24. -28. t.t.) • •Profylaxe RhD aloimunizace u RhD negativních žen • •Preventivní dentální prohlídka • •Interní vyšetření + EKG • Triple test •Alfafetoprotein – pokles u chromozom. aberací - vzestup u rozštěpových vad • •hGC – vzestup u m.Down, pokles u m.Edwards • •Estriol – pokles • •Záchyt 65% chromozom. vad • UZ v II. trimestru •počet plodů •vitalita •biometrie •morfologie •lokalizace placenty •množství plodové vody •minor markery • Screening gestačního diabetu •Gestační diabetes = rizika pro matku i pro plod •I.trimestr: • - glykemie nalačno opakovaně 5,1-6,9 mmol/l • - zjevný DM – glykemie nalačno nad 7,0 mmol/l •II.trimestr – tříbodový 75 g oGTT • - glykemie nalačno nad 5,1 mmol/l • - glykemie v 60.minutě nad 10 mmol/l • - glykemie ve 120. min nad 8,5 mmol/l Screening gestačního diabetu •Laboratoř informuje těhotnou o výsledku screeningu na místě, gynekologa písemně. •Podle výsledků oGTT nelze spolehlivě soudit, zda bude porucha pouze mírná, kompenzovaná dietou, metforminem, či zda bude nutná terapie inzulínem, proto všechny těhotné s GDM odesílá gynekolog bez časové prodlevy na diabetologii. Diabetolog zajišťuje další péči včetně pravidelného selfmonitoringu glykémií na glukometru. •Test oGTT je pouze diagnostický a neslouží ke sledování GDM v těhotenství. •Jednou vzniklá porucha do konce těhotenství nezmizí, naopak má vlivem rostoucí hladiny těhotenských hormonů tendenci se zhoršovat. •Opakování oGTT má opodstatnění pouze v případě chybně provedeného testu. RhD profylaxe Skupina A Skupina B Skupina AB Skupina 0 Erytrocyty Protilátky Antigeny RhD + RhD - žádné D žádné D RhD profylaxe •Podání Imunoglobulinu anti-D Rh-negativním ženám s negativním titrem anti-D protilátek ve 28. t.t. 250 ug i.m. jako profylaxe aloimunizace plodu • •Další indikace podání anti-D: •I. trimestr: UUT, spont. AB, EUG, biopsie choria, molární gravidita •II. a III. trimestr: AMC, fetální výkony, indukovaný abort, IU smrt plodu, břišní poranění, porodnické krvácení, pokus o zevní obrat konce pánevního •Porod RhD pozitivního plodu •Do 72 hod po události. Nepravidelná vyšetření III. Trimestr Nepravidelná vyšetření - III. trimestr •Laboratorní vyš. – KO, serologie Syfilis zatím rutinně, HIV a HBsAg fakultativně (32. t.t.) • •UZ (30.-32. t.t.) • •Screening Streptococcus Agalactiae (35.-38.t.t.) • •CTG (od 38. t.t., po termínu porodu dvakrát týdně) • Ultrazvuk ve III. trimestru •počet plodů, vitalita •poloha, postavení – rizikové a patologické polohy •Biometrie – eutrof, hypertrof, hypotrof – SGA, IUGR •lokalizace placenty •množství plodové vody – oligohydramnion, polyhydramnion •flowmetrie • Ultrazvuk ve III. trimestru Screening streptokoků sk. B •Rektovaginální stěr, kultivace z pochvy 35.-.38. t.t. •Streptococcus Agalactiae = streptokok skupiny B, GBS •Kolonizace pochvy 6-35 % •Novorozenecká mortalita 5-20%! – prvních 24 hod ohrožení života perakutní pneumonií či sepsí, pozdní meningitidou, osteomyelitidou •RF: prematurita!! Odtok plodové vody více než 12 hod před porodem! Horečka! Anamnéza porodu plodu s ranou invazivní infekcí! •Při pozitivitě: záznam do průkazky, alergie na ATB Screening streptokoků sk. B – KDY ATB •U GBS pozitivních žen: •1) incipientní porod •2) PROM (předčasný odtok plodové vody) + ihned provokace porodu •Neznámé GBS do 37.t.t.: ATB do výsledku KTC •ATB první volby Penicilin (5 MIU i.v., dále 2 MIU á 4 hod, dále á 6 hod do porodu) •Při alergii cefalosporiny, klindamycin, rezervní vankomycin Nonstress test •Od 38. t.t. jednou týdně, po termínu porodu dvakrát týdně •Hodnocení srdeční frekvence plodu a jejích změn v závislosti na pohybech plodu, zevní stimulace či děložní činnosti •Záznam fyziologický, suspektní a patologický •Záchyt ohrožení plodu, včasné ukončení těhotenství • Nonstress test Speciální vyšetření •Odběr choriových klků – extraembryonální tkáň •Amniocentéza – buňky plodu •Kordocentéza – pupečníková krev •Fetoskopie a fetální výkony • • Rekapitulace Rekapitulace •Vyšetření pravidelná a nepravidelná •I. Trimestr: LB, UZ, genetický screening –ev. CVS, AMC •II. Trimestr: triple test, UZ, OGTT, RhD profylaxe •III. Trimestr: LB, UZ, CTG, KTC • Děkuji za pozornost