Krvácení Embolie •MUDr. Magdalena Kučerová •31.3.2015 Krvácení před porodem Krvácení před porodem - příčiny •Z porodních cest – otevírání (abortus, předčasný porod) •Abrupce placenty – předčasné odloučení lůžka •Placenta praevia – vcestné lůžko •Vasa praevia – vcestné cévy •Supracervikální hematom •Cervkální polyp Diagnostika •Subj.: jak dlouho, kolik, tmavá nebo jasná krev –Úraz, zvedání břemene, koitus, vag. vyš., Epino – kontrakce X trvale tvrdé břicho X bez bolestí •Zevně: hypertonus při abrupci X kontrakce X normotonus •V zrcadlech •UZ vag. – cervikometrie, hematom, placenta •UZ abd. – lokalizace placenty, známky odlučování •Hypertonus jako reflexní mechanismus zástavy krvácení, KI tokolýza!! •Bradykardie plodu •Odlučování placenty na UZ •Akutní S.C. Abrupce placenty •Při otevírání porodních cest •UZ ověření lokalizace placenty •Poranění porodních cest při porodu (hrdla, pochvy) • •Tokolýza u předčasného porodu – vždy vyloučit abrupci! Krvácení z porodních cest •Krvácení v průběhu těhotenství •UZ diagnostika •Observace, klidový režim, kortikoterapie, kontrola KO a koagulací •Ukončení po 35. t.t., při pokračujícím krvácení dříve •Riziko placenta accreta Placenta praevia •placentární cévy probíhají volně na plodových obalech •při porodu může dojít k jejich roztržení a těžkému krvácení plodu •Superakutní ukončení těhotenství Vasa praevia Hematom nad vnitřní brankou •Nezvětšující se hematom nad vnitřní brankou • •Spontánní evakuace nebo resorpce • •Klidový režim • Postpartální hemoragie Postpartální hemoragie •25 % mateřské mortality v rozvinutých zemích •Významná krevní ztráta asi 10 % porodů – nad 500 ml u vaginálních porodů – nad 1000 ml u S.C. •Kritické krvácení náhle 1500 a více ml nebo průběžně 150 ml/min Postpartální hemoragie - příčiny •4 T: –Tonus (70-80 %) – atonické krvácení –Trauma (20 %) – velké ruptury, ruptury hrdla, paravaginální hematom, ruptura dělohy, S.C. –Tkáňový faktor (10%) – retence tkáně (placenta, obaly, koagula) –Trombin (3 %) – hypokoagulace vrozené a získané (DIC) Diagnostika •Odhad krevní ztráty •Měření krevní ztráty (standardizovaný kontejner) •Tachykardie, hypotenze, pocení, nitkovitý puls •Bledost, hučení v uších, točení hlavy, nauzea •LB: KO, koagulace, hladina fibrinogenu • Diagnostika •Identifikace zdroje krvácení – v zrcadlech – revize poranění –Bimanuální vyš. – paravaginální hematom –UZ vyš. (retence placenty, obalů, koagul) •Vitální funkce – monitorace TK, P, pO2, vědomí + oxygenoterapie •2 žilní vstupy, tekutinová resuscitace Terapie •Atonie, hypotonie –Masáž dělohy –Uterotonika: oxytocin kontinuálně, Metylergometrin –Prostaglandiny (Misoprostol p.r.) –Digitání nebo instrumentální revize dutiny děložní –Bakriho balónek –Při neúspěchu chirurgická intervence (podvaz aa. Uterinae a ovaricae, B-Lynchův steh, podvaz aa. Iliacae internae, hysterektomie) – – Terapie •Hrazení krevní ztráty: erymasy, plasmy, trombonáplavy •Fibrinogen při poklesu pod 1,5 g/l •Rekombinantní aktivovaný faktor VII (Novoseven) •Doporučený postup – peripartální život ohrožující krvácení Indikace hysterektomie •Pokračování peripartálního život ohrožujícího krvácení po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů •Devastující poranění dělohy •Děloha jako předpokládaný zdroj sepse •Placenta accreta, percreta Embolie Embolie •Tromboembolie – žilní tromboza – plicní embolie •Embolie plodovou vodou Tromboembolie Tromboembolie •Vznik krevní sraženiny obturující cévní řečiště –V lýtku: hluboká žilní trombóza –Ve stehně: ileofemorální trombóza –V pánevních žilách: hluboká pánevní trombóza –V plicním řečišti: plicní tromboembolie Etiologie •Převaha srážlivých faktorů (koagulace) nad protisrážlivými (hemolýza) •RF: velký operační výkon (S.C.!) –Vrozené trombofilní stavy (Leidenská mutace, mutace F II, antifosfolipidový syndrom, systémový lupus…) –Obezita, kouření, dlouhodobé užívání HAK, věk –Těhotenství, porod a zejména šestinedělí – multiparita –Sepse, omezení hybnosti DKK – •Hluboká žilní trombóza –Jednostranný otok, bolest, lividní zbarvení, vyšší teplota •Plicní embolie – náhlá dušnost, kolapsový stav, tachykardie, bledost, kašel, bolest na hrudi, náhlá smrt • Příznaky Diagnoza •Hluboká žilní tromboza –Žilní dopplerovská sonografie –LB: pozitivní D-dimery, CRP, leukocytoza •Plicní embolie –Plicní scintigrafie nebo CT angiografie –ECHO (náhlé přetížení pravé komory), RTG, EKG (nespecifické známky pravostranného přetížení, tachykardie, P pulmonale) –LB: totéž jako HŽT Terapie •Antikoagulace – heparinová léčba, poté Warfarin 6 měsíců (po plicní embolii) • •Trombolýza – riziko krvácivých komplikací, jen u masivní PE • •Embolektomie (chirurgické odstranění trombu) • Prevence •Profylaktické dávky LMWH: –St.p. tromboze v min. těhotenství – závažné trombofilní mutace, anifosfolipidový sy, SLE – po S.C., větší porodní poranění – varixy DKK nebo vulvy – čtvrtý a každý další porod – věk nad 35 let, obezita, imobilizace nad 72 hod – abrupce placenty, těžká preeklampsie, HELLP sy – porod mrtvého plodu – mechanické chlopenní náhrady, mezioborové indikace – Embolie plodovou vodou Embolie plodovou vodou •průnik plodové vody do oběhu matky s následným oběhovým selháním a/nebo rozvratem koagulace • •Incidence: 2-6 /100 000 porodů !! • • • Rizikové faktory •předčasné odlučování placenty •placenta accreta •Insertio velamentosa umbilicalis •při krátkém pupečníku (trhlina v blanách) •Transplacentární císařský řez •operace ve třetí době porodní •mrtvý plod •preeklampsie •poranění hrdla •častěji starší prvorodičky s rychle probíhajícím porodem •Indukce porodu a vyšší věk • Patofyziologie •antigen-protilátkové komplexy a jemné partikule z amniové tekutiny → do oběhu matky •Okamžitá prudká anafylaktoidní reakce matky s rozvojem DIC Projevy •Neklid → kolaps → šokový stav → kardiální selhání •často pod obrazem asystolie •následně bizardní poruchy srd. rytmu, fi komor •velmi obtížně zresuscitovatelné •KPR i desítky minut •Velice rychle krvácivé projevy • Diagnoza •Pouze klinická, definitivní až patologická Terapie •KPR v trvání desítek minut •Okamžité ukončení těhotenství •Léčba krvácení dle doporučení •Dlouhodobá resuscitační péče s orgánovou náhradou nebo podporou, ale s velmi nejasnou prognózou • •Embolie plodovou vodou není raritní! •Má nepříznivou prognózu pro matku i plod! •Záchrana života rodičky a plodu možná jen při včasném zahájení resuscitační a intenzivní hematologické péče! • Pamatuj! Rekapitulace Rekapitulace •Krvácení před porodem – dg a T –Z porodních cest –Abrupce placenty –Placenta praevia –Vasa praevia –Jiné příčiny – Rekapitulace •Postpartální hemoragie –Příčiny ( 4 T) –Terapie Rekapitulace •Embolie – tromboembolie: rizikové faktory, Dg, T, profylaxe – embolie plodovu vodou: vznik, projevy, terapie Děkuji za pozornost •