Plicní embolie 1. Rozpoznání Plicní embolie (PE) je náhlé ucpání plicní tepny emboliem – nejčastěji krevní sraženinou z hlubokého žilního systému (DVT). Dochází k omezení prokrvení plicní tkáně, poruše okysličení krve a zatížení pravé srdeční komory. PE je akutní, potenciálně život ohrožující stav. Plicní embolie nejčastěji vzniká na podkladě hluboké žilní trombózy (DVT), kdy se v žilách dolních končetin nebo pánve vytvoří krevní sraženina, která se uvolní a krevním proudem doputuje do plicních tepen. Riziko vzniku DVT a následné PE výrazně zvyšuje delší imobilizace – například po úrazech, operacích nebo při dlouhém cestování. Významnými faktory jsou i hormonální vlivy, zejména užívání antikoncepce, hormonální terapie nebo těhotenství a šestinedělí. U starších osob hraje roli i zpomalený krevní oběh, srdeční selhání nebo křečové žíly. Zvýšené riziko mají také onkologičtí pacienti, lidé s vrozenými poruchami srážlivosti (trombofilie) nebo obézní a kuřáci. Plicní embolie však může postihnout i mladého člověka bez zjevné příčiny, zvláště pokud se rizikové faktory zkombinují. Vzniká na podkladě: • hluboké žilní trombózy (nejčastěji DK/pánev), • méně často tukové, vzduchové nebo nádorové embolie. Rizikové faktory: • Imobilizace (cestování, hospitalizace, sádra) • Operace, úraz • Onkologická onemocnění • Antikoncepce, hormonální léčba, těhotenství • Dědičná trombofilie • Kouření, obezita Typický klinický obraz (KO): • Náhle vzniklá dušnost • Bolest na hrudi (často pleuritická) • Kašel, někdy hemoptýza • Tachypnoe, tachykardie • Cyanóza, úzkost, neklid • Synkopa, šok, případně náhlé bezvědomí u masivní PE Ačkoliv jsou klinické symptomy a nálezy u plicní embolie nespecifické, je možné určit klinickou pravděpodobnost plicní embolie stanovením prediktivního Wellsova skóre nebo pomocí Revidovaného ženevského skóre. 2. Zajištění základních životních funkcí (ABCDE přístup) A – Airway (dýchací cesty) • Zajištění průchodnosti DC, polohování dle vědomí • Při bezvědomí záklon hlavy, případně OPA/NPA B – Breathing (dýchání) • Kontrola frekvence dechu, SpO₂ • Oxygenoterapie (maska s rezervoárem, high-flow dle stavu) • Zvážit ventilaci při těžké dušnosti nebo alteraci vědomí C – Circulation (cirkulace) • TK, TF, EKG monitoring. EKG vyšetření je pro nespecifické známky PEE používáno spíše k vyloučení jiných možných příčin klinického stavu pacienta než k samotnému potvrzení diagnózy. • i.v. vstup, opatrná hydratace • Odběry, zejména D-dimery (negativní D-dimery = PE prakticky vyloučena) • Při oběhové nestabilitě: zvážit trombolýzu (indikace u lékaře) D – Disability (neurologický stav) • Vědomí: AVPU / GCS • Zhodnocení alterace vědomí (hypoxie, šok) E – Exposure (expozice) • Pátrání po vyvolávající příčině • Anamnéza: imobilizace, úraz, operace, antikoncepce, předchozí DVT, nádor • Symptomy: bolest, dušnost, kašel, hemoptýza Poznámka: Masivní plicní embolie může způsobit bezvědomí → hodnotíš primárně A, B, C! Při stabilním stavu ale podezření na PE patří hlavně pod B – dýchání. 3. Terapie • Monitoring: TK, TF, SpO₂, 12-svodové EKG • i.v. přístup, oxygenoterapie • Podání tekutin při hypotenzi (opatrně – přetížení pravého srdce) • Včasný transport do nemocnice • Při šokovém stavu: urgentní kontakt s lékařem, možnost trombolýzy • Zajištění základních funkcí (ABC) má vždy prioritu Poznámka: Primárně patří PE do „C – Circulation“, protože jde o poruchu krevního oběhu – konkrétně o ucpání plicní tepny, které vede k přetížení pravého srdce, poklesu krevního tlaku a může vést až k kardiogennímu šoku. Masivní PE je tedy oběhový problém a spadá jednoznačně pod „C“. Sekundárně se ale často projeví pod „B – Breathing“, protože embolie naruší okysličování krve v plicích – pacient se může dusit, být cyanotický, hyperventilovat. Dušnost je často první a hlavní příznak, který tě upozorní na problém.