Fyziologický novorozenec Mgr. Štěpánka Vybíralová Novorozenec = dítě od okamžiku narození do ukončeného 28. dne života -v novorozeneckém období probíhá adaptace jednotlivých tělních systémů na mimoděložní podmínky a mortalita je nejvyšší z celého dětství -jedná se o období značně specifické, proto se postupně vyčlenil lékařský obor neonatologie Klasifikace novorozence Dle délky gestace ●předčasně narození, nedonošení (nezralí) - narození před dokončeným 37. gestačním týdnem ●narození v termínu - narození mezi 38. a 42. gestačním týdnem ●přenášení - narození po 42. gestačním týdnu Dle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku ●hypotrofičtí (pod 5. percentilem pro daný gestační věk) ●eutrofičtí (mezi 5. a 95. percentilem pro daný gestační věk) ●hypertrofičtí (nad 95. percentilem pro daný gestační věk) Zralý (fyziologický) novorozenec -novorozenec narozený mezi 38. - 42. týdnem gestace -průměrná hmotnost je kolem 3300 g -tělesná délka je 48-54 cm -má všechny orgány plně funkční, bez problémů se přizpůsobí samostatnému životu ve vnějším prostředí -po narození začne spontánně dýchat, po několika minutách dýchá frekvencí kolem 40 dechů/min. -má pravidelnou srdeční akci kolem 130/min. -udrží si tělesnou teplotu – v konečníku 36,8°C -má některé základní reflexy nutné k přežití, zejména výživové – hledací, sací, polykací -správně funguje jeho zažívání, vyměšování aj. funkce Znaky fyziologického novorozence -dobře vyvinutý tukový polštář -kůže je růžová a kryta mázkem -na nose žlutobělavé tečky (milia) -na zádech zbytky lanuga (jemné plodové chmýří) -jemné vlasy -nehty přesahují špičky prstů -dobře vyvinuté prsní areoly -rýhování plosek nohou je po celé ploše -ušní boltce mají vyvinutou chrupavku -genitál je zralý (sestouplá varlata u chlapců, labia majora kryjí labia minora u dívek) Skóre podle Apgarové = slouží ke zhodnocení vitality a poporodní adaptace novorozence -posuzuje se po 1, 5 a 10 minutách po porodu -hodnotí se 5 kritérií, každé 0–2 body, maximum je 10 bodů -prognosticky důležitá je hodnota skóre v 5 minutách života -skóre je pojmenované podle Virginii Apgarové -vyhodnocení (8–10 bodů – normální novorozenec, 7–4 body – lehká porodní asfyxie, < 3 – těžká porodní asfyxie) Skóre podle Apgarové Ošetření novorozence Přerušení pupečníku -u novorozenců, kteří nevyžadují resuscitaci, se doporučuje odložené přerušení pupečníku neboli přerušení pupečníku nejméně minutu po porodu nebo po dotepání pupečníku Definitivní podvaz pupečníku -dle zvyklostí pracoviště se pupečník podvazuje buď svorkou, nebo gumičkou Pupeční pahýl -základní povinnost sestry provádějící observaci patří sledování pupečního pahýlu -v pravidelných časových intervalech je sestrou kontrolován (riziko krvácení z pupečního pahýlu) -péče o pupečník je velice důležitá = pupeční pahýl je slabým místem, vstupní branou infekce u novorozence -chirurgické snesení pupečníku x mumifikace - dle zvyklosti pracoviště Péče o pupeční pahýl -důkladná hygiena rukou maminky či pečovatele při ošetřování pupečního pahýlu (voda a mýdlo s neutrálním pH) -svorku z pupečního pahýlu nesnímat (svorka je jištěna pojistkou proti otevření, je proti krvácení a zabránění vstupu infekce!) -pupeční pahýl nechat na suchu, svorka nesmí tlačit na pokožku dítěte (prevence otlaků) a musí být volně nad okrajem pleny -neponořovat bříško dítěte s pupečním pahýlem při koupání do vody Péče o pupeční pahýl -pupeční pahýl rutinně nedezinfikovat, žádné přípravky (ani dezinfekční) neurychlují zasychání pupečního pahýlu, naopak se hojení lehce prodlužuje -dezinfekční přípravek používáme pouze v případě zarudnutí okolí pupečního pahýlu, přítomnosti hnisu či jiného sekretu nebo krvácení (vhodnou dezinfekce je např. Skinsept ,Cutasept F) -pupeční pahýl samovolně odpadne cca 6. – 10. den věku dítěte Péče o pupeční jizvu -pupeční jizva = když je pupeční pahýl takzvaně chirurgicky snesen v 2.-3. den po porodu, seříznutí miminko nijak nebolí, jedná se o mrtvou tkáň -těsně po snesení pupečníku se na jizvu dává na 24 hodin sterilní krytí, ten den se dítko nekoupe a sestřičky v porodnici jizvu kontrolují -pokud se pupečník hojí dobře, stačí dezinfikovat (60% alkoholem) jednou denně po koupání, při odlučování zbytku pahýlu (pokud je pupečník seřezán nedostatečně) i několikrát denně, do úplného zahojení Péče o pupeční jizvu -při koupání by se bříško dítěte nemělo ponořovat do vody, dokud se pupeční jizva zcela nezahojí -délka hojení je individuální, obvykle 6 – 14 dní po narození -namočí-li se pupeční jizva, je nutné ji důkladně vysušit a následně vyčistit dezinfekcí, v okolí pupeční jizvy může dojít k malému zarudnutí nebo vlhnutí, při správném ošetřování se v naprosté většině jedná o reakci okolní tkáně na hojení, nikoli o zánět pupečníkové jizvy -při jakémkoliv náznaku krvácení z pupeční jizvy či zarudnutí okolí raději kontrola pediatrem Identifikace novorozence -abychom předešli záměně novorozenců, musíme ho být schopni identifikovat minimálně dvěma systémy dle zvyklostí porodnice -jedná se např. o identifikační náramek, číslo na hrudi a číslo na ručičce,... Prevence ztráty tepla -pokud novorozenec nevyžaduje resuscitaci, tzn. že má normální svalový tonus, dýchá, pláče a je donošený, stačí jej osušit, položit na matčin hrudník (skin-to-skin) a přikrýt suchou přikrývkou (první ošetření možno na matce) -pokud novorozenec vyžaduje stabilizaci nebo resuscitaci, musíme jej umístit na výhřevné lůžko, osušit ho, odstranit z něj mokré pleny, zprůchodnit mu dýchací cesty a stimulovat ho Zhodnocení srdeční akce a dýchání -první hodnocení 30s po porodu -při bradykardii (akce srdeční < 100/min), apnoe či lapavém dýchání se zahajuje umělá plicní ventilace Srdeční frekvence -v prvních minutách po narození dosáhne srdeční frekvence dítěte až 180 tepů -během první hodiny klesne za mírného kolísání ke 140-160 tepům -v dalších hodinách se ustálí na hodnotách kolem 120-140 tepů -kolísání kolem dvaceti tepů v minutě je normální, může se objevit jako odpověď na přebalování, při odchodu smolky a ve chvíli, kdy dítě usíná nebo se probouzí -frekvence nad 160/min. mohou být známkou poruchy činnosti srdce, mohou provázet teplotu, šok, dehydrataci a přehřátí, anemii, infekci -puls pod 100/min. bývá nejčastějším příznakem výrazné hypoxie -srdeční frekvenci dítěte můžeme monitorovat pulzním oxymetrem Dýchání -velkou pozornost věnujeme dýchání novorozenců -sledujeme pravidelnost, zda je dýchání symetrické, volné a vydatné, nevpadá-li při dýchání sternum, mezižeberní prostory, jugulum -rytmus dýchání je pravidelný většinou jen při hlubokém spánku, při přechodu stavu bdělosti do spánku pozorujeme periodické dýchání (série dechů přerušované krátkou apnoí trvající 3-10 sekund), apnoe a nepravidelné dýchání s měnlivou hloubkou jednotlivých dechů s protisměrnými pohyby břicha a hrudníku se mohou objevit jako důsledek poruchy CNS -inspirační stridor bývá projevem postižení hrtanu, hlasových vazů nebo epiglotis, může jít o nezávažný symptom, ale i o příznak závažnější poruchy (vrozená vývojová vada) - současné době je používán monitor dechové aktivity novorozenců a dětí, který akusticky a opticky signalizuje při nebezpečných změnách rytmu dýchání Tělesná teplota -v průběhu observace se stabilizuje tělesná teplota novorozence. -u novorozence měříme tělesnou teplotu v rektu, při prvním měření tělesné teploty novorozence se zároveň ujistíme, zda není přítomna vrozená vývojová vada, tzv. atrézie anu, před měřením je třeba zkontrolovat teploměr, zda není poškozen, -každý novorozenec musí mít svůj teploměr -od 2. dne života měříme novorozenci teplotu pravidelně ráno a večer Tělesná teplota -pokles teploty pod 35,5 °C - hypotermie, může nastat při nevhodné teplotě prostředí (je-li porušeno termoneutrální prostředí) zejména při koupeli nebo déletrvajícím vyšetřování, může znamenat i počínající celkovou infekci -zvýšení teploty nad 37,5 °C je důvodem ke zvýšenému pozorování dítěte, včetně opakovaného měření teploty -zvýšená teplota u novorozenců nemusí být vždy jen příznakem infekce, může jít o horečku z žízně, která je zjištěna za největšího váhového úbytku - stav dítěte se upraví zvýšeným přísunem tekutin -horečka z přehřátí může nastat při vysoké teplotě prostředí nebo při přílišném zabalení dítěte, v tomto případě upravení teploty prostředí stačí ke snížení teploty dítěte -důležité a velmi obtížné je rozeznat tyto horečky od horeček při infekci, kdy se současně objeví i další nespecifické příznaky, jako např. nechutenství, zvracení, nepřibývání na váze, průjem, poruchy dýchání, barvy a prokrvení Kůže a prokrvení -barva kůže je odrazem oběhových změn a může se velmi rychle měnit, je důležitým příznakem odchylek od normy -zdravý, donošený novorozenec je růžový, dobře prokrvený -objeví-li se u novorozence centrální cyanóza, většinou jde o závažný příznak - nutné neprodleně informovat lékaře -periferní cyanóza dlaní a chodidel je normálním projevem v případě, že sliznice mají růžové zabarvení, po 48 hodinách je akrocyanóza nespecifickým příznakem onemocnění (vrozené vývojové vady, respirační poruchy a infekce) -normální či porušené prokrvení (centrální nebo periferní cyanózu) hodnotíme podle barvy kůže a sliznic, při závažnější poruše prokrvení dlouho přetrvává výbled v místě stlačení kůže Kůže a prokrvení -na kůži si dále všímáme distribuce a charakteru hemoragií, petechií a sufuzí, event. porušení kůže -u novorozenců jsou velmi časté névy (mateřská znaménka), milia a novorozenecký erytém (zarudnutí kůže celého těla, který mizí do 48 hodin), tyto projevy jsou nezávažné a většinou spontánně mizí v průběhu další adaptace -jednou z nejčastějších změn barvy kůže novorozence je novorozenecká žloutenka (žluté zbarvení sliznic a kůže, jehož příčinou je vzestup hladiny bilirubinu), u dětí narozených v termínu nastupuje fyziologická žloutenka až po 36 hodinách života a netrvá déle než 8 dnů, hladina celkového bilirubinu nepřesáhne 205 mmol/l a hladina konjugovaného bilirubinu není vyšší než 25 mmol/l, tato hyperbilirubinemie není nebezpečná a nevyžaduje většinou výraznější terapii -častý je „toxický“ novorozenecký exantém, může vymizet velmi rychle, ale někdy trvá i týden, většinou nevyžaduje léčení Pláč -lze dle něj posuzovat stav dítěte -silný, normálně zabarvený pláč bez vedlejších zvuků (chrapot, pískavé nebo chrčivé šelesty) svědčí o životaschopnosti novorozence -abnormální hlasový projev bývá příznakem nebo důsledkem závažných stavů Vážení novorozence -první vážení novorozence probíhá na porodním sále při prvním ošetření -pokles porodní hmotnosti bývá 10-15 % do 3. dne života novorozence, v dalších dnech se hmotnost zvyšuje -porodní hmotnost u plně kojených dětí zaznamenáváme do 3. týdnů po narození -hmotnost a růst dítěte hodnotíme podle percentilových grafů pro hochy a dívky (součást zdravotního průkazu dítěte) -vážení novorozence provádíme na kojenecké váze, na kterou vždy pokládáme plenu, hmotnost pleny je nutno odečíst, po každém dítěti váhy dezinfikujeme -hmotnost novorozence udáváme v gramech Měření novorozence -měření délky těla novorozence se provádí později, až se upraví držení dolních končetin -provádí se v tzv. korýtku či centimetrovou mírou, při měření dítě podkládáme plenou -temeno hlavičky se dotýká horní přepážky korýtka, hlavičku přidržujeme, druhou rukou dítěti narovnáme jemně nožičky, ve chvíli, kdy se dotýká dolní posuvná přepážka chodidel dítěte, odečítáme délku novorozence Končetiny -při manipulaci s dítětem si všímáme pohyblivosti končetin a to aktivní i pasivní -bolestivá nebo nesymetrická odpověď může být příznakem porodního poranění nebo počínajícího zánětu Otoky -na končetinách i na celém těle mohou být u novorozence už při narození nebo později zjištěny otoky -příčiny různé -vzniká v důsledku přestupu tekutiny z cévního řečiště do tkání, u novorozence je nejsnáze patrný na kůži a podkoží (kůže je lesklá, bledší a dá se do ní prstem vytlačit důlek, který se pomalu vyrovnává) -lékaře informujeme o tom, kdy otok vznikl, mění-li se místo otoku se změnou polohy dítěte, mění-li se barva či teplota končetiny, není-li omezena pohyblivost končetiny, nevznikl-li otok po aplikaci vitaminu K Močení -první močení je zaznamenáno do 24 hodin, maximálně do 48 hodin -některé závažné stavy se projeví sníženou tvorbou moči nebo tím, že dítě nemočí vůbec -první porce moče jsou světlé, vodové, bez zápachu -při léčbě novorozenecké žloutenky jsou o něco tmavší, jantarové barvy -při léčbě fototerapií je moč velmi tmavá (až dohněda) a výrazně barví plenu Smolka -první stolice = smolka, odchází do 24 hodin, maximálně do 48 hodin života dítěte -smolka je černozelená až černá hustá hmota vazké konzistence -v dalších dnech po narození dítěte se smolka stává řidší a světlejší a začíná páchnout kysele - jde o přechodnou stoličku – stoličku kojeného dítěte, která je žlutá, kašovitá, různé konzistence -stolice dítěte, které je krmeno umělým mlékem, je zelená -sestra musí poznat a hlásit všechny patologické příměsi ve stolici (krev čerstvá či natrávená, hlen apod.) a změnu barvy (nápadně světlá nebo dokonce bílá, acholická stolice) Zvracení -u novorozence je dosti časté nezávažné ublinkávání -zracení s jakoukoli příměsí vždy vyžaduje pozornost sestry s ohledem na možnou vrozenou vývojovou vadu a riziko aspirace -pokud dítě zvrací, sestra sleduje, kdy zvracení začalo, jak je časté, jak závisí na jídle, jde-li o zvracení chabé či obloukem, všímá si také vzhledu a zápachu zvratků Hormonální reakce -u děvčátek i u chlapců se může 3.-5. den vyskytnout hormonální reakce prsních žláz, reakce může přetrvávat i několik týdnů, v případě, že není přítomno zarudnutí se známkami infekce, není třeba léčení -při přebalování si sestra všímá, není-li sekrece z genitálu, může jít o hormonální reakci – pseudomenstruaci, nebo hlenovou sekreci Podávání vitamínů -aplikace vitaminu K, 1 mg jako prevence krvácivé choroby novorozence (i.m. po porodu nebo per os do půl roku) -aplikace vitaminu D od 10. dne 2 kapky denně Laboratorní vyšetření Biochemická vyšetření -analýza Ph a krevních plynů - klíčové informace o stavu acidobazické rovnováhy, respirační funkci a metabolickém stavu dítěte, normální hodnota pH 7,30-7,45 -stanovení glykemie - první odběr do 2 hodin po porodu, následně kontroly dle stavu dítěte nebo u rizikových novorozenců (nedonošenci, děti matek s GDM, novoroz. s nízkou nebo vysokou por. hmotností), hypoglykemie/hyperglykemie může mít vážné následky na neurologický vývoj, fyz. hodnota 2,6-5,5 mmol/l -vyšetření hladiny bilirubinu - zásadní pro včasné odhalení novorozenecké žloutenky -stanovení koncentrace elektrolytů aj. Hematologická vyšetření -stanovení krevní skupiny -vyšetření Coombsova testu (pokud je matka Rh-negativní a dítě Rh-pozitivní, mohou protilátky matky napadnout červené krvinky dítěte, což vede k hemolýze a žloutence, přímý Coombsův test se používá k potvrzení této diagnózy) -vyšetření koncentrace hemoglobinu, hematokritu, červené krevní řady, bílé složky krevního obrazu, trombocytů a retikulocytů aj. Kultivační vyšetření při podezření na infekci -moč -krev (hemokultura) -stěr z pupku -anální výtěr -aspirát ze žaludku -stěr ze zvukovodu Vyšetření pupečníkové venózní krve odebírané na porodním sále -povinná vyšetření (BWR, HbsAg a HIV v případě, že tato vyšetření nebyla u matky provedena nebo v případě pozitivity matky) -obvyklá vyšetření (krevní skupina, Coombsův test, hladina bilirubinu v pupečníkové krvi) - tato vyšetření se provádějí u všech dětí, jejichž matky mají krevní skupinu 0 nebo Rh faktor negativní -doporučená vyšetření v indikovaných případech (Ph krve a krevní plyny z pupečníkové arterie, hemokultura a vyšetření CRP v případech zkalené a páchnoucí plodové vody, popřípadě teploty matky za porodu, má – li matka leukocytózu nebo zvýšený CRP) Novorozenecký screening Laboratorní screening z krve odebrané z patičky -je založen na analýze suché kapky krve na filtračním papírku – tzv. novorozenecké screeningové kartičce -provádí se mezi 48. a 72. hodinou života -cílem je rychlá diagnostika a včasná léčba novorozenců s daným onemocněními -krev se odebírá za definovaných podmínek všem novorozencům narozeným na území České republiky -v ČR se v současnosti vyšetřuje 18 onemocnění (např. fenylketonurie, cystická fibróza, spinální muskulární atrofie,...) Screening vrozené katarakty -vybavením červeného reflexu v zornici pomocí oftalmoskopu -povinné od roku 2005 Screening vrozené hluchoty -vyšetření sluchu metodou tranzientně evokovaných otoakustických emisí -povinný od roku 2012 Screening vývojové dysplázie kyčelního kloubu -vyšetření kyčlí ortopedem -fyzikální a ultrazvukové vyšetření pro včasné zachycení vývojové dysplázie kyčelního kloubu -hodnotí se postavení, délka a symetrie dolních končetin, rozsah a volnost pohybu v kyčlích a ultrazvuková konfigurace kyčelního kloubu Nepovinné screeningy -vyšetření vrozených kritických srdečních vad pomocí pulzní oxymetrie - porovnání SpO2 na pravé horní končetině a dolních končetinách -ultrasonografické vyšetření ledvin (nepovinný) Systém rooming in Rooming in -systém rooming-in lze přeložit jako „dítě trvale s matkou“ -systém nové ošetřovatelské péče o novorozence -zaveden na novorozeneckých odděleních, které umožňují matkám co nejtěsnější kontakt s dítětem již po porodu a dále se o dítě starat během celého pobytu v porodnici Edukace matky -bezpečnosti dítěte (přebalování, poloha v novorozeneckém lůžku, správná manipulace, přenášení novorozence) -prevence nozokomiálních nákaz (hygiena při kojení, manipulace s prádlem) -přebalování novorozence -vyprazdňování novorozence -měření tělesné teploty a její záznam -ošetřování pupečního pahýlu -koupání a péče o pokožku novorozence, použití dětské kosmetiky -správné techniky kojení, odstříkávání a uskladnění mateřského mléka, alternativní způsoby krmení, pomůcky ke kojení Kojení -podporujeme udržení laktace, nedáváme pít z lahve a nedáváme šidítko -objem mléka není rozhodující, pokud dítě prospívá, pije 5-8x denně, je žlutá řidší stolička a dítě má 6-8 pomočených plen -průměrný objem mléka při kojení je 150 ml/kg/den, průměrný váhový přírůstek je 150-300 g/týden -při kojení je využíváno různých poloh, používáme textilní pomůcky a podložky k úpravě polohy dítěte -jestliže novorozenec vyžaduje dokrmování, volíme alternativní metody podání mléka Fototerapie Fototerapie -je jednou z metod terapie nekonjugované hyperbilirubinemie novorozeneckého věku -provádí se přístroji určenými k fototerapii (může být samostatný a přistavuje se k inkubátoru nebo může být zabudovaný jako součást otevřeného výhřevného lůžka se servoregulací teploty) -novým přístrojem je přístroj Bilibed, fototerapie v tomto případě probíhá na pokoji matky Povinnosti sestry -bilance tekutin -srdeční činnost a dýchání -rektální teplota -prokrvení a celkové chování dítěte -hodnoty monitorované přístroji (pulzní oxymetr, apnoe – monitor, monitor srdeční činnosti a dýchání apod.) -vedení záznamu o fototerapii -změna polohy dítěte (záda – břicho) -kontrola intenzity ikteru -kontrola předepsané vzdálenosti dítěte od zdroje světla -zabránit přehřátí dítěte -kontrola ochrany očí a genitálu Stupně diferencované péče o novorozence Diferencovaná péče = znamená poskytování zdravotní péče novorozencům podle jejich individuálních potřeb, závažnosti zdravotního stavu a vyspělosti -péče o novorozence se dělí do několika úrovní podle intenzity potřebné péče -od základní péče až po vysoce specializovanou péči pro novorozence s vážnými problémy Základní péče (1.stupeň) -péče o zdravé novorozence bez komplikací, kteří nepotřebují specializovanou lékařskou péči, součást všech porodnic -cílová skupina: novorozenci, kteří jsou v normálním zdravotním stavu a nevyžadují intenzivní sledování ani podporu Poskytovaná péče: -monitorování základních vitálních funkcí (teplota, srdeční frekvence, dechová frekvence) -výživa (kojení nebo umělá výživa) -udržování správné teploty těla -očkování (pokud je to indikováno) Středně intenzivní péče (2.stupeň) intermediární péče -péče pro novorozence, kteří mají určitá zdravotní rizika, ale nejsou v kritickém stavu -péče o středně nezralé novorozence, tedy o předčasně narozené děti po 31. týdnu těhotenství -cílová skupina: novorozenci s nízkou porodní hmotností, předčasně narození, novorozenci s mírnými respiračními problémy nebo problémy s výživou Poskytovaná péče: -monitorování a podpora dýchání (například podávání kyslíku) -krmení sondou nebo zajištění dostatečné výživy -diagnostika a léčba infekcí -střední intenzita sledování vitálních funkcí -možnost lehké lékařské intervence, jako je léčba hypoglykemie nebo korekce elektrolytových poruch Vysoce intenzivní péče (3.stupeň) perinatologické centra -péče pro novorozence s vážnými zdravotními problémy, kteří potřebují intenzivní monitorování a specializovanou léčbu -péče těžce a extrémně nezralým novorozencům, včetně nejzávažnějších případů -cílová skupina: novorozenci s těžkými problémy dýchacích cest, kardiovaskulárními problémy, neurologickými poruchami nebo vážnými infekcemi Poskytovaná péče: -podpora dýchání: intenzivní podpora dýchání, včetně umělé plicní ventilace -intenzivní monitorování vitálních funkcí, elektrolytů a dalších kritických parametrů -léčba sepsí, infekcí a dalších závažných stavů -komplexní neurologické monitorování a podpora (např. u novorozenců s krvácením do mozku nebo vývojovými poruchami) -chirurgické zákroky: v případě potřeby okamžitý přístup k novorozenecké chirurgii (např. korekce vrozených vad) -vysoce specializovaná výživa: parenterální výživa, pokud novorozenec není schopen přijímat orálně -diferencovaná péče je klíčová pro zajištění adekvátní zdravotní péče pro novorozence podle jejich individuálních potřeb -každá úroveň péče je navržena tak, aby poskytla novorozencům optimální podmínky pro růst a vývoj, zatímco minimalizuje rizika pro jejich zdraví -výběr úrovně péče závisí na klinickém stavu novorozence, jeho vývojovém stádiu a specifických potřebách zdravotní péče