Onemocnění pohybového aparátu Mgr. Štěpánka Vybíralová Onemocnění pohybového ústrojí rozdělené dle věku Kojenci a ranný věk -vrozené vady páteře -vrozené vady horních končetin -vrozené vady dolních končetin -náhlé příhody v pohybovém systému -syndrom týraných dětí Vrozené vady páteře Torticollis congenita = úklon hlavy k jedné straně -provázený zduřením m. sternocleidomastoideus postižené strany -projeví se za 2 týdny po porodu, do 4 měsíců narůstá otok -vrozená i získaná (okulární, neurogenní, psychogenní, sekundární při infekci či traumatu) -léčba v prvním roce života je konzervativní, dále chirurgická (totální exstirpace fibrotického svalu, horní/ dolní tenotomie (= ostré pronění šlachy), Ferkelova operace (Z-plastika svalu s jeho prodloužením -příčina neznámá Vrozené vady páteře Kongenitální skolióza -příčinou je porucha formace nebo segmentace obratlů embryonálně Porucha segmentace = stav, kdy se chorda dorsalis v různě dlouhém úseku nerozdělila: -v celém rozsahu páteře – páteř neroste vůbec, bez zakřivení, -pouze v určité části – v místě nesegmentované lišty páteř neroste, jinde ano, což vede k zakřivení, nejčastěji na hrudní páteři Porucha formace = patologický vývoj obratle jako takového – poloobratel, čtvrtobratel, motýlovitý obratel (uprostřed je jakoby zaškrcený) -může vést k těžkým deformitám nebo je němá, často jde vidět hned po narození -povinný screening – poporodní vyšetření páteře -konzervativní léčba obvykle kompletně selhává, pokud deformita progreduje, provádí se operační osteotomie a spondylodéza v časném věku Vrozené vady horních končetin Transverzální defekty -zahrnují tzv. kongenitální amputace (podobají se chirurgickým amputacím v různé úrovni končetiny) -rovina kongenitální amputace se udává názvem segmentu končetiny (např. paže, stehno, bérec), délka pahýlu se udává ve třetinách (proximální, střední, distální), kde segment končetiny chybí beze zbytku, používáme název „kompletní“ Vrozené vady horních končetin Syndaktylie -nejčastější vrozenou vadu končetin (1:2000) -dle délky spojení rozlišujeme - kompletní (prsty spojeny v celé délce) a nekompletní (spojeny jen části prstů, proximální či (vzácně) distální -dle charakteru spojení rozlišujeme - jednoduché (membranózní – prsty spojeny kůží) a komplexní (kostní spojení) -terapie - metoda separace: při spojení několika prstů jsou v 1 době odděleny pouze 2 okrajové, další nejdříve za 6 měsíců -indikace - do 1 roku věku se oddělují pouze prsty nestejné délky (4. a 5. prst / palec a 2. prst), prsty stejné délky oddělujeme později (po 18. měsíci – lepší plánování incizí, interdigitální řasa nemá tendenci migrovat distálně), vždy je ale nutné prsty separovat v předškolním věku -na nohou se prsty separují zcela výjimečně z kosmetických důvodů Vrozené vady horních končetin Polydaktylie rukou i nohou -patří k nejčastějším vrozeným vadám končetin (1:3000) -často jsou spojeny s dalšími systémovými vadami (orgánová postižení) -duplikace preaxiální (duplikace palce, převažuje u bílé rasy), centrální (duplikace 2., 3. a 4. prstu), postaxiální (duplikace malíku, hlavně u černé rasy) -terapie - u duplikace palce snášen především radiálně umístěný palec tak, aby byl zachován kolaterální vaz pro úchopovou funkci, u centrální polydaktylie složité rozhodování, při ulnární polydaktylii snášen periferně postavený prst (jde-li jen o měkkotkáňový přívěsek, pak se jen podvazuje – znekrotizuje) Vrozené vady dolních končetin Vývojová dysplazie kyčelní = souvislá řada postižení od nejlehčích dysplázií až po těžké luxace kyčelního kloubu -nejčastější vrozená vada u dětí, častěji u dívek, sezónní výskyt (častěji v zimních měsících), rasový výskyt (u černochů vzácně) -v ČR povinný screening VDK tzv. metodou trojího síta - v porodnici mezi 2. - 5. dnem, dále mezi 6. - 9. týdnem a mezi 12. - 16. týdnem -multifaktoriální příčiny -nemusí zpočátku způsobovat žádné potíže, pokud ale není včas odhalena může dojít v oblasti kyčelního k nevratným změnám a poškození, dalším problémem je luxace kyčelního kloubu, kdy hlavice kosti stehenní „vyskočí“ z jamky kyčelní kosti, novorozenec pak není schopen zcela natáhnout obě dolní končetiny, DK na postižené straně se zdá kratší Vrozené vady dolních končetin Vývojová dysplazie kyčelní -způsob léčby dysplazie kyčle závisí na věku dítěte -při lehké dysplazii stačí široké balení plen, protože se jedná pouze o opožděný vývoj -při těžké dysplazii jsou dítěti vyhotoveny buď speciální kalhoty či dlaha -délka terapie závisí na stupni dysplazie a trvá do doby dostatečného vyvinutí jamky kyčelního kloubu -stav je v odstupech kontrolován ultrazvukem, výjimečně je ve 12 m proveden i rentgen kyčlí -operace je nutná pouze v případě velice závažné dysplazie, nebo v případech, kdy je vada zjištěna až příliš pozdě (po 3. roku věku) -v návaznosti na terapii je nutná také fyzioterapie Vrozené vady dolních končetin Pes calcaneovalgus (hákovitá noha) -je nejčastější vrozená vada nohy (tvoří 30–50 %), častější u dívek, prvorozených a dětí mladých matek (pevná děložní stěna) -prognóza je velmi dobrá, léčba je konzervativní, zahajuje se již v porodnici a spočívá v opakovaném převádění nohy do plantární flexe Vrozené vady dolních končetin Pes equinovarus congenitus -je nejčastější nepolohová vrozená vada nohy (1:1000) a 2. nejčastější vývojová vada v ortopedii -častěji postiženi chlapci (2:1), v ½ případů vada oboustranná, diagnostikován ihned po narození -příčinou této vady je vrozeně vadný tvar a postavení hlezenní kosti, ostatní změny jsou sekundární -léčba konzervativní - Ponsetiho metoda - postupná manipulace s nohou a aplikaci sádrových dlah, cílem je postupně upravit postavení nohy do normální pozice, důležitá je pravidelná kontrola -chirurgická intervence - v případě, že konzervativní léčba není dostatečně účinná, může být indikována operace k uvolnění zkrácených šlach nebo k nápravě kostních deformit -ortopedické pomůcky - po úspěšné korekci postavení nohy jsou často používány ortopedické boty nebo dlahy k prevenci recidivy deformity -prognóza - pokud je léčba zahájena včas, prognóza většinou velmi dobrá, mnozí pacienti mohou vést aktivní a bezbolestný život bez výraznějších omezení pohybu Náhlé příhody v pohybovém systému Akutní osteomyelitida = hnisavý proces v kosti způsobený pyogenním organismem (nejčastěji Stafylokokus aurelius) -dělení podle způsobu vzniku - hematogenní osteomyelitida (nejčastejší u malých dětí), ost. vzniklá přestupem z jiného infekčního ložiska, ost. vznikající přímým zavlečením mikroorganismu při traumatu nebo operaci -celkové příznaky jsou projevem septického stavu – vysoké febrilie, třesavka, zvracení, dehydratace, u novorozenců a malých kojenců však nemusí být plně vyjádřeny -lokální příznaky - bolest kosti, často zvýrazněna i minimálním pohybem, absence aktivního pohybu končetiny = tzv. pseudoparalýza, u nejmenších dětí je třeba všímat si asymetrických pohybů končetin -oblast je teplejší, oteklá a palpačně citlivá, zrudnutí nebývá obvyklé - může se však vyskytnout v oblastech, kde se kosti nacházejí těsně podkožně (klíční kost, tibie) -diagnostika - elevace zánětlivých markerů, RTG, hemokultura, UTZ, punkce -léčba - ATB dle kultivace na 4-8 týdnů, imobilizace končetiny, analgetika Předškolní a školní věk -aseptické kostní nekrózy -tranzientní koxitida -růstová bolest -Ewingův sarkom -genetické poruchy -hypermobilní syndrom -lymská borelióza Aseptické kostní nekrózy = termín popisující nekrózu kosti jiného než infekčního původu (proto aseptická), doprovázenou ischemií kosti (proto avaskulární) -známé příčiny - fraktura (mechanická komprese cév), dekompresní nemoc (uzávěr cév bublinkami) -pravděpodobné příčiny - metabolické nemoci a nemoci zvyšující krevní srážlivost – srpkovitá anémie (uzávěr cév rigidními erytrocyty), diabetes mellitus, poruchy metabolismu lipidů, pankreatitida, nádory, dna, systémový lupus erythematodes, -iatrogenní – jako komplikace podávání kortikoidů, násilné repozice zlomenin a luxací, dialýza -idiopatické kostní nekrózy - často o juvenilní nekrózy u chlapců -postihuje nejčastěji konvexní kloubní povrchy, k náchylnosti přispívá snížená vaskularizace žluté kostní dřeně (oproti červené), u idiopatické nekrózy není přesná patofyziologie jasná, většinou se neprokáže ani trombóza, ani koagulopatie Tranzitorní koxitida -nejčastěji se vyskytuje po nebo před infekcí -typická je bolest v kyčli po probuzení, subfebrilie -častěji bývá u chlapců, spontánně vymizí do 2 týdnů -vhodné provést USG vyšetření, kde je průkaz rozšíření kloubní štěrbiny Růstová bolest = episodické bolesti, které se typicky objevují v nohách -bolesti se vyskytují převážně večer nebo v noci a mohou probudit dítě ze spánku -běžné u dětí ve věku od 3 do 12 let, trpí jimi až 1/2 jinak zcela zdravých dětí -bolest je obvykle oboustranná, nebolí klouby, ale svaly, hybnost končetin je v pořádku -nejsou projevem zánětu a nepozorujeme ani otok či zarudnutí končetiny -přesný původ růstových bolestí není znám -zmírnění bolestí pomocí masáží, teplých obkladů, podáním analgetik Ewingův sarkom -2. nejčastější maligní kostní nádor u dětí a adolescentů, nejvyšší výskyt v období 5–30 let, časně metastazuje do plic -nejčastěji se vyvíjí v kostní dřeni diafýzy dlouhých kostí (hl. femur, tibie) -často imituje akutní osteomyelitidu, subfebrilií, leukocytózou, zvýšenou sedimentací, bolestivostí, vč. pozitivity scintigrafie -klinický obraz: bolest, otok, patologická zlomenina -diagnostika - RTG -terapie: chemoterapie, radikální chirurgická resekce -prognóza: 5leté přežití 60–76% (bez metastáz) Hypermobilní syndrom = stav, kdy jsou kloubní rozsahy a pohyblivost při pohybu (aktivním i pasivním) větší než je fyziologický stav -nejedná se o chorobný stav, ale o popis kvality vaziva (vazivo je méně pevné, dochází k větší volnosti kloubů, tím pádem k přetěžování a vzniku bolestí) -se sklony k hypermobilitě se může dítě již narodit (vliv genetiky) nebo ji můžeme získat např. vlivem intenzivního strečinku při tréninku (gymnastika, balet, tanec) nebo u hudebníků (klavír, housle) -důsledkem hypermobility je nestabilita kloubů, která se dříve či později projeví bolestí -projevuje se téměř ve všech kloubech, výraznější je na horní části těla -diagnostika - pohybové zkoušky dle Jandy, založeno na změření maximálního možného rozsahu v kloubu, který je pasivně dosažitelný, jednotlivé testy jsou zaměřeny na vyšetření jednotlivého segmentu těla Lymská borelióza Vliv lymské boreliózy na pohybový systém -artritida - nejčastěji postihuje velké klouby, zejména kolena, způsobuje bolest, otok a omezenou pohyblivost -zánět šlach - může vést k bolesti a ztuhlosti v oblasti šlach, zejména v ramenních a kolenních kloubech -neurologické komplikace - neuropatie a zánět nervových kořenů mohou ovlivnit svalovou kontrolu a způsobit slabost nebo necitlivost -chronická bolest - některých pacientů přetrvávající bolesti kloubů a svalů i po léčbě, což může ovlivnit jejich pohybovou schopnost Dospívání -bolesti zad -úrazy Bolesti zad -výskyt bolestí zad se zvyšuje s věkem, zejména v období raného dospívání -opakující se bolesti zad v dětství mohou být předchůdcem bolestí zad v dospělosti -během dospívání více bolí záda dívky než chlapce -příčiny - vlivy genetické, fyziologické,, věk, kouření, pohlaví, úroveň fyzické aktivity, špatné držení těla, čas strávený u televize a počítačů, hmotnost a typ školních batohů, způsob a délka sezení, obezita, socioekonomická situace,.. Úrazy -ročně ošetřeno v ambulancích více než půl milionu dětí a mladistvých do 19 let věku, s těžšími úrazy je hospitalizováno 35 tisíc dětí a zemře více než 200 dětí -nejčastější příčiny úrazů jsou - pády, dopravní nehody, opařeniny a popáleniny -úrazy a otravy jsou nejčastější příčinou smrti, bolesti i trvalých následků u dětí -chlapci jsou obecně náchylnější k častějším a závažnějším úrazům než dívky -nejrizikovější skupina vážně zraněných je ve věku 15–19 let Diagnostika Anamnéza -je přítomna bolest? -jakou má bolest intenzitu a charakter? -vyzařuje bolest a kam? -existují úlevové polohy či vyvolávající faktory? -kdy je bolest největší (ráno, večer, noc) -je přítomna ztuhlost? -je přítomna dysfunkce končetiny? -jsou změny na končetinách? (kůže) - jak dítě zvládá aktivity odpovídající jeho věku? Vyšetření hybnosti = proces, při kterém se hodnotí pohybové schopnosti a koordinace dítěte -cílem je zjistit, jak dobře dítě ovládá základní pohyby a jestli se vyvíjí podle věkových standardů, vyšetření se často provádí u dětí v rámci preventivních prohlídek nebo při podezření na motorické nebo neurologické problémy Vyšetření hybnosti může zahrnovat -pozorování a testování základních motorických dovedností, jako jsou chůze, běh, skákání, šplhání a manipulace s předměty (například kreslení, skládání stavebnice) -testování rovnováhy a koordinace (například stát na jedné noze, chodit po čáře) -hodnocení svalového tonusu (jak dobře dítě udržuje napětí ve svalech) -reflexní reakce, které mohou ukázat, jak rychle a správně dítě reaguje na podněty Zobrazovací metody -RTG - nejčastěji používaná metoda pro zobrazení kostí a kloubů, využívá se při diagnostice zlomenin, deformit kostí, vrozených vad, zánětů kostí a kloubů, a při sledování vývoje kostí u dětí -ultrazvukové vyšetření - často se používá u novorozenců a malých dětí k vyšetření kyčelních kloubů (například pro diagnostiku dysplazie kyčelního kloubu), dále k hodnocení měkkých tkání, jako jsou svaly, vazy, šlachy nebo tekutiny v kloubech (například při zánětu nebo výpotcích) -magnetická rezonance - u dětí se používá například při diagnostice poranění měkkých tkání, zánětlivých onemocnění, nádorů, nebo vývojových vad pohybového aparátu -CT - dětí se však používá spíše výjimečně kvůli vyšší dávce ionizujícího záření v porovnání s běžným rentgenovým vyšetření