1
Ošetřovatelská péče v pediatrii
TEXT PRO POSLUCHAČE ZDRAVOTNICKÝCH OBORŮ
VLACHOVÁ Marie a Bohuslav MRZENA
Praha 2014
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
2
Vysokoškolská skripta - text k předmětu Ošetřovatelská péče v pediatrii
© Marie Vlachová, Bohuslav Mrzena
Vydavatel: VŠZ, o. p. s., Duškova 7, Praha 5
S.144
ISBN 978-80-905728-4-3
3
Ošetřovatelská péče v pediatrii
Předmět je součástí komplexu předmětů z klinického ošetřovatelství. Je koncipován
jako teoreticko-praktický celek. Seznamuje studenty s vývojem zdravého i
nemocného dítěte, s péči o zdraví dítěte, prevencí onemocnění a nemocemi
dětského věku v celém spektru klinických oborů. Důraz je kladen na odlišnosti
individuálních potřeb dětí a způsob jejich uspokojování, výchovy dětí, prevence,
diagnostiky a léčby onemocnění, včetně odlišnosti multidisciplinární péče v oblasti
ambulantní, jednodenní i lůžkové péče, včetně péče o děti do 3 let věku v zařízeních
kolektivní péče.
Tento text byl vytvořen ze studijních materiálů, které vznikly realizací projektu podpořeného
v rámci operačního programu OP VK (Operační program Vzdělání pro konkurenceschopnost,
http://www.msmt.cz/strukturalni-fondy/op-vpk-obdobi-2007-2013). Tento projekt je
spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
4
Obsah
1 Metodika výchovné péče ................................................................................................................... 10
1.1 Činitelé a podmínky výchovně vzdělávacího procesu................................................................. 10
1.2 Zákonitosti duševního vývoje dítěte ........................................................................................... 10
2 Hra jako základní činnost dětí ............................................................................................................ 11
2.1 Význam hry.................................................................................................................................. 11
2.2 Organizační formy her................................................................................................................. 11
2.3 Ontogenetický vývoj hry.............................................................................................................. 11
2.4 Práce s loutkou............................................................................................................................ 13
2.5 Práce s maňáskem....................................................................................................................... 13
3 Metodika výchovné péče v kojeneckém věku.................................................................................... 14
3.1 Metodika mravní a citové výchovy.............................................................................................. 14
3.2 Metodika rozumové výchovy ...................................................................................................... 15
3.3 Tělesná výchova .......................................................................................................................... 16
3.4 Metodika hudební výchovy......................................................................................................... 17
4 Metodika výchovné péče v mladším batolivém věku ........................................................................ 18
4.1 Metodika mravní a citové výchovy.............................................................................................. 18
4.2 Metodika rozumové výchovy ...................................................................................................... 18
4.3 Tělesná výchova .......................................................................................................................... 20
4.4 Metodika pracovní výchovy......................................................................................................... 21
4.5 Metodika hudební výchovy......................................................................................................... 22
4.6 Metodika výtvarné výchovy ........................................................................................................ 23
4.7 Metodika rozvíjení napodobivých her......................................................................................... 24
5 Metodika výchovné péče ve starším batolivém věku ........................................................................ 25
5.1 Metodika mravní a citové výchovy.............................................................................................. 25
5.2 Metodika rozumové výchovy ...................................................................................................... 25
5.3 Tělesná výchova .......................................................................................................................... 27
5.4 Metodika pracovní výchovy......................................................................................................... 28
5.5 Metodika hudební výchovy......................................................................................................... 29
6 Výchovné problémy v jednotlivých obdobích .................................................................................... 31
6.1 Kojenecké období........................................................................................................................ 31
6.2 Mladší batolivé období................................................................................................................ 31
6.3 Starší batolivé období.................................................................................................................. 32
7 Herní aktivity dětí v nemocnici........................................................................................................... 34
5
7.1 Konkrétní aktivity s kojenci ......................................................................................................... 34
7.2 Konkrétní aktivity s batolaty........................................................................................................ 34
7.3 Konkrétní aktivity pro předškoláky.............................................................................................. 34
7.4 Konkrétní aktivity pro děti mladšího školního věku.................................................................... 35
7.5 Konkrétní aktivity pro starší školáky a adolescenty .................................................................... 35
7.6 Provoz herny – zásady................................................................................................................. 35
7.7 Hra s těžce nemocnými nebo dlouhodobě nemocnými dětmi ................................................... 35
7.8 Rodina a hra................................................................................................................................. 36
8 Bezpečné prostředí pro dítě............................................................................................................... 38
8.1 Kontakt s širší rodinou a vrstevníky............................................................................................. 38
8.2 Přítomnost blízkého člověka ....................................................................................................... 38
8.3 Opakované a srozumitelné informace ........................................................................................ 38
8.4 Potřeba jistoty a bezpečí............................................................................................................. 39
8.5 Možnost hrát si a vzdělávat se .................................................................................................... 39
8.6 Nespolupracující děti................................................................................................................... 40
9 Edukace dětí a doprovodu, spolupráce s rodinou.............................................................................. 42
9.1 Proces edukace v péči o dítě ....................................................................................................... 42
9.2 Kompetence dětské sestry .......................................................................................................... 42
9.3 Edukace při přijetí........................................................................................................................ 42
9.4 Edukace před vyšetřením, zákrokem .......................................................................................... 42
9.5 Zásady přípravy ........................................................................................................................... 43
9.6 Zásady edukace před propuštěním............................................................................................. 46
10 Rehabilitace v pediatrii..................................................................................................................... 47
10.1 Rehabilitační ošetřovatelství..................................................................................................... 47
10.1.1 Polohování.......................................................................................................................... 47
10.1.2 Manipulace s pacientem .................................................................................................... 47
10.1.3 Péče o průchodnost dýchacích cest ................................................................................... 47
10.1.4 Péče o celkovou pacientovu kondici .................................................................................. 48
10.1.5 Prevence tromboembolické nemoci .................................................................................. 48
10.1.6 Psychologický aspekt.......................................................................................................... 49
10.2 Bobath koncept ......................................................................................................................... 49
10.3 Vojtova metoda......................................................................................................................... 50
11 Psychické, somatické a sociální potřeby dětí ................................................................................... 52
11.1 Klasifikace potřeb...................................................................................................................... 52
6
12 Ošetřovatelský proces v pediatrii..................................................................................................... 54
13 Specializovaná ošetřovatelská péče o novorozence ........................................................................ 56
13.1 Klasifikace novorozence ............................................................................................................ 56
13.2 Fyziologický novorozenec.......................................................................................................... 56
13.3 První ošetření novorozence....................................................................................................... 57
13.3.1 Zajištění tepla ..................................................................................................................... 57
13.3.2 Toaleta horních cest dýchacích .......................................................................................... 57
13.3.3 Ošetření pupečního pahýlu................................................................................................ 57
13.3.4 Dezinfekce spojivkových vaků............................................................................................ 58
13.3.5 Prevence krvácivé nemoci novorozence (morbus haemorhagicus neonatorum) ............. 58
13.3.6 Označení novorozence, informace o novorozenci............................................................. 58
13.3.7 Zvážení a změření............................................................................................................... 58
13.3.8 Přiložení novorozence k matce .......................................................................................... 58
13.3.9 Vyšetřování a hodnocení poporodního stavu novorozence .............................................. 59
13.4 Běžná, následná péče o novorozence ....................................................................................... 59
13.4.1 Močení a odchod stoličky................................................................................................... 59
13.4.2 Péče o pupeční pahýl, hormonální reakce ......................................................................... 59
13.4.3 Novorozenecká žloutenka.................................................................................................. 60
13.4.4 Screeningová vyšetření ...................................................................................................... 61
13.5 Kojení......................................................................................................................................... 63
13.6 Propuštění novorozence z porodnice a další sledování dítěte lékařem pro děti a dorost........ 64
14 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s respiračním onemocněním........................................ 65
14.1 Anatomicko-fyziologické zvláštnosti dýchacích cest u dětí....................................................... 65
14.2 Příznaky respiračních onemocnění............................................................................................ 65
14.3 Příprava dítěte na vyšetření ...................................................................................................... 65
14.4 Onemocnění dýchacích cest...................................................................................................... 65
14.5 Ošetřovatelská péče.................................................................................................................. 68
15 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s kardiologickým onemocněním................................... 72
15.1 Prenatální kardiologie ............................................................................................................... 72
15.2 Příznaky kardiovaskulárních onemocnění................................................................................. 72
15.3 Příprava dítěte na vyšetření ...................................................................................................... 72
15.4 Srdeční onemocnění.................................................................................................................. 73
15.4.1 Vrozené srdeční vady bez cyanózy..................................................................................... 73
15.4.2 Vrozené srdeční vady s cyanózou....................................................................................... 74
7
15.4.3 Získaná srdeční onemocnění.............................................................................................. 74
15.5 Ošetřovatelská péče.................................................................................................................. 74
16 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s onemocněním trávicího systému............................... 76
16.1 Příznaky nemocí zažívacího ústrojí............................................................................................ 76
16.2 Příprava dítěte na vyšetření ...................................................................................................... 76
16.3 Onemocnění trávicího systému................................................................................................. 76
17 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s onemocněním ledvin a močových cest...................... 82
17.1 Příznaky nemocí ledvin a močových cest.................................................................................. 82
17.2 Příprava dítěte na vyšetření ...................................................................................................... 82
17.3 Onemocnění ledvin a močových cest........................................................................................ 83
17.3.1 Infekce močových cest ....................................................................................................... 83
17.3.2 Vesikoureterální reflux....................................................................................................... 83
17.3.3 Glomerulopatie .................................................................................................................. 83
17.3.4 Nefrotický syndrom............................................................................................................ 84
17.3.5 Akutní a chronické selhání ledvin....................................................................................... 84
17.3.6 Vrozené vývojové vady a problematika nefrologicko-urologická ...................................... 84
17.4 Ošetřovatelská péče.................................................................................................................. 84
18 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s endokrinologickým onemocněním a diabetem
neolitem ................................................................................................................................................ 87
18.1 Diabetes mellitus (DM).............................................................................................................. 87
18.1.1 Charakteristiky jednotlivých typů diabetes mellitus .......................................................... 87
18.1.2 Komplikace diabetes mellitus............................................................................................. 87
18.1.3 Léčba diabetu a typy inzulínových přípravků, ošetřovatelská péče................................... 88
18.1.4 Kontrola glykémie – diabetes z pohledu klinické biochemie ............................................. 89
18.1.5 Možnosti aplikace inzulínu................................................................................................. 90
18.1.6 Edukace pacienta a jeho rodiny ......................................................................................... 91
18.2 Onemocnění štítné žlázy ........................................................................................................... 91
18.2.1 Hypertyreóza (tyreotoxikóza)............................................................................................. 91
18.2.2 Hypotyreóza ....................................................................................................................... 92
19 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s kožním onemocněním ............................................... 94
19.1 Anatomie a fyziologie kůže........................................................................................................ 94
19.2 Zvláštnosti dětské kůže ............................................................................................................. 95
19.3 Kožní vyšetření, eflorescence.................................................................................................... 95
19.4 Principy hygieny a ošetřování.................................................................................................... 96
8
19.5 Onemocnění.............................................................................................................................. 97
19.6 Bariérové vlastnosti kůže, aplikace léčiv na kůži....................................................................... 99
20 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s infekčním onemocněním ......................................... 102
20.1 Příznaky ................................................................................................................................... 102
20.2 Příprava dítěte na vyšetření .................................................................................................... 102
20.3 Onemocnění............................................................................................................................ 102
20.3.1 Virová hepatitis A ............................................................................................................. 102
20.3.2 Virová hepatitis B ............................................................................................................. 102
20.3.3 Průjmová onemocnění ..................................................................................................... 103
20.3.4 Další infekční onemocnění ............................................................................................... 103
20.4 Ošetřovatelská péče................................................................................................................ 104
21 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s hematologickým a onkologickým onemocněním .... 105
21.1 Krev.......................................................................................................................................... 105
21.2 Onemocnění dětí..................................................................................................................... 106
21.2.1 Anémie (chudokrevnost).................................................................................................. 106
21.2.2 Polyglobulie-polycytémie................................................................................................. 107
21.2.3 Koagulopatie..................................................................................................................... 107
21.2.4 Krvácivé stavy (poruchy hemostázy)................................................................................ 108
21.2.5 Nemoci bílé krevní řady.................................................................................................... 108
21.2.6 Onkologie ......................................................................................................................... 109
21.3 Ošetřovatelská péče................................................................................................................ 111
22 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s onemocněním Centrálního nervového systému (CNS)
a Periferního nervového systému (PNS) v dětském věku ................................................................... 114
22.1 Prevence.................................................................................................................................. 114
22.2 Sledování psychomotorického vývoje kojence ....................................................................... 114
22.3 Zánětlivá onemocnění............................................................................................................. 114
22.3.1 Kongenitální rubeola ........................................................................................................ 114
22.3.2 Klíšťová encefalitida ......................................................................................................... 115
22.4 Očkování - postvakcinační reakce ........................................................................................... 115
22.5 Bolesti hlavy - Cefalea ............................................................................................................. 115
22.6 Spánek a jeho poruchy ............................................................................................................ 117
22.6.1 Insomnie u kojenců a batolat........................................................................................... 117
22.7 Akutní stavy............................................................................................................................. 117
22.8 Úrazy CNS ................................................................................................................................ 118
9
22.9 Ošetřovatelská péče................................................................................................................ 118
23 Specifické otázky dětské psychiatrie.............................................................................................. 120
23.1 Dětská a dorostová psychiatrie............................................................................................... 120
23.2 Mentální retardace.................................................................................................................. 121
23.3 Poruchy chování a emocí......................................................................................................... 121
23.4 Poruchy nálad.......................................................................................................................... 124
23.5 Závislosti v dětském věku........................................................................................................ 125
23.6 Akutní psychiatrická intervence (první psychiatrická pomoc) ................................................ 127
23.7 Neurotické poruchy, stres, somatizující poruchy.................................................................... 128
23.8 Poruchy přijímání jídla (mentální anorexie, mentální bulimie)............................................... 130
23.9 Poruchy psychického vývoje.................................................................................................... 131
24 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s onemocněním ušním, nosním, krčním .................... 132
24.1 Anatomicko-fyziologické zvláštnosti dýchacích cest u dětí..................................................... 132
24.2 Příznaky respiračních onemocnění a onemocnění ucha......................................................... 132
24.3 Příprava dítěte na vyšetření .................................................................................................... 132
24.4 Onemocnění............................................................................................................................ 133
24.4.1 Akutní infekční rýma (rhinitis).......................................................................................... 133
24.4.2 Epistaxe (krvácení z nosu) ................................................................................................ 133
24.4.3 Adenoidní vegetace (nosní mandle)................................................................................. 133
24.4.4 Tonzilektomie (odstranění hypertrofovaných patrových mandlí) ................................... 134
24.4.5 Péče o dítě s tracheostomickou kanylou.......................................................................... 134
24.4.6 Poleptání jícnu.................................................................................................................. 136
24.4.7 Onemocnění ucha ............................................................................................................ 137
25 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s očním onemocněním............................................... 139
25.1 Anatomicko-fyziologické zvláštnosti u dětí............................................................................. 139
25.2 Ortoptika ................................................................................................................................. 139
25.3 Vrozená oční onemocnění....................................................................................................... 139
25.4 Zánětlivá oční onemocnění ..................................................................................................... 140
25.5 Oční úrazy................................................................................................................................ 140
25.6 Oční nádory ............................................................................................................................. 141
25.7 Ošetřovatelská péče................................................................................................................ 141
26 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s chirurgickým onemocněním .................................... 143
Literatura............................................................................................................................................. 145
10
1 Metodika výchovné péče
1.1 Činitelé a podmínky výchovně vzdělávacího procesu
Poznávání je velmi složitým procesem, uplatňuje se vliv biologický (vrozené vlohy,
nervová soustava, činnost žláz s vnitřní sekrecí, uspokojené nebo neuspokojené
biologické potřeby), vliv mají činitelé vnějšího prostředí, výchova a velmi podstatná je
pro další rozvoj dítěte vlastní aktivita. Sestra působí na děti prostřednictvím činností
(manipulace s předměty, hra, učení). Na jedné straně máme sestru jako řídícího
činitele, na druhé straně dítě, aktivního jedince, který může přijímat stimuly sestry
a reagovat na ně, nebo je může odmítat. To, zda sestra získá aktivitu dítěte, závisí
také na kvalitě její osobnosti a pedagogicko-psychologické připravenosti.
1.2 Zákonitosti duševního vývoje dítěte
Shrnuto do několika bodů – vývoj je celistvý proces, vyvíjí se celý organismus, celá
osobnost. Je to proces souvislý, jednotlivá vývojová období na sebe navazují.
Probíhá nerovnoměrně v čase, nejrychleji prenatálně a pak do jednoho roku, střídají
se období rychlejšího a pomalejšího tempa vývoje, je odlišné tempo vývoje tělesného
a psychického. Proces je nezvratný, jde vpřed, žádné období nelze vynechat.
Všeobecné vývojové zvláštnosti se projevují individuálním způsobem (individualita –
tempo vývoje, obsah a množství zážitků a zkušeností, projevy vývoje). Vývoj lidské
psychiky je socializační proces, dítě si osvojuje vědomosti, dovednosti, návyky. Vývoj
lidské psychiky je proces, kterým probíhá individualizace tj. osamostatňování,
uvědomování si své osobnosti.
Výchova je charakterizována jako celoživotní a komplexní proces záměrného
a cílevědomého utváření osobnosti dítěte. Vzdělávání je neustálý proces
systematického osvojování vědomostí, dovedností, návyků a zkušeností dětmi. Je
patrné, že oba procesy nemůžeme od sebe oddělit. Všestranně rozvinuté osobnosti
dosahujeme jednotou výchovy rozumové, pracovní, tělesné, mravní a estetické.
Rozumová výchova (výchova poznání), je postupná aktivizace a rozvoj poznávacích
schopností a procesů dítěte. Dítě ve styku s okolím poznává nové věci a lidi. Cílem
mravní a citové výchovy je především poskytování lásky, bezpečí a jistoty. Jen dítě
spokojené a dobře naladěné bude dobře vnímavé vůči svému sociálnímu prostředí,
dospělým a vrstevníkům. Estetická výchova zahrnuje v sobě hudební a výtvarnou
výchovu. Jejich cílem je rozvoj kreativity a radosti, rozvoj emocionálního prožívání.
Cílem pracovní výchovy je rozvíjení obratnosti ruky (jemné motoriky). Uskutečňuje se
jednak ve hře a při denních sebeobslužných činnostech. Tělesná výchova má za úkol
rozvíjet pohyblivost celého těla (hrubou motoriku), motivovat dítě k pohybovým
činnostem, k radosti z pohybu. Jednotlivé složky výchovy na sebe navazují a ve
výchovně vzdělávacím procesu se prolínají.
11
2 Hra jako základní činnost dětí
2.1 Význam hry
Napomáhá rozvoji a zdokonalování tělesných orgánů a jejich funkcí. Je důležitým
činitelem vývoje, rozvíjí aktivity dítěte, rozvíjí osobnost, formuje charakterové
vlastnosti a je výchovným a vzdělávacím činitelem, přípravou pro školní vyučování.
Hra je také léčebným prostředkem, přípravou dítěte na neznámé situace. Odráží
úroveň a uspokojování sociálních a citových potřeb dítěte. Je spolehlivým měřítkem
úrovně vývoje dítěte a plnění výchovných úkolů.
Důležitý je vliv dospělého, který má dítěti vytvářet příležitost ke hře, rozvíjet obsah
hry, usměrňovat hru, naučit dítě hrát si, zabezpečit hračky, které jsou pro daný věk
a individualitu dítěte vhodné a názorně přiblížit dítěti to, co nechápe pomocí slov.
2.2 Organizační formy her
Na základě vývoje dítěte a sociálních vazeb mezi dětmi můžeme hru rozdělit na
individuální a kolektivní. v raném věku, kdy je v popředí vývoje sebeuvědomování,
dítě je egocentrické převažuje hra individuální. Děti si hrají vedle sebe nikoliv
společně. Postupně se vývojově dostává dítě od „já“ ke vztahu „já a ty“ a začínají se
uplatňovat společné hry. Hru dítěte lze usměrňovat a organizovat. Podle toho jak se
uplatní výchovný zásah, dělíme hry na volné (spontánní) a řízené (usměrňované).
Volná hra umožní dítěti vybírat si hračky, místo pro hru, spoluhráče a také délku
trvání hry. Řízená hra má určený výchovný obsah, je užívána v rámci výchovného
zaměstnání, dospělý ji navozuje vhodně volenou motivací.
2.3 Ontogenetický vývoj hry
V průběhu ontogeneze se mění úrovně činností dítěte a tím se mění způsob a obsah
hry. Ve hře se projevuje potřeba dítěte působit na svět. Hra vyjadřuje především
bezprostřední vztah k životu, vychází z podnětů, zájmů a potřeb. Dítě si hraje na
„něco“, protože je to poutá. v průběhu duševního vývoje se mu neustále rozšiřuje
obzor. Motivy ke hře spočívají v jednotlivých prožitcích, které mají pro dítě nějaký
význam a které se snaží pochopit.
Funkční hry (funkcionální) – jsou spontánní aktivity v prvních týdnech života dítěte,
po prvním roce mají sestupnou tendenci (nezaměřené sledování objektů,
naslouchání, opakované uskutečňování pohybů rukama a nohama, vydávání
hlasových projevů) a souvisejí s využíváním a vývojem různých funkcí pohybového
ústrojí a smyslových orgánů.
Manipulační hry – vývojové změny u dítěte mezi 4. - 6. měsícem (součinnost zraku
a ruky, počátek uchopování), vytvářejí předpoklad pro zahájení manipulační činnosti
s různými předměty určenými ke hře (chrastítka). Současně s prodlužováním stavu
bdění se manipulační činnosti vyskytují častěji a dochází k jejich zdokonalování.
Vycházejí z přirozené zvídavosti dítěte a jeho potřeby poznávat. Dítě je uváděno do
12
nových situací, zkoumá vlastnosti hraček a souvislosti jevů (proč auto jede, co
způsobuje pískání hračky).
Konstruktivní hry – základ pro jejich rozvíjení tvoří hry manipulační. Konstruktivní
hry s kostkami jsou pro děti koncem prvního roku s vrcholem v předškolním období
(6 let) velmi zajímavé a dovedou je upoutat. Dítě uplatňuje poznatky, zkušenosti, ale
také vynalézavost a tvořivost. Patří mezi tvořivé hry.
Sociální hry – dominantní činnost kojeneckého období – nezprostředkovaný
emocionální vztah podporuje zájem dítěte o sociální vztahy. v sociálních hrách se
tyto vztahy velmi dobře rozvíjejí. Dítě reaguje radostně a veselým smíchem na různé
sociální hříčky („vařila myšička kašičku“, „berany, berany duc“, „kovej, kovej
kováříčku“, hra s plenou.“kuk“ apod.).
Napodobující hry – ve druhém roce života se ve hře začíná odrážet množství
podnětů a zkušenost dítěte, které umožňují napodobovat skutečnost. Děti
napodobují různé činnosti (panenka ráno vstává v rituálu jako dítě, chodí jako pejsek,
nakládá auto).
Úlohové hry - koncem batolecího období se stupňuje tvořivý přístup ke hře.
Jednoduché, napodobující hry přecházejí v hry úlohové. Jsou to hry „na někoho“, „na
něco“. Děti napodobují dospělé, auta, zvířata, lodě ze svého okolí (z křesla a židlí si
udělají autobus, hrají si na prodavačku). Odlišují hru od skutečnosti slovy „jako by“.
Svou úlohu ve hře však dítě prožívá, vyjadřuje své city, myšlenky, vztah ke
skutečnosti.
Námětové hry – objevují se koncem staršího batolecího období (3 roky) a vrcholí
koncem předškolního období. Tyto hry navazují na hry úlohové. Mají delší trvání,
uskutečňují se za účasti dalších dětí, které si rozdělují různé role (na obchod, na
dopravu). v tomto období má dítě velkou fantazii, kterou vkládá do svých her, a která
mu pomáhá nahradit nedostatek zkušeností.
Receptivní hry – uplatňují se po prvním roce života a vrchol mají v předškolním
období (okolo 5. roku). Tvoří zvláštní skupinu her, které spočívají v přijímání
zprostředkovaných zážitků zvenčí. Uplatňuje se v nich zejména smyslové vnímání –
zrak, sluch, hmat apod. Obsahem je prohlížení obrázků, poslouchání hudby,
sledování loutkové scénky.
Didaktické hry – nastupují ve starším předškolním období, plní funkci učení. Dítě se
hrou připravuje na cílevědomou práci a učení (dominantní činnost školního období).
Do této skupiny patří také slovní hry, které mají nejen rozvíjející, ale také nápravnou
funkci, např. při chybách ve výslovnosti.
Dramatizující hry - charakteristické svou tvořivostí jsou typické pro starší předškolní
období. Stejně jako hry konstruktivní jsou to hry, při kterých si děti samostatné určují
cíl, obsah i pravidla. Tvořivost těchto her spočívá v promítání svých zážitků,
zkušeností, ale také fantazií do určité postavy. Děti znázorňují pohádky, události.
Pohybové hry – pohybová vyspělost umožňuje uplatnění různých her u dětí
předškolního věku. Patří mezi ně také pohybové hry, které mají většinou skupinový,
kolektivní charakter.
13
2.4 Práce s loutkou
Loutka je neodmyslitelnou součástí dětství a bohatým zdrojem potěšení a poučení.
Kouzlo loutky poznává již starší kojenec, u kterého vyvolává smích, zájem. Loutka
provází život batolat jako spoluhráč, který navodí hru, utiší plačícího kamaráda, naučí
písničku nebo říkanku. Děti v předškolním věku jsou nejen pozornými diváky, ale
také aktivními loutkoherci.
Druhy loutek:
- závěsné (marionety), vedené shora
- vedené zdola (pro děti jsou vhodné prstové, dlaňové, rukavicové, vařečkové)
2.5 Práce s maňáskem
Patří mezi nejvděčnější druhy loutek. Z tohoto důvodu jsou při výchově dětí
využívány velmi často. Jejich využívání je velmi široké od kojeneckého věku až po
školní věk.
Maňásek je působivým prostředkem výchovy malých dětí, správnou manipulací
dosáhneme velkého účinku na celou osobnost dítěte. Negativistické, bázlivé nebo
agresivní dítě je mnohem přístupnější výchovnému vlivu maňáska než dospělého.
Dítě si neuvědomuje, že maňásek mluví, hraje si, jedná ústy dospělého.
Maňásek formuje estetické cítění, má výchovný vliv, vyvolává dobrou náladu a má
také didaktický význam.
Lze ho využít pro motivaci dětí, zvýšení pozornosti a pro oživení probíhající činnosti.
Maňásek vede s dětmi dialog a tím nutí děti k aktivitě.
Spjata s raným vývojem člověka. Je to přirozená potřeba a základní činnost v životě
dítěte. Dominantní činností se stává v předškolním věku. Hra musí klást na dítě
přiměřené nároky a musí odpovídat jeho potřebám a věku. Hra je společenský jev,
má historický charakter, je základní formou činnosti, zrcadlem prostředí, ve kterém
dítě žije.
14
3 Metodika výchovné péče v kojeneckém věku
3.1 Metodika mravní a citové výchovy
Cílem je poskytování lásky, jistoty a bezpečí dítěti tj. souboru příjemných pocitů
a podmínek tělesného, duševního a citového vývoje dítěte. Dobře naladěné dítě je
vnímavé ke svému sociálnímu prostředí, vůči dospělým i vrstevníkům i vůči
výchovným podnětům. Úkoly mravní výchovy v první polovině prvního roku –
uspokojování biologických a psychických potřeb kojence, vyvolávání spokojenosti
a radosti ze sociálního kontaktu. Ve 3. - 6. měsíci vyvolávání stavů radosti spojené
se smíchem a výskáním kojence. Vytváření podmínek pro samostatnou hru.
Metodika:
První tři měsíce je potřeba vyvolávat stav spokojenosti zejména laskavým a něžným
přístupem a mluvením na dítě. Snažíme se využívat dominantní činnost tohoto
období (nezprostředkovaný emocionální vztah). Kromě zrakové a sluchové stimulace
je důležitá též doteková stimulace – např. baby masáž. Nad dítě pověsíme poutavé
předměty, občas je rozhoupeme, aby na ně dítě dobře vidělo. Ve 3.–6. měsíci se
snažíme vyvolávat pocity radosti a smíchu pomocí jednoduchých sociálních her
a škádlivek. Vyvoláváme radostnou náladu a živý kontakt (např. kovej, kovej
kováříčku okovej mi mou nožičku …, běžela myška okolo bříška, šup do pupíčka ...).
Ve druhé polovině prvního roku učíme kojence jednoduché sociální hry (berany
berany duc ...), změnami podnětů vyvoláváme momenty překvapení a radosti,
podporujeme snahu dítěte samostatně dosáhnout na hračku a hrát si s ní, učit dítě
rozlišovat laskavý a přísný tón řeči a pochopit příkaz, postupně naučit dítě plnit
jednoduché pokyny – výzvy.
Pokusy o samostatnou hru podporujeme umístěním dítěte ve větším prostoru
(ohrádka, koberec), v okolí dítěte umístíme hračky, které umožní samostatnou hru.
Rozlišováním laskavého a přísného tónu a chápáním zákazu vytváříme předpoklady
pro život dítěte ve společnosti. Dítě učíme pozvolna ovládat své chování. Zákaz
doprovázený srozumitelnou a výraznou mimikou, pantomimou (pohrozíme rukou)
a slovními projevy „ne, ne“, „ty, ty“. Správné jednání odměníme pochvalou (např.
úsměvem, přitulením, slovním označením „hodný“. Plnění jednoduchých pokynů
vyžadujeme od dítěte od konce prvního roku, především při sebeobslužných
výkonech. Dítě tím učíme jednoduché formě spolupráce (např. aby při jídle udělalo
„ham“ apod.). Při hrách učíme dítě udělat „pa, pa“, podat na požádání hračku.
Musíme využívat motorickou instrukci tj. chytit dítě za ruce a udělat s ním pohyb za
slovního doprovodu. Slovní pokyny musí být jednoduché, jednoslabičné, přiměřené
schopnostem dítěte.
15
3.2 Metodika rozumové výchovy
Hlavním cílem je postupná aktivizace poznávacích procesů dítěte.
K hlavním úkolům rozumové výchovy v první polovině roku patří vytvářet předpoklady
pro zrakové a sluchové vnímání předmětů, pobízet dítě k uchopování předmětů,
udržovat s dítětem slovní kontakt, umožnit poznávání nejbližšího okolí.
Rozvíjení soustředění a vnímání
Základním předpokladem k seznamování dítěte s okolím je schopnost soustředit se
na podněty. Tato schopnost je u kojence velmi malá, proto ji musíme postupně
rozvíjet. Prvním zajímavým objektem je obličej matky. Dalšími podněty, které upoutají
pozornost, jsou hračky. Mají být velké, barevné, poutavé. Kromě hraček můžeme
využít i další předměty (ručníky, papíry, pestré šátky ...). Občas je rozhoupeme,
pohybujeme s nimi a na dítě mluvíme. Dítě pohne hračkou nejdříve náhodně
a později se naučí, že ji může rozhýbat pohyby ruky. Vznikají předpoklady
k samostatné hře.
V 5. - 6. měsíci se dítě seznamuje s hračkami nejen zrakem a hmatem, ale dává
s oblibou hračky do úst.
Rozvíjení řeči – budeme-li dítě neustále podněcovat zvuky, začne je brzy tvořit samo.
Je důležité, aby mělo uspokojeny všechny potřeby. Spokojenost projevuje dítě
hlasovými projevy a dospělý musí tyto zvuky napodobovat (eh, gea, eu, uo…).
Kruhovou reakci dítě – dospělý – dítě nazýváme zpětnou vazbou. Je základem
osvojení si řeči dospělého kojencem. Zpětná vazba má význam ve stádiu žvatlání,
kdy před dítětem vyslovujeme slabiky „ma“, „pa“, „da“, „ta“. Používáme při jednom
kontaktu jeden druh slabik, zřetelně artikulujeme a dbáme, aby kojenec viděl naše rty
a mohl napodobit jejich pohyb.
Poznávání okolí – kojenec zpočátku vnímá pouze nejbližší okolí. v poloze na zádech
vnímá předměty, které jsou nad ním v zorném poli. v poloze na břiše vnímá
podstatně více předmětů. s dítětem chodíme po místnosti a ukazujeme mu různé
předměty, díváme se ven z okna, občas se zastavíme před zrcadlem, kde dítě
vedeme k sociální reakci, úsměvu a ke sledování svého obrazu.
Ve druhé polovině prvního roku pobízíme dítě k opakování slovních vzorů, rozvíjíme
manipulaci s předměty, napodobování, soustředění, učíme vyslovovat první slova.
Dítě se snaží hračky uchopit, manipulovat s nimi a samostatně si hrát. Po 9. měsíci
když dítě spolehlivě sedí samo, hraje si na podlaze, u stolečku, umožňujeme mu
vnímat třetí rozměr. Dítě vyzýváme ke vkládání menších předmětů do dutých
předmětů, komentujeme „bác“. Všechny tyto činnosti představují „manipulační hry“.
Rozvíjení řeči – po půl roce vedeme dítě postupně od žvatlání k tomu, aby rozumělo
normální řeči. Je důležité, aby se osoby kolem dítěte sjednotily v používání slovních
signálů (např. jídlo „ham“ nebo „papat“, při oblékání půjdeme „pá – pá“).
Kolem 11. - 12. měsíce můžeme dětem ukazovat monotématické obrázky. Obrázky
musí být dostatečně velké a barevné.
Poznávání okolí – ve druhé polovině roku umožňujeme dítěti rozvíjet pohybovou
aktivitu a seznamovat se s okolím. Volný pohyb umožňuje manipulovat s předměty,
hračkami, plazit se, chodit. Tato činnost poskytuje hodně zážitků a podnětů, dítě
16
získává zkušenosti. Rozvíjí se tak poznávací procesy, orientace v prostoru
a pohyblivost celého těla.
3.3 Tělesná výchova
Tělesnou výchovou rozvíjíme pohyblivost celého těla, tzv. „hrubou motoriku“, ale i
pohyblivost, obratnost ruky, tzv. “jemnou motoriku“. Pohyb je pro dítě fyzickou i
psychickou potřebou. Prolíná se všemi činnostmi dítěte. Pohyblivost dítěte závisí na
typu dítěte, celkovém fyzickém stavu, psychickém stavu, oblečení, prostoru,
podnětech.
Úkoly tělesné výchovy v první polovině roku
- podporovat spontánní pohyby dítěte, při přebalování, koupání, umístěním hraček,
živým slovním kontaktem
- dítě pokládat na bříško, poloha je důležitá k upevňování kostry a svalstva.
Napomáhá k upevňování svalstva zad, šíje, hrudníku, břicha a svalstva horních
končetin.
- podporovat otáčení hlavy a převalování kojence pomocí hračky, zvuku
- přitahovat dítě do sedu, příprava na sezení. Platí zásada, že dítě nemá nikdy sedět
pasivně. Přitahování do sedu je zdravé, začínáme s ním okolo 4. - 5. měsíce.
- naučit dítě uchopovat hračky – rozvíjení jemné motoriky. Je předpokladem pro
rozvoj hry a samoobslužných úkonů a pro správné uchopení předmětů. Kolem 4.
měsíce, si dítě začíná hrát s ručičkami a prohlížet si je.
Úkoly tělesné výchovy ve druhé polovině prvního roku
- umožnit dítěti plazení a lezení, lákáme dítě hračkami, kterými pohybujeme
a vyvoláváme zvuk. Vhodné jsou různé kutálející se hračky. Dohlížíme na
bezpečnost dítěte.
- podporovat stoj a začátky chůze, ke stoji začínáme dítě připravovat okolo 5. - 6.
měsíce. Dítě se nožičkami vzepře o podložku. Kolem 7. měsíce nožičky skrčuje
a natahuje, tím posiluje svalstvo dolních končetin. Samostatné stavění se umožňuje
dítěti u opory (nábytek, v ohrádce). Důležitá je správná obuv. Děti, které začínají
chodit, chytáme do náruče, lákáme je k samostatné chůzi.
- podporovat samostatné posazování, aktivním přitahováním jsme dítě připravili na
samostatné sezení. Dítě na krátkou dobu posadíme, mluvíme na něj a ukazujeme
mu okolí. Pokud mu sezení poskytlo zajímavé podněty, vynaloží úsilí, aby se
pokoušelo posadit samo. Samostatné sezení je pro vývoj velmi důležité, umožňuje
mu jiný pohled na své okolí a možnosti hry.
- rozvíjet uchopování hraček a různých předmětů a manipulaci s nimi. Ve druhé
polovině roku dítě více používá rukou při samoobslužných úkonech. Umožňuje mu to
dovednost měnit polohu a také zvýšená obratnost ruky. Dítě zvládá jíst rohlík,
sušenku. Učíme dítě přidržovat si hrníček při pití apod.
17
3.4 Metodika hudební výchovy
Hudební výchova je součástí estetické výchovy. Cílem hudební výchovy je
harmonický rozvoj dítěte a jeho hudebního a rytmického cítění, spojený s kladným
citovým zážitkem. Již malí kojenci reagují kladně na zpěv dospělého.
Úkoly hudební výchovy v první polovině 1. roku
- vyvolávat soustředění dětí na hudbu a zvuky nehudebního charakteru
- zpívat dětem, působit na zrakový, sluchový a pohybový analyzátor
- pomocí hudby a zpěvu vyvolávat kladné emoce dětí
Úkoly hudební výchovy ve druhé polovině 1. roku
- doprovázet různé činnosti říkánkami a popěvky
- spolu s dítětem vykonávat rytmické pohyby, kterými doprovázíme říkánky, popěvky,
písně
- ukázat dětem, jak manipulovat s jednoduchými hudebními nástroji
- umožnit dětem sledování hudebních hraček
Organizační formy hudební výchovy:
Hudební výchovu realizujeme formou hudebních chvilek. Jejich průběh
přizpůsobíme věku dítěte a vývojové úrovni dětí.
3. - 6. měsíční děti – sestra zpívá píseň a doprovází ji hrou na různé nástroje, mává
v rytmu šátkem, bere děti do náručí, chvíli se s nimi pohybuje v rytmu písně.
6. - 10. měsíční děti – sestra aktivizuje děti různými druhy sociálních her
s maňáskem, hračkou, pohybuje se s dětmi v rytmu písně.
10. - 12. měsíců – děti zapojujeme do činnosti již také ve stoje nebo v chůzi,
využíváme jejich schopnosti napodobování např. tleskání ručičkami, bouchání
předměty o sebe. Pokud mají zájem, necháme je manipulovat s hudebními nástroji.
Hudební chvilky uskutečňujeme 2–3 krát týdně jako samostatné zaměstnání, kromě
toho denně oživujeme jednotlivé činnosti zpěvem. Sluchové a zrakové vnímání u dětí
cvičíme sledováním hudebních hraček.
18
4 Metodika výchovné péče v mladším batolivém věku
4.1 Metodika mravní a citové výchovy
Cílem je poskytování lásky, jistoty a bezpečí dítěti a zároveň výchova základních
vztahů k okolí a počáteční vytváření charakterových vlastností. Mravní a citovou
výchovu uplatňujeme během celého dne při běžných činnostech, u všech her
a zaměstnání, které vytvářejí podmínky pro formování sociálních vztahů. Při
výchovných zaměstnáních zaměřených na mravní a citovou výchovu vytváříme
pomocí hraček umělé situace, které musí dítě řešit (př. panenka pláče, ... do náručí,
... houpání, ... zpívání, konejšení ...). Vytváříme kladný citový vztah k přírodě,
zvířátkům, hračkám, lidem. Formujeme zdravé sebevědomí dětí, klidné a radostné
prostředí, ohleduplné vztahy. Můžeme využívat různé situace, např. příchod dítěte do
herny, kdy dítě pozdraví a ostatní děti mu odpovídají na pozdrav, radostně ho vítají).
Pro navození radostné nálady využíváme říkanky, škádlivky. Dobrým výchovným
prostředkem je využití maňáska. Vytváříme podmínky pro utváření zdravého
sebevědomí, ve druhém roce života si dítě začíná uvědomovat své „já“. Hledá si své
místo ve společnosti, potřebuje uznání své osoby, mít prostor pro samostatné
jednání při hře, při samoobslužných úkonech. Dítě chválíme, poukazujeme na jeho
šikovnost, v případě neúspěchu ho povzbudíme. Formujeme vztahy k vrstevníkům,
děti jsou egocentrické a řešení případných konfliktů mezi nimi musí být nenásilné.
Dětem nevysvětlíme, že na hračku má právo někdo jiný. Využíváme odvedení
pozornosti k jiné hračce, jiné činnosti např. za pomoci maňáska.
4.2 Metodika rozumové výchovy
Hlavním cílem je rozvíjení poznávacích procesů a řeči dítěte. Jedná se o proces
dlouhodobý, který je realizován cílevědomým působením dospělého na dítě.
Podstatným předpokladem je příjemné, klidné prostředí, komplexní pojetí a aktivní
zapojování dítěte do činností. Rozumová výchova se prolíná celým dnem, kdy
komentujeme, vysvětlujeme, podporujeme, motivujeme a usměrňujeme každou
činnost dítěte.
Hry, které rozvíjejí rozumovou stránku, nazýváme didaktické.
Úkoly rozumové výchovy
- seznámení s blízkým prostředím např. se zařízením místnosti, účelem jednotlivých
místností, se základními druhy jídel, dopravními prostředky, zvířaty, částmi těla apod.
Chceme u dětí povzbuzovat zvědavost.
- seznamovat děti s okolím jeslí, s různými přírodními podmínkami (déšť, sníh,
slunce).
- postupně aktivizovat poznávací procesy dítěte, podněcovat vnímání, pozornost,
soustředění, rozvíjet řeč a paměť.
- naučit děti rozlišovat ovoce a zeleninu včetně manipulace (krájení, loupání apod.).
- umožnit jim kontakt se zvířaty, včetně mláďat
- pozorovat s nimi brouky, motýli, mravence apod.
19
Metodika spočívá ve vzbuzování zvědavosti, využíváme otázek typu: “Kde je, kde
má“, na které sami odpovídáme, tak, že ukážeme na hledaný předmět nebo jeho
část. Rozvíjíme aktivní řeč otázkami: “Copak je to?“ Odpovídáme nejdříve sami
a vyzýváme dítě k opakování.
Od druhé poloviny druhého roku učíme děti orientaci ve vzdálenějším okolí.
Navštívíme např. prádelnu, jiná oddělení, kuchyň. Děti se učí pojmenovat jednotlivé
druhy nábytku, základní druhy jídla, činnosti dospělých, svou značku a místo kam se
ukládají věci (šaty, ručník).
Rozvíjení pozornosti a soustředění
V první polovině druhého roku je pozornost dětí nestálá, upoutávají ji výrazné
a pohybující se předměty. Ke cvičení pozornosti využíváme krátké scénky s maňásky
nebo jinými hračkami. Děláme s nimi citově bohatě podbarvené činnosti, využíváme
momentu překvapení. Scénky jsou krátké, dvě až tři minuty, v případě zájmu dětí je
můžeme prodloužit (např. hra na schovávanou, vykukování, nakládání kostek do
auta, v rytmu říkánky provádět pohyb, hrát na hudební nástroj a zpívat či tancovat).
Cílem je krátkodobé soustředění s kladnou citovou odezvou.
Ve druhé polovině druhého roku prodlužujeme pozvolna pozornost dětí, jevy
pozorujeme déle a více je rozebíráme. Děti upoutá sledování domácích spotřebičů
v chodu (jak pere pračka, šlehá mixér), pozorování zvířátek jak se pohybují. Každou
činnost pojmenujeme a ptáme se dětí „Co dělá?“.
Rozvíjení smyslového vnímání
Smyslová zkušenost zprostředkuje dítěti informace o vlastnostech okolních
předmětů. Dítě si tyto vlastnosti uvědomí a jeho vnímání je úplnější. v první polovině
druhého roku je pro dítě nepostradatelný dostatek podnětů k rozvíjení zrakového,
sluchového, hmatového vnímání. Tyto požadavky splňují manipulační hry, které jsou
dominantní činností batolivého období. Dítě manipuluje s předměty různých
vlastností, ale stejného druhu (např. kostky malé, velké, červené, zelené, dřevěné,
plastové). Ve druhé polovině druhého roku je cílem zaměstnání manipulace
s předměty rozlišení těchto odlišných vlastností. Podle analyzátoru, který má při
rozlišování hlavní roli. Rozlišujeme činnosti a hry rozvíjející sluchové, zrakové,
čichové a chuťové vnímání (např. k velkému domečku dáme velký strom, velkou
panenku, velké zvířátko apod.). v tomto období začínáme s rozlišováním barev,
barvy volíme základní s výrazným odlišením např. žlutá – červená, žlutá – modrá.
Dítě špatně odlišuje zelenou a modrou, žlutou a oranžovou.
Rozvíjení paměti a řeči
Dítě získává zkušenosti kontaktem s lidmi, kteří jsou v jeho okolním prostředí.
Pomocí manipulace s předměty, stykem s dospělými a různými hrami si procvičuje
paměť. Paměť a další poznávací procesy se nerozvíjejí izolovaně, ale v úzké
souvislosti a spoluúčasti řeči. Pro osvojení řeči jsou podstatné první tři roky života
(vhodné jsou říkánky, písničky, obrázky a výzvy něco podat, přinést). v první polovině
druhého roku je naší snahou, aby dítě rozumělo naší řeči a plnilo jednoduché
příkazy. Ve druhé polovině druhého roku se těžiště výchovy přenáší na rozšiřování
aktivního slovníku. Dítě má koncem druhého roku spojovat slova do krátkých vět.
Využíváme situační říkánky (např. „To jsou ruce, to jsou dlaně, voda s mýdlem patří
20
na ně….). Mluvíme zřetelně, nahlas, artikulujeme, citově podbarvit. Děti nám mohou
pomáhat tleskáním, pohyby, což dodává celé situaci na dramatičnost.
Prohlížení obrázků
Má význam pro všestranný rozvoj osobnosti dítěte. v první polovině druhého roku
pracujeme s jedním až dvěma dětmi, které si posadíme na klín nebo vedle sebe,
protože malá batolata mají potřebu blízkého kontaktu. Vybíráme obrázek velký,
monotématický (jeden předmět bez členitého pozadí), barvou a tvarem podobné
skutečnosti (např. obrázek domácích zvířat v leporelu).
Metodický postup: dítě učíme rozlišovat jednotlivá zvířátka, která pak na výzvu
ukazuje. Pokud neví, ukážeme zvířátko jeho prstem. Pak ho učíme, „jak dělá“ to
které zvířátko a zvuk napodobujeme. Následuje rozlišování jednotlivých částí (nohy,
oči apod.)
Zaměstnání v tomto věku trvá dvě až pět minut, dítě se soustředí jen krátkou dobu,
činnost několikrát denně opakujeme.
Ve druhé polovině druhého roku pracujeme se třemi až čtyřmi dětmi, které posadíme
kolem sebe, aby dobře viděly na obrázek. Vybíráme obrázek velký, barevně výrazný,
který zobrazuje více osob nebo předmětů a to i v činnosti.
Metodický postup: dítě aktivizujeme pomocí vhodně kladených otázek, pokud děti
neodpovídají, odpovíme samy a vyzveme děti k opakování. Práci oživujeme
neverbální komunikací (mimika, modulace hlasu, napodobování činnosti), můžeme
doplňovat básničkou. Dobu přizpůsobujeme zájmu a pozornosti dětí.
4.3 Tělesná výchova
Tato složka výchovy je zaměřená na zkvalitnění pohybových dovedností dítěte.
Pohyb a cvičení má vliv na formování kladných charakterových vlastností dítěte, na
rozvoj poznávacích procesů a na kladné citové ladění.
Druhy cviků
- přirozené, rozvoj chůze, běh, skok, lezení, ovládání ruky – chytání, házení.
- Zdravotní, aktivizují určitou skupinu svalů (ruky, šíje, břicha, nohou) nebo slouží
k nácviku správného držení těla. Dechová cvičení jsou formou zdravotních cviků,
které zvětšují kapacitu plic, posilují dýchací svaly apod.
- Cviky rovnováhy a odvahy, děti se učí udržovat rovnováhu, pohotově reagovat na
různé situace a vyrovnávat se se změnami polohy těla. U těchto cviků je nutná
pomoc sestry, která spočívá ve správném držení dítěte za pevné části těla – hrudník,
boky, podpaží, celé předloktí. Nikdy ne za ruce a nohy.
- Pohybové hry, obsahují přirozené i zdravotní cviky. Je-li pohyb nějak podmíněn
(děti mohou utíkat jenom na tlesknutí), nazýváme ji pohybovou hrou s pravidly.
Doprovází-li pohyb říkanka nebo zpěv mluvíme o hudebně pohybové hře.
Nepřípustné cviky, které u batolat nepoužíváme, jsou:
Kotoul dozadu, vytrvalostní cviky, skoky z větší výšky než je pas dítěte, cviky spojené
s tahem nebo prudkým nárazem na kloub, visy za ruce, provaz, chůze po rukou,
doskoky na tvrdou podložku.
Organizační formy tělesné výchovy
21
- rozcvička, pravidelné ranní cvičení, které trvá asi 10 minut. Úkolem je aktivizovat
děti, vyvolat pocit osvěžení. Zahrnuje cviky, které procvičí celé tělo, především
přirozené s četným střídáním poloh, cviky zdravotní a pohybové hry známé i nové.
Děti motivujeme dramatizací, říkankami, písněmi. Zahrnujeme také dechové cviky.
- tělovýchovná chvilka, je krátká 3–5 minutová aktivita, má děti osvěžit, prokrvit
tkáně, povzbudit náladu. Je zařazena několikrát denně za využití přirozených,
zdravotních cviků. Prostředí nevybíráme, využijeme místo, kde se děti právě
nacházejí. Motivujeme říkankami, písněmi.
- tělovýchovné zaměstnání, je plánovaná výchovná činnost, která trvá asi 10–15
minut, je zařazena minimálně 1x týdně. Opakujeme a upevňujeme již známé pohyby
a doplňujeme náročnější formy pohybů. Obsahuje všechny dříve uvedené druhy
cviků. Tělovýchovné zaměstnání má vzestupný a sestupný charakter a tím se dělí na
tři části. Rozcvičení trvá 1–2minuty nejčastěji pohybové hry, ve které jsou přirozené
cviky a dechová cvičení, hlavní část trvá 8–10 minut obsahuje náročné přirozené
cviky, akrobatické cviky, zdravotní cviky, dechová cvičení a uklidnění trvá 2–3 minuty,
obsahuje nenáročné pohybové hry, uvolnění např. hadrová panenka, dechové cviky.
- Individuální cvičení, jehož cílem je pomáhat pohybově zaostávajícím dětem.
- pobyt na vzduchu, za každého počasí asi 2 hodiny denně
- vycházka, doplňuje i další druhy výchovného zaměstnání, důležitý je kontakt
s dětmi a slovní komentář poznávaných činností.
- otužování, větrání, pobyt v nepřetopené místnosti, po dohodě s rodiči vhodné
oblečení apod.
Metodické zásady při tělesné výchově
Příprava dětí, vhodný oděv, volné cesty dýchací, příprava prostoru, zajímavá
motivace, dobrá organizace, která vede k zapojení všech dětí, aktivizace dětí (lákavé
situace např. rozhození kroužků po místnosti; předvádění a napodobování
dospělého, který činnost předvádí; motorické instrukce, kdy dítě vezmeme a cvik
provedeme s ním; slovní instrukce „děti skákejte jako žába“), pochvala, nenásilné
ukončení a přechod k jiné činnosti.
Pohybové hry zařazujeme, až když dítě bezpečně chodí, volíme jednoduchý nácvik,
nové hry zařazujeme, až když děti ovládají předchozí. Hry opakujeme podle zájmu
dětí.
4.4 Metodika pracovní výchovy
Cílem pracovní výchovy je rozvíjení jemné motoriky ruky. Dítě si obratnost ruky
procvičuje každodenní činností, manipulací s předměty a hračkami, sebeobslužnými
úkony. Dítěti musíme poskytovat dostatek podnětů, které jsou přiměřené věku a které
se propojují s dalšími výchovnými složkami.
Výchova k samostatnosti a sebeobsluze
Zpočátku období začínáme s nácvikem samostatnosti při jídle podáváním tuhé stravy
(rohlík, ovoce, zelenina). Od 15 měsíce necháme dítě, aby samostatně jedlo
kašovitou stravu lžící. Dítě také samostatně pije z hrníčku, který plníme jen malou
22
dávkou tekutiny. Je důležité volit správný typ hrníčku nebo kelímku. Po 18 měsíci
může dítě jíst potravu každého druhu včetně polévek.
Dítě se osamostatňuje také v hygieně, umožňujeme mu namydlit a opláchnout si
ruce, podat ručník. Při oblékání dítě spolupracuje, může si například zouvat boty,
ponožky, čepici, svléknout si kalhoty, věci odložit na určené místo. Pomůcky, které
dítě používá, necháváme vždy na stejném místě.
Rozvoj jemné motoriky při manipulaci s předměty.
Dominantní činností batolícího období je manipulace s předměty. Dítě při nich rozvíjí
obratnost ruky i poznávací procesy. Jemná motorika se dále uplatňuje při dalších
hrách například při konstruktivní a napodobivé hře. Volíme vhodné materiály pro
manipulaci, přihlížíme k individuálním schopnostem dětí, tzn., že dětem zadáváme
přiměřené úkoly. Činnost dítěti nejdříve předvedeme, slovně ji komentujeme a pak
mu umožníme samostatnou manipulaci. Dítěti pomáháme motorickou instrukcí,
pochvalou, povzbuzováním. Dítě se učí chápat třetí rozměr – hloubku, při vhazování
předmětů do duté nádoby musí koordinovat činnost ruky a zrak. Tato náročná
manipulace pomáhá dítěti při dalších činnostech, které využívají jemnou motoriku.
Ruku dítě dále rozvíjí při konstruktivní hře. Ty mají předem určený cíl, postavit
jednoduchou stavbu, kterou pak dále využívá při hře. Například postaví domeček pro
panenku, pro zvířátka, garáž pro auta apod.
Vhodným materiálem jsou barevné i jednobarevné dřevěné kostky. Využíváme jen
základní tvary (kostku, cihličku, jehlan, sloupek).
Dítě nejdříve motivujeme („Postavíme domeček pro pejska“), stavbu předvedeme
a celý postup zároveň komentujeme (podrobně – „vezmeme kostku, dáme ji na stůl,
na ní položíme …“). Při stavění již známých staveb pracují děti bez vzoru podle své
fantazie a předchozích zkušeností.
Metodika
Pro každé dítě máme připravené stejné kostky, které máme zakryté až do doby než
staví děti samostatně. v tomto věku staví každé dítě samo, vedle sebe s ostatními
dětmi. Menším dětem podáváme jednotlivé tvary, starší děti si berou kostky samy.
Činnost dětí komentujeme, stavby dětí využijeme při další hře, můžeme je vystavit
a ukázat rodičům nebo je společně rozebereme a kostky uložíme.
4.5 Metodika hudební výchovy
Hudební výchova je součástí estetické výchovy, ale prolíná se také rozumovou,
pohybovou i citovou výchovou. Velmi pozitivním prvkem hudební výchovy je
aktivizace dítěte, prožívání hudby především rytmu. Dítě vyjadřuje rytmus například
pohyby těla, tleskáním, dupáním, využíváním jednoduchých hudebních nástrojů. Dítě
vnímá také kvalitu zvuku – tempo, intenzitu, melodii, zabarvení, rytmus.
Jednotlivé činnosti: Vokální činnost, instrumentální činnost, sluchová výchova,
hudebně pohybová a taneční činnost.
Vlivem jednotlivých činností v rámci hudební výchovy dítě zlepšuje samostatný
řečový projev, obohacuje se jejich slovní zásoba, cvičí se paměť a prodlužuje
23
pozornost tj. všechny poznávací procesy. Hudba zároveň vyvolává kladné emoce,
radost, spokojenost.
Metodika
Vokální činnost – zaměřena na nácvik vdechu a výdechu, na přípravu řečových
orgánů. Batolata napodobují zvuky předmětů a zvířat. Učí se střídat hlasitý a tichý
tón (tiše ať panenku nevzbudíme; zavoláme na ostatní děti, ať nás dobře slyší).
Rytmizace a melodizace – zaměřena na aktivizaci dětí při provozování hudby
(tleskání, dupání, údery pokličkami apod.).
Instrumentální činnost – používání jednoduchých rytmických nástrojů, kterými děti
vyjadřují rytmus za pomoci sestry/dospělého.
Nejpřirozenějším zvukovým podnětem je lidský hlas. Lze jej dobře modifikovat, má
charakter žertovný, kárající, povzbuzující apod. Důležitou roli má pro stimulaci dítěte
zpěv sestry/dospělé osoby. Vhodné je také spojení sluchového a vizuálního podnětu,
dítě má celistvější zážitek a začínáme tím vytvářet sluchové představy (využití
maňáska a bubnu a modulace hlasu). Sluchové podněty vždy doplňujeme slovním
pojmenováním (např. cink-cink, bum-bum …). v tomto věku se nedoporučují zvukové
podněty z rádia nebo podobných zdrojů. Je potřeba příklad sestry/dospělého a její
mimické, zvukové a pohybové podněty.
Hudebně pohybová a taneční činnost – jedná se o spojování hudby s pohybem.
Děti mají z pohybu doprovázeného hudbou a zpěvem radost. Tato činnost je
úspěšně uplatňována při tělesné výchově. Pohyb dětí můžeme doprovázet
rytmickými hudebními nástroji. Koncem druhého roku začínáme vést děti k tomu, aby
pohybem vyjádřily změnu kvality zvuku (např. tiché zvukové podněty doprovázíme
tichou chůzí, pomalou chůzi pomalým tempem a naopak). v první polovině druhého
roku používáme především motorickou instrukci a postupně je vedeme
k samostatnému napodobování (sestra si posadí dítě na kolena, dítěti dá do ruky
kroužky, vezme dítě za ruce a rytmicky bouchá kroužky o sebe, zároveň přidá
hopsavé pohyby nohou, „Hopsa, hejsa na koníčku“). Postupně motorickou instrukci
používáme stále méně.
Organizační formy hudební výchovy:
Hudební chvilka, 2–5 minut, každodenní krátké hudební zaměstnání, procvičování
známých popěvků. Může být součástí jiného výchovného zaměstnání.
Hudební zaměstnání, 10–15 minut, jednou týdně se skupinkou dětí, práce s novým
popěvkem. Popěvek opakujeme při různých příležitostech, volíme nové prvky
nácviku.
4.6 Metodika výtvarné výchovy
Cílem výtvarné výchovy je rozvoj tvořivosti dětí a kladné emoce.
V tomto věkovém období hovoříme o stádiu bezobsažného čárání (do 18 měsíců)
a stádiu obsažného čárání (od 18 měsíců do 3 let).
Bezobsažné čárání je příprava na vlastní výtvarnou činnost. Dítě se seznámí
s možností zaznamenávání pohybů ruky na papír. k dispozici má dítě velký arch
papíru (1x 2 m, 1x 1/2 m, později když sedí u stolku A1, A3, A4), který fixujeme
24
k podlaze nebo stolku. Při kresbě může sedět u stolku nebo ležet na břiše apod.
Jako materiál jsou vhodné měkké malířské potřeby (rudky, uhel, barevné křídy,
voskové pastelky a další), využít můžeme také vodové barvy, kdy dítě kreslí prstem,
štětcem.
4.7 Metodika rozvíjení napodobivých her
V první polovině druhého roku pracujeme s jedním až dvěma dětmi, které po nás
napodobují velmi jednoduché činnosti s hračkami nebo předměty. Každou činnost jim
předvedeme, doprovodíme ji jednoduchým slovním komentářem a vyzveme děti
k opakování. Využíváme předměty, které se běžně používají (např. lžičky, nádobí,
kbelík, hadr, hřeben apod.). Vhodnými činnostmi je např. téma ukládání do postýlky
ke spánku, vaření kaše pro panenku. Ve druhé polovině druhého roku spojujeme
jednotlivé činnosti tak, aby tvořily souvislou hru s určitým námětem: “Jak panenka
ráno vstává“, Hra na prodavačku“, „Hra na zahradníka“…
Napodobivé hry zařazujeme ve formě výchovných zaměstnání nebo volných her. Děti
získávají první zkušenosti, úkolem sestry/dospělého je připravit pomůcky, hru
rozvíjet, vytvořit příjemnou atmosféru, dbát na vytváření sociálních vztahů se
stimulací k rozvoji řeči. Při volné hře umožníme dětem, aby si hrály hru, kterou již
znají nebo libovolnou. Dopřejeme jim samostatnost, činnost neusměrňujeme. Jen ji
můžeme rozvinout vhodně načasovaným dotazem.
25
5 Metodika výchovné péče ve starším batolivém věku
5.1 Metodika mravní a citové výchovy
Úkoly mravní výchovy se ve starším batolivém období v podstatě shodují s úkoly
výchovy v mladším batolivém věku. Při formování vztahů k jiným dětem klademe
větší důraz na socializaci dítěte. Vlivem výchovy a psychického dozrávání dítěte
ztrácí egocentrismus pozvolna na intenzitě. Mohou se tedy vytvářet podmínky pro
společné hry dětí. Sestra je zpravidla iniciátorem a zprostředkovatelem vzájemných
vztahů dětí při hře. Konflikty, které vznikají mezi dětmi, řeší navozením společné hry.
Př.: Martin si hraje s autem, Petr mu ho chce vzít. Sestra „Jsem zvědavá, kluci, jak
tohle auto jezdí. Tam na poličce je červené auto; copak myslíte, které jezdí rychleji?
Martine, přines ho a budeme závodit. Já budu rozhodčí atd.“ Děti vedeme
k disciplinovanosti, sebekontrole a spravedlnosti. Navozujeme situace, kdy mají děti
udělat radost druhým (např. při narozeninách, jmeninách dětí). Starší a samostatnější
děti pověřujeme, aby pomáhaly mladším, novým nebo bázlivým dětem. Formou
pohádek, napodobovacích her připomínáme vztahy v rodině, pomoc rodičům,
poslouchání rodičů. Při vytváření vztahu k přírodě využíváme větší aktivity dětí
a často je zapojujeme do činností, např. zalévají pokojové květiny i květy na zahradě,
krmíme ptáčky apod. Vztah k hračkám a ke svému prostředí má aktivnější charakter.
Děti vedeme k udržování pořádku a čistoty, k dobrému vztahu k hračkám i jiným
předmětům. Je dobré, když opravujeme předměty za přítomnosti dětí, aby si
uvědomily, že na opravu musíme věnovat svůj čas a práci. Pracujeme často
s maňáskem, využíváme maňáskové scénky, pohádky, napodobovací a úkolové hry.
5.2 Metodika rozumové výchovy
Během třetího roku života dochází k podstatným změnám v rozvoji poznávacích
procesů dítěte. Vnímání je kvalitnější a přesnější, pozornost se prodlužuje a slovní
zásoba se obohacuje. Dítě s oblibou a hodně mluví, dobře chápe řeč dospělého
a vlastní řeč využívá jako dorozumívacího prostředku a nástroje myšlení.
Úkoly rozumové výchovy
- seznámení s blízkým životním prostředím. Kromě pojmenování známých předmětů,
lidí a zvířat z okolí dětí, upozorňujeme na jejich užitečnost, činnost. Učíme děti
poznávat činnost podle nástrojů a pomůcek, profese osob podle jejich
charakteristického oblečení (lékař, kominík, listonoš apod.). Pozorujeme činnost lidí
v jeslích (kuchařka, údržbář, uklízečka apod.) i mimo jesle (dělník na stavbě),
chování zvířat nebo předměty v chodu (mixér, vysavač). Pozorování dětí doplňujeme
slovním komentářem, vzbuzujeme zvědavost dětí, nadšení, zájem dětí
a obohacujeme jejich zkušenosti a citové zážitky.
- seznamovat děti s přírodou, podrobněji poznáváme přírodní jevy (mraky a jejich
důsledek - déšť, bouře – blesk, déšť a slunce – duha, kroupy, sníh, jinovatka). Děti
upozorníme na změny v přírodě závislé na ročním období a jejich charakteristiky.
Poznáváme běžné druhy květů, rozlišujeme zeleninu, ovoce, stromy podle plodů.
26
Učíme děti jednoduché orientaci ve městě, vyzveme je například, aby ukázaly cestu
z vycházky zpět do jeslí.
- rozvíjíme pozornost a soustředění, sledujeme s dětmi i méně výrazné části
a vlastnosti objektů (např. u zvířat způsob přijímání stravy – zobe zobáčkem, pije
jazykem, chroupá). Snažíme se i o získání odpovědi na složitější otázky např. co
papá, které zvíře, jak se uvádí do pohybu stroj. Koncem období vedeme děti ke
srovnávání a rozlišování vlastností dvou předmětů (např. srovnáváme psa a kočku,
které zvíře má delší ocas, větší uši...). Určitou formou pozorování je i prohlížení
obrázků.
Metodika pozorování
Jakýkoliv pozorovaný objekt se snažíme ukázat dětem v činnosti a v několika
formách. Upřednostňujeme pozorování skutečnosti před pozorováním modelů,
obrázků, hraček. Snažíme se zabezpečit aktivní styk dítěte s pozorovaným objektem.
Chceme, aby dítě zapojilo co nejvíce analyzátorů. Postupujeme od jednoduchého ke
složitějšímu, od známého k neznámému. Metodu pozorování používáme co
nejčastěji a soustavně hledáme vhodné objekty k pozorování. Důležitou roli hraje
dospělá osoba, která navozuje a usměrňuje činnost, ale musí mít vždy na paměti
podporu aktivity dětí.
Rozvíjení zrakového vnímání
Během třetího roku se smyslová rozlišovací schopnost zkvalitňuje, takže dítě může
rozlišit a postřehnout i jemnější rozdíly v kvalitě předmětů a třídit je podle dvou znaků
např. barvy a tvaru, tvaru a velikosti, velikosti a barvy. Rozlišování barev a tvarů – do
konce třetího roku se má dítě naučit rozlišovat alespoň čtyři barvy a minimálně čtyři
tvary a také je pojmenovat. k procvičování rozlišovací schopnosti můžeme využít
duté krabice s vyřezávanými tvary, různé skládačky. Didaktické hry na rozlišování
vlastností předmětů mohou mít charakter her manipulačních, konstruktivních,
pohybových, receptivních (pohádka) apod. Rozeznávání velikostí - je ztížené tím, že
rozdíly ve velikosti dítě nedovede dobře pojmenovat. Pojmenujeme zpravidla tři
velikosti: velký – menší – nejmenší.
Metodické zásady didaktických her – správně zvolená hra a její didaktický úkol,
nehlučné, klidné prostředí, individuální přístup, postupné zvyšování požadavků,
každý omyl dítěte trpělivě opravovat, názorné předvedení, pochvala každého
úspěchu, konkrétními otázkami ověřit, zda dítě zná jednotlivé vlastnosti předmětu.
Rozvíjení hmatového vnímání
Pokud dítě mělo v mladším věku dostatek možností k manipulaci s předměty z
různého materiálu a s různým povrchem, získalo už tehdy první dotekové zkušenosti.
Ve třetím roce rozlišujeme kvalitativní rozdíly např. studené – teplé, měkké – tvrdé.
Chuťové a čichové vnímání
Rozvíjíme nejčastěji v přirozených podmínkách u jídla, kdy označujeme slovy chuť
pokrmu a jeho název. Upozorníme na vůni pokrmu a jeho vzhled.
Rozvíjení paměti a řeči
Ve třetím roce se řečová aktivita výrazně zvyšuje, dítě používá svoji slovní zásobu
aktivně. v rozhovorech s dítětem požadujeme čím dál více souvislejší a přesnější
vyjádření myšlenek formou složitějších vět. Dítěti umožňujeme mluvit o svých
27
zážitcích. Samostatné vyprávění podporujeme otázkami typu: „Kdo je to, co je to, co
dělá, kam jde, kde je, proč, kdy, s kým, jaký je?“ Úplně vynecháváme otázky jako:
„Ukaž, kde je?“
V jazykové výchově dodržujeme tyto zásady
Mluvíme jasně, srozumitelně, přiměřenou rychlostí a spisovnou češtinou.
Nepoužíváme zbytečně zdrobněliny, kterými řeč pouze komplikujeme.
Klademe časté otázky, které odpovídají vývojovým požadavkům dítěte, požadujeme
odpovídat celým slovem, celou větou.
Neklademe sugestivní otázky nebo takové, na které děti odpovídají sborově, např.
máte doma auto.
Chyby ve výslovnosti opravujeme tak že nesprávně vyslovené slovo opakujeme
správně a dítě vyzveme, aby ho reprodukovalo. Nesprávnou výslovnost po dětech
neopakujeme.
Podporujeme samostatný řečový projev dětí.
K výchovným zaměstnáním, kterými rozvíjíme řeč dětí, patří všechna výchovná
zaměstnání. Především ta zaměřená na jazykovou výchovu – maňáskové scénky,
vyprávění pohádek, prohlížení obrázkových knížek, říkánky.
Práce s říkánkou – doplňují a oživují výchovná zaměstnání. Musí být jednoduché
a srozumitelné, motivují dítě k činnosti, nácvik musí mít charakter hry, při nácviku
mluvíme pomaleji, úspěch dětí odměníme pochvalou.
Prohlížení obrázků
Ve srovnání s mladšími batolaty může být skupina početnější (5–8 dětí). Dbáme na
dobré osvětlení obrázků a na správném umístění dětí. Výběr obrázků – velikost
obrázků se postupně zmenšuje, ale jejich obsah a členitost se zvyšuje. Vhodné
obrázky vyjadřují činnost, příčinné vztahy a citové stavy osob. Velmi oblíbené jsou
obrázky na magnetické tabuli.
Metodika práce: téměř se shoduje s metodikou pozorování, protože obrázek
rozebíráme do nejmenších podrobností a pátráme po vztazích, souvislostech, čímž
aktivizujeme myšlení dětí. Otázky musíme předem promyslet, aby byly podnětné
a aby podporovaly samostatné vyprávění dětí. Koncem třetího roku se můžeme
občas zeptat na věci, které nejsou na obrázku znázorněny, ale které ze znázorněné
situace vyplývají nebo které děti mohou znát. Např. jak nám pomáhá pes?
Vyprávění pohádky
Pohádka má výchovné a didaktické poslání, obohacuje vědomosti dětí. Je velmi
účinným prostředkem rozvoje poznávacích procesů.
5.3 Tělesná výchova
V průběhu třetího roku se výrazně zkvalitňuje pohyb a celková tělesná vyspělost
batolete, které je ve srovnání s mladším batoletem mnohem pohyblivější a obratnější.
Pohyb v něm vyvolává pocit radosti. Tělesná výchova se realizuje stejnými formami
jako v mladším batolivém období. Mění se pouze náročnost a trvání zaměstnání,
kvalita výkonu dětí a také metodika práce. Střídání cviků a poloh může být rychlejší
a cviky jsou náročnější.
28
Hudebně pohybové hry – říkánky mohou být delší, střídáme rychleji pohyby. Volíme
rychlejší tempo nebo intenzitu (rychlý pochod s pomalým).
Pohybové hry s pravidly – pravidla jsou jednoduchá, všechny děti mají stejný úkol,
pouze úkol sestry se liší.
Metodika vedení pohybových her – důležité je zajímavé vedení, navození hry
a zájmu dětí. Dětí, které nemají zájem, nenutíme ke hře, ale počkáme, až se budou
chtít připojit. Při opakování hry sestra hru pouze navodí, děti se zapojí a vědí, jak ji
mají hrát. Sestra hru usměrňuje, navozuje dobrou náladu a děti stále motivuje.
Nácvik nové hry provádíme v rámci tělovýchovného zaměstnání. Nejdříve je nutné
názorné předvedení. Zpočátku volíme pomalejší tempo nácviku, aby se do hry
zapojily i pomalejší děti. Novou hru nacvičujeme s menší skupinkou dětí, v dalších
dnech zařazujeme do denního programu procvičování nové hry a můžeme skupinu
dětí rozšiřovat.
Organizační formy tělesné výchovy
- rozcvička, pravidelné ranní cvičení, které trvá asi 10 minut. Úkolem je aktivizovat
děti, vyvolat pocit osvěžení. Zahrnuje cviky, které procvičí celé tělo, především
přirozené s četným střídáním poloh, cviky zdravotní a pohybové hry známé i nové.
Děti motivujeme dramatizací, říkankami, písněmi. Zahrnujeme také dechové cviky.
- tělovýchovná chvilka, je krátká 3–5 minutová aktivita, má děti osvěžit, prokrvit
tkáně, povzbudit náladu. Je zařazena několikrát denně za využití přirozených,
zdravotních cviků. Prostředí nevybíráme, využijeme místo, kde se děti právě
nacházejí. Motivujeme říkankami, písněmi.
- tělovýchovné zaměstnání, je plánovaná výchovná činnost, která trvá asi 10–15
minut, je zařazena minimálně 1x týdně. Opakujeme a upevňujeme již známé pohyby
a doplňujeme náročnější formy pohybů. Obsahuje všechny dříve uvedené druhy
cviků. Tělovýchovné zaměstnání má vzestupný a sestupný charakter a tím se dělí na
tři části. Rozcvičení trvá 1–2minuty nejčastěji pohybové hry, ve které jsou přirozené
cviky a dechová cvičení, hlavní část trvá 8–10 minut obsahuje náročné přirozené
cviky, akrobatické cviky, zdravotní cviky, dechová cvičení a uklidnění trvá 2–3 minuty,
obsahuje nenáročné pohybové hry, uvolnění např. hadrová panenka, dechové cviky.
- Individuální cvičení, jehož cílem je pomáhat pohybově zaostávajícím dětem.
- pobyt na vzduchu, za každého počasí asi 2 hodiny denně
- vycházka, doplňuje i další druhy výchovného zaměstnání, důležitý je kontakt
s dětmi a slovní komentář poznávaných činností.
- otužování, větrání, pobyt v nepřetopené místnosti, po dohodě s rodiči vhodné
oblečení apod.
5.4 Metodika pracovní výchovy
Je důležité, aby děti do konce třetího roku života získaly samostatnost v sebeobsluze
a sestra jim pomáhala jen ojediněle.
Výchova k samostatnosti a sebeobsluze
29
Stravování – umožňujeme dětem samostatně jíst a pít, vedeme je ke kultuře
stolování a dodržování přiměřené čistoty. Umožníme pomáhání při prostírání a při
odkládání ze stolu.
Hygienické úkony – děti potřebují pomoc s vyhrnutím rukávů, rozepínáním
a zapínáním kalhot, pomoc na toaletě. Učíme děti používat kapesník.
Samostatnost při oblékání a svlékání – do konce třetího roku se dítě dokáže
samostatně svléci a odkládat oděv na určené místo. Většina dětí zvládá vyzouvat
a obouvat boty. Nejnáročnější pro děti je zavazování tkaniček. Rozvoj jemné
motoriky při manipulaci s předměty.
Dominantní činností zůstává manipulace s předměty. Děti mají v oblibě činnosti, při
nichž mohou manipulovat s různým drobným materiálem. Cílem těchto her je kromě
rozvoje jemné motoriky umožnit dětem tvořivou konstruktivní činnost a rozvíjet jejich
představivost. Umožňujeme používání doplňkových hraček, které hru rozvíjí. Volíme
vhodné materiály. Stavebnice mohou být různých velikostí i barev, mohou se různě
kombinovat. v průběhu třetího roku se dítě naučí stavět samostatně, je to poslední
etapa ve vývoji konstruktivní hry.
Metodika:
Při zaměstnání pracujeme se skupinou tří až čtyř dětí, které motivujeme obrázkem,
krátkým příběhem, maňáskem nebo pozorováním skutečnosti. Sestra dětem nejdříve
stavbu předvede, slovně ji komentuje. Potom dětem rozdá materiál. Máme dvě
varianty – dětem rozdáme předem připravený materiál ve stejném množství nebo
dáme materiál na hromadu a děti si samostatně vyhledávají potřebné tvary.
Pracujeme-li s malými tvary, můžeme použít podložku a stavět na ní. Hotové stavby
pak můžeme vystavit pro rodiče apod.
Další konstrukční činností je hra s papírem, děti mohou trhat a následně nalepovat
kousky papíru. Využít můžeme bramborová tlačítka, hru s plastelínou nebo těstem.
Metodika vedení těchto her je obdobná jako při práci se stavebnicemi. Nejdříve
ukážeme předlohu, potom pracovní postup. Materiál pro samostatnou práci rozdáme
až nakonec. Během hry udržujeme s dětmi řečový kontakt, ukazujeme jim, radíme
a chválíme jejich výtvory.
5.5 Metodika hudební výchovy
Během třetího roku dělají děti pokroky v pěveckém a rytmickém projevu, v koordinaci
pohybů při hudbě. Obsah a organizační formy jsou stejné jako u mladších dětí.
Vlivem jednotlivých činností v rámci hudební výchovy dítě zlepšuje samostatný
řečový projev, obohacuje se jejich slovní zásoba. Hudba zároveň vyvolává kladné
emoce, radost, spokojenost.
Metodika
Vokálně pěvecká činnost – přípravnými činnostmi jsou hlasová a dechová cvičení,
která jsou z hlediska regulace dechu náročnější. Např. zrychlování a zpomalování
dechové frekvence (pomalé š-š-š, když vlak jede do kopce, rychlé, když vlak jede z
kopce), střídání hlasitých a tichých zvuků.
30
Zpěv dětí je aktivnější, zpíváme jednoduché popěvky a písně. Děti mohou
doprovázet zpěv rytmickými pohyby celého těla, rukou i hraček.
Instrumentální činnost – používání jednoduchých rytmických nástrojů, kterými děti
vyjadřují rytmus za pomoci sestry/dospělého. Používat můžeme – bubínek, rolničky,
chrastítko, zvoneček, triangl apod.
Sluchová výchova – tato část má velký didaktický význam, klademe důraz na
vypěstování rozlišovacích schopností, učíme děti odlišovat zvuky nehudebního
charakteru. Rozlišovat kvalitní rozdíly zvuků. Vyvoláváme sluchové představy
(podbarvit určité situace zvukem nástroje). Do vyprávění pohádek, maňáskových
scének zařazujeme zvukový doprovod. Jinou formou je hudební vyprávění, při němž
klademe hlavní důraz na zvukové podněty, které doplňujeme a ilustrujeme slovem.
Jde vlastně o hru na různé nástroje, které dáváme smysl vyprávěním jednoduchého
děje (např. spuštění lijáku v pohádce nebo ve scénce budou děti prožívat silněji,
podbarvíme-li situaci klepáním na buben).
Naslouchání hry na hudební nástroje – je součástí hudebních zaměstnání
a chvilek, ale může oživit i jiné zaměstnání.
Hudebně pohybová a taneční činnost – jedná se o spojování hudby s pohybem.
Děti mají z pohybu doprovázeného hudbou a zpěvem radost. Pohyb dětí můžeme
doprovázet rytmickými hudebními nástroji. Jeden popěvek nebo píseň doprovázíme
zpočátku dvěma pohyby, postupně přidáváme další; děti mohou koncem třetího roku
střídat čtyři až pět pohybů. Ve druhé polovině třetího roku zařazujeme taneční prvky.
Organizační formy hudební výchovy:
Hudební chvilka, 2–5 minut, každodenní krátké hudební zaměstnání, procvičování
známých popěvků. Může být součástí jiného výchovného zaměstnání.
Hudební zaměstnání, 10–15 minut, jednou týdně se skupinkou dětí, práce s novým
popěvkem. Popěvek opakujeme při různých příležitostech, volíme nové prvky
nácviku
5.6 Metodika výtvarné výchovy
Cílem výtvarné výchovy je rozvoj tvořivosti dětí a kladné emoce.
Stádium znakové kresby
Pokud dítě nemá dostatek příležitostí během druhého roku k výtvarné činnosti,
přetrvává stádium obsažného čárání. Získává však zajímavější a různorodější
charakter.
Výběr materiálu – přidáváme tekuté temperové barvy, tuš, špejle, štětce. Děti malují
také prstem. Umožňujeme střídání barev, učíme děti vymývat štětec. Velikost papíru
volíme podle techniky kresby (A2, A3).
Koncem třetího roku nastupuje další stádium – znaková kresba. v nakresleném
obrázku vidí určitý předmět nejen dítě, ale také dospělý. Dítěti se podařilo znázornit
určitý charakteristický znak předmětu, tak že je podobný skutečnosti.
Důležité je děti motivovat, povzbuzovat, otázkami ke kresbě posilujeme obohacování
kresby.
31
6 Výchovné problémy v jednotlivých obdobích
6.1 Kojenecké období
Narozením dítěte začíná složitý proces přizpůsobování se prostředí. Prostředí a dítě
si na sebe musí zvykat, určitým způsobem vzájemně reagovat na vzniklé situace
a přizpůsobovat se. Za optimálních podmínek se mezi dítětem a lidmi, kteří je
obklopují, vytvoří souhra, atmosféra kladných podnětů a reakcí. Naruší-li se tato
souhra, vznikají u dítěte výchovné problémy a zlozvyky. Mezi nejčastější patří:
1. prodloužené a špatné usínání
2. cumlání prstů
3. plačtivost dítěte
4. zlozvyky u jídla
5. kývání se na čtyřech
Prodloužené usínání – kladné návyky lze vytvářet již v novorozeneckém věku. Není
vhodné zvykat dítě usínat v náručí nebo v kočárku. Pro dítě je dobré vytvořit určitý
stereotyp. Důležité je, aby během dne mělo dítě dostatek sociálních stimulů. Usíná-li
dítě opakovaně delší dobu, prodloužíme bdění a ke spánku ho ukládáme později.
Cumlání prstů – bývá způsobené nesprávným krmením (dítě je nedostatečně
nasycené nebo sáním nedostatečně unavené). Tuto náhradní činnost způsobuje také
nedostatek sociálních kontaktů a aktivity dítěte.
Nadměrná plačtivost – již novorozenci jsou klidní nebo dráždiví (neklidní). Pláč je
přirozená, zpočátku nepodmíněná reakce dítěte na nepříjemné podněty a signalizuje
neuspokojení některé potřeby dítěte. Pláč v této podobě nepovažujeme za negativní
jev. Zdravé, biologicky, sociální aktivitou a hrou uspokojené dítě klidně bdí
a samostatně si hraje. Někteří kojenci si vynucují přítomnost dospělého nebo chování
na rukou pláčem. Dítě se rychle „naučí“, že pláč je účinným prostředkem
k vynucování pozornosti dospělých. Nejdříve proto pátráme po příčině pláče (hlad,
žízeň, mokré pleny, nepohodlná poloha), pak příčinu odstraníme a navodíme
samostatnou hru dítěte, případně s ním udržujeme kontakt. Na ruce ho bereme, když
je klidné. v tomto čase se věnujeme společné hře.
Zlozvyky při jídle – příjem potravy bývá pro dítě příjemnou a očekávanou záležitostí.
Při správné technice (viz handling) se jí dítě aktivně zúčastňuje. Problémy se mohou
vyskytnout v souvislosti se špatnou technikou krmení, únavou dítěte, novostí
chuťového podnětu, přechodem na smíšenou stravu, nevhodným složením stravy
a různými rušivými podněty, které odvádějí zájem dítěte od jídla.
Kývání na čtyřech – tato pohybová aktivita může být normálním jevem (příprava na
lezení) nebo zlozvykem, je-li jeho příčinou nedostatek zaměstnání a aktivní činnosti.
6.2 Mladší batolivé období
Období batolete je z hlediska výchovy velmi náročné. Je to způsobeno tím, že se
více projevují individuální zvláštnosti dětí, které dospělý musí pochopit a správně na
ně pedagogicky zareagovat. Dítě zatím nedovede regulovat své chování, a proto jej
32
musí usměrňovat dospělý. Při regulaci chování je účinnější používání motivů
podněcujících k jiné činnosti než používání zákazů. Zákazy a příkazy vedou
k opačné reakci a vzdoru. Zákazy nelze úplně vyloučit. Používáme je tehdy, ohrozí-li
dítě sebe nebo někoho jiného.
Negativismus a vzdor – zpočátku přirozená nepodmíněná reakce spojená
s prosazováním svého „já“. Nesprávným přístupem se mění na podmíněnou reakci
dítěte s určitým úmyslem. Situaci, kdy dítě něco odmítá, nikdy nekomentujeme
otázkou „nechceš?“, „nebudeš?“ jíst, hrát si apod. Dítě touto otázkou nechápe ještě
možnost volby, ale chápe ji tak, že jeho negativní chování schvalujeme
a oznamujeme mu, že nebude jíst, hrát si apod.
Další příčiny vzdoru – nedostatek možností k samostatnému jednání (oblékání, hraní
apod.), nedostatečná nasycenost hrou, velmi přísná omezující, strohá výchova
s nedostatkem sociálních vztahů, nedůsledná náladová výchova a roztříštěnost
požadavků na dítě.
Pokud vzdor vznikne, je důležité klidné jednání, bez popudlivé reakce. Zdánlivě dítěti
nevěnujeme pozornost a po odeznění reakce uskutečníme původní záměr.
Zvýšená agresivita - malé dítě má sklony řešit nepříjemné konflikty tělesným útokem,
např. kousne, udeří, kopne. Tyto situace vznikají nejčastěji při konfliktech kvůli
hračce.
Zvýšená pohyblivost až neklid – některé děti se mimořádně rozptylují, jsou neustále
v pohybu a nedovedou se soustředit na hru ani jinou činnost. Svou pohyblivostí
narušují zaměstnání jiných dětí. s těmito dětmi pracujeme individuálně, častěji
a krátkou dobu.
6.3 Starší batolivé období
Výchovné problémy třetího roku se v podstatě neliší od problémů předchozího
období. Mění se pouze jejich intenzita, některé problémy pozvolna zanikají, jiné se
naopak stupňují.
Negativismus a vzdor – pozvolna ztrácejí na intenzitě. Pokud přetrvávají, je potřeba
hledat chybu ve výchově a snažit se odstranit příčiny, které je posilují. Vzdorovitému
dítěti především nesmíme věnovat zvýšenou pozornost, nesmíme ho přemlouvat
a přesvědčovat.
Agresivita - začíná se projevovat ve druhém roce, ale ve třetím roce se vyvíjí naplno.
v kolektivu se občas vyskytnou jedinci, kteří bezdůvodně útočí na jiné děti, berou jim
hračky, ničí výtvory jiných dětí a neustále vyvolávají konflikty. Důležitá je prevence,
zvýšená pozornost sestry, aby ke konfliktům vůbec nedošlo.
Pasivita – začíná se projevovat také již ve druhém roce, ale není příliš výrazná. Ve
skupině starších batolat, které se vyznačují velikou pohyblivostí a nepřetržitou
činností, pasivní děti více vynikají. Jsou to děti neobratné, pomalé, málo se zapojují
do her, málo povídají. Pasivní děti potřebují individuální péči, neustálé podněty ke
hře, vzbuzování zájmu, aktivizaci řečovým kontaktem a zajímavými návrhy. Každý
sebemenší úspěch dětí odměníme pochvalou.
33
Zvýšená pohyblivost a neklid - přetrvávají z předešlého období. Tyto děti komplikují
výchovnou práci a zaměstnání sedavého typu, zatímco do her spojených s pohybem
se zapojují s oblibou a aktivně, ale bývají nedisciplinované. Dětem dopřejeme pohyb
a snažíme se prodlužovat jejich pozornost při sedavých činnostech.
34
7 Herní aktivity dětí v nemocnici
7.1 Konkrétní aktivity s kojenci
Dominantní činností dětí v kojeneckém věku je nezprostředkovaný emocionální
vztah. Využíváme škádlivky, manipulaci s předměty a vždy herní aktivity
doprovázíme písněmi, říkánkami, povídáním. Využíváme při každém kontaktu
s dítětem (koupání, přebalování, krmení …).
- baby masáž, hlazení dítěte, doprovázíme povídáním, písničkou,
- škádlivky – schovávání obličeje do dlaní, za plenku, po odkrytí zvoláme „kuk“, „baf,“
- nabízíme dítěti hračku a chceme, aby po ní sáhlo; stavíme kostky na sebe,
pohybujeme hračkou nad dítětem,
- ptáme se „ukaž“, kde má např. panenka oči,
- mluvíme na dítě prostřednictvím maňáska apod.
7.2 Konkrétní aktivity s batolaty
Dominantní činností je manipulace s předměty, dítě procvičuje jemnou motoriku.
Využíváme napodobivou hru, dítěte se ptáme „jak dělá“ pes, kočička apod. Volíme i
pohybové hry v rámci postýlky a vzhledem k onemocnění – dítě leze za nabízenou
hračkou, přetáčí se, pohybuje se podle hudby, zpěvu. Nabízíme vyprávění pohádky,
a pokud může být dítě mimo postýlku, umožníme tzv. špinavou hru (Mensy play), dítě
pracuje s pískem, vodou, těstem, barvou. Význam této hry je v tom, že si dítě užívá
příjemné pocity z kontaktu s materiálem. Probírá se jím, boří do něj ruce, patlá,
hněte, válí, kreslí do něj prstem, stříká stříkačkou…Jde o nejoblíbenější
a nejpřínosnější aktivitu v nemocnici. Využívá se u dětí nespolupracujících,
zlostných, neklidných. Hra s materiálem pomůže dětem uvolnit energii a ventilovat
nashromážděné negativní emoce. Pacient může hmotu trhat, bít, ničit…Nebo naopak
prožít, po vybití násilí, příjemné prožitky a uvolnění. Další předností této techniky je
nenáročnost a bezpečnost. Děti v nemocnici ztratily mnoho dovedností a jsou často
velmi nejisté. Při této hře neriskují prohru ani neúspěch. Nehrozí jim, že se něco
nepovede. Tato činnost je pouze příjemná, zábavná, mnohdy překvapivá. Děti mají
radost právě ze „špinavosti“ hry. Je vhodná pro děti každého věku i pro rodiče! Při
dodržení všech hygienických zásad ji lze využít i u dětí na lůžku.
Solné hrací těsto: 300 g mouky, 300 g soli, 200 ml vody, 1 polévková lžíce oleje
Hrací těsto: 450 g mouky, 150 g soli, 1 lžíce oleje, 275 ml vody s potravinářským
barvivem
Barva pro malování rukama (prsty): ½ hrnku vločkového mýdla, ½ hrnku vychladlého
uvařeného nebo instančního škrobu, ¾ hrnku studené vody.
7.3 Konkrétní aktivity pro předškoláky
Dominantní činností je hra, dítě si hraje individuálně (samo, vedle druhého dítěte),
v kolektivu dětí (asi od 5 let), využívá hry úlohové (na obchod, na lékaře, na maminku
35
a tatínka), konstruktivní hry (stavebnice), pohybové hry, hádanky, didaktické hry,
výtvarné činnosti, špinavou hru. Všechny formy lze využít také v nemocnici za
přizpůsobení prostředí a zdravotnímu stavu dítěte.
7.4 Konkrétní aktivity pro děti mladšího školního věku
Navazují na hry pro předcházející věkové skupiny. Nejvhodnější jsou stolní(stolní
fotbal, kulečník) a počítačové hry, společenské hry a karty, čtení časopisů a knih,
stavebnice, hlavolamy, ruční práce (drhání, vyšívání, korálky), výtvarné činnosti,
špinavou hru.
7.5 Konkrétní aktivity pro starší školáky a adolescenty
Hlavně společenské a kolektivní hry (společně dívky a chlapci, složitá pravidla),
soutěže, olympiády (šipky, piškvorky, stolní fotbal), hlavolamy, křížovky, sudoku,
počítačové hry, hudební nástroje, knihy, filmy, hudba, psaní povídek, deníku,
fotografování, pořádání večírků na oddělení (pro sebe, personál, menší děti),
výtvarné činnosti (batikování triček, keramika, modelování, koláže), špinavá hra.
7.6 Provoz herny – zásady
Zdravotnický personál ručí za bezpečnost všech dětí v herně. Všechny činnosti a hry
s nemocnými dětmi musí brát v úvahu jejich zdravotní stav i věk a nesmí bránit
chodu oddělení. Herna se musí denně uklízet. Rodiče i děti se mohou na úklidu
dobrovolně podílet. Všechny hračky musí být čisté a bezpečné. v herně má být dítě
v bezpečí! Děti si mohou vybrat, zda chtějí vizitu absolvovat v herně nebo na pokoji.
v duchu zachování bezpečí se nesmějí provádět v herně žádné bolestivé výkony!
7.7 Hra s těžce nemocnými nebo dlouhodobě nemocnými dětmi
Některé děti tráví mnoho času na pooperačním oddělení, na jednotkách intenzivní
péče. Vzhledem ke zdravotnímu stavu a typu léčby nemají sílu ani náladu na
dlouhodobější aktivity. Proto je vhodné volit chvilkové, nenáročné hry a činnosti.
Často jde především o to děti potěšit a nabídnout jim příjemné zážitky. Např. číst
jednoduché příběhy, dělat bubliny bublifukem, jednoduché masáže, relaxační hudba,
hlazení, aktivity stimulující smysly (hmat – sahat do uzavřeného pytlíku, čich –
pytlíčky s kořením a oblíbenými vůněmi, sluch – nahrávky známých zvuků a hlasů,
hudební nástroje, zrak – na strop zavěsit různé hračky, lesklé předměty a měnit je).
Vrátit se s dítětem vývojově zpět. Nabízet aktivity ne podle věku, ale také podle
momentálních možností a schopností. Důležité je povzbuzovat a učit vše rodiče. Oni
jsou s dítětem stále a mohou s ním pracovat krátce, ale často.
36
7.8 Rodina a hra
Sestry mají často roli koordinátorek – půjčují dětem a rodičům hračky, pomůcky,
společně s rodiči vymýšlejí vhodné herní aktivity přizpůsobené zdravotnímu stavu
dítěte, podle možností se podílejí na hře. s rodiči je v tomto směru někdy obtížnější
spolupráce. Nemají zájem, nechtějí se zapojit do tvořivé hry. Raději dětem pustí
televizi nebo pohádku z DVD. Je dobré zjistit, co samotné rodiče baví a co by byli
ochotni s dítětem dělat. Osvědčená metoda je začít s dítětem nějakou hru či aktivitu
a po chvíli požádat rodiče, aby s dítětem aktivitu dokončili. Někdy může
nespolupráce rodiny souviset se strachem, rodiče se bojí, aby dítě nepřetížili, a proto
podporují jeho pasivitu. Tady je na místě rodiče uklidnit a vysvětlit jim důležitost hry
pro uzdravení dítěte.
Hra je přirozenou součástí dětství. Pro všechny děti je důležitým faktorem jejich
vývoje a rozvoje. Přináší jim radost, uspokojení a přináší zkušenosti. Pomáhá jim
vyjádřit a odžít si svoje strachy, obavy, trápení související s pobytem v nemocnici.
Hru je možné využít jako prostředek k tomu, aby děti pochopily dění kolem, vyrovnaly
se svou nemocí a smířily se s nutností nemocniční péče. Společné hry jsou vhodnou
příležitostí, jak se seznámit s ošetřující sestrou, lékařem. Děti prostřednictvím hry
více komunikují a jsou uvolněnější. Nemocné děti si většinou spontánně nehrají,
pečující profesionálové jim proto musí aktivně nabízet příležitosti ke hrám co
nejčastěji.
Pro děti v nemocnici je hra velmi důležitá. Pomocí maňásků, hraček a napodobivé
hry lépe poznávají vše, co jim rodiče a personál vysvětluje pro ně neznámými slovy
a co u nich vyvolává strach.
Prostřednictvím řízené hry mohou porozumět vlastní nemoci a všem dalším situacím,
se kterými se v době hospitalizace setkávají. Volná hra je pro děti potřebná
k navození radostné nálady, k posilování sebedůvěry.
Herní aktivity můžeme rozdělit do několika skupin:
- hra jako součást přípravy/edukace dítěte na hospitalizaci, na zákrok
- herní prvky začleněné do ošetřovatelské péče
- hra, která vyplňuje volný čas dětí
- terapeutická hra, která řeší konkrétní situace např. strach z odběru krve
Nepříznivými vlivy po příchodu do nemocnice může být nové prostředí, potřeba
přizpůsobení se režimu nemocnice, děti mají jiné rozložení spánku, stýkají se
s novými lidmi, podstupují nepříjemné procedury, podrobují se určité nečinnosti. Bez
pomoci dospělých se u dětí vytrácí radost ze hry, děti se stávají pasivními, ztrácejí
zájem o hračky. Jejich zdravý vývoj je ohrožen. O výchovná zaměstnání se v rámci
kompetencí stará dětská sestra/sestra, uspokojit herní potřeby dětí v rámci veškeré
ošetřovatelské péče je časově velmi náročné. Velkým přínosem pro zajištění herních
aktivit v nemocnici je příchod nové profese herních specialistů. Jejich úkolem je
aktivizovat děti, nabízet jim nové herní aktivity v herně nebo u lůžka vždy s ohledem
na jejich zdravotní stav. Pokud na oddělení nepracuje herní specialista, je důležité
zahrnovat do jednotlivých ošetřovatelských intervencí hru a herní prvky. Každý
37
kontakt s dítětem pak umožní sestře navázat kontakt s dítětem, získat si jeho důvěru,
vysvětlit připravovaný zákrok, zklidnit je po nepříjemné proceduře. Sestra, která si
uvědomuje význam hry pro dítě, ji může využít pro komunikaci. Ošetřovatelská péče
je pak kvalitnější, úspěšnější, dítě lépe spolupracuje. Pro individuální přístup sestra
musí vědět, jaké má dítě zájmy, jak doma tráví volný čas. Informace získává od
rodičů nejlépe hned při příjmu nebo v rámci hospitalizace. Přítomnost rodičů při
hospitalizaci nám pomáhá získávat potřebné informace a tím zajišťovat mnoho her
a činností i v rámci pobytu v nemocnici.
38
8 Bezpečné prostředí pro dítě
8.1 Kontakt s širší rodinou a vrstevníky
Umožnit dětem a mladistvým kontakt s rodinou a s kamarády dnes není problémem.
Na mnoha odděleních je k dispozici telefon, většina dětí má vlastní mobilní telefon
a děti mají osobní počítač s elektronickou poštou. Důležitou formou kontaktu
zůstávají osobní návštěvy příbuzných i známých. Problémem je nevyhovující
stavební uspořádání dětských oddělení, přijde-li k jednomu dítěti celá rodina nebo
více spolužáků, mohou bránit provozu oddělení. Někdy se z těchto důvodů
setkáváme s omezením počtu návštěvníků k jednomu dítěti. Pečujeme-li o děti těžce
nemocné, které nemohou komunikovat normálně, nebo děti hospitalizované bez
rodičů, osvědčují se osobní zvukové nahrávky (vzkazy rodiny, oblíbené písničky či
texty). Tyto nahrávky děti povzbudí a potěší, mohou si je pouštět opakovaně.
8.2 Přítomnost blízkého člověka
Pečujeme-li o děti v nemocnici, musíme mít stále na paměti jejich základní potřeby:
Přítomnost blízkého člověka, opakované a srozumitelné informace, možnost volby,
potřebu jistoty a soukromí, kvalitní kontakty s rodinou a vrstevníky, podnětné
prostředí přizpůsobené věku dítěte, možnost hrát si a vzdělávat se. Matka je pro dítě
zdrojem jistoty a bezpečí. Odloučení od matky je pro dítě větším zdrojem stresu než
nemoc nebo bolest. Provází-li dítě v nemocnici matka nebo jiná blízká osoba, je to
právě ona, která sejme a převezme na sebe jeho strach a nejistotu. Zkušenosti
ukazují, že i dospívající mládež potřebuje a oceňuje přítomnost a pomoc svých
blízkých. Ne vždy může doprovázet matka (rodina) dítě v nemocnici. Důvodů je
několik. Dítě je léčeno na jednotce intenzivní péče, na oddělení anesteziologickoresuscitačním.
v jiném případě je hospitalizace dětí z kojeneckých ústavů, dětských
domovů, ústavů sociální péče apod. Také hospitalizace dětí z rodin, kde matka má
další děti a nemá v jejich péče zastoupení, finanční důvody, obavy ze ztráty
zaměstnání. v těchto případech musí sestra v rámci vstupní anamnézy zjistit, co
nejvíce informací o specifických potřebách, návycích, zálibách dítěte o oblíbených
herních aktivitách. v průběhu hospitalizace by pak měl každý zdravotnický pracovník
využít krátký kontakt s dítětem k pohlazení, povzbuzení, zamávání. Děti
hospitalizované bez doprovodu ocení každý zájem o svoji osobu. Setkáme-li se
s rodiči, kteří nechtějí s dítětem v nemocnici zůstat je důležité je negativně
neposuzovat, mohou mít vážný důvod ke svému rozhodnutí. Kritika či neslušné
chování ze strany personálu mohou vyústit v konflikt. Rodiče přitom často prožívají
pocit viny a jsou nešťastní z odloučení.
8.3 Opakované a srozumitelné informace
Dětem se má říkat pravda. Je však nutné ji sdělovat postupně, vhodnou formou a ve
vhodný čas. Každé dítě je jiné, děti stejného věku mohou přijímat informace různě.
39
Děti mají jiné zázemí, jinou výchovu, jiné zkušenosti. Zásadní je individuální přístup
k dítěti, s přihlédnutím k jeho psychickému stavu. U menších dětí je vhodné doplnit
mluvené slovo hrou či obrázky. Na děti mluvíme pomalu, dostatečně hlasitě, zřetelně
artikulujeme, dáváme pozor na soulad verbální a neverbální komunikace. Ověřujeme
si, zda dítě sděleným informacím rozumí (kresbou, otázkami). Každý člen
zdravotnického týmu má jiné kompetence, podává jiné informace. Vždy však musí
být koordinací zachován jednotný postup celého týmu. Informace od profesionálů si
nikdy nesmí odporovat.
8.4 Potřeba jistoty a bezpečí
Nemocné dítě se dostává do náročné životní situace, v této době má i malé dítě
potřebu mít situaci pod kontrolou. Má potřebu něco samo rozhodnout, nebýt jen
pasivním aktérem. Vybrat si barvu postýlky, z jaké ruky mu bude odebrána krev
apod. Je mnoho situací, kdy můžeme nechat dítě rozhodnout, vyjít mu vstříc.
Například výběr civilního oblečení místo pyžama. v civilním oblečení se děti cítí lépe,
je navozován stav běžný mimo nemocnici. k posílení sebevědomí, nezávislosti
přispívá dostatečné naslouchání, zájem o jejich přání, starosti, obavy. k posílení
pocitu bezmocnosti, ke zhoršení psychického stavu přispívají následující situace:
personál nebere vážně obavy dětí, neřeší je; děti straší a vyhrožuje jim místo
zvýšené komunikace a vysvětlování; chová se dominantně, vyžaduje poslušnost bez
odmlouvání, používá často výraz „musíš“. Pacient nemůže ovlivnit situaci, nerozumí
svému tělu, prožívá devalvační situace, negativní emoce.
Nemoc a hospitalizace dítě zatěžuje a vyčerpává. Potřebuje mnoho sil, aby situaci
zvládlo a nepříjemné období překonalo. Je to pro dítě velká změna a v této době
není vhodné zařazovat další zásadní změny např. odstranit zlozvyky dítěte, odebrat
dudlík, přejít na jinou formu stravy (vyřadit mixovanou stavu), odebrat kojeneckou
láhev, zrušit pleny. Pokud je to možné, vše ponechat jako doma. Dítě velmi lpí na
všem, co má z domova zažité. v závěru hospitalizace je pak možné profesionálně
rodičům sdělit náš názor, dát jim doporučení, možnost volby pro odstranění
konkrétního zlozvyku.
8.5 Možnost hrát si a vzdělávat se
Děti mají na základě Listiny základních práv a svobod, Úmluvy o právech dítěte i
podle Charty práv dětí v nemocnici právo na přiměřený vývoj a rozvoj i na vzdělání.
Již mnoho let existují v naší republice Speciální školy při nemocnici. Poskytují
vzdělávání nemocným dětem, žákům základní školy i výchovnou péči dětem
předškolního věku. v posledních letech začali na dětských odděleních pracovat noví
odborníci herní specialisté. Herní specialisté pečují o dobrý psychický stav dětí,
zprostředkovávají komunikaci mezi dětmi a zdravotníky. Připravuje děti a rodinu na
léčebné zákroky, stará se o vyplnění volného času. v ideálním případě by měl být
herní specialista prvním odborníkem, se kterým se dítě v nemocnici setká. Pokud
oddělení takového pracovníka nemá, dbá o všestrannou pohodu a kvalitní vyplnění
40
volného času ošetřující sestra. v nemocnicích se na volnočasových aktivitách podílejí
také dobrovolníci, kteří přicházejí na dětská oddělení v odpoledních hodinách.
8.6 Nespolupracující děti
Některé děti snášejí hospitalizaci špatně. Nechtějí spolupracovat, jsou nespokojené
a negativistické. Většinou se negativně zaměřují vůči zdravotníkům, ale někdy také
proti rodičům. Je to často volání dítěte o pomoc, má pocit, že dospělí nereagují na
jeho protesty. Pokud nepomáhají prosby, pláč, začne se bránit odmítáním jídla,
tekutin, přestává komunikovat a hrozí vývojový regres. Chceme-li mu pomoci,
musíme postupně získat jeho důvěru. Dítě musí pochopit, že nám na něm záleží. Při
nepříjemných procedurách využíváme techniky odpoutání dítěte od bolesti
(komunikace, hlazení, nonnutritivní sání, kapka glukózy do úst …), následně pak volit
vhodnou hru, navodit legraci umožnit uvolnění stresu. Na kontakt s dítětem se
připravit, stanovit si určitý cíl (alespoň se na mne dnes podívá, dovolí mi vzít jeho
oblíbenou hračku). Můžeme využít např. maňáska, kresbu, omalovánky. Pokaždé
přicházíme s nabídkou činnosti a vracíme se k němu přes opakované odmítnutí.
Základním předpokladem kvalitní péče o děti v nemocnici je úzká spolupráce s jejich
rodiči. v ideálním případě má jeden z rodičů dítě v nemocnici doprovázet a podílet se
na jeho ošetřování.
Příklad z klinické praxe
Mezi závažné životní situace v životě dítěte a jeho rodičů patří hospitalizace
ve zdravotnickém zařízení. Dítě je obklopeno moderní technikou, ošetřuje ho
zdravotnický personál, který ovládá jednotlivé přístroje a postupy. Jedno vyšetření
stíhá druhé. Kde je v tuto chvíli pocit jistoty a bezpečí? Dnes je ve většině případů
přítomna matka dítěte. v případech, kdy matka nemůže být z nějakého důvodu
přítomna, je na sestře, aby převzala její roli v zajištění této potřeby.
Velmi ráda bych zmínila dva příklady. Dětský pacient, který byl náhle hospitalizován
na oddělení ARO, se ještě dlouho po propuštění z nemocnice vyrovnával s pocity
úzkosti, bál se večer usnout. Stále slyšel monitory, alarmy a pípání přístrojů.
v prostředí, které bylo nabité moderní technikou, byl „sám“, jeho potřeba bezpečí
a jistoty naplněna nebyla.
Druhý příběh mi vyprávěla kamarádka, která pracovala na oddělení onkologie,
v době kdy tato pracoviště vznikala. Poznatky z oblasti potřeb nebyly tolik
prezentovány, ale ona intuitivně nabízela dětem jistotu a bezpečí. Říkala jim „pevně
se mě drž a předávej mi všechnu svoji bolest, úzkost, strach – jsem tady s Tebou“.
Děti jí svíraly svoji ručičkou a mačkaly ze všech sil. Cítily tu obrovskou lidskou
podporu. Je tu někdo, kdo mi chce pomoci.
Myslím si, že právě tato oblast je ze strany sester nezastupitelná a že na
uspokojování potřeb dětí bychom se měli všichni více zaměřit a rozšiřovat nabízené
možnosti podpory dětí a jejich rodičů.
To, co zaznělo v úvodu, stojí za zachování. Nabízejme dětem v hojné míře
„pelíškování, klokánkování“, taktilní i bazální stimulaci apod.
41
Potřeba jistoty a bezpečí patří mezi základní potřeby. v nemocničním prostředí se
tato potřeba dostává do popředí. k zajištění bezpečného a přátelského prostředí
nestačí jen dostatek hraček a výzdoba, ale slušné a vstřícné mezilidské vztahy,
otevřenost a ochota spolupracovat. Všichni lidé, kteří o nemocné děti pečují
(zdravotníci, rodiče, ostatní zaměstnanci) se snaží vytvořit tým, který myslí na blaho
dětí. Většina dětských oddělení je barevně vyzdobena, má dostatek hraček, ale
mnohdy zapomíná na starší děti a mladistvé. Na mnoha odděleních se léčí děti
všech věkových kategorií. Pro mladistvé je velmi důležité obklopit se svými věcmi,
např. vyvěsit si nad lůžko plakáty, fotografie, poslouchat oblíbenou hudbu, mít přístup
k vlastním potravinám v chladničce apod. Mladí lidé si nejvíce cenní své nezávislosti
a soukromí. Z tohoto důvodu je potřeba pamatovat v nabídce volnočasových aktivit
na mladistvé. v denním rozvrhu herny vyhradit čas pouze pro dospívající pacienty,
cenný je pro dospívající především fakt, že nebudou celý den pohromadě s malými
dětmi a dospělými. Budou si moci povídat, relaxovat nebo poslouchat hudbu,
sledovat oblíbené filmy. Samozřejmostí je oddělit od sebe obě pohlaví (dívčí
a chlapecký pokoj), i snaha ubytovat na jednotlivých pokojích děti podobného věku.
Důležité je zajistit jim klid a soukromí.
42
9 Edukace dětí a doprovodu, spolupráce s rodinou
9.1 Proces edukace v péči o dítě
Edukace dětí a rodičů je dlouhodobý proces, který se plánuje a prolíná se celou
dobou hospitalizace. Zásadní význam při přijetí do nemocnice, před každým
léčebným či ošetřovatelským zákrokem či vyšetřením a před propuštěním. Na
začátku celého procesu je nutné zjistit, co dítě/rodiče o problému již ví, jak ho vnímají
a jakou mají schopnost se učit se. Důležité je zjistit, zda nemají smyslová omezení.
Pokud se jedná o cizince, je potřeba zjistit jakým jazykem mluví a v případě potřeby
kontaktovat cizinecké oddělení a navázat spolupráci s tlumočníkem. Veškeré činnosti
týkající se edukace musí být zaznamenány v dokumentaci.
9.2 Kompetence dětské sestry
Na edukaci a edukační proces je kladen stále větší důraz, protože na základě
Vyhlášky č. 55/2011 Sb. patří do kompetence dětské sestry, která bez odborného
dohledu a bez indikace lékaře edukuje pacienta, případně jiné osoby, ve
specializovaných ošetřovatelských postupech a připravuje pro ně informační
materiály. Edukace tvoří podstatnou část kvalifikované péče, která výrazně
napomáhá naplňování preventivních cílů moderního ošetřovatelství. Rodiče dětí také
edukuje ve výchově a v péči o děti v jednotlivých vývojových obdobích, pomáhá jim
řešit zdravotní a sociální problémy v rámci školního poradenství a spolupracuje
s ostatními institucemi v oblasti péče o rodinu.
9.3 Edukace při přijetí
Přijetí pacienta do nemocnice patří do skupiny náročných životních situací. U
dětských pacientů je pro zvládání těchto situací rozhodující věk dítěte. Děti reagují
pláčem, negativistickými reakcemi. Je proto důležité vytvořit příjemné vstupní
podmínky pro dítě i rodiče. k navození bezpečného prostředí jsou prioritou
předávané informace, stanovení časových přímek, ze kterých je patrné, jak bude
probíhat hospitalizace a jednotlivé léčebné či vyšetřovací zákroky. Starší děti
preferují komunikovat co nejvíce samy za sebe a nikoliv prostřednictvím rodičů.
Úvodní rozhovor ukáže, zda je rodina na hospitalizaci připravena a na jaké oblasti je
potřeba edukaci zaměřit.
9.4 Edukace před vyšetřením, zákrokem
Příprava dítěte na vyšetření nebo zákrok nemůže dítě plně zbavit strachu a úzkosti.
Hlavním cílem přípravy je podpora sebevědomí dítěte, posílení pozitivních emocí
a možnost mít kontrolu nad vzniklou situací. Pro zahájení práce s dítětem je potřeba
získat souhlas rodičů. Ne vždy jej zdravotníci dostanou, někteří rodiče ve snaze děti
chránit nechtějí, aby bylo dítěti předem cokoliv sděleno. v těchto případech
vyslechneme argumenty rodičů, ubezpečíme je, že bez nich nepodnikneme nic,
43
s čím nebudou souhlasit. Druhou možností je nejdříve připravit rodiče a pak je poučit,
jak vhodně předat informace dítěti. Zřídka se setkáme s případem, kdy rodiče za
žádných okolností nedovolí dítě předem informovat. v těchto případech musíme
uznat, že mají právo odmítnout naši snahu dítě informovat a musíme doufat, že svoje
dítě znají a vědí, co je pro ně nejlepší (př. Dítě, které nebylo předem informováno o
léčebném zákroku, se po operaci probudilo, prožívalo bolest a domnívalo se, že jsme
mu záměrně ublížili, když spalo).
Při komunikaci s dětmi a jejich rodiči musí dodržovány zásady komunikace. Volíme
vhodné prostředí, máme dostatečný časový prostor. Dbáme na vhodné prostorové
uspořádání. Vždy se představíme, nepoužíváme odborné ani slangové výrazy. Dítě
vnímáme jako partnera a profesionálně se mu přizpůsobujeme. Navozujeme
příjemné prostředí, ve kterém je místo na legraci, neverbální projevy i emoce. Dítě po
celou dobu pozorujeme a vnímáme, jak přijímá zvolený způsob komunikace. Velkou
roli hraje načasování rozhovoru. s jak velkým časovým předstihem budeme dítě
informovat, kolik informací budeme sdělovat, záleží na věku dítěte a na okolnostech
hospitalizace. Velké děti je vhodné připravovat s předstihem (ideálně již
v ambulanci). Potřebují se s hospitalizací vyrovnat a mít čas na formulaci a vlastní
kladení otázek. Podrobné informace je lepší sdělit až po přijetí do nemocnice. Čím je
dítě mladší, tím menší musí být odstup mezi přípravou a výkonem. Malé děti
připravujeme společně s rodiči v předvečer nebo až ráno v den výkonu. Negativní,
špatně zvolená příprava je horší než žádná. Dítě si může upevnit své fantazie a pocit
ohrožení a ztrácí ve zdravotníky důvěru.
9.5 Zásady přípravy
Každá příprava je jiná, neexistuje přesný návod, jak děti a rodiče připravovat.
Přípravu tzv. šijeme dítěti a rodičům na míru. Dítě je zvyklé při nemoci být doma, ve
své postýlce. Léčí ho maminka a paní doktorka na středisku. Dítě nyní nechápe, proč
musí zůstat v nemocnici. v některých rodinách dítě straší lékařem. Například: Když
budeš zlobit, dostaneš injekci. Dítě pak bere léčbu a pobyt v nemocnici jako trest za
svoje chování. Nechápe, že mu zdravotníci chtějí pomoci a že jim na něm záleží.
Opakovaně mu musí celý zdravotnický tým připomínat, že se nemusí bát sdělit, když
něco potřebuje (něco je bolí, potřebuje na toaletu, napít se apod.). Nikdy se nedá
vyloučit, že po skončení přípravy dojde k nějaké organizační změně. Výkon může být
odložen, může být změněno pořadí pacientů apod. Je proto dobré zvláště větší děti
na tuto možnost upozornit. Snáze pak změnu pochopí a nepřestane nám důvěřovat.
Co by měla příprava obsahovat:
- zjistit, co dítě a rodiče již o problematice vědí, jak situaci rozumí, čeho se obávají
- vysvětlit časovou přímku (co se kdy bude dít, jak dlouho potrvá výkon)
- jak pracovat s případnou bolestí
- kdo bude dítě doprovázet na operační sál (rodiče, zdravotníci)
- co bude následovat po návratu ze sálu
- praktickou část (hru, kreslení)
- diskuzi a čas na otázky
44
- přípravu rodičů (jak mohou konkrétně pomoci dítěti)
Kvalita přípravy může být ovlivněna výběrem prostředí, je nutné vybrat místo, které
zaručí co nejvíce klidu a soukromí.
Příprava batolat, předškoláků a dětí mladšího školního věku
Děti těchto věkových kategorií je vhodné připravovat společně s rodiči. Malé děti jsou
na nich závislé. Věří jim a oni jsou pro ně autoritami. Potřebují uspokojovat základní
potřebu jistoty a bezpečí. Sami rodiče mohou zdravotníkům velmi pomoci. Musí mít
však sami dostatek informací. Je dobré, dají-li rodiče hned v počátku přípravy najevo,
že nám důvěřují a věří všemu, co s dětmi děláme. Vhodné je když maminka sama
sestru představí: “Haničko, tohle je sestřička, která nám teď řekne, jak to bude zítra
všechno probíhat“. Tím dítěti sestru doporučí jako důvěryhodnou osobou a usnadní
navázání kontaktu. Při přípravě přihlížíme k věku dítěte, jeho psychické zralosti,
jazykové úrovni, k předcházejícím zkušenostem s hospitalizací, ale hlavně k jeho
potřebě být/nebýt informováno. Především u malých dětí platí, že méně je více.
Každá rodina může mít pro stejnou věc různé označení (např. někde se mluví o jizvě,
jinde o čárce nebo mřížce). U malých dětí je také vhodné podpořit slovní vysvětlení
hrou, loutkou, maňáskem, oblíbenou hračkou. Hra je v práci s malými dětmi
nejvhodnější komunikační prostředek.
Příprava starších dětí a mladistvých
Na úvod je důležité navázat s rodinou kontakt. Přípravy větších dětí a mladistvých lze
provádět dvojím způsobem. Společně s rodiči, nebo odděleně. Necháme dítěti
vybrat, jaká forma mu vyhovuje. Mnoho dětí volí variantu bez přítomnosti rodičů. Mají
již konkrétní dotazy a obavy (strach ze smrti, nahoty, vyprazdňování na lůžku apod.)
a nepřejí si hovořit o těchto věcech před rodiči. Přípravu začínáme rozhovorem.
Sestra dítěti popíše fyzickou přípravu před výkonem. Využívá například fotografie
v ukázkovém albu, jaké přístroje bude potřebovat po výkonu (monitor, žilní katétr,
dýchací přístroj a další). Upozorní dítě také na možné reakce na anestezii (nauseu,
zvracení, dezorientaci, teplotu). Má-li dítě zájem, ukáže mu originální zdravotnické
pomůcky s možností si je prakticky vyzkoušet. Na závěr přípravy může rodině
nabídnout prohlídku místa, které v nich vyvolává největší obavy (pooperační
oddělení, jednotka intenzivní péče). Po přípravě dítěte následuje vždy podpůrný
rozhovor s rodiči, ubezpečí je, že spolu s nimi bude u dítěte sestra, která poskytne
odbornou péči, a oni budou pečovat o psychiku dítěte. Někteří rodiče špatně snášejí
celou situaci kolem hospitalizace dítěte. Zcela je ovládá strach o dítě. Jsou rozrušení,
hlasitě pláčou, jsou úzkostní. Pokud se rodiče potřebují vyplakat, nesmí to být nad
dítětem. Sestra jim umožní odejít od dítěte, třeba mimo oddělení a dopřeje jim čas na
zklidnění.
Vhodné pomůcky: 1. Písemné a obrazové informační materiály. Malé děti nejvíce
ocení omalovánky. Obrázky musí být jednoduché, dobře srozumitelné. Nahoře může
být povídání pro děti, dole text pro rodiče. Děti s tímto materiálem mohou pracovat i
bez zdravotníků. Pro větší děti je vhodný komiks s jednoduchým textem doplněný
vtipnými obrázky. Další možností je informační test, který obsahuje otázky vztahující
se k hospitalizaci a léčbě. Dospívající a rodiče potřebují více podrobnějších
informací. Pro ně je vhodná brožura doplněná obrázky a fotografiemi. Tyto materiály
45
mají výhodu, že si je rodina může odnést a podle potřeby se k nim vracet. Dalšími
vhodnými pomůckami jsou alba s obrázky nebo fotografiemi a s písemným
komentářem. Jsou velmi názorné a můžeme je připravit podle stáří dětí. Výhodou je,
že z alba můžeme vyndat jen část listů, které se problematiky konkrétně týkají. 2.
Demonstrační pomůcky – k demonstrační hře používáme vlastní hračky dětí,
speciální loutky nebo vhodně upravené panenky/medvídky. Vybranou hračku
můžeme například uložit do postýlky, zavést jí venózní katétr, močový katétr,
žaludeční sondu, nalepit elektrody, podle toho jaký má dítě výkon. Hračku přikryjeme,
takže zprvu není vidět nic neobvyklého. Postupně, jak příprava pokračuje, odhaluje
sestra jednotlivé „hadičky“ a vysvětluje jejich funkci. Vhodné a oblíbené jsou
originální zdravotnické pomůcky, především operační čepice, ústenky, chirurgické
rukavice, kanyly, fonendoskop, elektrody a další. Pomůcky je vhodné mít uložené
v malém kufříčku, protože přípravy se odehrávají na různých místech oddělení
a pomůcky se tak dobře přenášejí. Dále je možné používat videoprogramy, knihy,
atlasy, anatomické modely apod.
Příprava rodičů novorozenců a kojenců
Velmi specifická je edukace v péči o novorozence a kojence, protože je směrována
výhradně k rodičům dítěte. Matku bychom měli zapojovat do péče o dítě co nejdříve,
a to jak neoddělení fyziologických, tak patologických novorozenců. Pokud se dítě
narodí s nějakou vadou, je potřeba rodičům vysvětlit, s jakým onemocněním se dítě
narodilo, a pokud je to možné, nechat dítě před přeložením na specializované
oddělení alespoň chvíli u matky, aby se ho mohla dotknout, pohladit je, pochovat.
v případech, kdy dítě matka nevidí, jsou její představy o anomálii mnohem horší, než
ve skutečnosti. Každé prodlení, nedostatek informací nechávají rozvinout fantazii
a představivost do velkých rozměrů. s matkou je potřeba pracovat, nejdříve ji připravit
teoreticky a předběhnout informace, které bude ona sama i celá rodina získávat
prostřednictvím internetu. Slovní informace je vhodné doplnit materiály v tištěné
podobě, videonahrávkami. Postupně realizujeme také nácvik praktických dovedností
v péči o dítě (koupání, krmení, rehabilitaci apod.). Matka se v péči o dítě
osamostatňuje a sestra ji dodává podporu a její přítomnost zajišťuje pocit bezpečí.
Všechny předávané informace je třeba předávat ve shodě, proto by na každém
oddělení měly být vypracovány základní osnovy edukace pro jednotlivé výkony.
Zároveň musí být vyčleněn dostatečný prostor pro dotazy rodičů a diskusi. Velmi
vhodné je, pokud jsou na oddělení/klinice sestry, které se specializují na edukaci
v určitých oblastech péče například hojení chronických ran, péče o stomie, kojení,
výživu apod.
Zásady edukace u dlouhodobě a chronicky nemocných dětí
U dětí dlouhodobě a chronicky nemocných platí již uvedené zásady. k nim patří další
speciální edukace, která je zaměřena na následující oblasti:
- příznaky, komplikace, léčebný režim konkrétního onemocnění
- léčebné procedury a specifika péče o dítě (praktické zvládání jednotlivých výkonů,
plán další péče)
- podávání léčiv (jak je dítěti podávat, možné vedlejší účinky)
- aktivity dítěte a jejich omezení, doporučení vhodných aktivit do budoucna
46
- vybavení potřebné pro dítě, co dělat v případě poruchy přístroje, kdo bude dodávat
pomůcky apod.
- kontaktní telefony
- komunitní podpůrný systém (setkání rodičů v klubech, možnosti sociální podpory)
- možné výchovné problémy, poruchy ve vývoji
Vhodný je komplexní přístup k rodině postiženého nebo chronicky nemocného dítěte,
propojení a návaznost jednotlivých informací od odborníků (lékař, psycholog, sociální
pracovník, fyzioterapeut, sociolog apod.).
9.6 Zásady edukace před propuštěním
Před propuštěním dítěte do domácí péče by měli lékaři i sestra shrnout informace o
tom, jak pokračovat v léčbě a ošetřování dítěte. Zkontrolovat, zda jsou zajištěny
pomůcky, které bude dítě doma potřebovat. Je potřeba domluvit kontroly v rámci
ambulance nebo u lékaře v místě bydliště, předat potřebné kontakty (psycholog,
sociální pracovnice, podpůrné skupiny).
Edukace má v péči o dítě zásadní význam. Je to kontinuální proces, na kterém se
podílejí všichni zdravotničtí pracovníci, kteří o dítě a jeho rodinu pečují.
Pro potřeby této kapitoly definujeme edukaci nejen jako výchovu a vzdělávání, ale
také jako nedirektivní podporu a pomoc dítěti/rodině orientovat se v nové situaci,
aktivovat vnitřní síly a účinně čelit nepříjemnostem spojeným s léčbou a pobytem
v nemocnici. Edukace v péči o dítě dále umožňuje jeho včasné propuštění do
domácího ošetřování. Ošetřování dítěte v domácím prostředí má pro rodinu i dítě
mnoho psychosociálních výhod a zanedbatelné nejsou ani ekonomické výhody pro
celou společnost. v klinické praxi se velmi často prolíná edukace s předáváním
informací.
47
10 Rehabilitace v pediatrii
10.1 Rehabilitační ošetřovatelství
10.1.1 Polohování
Polohováním rozumíme ukládání nemocného nebo částí jeho těla tak, abychom
předcházeli vzniku komplikací ze špatné polohy.
V rehabilitačním ošetřovatelství se uplatňuje především polohování preventivní.
Pokud je pacient schopen měnit polohu sám, pak mu při její změně pouze
dopomáháme a pak ji zajistíme pomůckami. Pokud pacient není schopen změnit
polohu sám, provádíme její změny pasivně. Zvolenou polohu opakovaně
kontrolujeme a podle potřeby opravujeme nebo měníme. Pokud není pacient
v bezvědomí, vyžadujeme jeho aktivní spolupráci.
10.1.2 Manipulace s pacientem
Učíme pacienta znovu nabývat základní pohybové projevy (posouvání, přetáčení,
vstávání, stoj, chůze). Pohybovou aktivitu za spolupráce pacienta zaměřujeme vždy
určitým směrem, zařazujeme ji do funkčních aktivit běžného života. Pohyb provádíme
pomalu, dáváme čas pacientovi na prožití pohybu a jeho uvědomění, vyvarujeme se
pohybu rychle provedenému a vyvolávajícímu bolest. Kontrolu nad pohybovým
provedením základních pohybových projevů získává pacient soustavným
opakováním těchto činností několikrát za den pod vedením ošetřovatelského týmu.
Při manipulaci dodržujeme obecné zásady, týká se to hlavně upraveného prostředí,
ve kterém vertikalizaci nacvičujeme. Výběr nemocničního lůžka, židle, pojízdné židle,
pracovní desky, stolu hraje důležitou roli. Nepostradatelné jsou pomůcky (polohovací
polštáře, válce, klíny, popruhy, korekční podložky, dlahy, kompenzační pomůcky).
Jejich výběr a zacházení s nimi musí znát celý ošetřovatelský tým pod vedením
ergoterapeuta nebo fyzioterapeuta.
10.1.3 Péče o průchodnost dýchacích cest
Dýchání jako vitální funkce je vždy v popředí zájmu všech zdravotníků. Volně
průchodné cesty dýchací jsou podmínkou optimální ventilace pacienta. U pacientů,
kteří mají samočisticí autoregulační systém hygieny dýchacích cest omezen nebo
porušen, je nutné co nejdříve obnovit volnou průchodnost. Péče o ni patří
k základním pravidlům rehabilitačního ošetřovatelství. Základem je individuální
spolupráce sestry a fyzioterapeuta. Péče o průchodnost se zajišťuje pomocí inhalací,
uvolňování hlenů a stimulace prohloubeného dýchání, odsávání hlenů, manipulace
a polohování pacienta s cílem volné a snadné ventilace.
Inhalace pomáhá zkapalnit hlen. Inhalátory mění tekutý lék na mlhovinu nebo jemně
rozptýlené malé částice, které se vdechováním dostanou přímo na místo, kde mají
účinkovat.
48
Uvolňování hlenů a stimulace prohloubeného dýchání - kombinace inhalace
a prohloubeného dýchání provádíme jednak manuálním kontaktem jednak
manuálními manévry na hrudníku pacienta. Kontaktní plochou jsou dlaně zdravotníka
a podklíčkové oblasti hrudníku, oblast sterna a oblast dolních žeber. Manuální
manévry doprovází přirozené dechové pohyby hrudníku. Finálnímu odstranění sputa
z dýchacích cest pomáhá kompresní fixace dolních žeber v jejich výdechovém
postavení.
Odsávání uvolněných hlenů - odstranění uvolněných hlenů z dýchacích cest patří
k základům ošetřovatelské péče. Rychlého uvolnění většího množství sputa lze
dosáhnout nejen kontaktním dýcháním, ale také cílenou aktivitou pacientova
výdechu, a to i při jeho neschopnosti vědomě spolupracovat. Uvolněné sputum je
nutno rychle odstranit, důležitá je koordinovaná činnost sestry a fyzioterapeuta.
Manipulace a polohování pacienta s cílem volné a snadné ventilace - polohy, ve
kterých je dýchání volné a je zajištěna dobrá průchodnost dýchacích cest, jsou široce
známé. Samotný proces dýchání není jen fyziologickým procesem, ale také velice
specifickou pohybovou aktivitou. Volně přístupný hrudník s tzv. nultým postavením
hlavy (event. mírným záklonem v krční páteři), představuje optimální polohu pro
zajištění potřebných ventilačních parametrů.
Využití dechových trenažérů a uplatnění technik respirační fyzioterapie – využívají se
větrníčky nebo lehké předměty z papíru, do kterých děti foukají. Na doporučení
hygieniků a epidemiologů a také z fyzioterapeutického hlediska pro nekontrolovatelný
výdechový odpor (není kontrola jak silně dítě balonek, rukavici nafukuje) se
NEDOPORUČUJE BUBLÁNÍ DO VODY a NAFUKOVÁNÍ GUMOVÝCH
PŘEDMĚTŮ/RUKAVIC!
Respirační fyzioterapie:
Techniky hygieny dýchacích cest – expektorace s kontrolou kašle
Dechové trenažéry (individuální) v pooperační a JIP péči: inspirační – ovlivňují
distribuci nadechovaného vzduchu – ventilaci, exspirační – podporují expektoraci –
prevence plicních komplikací.
Účinné je samotné opakované cvičení pacienta, sestra kontroluje, zda bylo
provedeno.
10.1.4 Péče o celkovou pacientovu kondici
Prostředek, který se využívá, je kondiční cvičení. Pacient jej provádí
s fyzioterapeutem, nejlépe za přítomnosti doprovodu (rodičů). Podle zdravotního
stavu provádí pacient cvičení aktivně sám, pokud to není možné, provádí jej pasivně
nebo s dopomocí (asistované pohyby) fyzioterapeut. Za dohledu ošetřujícího
personálu opakuje cvičení několikrát denně.
10.1.5 Prevence tromboembolické nemoci
Již pouhá elevace dolních končetin může zrychlit průtok krve hlubokým žilním
systémem až o 40 %. Plantární a dorzální flexe několikanásobně průtok žilním
systémem zvyšuje. Velmi důležitá je instruktáž pacienta fyzioterapeutem, doporučuje
49
se provádět aktivní plantární a dorzální flexi v hlezením kloubu po dobu nejméně 1
minuty s 60 minutovými intervaly, vhodné jsou i krouživé pohyby dolním končetinami
v koleních a kyčelních kloubech – šlapání na kole.
10.1.6 Psychologický aspekt
Pacienta je potřeba v době nemoci chválit za sebemenší pokrok. Povzbuzovat k další
rehabilitaci. Všichni účastníci musí být trpěliví, vlídní, laskaví.
Je uplatnění rehabilitačních principů do ošetřovatelských úkonů s cílem zkvalitnit
základní péči o pacienta.
Pozitivní vliv této péče je založen ne tzv. sumaci podnětů, opakovaném,
dlouhodobém a především nepřetržitém využívání jednoduchých, ale nepřetržitých
úkonů. Všichni, kteří se podílejí na péči o pacienta, včetně rodinných příslušníků,
musí umět praktickou manipulaci s pacientem a vždy pamatovat na rehabilitační
ošetřování.
Rehabilitační ošetřovatelství je zaměřeno k prevenci primárních a sekundárních
změn. Pravidla rehabilitačního ošetřovatelství je nutné provádět celých 24 hodin,
vždy s ohledem na zdravotní stav pacienta.
Mezi základní úkony rehabilitačního ošetřovatelství patří:
1. polohování
2. manipulace s pacientem
3. péče o průchodnost dýchacích cest
4. péče o celkovou pacientovu kondici
5. prevence tromboembolické choroby
6. psychologický aspekt
10.2 Bobath koncept
Koncept manželů Bobathových vychází z neurofyziologických poznatků o vývoji
motoriky dítěte, někdy bývá označován jako neurovývojová léčba. Terapie je funkčně
(prakticky) založená, terapeut provádí s dítětem pohybové aktivity, které se vyskytují
v běžném životě. Využívá se vlastní aktivity dítěte, kterou terapeut svým vedením
modifikuje a za použití specifických technik dítěti umožňuje prožití normálního
pohybu. Rodič j instruován v tzv. handlingu – manuálním vedení.
Handling je každodenní zacházení s dítětem. Je potřeba, aby byl sladěn s potřebami
dětí a jejich rodičů. Pokud je prováděn správně, má terapeutický význam. Handling
provádějí nejen rodiče, ale všichni, kteří s dítětem pracují (sestry, fyzioterapeut,
logoped, ergoterapeut, učitel apod.). Jedná se o týmovou práci. Handlingem
ošetřujeme pacienty s motorickými, senzorickými a kognitivními poruchami.
Handling trvá 24 hodin denně a prolíná se oblékáním a svlékáním dítěte,
přenášením, příjmem potravy a pití, koupáním, hrou, učením, polohou při spaní
a dopravou.
Krmení se všemi aspekty předchází rozvoji řeči.
Zásady při krmení:
50
- kontrola držení trupu a hlavy
- protažení šíje a postavení brady
- postavení nohou
- symetrie postury
- pohodlí dítěte
- stabilita dítěte
- umístění jídla
- postura asistenta
- volnost rukou dítěte
- bezpečnost
Při handlingu dítě získává mnoho tělesných zkušeností, je uváděno do aktivních
průběhů, přijímá stimulace (hluboké čití, vestibulární podněty apod.), prostřednictvím
častého přenášení těžiště je měněna naléhající plocha.
Respirační handling:
Využívá principy z vývojové kineziologie, kombinuje drenážní techniky respirační
fyzioterapie s neurofyziologickou facilací dýcháním, podporuje optimální pohybový
vývoj, má pozitivní vliv na děti s respiračním diskomfortem, byl vyvinut speciálně pro
kojence a batolata s Cystickou fibrózou. Je také indikován u novorozenců, kojenců,
batolat s respirační insuficiencí. Nyní také pro děti s bronchopulmonální dysplazií.
Formuje motorický projev dýchání již v novorozeneckém období. Ve starším věku je
základem ekonomického způsobu dýchání, s možností prevence únavy respiračních
svalů, je prevence nežádoucích respiračních příznaků.
10.3 Vojtova metoda
Vychází z poznatků (vývojová kineziologie, vývojová neurologie) o optimálním vývoji
dítěte do 1 roku života. v praxi se terapeut snaží nastavením dítěte do předem
daných poloh a stimulací určitých bodů na těle, tzv. spouštěcích zón, vyvolat ideální
pohybové vzory, které jsou u dítěte narušeny nebo zcela chybí. Metoda nevyžaduje
spolupráci dítěte, pohyb je aktivován mimovolně, proto se tato metoda někdy
označuje jako metoda reflexní lokomoce (reflexní = bez vlastního úsilí pacienta,
lokomoce = pohyb vpřed).
Vrozený model ontogeneze je vybavitelný po celý život, dochází ke spontánnímu
spouštění. Nejčastější pohybové vzory se nazývají reflexní plazení a reflexní otáčení
spouštěné drážděním spouštěcích zón. Dítě se pohybům neučí, principem je
aktivace celé příčně pruhované svaloviny. Terapie se provádí 5x denně, dobu
stimulace určí fyzioterapeut. Vojtovu metodu je možné provádět u dětí v podstatě od
narození, jakmile je zjištěn nějaký problém ve vývoji. Určitým negativem metody je
pláč dítěte při terapii. Důležité je vědět, že dítě nepláče proto, že by ho cvičení bolelo,
ale proto, že terapeut stimuluje pohyby pro dítě nepřirozené, které není schopno
samo provést a pláčem dává najevo svou nelibost.
Jsou ovlivněny systémy: dechový, vylučovací, orofaciální hybnost – řeč, polykání).
Indikace k aktivaci reflexní lokomocí:
51
Infantilní cerebrální paréza (ICP), též známá pod zkratkou DMO (dětská mozková
obrna), což je nesprávně neboť nejde o úplnou obrnu
Centrální koordinační porucha (CKP)
Dysplazie kyčelní
Pes equinovarus congenitus
Periferní parézy a další
52
11 Psychické, somatické a sociální potřeby dětí
11.1 Klasifikace potřeb
Fyziologické:
Potřeba čistoty, výživy, vyprazdňování, spánku, tepla, pohybu apod.
Nejdůležitějším obdobím pro návyky je batolivé a předškolní období. v kojeneckém
období je dítě plně závislé na matce/dospělé osobě. Postupně dochází
k osamostatňování – v batolivém dítě se dovede samostatně najíst, napít.
v předškolním období je dítě samostatné, ale potřebuje režim.
Psychické a sociální:
Potřeba určitého množství, kvality a proměnlivosti vnějších podnětů. Jsou tím míněny
podněty v nejširším slova smyslu, vše, co burcuje vnitřní aktivitu, spoluúčast,
pozornost, zájem i touhu něčeho dosáhnout. Dostatečný přívod podnětů („podnětná
výchova“) umožňuje dítěti, aby docházelo jeho rozvoji. Přiměřenost podnětů je přísně
individuální – co do množství, druhu i jejich střídání a obměny. Co je vhodné pro
jedno dítě, pro jiné znamená přetížení, pro jiné nezajímavé, nic neříkající vlivy z
prostředí.
Potřeba určité stálosti, řádu a smyslu v podnětech. Základní je ohled na to, jaký
vývojový smysl podněty pro dítě mají. Velmi podstatné je individuální „zvnitřnění“
vnějších podnětů. Dítě potřebuje, aby v souladu s aktuálními duševními možnostmi
mohlo vnímat okolní svět. Naplnění této potřeby dává podmínky k učení od
nejrannějších fází vývoje. Umožňuje, aby z podnětů, které k dítěti prostřednictvím
všech smyslů přicházejí, staly zkušenosti, poznatky. Učení v širokém slova smyslu
zahrnuje učení různého druhu (včetně učení sociálního) i učení probíhající
v rozmanitých formách (např. spontánní učení, řízené učení). Důležitým úkolem
dospělých je vytvářet optimální podmínky pro učení.
Potřeba prvotních citových a sociálních vztahů. Jedná se o základní potřebu, od
které se odvíjejí ostatní potřeby. v oblasti prvotních sociálních vztahů dítěte je
důležitá potřeba láskyplného, důvěrně známého lidského prostředí, jehož se dítě cítí
být součástí. Citový vztah dítěte k „jeho“ lidem se zakládá především na tom, že je
plynule naplňována potřeba jistoty a bezpečí (touha po stabilitě, důvěře,
spolehlivosti). Rozvíjí se potřeba identifikace (ztotožnění) s životním vzorem, potřeba
sounáležitosti a lásky (potřeba náklonnosti, milovat a být milován). Uspokojování
těchto potřeb je významné pro další vývoj osobnosti, pro vztahy dítěte k ostatním
lidem.
Potřeba vlastního uplatnění a vlastní společenské hodnoty. Z uspokojování této
skupiny potřeb vychází zdravé vědomí vlastního já. Již od velmi útlého dětství se
objevuje potřeba sebeprosazení, potřeba vlastního projevu, ale také potřeba
ocenění, podpory vlastních snah dítěte. Ty jsou na počátku ještě nezralé, často
narážejí na překážky a navozují i nejistotu dítěte. Pak je důležité, aby dítě podepřela
autorita (rodič) a nabídla úspěšnější cestu řešení. Někdy je potřeba dát i zřetelněji
najevo, co se „nesmí“. Dítě si musí „odžít“ pokusy a omyly, nápady a průzkumy apod.
Je potřeba, aby dítě vyvíjelo aktivitu a bylo členem okolního společenství se svými
53
právy (a postupně i přiměřenými povinnostmi). Často je zdůrazňován význam prvních
let života pro celoživotní utváření osobnosti. Především prožitky vlastní seberealizace
dítěte, libost z úspěšných spontánních akcí i z povzbuzující odezvy okolí, mají ten
nejužší vztah k cenným pozdějším osobnostním rysům, jako jsou tvořivost, aktivnost,
činorodost, vytrvalost, houževnatost.
Potřeba otevřené budoucnosti. Malé dítě žije silně přítomností, trvá určitou dobu, než
se začne zabývat minulostí a budoucností. Malé dítě znovupoznává, rozšiřuje
a zpřesňuje minulé zážitky. v tomto smyslu je důležité, aby se děti setkávaly
s dobrými vzory, aby vrůstaly do prostředí, kde se nepropadá zoufalství, kde se
přirozeně počítá s životní perspektivou.
Potřeba je projevem nedostatku, chybění něčeho. Prožívání nedostatku ovlivňuje
psychickou činnost člověka (pozornost, myšlení, emoce, volní procesy). Lidské
potřeby se vyvíjejí a kultivují.
Pochopení základních duševních potřeb dítěte zaujímá přední místo v rozvíjení dítěte
v psychicky zdravou a odolnou osobnost.
54
12 Ošetřovatelský proces v pediatrii
Specifika ošetřovatelské dokumentace
Pediatrický pacient vždy vyžaduje individuální přístup zdravotnického personálu.
Metoda ošetřovatelského procesu umožňuje zdravotnickému personálu organizovaný
a systematický přístup k dítěti a jeho doprovodu.
Východiskem pro uplatnění této metody je dobrá znalost zákonitostí vývoje dítěte.
Do celého procesu vstupují také rodiče dítěte eventuálně doprovod dítěte.
Metoda ošetřovatelského procesu nám poskytuje prostor pro propojení přístupu
k dítěti i rodičům. Tím nám pomáhá dokonale poznat, analyzovat
a uspokojovat potřeby dítěte.
Posuzování dětského pacienta:
Při prvním kontaktu s dítětem, jeho rodiči začíná sestra sbírat anamnestická data,
ověřovat a třídit údaje o zdravotním stavu dítěte.
Zaměřuje se na rodinu a prostředí, ve kterém dítě žije. Velmi důležité je posouzení
vývojových potřeb dítěte.
Zdroje údajů:
1. Pacient (rodiče)
2. Zdravotničtí pracovníci – sestry, sociální pracovnice, lékaři, fyzioterapeuti, herní
terapeuti, nutriční terapeuti
3. Zdravotní záznamy
4. Výsledky vyšetření
5. Literatura – ošetřovatelská literatura, odborné časopisy, metodické pokyny,
standardy, hodnotící škály, percentilové grafy.
Shromažďování údajů:
1. Pozorováním - sestra pozoruje dítě při činnostech. Sleduje klinické příznaky
problémů u dítěte (bolest, bledost, namáhavé dýchání apod.). Monitoruje ohrožení
bezpečnosti dítěte.
2. Rozhovorem - sestra identifikuje cíleně problémy, vyhodnocuje změny, poskytuje
informace v rámci kompetence. Poskytuje podporu, pochvalu dítěti i rodičům.
3. Fyzikálním vyšetřením - komplexní prohlídka dítěte v rámci fyzikálního vyšetření
nám poskytne řadu informací. Důležité je i z hlediska odhalení známek týrání dítěte.
Podrobné záznamy sestry eventuálně fotodokumentace jsou objektivním důkazem
při případném řešení situace.
Systematický sběr údajů o dítěti:
Ošetřovatelská anamnéza – její podrobné odebírání je zásadním východiskem pro
systematickou péči o dítě v nemocnici.
Z těchto důvodů je potřeba ponechat pro písemné zpracování, vyplnění příslušných
formulářů ošetřovatelské anamnézy dostatek času. v průběhu 24 hodin se mohou
uplatnit všechny výše uvedené metody získávání údajů. Není vhodné okamžitě při
příjmu dítěte vzít formulář pro ošetřovatelskou anamnézu a během několika minut ji
vyplnit. Dítě i jeho rodiče potřebují čas pro zvládnutí alespoň částečné adaptace
v novém prostředí. Teprve potom mohou poskytovat informace.
Diagnostika:
55
Analýza informací, které sestra získá při posuzování dítěte a následná syntéza
poznatků vyústí ve stanovení ošetřovatelských diagnóz.
U dítěte rozlišuje aktuální a potencionální problémy. Problémy se mohou vyskytovat
nejen v oblasti zdravotní, ale také sociální a psychické.
V této fázi celého procesu můžeme doplnit některé nedostatky, eventuálně rozpory
v údajích.
Formulované ošetřovatelské diagnózy stanovíme jako jednosložkové (pouze
problém), dvousložkové (problém a etiologie) nebo třísložkové (problém, etiologie
a symptom). Z hlediska následného hodnocení efektu poskytované péče je
výhodnější používat poslední uvedenou variantu ošetřovatelské diagnózy.
Plánování:
V této fázi ošetřovatelského procesu stanovíme priority v péči o dětského pacienta,
stanovíme si cíle a měřitelná kritéria.
Priority se mění v závislosti na průběhu léčby dítěte. v souladu musí být
ošetřovatelský plán sestry s dalšími léčebnými postupy (např. sestra plánuje nácvik
chůze, lékař ordinuje klid na lůžku).
V této fázi využíváme různé hodnotící škály. Je vhodné, aby v rámci nemocnice pro
jednotlivá pracoviště byly jednotné škály.
Realizace:
Začínáme realizovat činnosti (intervence), které jsme si naplánovali. Velký důraz
klademe na propojení plánu ošetřovatelské péče s realizací.
Naplánované činnosti se musí objevit v našem záznamu realizace, např. když
naplánuji rozbor bolesti podle škály ATTIA nebo VAS výsledek této intervence se
musí objevit v záznamu realizace ošetřovatelské péče.
Činnosti (intervence) dělíme na:
- závislé – podle ordinace lékaře,
- nezávislé – vycházejí z aktivity sestry,
- vzájemné – spolupráce v rámci zdravotnického týmu.
Hodnocení:
Při porovnání ošetřovatelského plánu a vlastní realizace ošetřovatelské péče
zjistíme, zda jsme se dostali k určenému cíli.
Závěry jsou velmi cenné, protože umožní ošetřovatelské zásahy ukončit, změnit
nebo v nich pokračovat.
Poznámka:
Při vyplňování záznamů musí být prokazatelně jasné, kdo údaje zaznamenal,
případně opravil.
V ošetřovatelské dokumentaci sestra neškrtá, ale označí změnu, stvrdí podpisem.
U dětských pacientů je nutné brát v úvahu vývojové hledisko. Nelze označit u
kojence omezením soběstačnosti skutečnost, že samo nezvládá hygienu.
Edukační informace pro děti a jejich rodiče předáváme opakovaně, ověřujeme si, zda
všemu porozuměli. Vlivem cizího prostředí, strachu, stresu vnímají selektivně
a velkou část našich informací zapomínají
56
13 Specializovaná ošetřovatelská péče o novorozence
13.1 Klasifikace novorozence
Novorozence je možné bezprostředně po porodu zařadit do skupin v závislosti na
délce těhotenství a podle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku.
Klasifikace podle délky těhotenství (gestační věk):
Nedonošení – narození před termínem (pod 38 týden gravidity)
Donošení – narození v termínu (38 - 42 týden gravidity)
Přenášení – narození po termínu (nad 42 týden gravidity)
Klasifikace podle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku:
Eutrofičtí (proporcionální) – stav výživy odpovídá gestačnímu věku (mezi 5. - 95.
percentilem pro daný gestační věk)
Hypotrofičtí (porodní hmotnost je nižší než odpovídající gestační věk (pod 5.
percentilem)
Hypertrofičtí (porodní hmotnost je vyšší než odpovídající gestační věk (nad 95.
percentilem)
Klasifikace podle porodní hmotnosti:
Novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW) – hmotnost pod 999
gramů
Novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) – hmotnost 1000 - 1499
gramů
Novorozenec s nízkou porodní hmotností (LBW) – hmotnost pod 2499 gramů
13.2 Fyziologický novorozenec
Pro sestru pracující na dětském oddělení je důležité znát fyziologické rozmezí
hodnocených fyziologických funkcí, tělesných proporcí, růstu a vývoje. Na základě
těchto znalostí může rozeznat patologické odchylky (viz příloha fyziologické vyšetření
sestrou).
Je zdravý, zralý, eutrofický, narozený v termínu s porodní hmotností mezi 5. – 95.
percentilem pro danou etnickou skupinu (2500–4500 gramů), obvodem hlavy
v rozmezí 32–37 cm, obvodem hrudníku 30–33 cm.
Akce srdeční:120–160 tepů za minutu.
Dýchání:40–60 za minutu.
Tělesná teplota: v rectu 36,5–37,5 °C.
Spánek: 18–20 hodin denně, budí se v závislosti na uspokojení potřeb.
Kůže – po porodu akrální cyanóza (okolo úst a akrální část ruček, nožek), krytá
mázkem, někdy výskyt jemných chloupků (lanugo), po zahřátí sytě červená
(novorozenecký erytém), vyvinutý podkožní tuk.
Nehty – přerostlé okraje nehtů.
Prsní žlázy – prsní bradavky jsou pigmentované.
Pupečník – přiměřeně silný, rosolovitý s úponem ve středu břicha, 2 artérie, 1 véna.
Končetiny – zřetelné rýhování dlaní a plosek nohou, končetiny ve flexi.
57
Genitál – u chlapců varlata sestouplá v šourku, u dívek velké stydké pysky kryjí malé.
Nervový systém – spontánní hybnost novorozence je převážně reflexní povahy,
reflexní pohyby začínají již od 9 týdne gestace.
Výbavné reflexy, podle kterých lze posoudit správný vývoj dítěte. Během vývoje
některé zanikají, jiné se objevují. Neurologicky není potřeba vyšetřovat zcela zdravé
novorozence, kteří nevykazují v anamnéze ani somatickém nálezu odchylky.
Sací a hledací reflex – výbavné do půl roku života.
Reflexní úchop – lze vyvolat taktilní stimulací dlaně, zvláště v rýze mezi prsty a dlaní.
Stisk vybaví flexi prstů, výbavný do půl roku.
Moorův objímací reflex – reakce novorozence na úlek (první projev strachu u dítěte),
výbavný do 3-4 měsíce. Dítě položíme na podložku na záda, v okamžiku, kdy klidně
leží, podložkou trhneme. Fyziologickou odpovědí je fyzické rozhození horních
končetin a otevření pěstiček s následným návratem končetin do původního
postavení. Reflex bývá provázen křikem. Na dolních končetinách dochází
k zdůraznění flexe (škubnutí).
Babinského reflex – roztažení prstů dolní končetiny při dráždění plosky nohou
směrem od paty po zevní straně chodidla až po prsty. Reflex výbavný do 12-16
měsíců.
13.3 První ošetření novorozence
13.3.1 Zajištění tepla
Prvním úkolem po porodu je zabránit ztrátám tepla. Novorozence hned po porodu
a přerušení pupečníku okamžitě osušíme, zabalíme do nahřáté pleny a můžeme
položit matce na břicho. Následně novorozence přemístíme na ošetřovací stůl
s tepelným zářičem nebo na předehřáté vyhřívací lůžko.
Předáváme dítě vždy v Trendelenburgově poloze (drenážní poloze, lehce hlavičkou
dolů). Otíráním dítěte stimulujeme vitální projevy dítěte, zejména dýchání.
13.3.2 Toaleta horních cest dýchacích
Odsávání z úst, dutiny nosní a žaludku běžně neprovádíme, protože může být
zdrojem nepříznivých situací pro dítě (podráždění vagu – apnoe, bradykardie,
poškození sliznice úst, nosu, žaludku). Vyžaduje-li to stav novorozence např. při
velkém zahlenění nebo při zkalené plodové vodě, provádíme odsávání velmi šetrně.
13.3.3 Ošetření pupečního pahýlu
Po osušení dítěte provedeme podvázání pupečníku sterilní prádlovou gumou nebo
umělohmotnou svorkou. Podvaz sterilní gumou je bezpečný, protože se vlastní
pružností pevně stáhne kolem sesychajícího pahýlu. Při prvním ošetření
dezinfikujeme vhodným dezinfekčním prostředkem např. chlorhexidin (nevyužíváme
líh – způsobí stažení povrchových částí a zpomalí vysychání spodních vrstev).
58
Americká asociace porodních asistentek a neonatálních sester (AWHONN)
doporučuje omytí běžným mycím prostředkem a následné opláchnutí sterilní vodou
při první koupeli dítěte. Pupečník v dalších hodinách již nekryjeme, nebandážujeme,
ponecháváme volný. Pravidelně kontrolujeme, zda nekrvácí.
13.3.4 Dezinfekce spojivkových vaků
Kredeizací rozumíme profylaxi neonatální konjuktivitidy pomocí laváže. Provádí se
Ophtalmo Septonexem v kapkové formě. Jeho dávkování se v roce 1997 na
doporučení Neontologické společnosti změnilo z pouhého kápnutí na tzv.
dvoustupňovou laváž. Tím je míněno propláchnutí spojivek na porodním sále větším
množstvím roztoku a opakování této procedury na oddělení. Musíme dávat pozor,
aby roztok nepřetekl z jednoho oka do druhého, k zachycení nadbytečného roztoku
používáme mulový čtvereček. Nové studie informují také o 2,5% roztoku Betadine,
který lze použít pro dezinfekci spojivkových vaků ve druhé fázi laváže.
13.3.5 Prevence krvácivé nemoci novorozence (morbus haemorhagicus
neonatorum)
Zpravidla ještě na porodním sále (není podmínkou – je dáno zvyklostí pracoviště)
podáváme 1 mg vitamínu k (Kanavit), u fyziologických novorozenců i.m. nebo také
alternativně per. os.
13.3.6 Označení novorozence, informace o novorozenci
Označení novorozence je jednou ze základních a neopominutelných součástí
prvního ošetření. Vhodné je současné označení matky s údaji o dítěti. Dítě
označujeme nerozpojitelným plastovým náramkem s údaji, které určuje metodický
pokyn České neontologické společnosti (jméno, příjmení dítěte, číslo porodu, datum
narození včetně hodiny a minuty, pohlaví, a jméno matky).
Informace matce i přítomnému otci podává zpravidla dětský lékař, který novorozence
ošetřoval. Rozhovor vede srozumitelně a vhodnou formou, aby rodičům poskytl
veškeré potřebné informace.
13.3.7 Zvážení a změření
Při prvním ošetření novorozence provedeme zvážení a změření tělesné délky. Děti
narozené koncem pánevním neměříme. k těmto úkonům zajistíme vhodné teplotní
podmínky. Měření tělesných obvodů můžeme odložit na pozdější dobu (po ústupu
eventuálních otoků či porodního nádoru).
13.3.8 Přiložení novorozence k matce
První krátké přiložení novorozence na břicho matky (kůže na kůži) můžeme provést
bezprostředně po porodu. Tento kontakt zahajuje dominantní činnost tohoto
vývojového období (nezprostředkovaný emocionální vztah mezi matkou a dítětem).
59
Reguluje tělesnou teplotu, dýchání a srdeční akci novorozence. První přisátí
novorozence stimuluje u matky produkci oxytocinu (rychleji se zavinuje děloha)
a prolaktinu (lépe se rozvíjí laktace).
13.3.9 Vyšetřování a hodnocení poporodního stavu novorozence
Během celé doby po porodu při ošetřování novorozence lékař i sestra sledují
všechny projevy a reakce novorozence. Hodnotí průběžně, jak se přizpůsobuje
podmínkám mimoděložního života. v 1., 5., 10. minutě po porodu hodnotí celkový
stav novorozence a poporodní adaptaci podle Apgarové. Systém podle Virginie
Apgarové hodnotí srdeční akci, dechovou aktivitu, svalový tonus, reakci na
podráždění, barvu kůže. Každý znak může být ohodnocen 0, 1, 2 body. U
fyziologických novorozenců bývá v 1. minutě Apgar 8-9, v 5. minutě již 10. přetrváváli
nízké skóre i v 5. minutě, je potřeba dítě převézt na JIP.
První ošetření na porodním sále provádí dětská sestra, případně porodní asistentka.
Před každým porodem sestra zkontroluje všechny pomůcky a nástroje
k poporodnímu ošetření novorozence.
13.4 Běžná, následná péče o novorozence
13.4.1 Močení a odchod stoličky
Novorozenec močí již během porodu či krátce po něm. Informace o prvním močení je
důležitá. Kolem 90 % novorozenců močí do 24 hodin. Během 2. nebo 3. dne se
mohou na plenách objevit oranžové skvrny, které způsobují urátové krystaly. Matky
musíme uklidnit, že se nejedná o krev a stav se spontánně upraví.
První stoličkou novorozence je smolka. Má černou barvu, je vazká a odejít má do 48
hodin po porodu s příjmem mléka se začíná smolka měnit v přechodnou stolici
(zelenočerná až žlutozelená) a následně v mléčnou stolici (žlutá, kašovitá).
13.4.2 Péče o pupeční pahýl, hormonální reakce
Pupečníku věnujeme zvýšenou pozornost jako rizikovému místo pro vstup infekce.
Všímáme si oblasti úponu pupečníku (zarudnutí). Obvykle 3. den zaschlý pupeční
pahýl odstraní lékař skalpelem. Tento zákrok dítě nijak nezatěžuje, zkracuje dobu
hojení a má příznivější kosmetické výsledky oproti tomu, když se nechá pupeční
pahýl spontánně odpadnout. Poučíme matky o nutnosti kontroly z důvodu možného
krvácení. k čištění jizvy již můžeme používat 60% líh, který nanášíme pomocí
mulových čtverců (nepoužíváme štětičky ani vatu, která zanechává v místě pahýlu
chloupky).
V důsledku reakce na matčiny pohlavní hormony se může u novorozence objevit
zduření prsních žláz. U holčiček pak hlenová sekrece z genitálu, výjimečně
pseudomenstruační krvácení. Důležité je uklidnit matky a situaci jim vysvětlit.
60
13.4.3 Novorozenecká žloutenka
Bilirubin je žluté krevní barvivo vznikající v retikuloendotelovém systému (kostní dřeň,
slezina, játra) rozpadem červeného krevního barviva hemoglobinu. Takto vzniklý
bilirubin se nazývá nekonjugovaný a v krevním oběhu je vázaný především na
bílkovinu albumin. Je ve vodě nerozpustný a v této formě se nemůže z organismu
vyloučit. Nekonjugovaný bilirubin má toxické účinky na některé tkáně, především na
nervové buňky v mozkovém kmeni, které mohou být nenávratně poškozeny. Za
normálních podmínek však tento bilirubin putuje spolu s albuminem do jaterní buňky,
kde sídlí enzym, který spojí (konjuguje) bilirubin s kyselinou glukuronovou. Tak
vznikne komplex, který se nazývá konjugovaný bilirubin, ten je ve vodě rozpustný,
a výrazně méně toxický. Ten putuje z jaterní buňky do žlučovodů, kde tvoří součást
žluči, která se vylučuje do střeva. Část se může vstřebat zpět do krevního oběhu, ale
většina jde dál a představuje žlutou část stolice.
Fyziologická žloutenka novorozenců: pro pochopení je nutné se vrátit zpět do období
prenatálního. Přenos kyslíku pro plod se děje v placentě mezi krví matky a plodu.
Kyslíku není mnoho, je nutné zvýšit transportní kapacitu krve plodu. Stoupá počet
erytrocytů a tím hladina hemoglobinu v krvi plodu. Po narození se plíce rozvinou,
dojde k výraznému zvýšení přísunu kyslíku do krve, a proto není již nutné výrazné
množství hemoglobinu. Erytrocyty se rozpadají, hemoglobin se uvolňuje a vzniká
nekonjugovaný bilirubin. Ten v průběhu prvních dnů stoupá a vzniká fyziologická
žloutenka (hyperbilirubinémie). Projeví se ikterem, žlutým zabarvením kůže a sliznic.
Fyziologický ikterus začíná po 36 hodinách po porodu s maximem 3. - 4. den. Ke
spontánnímu ústupu dochází do týdne. Hladina celkového bilirubinu nepřesáhne 205
umol/l, hladina nekonjugovaného 25 umol/l. Není nebezpečná a zpravidla
nevyžaduje léčbu.
U dětí předčasně narozených se vlivem nezralosti jaterních funkcí tvoří v játrech
méně albuminu. Hladiny bilirubinu jsou vyšší a je ve většině případů potřeba zahájit
léčbu.
U asi 1 % kojených novorozenců (od 3. - 5. dne s vrcholem 10. - 15. den) můžeme
nacházet zvýšené hodnoty nekonjugovaného bilirubinu, který nepřesáhne ve většině
případů 340 umol/l. Žloutenka trvá tak dlouho, dokud je dítě kojeno. Tento stav je
způsoben přítomností metabolitu progesteronu v mateřském mléce, který blokuje
konjugaci bilirubinu jaterní buňkou. Je možné využít dva terapeutické přístupy
(přerušit na 5-6 dní kojení, nebo upravit po dobu 3-5 dní odstříkané mateřské mléko
ohřátím na 56 °C, 15 minut – upraví se aktivita volných mastných kyselin).
Ikterus z nedostatečného kojení – příčinou je omezování kojení a dokrmování.
Kolostrum má taxativní účinky – urychluje vyprázdnění smolky, snižuje rychlost
enterohepatálního oběhu bilirubinu. Prevencí je včasné a časté kojení bez
dokrmování.
O patologickém ikteru hovoříme v případě, kdy hyperbilirubinémie přesáhne
fyziologické rozmezí. Rozvíjí se během 24 hodin, ohroženi jsou novorozenci se
zvýšenou destrukcí erytrocytů (např. inkompatibilita Rh, polycytémie, abnormální
krvácení do tělních oddílů s následnou absorpcí bilirubinu z rozpadlých erytrocytů).
61
Takovýto ikterus vyžaduje vyšetření a následnou léčbu. U ikterických novorozenců
monitorujeme intenzitu žlutého zabarvení kůže pomocí transkutánní iktometrie. Jde i
neinvazivní metodu, sondu přikládáme na kůži dítěte (čelo, hrudník), sledujeme
dynamiku rozvoje ikteru, nikoliv hladinu bilirubinu. Indikátorem k léčbě žloutenky u
novorozenců je Hodrův graf.
Fototerapie: účinkem světla (nejčastěji modrým) fotodegradace bilirubinu na
netoxický izomer bilirubinu. Fototerapie se aplikuje zářiči umístěnými nad dítětem.
Počet zářivek a jejich vzdálenost od dítěte ovlivňuje efektivitu terapie. Doporučuje se
vzdálenost 40-45 cm.
Nežádoucí účinky fototerapie:
-přehřátí
- poškození sítnice oka
- dehydratace
- podráždění pokožky (erytém nebo exantém)
- možná obstrukce dýchacích cest krytem očí (dítě neumí dýchat ústy)
- modré světlo maskuje cyanózu
Ošetřovatelská péče o dítě na fototerapii jsou zaměřeny na prevenci nežádoucích
účinků a uspokojování potřeb dítěte. Pro maximální efektivitu je třeba vystavit, co
největší plochu pokožky (dítě bez plen, pouze neklidným dětem je ponechat).
Chráníme oči dítěte, speciálně vyráběnými obvazy (tmavé látkové brýle) nebo
alternativními obvazy, které jsou z mulu s vloženými, pro světlo nepropustnými
materiály (alobal, koženka apod.). Ochranný kryt očí kontrolujeme, aby dostatečně
chránil oči. Pravidelně dítěti měříme tělesnou teplotu, dítě polohujeme. Hodnotíme
hydrataci dítěte a sledujeme množství moči, přírůstky na váze. Kojení není třeba
během fototerapie přerušovat.
Fototerapeutická dečka (biliblanket) – optická halogenová vlákna jsou protkaná do
dečky, na které dítě leží. Světlo nehřeje. Výhodou je, že dítě nemusí mít kryté oči
a může se chovat.
13.4.4 Screeningová vyšetření
U všech novorozenců narozených na území ČR se provádí novorozenecký
laboratorní screening vrozených či dědičných onemocnění metodou odběru tzv.
suché kapky krve na novorozenecké screeningové kartičce.
Vyšetřována jsou tato onemocnění:
Endokrinní onemocnění (EO) - Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) - dědičná
porucha hormonů v kůře nadledvin, Kongenitální hypotyreóza (CH) – porucha vývoje
štítné žlázy).
Dědičné poruchy metabolismu (DPM) – např. Fenylkotonurie (PKU) – neschopnost
metabolizovat aminokyselinu fenylalanin (další viz Metodický návod č. 7/2003
Věstník MZ).
Jiná onemocnění
Cystická fibróza (CF) - dědičné onemocnění postihující žlázy se zevní sekrecí.
62
Odběr krve pro novorozenecký screening provádíme 48-72 hodin po narození. Krev
odebíráme z patičky (kapilární krev) nebo z vény. Krví necháme prosáknout
vyznačené terče na speciální odběrové kartičce, a s průvodkou posíláme do
referenční laboratoře. U některých novorozenců se provádí kontrolní odběr tzv.
rescreening mezi 8-14 dnem po narození.
Další screeningová vyšetření:
Vyšetření zraku – před propuštěním na vrozenou kataraktu
Screening kyčlí – záchyt kongenitální dysplazie kyčelního kloubu, plán trojího síta
(vyšetření novorozence 3. - 5. den, následuje sonografické vyšetření kyčlí ve 3
týdnech a 3 měsících věku).
Screening na vrozené vývojové vady ledvin – ultrazvukové vyšetření ledvin
Screening sluchu
Novorozenec má být od počátku v kontaktu s matkou. Matku a dítě oddělujeme
pouze v indikovaných případech, daných zdravotním stavem dítěte nebo matky.
Pokud je novorozenec v pořádku, je po 1-2 hodinách na sále přemístěn na
observační box novorozeneckého oddělení. v případě, že je dostatečně zahřátý,
poporodní adaptace proběhla bez problémů, matka se cítí dobře, jsou oba umístěni
na pokoj roaming-in. Je všestranně výhodný, usnadňuje vytvoření již dříve zmíněné
vazby mezi matkou a dítětem, umožňuje optimální podmínky pro kojení dítěte
a matce pro zácvik v péči o novorozence pod dohledem odborníků. Novorozenec je i
nadále sledován pediatrem a dětskou sestrou.
Velmi důležitou činností v prvních dnech po porodu je kojení, nácvik techniky
přebalování a péče o hygienu novorozence. k denní péči v porodnici patří také
vážení novorozence.
Koupel novorozence:
1. první koupel po porodu – po stabilizaci stavu, když je jeho teplota stabilní 2-4
hodiny. Volíme koupel pod sprchou, abychom nekontaminovali čerstvě přerušený
pahýl pupečníku. Opláchneme obličej teplou vodou bez mýdla. Potom ruku
namydlíme a postupujeme přes hlavičku dítěte, na krk a ramena, pokračujeme na
trup, horní a dolní končetiny a zakončíme genitálem. Nikdy se rukou nevracíme na
místo již myté. Dítě opláchneme a pečlivě jemně osušíme. Zkontrolujeme prostor
mezi kožními záhyby, za oušky, mezi prstíky a odstraníme případné zbytky krve nebo
mázku. Ušní boltce a nos vytřeme pomocí tenké žínky nebo ubrousku. Při ošetření
genitálu oddálíme labia minora a odstraníme sekret a mázek u chlapců
nepřetahujeme předkožku.
2. podle Leboyera – lázeň se připraví do vaničky, její teplota je 38-39 °C. Dítě
pomalu ponoříme - ne najednou, ale několikrát velmi pomalu a opatrně („Porod bez
násilí“).
3. běžná koupel – před koupelí připravíme vše potřebné, abychom neodbíhali. Dítě
dobře osušíme a vždy zkontrolujeme kůži dítěte a podle potřeby ošetříme. Pěna do
koupele není vhodná, protože vysušuje kůži. Olejové přípravky (např. Linola,
Balmandol) přidáváme pouze u dětí se suchou a podrážděnou pokožkou. Zdravou
kůži nemusíme nijak po koupeli ošetřovat. v případě, že ji matka chce ošetřovat,
63
doporučujeme používat neparfémované přípravky a promašťovat jen záhyby. Po
ukončení koupele vydezinfikujeme vaničku nebo kbelík a přebalovaní pult jako
prevenci nozokomiálních infekcí.
Koupel ve vaničce – volíme po zhojení pupku. Teplota v místnosti by měla být 24-25
°C, teplota vody 37-38 °C použití teploměru není nezbytné. Stačí, když do vody
vložíme spodní část předloktí – voda musí být příjemně teplá. Dbáme na bezpečné
přenášení dítěte tj. bezpečné držení dítěte přes dva klouby.
Koupel v kyblíku – koupací kyblík stimuluje dítěti prenatální období. Dítě je vkládáno
ve svislé poloze a ve vodě je až po krk. Na rozdíl od vaničky je však o něco
obtížnější dítě v kyblíku uchopit. Koupání v kyblíku dává dětem podobný pocit
bezpečí jako zavinovačka. Dítě má kolem sebe hranice, které při pohybu „cítí“.
13.5 Kojení
Je nejlepší způsob výživy novorozence a kojence, který skýtá řadu výhod jak pro
matku, tak pro dítě. Dítě může být výlučně kojeno do 6. měsíce a v kojení lze
pokračovat s postupně zaváděným příkrmem 2 roky i déle. Proto, aby kojení bylo
úspěšné, je potřeba, aby zdravotnický personál podporoval a instruoval matky
v kojení. Kojení by nemělo být nijak časově omezováno, matky by neměly být
oddělovány od dětí, dokrmovat by je měly pouze v nezbytném případě (např. dítě do
3 týdnů nedosáhlo porodní váhy, má málo pomočených plen, norma je 6-8 za den,
norma je 0-6 stolic za den, dítě zaostává v percentilových grafech). Pokud
dokrmujeme, tak jen alternativními způsoby (krmení lžičkou, stříkačkou po prstu,
cévkou po prsu).
Baby-Friendly Hospital: Světová zdravotnická organizace a UNICEF vyhlásily v roce
1991 celosvětovou iniciativu na podporu kojení. Jejím cílem je zvýšit počet dětí
kojených a naopak snížit počet dětí, které jsou krmeny umělou výživou. O získání
statutu Baby-Friendly Hospital se mohou ucházet všechny porodnice v České
republice.
Požadavkem je zavést do praxe „Deset kroků k úspěšnému kojení“.
- mít písemně vypracovanou strategii přístupu ke kojení, která je praktikována všemi
členy zdravotnického týmu,
- školit veškerý zdravotnický personál v dovednostech nezbytných k provádění
strategie,
- informovat všechny těhotné ženy o výhodách a způsobech kojení,
- umožnit matkám zahájit kojení do půl hodiny až jedné hodiny po porodu,
- ukázat matkám způsob kojení a udržet laktace i v případě, kdy jsou odděleny od
svých dětí,
- nepodávat novorozencům jinou výživu kromě mateřského mléka, s výjimkou
lékařsky indikovaných případů,
- umožnit matkám a dětem zůstat spolu 24 hodin denně (roaming-in),
- podporovat kojení podle potřeby dítěte, nikoli podle předem stanoveného časového
harmonogramu,
- nedávat kojeným novorozencům dudlíky a šidítka,
64
- povzbuzovat zakládání dobrovolných skupin matek pro podporu kojení
a upozorňovat na ně matky při propuštění z porodnice.
13.6 Propuštění novorozence z porodnice a další sledování dítěte
lékařem pro děti a dorost
Základní předpoklad pro propuštění ze strany matky je optimální zdravotní stav.
Matka musí zvládat techniku kojení a základní péči o novorozence.
Podmínky propuštění dítěte jsou následující. Novorozenec je zdravý, prospívající na
váze, s kontrolovaným průběhem ikteru a dobře se hojícím sneseným pupečníkem.
Před propuštěním domů má provedena povinná screeningová vyšetření. Propuštění
podle metodického doporučení MZ ČR je možné nejdříve za 72 hodin od porodu.
Většinou se jedná o 4. - 5. den. Ženy, které rodily císařským řezem, odcházejí při
nekomplikovaném průběhu 6. den. Matka je před odchodem informována pediatrem
o doporučeních týkajících se domácí péče o novorozence a je poučena o povinnosti
co nejdříve se přihlásit u praktického lékaře, který dítě přebírá do péče. Odnáší si
zdravotnickou dokumentaci dítěte (Zdravotní a očkovací průkaz a Zprávu o
novorozenci). Je informována o nutnosti nahlásit narození příslušné zdravotní
pojišťovně.
Již před porodem si budoucí matka vybírá praktického lékaře pro děti a dorost. Po
propuštění z porodnice si domluví první návštěvu.
Základní pojmy: fyziologický novorozenec, hodnocení novorozence sestrou,
ošetření novorozence, termoneutralita, hygienická péče, pupeční pahýl, výživa
novorozence, novorozenecký icterus, screeningové metody, fototerapie, syndrom
třeseného dítěte, syndrom náhlého úmrtí kojence.
Zdravý, donošený novorozenec je funkčně připraven na přechod z nitroděložního
života na mimoděložní. Adaptace na nové prostředí probíhá velmi rychle. Pro další
vývoj dítěte má velký význam zralost centrální nervové soustavy a dostatek podnětů
z okolního světa. Osamostatnění organismu dítěte je možné díky souhře a interakci
dalších životně důležitých systémů, dýchacího ústrojí, kardiovaskulárního systému.
Podle nové směrnice Evropské unie trvá novorozenecké období od narození do
jednoho měsíce.
65
14 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s respiračním
onemocněním
14.1 Anatomicko-fyziologické zvláštnosti dýchacích cest u dětí
Základní pojmy: dýchací cesty, příznaky, polohování, odsávání, oxygenoterapie,
hygiena dýchacích cest, onemocnění, ošetřovatelská péče, rehabilitace.
Zadání: Opakujte si anatomii a fyziologii dýchacích cest.
Dýchání je základní biologickou potřebou člověka. Zajišťuje výměnu kyslíku a oxidu
uhličitého mezi organismem a vnějším prostředím. Vnějším dýcháním rozumíme
výměnu plynů mezi atmosférou a krví. Vnitřním dýcháním výměnu kyslíku a oxidu
uhličitého mezi krví a buňkami a oxidačními procesy uvnitř buněk.
Dýchací cesty dělíme na horní cesty dýchací (dutina nosní, dutina ústní, paranazální
dutiny, hltan, Eustachova trubice) a dolní cesty dýchací (hrtan, trachea, bronchy,
bronchioly, alveoly).
14.2 Příznaky respiračních onemocnění
Změny dýchání, stridor (expirační, inspirační), zatahování (zapojení pomocných
dýchacích svalů), cyanóza, neklid, porucha vědomí (apatie až bezvědomí),
vyhledávání ortopnoické polohy hemoptýza (vykašlávání krve).
Dušnost, namáhavé dýchání (akutní, chronická)
Kašel, provází téměř všechna onemocnění dýchacích cest. Může být silný,
záchvatovitý (podezření na obstrukci), suchý, dráždivý především v úvodní fázi
onemocnění. Produktivní s vykašláváním sputa, malé děti neumí vykašlávat, hleny
polykají a mohou následně zvracet.
14.3 Příprava dítěte na vyšetření
Základem je spolupráce dítěte, rodičů a zdravotníků. Dítě připravujeme formou hry,
s využitím názorných pomůcek, řídíme se věkem dítěte. Některá vyšetření, se na
základě ordinace lékaře provádějí za pomoci premedikace nebo v celkové anestézii.
Ošetřování před a po vyšetření se řídí doporučením anesteziologa a ordinací
ošetřujícího lékaře (např. aplikace premedikace, pitný režim, aplikace infuzních
roztoků, poloha dítěte, měření fyziologických funkcí, pohybový režim, příjem stravy
apod.). Velmi důležitá je příprava rodičů na jejich úlohu při ošetřování dítěte.
14.4 Onemocnění dýchacích cest
Patří mezi nejčastější onemocnění v dětském věku.
Horní cesty dýchací - aspirace cizího tělesa, laryngitida, subglotická laryngitida,
epiglotitida, laryngotracheobronchitida.
Dolní cesty dýchací - tracheitida, akutní bronchitida, pneumonie (bakteriální, virové,
chlamydiové, mykoplazmatické….), cystická fibróza.
66
Příčiny:
Genetické faktory, anatomické a fyziologické odlišnosti dýchacího ústrojí,
nedostatečná obranyschopnost organismu, častý styk s infekcí (dětský kolektiv),
vnější prostředí - infekce, znečištěné prostředí, kouření rodičů, nedostatečný pitný
režim, nedostatek pohybu venku a otužování.
Akutní infekce dýchacích cest překonává normálně vyvíjející se dítě několikrát za rok.
Pokud probíhá onemocnění mírnou formou, je pozitivní pro vyzrávání imunitního
systému. Jsou-li příznaky výrazné, tvoří základ vzniku chronického onemocnění
a nepříznivě působí na celkový vývoj dítěte.
Cizí tělesa v dýchacích cestách
Vyskytují se u batolat a dětí v předškolním věku.
Větší těleso způsobí uzávěr a dítě se dusí, menší se může dostat do bronchů.
Cizí těleso v hrtanu, nepodaří-li se ho vykašlat, vzniká inspirační stridor s dušností.
Cizí těleso v průduškách se projeví kašlem a dušením dítěte, u bobtnajících
předmětů (hrách, fazole) postupné zhoršování stavu.
Cizí těleso v drobných průduškách – dítě nemusí být dušné, špatně provzdušněná
část je postižena zánětem (aspirační pneumonie), vznikne absces nebo
bronchiektazie.
První pomoc: Pokusíme se předmět odstranit úderem mezi lopatky, dítě je hlavou
dolů. U malých dětí nepoužíváme stlačení nadbřišku (tzv. Heimlichův manévr) pro
riziko poranění jater.
Pokud se nepodaří předmět odstranit je nutné bronchoskopické vynětí, výjimečně
lobektomie.
Důležitá je prevence aspirací - výběr vhodných hraček, do 3 let nedávat dětem oříšky
apod.
Zánět hrtanu = laryngitis acuta
Onemocnění časté u dětí do 3 let.
Zánět úzkého prostoru hrtanu vede snadno k poruchám průchodnosti dýchacích cest
a k dušnosti.
Příčina: Většinou viry.
Postihuje subglotickou krajinu pod hrtanovou příklopkou.
Klinický obraz:
Rýma, zvýšená teplota (ne vždy), štěkavý kašel, zduření hrtanu, postižení hlasu
(dysfonie), při těžkém průběhu inspirační stridor a dušnost, ustrašený výraz, dítě lapá
po dechu. Nejčastější nástup onemocnění je v nočních hodinách.
Diagnostika:
Jsou zvýšeny zánětlivé parametry (CRP).
První pomoc - venkovní chladný vzduch (vlhký), nechat nadechnout u mrazáku.
Léčba:
Pouze symptomatická - inhalace, kortikoidy, antibiotika, antitusika, při závažném
stavu aplikace kyslíku, vlhké prostředí, Prieznitzův zábal na krk (obklad má tři vrstvy
– mokrou plenu o teplotě 37 °C, igelit, suchou plenu/šátek, přiložit maximálně na
dobu 2 hodin, nedáváme na noc, pokud nemůžeme zaručit výměnu).
Onemocnění trvá několik dní, komplikací je sekundární bakteriální infekce.
67
Zánět hrtanové příklopky = epiglotitis
Život ohrožující stav, dojde k otoku a zduření hrtanové příklopky, dítě se dusí.
Nejčastěji u dětí předškolním věku.
Příčina: Bakteriální - Haemophilus influenzae typu B.
Onemocnění je závažnější než laryngitida - může rychle dojít k uzávěru dýchacích
cest.
Klinický obraz:
Vysoké teploty (postupně na 39 °C), schvácenost, porucha polykání, nadměrné
slinění, bolest v krku, inspirační dušnost, tachypnoe, vtahování mezižebří, cyanóza,
úlevová poloha – předklon, dítě se brání poloze v leže na zádech!
Diagnostika:
Jsou zvýšeny zánětlivé parametry (CRP, leukocytóza, vysoká sedimentace).
Léčba:
Vysoké dávky antibiotik, kortikoidy, sedativa, zvlhčený kyslík, intubace, popř. UPV
nebo tracheotomie.
Vrozené vývojové vady:
Vrozené plicní cysty (solitární nebo mnohočetné) – mohou být vyplněny vzduchem
nebo tekutinou mohou a nemusejí komunikovat s bronchiálním stromem. Klinicky
může imitovat komunikující vzdušná cysta (tenzní cysta) pneumotorax.
Atrézie choan (novorozenec dýchá nosem, při oboustranné atrézii jsou poruchy
dýchání, cyanóza. Při jednostranné může unikat pozornosti, projevuje se stagnací
hlenu a rozšířením nosní dutiny).
Stenóza laryngu, laryngomalacie, tracheomalacie, tracheoezofageální pištěl,
bronchomalácie, hypoplazie plic, plicní sekvestrace (masa plicní tkáně, která nemá
spojení s tracheobronchiálním stromem), anomálie hrudníku, anomálie bránice,
anomální návrat plicních žil a další.
Cystická fibróza:
Patří mezi autozomálně recesivní dědičné onemocnění postihující žlázy se zevní
sekrecí. Výskyt 1 na 2500-3000 živě narozených dětí.
Podstatou nemoci je neprůchodnost kanálků v apikální membráně buněk pro chloridy
a porucha dalších iontových kanálů, dochází k zahuštění hlenu.
Klinický obraz:
Cystická fibróza se dělí na 4 skupiny podle kolonizace:
1. nekolonizovaní - Stafylokokus aureus, Haemophilus influenzae,
2. Pseudomonas aeruginosa,
3. Burkholderia cepacia - nebezpečná pro svou rezistenci k ATB,
4. „PCR cepacia pozitivní“, přítomnost je verifikována PCR diagnostikou.
Z tohoto důvodu musí být děti podle kolonizace hospitalizovány na různých
odděleních. Také jsou odděleně zvány na ambulantní kontroly.
V novorozeneckém období mekoniový ileus (5-10 %), u starších dětí postupný rozvoj
chronických plicních projevů, 85 % dětí má poruchu zevní sekrece pankreatu.
Respirační příznaky: Chronické plicní onemocnění, chronický dráždivý kašel
68
s produkcí sputa, časté onemocnění horních cest dýchacích. Hustý hlen narušuje
samočistící schopnost dýchacích cest, vznikají sekundární infekce dýchacích cest.
Gastrointestinální příznaky: - hustý hlen blokuje vývody pankreatu, trávicí enzymy se
nemohou dostat do střeva, nastává nedostatečné využití živin (objemné, páchnoucí
stolice, vývoj dítěte neodpovídá věku - percentilové grafy (váha/výška dítěte).
Komplikace - DM, jaterní cirhóza, prolaps rekta,...
Plodnost – 90 % mužů je neplodných (neprůchodnost nebo chybění chámovodu)
Diagnostika:
Anamnéza: cíleně se dotazovat matek v pediatrické ambulanci, zda má dítě slaný
pot, validní test = (matky udávají slaný pot při políbení čelíčka dítěte), klinický obraz,
potní test (Cl v potu nad 60 mmol/l).
Genetické vyšetření.
Léčba:
Pouze symptomatická, je intenzivní a náročná. Zmírňuje průběh onemocnění, které
se s věkem zhoršuje. Důležité je předcházení přenosu infekce mezi pacienty!
1. Zvládnutí infekce - zajistit průchodnost dýchacích cest.
Léčba antibiotiky, při infekci i preventivně, dnes ambulantně i v domácí péči.
Zřeďování hlenu - mukolytika, Amilorid inhalace, Pulmozym inhalace (2x denně).
Velmi důležitá je péče o inhalátor, vždy se musí vysušit.
Fyzioterapie - autogenní drenáž, technika prodlouženého usilovného výdechu,
poklepové masáže, polohová drenáž ... . Flutter, PEP maska
2. Výživa
Substituce pankreatických enzymů (Kreon, Panzytrat) před každým jídlem.
Vysokokalorická strava o 40 % více energie než zdravé děti + bílkoviny, soli (hlavně
v horkém počasí ji děti vypotí), vitamíny, sipping (podle firem nutridrinky, fresubiny ...)
V pokročilém stadiu dlouhodobá kyslíková léčba, transplantace plic, event. jater
3. Výzkum v oblasti genetiky
Prevence - genetické vyšetření mutací genu CF (prenatální diagnostika).
Prognóza:
Dnes polovina nemocných žije 40 let a více, mají děti.
14.5 Ošetřovatelská péče
Udržování průchodnosti dýchacích cest:
Volné cesty dýchací jsou základem pro optimální plicní ventilaci. Mezi ošetřovatelské
intervence, patří udržení volných dýchacích cest, polohování dítěte, aplikace inhalací,
odstranění sekretu z dýchacích cest, ošetřovatelská rehabilitace.
Nácvik správného dýchání – nácvik je spojen se správným držením těla (hrudníku,
páteře, pánve). Špatné držení těla vede ke stlačení plic a dítě se nemůže dobře
nadechnout. s nácvikem začínáme již v předškolním věku. Nácvik probíhá nejlépe
formou hry (např. hra na flétnu, foukání brčkem do vody, hra s bublifukem, foukání do
kuličky z papíru...). Vhodná je také spolupráce s fyzioterapeutem.
Nácvik smrkání – s nácvikem začínáme okolo jednoho roku. Dítě by mělo nejdříve
smrkat z obou nosních průduchů a pak ještě z každého zvlášť. Při smrkání dbáme,
69
aby dítě mělo vzpřímenou hlavu a používalo obě ruce. Křídla nosu nesmí být
stisknuta. Uvádí se, že prsty by měly být asi 1cm od kořene nosu. Sekret dítě
odstraní dlouhým výdechem z nosu, při zavřených ústech. Nos utíráme tahem dolů.
Polohování dítěte – dítě nejčastěji ukládáme do zvýšené polohy (Fowlerovy, anti
Trendelenburgovy). k drenáži plic je vhodné střídat polohy. k udržení polohy se
využívá řada pomůcek (polohovací lůžka, sáčky s pískem, válečky z plen, různé klíny
apod.). Některé děti mohou zaujímat vynucenou polohu, tzn. polohu, ve které se
dětem lépe dýchá (např. děti s astma bronchiale zaujímají ortopnoickou polohu, děti
s cystickou fibrózou Quinkeho polohu).
Další možné polohy - poloha visícího břicha, sed s pažemi položenými dopředu –
„pozice vozky“, stoj s oporou o zeď.
Inhalace – můžeme je rozdělit na přirozené a umělé. Přirozená inhalace je např.
vdechování různých solí u moře, v solných jeskyních, balzamických silic po dešti
v jehličnatém lese. v nemocnicích se setkáváme s inhalacemi umělými, které
aplikujeme pomocí přístrojů (inhalátorů, nebulizátorů). Ty mohou být jednak tryskové
(rozprašují mlhu pomocí kompresoru), nebo ultrazvukové (mlhu vyrábí ultrazvuk).
Inhalace mohou být chladné (26-36 °C) snižují překrvení sliznic a u dětí se využívají
při laryngitidě, po extubaci. Indiferentní inhalace (36,1-37 °C) mají zklidňující účinek.
Teplé inhalace (37,1-40 °C) vedou k překrvení sliznic.
Podle typu léčiva, které inhalací podáváme, docilujeme snížení vazkosti hlenu,
rozšíření průdušek, nebo protizánětlivého účinku. Jako inhalační roztok využíváme
nejčastěji samotný fyziologický roztok nebo do něj přidáme léky podle ordinace
lékaře (např. mukolytika, bronchodilatancia, kortikoidy, antibiotika).
Technika inhalace u dětí:
Inhalace můžeme podávat volně, maskou, náustkem. Během inhalace dítě
sledujeme, volíme hry pro jejich zabavení. Nejlepšího účinku léků dosahujeme přes
náustek, využíváme jej u starších batolat a u dětí předškolního věku.
Inhalační podávání léků:
Sliznice dýchacích cest snadno léky vstřebává a jejich účinek je do 2-3 minut.
Aerosolové spreje – můžeme je doporučit u větších dětí a dospívajících v tomto věku
jsou děti schopné dobré spolupráce.
Práškové kapesní inhalátory – využívají se jen u větších dětí.
U novorozenců, kojenců, menších dětí využíváme vždy spacerů, inhalačních
nástavců (space=prostor), je výhodnější pro lepší distribuci léků v dýchacích cestách,
odpadá nepříjemný vstřik do úst a méně aerosolu se zachytí v žaludku.
Odsávání z horních cest dýchacích – děti odsáváme sterilní cévkou s centrálním
otvorem přiměřené velikosti. Cévku zavádíme velmi šetrně. Nejprve odsáváme z úst,
teprve potom z nosu. Odsáváme přerušeně, při vytahování cévky nikoli při jejím
zavádění, současně můžeme provádět rotační pohyb. Po použití cévku
propláchneme dezinfekčním roztokem a znehodnotíme.
Dechová rehabilitace - je velmi důležitou součástí udržování volných cest dýchacích.
Sestra spolupracuje v této oblasti s fyzioterapeutem. Rehabilitaci můžeme rozdělit na
pasivní a aktivní. Pasivní zahrnuje polohování – polohovací drenáže, vibrační
masáže hrudníku, kontaktní dýchání.
70
Kontaktní dýchání je metoda, při které ruce sestry, nebo fyzioterapeuta (event.
rodičů) vedou a prohlubují dýchací pohyby. Prohloubené dýchání sníží dechovou
frekvenci, zlepší odstranění hlenů z dýchacích cest a vedou k lepšímu provzdušnění
plic. Ruce cvičitele jsou položeny na hrudníku dítěte, přizpůsobují se dýchacím
pohybům pacienta a prohlubují je.
Vibrační masáž je metoda, při které ruce cvičitele doprovází pohyby hrudníku jako při
kontaktním dýchání, při výdechu se provádí vibrace. Vibrace provádíme postupně
zvyšujícím se tlakem ruky. Při vibračních masážích dochází k prohloubenému
dýchání, k odstraňování sekretu z dýchacích cest. Tuto metodu lze pro její
jednoduchost naučit, stejně jako kontaktní dýchání, rodiče dítěte.
Aktivní techniky také mobilizují hrudník a ovlivňují dýchání. Rozdíl je v tom, že tyto
techniky provádějí děti samy. Mezi tyto techniky patří prodloužený výdech pomocí
některých hlásek, využívání jednoduchých dechových nástrojů (nutné individuální
pomůcky), využití bublifuků, dýchání na zrcadlo apod. Využíváme říkadla, básničky,
zpěv.
Oxygenoterapie – je důležité si připomenout, že kyslík je lék a jeho aplikace podléhá
ordinaci lékaře. Kyslík aplikujeme z centrálního rozvodu nebo z kyslíkové lahve.
V případě aplikace z kyslíkové lahve je důležité znát výpočet pro zjištění množství
kyslíku, který máme k dispozici např. při transportu dítěte na vyšetření.
Obsah lahve násobíme ukazatelem na manometru děleno množstvím aplikovaného
kyslíku za minutu. Př. 2l láhev, na manometru 120 atm., aplikace 4 l za minutu
Výpočet: 2 x 120 = 240 tj. 240 l kyslíku v láhvi, 240 : 4 = 80 min, kyslík vydrží na cca
80 minut (1hod., 20min).
Zadání: Opakujte si, co víte kyslíku.
Zásady podávání kyslíku
- kyslík podáváme zvlhčený a ohřátý na 35-37 °C, studený je indikován pouze při
laryngitidě a po extubaci
- udržujeme stálou koncentraci kyslíku
- sledujeme fyziologické funkce, včetně saturace kyslíku v krvi, celkový stav,
prokrvení kůže, sliznic, příznaky dechové tísně (tachypnoe, zaujímání vynucené
polohy, vpadávání mezižeberních prostor apod.).
Komplikace při podávání kyslíku jsou často spojeny s nedodržováním zásad aplikace
kyslíku. Podávání suchého kyslíku vede k vysychání sliznic dýchacích cest.
Podávání kyslíku o vysoké koncentraci (nad 40 %) může vést k poškození plic a
k poškození CNS (bolesti hlavy, křeče). U nezralých novorozenců může podávání
kyslíku způsobit poškození sítnice – retinopatii nedonošených.
Způsoby podávání kyslíku u dětí
- inkubátor
- kyslíkový box, v plastovém boxu má dítě umístěnou hlavu, někdy i část hrudníku,
nevýhodou je kumulace vydechovaného kysličníku uhličitého
- kyslíkové brýle, tento způsob aplikace umožňuje volný pohyb dětí na lůžku, okolo
lůžka
- kyslíková maska, využíváme u dětí, které spolupracují, nevýhodou je zvýšený mrtvý
prostor a může u dětí vyvolávat úzkost a strach
71
- nosohltanový katétr, polohu katétru měníme každých 8-12 hodin jako prevenci
vzniku dekubitů
- Poulsenův katétr
Horečka – nefarmakologické prostředky při teplotě nad 38 °C
- zábaly – dítě balíme do osušky namočené ve vodě cca 25 °C teplé, balíme hrudník
a břicho, ponecháme 10-15 minut, opakujeme 3x, vždy po sundání zábalu necháme
dítě odpočinout. Nesnažíme se dosáhnout fyziologické hodnoty, stačí, když snížíme
teplotu o 1-2 stupně.
- sprchování – sprchujeme vlažnou vodou cca 30 °C po dobu 2-5 minut, po 20
minutách zkontrolujeme teplotu a případně sprchování opakujeme.
- přikládání namražených gelových polštářků (Cold Pack) do třísla, ponecháme 10
minut, nikdy nepřikládáme přímo na kůži, ale balíme do tenké látky.Základní pojmy:
dýchací cesty, příznaky, polohování, odsávání, oxygenoterapie, hygiena dýchacích
cest, onemocnění, ošetřovatelská péče, rehabilitace.
Zadání: Opakujte si anatomii a fyziologii dýchacích cest.
Dýchání je základní biologickou potřebou člověka. Zajišťuje výměnu kyslíku a oxidu
uhličitého mezi organismem a vnějším prostředím. Vnějším dýcháním rozumíme
výměnu plynů mezi atmosférou a krví. Vnitřním dýcháním výměnu kyslíku a oxidu
uhličitého mezi krví a buňkami a oxidačními procesy uvnitř buněk.
Dýchací cesty dělíme na horní cesty dýchací (dutina nosní, dutina ústní, paranazální
dutiny, hltan, Eustachova trubice) a dolní cesty dýchací (hrtan, trachea, bronchy,
bronchioly, alveoly).
72
15 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti
s kardiologickým onemocněním
15.1 Prenatální kardiologie
Vrozené srdeční vady jsou nejčastější vrozenou anomálií. Vývoj ultrazvukových
technik v současnosti umožňuje zobrazení anatomie a funkce fetálního srdce zhruba
od 18. týdne těhotenství. Echokardiograficky lze prenatálně diagnostikovat většinu
závažnějších srdečních vad a poruch srdeční funkce. Při podezření na srdeční
anomálii je těhotná žena odesílána k vyšetření na specializované pracoviště
prenatální kardiologie. Znalost srdečního postižení dovolí zvolit optimální načasování
a způsob vedení porodu a umožní poskytnout dítěti ještě ve stabilizovaném stavu
okamžitou specializovanou péči.
15.2 Příznaky kardiovaskulárních onemocnění
Cyanóza, centrální a periferní a smíšená.
Typickým znakem centrální cyanózy je prohlubování při křiku dítěte (cyanóza z
respiračních příčin nebo z útlumu CNS při pláči naopak ustupuje). Vzniká při
nedostatečném okysličování tepenné krve v plicích. Postihuje rovnoměrně kůži
celého těla, cyanóza je také na sliznicích a kůže dítěte je teplá.
Periferní cyanóza, vzniká delším setrváním krve v kapilárách a žilách. Kůže dítěte je
chladná. Vyskytuje se nerovnoměrně, je viditelná zejména na okrajových částech těla
(v oblasti prstů, ušních boltců, rtů).
Smíšená cyanóza je kombinací centrální a periferní cyanózy. Vyskytuje se u
levostranné srdeční slabosti.
Podávání kyslíku maskou zmírní cyanózu jiného než srdečního původu.
Hodnocení cyanózy: nejlépe podle barvy sliznic, rtů a tváří. Cyanóza kolem úst a na
prstech rukou a nohou může být naopak projevem periferní vazokonstrikce, nikoliv
skutečné hypoxémie.
Dušnost, namáhavé dýchání (klidová a únavová), tachykardie (nad 180/min),
neprospívání a zaostávání v tělesném vývoji (zvýšený sklon k infekcím dýchacích
cest), únava, otoky (dolních končetin, bederní krajina, plíce), hepatomegalie (srdce
nedokáže krev přepumpovat a ta se hromadí v játrech), zvýšená náplň krčních žil,
dysrytmie, zvětšení srdce (viditelné vyklenutí hrudníku).
15.3 Příprava dítěte na vyšetření
Základem je spolupráce dítěte, rodičů a zdravotníků. Dítě připravujeme formou hry,
s využitím názorných pomůcek, řídíme se věkem dítěte. Některá vyšetření, se na
základě ordinace lékaře provádějí za pomoci premedikace nebo v celkové anestézii.
Ošetřování před a po vyšetření se řídí doporučením anesteziologa a ordinací
ošetřujícího lékaře (např. aplikace premedikace, pitný režim, aplikace infuzních
73
roztoků, poloha dítěte, měření fyziologických funkcí, pohybový režim, příjem stravy
apod.). Velmi důležitá je příprava rodičů na jejich úlohu při ošetřování dítěte.
Fyzikální vyšetření, fyziologické funkce, odběry biologického materiálu a přístrojová
vyšetření.
Katetrizace, invazivní vyšetřovací metoda, ověřování klinické diagnózy, určuje
hemodynamickou významnost vady
Echokardiografie (ECHO), ultrazvukové vyšetření srdce
Elektrokardiograf (EKG), klidové nebo zátěžové, Holter 24 hod. EKG
Rentgen, radionuklidové vyšetření
15.4 Srdeční onemocnění
15.4.1 Vrozené srdeční vady bez cyanózy
Levopravý zkrat, krev proudí z místa vyššího tlaku do místa nižšího tlaku
Defekt síňového septa – umožňuje zkrat okysličené krve z levé síně do síně pravé
a znovu neefektivně do plicního řečiště. Malé defekty se projevují srdečním šelestem.
Významnější defekt může vést k srdečnímu selhání. Známky srdečního selhávání u
malých kojenců zahrnují pocení, zrychlené dýchání, odpočívání při pití
a neschopnost pít dostatečné množství stravy. Děti trpí opakovanými dýchacími
infekty, děti neprospívají. Diagnóza je klinická a echokardiografická. Léčba
překlenovací je pomocí diuretik, kardiotonik, definitivní léčba spočívá v uzavření
defektu pomocí katétru nebo operace.
Defekt komorového septa - umožňuje zkrat okysličené krve z levé komory do komory
pravé a znovu neefektivně do plicního řečiště. Diagnóza je klinická
a echokardiografická. U malých defektů komorového septa dochází ke spontánnímu
uzavření, zvláště u těch, které jsou ve svalové části mezikomorové přepážky. Léčba
je chirurgická.
Defekt atrioventrikulárního septa (atrioventrikulární kanál), máme dvě formy
(inkompletní a kompletní)
Léčba chirurgická včetně řešení mitrální insuficience.
Otevřená tepenná dučej – příznakem je srdeční selhávání, výdechová dušnost.
Diagnostika je založena na echokardiografii a klinických projevech. Léčba je pomocí
katétru a chirurgická.
Obstrukční vady: hypoplastické levé srdce (kritická vada),
Stenóza plicnice – pro novorozence patří mezi cyanotické život ohrožující vady.
v pozdějším věku bývají děti bez příznaků nebo mají nižší výkonnost. U novorozenců
provádíme urgentní balónkovou valvuloplastiku.
Koarktace aorty – zúžení v průběhu aorty, nejčastěji v blízkosti odstupu levé
podklíčkové tepny, vede ke ztrátě tlaku v řečišti za touto obstrukcí a k vzestupu tlaku
před ní. Příznakem je srdeční selhávání s nízkým výdejem a nehmatným pulzem na
femorální tepně, anurie, metabolická acidóza. Diagnostika echokardiograficky,
angiograficky, magnetická rezonance. Léčba chirurgická.
74
Stenóza aorty – překážka odtoku krve z levé komory do těla má několik
anatomických modifikací. Symptomem u novorozenců je těžká plicní hypertenze,
později bývá bez symptomů a prvním projevem je synkopa nebo náhlé úmrtí.
Diagnóza je echokardiografická. Léčba – balónková valvuloplastika.
15.4.2 Vrozené srdeční vady s cyanózou
Zkrat zprava doleva
Transpozice velkých tepen – je nejčastější cyanotická vada, hlavní tepny odstupují z
nepatřičných komor, takže neokysličená krev z těla se vrací aortou zpět do velkého
oběhu a okysličená krev necirkuluje v plicním řečišti. Podmínkou přežití prvních dnů
života je přítomnost komunikace mezi oběma řečišti – optimální je defekt síňového
septa. Diagnostika je echokardiografická, léčba je chirurgická.
Fallotova tetralogie (stenóza plicnice, defekt komorového septa s nasedající aortou,
hypertrofie pravé komory) – Příznakem u novorozenců je hypoxémie a podávají se
prostaglandiny, které blokují uzavření tepenné ručeje. Diagnostika je
echokardiografická, léčba chirurgická.
Atrézie trojcípé chlopně a vady s funkčně jedinou komorou.
15.4.3 Získaná srdeční onemocnění
Nejčastější příčinou srdečních vad revmatická horečka. Příznakem srdečního
postižení je tachykardie, zvětšené srdce, kašel, bolest na hrudníku, dušnost,
nechutenství, hepatomegalie, kardiomegalie, mitrální insuficience.
Zánětlivá onemocnění (myokarditida, perikarditida, endokarditida)
Srdeční nedostatečnost (kardiální insuficience), stav, kdy srdce není schopno dodat
tkáním tolik krve, aby byla pokryta potřeba kyslíku.
Poruchy srdečního rytmu
Z hlediska péče o děti s vrozenou srdeční vadou se nejlépe osvědčuje rychlé dělení
vad podle naléhavosti vyžadované péče na vady kritické a vady neurgentní. Kritické
vady se projevují hypoxemií, srdečním selháváním. Většina z nich je prokázána
krátce po porodu.
15.5 Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče před operací:
Zajištění konzilií (např. neurologické, stomatologické, oční, ORL …). Předoperační
vyšetření, včetně rehabilitace (dechová cvičení, vykašlávání, držení těla).
Ošetřovatelská péče po operaci:
Udržování průchodnosti dýchacích cest: polohování, odsávání (z horních cest
dýchacích, endotracheální kanyly), inhalace, oxygenoterapie, dechová rehabilitace.
Monitorování fyziologických funkcí, vědomí, EKG, bolesti podle škály dle věkové
kategorie (např. Edin, Flacc, VAS), sledování příjmu a výdeje tekutin (u malých dětí
vážení plen). Péče o vyprazdňování (především prevence zácpy). Sledování
hmotnosti dítěte.
75
Výživa dítěte – důraz je kladen na příjem lehce stravitelné stravy. Krmení je
rozděleno do více denních porcí po malých dávkách. U kojenců volíme přiměřený
otvor v savičce (těžké sání dítě vyčerpává, samovolným tokem mléka se zalyká
a hrozí aspirace).
Zajištění hygienické péče, péče o kůži dítěte se zvýšeným zaměřením na perianální
oblast a predilekční místa (pod krkem, za ušima), včetně prevence dekubitů
a opruzenin.
Pohybová aktivita -kojenci a batolata se srdeční vadou regulují tělesnou aktivitu
úměrně funkční závažnosti vady. I starší děti s těžkou srdeční vadou nejsou schopny
normální tělesné aktivity. U dětí s méně výraznou srdeční vadou (defekt síňového
septa) neomezujeme tělesnou aktivitu, pouze zakazujeme závodní sportovní činnost.
Nejnebezpečnější jsou vady, které aktivitu subjektivně neomezují a většinou
nenarušují somatický vývoj dítěte, přitom ohrožují dítě náhlým úmrtím či závažnou
komplikací, ke které dochází vlivem fyzické zátěže.
Nesymptomatické srdeční vady nevyžadují žádné zvláštní opatření.
Snížení subjektivních problémů dětí – odpoutání pozornosti dítěte od obtíží, edukace
dítěte a rodičů.
Pobyt v kolektivních zařízeních se kojencům nedoporučuje - pro zvýšené riziko
respiračních onemocnění. v batolivém věku rozhodujeme o návštěvě kolektivního
zařízení dle závažnosti a průběhu onemocnění.
Základní pojmy: srdce, příznaky, srdeční vady, pohybový režim, prenatální
kardiologie, operace, prevence, ošetřovatelská péče.
Zadání: Zopakujte si anatomii a fyziologii kardiovaskulárního systému.
76
16 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti
s onemocněním trávicího systému
16.1 Příznaky nemocí zažívacího ústrojí
Nechutenství, zvracení, dysfagie, meteorizmus, průjem, zácpa, bolesti břicha,
krvácení, neprospívání, poruchy růstu, ikterus.
Uvedené příznaky mohou charakterizovat i poruchy jiných systémů.
16.2 Příprava dítěte na vyšetření
Základem je spolupráce dítěte, rodičů a zdravotníků. Dítě připravujeme formou hry,
s využitím názorných pomůcek, řídíme se věkem dítěte. Některá vyšetření, se na
základě ordinace lékaře provádějí za pomoci premedikace nebo v celkové anestézii.
Ošetřování před a po vyšetření se řídí doporučením anesteziologa a ordinací
ošetřujícího lékaře (např. aplikace premedikace, pitný režim, aplikace infuzních
roztoků, poloha dítěte, měření fyziologických funkcí, pohybový režim, příjem stravy
apod.). Velmi důležitá je příprava rodičů na jejich úlohu při ošetřování dítěte.
Fyzikální vyšetření, fyziologické funkce, odběry biologického materiálu a přístrojová
vyšetření.
Mikroskopické, makroskopické, mikrobiologické vyšetření, kdy vyšetřovaným
materiálem jsou sliny, žaludeční obsah, žaludeční šťávy, duodenální, pankreatické
šťávy, stolice.
Parazitologické vyšetření; stolice na okultní krvácení, stolice na kalprotektin –
kalprotektin je spolehlivý marker pro diferenciální diagnostiku nespecifických
střevních zánětů, hladina kalprotektinu vyšší než 50 ug/g je považována za pozitivní
(odběr stolice velikosti lískového oříšku, protein je ve stolici stabilní až 7 dní při
pokojové teplotě, optimálně se uchovává v lednici); stolice na bakteriologii +
anaerobní bakterie; Campylobakter (výtěr z konečníku, uchovávat v lednici); na
přítomnost antigenu Helicobacter pylori (vzorek stolice o velikosti lískového oříšku,
po dobu dvou dnů může být uchován při pokojové teplotě).
Přístrojová vyšetření (RTG – nativní snímky, za pomoci kontrastní látky, SONO, CT,
magnetická rezonance …)
Endoskopická vyšetření (ezofagoskopie, gastroskopie, kolonoskopie diagnostická
a léčebná + biopsie).
Cytologické vyšetření, bioptická vyšetření.
16.3 Onemocnění trávicího systému
Soor (moučnivka) – onemocnění způsobeno kvasinkami. Na sliznici dutiny ústní se
tvoří bělavé povláčky. Choroba postihuje především novorozence a kojence, častá je
také u pacientů s vrozenou či získanou imunodeficiencí. Léčba je místní. Velmi
důležitá je prevence (individualizace pomůcek, zvýšená hygiena).
77
Stomatitis (zánět dutiny ústní) – catarralis, aphtosa, herpetica, ulcerosa. Důležité je
sledování tělesné teploty, změn na sliznici, krvácení, slinění, zápachu z úst, bolesti.
Léčba je místní a u těžších stavů také celková (antibiotika). Každý pacient má
individuální pomůcky, dietní opatření sleduje obvykle schéma: čaj, dieta tekutá,
kašovitá, nedráždivá strava.
Blinkání je malé zvracení nebo vytékání malého množství potravy z úst a bývá
projevem jícnového reflexu. U novorozenců a kojenců je velmi časté ublinkávání nejedná
se o zvracení, ale vypouštění části potravy současně se spolykaným
vzduchem. Objevuje se téměř po každém jídle, děti prospívají, stav se upraví do 12–
18 měsíců věku.
Habituální zvracení je návykové zvracení bez organické příčiny. Pokud dítě
pravidelně přibývá na váze a organická příčina byla vyšetřením vyloučena,
vyčkáváme, až se porucha sama upraví (obvykle kolem 2 roku).
Ruminace je zvláštní forma návykového zvracení. Dítě vyzvracenou potravu zadrží
v ústech, krátce ji přežvykuje a zase ji polyká.
Acetonamické zvracení u dětí od 3 do 7 let, je způsobeno metabolickou poruchou,
v játrech dochází ke zvýšené tvorbě kyseliny acetoctové a následně acetonu.
Příčinou je nejčastěji infekce (respirační). Dech dítěte páchne po acetonu a prokáže
se přítomností acetonu v moči.
Klinický obraz - děti jsou spavé, apatické, udávají bolest břicha a hlavy, dech je
prohloubený.
Vždy je nutné dítě důkladně vyšetřit, k vyloučení jiného onemocnění.
Léčba - zpočátku chlazené minerálky, chlazená coca cola. Při neúspěchu i.v.
Glukóza a Fyziologický roztok 0,9%)
Zvracení je vyprázdnění žaludku.
Začíná pocitem nevolnosti, hlubokým nepravidelným dýcháním, dávením
(nekoordinace dýchacích svalů), poklesem bránice, uzavřením se glotis a pylorické
části žaludku, dojde k ochabnutí žaludku, ke výšení nitrobřišního tlaku a
k vyprázdnění žaludku.
Koordinace je z centra v prodloužené míše.
Vrozené vady
Pylorostenóza (zbytnělé svalstvo vrátníku) – vrozená vada, vyžaduje chirurgickou
léčbu. Charakteristickým příznakem je zvracení obloukem vždy v závislosti na příjmu
potravy. Dítě zvrací ihned po napití, nejdéle do hodiny po jídle. Zbytnělá svalovina
vrátníku brání postupu žaludečního obsahu.
Ošetřovatelská péče – hygienická péče, péče o kůži, prevence opruzenin, vážení
dítěte, ošetřování po zvracení (péče o kůži v oblasti krku, za ušima ...), prevence
aspirace, poloha dítěte (mezi krmením, před operací, po operaci), zvláštnosti při
krmení, pozorování, sledování hydratace.
Atrézie jícnu (život ohrožující malformace, ohrožuje dítě rozvojem plicních komplikací
při nevčasné léčbě).
Klinický obraz – nadměrné slinění, záchvaty kašle a cyanózy s opakovanou aspirací,
vzedmutí nadbříšku vzduchem z tracheoesofageální píštěle.
78
Diagnostika – zavedení nasogastrické sondy je neúspěšné, čajová zkouška
(záchvatovitý kašel, cyanóza), RTG kontrastní, snímek plic.
Léčba – chirurgická, dle hmotnosti dítěte a rizika.
Ošetřovatelská péče: První pomoc – prevence aspirace slin – odsávání, prevence
aspirace žaludečního obsahu (poloha na pravý bok se zvýšeným trupem), transport
vsedě – autosedačka). Monitorování hmotnosti, pozorování, záznam příjmu potravy
a tekutin, edukace matky.
Po operaci krmení nasogastrickou sondou (5 ml), 7 pooperační den pozvolna
začínáme krmit dítě ústy, při krmení držíme dítě ve zvýšené poloze.
Refluxní choroba jícnu - spontánní regurgitace obsahu žaludku do jícnu. Riziko
aspirace! Komplikace je následný zánět jícnu.
Klinický obraz - opakované zvracení, neprospívání, bolest na hrudníku, anémie,
opakované respirační záněty
Diagnostika – SONO, endoskopické vyšetření, polykací akt, kontinuální pH metrie po
dobu 24 hodin, scintigrafie.
Léčba
- konzervativní - úprava stravy (zahuštěné mléko + prokinetika (zvýší tonus kardie
a rychleji vyprázdní žaludek), zvýšená poloha po nakrmení nebo celý den
- chirurgická
Dítě nenecháváme spát na břiše.
Vředová choroba gastroduodenální
Patří do skupiny psychosomatických onemocnění.
Klinický obraz:
a) žaludeční vřed - bolest v nadbřišku, krátce po jídle nebo během jídla, nauzea,
zvracení s úlevou, snížený stav výživy
b) duodenální vřed - bolest v podbřišku, 2 hod po jídle, častá pyróza, zvracení bez
úlevy, zvrací jen žaludeční šťávu, stav výživy nadměrný, sezónní výskyt (jaro,
podzim)
Diagnostika – anamnéza (rodinná zátěž, stres), chemické dráždění, nepravidelná
strava, kouření, léky (kotrikoidy, acylpirin...), fyzikální vyšetření, endoskopické
vyšetření, RTG, vyšetření stolice na okultní krvácení, zjištění přítomnosti
Helicobacter pylori v žaludeční šťávě, vyšetření krve.
Léčba - úprava režimu, antacida .
Ošetřovatelská péče:
Příjem - uložení na standardní interní oddělení, při krvácení na JIP. Vyloučit tělesnou
a duševní námahu, v případě krvácení - přísný klid na lůžku.
Monitorace - celkový stav, nauzea, zvracení, krvácení (stolici i zvratky ukazujeme
lékaři), denně sledovat kvalitu a frekvenci stolic/průjem může signalizovat melénu).
Výživa - šetřící nedráždivá (D2)
Vedeme dítě k příjmu malých dávek a častěji, pomalu jíst a důkladně rozkousat. Po
jídle čas na trávení. Vyloučit neoblíbené potraviny, tučná masa, přepalované tuky,
aromatické potraviny (sýry), černý čaj, kakao, čokoládu, kořeněná a sladká jídla,
coca colu, alkohol, bublinkové nápoje.
Edukovat rodiče o dietě a dodržování pravidelného režimu!
79
Aktivita - klid tělesný i duševní - sledovat dodržování!, stresy z rodiny - doporučit
poradnu.
Plynulé nezatěžující začlenění do práce ve škole.
Průjmová onemocnění – skupina chorob, při kterých je charakteristickým příznakem
průjem.
Příčina: infekční (enterální, parenterální), viz kapitola Specializovaná ošetřovatelská
péče o děti na infekčním oddělení.
Chronické průjmy
Maloabsorpční syndrom (maloabsorpce je porucha vstřebávání v tenkém střevě).
Je příznakový soubor, který se vyskytuje u poruch trávení, vstřebávání, sekrece nebo
motility tenkého střeva.
Primární maloabsorpční syndrom – porucha vstřebávání je na úrovni resorpčního
epitelu (potravinové enteropatie – např. celiakie, alergie na bílkovinu kravského
mléka apod.).
Sekundární maloabsorpční syndrom – všechna ostatní onemocnění, která mohou
působit maloabsorpční symptomatologii (syndrom krátkého střeva, onemocnění
pankreatu….).
Celiakie – trvalá nesnášenlivost lepku
Klinický obraz – liší se podle věku 7-24 měsíců (neprospívání, vzedmuté břicho,
chronický průjem, sideropenická anémie, objemné stolice 1-3x denně, zvracení,
anorexie, psychické změny (apatie, mrzutost). Někdy krize s dehydratací. Školní děti
– ubývá střevních projevů, spíše malý vzrůst.
Diagnostika – imunologické vyšetření, diagnostické entrobiopsie, expoziční test
s lepkem.
Léčba – dieta bezlepková, na počátku onemocnění i bezmléčná (v atrofické sliznici je
dočasně snížena aktivita laktázy).
Nespecifické střevní záněty
Ulcerózní kolitida – nejčastěji diagnostikována okolo 5–16 let. Onemocnění postihuje
rektum a tračník.
Klinický obraz – převládají střevní projevy (průjmové stolice s krví, hlenem a hnisem),
které obtěžují pacienta i v noci, bolesti břicha, nauzea, zvracení. Mezi mimostřevní
projevy patří úbytek hmotnosti, teploty, opoždění růstu, artritidy.
Crohnova nemoc – u dětí má velký vliv na vývoj a růst.
Klinický obraz – bolest břicha, průjmové stolice, nauzea, zvracení, krvácení z rekta,
perianální onemocnění (fisury, píštěle, abscesy), opoždění růstu, anorexie, úbytek na
váze a další systémové a mimostřevní projevy.
Diagnóza nespecifických střevních zánětů – fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření
(vyloučení střevní infekce), endoskopie s odběrem bioptických vzorků,
ultrasonografie, CT, MR.
Léčba – medikamentózní (kortikosteroidy), imunosupresivní léčba a biologická léčba,
nutriční terapie, chirurgická terapie, psychologická péče.
Ošetřovatelská péče: v rámci psychosociální podpory dítěte a rodičů je navázána
spolupráce s psychologem.
80
V oblasti výživy spolupracuje sestra s nutriční terapeutkou. Výživa je jedna z oblastí,
ve které má sestra dostatečné kompetence. U dětí s onemocněním GIT velmi často
podává stravu pomocí nasogastrické sondy a perkutánní endoskopické gastrostomie
(PEG).
Mezi součásti léčebných metod onemocnění GIT patří založení stomie (na tenkém
střevě – jejunostomie, ileostomie; na tlustém střevě (cékostomie, tranverzostomie,
sigmoideostomie). k péči o atonie existuje řada vhodných jímacích systémů, čistících
a ochranných prostředků. O stomii až do odchodu první stolice pečujeme jako o
operační ránu (sterilní krytí). Při ošetřování dbáme na respektování studu a na
soukromí pacientů.
U malých dětí je optimální ošetřování stomie ve dvojici. Edukujeme rodiče dítěte
a ověřujeme si, že zvládají ošetření stomie (např. předvedením vlastního ošetření
stomie sestře). U větších soběstačných dětí volíme pro nácvik ošetření místnost, kde
je zrcadlo, před kterým provádí nácvik výměny jímacího systému. k omývání
a osušení je vhodné používání jednorázových pomůcek (buničina, nesterilní mulové
čtverce). Stomii omýváme šetrným mýdlem a vodou. Po osušení předstřihneme
šablonu, podle které vystřihneme otvor v přilnavé části jímacího systému. Otvor
nesmí být menší než velikost stomie, ale ani příliš velký (ideální je cca 2 mm od
stomie k podložce. Podle potřeby použijeme ochranné pomůcky (prevence
podráždění kůže v okolí stomie). Přiložíme jímací systém. v kojeneckém a batolecím
věku je dítě aktivní (plazí se po bříšku, převrací se, zajímá ho, co na bříšku má). Z
tohoto důvodu doporučujeme, co nejčastěji sáček vypouštět a umístit ho pod
oblečení. Pokud děti nemají dietu, tak je v jídle nijak neomezujeme. U novorozenců
a kojenců s ileostomií bývá nutné zahušťovat stolici přidáním nemléčné kaše do
mléka.
Péče o perianální oblast, edukace matky/doprovodu, příprava dítěte na jednotlivá
vyšetření (např. kolonoskopie 2 dny před vyšetřením šetřící strava, den před
vyšetřením roztok Fortrans nebo Picoprep – sáček do 150 ml vody a pak dítě dopije
(nebo sondou) do 4l vodou nebo čajem. v den výkonu klyzma.
Po výkonu dítě sledujeme, klid na lůžku, za 2 hodiny tekutá dieta, za 24 hodin se
vracíme k původní dietě). U dětí podle ordinace podáváme před vyšetřením
premedikaci (Midazolam).
Zácpa – je porucha vyprazdňování stolice, která spočívá v útlumu pocitu potřeby na
stolici. O zácpě hovoříme v případě, že interval ve vyprazdňování je delší než 48
hodin, stolice je nadměrně tuhá. Jsou i děti, které se vyprazdňují 2x–3x za týden
a nejedná se o zácpu, pokud je stolice normální konzistence a vyprazdňování je bez
obtíží. Stejně nelze hovořit o zácpě u kojeného dítěte, které má normální měkkou
stolici jedenkrát za týden.
Enkopréza – je vyprázdnění normální stolice do prádla, na podlahu a na jiná
nevhodná místa. Je zachována vědomá kontrola vyprazdňování.
Umazávání (soiling) – mimovolný únik kašovité nebo tekuté stolice při chronické
zácpě. Hovoříme o nepravém průjmu při obstipaci.
Organická (symptomatická) zácpa – příčiny jsou:
81
1. střevní – Hirschsprungova nemoc (vrozená choroba tlustého střeva, ve stěně se
nevyvinuly nervové buňky)
2. metabolické – hypercalcémie, hypokalémie, cystická fibróza, dehydratace…
3. endokrinní – diabetes mellitus, hypotyrreoidismus
4. neuromuskulární – psychomotorická retardace, míšní léze, tumory.
Funkční zácpa – vyvolaná organickým onemocněním. Může být akutní a chronická.
Akutní vzniká útlumem defekačního reflexu např. při změně prostředí, změně
denního rozvrhu. Chronická zácpa (prostá – uplatnit dietní opatření; spastická –
spojena s bolestmi břicha, souvisí s emocionálními faktory; psychogenní – začíná se
projevovat okolo 3-4 roku, dítě si hraje a potlačí nucení na stolici, dlouhodobé
vysazování na nočník….).
Léčba – spolupráce s rodiči, základem úspěšné léčby je úplné vyprázdnění
nahromaděné stolice. Schéma – evakuace (klyzma), udržovací terapie (cílem jsou 1–
2 stolice denně), pokračovací terapie (návštěva WC každý den ve stejnou dobu 5–15
minut). Dietní opatření, strava s dostatkem vlákniny 20 g denně.
Základní pojmy: zažívací systém, příznaky, stomie, výživa, hmotnost, zvracení,
průjem, prevence, ošetřovatelská péče.
Zadání: Opakujte si anatomii a fyziologii zažívacího systému.
82
17 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti
s onemocněním ledvin a močových cest
17.1 Příznaky nemocí ledvin a močových cest
Bolest – tlakového charakteru v oblasti beder, kolikovitá bolest, bolest za sponou
stydkou při zánětu močového měchýře.
Otoky – v oblasti víček, tváří, dolních končetin
Vysoký krevní tlak
Celkový vzhled a výraz tváře – bledost, únava, popelavá kůže
Horečka, zvracení
Poruchy tvorby moči (polyurie, oligurie, anurie)
Poruchy vylučování moči (polakisurie, retence, inkontinence, nykturie, dysurie,
strangurie).
Změny barvy moči (kalná moč, makroskopická hematurie – moč jako coca cola)
Patologické příměsi moči (hematurie, glykosurie, proteinurie, pyurie, ketonurie)
17.2 Příprava dítěte na vyšetření
Základem je spolupráce dítěte, rodičů a zdravotníků. Dítě připravujeme formou hry,
s využitím názorných pomůcek, řídíme se věkem dítěte. Některá vyšetření, se na
základě ordinace lékaře provádějí za pomoci premedikace nebo v celkové anestézii.
Ošetřování před a po vyšetření se řídí doporučením anesteziologa a ordinací
ošetřujícího lékaře (např. aplikace premedikace, pitný režim, aplikace infuzních
roztoků, poloha dítěte, měření fyziologických funkcí, pohybový režim, příjem stravy
apod.). Velmi důležitá je příprava rodičů na jejich úlohu při ošetřování dítěte. Rodiče
nepřebírají péči o dítě, ale za odborného dohledu sestry spolupracují především
v oblasti psychosociální podpory.
Vyšetření moči – v anamnéze se ptáme rodičů a pacientů na změny charakteru
a vyprazdňování moči.
Makroskopické vyšetření moči – zhodnocení viditelných změn barvy moči.
Biochemické a hematologické vyšetření krve.
Mikroskopické vyšetření moči – zhodnocení přítomnosti erytrocytů, leukocytů, epitelií
a válců. Vyšetřuje se z jednorázového odběru a z odběru za 3–24 hod. (sediment)
Chemické vyšetření moči – zhodnocení patologických příměsí moči (vyšetřuje se z
jednorázového odběru moč + sed.). k orientačnímu vyšetření se využívají textační
proužky. Ty jsou schopny detekovat přítomnost bílkoviny, glukózy, ketolátek,
bilirubinu, urobilinogenu, hemoglobinu a pH.
Mikrobiologické vyšetření moči – zhodnocení typu a množství bakterií. Vyšetřuje se
rutinně moč ze středního proudu moči, méně často získaná katetrizací močového
měchýře (cévkováním). Moč ze středního proudu moči je možno získat i od kojenců
obou pohlaví. Důležitá je hygiena před vlastním odběrem. Odběr je pomocí sběrného
sterilního sáčku. Metodou volby tohoto vyšetření jsou metody dip-slide (Dulab, Uricult
…).
83
Funkční vyšetření moči – koncentrační pokus, vyšetření probíhá nejčastěji od 21
hodin do 7 hodin ráno (v současné době podáváme žvýkací kapsle Minirinmelt per
os, je nutné sledovat pacienty, aby nepřijímaly tekutiny v době probíhajícího
vyšetření), vyšetření glomerulární filtrace - clearence (sběr moči za 24 hod., odběr
vzorku z promíchané moči + odběr 1–2 vzorků krve + doplnění váhy a výšky
pacienta).
Základní vyšetření morfologie ledvin se provádí pomocí ultrazvukového vyšetření.
Vylučovací urografie, mikční cystografie (pro vyloučení vesikoureterálního refluxu),
izotopová vyšetření ledvin, magnetická rezonance, CT …
17.3 Onemocnění ledvin a močových cest
17.3.1 Infekce močových cest
Infekce močových cest, přítomnost bakterií v uropoetickém systému patří mezi
nejčastější onemocnění u dětí. Postihuje dolní močové cesty (cystitida) nebo i
intersticium ledvin (pyelonefritida)
Příčina: nejčastěji bakterie Escherichia coli, stafylokoky, pseudomonas …
Klinický obraz: subfebrilie u pyelonefritidy horečka, bolesti břicha, bolesti v zádech,
dysurie, polakisurie, strangurie. Pokud se jedná o pyelonefritidu, symptomy ukazují
spíše na onemocnění zažívacího ústrojí nebo jater (nechutenství, neprospívání,
zvracení, průjem), leukocytóza, vysoké hodnoty CRP, icterus, až obraz sepse. Pro
pyelonefritidu svědčí také porucha koncentračního pokusu. Ze specifických
symptomů je charakteristický zápach a skvrny na plenách.
Diagnostika: mikrobiologické vyšetření moče, vyšetření krve (CRP) a další klinická
vyšetření.
Léčba a ošetřovatelská péče: antibiotika, klid na lůžku, teplo, dostatek tekutin,
prevence opakovaných infekcí, edukace.
17.3.2 Vesikoureterální reflux
Příčina: pravděpodobně genetická
Klinický obraz: recidivující infekce močových cest, která má často obraz
pyelonefritidy.
Diagnostika: rentgenová mikční cystouretrografie, po zacévkování močového
měchýře s použitím kontrastní látky.
Léčba a ošetřovatelská péče: chirurgická nebo konzervativní se sledováním
bakteriurie a močového sedimentu, prevence infekcí, edukace.
17.3.3 Glomerulopatie
Glomerulonefritidy (akutní, chronické) jsou glomerulopatie se zánětlivými změnami,
vznikají nejčastěji v důsledku aktivace imunitních mechanismů, jako následky
streptokokových infekcí.
84
17.3.4 Nefrotický syndrom
Je soubor příznaků, který doprovází některá ledvinová onemocnění. Jeho podstatou
jsou velké ztráty bílkovin močí - proteinurie, hypoalbuminemie. Přidružují se další dva
příznaky: těžké hypoproteinemické (těstovité) edémy a hyperlipidemie.
17.3.5 Akutní a chronické selhání ledvin
Akutní selhání je závažná porucha funkce ledvin. Vzniká na podkladě prerenálním
(šokové stavy), intrarenálním (glomerulonefritidy) a postrenálním (porucha odtoku
moči z obou ledvin). Výsledkem těchto poruch je těžké poškození tubulů až nekróza
tabulární.
Může vzniknout nepozorovaně. Vzniká porucha glomerulární filtrace (oligurie až
anurie), retence tekutin, hyprtenze, hyponatrémie, hyperkalémie, hypokalcémie,
metabolická acidóza. Projevem poruchy homeostázy může být porucha vědomí,
zvracení, křeče, poruchy srdečního rytmu a ventilace, křeče. Při velké retenci tekutin
je život ohrožen edémem plic a mozku. Léčba – dialýza, plazmaferéza.
Chronické selhání – příčinou bývají vrozené vady ledvin a močových cest,
glomerulonefritidy, refluxové neuropatie. Projevy onemocnění závisí na základní
diagnóze. Vždy dochází ke zhoršení glomerulární filtrace, vzestup plazmatické urey,
kreatininu a kyseliny močové. Začátek onemocnění je pozvolný, nenápadný. Dítě si
může stěžovat na únavu, bolesti hlavy, nechutenství, nauzeu, je bledé, může svědit
kůže, mohou být parestézie, polyurie, polydipsie.
Důležitá je bilance tekutin a solí. Monitorování krevního tlaku, stanovení dietních
opatření (mírné omezení tekutin až restrikce tekutin, bílkovin a fosfátů). Výrazné
omezení bílkovin může mít i negativní vliv na rostoucí organismus ve smyslu
katabolismu a tím zhoršení nutričního stavu. Důležitou roli hraje spolupráce lékaře,
sester s nutriční terapeutkou a spolupráce s rodiči dětského pacienta.
Náhrada renálních funkcí je zajišťována dialýzou, plazmaferézou. Pacienti jsou
zařazováni do transplantačního programu.
17.3.6 Vrozené vývojové vady a problematika nefrologicko-urologická
Stenózy, ageneze ledvin, podkovovitá ledvina, cystická onemocnění ledvin,
epispadie, hypospadie.
Urolitiáza, fimóza, varikokéla, torze varlete, enuréza a neurogenní močový měchýř.
17.4 Ošetřovatelská péče
Péče o vyprazdňování moči (v případě, že se dítě nevymočí do daného časového
intervalu, informujeme lékaře).
Retence – u větších dětí můžeme zkusit posadit dítě na nočník či toaletu, podat
nápoj, přiložit obklad na podbřišek, pustit proudem vodu, aby ji dítě slyšelo. Další
možností je zavedení jednorázového nebo permanentního močového katétru.
85
Enuréza – co nejdříve odstranit příčinu, zahájíme individuální výchovu (navození
životosprávy především spánku a příjmu tekutin). Dítě za pomočení netrestáme,
snažíme se zvyšovat jeho aktivní spolupráci. Navozujeme správný rytmus močení
přesunem tekutin na odpolední hodiny a omezení příjmu tekutin na 4 hodiny před
spaním. Součástí péče je psychoterapie a socioterapie.
Inkontinence – základem je prevence vzniku infekce, péče o hygienu perianální
oblasti, o vyprazdňování močového měchýře pomocí ČIK (čistá intermitentní
katetrizace, je-li rodič nebo dítě schopno provádí se 5–7x denně), variantou je
využívání plenkových kalhotek, absorpčních plen, vložek, urinálních kondomů apod.
Péče o dítě s permanentním močovým katétrem – po přísně aseptickém zavedení,
fixujeme naplněním balonku fyziologickým roztokem nebo aqua pro injectione
(množství najdeme na katétru). Sledujeme funkčnost, umístění do spádu, množství
a barvu odváděné moči.
Péče o dítě s punkční urostomií – katétr se zavádí do močových cest perkutánní
cestou (nefrostomie – ledvinná pánvička, epicystostomie – močový měchýř). Místo
vpichu ošetřujeme asepticky, napojíme na sběrný systém.
Péče o dítě s nástěnnou urostomií – (nefrostomie, ureterostomie, vezikostomie),
využíváme sběrné sáčky, které brání návratu moči ke stomii.
Ve všech uvedených případech zapojujeme pacienta i rodiče zapojit do zásad péče,
navozujeme správné hygienické návyky. Využíváme edukační materiály, cílem je
dosažení sebeobsluhy pacienta v maximálně možné míře.
Monitorování krevního tlaku – zachycení hypertenze (u dětí je definována jako
zvýšení krevního tlaku nad 95. percentil pro daný věk či tělesnou výšku a naměřené
nejméně třikrát ve třech různých dnech).
Orientační vzorec pro TK (systolický tlak 95 + věk v rocích, diastolický tlak 55 + věk
v rocích tj. u 3 letého dítěte 98/58). Základem správného měření je výběr manžety
správné šíře (40 % obvodu paže), měření za standardních podmínek (vsedě, v klidu,
na pravé paži, končetina ve výši srdce, zvyšovat tlak v manžetě jen dokud hmatáme
pulz na arteria radialis), výsledný zápis v dokumentaci: 115/65, PHK, 13 cm, v sedě.
Spolupráce s nutriční terapeutkou, dodržování pitného režimu a diety (výrazné
omezení bílkovin může mít i negativní vliv na rostoucí organismus ve smyslu
katabolismu a tím zhoršení nutričního stavu).
Sledování hustoty moči:
HUSTOTA MOČI
novorozenec do 7 dní 1010-1018
kojenec 1002-1004
dítě 2 roky 1010
dítě 5 let 1012-1024
dospělý 1010-1020
Pitný režim:
Optimální příjem tekutina za 24h urči dle:
60 ml–100 ml/kg/24 h novorozenec
120 ml-150 ml/kg/24 h kojenec
86
100 ml/kg/24 h batole
90 ml/kg/24 h předškolní děti
60 ml-70 ml/kg/24 h školní dítě
30 ml/kg/24 h dospělý
Základní pojmy:ledviny, močové cesty, příznaky, příprava, prevence, onemocnění,
ošetřovatelská péče.
Zadání: Opakujte si anatomii a fyziologii ledvin a močových cest.
87
18 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti
s endokrinologickým onemocněním a diabetem neolitem
18.1 Diabetes mellitus (DM)
18.1.1 Charakteristiky jednotlivých typů diabetes mellitus
Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění, při kterém organismus postupně ztrácí
schopnost produkovat inzulín. Jedinou možnou léčbou tohoto onemocnění je tělu
dodávat inzulín. Ke vzniku diabetu 1. typu vede patologická reakce imunitního
systému. Jejím důsledkem je kompletní zničení tkáně produkující inzulín. Tato reakce
je autoimunitního původu.
Diabetes mellitus 2. typu – podstatou onemocnění je snížená citlivost tkání na
inzulín související zejména s nadměrným množstvím tuku v těle. Organismus musí
k udržení normálních hodnot glykémie produkovat stále více inzulínu. Ve chvíli, kdy
je schopnost produkce inzulínu na maximální možné hranici, začne koncentrace
glukózy narůstat a choroba se projeví. Diabetes mellitus 2. typu je ve skutečnosti
komplexní onemocnění, nezasahující pouze hospodaření s glukózou, ale též kontrolu
krevního tlaku, hladiny krevních tuků a dalších systémů. Metabolický syndrom je
jedním z významných podkladů pro vznik diabetu 2. typu, vzniká důsledkem změny
poměru mezi množstvím vydávané energie (fyzická zátěž) a energie přijímané
(potrava).
Onemocnění exokrinního pankreatu - onemocnění většinou souvisí s jinou nemocí
slinivky břišní (např. chronický zánět, operace, úraz).
Diabetes MODY – jedná se o několik typů diabetes mellitus, při kterých je
v organismu porušený konkrétní gen zodpovědný za vznik onemocnění. Doposud je
odhaleno 9 takových genů.
Endokrinopatie – akromegalie, hyperthyreóza, Cushingův syndrom apod.
18.1.2 Komplikace diabetes mellitus
Akutní
Hypoglykémie – nízká hladina glukózy pod 3,3 mmol/l, vzniká v důsledku
nedostatečného krytí potřeby glukózy (neadekvátně vysoká dávka inzulínu nebo
perorálně užitého antidiabetika, intenzivní fyzická zátěž, stres, alkohol, opomenutí
dávky jídla ...).
Hlavními příznaky hypoglykémie jsou: bolesti hlavy, pocení, třes,
mravenčení/snížená citlivost končetin, nauzea až zvracení, tachykardie, pocit úzkosti,
podrážděnost, zmatenost, slabost, závratě, ztráta vědomí až koma. Je nutno
reagovat okamžitě, je krátký čas na zásah.
Hyperglykémie – vysoká hladina glukózy nad 11 mmol/l, vzniká v důsledku
nedostatku inzulínu (vynechaná dávka, nedostatečný bolus k jídlu, vytažení nebo
zalomená kanyly při aplikaci inzulínovou pumpou ...). Pokud není kompenzována,
může dojít k diabetické ketoacidóze (roste lipolýza s uvolňováním volných mastných
88
kyselin a následným zvýšením ketogeneze a rychlým rozvojem ketoacidózy).
Hlavními příznaky hyperglykémie jsou: žízeň, nauzea až zvracení, bolesti břicha,
časté močení, dehydratace, nejasné vidění, hluboké rychlé (Kussmaulovo) dýchání,
acetonový zápach z úst, hypotenze, podrážděnost, únava, spavost až letargie.
Poruchy kůže a podkoží – lokální hypersenzitivita (alergické reakce – zarudnutí,
svědění, otoky).
Chronické
Vysoká hladina glukózy (hyperglykemie) má negativní vliv na organismus a vede
k rozvoji tzv. dlouhodobých komplikací diabetu.
Oční komplikace (diabetická retinopatie), podstatou je poškození drobných cév oční
sítnice, kde skrze méněcennou stěnu dochází k úniku součástí krevní plazmy
a následně i krve do sklivce. Pokročilé změny mohou vést až k úplné slepotě.
Neurologické komplikace (diabetická polyneuropatie), dochází k poškození
nervových vláken, zejména periferních nervů, což po delší době může vést ke ztrátě
kožní citlivosti, poruše inervace vnitřních orgánů, ale i k bolestivým projevům (pálení,
brnění).
Poškození ledvin (diabetická nefropatie), výsledkem poškození struktur filtrační
membrány ledvin je její zvýšená prostupnost pro bílkoviny a postupné zhoršování
ledvinných funkcí, které může vést k ledvinovému selhání.
Poškození velkých cév (ischemická choroba), nepatří mezi specifické komplikace
diabetu, ale diabetici jsou oproti ostatní populaci více ohroženi rozvojem
aterosklerotických změn.
Syndrom diabetické nohy, časté defekty na dolních končetinách, které jsou
výsledkem především ischemické choroby dolních končetin a diabetické
polyneropatie. Tkáně jsou špatně zásobeny kyslíkem a defekty se hůře hojí.
Poruchy kůže a podkoží – inzulínová lipodystrofie, objevuje se jednak jako atrofie
nebo naopak hypertrofie podkožní tkáně. Důležitá je prevence, což je především
rovnoměrné střídání míst aplikace inzulínu či míst vpichu kanyly k inzulínové pumpě
(břišní stěna, stehno, hýždě, deltový sval paže). Může vést ke sníženému
vstřebávání inzulínu při aplikaci do postiženého místa a tím ke zhoršení kompenzace
DM.
18.1.3 Léčba diabetu a typy inzulínových přípravků, ošetřovatelská péče
Léčba zahrnuje 4 oblasti:
- Dietní a režimová opatření
- Fyzickou aktivitu
- Podávání perorálních antidiabetik
- Aplikace inzulínu
Cílem léčby nejen pomocí inzulínu je uspokojivá kompenzace hladiny cukru v krvi,
dosažení hodnot lačné glykémie v optimálním rozmezí 4–6,0 mmol/l, zvýšení
glykémie po jídle do 7,5 mmol/l, minimální výkyvy hodnot glykémií, omezený počet
hyperglykémií a hypoglykémií.
Inzulíny můžeme rozdělit podle různých hledisek:
89
a) podle původu
Lidské inzulíny (humánní) vyráběné uměle
Geneticky upravené inzulíny (inzulínová analoga) – mají za cíl dosáhnout lepšího
napodobení fyziologické sekrece inzulínu. Geneticky pozměněné molekuly inzulínu,
které mají s normální molekulou shodné účinky v cílových tkáních, ale liší se rychlostí
vstřebávání, což umožňuje udržet vyrovnanější hladinu glykémie v těle.
b) podle nástupu účinku a jeho délky
Rychle působící – podávají se před jídlem, účinek nastupuje do 10-30 minut,
maximum účinku je za 30–90 minut, délka trvání 2–6 hod, tyto inzulíny je možné
podat i intravenózně (Humulin R, Actrapid, Insuman Rapid, Humalog, NovoRapid,
Apidra).
Středně rychle působící – tyto inzulíny jsou obvykle navázány se zinečnatými ionty
nebo s protaminem, nelze je aplikovat intravenózně, pouze podkožně, doba trvání
účinku je obvykle 11 hodin i déle, maximálně 24 hod. a pacient nemusí
bezprostředně po aplikaci takového inzulínu jíst, musí však zachovat běžný denní
přísun potravin (Humulin N, Insulatard, Insuman Basal).
Mixované inzulíny – jsou směsi rychle působícího inzulínu a středně rychle
působícího, jejich účinek je od 10 do 20 hod., výhodou je ve většině případů podání
„jen“ dvakrát denně (Humulin M3, Insuman Comb 25, Mixtard 30, Humalog Mix 25
nebo 50, NovoMix 30).
Dlouze působící – tyto inzulíny jsou opět určeny pouze pro podkožní aplikaci, jejich
účinek je 24 hod. někdy i déle (Lantus, Levemir).
Skladování a uchovávání inzulínu:
V nemocnici je inzulín uchováván na oddělení v lékárně nebo chladničce v boxu
viditelně oddělen od ostatních léčiv.
Před otevřením je uložen v chladničce při teplotě 2–8 °C.
Po otevření, v původním obalu 28 dní při teplotě 25–30 °C, označený hodinou, datem
otevření.
Je doporučeno chránit inzulín před světlem.
Konkrétní informace k jednotlivým inzulínům jsou uvedeny v příbalových letácích.
18.1.4 Kontrola glykémie – diabetes z pohledu klinické biochemie
Stanovení diagnózy diabetes mellitus je závislé na hladině glukózy v krvi nalačno po
asi osmihodinovém lačnění při vyloučení fyzické námahy. Pokud je opakovaně
koncentrace glukózy nalačno více než 7 mmol/l, lze hovořit o dg. DM.
Kontrola hladiny glukózy může značně snížit riziko rozvoje komplikací. Hladinu
glykémie měříme pomocí glukometrů při hospitalizaci, kontrolu si může pacient dělat i
doma. Používané diagnostické papírky nesmí být proexspirované a glukometr musí
být nakalibrovaný.
Kontrolu správnosti měření glukometrů v nemocnici provádí pravidelně (2x týdně)
oddělení klinické biochemie, které o kontrolách vede záznamy. Ambulantní pacienti
se řídí návody k použití, které jsou součástí jednotlivých glukometrů (pro kalibraci se
využívají kalibrační roztoky, kalibrační čipy apod….).
90
Glykemický profil osmibodový: Glykemický profil čtyřbodový:
1. hladina glykémie nalačno 1. ráno před snídaní
2. hodinu po snídani 2. před obědem
3. před obědem 3. před večeří
4. hodinu po obědě 4. ve 22 hod.
5. před večeří
6. hodinu po večeři
7. okolo 22 hod.
8. okolo 4 hod. ranní
Selfmonitoring kontrola léčby diabetu pacientem, je nedílnou součástí péče o
diabetiky.
Zvyšuje pochopení léčebných opatření, hlavně stravovacích návyků, podporuje
motivaci ke spolupráci, umožňuje upravit léčebný režim včetně vhodného výběru jídel
na základě hodnot glykémií po jídle, vhodný při nesouladu hladin glykémie
a glykovaného hemoglobinu (HbA1c, vzniká vazbou glukózy na hemoglobin, vzniká
tím více, čím je vyšší koncentrace glukózy v krvi a čím déle tato koncentrace
přetrvává. Vzniklý HbA1c přetrvává po celou dobu života červené krvinky (120 dní)
a poskytuje informaci o průměrné hladině glukózy za poslední 2–3 měsíce, proto je
důležitým parametrem kompenzace diabetu.
18.1.5 Možnosti aplikace inzulínu
Inzulín má koncentraci 100 IU/ml
Inzulínová stříkačka, která je vyrobena výhradně pro aplikaci inzulínu. Má stupnici,
která umožňuje rychlou orientaci a jistotu správně podané dávky. v posledních letech
se téměř nepoužívá pro domácí léčbu.
Inzulínové pero, aplikace je jednodušší a dávkování přesnější. Do inzulínových per
se vkládají speciální náplně (cartridge), což jsou skleněné nádobky s inzulínem o
objemu 3 ml.
Předplněná pera pro jednoúčelové použití – novinka v posledních dvou letech, jde
o jednoúčelová předplněná pera, po spotřebování inzulínu se pero vyhazuje
a nemocný použije další. Do budoucna zřejmě hlavní aplikační technika. Výhodou je
nižší cena než u klasických cartridgí a snažší manipulace (není třeba vkládat
cartrige), v případě poruchy má nemocný k dispozici hned další funkční pero.
Inzulínová pumpa, je přístroj o velikosti mobilního telefonu. Pumpa se zásobníkem
jsou uloženy mimo tělo, inzulín se do těla dostává pomocí infuzního setu a kanyly
zavedené do podkoží. Infuzní set je nutné měnit každé 3–4 dny.
Kontinuálně dávkuje malá množství inzulínu (bazální rychlost), která pokrývají
celodenní běžnou potřebu inzulínu ze 40–60 % a napodobuje tak chybějící sekreci
slinivky břišní. Zbývajících 60–40 % potřebné denní dávky inzulínu rozdělujeme do
bolusových dávek. Minimem jsou 3 bolusové dávky, tj. ke všem hlavním jídlům
denně.
Rozlišujeme 3 základní typy bolusu: prandiální (= k jídlu), korekční (= při
hyperglykémii), speciální (např. při plnění setu nebo kanyly).
91
Komplikace léčby inzulínovou pumpou – hyperglykémie a ketoacidóza,
hypoglykémie, komplikace v místě vpichu kanyly.
18.1.6 Edukace pacienta a jeho rodiny
Základem je spolupráce pacienta, rodičů a zdravotníků. Pacienta připravujeme
formou hry, s využitím názorných pomůcek (např. animovaný výukový film pro malé
děti s cukrovkou). Při volbě vhodné metody edukace se řídíme věkem dítěte. Velmi
důležitá je příprava rodičů na jejich úlohu při ošetřování dítěte po propuštění z
nemocnice. Rodiče i pacient spolupracují s nutriční terapeutkou, která jim poskytuje
společně s lékařem a sestrami komplexní informace k životosprávě.
V rámci ošetřovatelská péče nesmíme zapomínat na psychomotorický vývoj dítěte,
jehož posouzení patří do kompetencí dětské sestry. Rodiče dítěte sestra edukuje ve
výchově a v péči o děti v jednotlivých věkových obdobích, pomáhá jim řešit kromě
zdravotních také sociální problémy.
Inzulín je hormon nepostradatelný pro život. Umožňuje přenos glukózy do buněk. Je
uvolňován do krve ze slinivky břišní, kde je produkován beta buňkami.
Diabetes mellitus je onemocněním, při kterém organismus není schopen udržet
koncentraci krevního cukru (glukózy) v krvi v normálních mezích (3,5–6,0 mmol/l).
Důvodů, proč může být člověk touto nemocí postižen, je několik a podle nich
rozlišujeme různé typy diabetes mellitus.
18.2 Onemocnění štítné žlázy
18.2.1 Hypertyreóza (tyreotoxikóza)
Stav vyvolaný nadměrným množstvím hormonů štítné žlázy.
Příčiny: autoimunní Gravesova-Basedowa choroba, polynodózní struma, adenom
štítné žlázy a další méně časté příčiny.
Příznaky: rychlá srdeční akce a srdeční arytmie (nejčastěji fibrilace síní), bušení
srdce, horké pocení, intolerance tepla, nervozita, nespavost, únava, úbytek svalové
hmoty a svalová slabost. Kůže velmi jemná, opocená, vlasy jsou nekvalitní, jemné,
dochází k řídnutí. Štítná žláza je často zvětšená. Častým příznakem je váhový úbytek
a pocity hladu až tzv. vlčí hlad.
Oční příznaky plně rozvinuté u Gravesovy-Basedowy choroby (pálení, řezání, slzení
očí, vystupování očních bulbů z očnic – exoftalmus a nemožnost dovření víček –
lagoftalmus s vysycháním rohovky.
Příprava dítěte na vyšetření:
Základem je spolupráce dítěte, rodičů a zdravotníků. Dítě připravujeme formou hry,
s využitím názorných pomůcek, řídíme se věkem dítěte. Ošetřování před a po
vyšetření se řídí ordinací ošetřujícího lékaře (např. aplikace léčiv, pitný režim,
aplikace infuzních roztoků, poloha dítěte, měření fyziologických funkcí, pohybový
režim, příjem stravy, vyprazdňování apod.). Velmi důležitá je příprava rodičů na jejich
92
úlohu při ošetřování dítěte. Rodiče nepřebírají péči o dítě, ale za odborného dohledu
sestry spolupracují především v oblasti psychosociální podpory.
Základem pro diagnostiku onemocnění štítné žlázy je osobní a rodinná anamnéza
pacienta. Zajímá nás výskyt autoimunitního onemocnění štítné žlázy a dalších
autoimunitních onemocnění v rodině, údaje o váhovém úbytku, pocení, třesu,
poruchách vyprazdňování, nervozitě pacienta apod.
Pro určení diagnózy je nejdůležitější vyšetření koncentrace tyreoidálního
stimulačního hormonu (TSH) v krvi, která bývá pod dolní hranicí a volných hormonů
štítné žlázy v krvi (volný tyroxin FT4 a volný trijodtyreonin FT3), které jsou zvýšené.
Výjimečně scintigrafie štítné žlázy.
Léčba a ošetřovatelská péče:
V první fázi je potřeba pacienta zklidnit, podáváme léky, které snižují tvorbu hormonů
ve štítné žláze (tyreostatika - Carbamizol, Thyrozol), současně se podávají
betablokátory na snížení srdeční činnosti. Velmi důležitou součástí léčby je omezení
fyzické a psychické aktivity. Doba než dojde ke zklidnění je individuální.
Druhá fáze spočívá v definitivním řešení tyreotoxikózy. Po zklidnění může dojít
k definitivnímu vyléčení, u některých pacientů je potřeba operace štítné žlázy (totální
tyreoiektomie s následnou substitucí hormonů ve formě tablet – preparáty - Euthyrox,
Letrox, Eltroxin) nebo léčba radiojodem.
Důležitý je přístup zdravotnického personálu k pacientovi. k pacientovi přistupujeme
klidně, nespěcháme.
Předávání informací a edukace musí být v souladu se schopností pacienta
spolupracovat, vždy je nutné ověřit, zda pacient a jeho doprovod porozuměl
sděleným informacím a edukaci.
Ošetřovatelská péče v oblasti hygienické péče, výživy, vyprazdňování, podávání
léčiv, měření fyziologických funkcí, sledování hmotnosti apod. se řídí podle
individuálního stavu dítěte (podle rozvinutých příznaků) a také podle jeho věku.
Posouzení psychomotorického vývoje dítěte je důležitou součástí ošetřovatelské
péče dětské sestry/všeobecné sestry na dětském oddělení.
18.2.2 Hypotyreóza
Stav vyvolaný nedostatkem hormonů štítné žlázy.
Příčiny: autoimunitní zánět štítné žlázy (chronická lymfocytární tyreoiditida), zánět
vede ke snížené tvorbě hormonů a rozvíjí se hypotyreóza. Méně často je příčinou
odstranění štítné žlázy.
Příznaky: únava, nevýkonnost, svalová slabost, zimomřivost, bradykardie, zácpa,
přírůstek hmotnosti. Prosáknutí až otoky kůže a podkoží (myxedém), kůže bledá,
suchá. v rozvinutém stadiu choroby patrné zhrubění hlasu v důsledku
myxedematózního prosáknutí hlasových vazů. Charakteristické prořídnutí vlasů
a pubického ochlupení, vypadávání laterální části obočí. Mohou se objevit
neurologické příznaky, což se projevuje ztrátou soustředěnosti, poruchami paměti
a zpomalením mentální výkonnosti.
Příprava dítěte na vyšetření:
93
Příprava viz hypertyreóza
Pro určení diagnózy je nejdůležitější vyšetření koncentrace tyreoidálního
stimulačního hormonu (TSH) v krvi, která je zvýšená.
Kromě toho dochází u plně rozvinutých forem ke snížení koncentrace hormonů štítné
žlázy volného tyroxinu (FT4) a volného trijodtyreonin (FT3).
Sonografie štítné žlázy, RAŠ (reflex achilovy šlachy).
Léčba ošetřovatelská péče:
Substituční podávání tyreoidálních hormonů (Euthyrox, Letrox, Eltroxin ...).
Ošetřovatelská péče v oblasti hygienické péče, výživy, vyprazdňování, podávání
léčiv, měření fyziologických funkcí, sledování hmotnosti apod. se řídí podle
individuálního stavu dítěte (podle rozvinutých příznaků) a také podle jeho věku.
Důležitý je přístup zdravotnického personálu k pacientovi. Předávání informací
a edukace musí být v souladu se schopností pacienta spolupracovat, vždy je nutné
ověřit, zda pacient a jeho doprovod porozuměl sděleným informacím a edukaci.
Pacienta se snažíme aktivizovat, volíme klidné aktivity.
Základní pojmy: Inzulín, hypoglykémie, hyperglykémie, diabetes mellitus, inzulínová
pumpa, selfmonitoring, hypothyreóza, hyperthyreóza
Zadání: Opakujte si anatomii a fyziologii žláz s vnitřní sekrecí (slinivky břišní, štítná
žláza)
94
19 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s kožním
onemocněním
19.1 Anatomie a fyziologie kůže
Kůže (cutis, dermis)
- největší a nejtěžší plošný orgán lidského těla, plocha činí asi 1,5-1,8 m², hmotnost
asi 4,5 kg. Má komplexní stavbu, která ji umožňuje přizpůsobovat se pohybům
a změnám tvaru těla.
Kůže se skládá ze 3 vrstev -pokožka, škára, vazivo.
Pokožka (epidermis)
Povrchová vrstva kůže, tvořená epitelem vrstevnatým dlaždicovým. Povrch je krytý
ochranným filtrem, který obsahuje řadu účinných a ochranných látek. Vrstvy- stratum
bazale, spinosum, granulosum, lucidum a corneum.
Zrohovatělé buňky, které se odlučují, jsou nahrazovány buňkami z hlubších vrstev
epidermis. Z nejhlubších vrstev se doplňují i defekty vznikající v kůži drobnými
oděrkami a povrchovými zraněními kůže. v hlubších vrstvách pokožky se nachází
zrna tmavohnědého barviva, kožního pigmentu melaninu.
Škára (corium)
Vazivová součást kůže, složená z vazivových buněk a elastických vláken.
Ve škáře – stratum papillare jsou uloženy kličky kapilár a ve stratum reticulare kožní
adnexa – potní a mazové žlázy, vlasy, nehty a cévy většího průsvitu, dále pak
nervová zakončení, nervové receptory, které umožňují vnímání bolesti, tepla, chladu
a hmatu.
Mazové žlázy - jsou uloženy vedle vlasů a chlupů. Ústí krátkými vývody do pochvy
vlasů nebo chlupů a štěrbinou mezi povrchem vlasu a stěnou pochvy se polotekutý
maz dostává na povrch kůže, kde vytváří tenký film.
Nacházíme zde také histiocyty a makrofágy.
Podkožní vazivo (tela subcutanea)
Řídké pojivo vyplněné tukovými lalůčky. Má význam posouvací a spojovací složky
mezi kůží a fasciemi. Je izolátorem tepla, chrání před mechanickými insulty a má
funkci metabolickou (skladiště živin, metabolismu tuků a sacharidů).
Funkce kůže vyplývají z jejího hraničního postavení. Jedná se především o ochranu
vnitřního prostředí před nepříznivými vlivy zevního prostředí.
Ochranné funkce: Kůže odolává nebo minimalizuje škodlivé účinky mechanických,
osmotických, chemických, tepelných a světelných vlivů prostředí.
Bariéra proti infekci: Suchost a kyselost kůže vytváří nepříznivé podmínky pro
existenci a rozmnožování mikroorganismů. Další funkcí je imunologická ochrana.
Termoregulační funkce: v termoregulaci má kůže rozhodující význam. Usměrňuje
a reguluje výměnu tepla mezi organizmem a prostředím. Podkožní tuk má funkci
tepelné izolace a dále umožňuje tepelnou regulaci změnami průsvitu cév. Dalším
termoregulačním mechanismem je sekrece potu neboli přímé odpařování vody, které
pomáhá odvádět přebytečné teplo z organismu. Tento proces se uskutečňuje dvěma
95
typy potních žláz. Apokrinními, lokalizovanými v axilách a perigenitální krajině,
neslouží k termoregulaci, produkují chemické pachové signály. Druhým typem
potních žláz jsou pak žlázy ekrinní, pravé potní žlázy, produkující pot. Tyto žlázy jsou
rozmístěné po celém těle, nejvíce na ploskách nohou, šíji a dlaních.
Senzorická funkce: Kůže je sídlem velkého počtu receptorů somato-senzorického
systému. Tím je umožněna nepřetržitá komunikace se zevním prostředím. Jedná se
o mechanoreceptory (dotykové, vibrační, tlakové), nocireceptory (bolest).
Resorpční funkce: tato funkce je u zdravé kůže limitována. Kůže je pro vodu
prakticky nepropustná. Resorpční funkce kůže se využívá při aplikaci léčebných
látek.
Exkreční funkce: Vylučovací funkce je obstarávána potními žlázami a mazovými
žlázami. Jejich sekrecí se dostávají na povrch těla lipidy, které chrání kůži před
účinky vlhka, před jejím vysycháním a současně zvláčňují vlasy. Mazové žlázy jsou
rovnoměrně rozděleny po celém těle.
Produkce vitamínu D: Kůže produkuje vitamin D působením slunečního záření.
Vitamín se postupně uvolňuje do krve. v játrech a ledvinách se aktivuje na kalcitriol.
19.2 Zvláštnosti dětské kůže
Kůže je tenčí, tím je prostupná pro mikrobiální infekci a snadněji zranitelná. Dětská
kůže obsahuje oproti kůži dospělých až o 80% vody více, je vláčnější a měkčí.
Činnost ekrinních (potní žlázy např. na dlaních, chodidlech, čele) a apokrinních (potní
žlázy v podpaží, genitáliích) žláz je snížena. Kůže je vnímavější na zevní irritancia,
zvýšené riziko intoxikací ze vstřebávání zevních látek je dáno poměrem velké plochy
kůže k objemu dítěte nikoliv zvýšeným vstřebáváním. Kůže není schopna reagovat
kontaktní alergií (novorozenci). Tvorba pigmentu melaninu je snížena, proto jsou děti
na UV záření citlivější. Čím mladší dítě, tím více pronikají UV paprsky do kůže
a vyvolávají zánětlivou reakci.
Kožní choroby mohou být vyvolány působením zevních vlivů, reakcí na vnitřní
pochody nebo jsou dány geneticky.
19.3 Kožní vyšetření, eflorescence
Lokalizace postižení (obličej), velikost ložiska (2x2 cm), tvar ložiska (oválný),
ohraničení (ostré), barva (červená), povrch (mokvavý), eflorescence (makuly), okolí
(klidné)
Primární eflorescence:
Macula – skvrna, plošná změna barvy kůže (př. piha)
Papula – pupínek, vyvyšuje se nad okolí
Tuber – hrbol, vyskytuje se podkožně, větší než hrách, vyklenutý nad rovinu
Vesikula – puchýřek, vyvýšenina naplněná tkáňovým mokem, může být zkalena krví
nebo hnisem, až do velikosti 0,5 cm
Bula – puchýř, více než 0,5 cm
Pustula – neštovička, puchýřek naplněný hnisem
96
Sekundární eflorescence:
Squama – šupina, olupující se část rohové vrstvy
Crusta – strup, vzniká zaschnutím tkáňového moku, krve
Eschara – příškvar, nekróza, která pevně lne ke spodině, hojí se vždy jizvou
Ragáda – prasklina, je lineární defekt kůže, může zasahovat do podkoží, bolestivá
Erosio – oděrka, plošný defekt epidermis
Ulcus – vřed, hlubší kožní defekt zasahující do dermis
Cicatrix – jizva, vzniká zhojením hlubších kožních defektů
Plošné změny:
Edém – otok, prosáknutí tkáně až do podkoží
Erytém – plošné zarudnutí, postihuje větší plochu, vyvolaný dilatací kapilár, není otok
Lichenificatio – hypertrofie epidermis a papilární vrstvy koria, následek chronického
zánětu kůže
Vegetetio – bradavičnaté výběžky, často macerované, zapáchající na vlhké trvale
drážděné kůži př. v okolí genitálií
Predilekční lokalizace:
Intertriginósní lokalizace, je vázaná na místa, kde se dvě kožní plochy třou o sebe
(perigenitální, inguinální, axilární, krční rýhy)
Seboroická lokalizace, je v místech se zmnožením mazových žláz (v obočí,
nasolabiálních rýhách, na bradě, retroaurikulárně, na hýždích)
Atopická lokalizace, flexorové strany předloktí, zápěstí, ohbí lokte, podkolenní jamky,
krk, oční víčka, okolo úst
Psoriatická lokalizace, lokty, kštice, nehty, kolena, ruce
19.4 Principy hygieny a ošetřování
Není nutné dítě koupat denně, důležité je omývat obličej, místa vlhké zapářky
a hýždě. Používat dětské mýdlo s glycerinem, na celé tělo 1x týdně, jinak pouze
ruce, nohy, hýždě, místa vlhké zapářky.
Sprchování – novorozenci do zhojení pupku, větší děti.
Teplota koupele cca 37 °C, zkoušíme na předloktí, důležitá je organizace při
koupání, z hlediska bezpečnosti dítěte.
Po koupeli dezinfekce vaničky, přebalovacího pultu apod.
Děti upoutané na lůžko – částečná, celková koupel (využití nafukovací vany)
Přebalování dítěte:
Věnovat pozornost kůži v perianální oblasti (opruzeniny, plenková dermatitida apod.)
Jednorázové pleny, nyní obsahují polyakrylátové gely, které rychle vážou moč
vsakující se do pleny. Díky tomu dochází k oddělení moče a stolice a enzymy ze
stolice nestačí přeměnit ureu na amoniak.
Novorozenec močí 20x za den s věkem frekvence klesá, pleny měníme 7-8x, při
průjmu častěji.
Ošetření kůže:
Očistit zbytky stolice, mýdlo s vodou (vhodné omytí pod tekoucí vodou) nebo
ubrousky, mléka, pěny.
97
Směr u holčiček zepředu dozadu, u chlapečků i záhyby pod šourkem a kůži pod
penisem.
Ochranné prostředky – velké množství, v nemocnici Rybilka, Dětská mast (Aviril
baby, Baby Sebamed). Výhodnější balení v tubě – prevence kontaminace.
19.5 Onemocnění
Zavšivení vší dětskou je velmi časté onemocnění, postihuje předškolní a školní
dětské kolektivy. Veš žije ve kštici, živí se krví hostitele, výměšky slinných žláz
vyvolávají svědění.
Klinický obraz: důležitý je nález hnid, které veš přilepuje ke kořeni vlasů. Podle
vzdálenosti hnid od kořene vlasů můžeme usuzovat na dobu trvání infekce. Při
pohledu připomínají lupy, ale nedají se stáhnout. Silné svědění vede ke škrábání se
vznikem exkoriací a s následnou empetiginizací a ekzamatizací postižených lokalit.
Léčba: použít dezinfekční vlasový šampon, kúru po týdnu zopakovat.
Atopický ekzém je chronické, zánětlivé, silně svědivé kožní onemocnění alergického
původu. Má dědičný podklad, postihuje asi 10-15 % populace.
Etiologie: přehnaná reakce organismu, příčina není zcela objasněna
účastní se faktory: genetické, dráždivé vlivy z domácího prostředí, sezónní
a klimatické změny, psychická zátěž, vzdušné alergeny, kontaktní alergeny,
potravinové vlivy, hormonální změny.
Klinický obraz: projevy se začínají objevovat v kojeneckém věku mezi 2.-4. měsícem
a trvají do 2.-3. let, zhoršení nastává mezi 5.-6. rokem života a v pubertě.
Mezi první příznaky patří zarudnutí, papuly, puchýře, které splývají v nepravidelné
a mnohdy mokvající plochy na obličeji, trupu a končetinách.
Po odeznění mokvavého stadia se objevují krusty a šupiny. Přejde-li onemocnění do
chronického stadia (neustoupí-li do 2. roku života), tvoří se v podkolenních
a loketních jamkách, na krku a i na rukou bělavá ložiska se suchým drsným
povrchem.
Při celkových infektech dochází ke zhoršení svědění a k obnovení všech akutních
projevů zánětu. Děti trpí diskomfortem, intenzivně si drásají kůži až do krvácení, čímž
onemocnění zhoršují.
U kojenců je první výsev na tvářích, postupuje do vlasaté části, na boltce, krk.
Z komplikací je nejčastější impetigo.
Diagnostika: rodinná a osobní anamnéza, imunologické a alergologické vyšetření
Léčba: Včasná diagnóza a léčba má obrovský význam. v klidném období
onemocnění je důležité promašťování kůže, využívání částečných nebo celkových
koupelí s olejovými přísadami (Linola-Fett Ölbad, Balneum Hermal Plus). Dodržování
životosprávy, celá léčba musí být komplexní.
Fyzikální terapie - fototerapie, biolampa, balneoterapie. Vyhýbat se prokázaným
alergenům, antihistaminika (Claritin, Zyrtec, Hismanal). Kortikosteroidní masti,
dehtové preparáty, antimikrobiální preparáty.
98
Seboroický ekzém – hlavním patogenetickým podkladem je porucha činnosti
mazových žláz. Výrazná je závislost na klimatických podmínkách a na psychických
faktorech.
Klinický obraz: objevuje se již v průběhu prvých čtyř týdnů života. Ve kštici jsou
drobné žlutohnědé šupinky na bledorůžové spodině v rozsáhlých plochách. Ze kštice
se šíří dermatitida do obočí a střední části obličeje.
Léčba: lokálně salicylový olej, který 2x v týdnu (ne častěji) vždy na 3 hodiny před
koupáním důkladně napustíme všechna šupinatá ložiska a následně vyčesáváme
kartáčem. v úpornějších případech používáme masti a krémy s ureou (Vitella U).
Akne - trudovina (uhry), onemocnění, které doprovází pubertu. Výrazněji u chlapců.
Etiologie: souvisí s hormonálními změnami. Je to zvýšená tvorba mazu a rohoviny,
která ucpává vývody mazových žláz.
Klinický obraz:
Acne vulgaris – nejčastější v místech většího množství mazových žláz (obličej, hruď,
záda, ramena)
Acne comedonica - nejlehčí forma, nezanechává žádné stopy na kůži.
Acne papulopustulosa - uhry jsou zanícené a přidružují se sekundární zánětlivé
změny.
Acne conglobata - nejtěžší forma, průběh bolestivý a zůstávají jizvy. Vznikají velké,
v centru hnisající hrboly.
Léčba: odtučňování a vysušování kůže (alkoholické roztoky, zásypy, bahno). Denní
ošetření nutno zahájit mýdlovou koupelí v teplé vodě + opláchnutí vlažnou vodou.
Hormonální léčba u dívek antikoncepce, u chlapců Roaccutane.
Vyhýbat se kořeněným, kyselým a pikantním jídlům, čokoládě. Psychická podpora.
Psoriáza (lupenka)
Postihuje všechny věkové kategorie.
Etiologie: jde o vrozenou chybu v chemických pochodech kůže, která se projevuje
jejím překotným metabolismem a předčasným odsouváním ještě nevyzrálých buněk
na kožní povrch. Dědičnost je však nepravidelná a onemocnění může vynechat i
několik generací.
Klinický obraz: typická jsou červená ložiska krytá střídavě lesklými šupinami.
Jednotlivé eflorescence splývají a vytvářejí různě velké mapovité plochy.
Lokalizace - lokty, bederní krajina, vlasatá část hlavy. Nesvědí, hojí se bez jizvy.
Léčba: musí být komplexní a její součástí musí být prevence provokačních vlivů
(infekce, životospráva, psychické vlivy, léky, fyzikální a chemické vlivy, hormonální
vlivy, onemocnění). Nevyléčitelné onemocnění, léčebně ovlivnitelné pouze projevy.
Lokálně - analoga D3 vitamínu, kortikosteroidy, léčebné šampony, dehty
balneoterapeutika (olejové koupele).
Fototerapie – využívá se UVB, UVA záření. Vhodná je lázeňská, přímořská nebo
klimatická léčba.
Plenková dermatitis forma intertriga (opruzení) u kojenců
Klinický obraz: projevuje se živě červenými plochami v místech, kde má dítě plenky.
Při nedostatečné hygieně kůže mohou vznikat i hlubší ohraničené kožní defekty.
99
Léčba: hygiena, obklady s Jarischovým roztokem, protizánětlivé masti (Bactroban,
Framykoin).
Impetigo (stafylokokové a streptokokové)
Onemocnění dětí předškolního a školního věku, roznáší se v kolektivech hračkami,
ručníky nebo jako autoinfekce při rinitidě, otitidě apod.
Klinický obraz: vyskytuje se na nekrytých částech kůže (obličej), rychle se šíří na
zdravou kůži, bývá zvýšená teplota a mohou být zduřelé regionální uzliny.
Onemocnění začíná jako puchýřek vyplněný tekutinou čirou, která se brzy zkalí.
Okolí puchýřku je zanícené a na místě puchýřku vzniká žlutozelená krusta.
Velmi svědivé onemocnění. Dítě je vyřazeno z kolektivu – přísná izolace.
Léčba: lokální léčba má dvě fáze, především je nutné odstranit stroupky a puchýřky.
Postižené místo obkladujeme slabě růžovým s roztokem hypermanganu, je možné
použít i teplou vodu s mýdlem. Ve druhé fázi používáme antimikrobiální masti
(Bactroban ung.). U rozsáhlejších postižení a u autoinfekcí je nutná celková léčba
antibiotiky.
Nikdy nepoužívat kortikoidové masti – usnadňují šíření infekce.
Soor (stomatitis candidomycetica))
Vyskytuje se u novorozenců a kojenců jako důsledek styku s infekčním agens
v porodním kanále matky trpící vaginální kandiózou. Na jazyku, v ústních koutcích,
na dásních a na bukální sliznici vznikají drobné skvrnky, které postupně splývají, při
stržení je viditelná zánětlivá reakce. Hrozí šíření infekce na dýchací a trávicí ústrojí.
Léčba: místní antimykotika.
19.6 Bariérové vlastnosti kůže, aplikace léčiv na kůži
Stratum corneum je nejen bariérou pro látky ze zevního prostředí, ale zároveň
zabraňuje úniku endogenních substancí do zevního prostředí, brání především
ztrátám vody. Při průniku léku kůží záleží i na dalších faktorech.
Faktory ovlivňující průnik léku kůží:
Věk – donošené děti mají plně vyvinutou epidermis, která má dobré bariérové
vlastnosti. Děti nedonošené mají tenkou epidermis se špatně vyvinutou rohovou
vrstvou, která je nedokonalou bariérou. Následkem je zvýšená transepidermální
ztráta vody, což může vést k vodní nerovnováze a špatné termoregulaci. Absorpce
zevních léků je zvýšená, což může způsobit toxické systémové účinky. Celková
plocha kůže ve vztahu k váze je 2–3 krát větší než u dospělých a celková
koncentrace léku je větší.
Anatomická oblast – penetrace v různých anatomických lokalizacích se mění
v závislosti na síle stratum corneum, čím je tenčí tím snáze se lék vstřebává.
Anatomické oblasti lze podle klesající penetrace seřadit asi takto: oblast
retroaurikulární, scrotum, břicho, kštice, předloktí, plosky a dlaně.
Kožní adnexa – penetrace přes kožní adnexa není hlavní cestou vstřebávání, přesto
ji upřednostňují některé elektrolyty a velké molekuly. Poškození kožních adnex
traumatem (např. popálení) způsobí, že vstřebávání může být zhoršeno ještě určitou
dobu po zhojení. s tím je potřeba počítat při léčbě folikulárních onemocnění.
100
Hydratace kůže – je velmi důležitým faktorem. Čím je hydratace vyšší, tím vyšší je
absorpce zevních látek, hlavně ve vodě rozpustných. To je příčinou zvýšeného
vstřebávání látek v intertriginózních lokalizacích (podpaždí, třísla), kde je omezeno
odpařování vody.
Poškození kůže – poškození stratum corneum vede ke změně vstřebávání zevních
látek a to ve smyslu sníženého i zvýšeného vstřebávání. U některých kožních chorob
dochází ke změně bariérové funkce (např. ichtyóza – zvýšené vstřebávání, chronické
ekzémy – snížení vstřebávání).
Typ léku – pro transepidermální průnik je určujícím faktorem velikost a tvar molekuly,
poměr lipidů a vody, pH léku a okolní tkáně. Čím menší je molekulová váha
a velikost, tím je penetrace snadnější.
Typ vehikula – vehikulum je substance, která tvoří základ pro aktivní léčebné složky.
Jejich úkolem je buď zvyšovat penetraci léku, nebo naopak penetraci snižovat
a zadržovat léky v horních vrstvách kůže.
Jsou trojího typu:
1. tekuté (líh, voda)
2. pevné (zásypy, pudry)
3. masťové (tukové povahy – minerální, rostlinné, živočišné)
1. Tekuté – nejčastěji je používaná voda jako základ pro obklady (např. sol. Jarisch,
čajové obklady či slabě růžový hypermangan) nebo koupele. Správně aplikované
obklady mají chladivý, protizánětlivý účinek, slabě adstringentním účinkem omezují
mokvání, jejich pomocí lze odstraňovat krusty. v souladu se starým pravidlem „na
mokré mokré“ se hodí na akutní mokvavé, puchýřnaté nebo erozivní projevy.
Správná technika obkladů: roztok má být pokojové teploty, necháváme působit asi
půl hodiny, po 5 minutách se obklad může vyměnit. Poté se nechá pokožka zcela
volně. Obklady opakujeme několikrát za den po 1–2 hodinách. Nikdy neaplikujeme
na noc, pod pokrývkou by mohlo dojít k zapaření, které by akutní zánětlivé změny
ještě více zhoršilo.
2. Pevné – vehikulem jsou práškovité hmoty. Po zapudrování zvětšují plochu kožního
povrchu, vážou na sebe z kůže vodu, pot a maz. Proto kůži vysušují, odmašťují
a zvýšeným odpařováním vody ochlazují. Používají se na akutní záněty kůže bez
mokvání (na mokvajících plochách utváří s tkáňovým mokem krustu, pod níž se
snadno pomnožují bakterie). v místech kožních záhybů omezují tření ploch
a zapařování. Nehodí se na přesušenou kůži.
3. Masťové základy – liší se svým chováním k vodě. Některé jsou smísitelné s vodou,
smývatelné – hydrofilní, jiné nesmísitelné – hydrofobní. Po nanesení na kůži omezují
odpařování vody, zamezují odpařování secernujících ploch, omezují výdej tepla.
Léky v nich obsažené pronikají do kůže pomalu, ale hluboko. Nehodí se na mokvající
plochy, subakutní dermatitidy a do intertriginózních lokalizací (podpaží, třísla).
Špatně se odstraňují z kštice.
Masti působí okluzivně, zvyšují hydrataci kůže, vytvářejí v kůži reservoár, z něhož se
může např. kortikoid uvolňovat ještě několik dnů po přerušení aplikace.
Krémy mastné (hydrofobní) jsou emulzí „voda v oleji“, nepronikají do větší hloubky,
působí chladivě, příkladem je ung. leniens.
101
Krémy suché (hydrofilní) jsou emulzí „olej ve vodě“. Voda je v zevní fázi, rychle se
vstřebává do kůže. Nezanechávají mastný film, lehce se omývají vodou, nešpiní
prádlo. Snadno se vstřebávají do kůže, přesto působí povrchněji než mast.
Příkladem je cremor leniens.
Pasty jsou směsi masťových základů s pudry. Měkké pasty obsahují 30 % pudrů,
tuhé kolem 50 %. Léky se z pasty vstřebávají pomalu, působí povrchněji a slaběji.
Částečně zamezují odpařování vody, ale méně macerují. Je možné je aplikovat na
větší plochy. Příkladem je indiferentní pasta.
Lotio – mléko jsou emulzní systémy s převahou tekuté fáze, obsahují více než 50 %
vody. Jsou dobře roztíratelné, smývatelné vodou. Nejčastěji obsahují kortikosteroidy.
Jsou dobře snášeny i akutními ekzémy, hodí se do intertriginozních míst a kštic.
Gely jsou moderní aplikační formy, ve kterých jsou mastné alkoholy a mastné
kyseliny agregované s vodou. Gely jsou v pokojové teplotě tekuté, po nanesení na
kůži se voda rychle odpařuje a zbývá polotuhý základ, z něhož léky rychle penetrují
do kůže. Jsou vhodné k aplikaci do pokožky hlavy, v ochlupených partiích. Přesušují
kůži, nehodí se na akutní zánětlivé afekce.
Okluzivní techniku ošetřování kortikosteroidy nedoporučujeme u dětí vůbec.
Podstatně zvyšuje riziko vedlejších účinků, navíc vyvolává miliarda, podporuje
bakteriální a myotickou superinfekci.
Pravidla pro ošetřování dětí zvláště novorozenců a kojenců při ošetřování
kortikosteroidy: výběr pro kompetence sestry
- u dětí do 3 let se snažíme obejít bez kortikosteroidů
- opatrnost vyžadují místa s tenkou epidermis (oční víčka, genitál), intertriginozní
lokalizace (podpaží, třísla), plenková oblast pro možnost okluse, kštice pro zvýšené
vstřebávání
- léky aplikujeme na noc nebo maximálně 2x denně
- délka léčení by neměla přesáhnout 2 týdny
- vždy edukujeme rodiče o výhodách i nevýhodách tohoto léčení, instruujeme je, jak
léky správně aplikovat. Stejně nerozumné jako nadužívání kortikosteroidů je i jejich
úplné odmítání. Mnohdy je potřeba rodiče přesvědčit o správnosti a bezpečnosti
léčby.
102
20 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s infekčním
onemocněním
20.1 Příznaky
Nechutenství, zvracení, dysfagie, meteorizmus, průjem, bolest v jaterní krajině,
krvácení, únava, ikterus, horečka, křeče.
20.2 Příprava dítěte na vyšetření
Základem je spolupráce dítěte, rodičů a zdravotníků. Dítě připravujeme formou hry,
s využitím názorných pomůcek, řídíme se věkem dítěte. Ošetřování před a po
vyšetření se řídí ordinací ošetřujícího lékaře (např. aplikace léčiv, pitný režim,
aplikace infuzních roztoků, poloha dítěte, měření fyziologických funkcí, pohybový
režim, příjem stravy, vyprazdňování apod.). Velmi důležitá je příprava rodičů na jejich
úlohu při ošetřování dítěte, dodržování režimových opatření. Rodiče nepřebírají péči
o dítě, ale za odborného dohledu sestry spolupracují především v oblasti
psychosociální podpory.
20.3 Onemocnění
20.3.1 Virová hepatitis A
Výskyt v předškolním a školním období. Inkubace 15–45 dní, dítě je nakažlivé 2-3
týdny. Hospitalizace nejčastěji dva týdny na infekčním oddělení.
Prevence – očkování.
Příčina: hepatovirus, přenos alimentární cestou.
Klinický obraz: průběh může být u malých dětí asymptomatický. Únava,
nechutenství, bolest v jaterní krajině, neurčité bolesti břicha, necharakteristický
exantém, hepatomegalie, bolest svalů a kloubů. Ikterická fáze je pouze u 1/3
nemocných.
Diagnostika: stanovení protilátek IgM v séru a další klinická vyšetření.
Léčba a ošetřovatelská péče: základem je dieta, která obsahuje všechny potřebné
složky (žádné drastické omezování tuků či nadměrný přísun bílkovin), dobře
stravitelná strava. Omezení tělesné námahy v akutní fázi, dále dle individuální
situace. Velmi důležité jsou zásady hygieny dítěte (návyky mytí rukou, apod.),
dodržování bariérové ošetřovatelské péče (edukace rodičů).
Po propuštění je vhodná kontrola za 2 týdny. Dítě předáváme do péče pediatra nebo
do péče jaterní poradny.
20.3.2 Virová hepatitis B
Prevence – očkování.
Příčina: hepadnavirus, přenos parenterální, sexuální cestou. k nákaze dochází
vertikálním přenosem od matky na novorozence. v později pak přenosem
103
horizontálním (např. při aplikaci kontaminované krve, při invazivním zákroku,
kousáním a škrábáním mezi dětmi, sexuální aktivitou apod.).
Klinický obraz: jako hepatitida A. Méně symptomatický průběh vede často
k chronické formě (přetrvává jaterní poškození).
Diagnostika: stanovení protilátek HBsAg nebo IgM anti- HBC v séru a další klinická
vyšetření.
Léčba a ošetřovatelská péče: sledování jaterních testů, virologických markerů,
palpační vyšetření, dieta, která obsahuje všechny potřebné složky (žádné drastické
omezování tuků či nadměrný přísun bílkovin), dobře stravitelná strava. Omezení
tělesné námahy v akutní fázi, dále dle individuální situace. Velmi důležité je
dodržování bariérové ošetřovatelské péče (edukace rodičů). Po propuštění je vhodná
kontrola za 2 týdny. Dítě předáváme do péče pediatra nebo do péče jaterní poradny.
20.3.3 Průjmová onemocnění
Mohou být bakteriálního nebo virového původu. Alimentární intoxikace jsou otravy z
potravin. Pro tato onemocnění je charakteristický náhlý začátek po velmi krátké
inkubační době a průběh horečky.
Salmonelózy – nejběžnější průjmová onemocnění, zdrojem nákazy jsou salmonely.
Inkubační doba je 8–48 hodin. Klinický obraz: zvracení, horečka trvá 1 až 2 dny (u
dětí hrozí křeče), vodnaté až zelené stolice, bolesti v břiše.
Léčba: především perorální hydratace a úprava minerálního metabolismu, v případě
potřeby infúze. Lze podávat dezinfeciencia (Endiaron), adsorbencia (Smecta).
Děti mohou navštěvovat školku, školu pokud jsou bez klinických příznaků a vylučují
salmonely (přenos je pouze přes infikované potraviny).
Kampylobakterové nákazy – bakteriální průjmové onemocnění. Inkubační doba 2
až 7 dní. Klinický obraz: onemocnění začíná horečkou, únavou, bolestmi ve svalech,
následují průjmy. Stolice je vodnatá, někdy s příměsí krve, bývají křeče v břiše.
Horečka a průjem trvají několik dní.
Diagnóza: kultivace patogenů ze stolice.
Léčba: především perorální hydratace a úprava minerálního metabolismu, v případě
potřeby infúze. Při septickém průběhu jsou pacienti hospitalizování a následuje
celková léčba.
20.3.4 Další infekční onemocnění
Nákazy vyvolané enteroviry (polioviry, non-polio enteroviry, nové enteroviry).
Infekce a nervový systém (meningitidy, encefalitida, lymeská borrelióza, tetanus).
Vybrané respirační nákazy (streptokoková angína, EB-viróza, chřipka, onemocnění
vyvolaná mycoplasma pneumonie, chlamydiemi, syndrom černého kašle, hemofilové
nákazy).
Exantémové nákazy (spála, plané neštovice, pásový opar, pátá a šestá exantémová
nemoc).
104
20.4 Ošetřovatelská péče
Zajistit odběry stolice, krve. Zajistit prevenci nozokomiálních nákaz (používat
ochranné prostředky, pracovat v režimu bariérové ošetřovatelské péče).
Péče o vyprazdňování stolice – záznam frekvence počtu stolic.
Monitorování váhy dítěte.
Spolupráce s nutriční terapeutkou, záznamy příjmu stravy a tekutin, dodržování
životosprávy.
Zjištění soběstačnosti dítěte, u dětí bereme v úvahu vývojové hledisko, soběstačnost
dítěte posuzujeme podle škály od 6 let věku dítěte.
Péče o hygienickou péči, zvýšená pozornost perianální oblasti, prevence vzniku
opruzenin.
Péče o klidový režim a spánek, zajištění výchovného zaměstnání dítěte.
Edukovat rodiče a podle věku také dítě.
Snižování horečky, prevence febrilních křečí.
Základní pojmy: příznaky, prevence, onemocnění, ošetřovatelská péče, bariérová
ošetřovatelská péče, režimová opatření, dieta.
Zadání: Zopakujte si problematiku nozokomiálních nákaz, odběry biologického
materiálu, hygienu rukou, anatomii a fyziologii jater.
105
21 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti
s hematologickým a onkologickým onemocněním
21.1 Krev
Krev je životně důležitou tekutou složkou. Skládá se z krevních elementů (erytrocyty,
leukocyty, diferenciální rozpočet leukocytů – lymfocyty, monocyty, neutrolily,
eozinofily, bazofily, trombocyty), které jsou rozptýlené v tekuté složce krve - plazmě.
Objem krve tvoří 6-8 % tělesné hmotnosti u dospělých, což představuje 4,5 až 6 litrů.
Hodnota objemu krve vztažená k tělesné hmotnosti je u dětí vyšší než u dospělých.
Objem krve u dětí
Věk Objem krve (ml/kg)
novorozenci 80–85
1 měsíc – 2 roky 75
2–15 let 72
Krevní plazma – je nažloutlá tekutina. Je tvořena z 90 % vodou, zbytek tvoří
organické látky (plazmatické bílkoviny, hormony, enzymy, vitamíny…) a anorganické
soli. Plazma slouží jako médium pro přenos cukrů, lipidů, hormonů, metabolických
produktů, v omezené míře i kyslíku a oxidu uhličitého. Je významným regulátorem
acidobazické a osmotické rovnováhy. Hodnota Ph plazmy (krve) je 7,4.
Plazma také obsahuje a přenáší látky podporující srážení krve a její obsah proteinů
je důležitý pro zachování osmotického tlaku. Při poklesu obsahu bílkovin v plasmě
(např. při těžké podvýživě) se z krevního řečiště do tkání dostává příliš mnoho
tekutiny a důsledkem jsou otoky. Odběr krevní plazmy se nazývá plazmaferéza.
Erytrocyty (červené krvinky) - jsou bezjaderné krevní elementy bez organel, které
mají bikonkávní tvar. Hlavní součástí erytrocytu je hemoglobin. Neumí se samy dělit
a množit a proto se neustále tvoří v kostní dřeni velkých kostí, během procesu
nazývaného erytropoéza (v embryu probíhá erytropoéza v játrech). Erytropoéza je
stimulována hormonem erytropoetinem, který je tvořen v ledvinách. Erytropoéza je
ovlivňována hormony (erytropoetin, tyroxin, testosteron, estrogen, somatotropní
hormon) a je při ní důležité železo, vitamín B12 a kyselina listová. Vznik krvinky trvá 7
dní a její životnost je 100–120 dnů. Krvinky zanikají především ve slezině. Hlavní
funkcí erytrocytů je přenos dýchacích plynů - kyslíku z plic do tkání a oxidu uhličitého
v opačném směru.
Leukocyty (bílé krvinky) - hlavní funkcí leukocytů je zprostředkování imunitních
reakcí. Počet leukocytů se nejčastěji zvyšuje při zánětech nebo infekčních
onemocněních. Zrají v kostní dřeni a brzlíku. Pokud bílé krvinky nefungují tak, jak
mají, může to vyvolat vážná onemocnění spadající do kategorie autoimunity či
imunodeficience.
Trombocyty (krevní destičky) - jsou bezjaderné formované krevní elementy. Vznikají
z megakaryocytů v kostní dřeni. Vývoj megakaryocytů ve dřeni
(megakaryocytopoéza) je stimulován trombopoetinem a ovlivňován řadou dalších
látek. 2/3 trombocytů se nachází v cirkulaci, 1/3 ve slezině. Trombocyty žijí 7–10 dní
106
a většina zaniká tak, že jsou pohlceny endotelem cév. Při krvácení, infekci…
trombocyty přežívají pouze hodiny až desítky minut.
Trombocyty mají významnou úlohu při hemostáze (adheze, agregace, konstrukce,
tvorba trombu, hojení - proliferativní účinky).
Nedostatek nazýváme trombocytopenie, nadbytek - trombocytóza.
21.2 Onemocnění dětí
21.2.1 Anémie (chudokrevnost)
Je to stav charakterizovaný snížením hemoglobinu pod normu odpovídající danému
věku a pohlaví (v tabulce norma)
věk ery Hgb
novorozenec 5,8 180
2 týdny 5,1 168
3–6 měsíců 3,8 (3,1) 115 (96)
1–2 roky 4,5 (3,7) 120 (105)
2–6 let 4,6 (3,9) 125 (115)
6–12 let 4,6 (3,9) 135 (115)
12–18 let chlapci 4,9 (4,5) 145 (130)
dívky 4,6 (4,1) 140 (120)
18 let chlapci 5,2 (4,5) 155 (135)
dívky 4,6 (4,0) 140 (120)
Klinický obraz: anemický syndrom – obecné příznaky: nápadná bledost kůže,
sliznic, spojivek, zvýšená únava, snížená výkonnost, porucha soustředění, častější
infekce. Dyspnoe – tkáňová hypoxie (tachypnoe). Gastrointestinální příznaky:
nechutenství, polykací potíže při atrofii sliznice jazyka, jícnu, žaludku, stomatitida,
ztráta hmotnosti, zácpa, průjem.
Diagnostika: vyšetření krevního obrazu (KO + diff.), hemoglobinu, hematokritu
Léčba:dle příčiny (Fe, transfúze, B12, kyselina listová, antilymfocytární globulin,
imunosupresiva...)
Anémie z poruchy tvorby erytrocytů + hemoglobinu
z nedostatku železa; z dřeňového útlumu, z inhibice kostní dřeně.
Sideropenická anémie – z nedostatku železa, nejčastěji se vyskytuje v dětském věku.
Příčinou je nedostatek železa v potravě, zvýšené nároky organismu na potřeby
železa (př. dospívající, novorozenci), menší příjem železa (př. poruchy vstřebávání –
gastritis, vegetariáni, kojené děti), větší ztráty železa (epistaxe, menstruace,
onemocnění ledvin…). Vždy je potřeba zjistit příčinu nedostatku železa.
Anémie chronických chorob – vznikají druhotně při dlouhodobém onemocnění, např.
opakované infekce, nemoci ledvin,
Aplastická anémie – z poruchy tvorby erytrocytů v kostní dřeni, vrozená nebo
získaná.
Talasémie – snížená tvorba hemoglobinu dospělého věku, přetrvává hemoglobin
fetální.
107
z nedostatku substrátu – vitaminu B 12 (perniciózní anémie), event. kyseliny
listové
Primárně je postižena žaludeční sliznice (Kastleův faktor), její atrofie. Příčinou je
porucha sekrece vnitřního faktoru (Kastleova) a tím porucha vstřebávání B 12.
Vstřebávání železa: Fe+++ (v potravě), Fe++ (v žaludku), vstřebávání v duodenu
napomáhá vitamin C, závislé na appoferitinu, na něj se váže, feritin do zásoby = beta
bílkovina, na Fe +++, do hemoglobinu. Vitamin C a vitamin B6 jsou koenzymy nutné
k výrobě hemoglobinu.
Léčba: výživa (maso, zelenina, vnitřnosti), preparáty železa (per os – nezapíjet
čajem, mlékem, ne s cereáliemi; i. v., i. m.), vitamíny (pyridoxin, ac. folicum).
Anémie z krevních ztrát – opakovaná drobná krvácení, posthemoragické. Krvácení je
prodloužené, srážlivost v normě.
Anémie hemolytické
souhrnný název pro skupinu onemocnění, při kterých dochází ve zvýšené míře
k hemolýze, rozpadu červených krvinek.
V závislosti na příčině může být průběh akutní, s rychlým rozvojem anemického
syndromu s únavou, bledostí sliznic a kůže, tachykardií a dušností, nebo chronický,
při kterém může díky kompenzačním mechanismům organismu být stav
kompenzovaný a pacient téměř bez příznaků onemocnění.
21.2.2 Polyglobulie-polycytémie
Obvykle je kompenzační při dlouhodobé hypoxii (vyšší nadmořská výška, chronická
plicní onemocnění). Pseudoglobulie nastává při ztrátách vody v oběhu, bez ztráty
erytrocytů. Jde vlastně o „zahuštění krve“.
Příznaky – bolesti hlavy, křeče dolních končetin, riziko trombózy a embolie.
Léčba: dostatek tekutin – infuzní terapie
21.2.3 Koagulopatie
Příčina: porucha plazmatických faktorů
Hemofilie a – defekt faktoru VIII, je prodloužená doba srážení, krvácivost není
prodloužena.
Hemofilie B – porucha faktoru IX, krvácení do kloubů, svalů, epistaxe, krvácení do
zažívacího traktu, u novorozenců do CNS, do retroperitonea. Někdy se projeví hned
po porodu při přestřižení pupečníku.
Léčba: substituce koncentrátů chybějícího faktoru (VIII, IX), imobilizace kloubů,
rehabilitace, prevence úrazů, domácí léčba.
Chybění vitamínu k – při poruchách resorpce tuků, poruchách jaterních funkcí (deficit
faktorů II, IX, X, VII).
Fibrinolýza (DIC) – narušená hemostatická rovnováha, aktivace koagulace
a sekundární aktivace fibrinolýzy. Dojde k nadměrné produkci fibrinu (spotřebování
fibrinogenu), k tvorbě mnohočetných trombů v mikrocirkulaci.
108
21.2.4 Krvácivé stavy (poruchy hemostázy)
Trombocytopénie
Příčina: pokles trombocytů, ze snížené tvorby (aplastická anémie, cyanotické
srdeční vady…), ze zvýšené destrukce (novorozenecká přenos přes placentu od
matky)
Příznaky: krvácení do sliznic především epistaxe, dásně, kůže - petechie, do
zažívacího traktu, do kloubů, orgánů, spontánní tvorba kožních a podkožních
hematomů.
Diagnostika:podrobné koagulační vyšetření, vyšetření kostní dřeně (podle situace)
Léčba: transfuze separovaných trombocytů. Imunitně podmíněné trombocytopénie
(ITP) lze léčit kortikoidy či dalšími imunosupresivy.
Trombocytopatie
Příčina: špatná funkce trombocytů, prodloužená krvácivost při normálním počtu
trombocytů.
Příznaky: nemusí se vůbec projevit. Jinak petechie, ekchymóza (skvrnité krvácení
do sliznic), epistaxe, prodloužené krvácení z ran.
Diagnostika: podrobné koagulační vyšetření
Léčba: transfuze separovaných trombocytů
Poruchy stěny cévní
Krvácivé stavy, které charakterizuje porucha hemostázy, v místě poškození malých
cév, bez poruch koagulačního systému.
Krvácení podobné trombocytopéniím a trombocytopatiím. Často asymetrické
rozložení, na kůži současně edémy, event. exantémy, petechie (petechie na rozdíl od
exantému po zmačknutí nezbělá).
21.2.5 Nemoci bílé krevní řady
Leukémie
- nádorová choroba krvetvorby
Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je nádorové onemocnění vycházející z
buněk kostní dřeně nebo periferní lymfatické tkáně, ve kterých vznikají lymfocyty.
Postihuje hlavně děti ve věku od 2 do 5 let. v tomto věkovém období je nezralý
imunitní systém zatěžován častými virovými infekcemi.
Příznaky: onemocnění se projevuje leukemickou trias, která je tvořena zvětšením
jater a sleziny pod oblouk žeberní, zvětšením mízních uzlin a krvácivými projevy na
kůži a sliznicích. Únava, nechutenství, horečka, bolest kostí a kloubů. v krevním
obrazu je anémie, trombocytopenie a leukocytóza.
Vyšetření: punkce kostní dřeně, krevní obraz a speciální laboratorní vyšetření
Léčba: podávání kombinované chemoterapie, transplantace krvetvorných buněk
Podpůrná terapie: antibiotika, antimykotika, transfuzní přípravky
Akutní myeloidní leukémie (AML) je nádorové onemocnění vycházející z buněk
kostní dřeně, ze kterých se vyvíjejí granulocyty, monocyty, erytrocyty a trombocyty.
Hlavním projevem AML je jako u ALL. Pacient je náchylný k nemocem a krvácení.
109
Vyšetření: punkce kostní dřeně, lumbální punkce, sono břicha, RTG hrudníku,
koagulační vyšetření.
Příznaky + diagnostika: jako u ALL
Léčba: chemoterapie, po které může u některých pacientů následovat transplantace
kmenových buněk krvetvorby.
Chronická myeloidní leukémie (CML) onemocnění s dlouholetým průběhem.
Postihuje děti starší 10 let, vzniká většinou skrytě, ale byla popsána i u velmi malých
dětí a kojenců.
Příznaky: pacienta přivádí k lékaři zvětšující se obvod břicha v důsledku
splenomegalie (slezina sahá až do malé pánve), únava, hubnutí, nechutenství,
subfebrilie. Není anémie ani trombocytopenie.
Vyšetření: sono břicha, RTG hrudníku, KO a speciální laboratorní vyšetření.
Léčba: biologická léčba, transplantace kostní dřeně.
Myelodysplastický syndrom (MDS) je postižení kmenové buňky kostní dřeně
projevující se poruchou krvetvorby, často přechází v AML. v dětském věku se
objevuje vzácně (3-5 případů ročně), častěji se vyskytuje u pacientů s vrozenými
poruchami krvetvorby.
Léčbou volby je ve většině případů transplantace kmenových buněk krvetvorby, u
malé skupiny pacientů imunosupresivní léčba.
21.2.6 Onkologie
Maligní lymfomy
Hodgkinova choroba, výskyt po 3 roce života, spíše ale u větších dětí, vrchol 15-30
let. Etiologie nejasná, snad EB virus (Epstein-Barrové), přežívá v B-lymfocytech.
Příznaky: nebolestivé zduření lymfatických uzlin nejčastěji na krku nebo v nad klíčku.
Později se šíří do orgánů (slezina, játra, plíce, kosti, kůže), zvětšení uzlin trvá týdny i
měsíce jsou tuhé a často splývají.
Vyšetření: krevní obraz, biochemické vyšetření, FW, ultrazvuk krku nebo jiné
postižené oblasti, RTG, CT plic, UZ a CT (břicha a malé pánve, lymfografie,
scintigrafie skeletu), PET (pozitronová emisní tomografie), určení lokalizace
a rozsahu onemocnění a histologie.
Léčba: kombinovaná chemoterapie a radioterapie. Chirurgická léčba má omezený
význam.
Prognóza: velmi dobrá, vyléčení více než 90 % podle klinického stádia, nebezpečí
sekundárních malignit
Nehodgkinské lymfomy, obdobná diagnostika jako u Hogkinovy choroby, obvykle
má rychlejší průběh, postihuje menší děti kolem 10 let, často postižení kostní dřeně,
postižení i CNS, terapie podobná jako leukémie.
Nádory ledvin- Wilmsův tumor
vyskytuje se nejčastěji mezi 3-4 rokem, často spojený chromozomálními aberacemi.
Příznaky: masa nádoru v břiše, hypertenze, hematurie, obstipace, hubnutí, infekce
močového traktu, bolesti břicha, zvracení.
Vyšetření: CT, ultrazvuk, MR
110
Léčba: operace, chemoterapie, radioterapie
Prognóza: dobrá, přežití 80 %, u klinického stádia I. a II. vyléčení 90 %
Nádory CNS
druhý nejčastější zhoubný nádor u dětí. Výskytu je se u dětí do 15 let. Medián
výskytu kolem 5 let. 70-80 % nádorů je infratentoriálních (v zadní jámě lebeční)
Příznaky: bolesti hlavy, nauzea, zvracení, poruchy zraku (diplopie, rozmazané
vidění), strabizmus, nemožnost pohledu nahoru.
Příznaky, malé děti: hydrocefalus, syndrom zapadajícího slunce
Další příznaky: spavost, předrážděnost, poruchy chůze, poruchy rovnováhy, křeče,
diencefalický syndrom (endokrinní poruchy)
Diagnostika: CT, MRI, vyšetření likvoru
Neuroblastom
vychází z buněk neurální lišty, výskyt 4-7 % dětských nádorů, medián výskytu je ve 2
roku života, může být již při narození
Příznaky: záleží na lokalizaci, bývá v zadním mediastinu, ale i jinde, bříšní lokalizace
- bolest břicha, lokalizace v pánvi- retence moči, lokalizace v kostech
Diagnostika: katecholaminy v moči, slabost, anorexie, hubnutí, bledost, bolesti
hlavy, palpitace, hypertenze
Vyšetřovací metody: UZ, CT, MR
Terapie: cytostatika, radioterapie, operace
Prognóza: kojenci dobrá, později špatná, 5 let přežití 70 %, u vysoce rizikových cca
50%.
Retinoblastom
Maligní nádor sítnice, manifestuje se většinou v kojeneckém věku, forma (20%, je
výjimečná, postihuje zpravidla obě oči), forma nedědičná (výskyt v jednom oku,
nejčastěji s projevem okolo 2. roku věku). Nyní možná prenatální diagnostika.
Příznaky: Leukokorie (bělavý svit zornic - kočičí oko), strabizmus, snížená zraková
ostrost, začervenání, bolest oka, uveitida, krvácení.
Diagnostika: UZ, CT, genetické poradenství v rámci prevence pro další těhotenství.
Terapie: chirurgická (enukleace oka + náhrada protézou), chemoterapie, kryoterapie,
brachyterapie.
Zhoubné nádory kostí
Osteosarkom
Lokalizace nejčastěji: femur, tibie, lopatka, pánev, humerus, fibula
Příznaky: bolest (někdy typicky noční), zduření, porucha funkce, vzácně patologická
fraktura, otok, omezený pohyb, hubnutí, sekundární anémie, při metastázách do plic
dušnost, kašel.
Diagnostika: RTG, CT, biopsie
Léčba: operace, chemoterapie
Prognóza: závažná, přežití 55-80 %
Ewingův sarkom
Příznaky: bolest (někdy typicky noční), zduření, porucha funkce, vzácně patologická
fraktura, otok, omezený pohyb, hubnutí, sekundární anémie, při metastázách do plic
dušnost, kašel. Eventuálně horečka, míšní komprese.
111
Diagnostika: RTG, MR, biopsie
Léčba: radioterapie a chemoterapie
Prognóza: závažná, přežití 5 leté 75 %
A) Hematologie
Erytrocyty – polycytémie (polyglobulie), anémie
Leukocyty - akutní leukémie, chronické leukémie, maligní lymfomy, klonální
onemocnění krvetvorby
Trombocyty - akutní a chronická autoimunitní trombocytopenická purpura
Vrozené chybění koagulačních faktorů (koagulopatie) - hemofilie a – chybí faktor VIII,
hemofilie B - chybí faktor IX
Získané chybění koagulačních faktorů (koagulopatie) protrombinového komplexu –
při nedostatku vitaminu K
Cévní příčiny - vaskulární purpury - petechie
21.3 Ošetřovatelská péče
Poruchy tělesné hybnosti v důsledku únavy. Akutní bolest v důsledku krvácivých
výronů do kloubů a svalové tkáně, místní ischémie. Poruchy soběstačnosti
v základních lidských činnostech v důsledku únavy, bolesti, dušnosti a náhlé změny
zdravotního stavu. Možnost vzniku infekce v důsledku snížení obranyschopnosti
organismu.
Ošetřovatelská problematika:
Má velký rozsah, při onemocnění jsou postiženy všechny tělesné systémy. Vychází
ze základních 4 okruhů problémů, které mohou nastat: bolest, infekce, anémie,
krvácení. Důležitá je psychologická podpora dítěte a rodiny. Podporu zajišťuje
klinický psycholog, a také sestry svým profesionálním přístupem.
S dětským pacientem je hospitalizován doprovod, který je pro dítě sociální
a psychickou oporou. Základem je vhodný přístup k rodičům/doprovodu dítěte,
stanovení pravidel pro přítomnost rodičů (nepřebírají péči o dítě, ale jsou psychickou
podporou), rodiče vědí, že mají nárok na odpočinek a volný čas. Kvalita této podpory
je závislá na toleranci mezi rodiči a zdravotnickým personálem. Je nutné poskytnout
rodiči dítěte určitý čas na vlastní psychickou regeneraci a naučit ho odpoutat se
alespoň na chvíli od dítěte.
Ošetřování pacientů je individuální s prvky zachování jasných pravidel.
Spolupracujeme se všemi členy ošetřovatelského týmu (nutriční terapeut, nutriční
lékař, fyzioterapeut, psycholog, herní terapeut apod.).
Nežádoucí účinky cytostatik: v důsledku anémie slabost, únava, dušnost. Kožní
toxicita – zarudnutí, olupování, vředy, infekce. Močové cesty – poškození ledvin,
hemoragická cystitis. Trombocytopénie – epistaxe, krvácení sliznice dutiny ústní,
hematurie, petechie, krvácení do gastrointestinálního traktu. Toxicita
gastrointestinálního traktu – nauzea, zvracení, průjmy, úbytek na váze, projevy na
sliznici, elekrolytová nerovnováha. CNS – meningitis, poškození motorických nervů,
poruchy sluchu, zvýšení intrakraniálního tlaku, krvácení. Neutropenie – infekce
112
bakteriemi, viry, plísněmi. Kardiopulmonální toxicita – pneumonie, fibróza, srdeční
selhávání. Jaterní toxicita – poruchy koagulace, ikterus, svědění, selhávání jater.
Poloha, pohyb – přirozená nebo úlevová poloha, při dušnosti Fowlerova poloha.
Pohybový režim dle ordinace lékaře, dostupnost kyslíku (centrální rozvod). Do
budoucna stanovit léčebně – rehabilitační plán pro dítě, na rehabilitaci se významně
podílejí rodiče dětského pacienta, kteří spolupracují s fyzioterapeuty, s pediatrem.
Monitorování – projevy krvácení, základní fyziologické funkce, projevy dušnosti,
bolesti dle příslušné škály např. FLACC, VAS.
Výživa – podáváme dle ordinace lékaře energeticky vyváženou stravu (dieta č. 3,
11…), v některých případech nízkobakteriální. U těžkých stavů je podávána výživa
parenterálně, enterálně.
Nízkobakteriální strava: bezpečné zdroje vody (př. destilovaná, ošetřená reverzní
osmózou, převařená déle než 1 min. Omezení příjmu stravy, kde hrozí riziko
potravinové infekce způsobené bakteriemi, plísněmi, viry a parazity. Nesmí
nedostatečně upravené maso, vajíčka, saláty, slaninu, med, zralé sýry. Domácí
konzervy včetně kompotů, zmrzliny, zákusky, nadýmavá jídla, čerstvou zeleninu,
ovoce pouze některé (př. banány, oloupané hrušky...). Nesmí jídlo z Fast foodu.
Uvařené jídlo do 3 hod od úpravy. Nestačí úprava jídla v mikrovlnné troubě.
Hygienická péče - pečujeme o perianální oblast, využíváme možnosti preventivních
materiálů pro vlhké hojení. Hygienu provádíme šetrně, pomalu se snahou zapojení
dětského pacienta. Všímáme si hematomů a dalších defektů na kůži.
Vyprazdňování – monitorujeme močení, hodnotíme příměsi. U stolice hodnotíme
a popisujeme kvantitu i kvalitu. Zaznamenáváme příjem a výdej tekutin.
Odpočinek a spánek – zapisujeme a předáváme si informace o kvalitě spánku
pacienta. Zjišťujeme jeho návyky a rituály.
Psychosociální podpora – po dohodě se zdravotnickým týmem předáváme
dostatek jednotných informací. Volíme přiměřenou formu a ověřujeme si zda pacient
rozumí sdělenému. Podporujeme jeho sebehodnocení, nabízíme psychoterapii,
kterou poskytuje klinický psycholog. Zdravotnický tým se nemůže vyhnout
komunikaci s pacientem a jeho rodiči. Sdílí a řeší s nimi celou řadu problémů.
Profesionalita týmu přispívá ke zvládání situace a tím podporuje svoji důvěryhodnost
pro rodiče i dítě.
Domácí péče – edukujeme rodiče dětských pacientů, připravujeme je na pobyt
v domácím prostředí. Zařazujeme děti do dispenzární péče, učíme dítě i rodiče jak se
vyvarovat infekcím. Učíme je odpoutat se od nemocniční péče a zvládat situace
běžného života. Vždy dáváme kontaktní telefony pro případ potřeby konzultace.
Edukace hemofilika/rodiče hemofilika
Osobní hygiena: Při osobní hygieně je důležité, aby se pacient vyhýbal horkým
koupelím, dráždivým kosmetickým přípravkům (pěna do koupele, tělová mléka…)
a také saunám.
Volný čas a sport: Pacienti se mají vyhýbat sportům a aktivitám, při kterých by
mohlo dojít k poranění a úrazu. Vhodné je plavání, vodní sporty aj.
Stravování: U pacientů s hemofilií je doporučováno, aby si udržovali ideální
hmotnost. Strava má obsahovat vitaminy, minerály, stavební látky, stopové prvky,
113
potraviny bohaté na železo. Je potřeba, aby se vyhýbali těžkým, mastným,
kořeněným a sladkým jídlům. Ideální hmotnost určíme vypočítáním BMI podle WHO.
Používejte ochranné prostředky: Při jízdě na kole případně i při dalších aktivitách
by mělo dítě používat helmu a chrániče. U malých dětí, které často padají, je
výhodné mít oblečení opatřené měkkými nášivkami na kolenou, loktech a zadečku.
Zaveďte ,,bezpečnou" domácnost: v okolí malého hemofilika by mělo být co
nejméně rizikových předmětů a míst, kde může dojít k úrazu.
Drobná poranění zvládnete sami: Malé oděrky přelepte náplastí, větší překryjte
sterilní gázou a rovněž zajistěte náplastí. Na místo poranění mírně tlačte, můžete
použít ledový obklad. v případě, že krvácení neustává, vyhledejte lékařskou
pomoc.
Sledujte známky vnitřního krvácení: Malé dítě neumí přesně sdělit, co ho bolí.
Na krvácení do kloubu vás upozorní otok kloubu (můžete si i krejčovským metrem
ověřit, zda jsou klouby na obou končetinách stejně velké) a také to, že dítě se
snaží co nejméně pohybovat postiženým kloubem.
Informujte příbuzné, učitele, trenéry a přátele: Všichni, kdo přicházejí s dítětem
do styku nebo se o něj dočasně starají, musí mít dostatečné informace o
charakteru onemocnění a musí vědět, jak zvládat případné problémové situace.
Také spolužáci a kamarádi chlapce s hemofilií by měli vědět, proč se k němu mají
chovat opatrněji.
Věnujte zvýšenou pozornost péči o chrup – Pravidelná péče o chrup pomáhá
snižovat počet nutných zubařských zákroků, které jsou vždy spojené s určitým
rizikem krvácení.
Nechte dítě sportovat: Vyberte sport, který není rizikový: například plavání, golf
nebo případně cyklistiku.
Nechte dítě, aby se cítilo ,,normálně": Snažte se, aby se dítě mohlo co nejvíce
zapojit do normálního kolektivu svých vrstevníků. Je-li to možné, nechte jej účastnit
se všech školních akcí, kterých se účastní zdravé děti.
Základní pojmy: červené, bílé krvinky, krevní destičky, plazma, koagulační faktory,
srážlivost, anémie, leukémie, příznaky, nádor, ošetřovatelská péče
Zadání: Opakujte si anatomii a fyziologii krve, včetně mechanismu srážení krve
114
22 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti
s onemocněním Centrálního nervového systému (CNS)
a Periferního nervového systému (PNS) v dětském věku
22.1 Prevence
Primární: odhalení rizik (genetické poradenství), prenatální péče u žen např.
s epilepsií, perinatální péče (informace o porodu, důležitá spolupráce mezi
porodníkem, neonatologem a následně pediatrem), očkování, infekce, prevence
úrazů lebky.
Sekundární: výchova ke zdravému životnímu stylu, včasná terapie, dostatek podnětů.
Terciární: uplatní se v případě výskytu problému ve vývoji dítěte. Propojuje se péče
pediatra a neurologa. Základem je odborná psychosociální podpora, rehabilitace.
Významný je časový faktor zjištění odchylky od vývoje.
22.2 Sledování psychomotorického vývoje kojence
Základním požadavkem na dětskou sestru je znalost posloupnosti
psychomotorického vývoje. Sestra svým pozorováním přispívá k včasnému odhalení
odchylek v chování a vývoji. Hodnocení psychomotorického vývoje probíhá při každé
návštěvě v poradně praktického lékaře pro děti a dorost.
Dětský lékař a dětská sestra mají primární podíl na odhalení opoždění
v psychomotorickém vývoji. Velmi důležité jsou pro pediatra také informace od matky
dítěte. Při nerovnoměrném vývoji je vždy nutné pátrat po příčině a spolupracovat
s dalšími odborníky (např. neurologem, fyzioterapeutem ...)
22.3 Zánětlivá onemocnění
22.3.1 Kongenitální rubeola
Kongenitální rubeola - v důsledku transplacentárního přestupu z primoinfikované
matky na plod. Nejzávažnější do 13 gestačního týdne (abortus). Později nejsou
následky tak dramatické.
Příznaky: mikrocefalie, křeče, neuronální hluchota, katarakta, spastická
kvadruparéza, psychomotorická retardace, srdeční vady.
Diagnostika: serologické vyšetření
Léčba: symptomatická
Prevence: očkování děvčat proti rubeole
Další vrozená onemocnění – kongenitální toxoplasmóza, kongenitální
cytomegalovirová infekce, kongenitální listerióza, kongenitální herpetická
onemocnění.
115
22.3.2 Klíšťová encefalitida
Klíšťová encefalitida, infekční virové onemocnění, přenos klíšťaty nebo alimentární
cestou.
Příznaky: bolesti hlavy, zvýšené teploty nebo ve druhé fázi prudké bolesti hlavy,
vysoké horečky s dezorientací, poruchami motorické koordinace. Může dojít
k trvalým následkům (ochrnutí, poruchy soustředění či snížení intelektuálního
výkonu). U dětí je průběh onemocnění většinou méně závažný.
Léčba: pouze symptomatická, kauzální terapie není známá
Prevence: očkování, očkovat lze celý rok, celkem tři dávky. Teplé měsíce: první
dávka hned, druhá za 14 dní, třetí 9-12 měsíců po druhé dávce. Chladné měsíce:
prodlužuje se interval mezi první a druhou dávkou na 1–3 měsíce.
Různá hlediska dělení:
1. Zánětlivá onemocnění mohou být bakteriálního původu (hnisavá meningitida),
virového původu (herpetická encefalitida), parazitárního původu (toxoplasmóza,
listeróza ...), mykotického původu (kandidóza), ostatní (např. mykoplazmové …).
2. Vrozené (např. rubeolová encefalitida), získané (např. klíšťová encefalitida)
3. Centrálního nervového systému (encefalitidy, myelitidy, meningitidy), periferního
nervového systému (neuritidy, polyradikulonefritidy), kombinované.
4. Další dělení je na akutní a chronické.
Příznaky: zvracení, horečka, bolest hlavy, bolest v krku, světloplachost, únava,
bolesti šlach a kloubů, křeče.
Diagnostika: biochemické, serologické vyšetření, kultivace, cytologické vyšetření,
vyšetření likvoru.
22.4 Očkování - postvakcinační reakce
Očkování – postvakcinační reakce
- fyziologické, celková reakce (teplota, únava, bolesti svalů), místní reakce
(zarudnutí)
- vystupňované reakce, celková reakce (vysoká horečka, výrazná únava,
generalizované exantémy, lymfadenitida), místní reakce (edémy, infiltrát, bolestivý
erytém)
- alergické reakce - anafylaxe, edémy, dušnost, exantémy
- neurologické reakce – encefalopatie, febrilní křeče, neuritidy, poliomyelitida.
Při podání živých vakcín mohou být nežádoucí účinky ještě týden po očkování, při
podání inaktivovaných do 72 hod. Zpravidla přetrvávají 1 až 3 dny. Nejrizikovější je
30 minut po podání vakcíny.
22.5 Bolesti hlavy - Cefalea
Jedna z nejčastějších diagnóz v ambulanci. Receptory bolesti jsou intrakraniálně
(podél artérií v mozkové tkáni a tvrdé pleně mozkové (duře) a extrakraniálně
116
(mozkové nervy a nervy krční páteře, podél extrakraniálních artérií, v oblasti facií
upnutých na kalvu, v periostu, výstelce dutin.
Vyšetření:
- anamnéza rodinná – familiární výskyt
- anamnéza nynějšího onemocnění – intenzita, charakter, lokalizace, frekvence
bolesti, závislost na denní době, na určitém období.
- Neurologické vyšetření – základní odběry krve, oční pozadí, EEG, RTG lbi, RTG
krční páteře, lumbální punkce, CT event. MRI mozku.
Cefalea tenzní
Nejčastější v dětském věku.
Příčina: vasomotorická složka v kombinaci s poruchou dynamiky krční páteře (podle
mezinárodní klasifikace – vertebrogenní cefalea)
Příznaky: mění se charakter, trvá desítky minut až dny. Bolest je tupá, tepavá,
oboustranná, postupně narůstající, s maximem v odpoledních hodinách. Při převaze
cévní složky maximální bolest bitemporálně, při převaze svalové složky bolest
v okcipitální části s propagací do očí.
Diagnostika: podle charakteru bolesti s vyloučením jiných příčin
Léčba a ošetřovatelská péče: úprava režimu, dostatek tekutin, klidné prostředí,
přítmí. Běžná analgetika, rehabilitace krční páteře, MagneB6.
Migréna = rekurentní záchvatovitá cefalea, které často předchází aura (trvá cca 4–6
hod.).
Dělení:
- migréna prostá s aurou, bez aury
- migréna sdružená – provázená fokální cerebrální symptomatickou (afázie,
parestézie, paréza až plegie).
Zvláštnosti u dětí: migréna může mít zvláštní formy abdominální.
Syndrom nitrolební hypertenze
Fyziologický intrakraniální tlak je 10 mmHg, patologický intrakraniální tlak je nad 20
mmHg.
Příčiny:
- mozková tkáň (nádor, zánět, ischémie)
- cévy (krvácení)
- mozkomíšní mok (hydrocefalus)
Příznaky: bolest hlavy (ranní maximum, méně kruté ataky s vomitem), zvracení,
diplopie (dvojité vidění), mentální změny, občasné nucení držení hlavy
U kojenců a batolat – stavy trvalého neklidu, dráždivost až stavy propínání do
opistotonu, plačtivost, nezájem o okolí, neprospívání. U batolat porucha stability –
chůze o širší basi.
Rozšíření venózní pleteně na kůži hlavičky, vyklenutá velká fontanela.
117
22.6 Spánek a jeho poruchy
22.6.1 Insomnie u kojenců a batolat
Spánek je rytmicky se vyskytující stav organismu, je to okamžitě reverzibilní stav.
Jedná se o aktivní děj a k jeho uskutečnění je nutná spolupráce mnoha mozkových
oblastí, přiměřený stav celého organismu a vhodné vnější podmínky.
Základní funkční stavy organismu jsou bdělost, NREM spánek, REM spánek.
NREM spánek – klidné tělo téměř bez pohybů, minimum snů, regenerační funkce,
pravidelná akce srdeční a dýchání, snížený krevní tlak.
REM (rapid eye movements = rychlé pohyby očí) – nepravidelná srdeční akce
a dýchání, další pokles krevního tlaku, snížená termoregulační aktivita – nepotíme
se, neklepeme zimou, svaly jsou relaxované kromě okohybných, dýchacích svalů
a svalů v uchu.
Relaxace svalů není úplně vyvinutá u novorozence, proto novorozenec a kojenec ve
spánku často grimasuje, vykopává, má záškuby, vydává zvuky – inhibiční systém
vyzrává postupně. Jsou přítomné sny, je to aktivní děj.
Vývoj spánku:
- REM (aktivní spánek) se objevuje v 6-7 měsíci těhotenství
- NREM (klidný spánek) se objevuje o měsíc později.
Zralý novorozenec spí asi 50 % spánku spánkem aktivním, nezralý novorozenec 80
%.
Potřeba spánku postupně s věkem klesá (např. novorozenec spí 18–20 hod.,
kojenec 12 hod., 6 leté dítě 10 hod.)
Řízení spánku: časování spánku řídí „cirkadiánní hodiny“ v hypothalamu, uplatňuje
se také vliv hormonu Melatoninu, který se tvoří v epifýze (hormon usnadňuje spánek,
lépe se usíná v temné místnosti, pokles denního světla vyvolá zvýšení hladiny
hormonu).
22.7 Akutní stavy
Poruchy vědomí kvantitativní (somnolence, sopor, koma), kvalitativní (zmatenost,
mrákotné stavy, halucinace, deliria, psychomotorický záchvat), vigilní koma (apalický
syndrom), konversní poruchy.
Poruchy vědomí – důležité je zajištění vitálních funkcí a v případě přítomnosti rodičů
odebereme anamnézu nebo ji doplníme po stabilizaci stavu.
Lékař/sestra hodnotí hloubku vědomí pomocí škály Glasgow Coma Scale (GCS).
Lékař pátrá po ložiskových příznacích (asymetrie odpovědí na alogické stimuly,
vyšetření zornic).
Příčiny:
- nefokální – trauma, hypoxie, subarachnoidální krvácení, intoxikace, infekce,
metabolické stavy, nitrolební hypertenze.
- fokální – tumory mozku, infekce (herpetická, encefalitis, absces ...).
118
Diagnostika: klinický nález a anamnéza, biochemické, serologické a toxikologické
vyšetření, EEG, USG, CT, MRI, lumbální punkce.
Apalický syndrom
Příčina: poškození mozku, desintegrace korových funkcí, bdělé bezvědomí,
neschopnost komunikace a uvědomělé responsivity. Dynamický stav s vývojem.
Prognóza: podle délky trvání komatu – do 6 týdnů 90 % bez defektu, nad 3 měsíce
minimální naděje na úpravu.
Epileptické záchvaty
Projevy záchvatu: změněné vědomí, motorické projevy, somatosenzorické projevy,
specifické smyslové projevy, abnormální vegetativní projevy, iktální (záchvatovité)
EEG projevy.
Záchvaty mohou být symptomatické, esenciální, funkční, ložiskové, generalizované.
22.8 Úrazy CNS
Lehké úrazy hlavy
Komoce, kontuse
Krvácení (epidurální, subdurální, subarachnoidální, mozkové, komorové).
Úrazy míchy
Příznaky: bezvědomí, amnesie, cefalea, nausea, vomitus, vertigo
Na oddělení neurologie jsou přijímány děti v poúrazovém období, za účelem
intenzivní rehabilitace, k řešení poúrazové epilepsie a k řešení psychologických
problémů. Sestra v rámci ošetřovatelské péče sleduje vitální funkce pacienta, hodnotí
stav vědomí, monitoruje vývoj psychického stavu pacienta, dbá na zajištění
bezpečnosti. Zajišťuje pro pacienta vhodné aktivity ve spolupráci s mateřskou,
základní školou při nemocnici. Spolupracuje s dobrovolnickým centrem.
22.9 Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče na neurologickém oddělení zahrnuje ošetřovatelské intervence,
které byly již zmíněny v rámci předchozích kapitol (péče o výživu, vyprazdňování,
dýchací cesty, monitorování fyziologických funkcí, odběry biologického
materiálu…apod.). Specifická je zde pestrost pacientů, kteří se na neurologii
opakovaně vrací. Pacienti mají různé typy epileptických záchvatů, jsou pohybově i
mentálně postižení, mohou mít autistické rysy chování, jsou obtížně zvladatelní.
Základní ošetřovatelské intervence pak vyžadují specifický individuální přístup.
Důležitá je bezpečnost pacientů, sestry informují a edukují rodiče a podle věku
a stavu také pacienty. Monitorují epileptické záchvaty (začátek, délku trvání, pohyby
očí – kam se stáčí, horních i dolních končetin – kam se natočí, do jaké polohy např.
poloha šermíře a výraz v obličeji), informace hlásí lékaři a zároveň plní jeho ordinace
(např. aplikace per rektum Diazepamu).
Důležitá je ošetřovatelská péče po lumbální punkci: pacient má 24 hodin klid na
lůžku, může se přetáčet z boku na bok, pacientovi podává sestra tekutiny, seznámí
ho jak použít signalizační zařízení pro přivolání sestry. Informuje o režimu také
119
doprovod dítěte. Důležitou součástí ošetřování pacientů na neurologii je rehabilitace,
sestra využívá znalosti z rehabilitačního ošetřovatelství a spolupracuje
s fyzioterapeuty.
Základní pojmy: křeče, očkování, ošetřovatelská péče, poruchy vědomí, prevence,
psychomotorický vývoj, spánek.
Zadání: Zopakujte si anatomii a fyziologii periferního a centrálního nervového
systému. Psychomotorický vývoj dítěte. Zákonitosti duševního vývoje, činitele
duševního vývoje. Zrání – vývoj – rozvoj.
120
23 Specifické otázky dětské psychiatrie
23.1 Dětská a dorostová psychiatrie
V tomto oboru je základním předpokladem přístupu respektování biopsychosociální
podmíněnosti duševního dění. Předmětem zájmu pedopsychologie je
psychopatologie tohoto období. Jde většinou o manifestaci poruch v jedné či více
oblastech: v chování, emočních stavech a reakcích, ve vztazích a kvalitě kognitivních
funkcí.
Biologické faktory: jejich podíl je větší, čím dříve se projeví porucha duševních funkcí.
Zejména předškolní psychopatologie vyžaduje pečlivou diagnostickou a podle
potřeby terapeutickou spolupráci s dalšími odborníky (neurologem, pediatrem, event.
dalšími specialisty). Vrozené či získané handicapy, které z dysfunkcí a patologie
plynou, nabývají však v průběhu dětství a zejména dospívání nový vliv a význam.
Genetická spoluúčast některých poruch je nepochybná.
Vyšetření v dětské dorostové psychiatrii: zahrnuje vyšetření dítěte, vyšetření
důležitých osob z jeho prostředí. Důležitou úlohu při vyšetřování a vedení rozhovoru
s dětmi a dospívajícími má vývojové hledisko.
Vyšetření předškolního dítěte – v tomto období je velká vázanost na rodiče a na
druhé straně malá komunikativní schopnost dítěte, které nedokáže spolehlivě popsat
své obtíže. U malých dětí je důležité vytvořit bezpečné prostředí. Využíváme hračky
např. maňásky. Styl hry může ukázat, jak dítě vnímá své rodinné prostředí.
Vyšetření školního dítěte – bývá již schopno se separovat od rodičů. Konkrétně
vedenými otázkami můžeme od dítěte získat popis obtíží a okolností, za kterých se
obtíže objevily. Z hlediska psychosociální situace dítěte se v rozhovoru kromě témat
zaměřených na rodinu objevují také témata zaměřená na oblast školy, zájmových
aktivit a vrstevnických vztahů. Důležité je vědět, jaké je sebehodnocení dítěte a jeho
fantazijní svět. Pomocnými technikami je hra, kresebný projev, tři kouzelná přání.
Tyto údaje nám pomáhají rozumět postojům dítěte k sobě samému, důležitým
osobám a také k tomu, jak se vyrovnává s postavením nemocného dítěte.
Vyšetření dospívajícího – separační a individualizační procesy vedou v dospívání
k výraznému osamostatňování. Je třeba dobře zvážit, zda první rozhovor zahájíme
samotným adolescentem, jeho rodiči nebo se všemi dohromady. Dospívající musí
vědět, že v závažných věcech mají rodiče právo být informováni. Pro adolescenty je
důležitý vzhled a schopnosti. Eventuální změny, omezení nebo poškození jsou pro
dospívajícího zraňující nejen ve vztahu k realitě, ale také ve vztahu k sebehodnocení
a prožívání fyzické atraktivity.
Kontakt a vedení rozhovoru s rodinou pacienta – rozhovor je zaměřen na získání
spolehlivých informací o dítěti, ale také posouzení celého rodinného systému a jeho
fungování. To jakým způsobem rodiče prezentují potíže dítěte, ukazuje na úlohu
nemoci dítěte v jejich rodinném systému.
Základem v pedopsychiatrii je týmová práce lékařů, sester, psychologů, pedagogů,
sociálních pracovníků.
121
23.2 Mentální retardace
U některých dětí zjišťujeme opoždění psychického a motorického vývoje. Dříve
používaný termín oligofrenie je na základě poznatků nahrazen názvem mentální
retardace. Pokrok v neurologii, endokrinologii, genetice a perinatální medicíny vedl
k poznání biologického podkladu u stoupajícího počtu případů. Otevřel také cestu
k prenatální a postnatální prevenci.
Rozdělení mentálních retardací podle tíže postižení rozumových schopností
odpovídá rozdělení podle původního způsobu.
Lehká mentální retardace (debilita), mentální věk 8–12 let, je nejčastější, často se
diagnostikuje až ve školním věku.
Středně těžká mentální retardace (imbecilita), mentální věk 6–9 let.
Těžká mentální retardace (idiotie), mentální věk nižší než 3 roky.
23.3 Poruchy chování a emocí
Poruchy chování jsou charakterizovány opakovaným a přetrvávajícím agresivním‚
asociálním nebo vzdorovitým chováním. Takové chování by mělo výrazně překročit
sociální chování odpovídající danému věku‚ mělo by být proto mnohem závažnější
než běžné dětské zlobení nebo rebelantství dospívajících a mělo by mít trvalejší ráz
(šest měsíců nebo déle). Chováním‚ na němž je diagnóza založena‚ je na příklad
nadměrné praní se nebo týrání‚ krutost k lidem nebo ke zvířatům‚ závažné destrukce
majetku‚ zakládání požárů‚ krádeže‚ opakované lži‚ záškoláctví a útěky z domova‚
neobvykle časté a silné výbuchy vzteku a nekázeň. Objevují se u 10-15 % dětí
a adolescentů, častější u chlapců.
Porucha chování ve vztahu k rodině
Disociální nebo agresivní chování (opoziční‚ vzdorovité‚ rozvratnické)‚ které je
soustředěno na rodinu.
Nesocializovaná porucha chování
Přináší defekty v zařazení mezi spoluvrstevníky, postižený jedná většinou
samostatně.
Socializovaná porucha chování
Porucha chování s disociálním nebo agresivním chováním trvalého rázu‚ vyskytující
se u jedinců‚ kteří jsou celkem dobře integrovaní do skupiny stejně starých.
Porucha chování skupinového typu, skupinová delikvence, poklesky v souvislosti
s členstvím v gangu, krádeže s partou, záškoláctví.
Opoziční vzdorovité chování
Porucha chování obvykle se vyskytující u mladších dětí (9–10 let)‚ která je
charakterizovaná výrazně vzdorovitým‚ neposlušným chováním‚ která však
neobsahuje delikventní činy ani extrémnější agresivní nebo disociální chování.
Smíšené poruchy chování a emocí
Tato skupina je charakterizována kombinací trvale agresivního‚ disociálního nebo
vzdorovitého chování se zřetelně výraznými příznaky deprese‚ úzkosti nebo jiných
poruch emocí.
122
Hyperkinetické poruchy (ADHD – Attention Deficit Hyperaktivity Disorder
= vývojová porucha pozornosti s hyperaktivitou)
Skupina poruch charakterizovaná časným začátkem (obvykle v prvních pěti letech
života)‚ nedostatečnou vytrvalostí v činnostech‚ vyžadujících poznávací schopnosti‚
a tendencí přebíhat od jedné činnosti ke druhé‚ aniž by byla jedna dokončena‚ spolu
s dezorganizovanou‚ špatně regulovanou a nadměrnou aktivitou. Současně může být
přítomna řada dalších abnormalit. Hyperkinetické děti jsou často neukázněné
a impulzivní‚ náchylné k úrazům a dostávají se snadno do konfliktů s disciplínou pro
bezmyšlenkovité porušování pravidel spíše‚ než by úmyslně vzdorovaly. Mezi
ostatními dětmi nejsou příliš populární a mohou se stát izolovanými. Poznávací
schopnosti jsou běžně porušené a specifické opoždění v motorickém a jazykovém
vývoji je disproporciálně časté. Sekundárními komplikacemi jsou disociální chování
a nízké sebehodnocení. Hyperkinetické poruchy jsou nejčastější psychickou
poruchou dětského věku – vyskytují se u 3-5 % dětí školního věku. Hyperkinetické
poruchy jsou způsobeny odchylkami vývoje CNS a jeho opožděným dozráváním.
Porucha se z velké části přenáší z rodičů na děti, nejčastěji z otců na syny. Příčinou
může být i patologický průběh těhotenství a komplikace při porodu a v poporodním
období. Porucha pozornosti s hyperaktivitou se může vyskytovat u dětí
s průměrnými, nadprůměrnými i podprůměrnými rozumovými schopnostmi. Často se
současně vyskytují specifické poruchy učení, noční pomočování, tikové poruchy
a neurotické úzkostné poruchy.
Základní příznaky:
Porucha pozornosti - děti nerady vykonávají činnosti vyžadující vytrvalost a trpělivost,
častěji zapomínají splnit zadané úkoly, ztrácejí svoje věci.
Hyperaktivita - děti jsou neklidné, neposedné. Svými projevy ostatní děti často
provokují, často se stávají zdrojem konfliktů.
Impulzivita - projevy nedostatečné schopnosti regulovat vlastní jednání. Děti jsou
zbrklé, jednají bez dostatečného rozmyslu, ve škole se hlásí dříve, než učitel vysloví
otázku, aniž znají správnou odpověď.
ADHD 14 bodová škála
Kde dítě musí vykazovat výskyt alespoň 8 komponentu
1. Často si děti neklidně pohrávají s rukama, pohybují s nohama, vrtí se na židli,
v době dospívání adolescenti hovoří o tom, že prožívají pocity vnitřního neklidu
2. Děti mají potíže s tím, aby vydržely klidně sedět, i když jsou o to požádány
3. Lehce je vyrušují vnější stimuly
4. Při hrách s pevně stanovenými pravidly nebo ve společenských situacích jim dělá
potíže vyčkat, až na ně přijde řada
5. Často vyhrknou odpověď na otázku ještě předtím, než je vyslovena
6. Dělá jim potíže řídit se instrukcemi jiných osob a dokončit rozdělanou práci
7. Dělá jim potíže soustředit se na úkoly, hry
8. Přebíhají od jedné nedokončené činnosti ke druhé
9. Dělá jim potíže hrát si tiše
10. Jsou nadměrně povídavé a překotně hovoří
11. Často přerušují jiné, skáčou do řeči, pletou se do her jiných dětí
123
12. Často to vypadá, že neposlouchají, co se jim říká
13. Často ztrácejí věci do školy
14. Často se zapojují do fyzicky nebezpečných činností, aniž by braly v úvahu možné
následky
Separační úzkostná porucha v dětství
Jedná se o přetrvávání strachu z odloučení od vztahově významných osob, tj.
většinou matky do pozdějšího věku, než je to obvyklé. Fyziologicky se úzkostné
reakce na hrozící odloučení od matky objevují po 6 měsících a postupně se kolem 3.
roku života zmirňují. Dítě se bojí, že se matce může něco stát, že se již nevrátí,
odmítá samo usínat a spát v jiné místnosti, odmítá chodit do MŠ, má děsivé sny,
před očekávaným odloučením může mít somatické potíže, nejčastěji bolesti břicha,
zvracení, průjem, bolesti hlavy…
Tikové poruchy
Tiky jsou náhlé, rychlé, opakující se bezúčelné pohyby, záškuby, gesta, zvuky nebo
výkřiky či komplexní projevy. Jsou motorické, fonační nebo kombinované. Tiky jsou
mimovolní aktivitou, ale nakrátko je lze vůlí potlačit, přičemž však rychle narůstá
vnitřní napětí, nakonec stejně k tiku dojde. Výskyt je nejčastější v mladším školním
věku – až 13%, poměr dívek a chlapců je téměř vyrovnaný. Nejčastěji jsou
jednoduché motorické tiky – škubání či pohazování hlavou, rameny, horními
končetinami, mrkání, škubání obočí, krčení nosu, křečovité úsměvy. Jednoduché
vokální neboli fonační tiky jsou např. hekání, frkání, chrochtání, poštěkávání,
pokašlávání, mručení, syčení, pohvizdování, vyražení slabik. Komplexní motorické
tiky – např. opakované dotýkání, poplácávání, poskakování, plivání, olizování,
sprostá gesta. Komplexní fonační tiky – např. opakované vykřikování sekvencí slov
nebo částí vět často s obscénním obsahem nebo několikanásobné opakování
vlastních nebo slyšených slov.
Poruchy emocí (emotivity)
Poruchy emotivity (citlivosti) dělíme na poruchy afektů a nálad a poruchy vyšších citů.
Nezvládnutý afekt se projeví nadměrnou, často agresivní, surovou reakcí. U
postiženého jedince nedochází k poruše vědomí – jedinec ví, co dělá, ale nedokáže
své jednání plně ovládnout. Často propuká u člověka výbušného, asociálního
a suverénního.
Patický afekt se vyznačuje taktéž vysokou intenzitou reakce (bouřlivý neklid, poté
automatické chování a následně porucha vědomí), ale na rozdíl od nezvládnutého
afektu, u jedince dochází k poruše vědomí. Vzniká nejčastěji při oslabení jedince,
v alkoholickém opojení, u epilepsie, u demence, ale také po vyčerpání, hladovění,
křivdě, ponížení apod.
Afektivní stupor se vyznačuje neschopností pohybu, řeči, mimiky a gestikulace, které
předchází velmi silný podnět (například hrůzostrašný čin).
Fobie - Vtíravé strachy
124
23.4 Poruchy nálad
Expanzivní nálada se vyznačuje zvýšenou emoční reaktivitou, která se projevuje
vysokou aktivitou, energií a sebevědomím jedince. Lehčím stupněm expanzivní
nálady je euforie (zvýšená spokojenost jedince).
Manická nálada se projevuje veselostí až rozjařeností, zvýšenou bystrostí
a postřehem nebo naopak hádavostí a podrážděností. Manická nálada se může
vyskytovat například u schizofreniků.
U extatické nálady jedinec pociťuje blaho, je rozjařený, nadšený, jako u vytržení.
Aktivita jedince se většinou zaměřuje pouze jedním směrem (je jednostranná) a
v těch ostatních je snížená. Může se vyskytovat u lidí hysterických, postižených
epilepsií …
Při apatii dochází ke ztrátě „nálady“. Jedinec je ke všemu lhostejný, pasivní, bez
iniciativy. Apatie se vyskytuje zejména u demence, deprese a v konečné fázi
toxikománie.
Základním znakem deprese je smutek, bezútěšnost, strach a zpomalení vitálních
a psychomotorických funkcí. Postižení jedinci často naříkají, jsou neklidní (protože
pociťují úzkost) a vyskytuje se u nich sebevražedná aktivita.
Poruchy vyšších citů:
Nejčastěji se jedná o nerozvinutí, ztrátu či snížení vyšších citů. Poruchy vyšších citů
mohou být vrozené (například necitelnost, otrlost, bezohlednost aj.) či získané (př.
následkem úrazu hlavy, alkoholismu, encefalitidy, schizofrenie apod.).
Sociální tupost - postižený jedinec není schopen navázat citový vztah. Často vzniká
následkem těžké psychické poruchy, jako je demence, schizofrenie nebo při těžké
poruše osobnosti.
Morální tupost - tato porucha citů bývá často vrozená či se vytváří již od raného
dětství. Postižený jedinec je vysoce egocentrický, bezcitný, bezohledný a nemá
žádné citové zábrany., proto se také často dopouští trestné činnosti. Morální tupost
se vyskytuje zejména u lidí s poruchou osobnosti.
Diagnostika: anamnéza, sledování projevů dítěte, psychologické vyšetření, EEG, MR
Léčba: režimová léčba, psychoterapie, farmakoterapie, ústavní léčba
Ošetřovatelská péče
Základem je trpělivost, klid a optimistický výhled do budoucna.
Vytvořit pro dětské pacienty takové podmínky, aby mohli žít ve svém přirozeném
sociálním prostředí.
Snažíme se o vytváření správných návyků, o získání dítěte ke spolupráci.
Do terapeutického procesu zapojujeme také rodinu dítěte. Spolupracujeme se
školou. Všichni zúčastnění jsou jednotně informováni a edukováni. Pro dítě je
důležitý okruh spoluvrstevníků a pozitivní sociální ego. Dítě motivujeme a pozitivně
hodnotíme i drobné úspěchy. Volíme aktivity, o kterých víme, že je dítě dobře zvládá.
Při řešení problému spolupracujeme vždy s dítětem, volíme formy řešení pro něj
přijatelné, nemoralizujeme, neodsuzujeme ho, nevyhrožujeme různými postihy.
Sestra při ošetřování bere v úvahu různé kulturně sociální prostředí (multikulturní
ošetřovatelství).
125
Ošetřovatelská péče u dětí s ADHD
Povzbuzení, pochvala, ocenění nejen za dobrý výkon, ale především za snahu. Dítě
chválíme za každý zájem a spolupráci. Od počátku dbáme na správné návyky. Dítě
musí znát pravidla a zásady, které je nutné dodržovat.
Děti vyžadují dlouho přímé vedení a pomoc. Volíme krátké aktivity trvající okolo 10
minut, s odpočinkem. Chráníme dítě před opakovanými zážitky neúspěchu.
Podstatné je příznivé sociální klima v široké rodině. Pro dobrý vývoj onemocnění je
důležitá spolupráce všech zúčastněných, kteří jsou informováni a edukováni o
správném přístupu k dítěti.
Zásady přístupu pro rodiče
Pro rodiče je podstatné efektivně s dítětem komunikovat. v komunikaci je vhodné
využívat prvky optimální komunikace (např. „já věty“, neříkat „jsi neposlušný
a nepořádný“ ale začínat slovy „ nelíbí se mi, že jsi mne neposlechl“;
Vynechat zevšeobecňování „ty všechno pokazíš“, „z tebe nic nebude“, „jsi zlý“
apod.).
Používejte pravidlo „pochvala před trestem“ – pokud dítě dělá něco špatného, zkuste
nejprve jeho chování změnit po dobrém, a když vás poslechne, pak je pochvalte,
pochvala má být nejméně 3krát častější než trest.
Používejte pomůcky ke sledování času a důležitých informací – používejte budík, aby
dítě samo vidělo, kolik mu zbývá času, napište dítěti jednoduchý seznam úkolů nebo
kartičky s důležitými pravidly.
Jednejte klidně a hned situaci řešte. Nepovažujte problémy dítěte za svůj osobní
problém nebo selhání výchovy, dítě tak nejedná ze zlého úmyslu, ale z pocitu
vnitřního neklidu nebo z nesoustředěnosti.
Najděte si čas na sebe a na regeneraci svých sil.
23.5 Závislosti v dětském věku
Závislost – je psychický nebo fyzický stav vyznačující se změnami v chování
a dalšími reakcemi, které vždy zahrnují nutkání užívat drogu opakovaně pro její
prožitkové účinky a také proto, aby se zabránilo vzniku nebo trvání nepříjemných
stavů vznikajících při nepřítomnosti drogy v organismu.
Činitelé zvyšující riziko návyku
- dítě (duševní poruchy, setkání s návykovými látkami v mladém věku, chronické
bolestivé onemocnění, nízké sebevědomí, strach a úzkost, problémy v mezilidských
vztazích…)
- rodina (nejasná pravidla, nedostatek času na dítě, manželské konflikty, zneužívání
návykových látek členy rodiny, špatná sociální situace, zneužívání a týrání dítěte…)
- škola (špatná spolupráce institucí, špatná spolupráce s rodinou dítěte, devalvace
problémových dětí v kolektivu, nízká motivace k mimoškolním aktivitám, nepřátelské
prostředí…)
- vrstevníci (problém s autoritami, pozitivní postoj k návykovým látkám,
zesměšňování, snižování sebevědomí…)
126
- společnost (dostupnost návykových látek, nedostatečné vzdělání a možnost
uplatnění ve společnosti, diskriminace, kriminalita…)
Charakteristiky drogové závislosti u dětí
- vzhledem k nezralosti organismu se rychleji rozvíjí závislost i z prvních experimentů
- je nutné brát v úvahu rodinné a vrstevnické interakce
- vhodná je využívat kombinaci léčebných postupů včetně muzikoterapie, arteterapie,
jógy, relaxačních technik
- do terapie zahrnujeme rodiče závislého pacienta
- testování hranic, riskovat, experimentovat je pro dětství a dospívání typické
- v terapeutické komunitě i v ústavní léčbě vyžadují více individuálního kontaktu
- dlouhodobá prognóza je příznivější než krátkodobá, což souvisí s procesem zrání,
ale i včasnou intervencí
Nejčastější návykové látky dětí a dospívajících
- Alkohol, nejčastěji zneužívaná látka, legální a dobře dostupná. Návyk na alkohol se
vytváří u mladých lidí rychle a také vstupuje do nebezpečných interakcí s většinou
psychofarmak i běžných léků.
- Opiáty (opium, morfin, kodein, heroin), kromě rychlého rozvoje závislosti hrozí u
těchto látek i předávkování s často se smrtelnými následky.
- Kanabinoidy (marihuana, hašiš), látky pocházející z konopí jsou jedovatější než
alkohol. Mají tendenci se ukládat dlouhodobě v těle a působit řadu fyzických i
psychických problémů. Závislost se rozvíjí relativně pomalu. Nebezpečné jsou
především pro jedince psychicky labilní.
- Tlumivé látky (sedativa, hypnotika), všechny mají vedlejší účinky a většina
způsobuje návyk. Příznaky jsou např. kolísání nálady, poruchy orientace, později
poruchy výživy a spánku.
- Organická rozpouštědla, jsou velmi nebezpečná, často způsobují nevratné
poškození orgánových systémů (dýchání, poškození mozku, poruchy krvetvorby)
a smrtelné otravy. Závislost se rozvíjí rychle a často následuje přechod k jiným
návykovým látkám.
- Stimulancia (pervitin, efedrin, kokain, amfetamin …), jedná se o látky budivé,
povzbuzující výkon psychický, ale také fyzický, který je následně vystřídán útlumem
někdy úzkostnými stavy a depresemi. Mezi nejnebezpečnější patří pervitin a kokain,
které se mohou šňupat nebo aplikovat nitrožilně. Závislost vzniká rychle a je spojena
s nebezpečným, nepředvídatelným chováním jedince pod vlivem drogy. Pro děti jsou
méně dostupné pro vysokou cenu.
- Halucinogeny (MDMA = extáze, LSD), při akutní intoxikaci se projevují
halucinacemi a abnormálním chováním, hrozí selhání krevního oběhu, jaterní
poškození, epileptické záchvaty. Po odeznění následuje často deprese, úzkostné
stavy a sebevražedné myšlenky. Mezi dospívajícími jsou rozšířené.
- Tabák, závislost vzniká v období dětství a dospívání. Tabákový kouř obsahuje
škodliviny, návykový je jenom nikotin.
- Anabolika, nezneužívají se pro bezprostřední psychoaktivní účinky, vliv na psychiku
mít mohou. Jsou velmi návykové.
127
- Hráčství (gambling), často spojováno především s patologickým hráčstvím (o
peníze, jež ovládá život závislého na úkor sociálních, materiálních, rodinných
a pracovních hodnot). v době dětství a dospívání se především jedná o nadměrné
hraní počítačových her, trávení času na internetu apod. není závislostí v pravém
slova smyslu, ale může se závislosti podobat (např. potíže se sebeovládáním,
zanedbávání jiných aktivit, odvykací syndrom…)
Prevence v rodině, ve škole
Primární – snaha odvrátit užívání návykových látek, trénink sociálních dovedností,
stanovení hranic ve výchově, systémovost apod.
Sekundární – léčba ambulantní nebo pobytová, podávání substitucí
Terciarní – minimalizace rizik a negativních dopadů užívání návykových látek
23.6 Akutní psychiatrická intervence (první psychiatrická pomoc)
Jde o stavy (psychopatologické procesy) s často dramatickým průběhem, které budí
pozornost okolí a vyžadují rychlé zklidnění a přijetí takových opatření, aby nedošlo
k poškození zdraví postiženého jedince, případně i jeho okolí.
1. stavy spojené s poruchou vědomí - delirium - toxická příčina (alkohol, léky, drogy)
nebo je příčina v těžkém somatickém onemocnění či jako poúrazový stav (srdeční
onemocnění, infekce, úrazy lbi, stavy po operacích)
2. akutní stavy při alkoholové či drogové závislosti - alkohol (intoxikace v případě
jednorázového užití, při dlouhodobém požívání se mohou objevit alkoholové
psychózy, abstinenční příznaky - vystupňovaný abstinenční syndrom probíhá jako
delirium tremens), kanabisová intoxikace (někdy se objevuje silná úzkost),
halucinogeny (LSD - psychický stav se mění velmi rychle), opiáty (v případě akutní
intoxikace jde o život ohrožující stav, v případě odvykání se objevuje řada
psychických příznaků)
3. akutní stavy zaviněné užitím psychofarmak - jedná se především o neuroleptika
a antidepresiva
4. suicidalita - sebevražedné pokusy bilančního a demonstrativního rázu. Zpravidla
jde o zkratové jednání, k němuž jedinec sahá v tíživé životní situaci ve snaze vyvolat
soucit a zájem o svoji osobu nebo přímo vydírat za účelem získání nějakého
prospěchu. Se suicidálním chováním jsou spojené zejména deprese, schizofrenie,
závislosti, poruchy příjmu potravy, týrání, zneužívání, dlouhodobé problémy v rodině,
školní problémy, problémy s vrstevníky.
5. akutní stavy psychomotorického neklidu - jde o poruchy, které se vyskytují
v průběhu akutního zhoršení schizofrenie, u akutních a přechodných psychotických
poruch, při těžkých úzkostných depresích, při mánii s psychotickými příznaky, při
některých intoxikacích (halucinogeny).
6. reaktivní stavy - psychická reakce na náhlou stresovou událost.
Akutní reakce na stres - přechodná závažná psychická porucha, která vznikne jako
odpověď na výjimečný fyzický nebo duševní stres, kterým může být zdrcující
traumatický zážitek (živelná pohroma, úraz, ozbrojený konflikt, přepadení, znásilnění)
128
nebo náhlá změna v sociálním postavení a mezilidských vztazích (např. ztráta blízké
osoby). Může nastat ihned, nebo jako opožděná reakce až po několika měsících.
Akutní psychiatrické stavy řeší: stanice telefonní pomoci, psychiatrické ambulance,
krizová centra, psychiatrická oddělení, mobilní krizové služby.
Ošetřovatelská péče
Přístup se liší podle toho, o jaký akutní psychický stav se jedná.
Rozhodujícím momentem je rychlé zhodnocení závažnosti situace. k pacientovi
přistupujeme vstřícně, snažíme se získat jeho důvěru. Zajistíme bezpečnost pacienta
a jeho okolí. v závažných případech (agresivní, nezvladatelný pacient) je nutné
použít omezovací prostředky, aby pacient neublížil sobě a svému okolí. Fyzické
omezení je v indikovaných případech, na základě ordinace lékaře. Sestra monitoruje
pacienta, zaznamenává do dokumentace čas, kdy byly omezovací prostředky
použity, každou hodinu je zapisuje stav kůže pod úvazy a procvičuje končetiny. Pro
kontinuální observaci pacienta mohou být využívány kamery nebo je pacient umístěn
v blízkosti sesterny, kde je monitorován např. přes sklo. Z blízkosti pacienta odstraní
sestra všechny nebezpečné předměty. Podle ordinace lékaře podává léčiva,
kontroluje, zda pacient léčivo spolkl. v rámci hospitalizace navštěvuje pacient různé
druhy psychoterapie. Sestry zaznamenávají denní aktivity a chování pacienta.
V rámci hospitalizace probíhá postupná příprava pacienta na péči v domácím
prostředí. Je důležité, aby pacient i jeho rodina věděli, z jakého důvodu byl
hospitalizován. Rodina se s jeho stavem seznamuje po celou dobu hospitalizace,
hovoří s lékařem. Probíhá rodinná terapie a pacient do domácí péče odchází, až
když se jeho stav radikálně zlepší a lékař usoudí, že aktuálně nehrozí relaps
onemocnění. Pacient i rodina jsou na propuštění připraveni (na rodinnou terapii
navazuje jednodenní vycházka, potom je umožněna vycházka víkendová). Pokud
pobyt doma zvládl pacient i rodina bez problémů je pacient propuštěn do domácí
péče s doporučením k ambulantní kontrole.
23.7 Neurotické poruchy, stres, somatizující poruchy
Úzkost - je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu není možné přesně identifikovat.
Je to pocit, že se stane něco ohrožujícího, ale postižený si neuvědomuje co přesně.
Strach – je reakce na rozpoznané nebezpečí, jde o emoční a fyziologickou reakci na
konkrétní ohrožení
Strach a úzkost jsou komplexní reakce, při kterých je afekt spojený jak s tělesnými
reakcemi (tachykardie, tachypnoe, hypertenze, zvýšení napětí svalů, zvýšená
sekrece potu, suchost sliznic) a kognitivními reakcemi (zrychlené a zjednodušené
myšlení, obavy a starosti)
Fobie - úzkost, která se týká konkrétních situací, jde tedy o strach, kterých se lidé
běžně nebojí. Fobické úzkostné poruchy (agorafobie-strach z veřejného prostoru,
sociální fobie- strach ze situací, kdy může být jedinec pozorován a posuzován
druhými lidmi, specifické fobie- ze zvířat, výšek, uzavřeného prostoru…apod.).
Noční nebo denní pomočování – o enuréze jako onemocnění hovoříme až od 4 let
věku.
129
Dělíme ji na primární (trvá nepřetržitě bez delší suché pauzy) a sekundární (reakce
na nějakou zátěž).
Koktavost (balbuties) – pedopsychiatrie se zabývá koktavostí u dětí na neurotické
bázi.
Poruchy spánku – mohou být způsobeny konfliktními situacemi v rodině nebo
nadměrným hlukem. U větších dětí již mohou mít neurotický podklad.
Noční děsy – jsou poruchy spánku, kdy dítě v noci křičí nebo i vstává. Ráno si nic
nepamatuje. Někdy je souvislost se záchvatovým onemocněním, proto se provádí
neurologické vyšetření. Od nočních děsů musíme odlišit noční můry (jde o děsivé sny
a děti si je ráno pamatují).
Malé mozkové dysfunkce – (dysgrafie, dyslexie, dysortografie, dyskalkulie) vznikají
následkem pre, peri nebo postnatálních drobných poškození centrální nervové
soustavy.
Panická porucha - je charakterizována náhlými epizodami intenzivního strachu až
hrůzy, které se objevují bez zjevné vnější příčiny.
Intenzivní úzkost, panický záchvat, trvá obvykle několik minut, někdy se může vracet
ve vlnách i po dobu dvou hodin.
Při panickém záchvatu dochází náhle k záchvatu intenzivního strachu, pocitu, že se
něco hrozného přihodí a pocitu ztráty kontroly.
Příznaky: strach ze smrti, zbláznění nebo ztráta kontroly nad sebou, palpitace
a bušení srdce, bolesti na hrudi, pocity nedostatku dechu, závrať, pocity na omdlení,
silný třes, pocení, nucení na zvracení, zvracení, bolesti žaludku, mravenčení rukou
a nohou, návaly horka nebo zimnice
Léčba:psychofarmaka nebo psychoterapie (kognitivně behaviorální terapie)
Stres a poruchy přizpůsobení
1. Akutní reakce na stres je přechodná porucha, která vzniká u jedince bez jakékoli
zjevné duševní poruchy jako odpověď na výjimečný fyzický nebo duševní stres, která
odeznívá do několika hodin nebo dnů.
Příznaky: většinou jsou smíšené (počáteční omámení, deprese, úzkost, zlost,
zoufalství, hyperaktivita). Úvodní stav strnutí – zúžené vědomí, pozornost,
neschopnost chápat podněty, dezorientace. Přítomné jsou i vegetativní příznaky
panické úzkosti (tachykardie, pocení). Objevují se během několika minut po dopadu
stresujícího podnětu nebo události a mizí do 2-3 dnů (někdy hodin), na toto období
může být i částečná nebo úplná amnézie.
2. Posttraumatická stresová porucha - vzniká jako zpožděná nebo protrahovaná
reakce, která se typicky rozvíjí po emočně těžké, stresující události, která svojí
závažností přesahuje obvyklou lidskou zkušenost a bývá traumatickou pro většinu
lidí. Traumatickou událostí může být např. výbuch bomby, válečné události, záplavy,
zemětřesení, vichřice, napadení, znásilnění, auto-havárie, požár apod.
Příznaky: typické jsou epizody oživování vzpomínek na traumatickou událost ve
vzpomínkách nebo snech. Pacienti bývají podráždění, ostražití, napjatí, číhající, aby
se to znovu neopakovalo. Vyskytuje se nesoustředěnost, lekavost, hádavost,
nespavost, ztráta pozitivních emocí, poruchy paměti, pocity viny apod. v dětském
věku můžeme rozlišit dva typy dětského traumatu. První lze charakterizovat jako
130
nepředvídatelnou jednotlivou traumatizující událost, která má podobu šoku a má
příznaky posttraumatické stresové poruchy. Druhý typ dětského traumatu je
výsledkem opakovaného vystavení dlouhotrvající traumatizaci, jako je např. týrání
dítěte nebo sexuální zneužívání. Můžeme pozorovat poruchy chování, poruchu
pozornosti, deprese apod.
Léčba: zajistit bezpečné prostředí a podpůrný vztah s osobou, se kterou může dítě
svou úzkost, obavy, vztek, pocity viny nebo znehodnocení ventilovat. Pro menší děti
je nezbytným psychoterapeutickým prostředkem hra. Podstatný význam má reakce
rodičů. Farmakoterapie jsou indikována anxiolytika a antidepresiva.
3. Poruchy přizpůsobení (adaptace) - mluvíme o stavu, které navazují na významnou
životní změnu nebo stresovou životní událost projevují se subjektivní tísní, poruchami
emocí, které narušují sociální fungování a výkon v důležitých životních rolích.
Příznaky: depresivní nálady, úzkost, obavy, pocity, že se nedokáže se situací
vypořádat, plánovat ji, někdy i dramatické chování, prudké výbuchy násilí, poruchy
chování (agresivní a disociální chování)
Léčba: psychoterapie, psychofarmaka
Somatizující poruchy - u této poruchy je typická přítomnost tělesných příznaků bez
prokazatelných organických patologických změn. Mezi nejčastější stížnosti patří
cefalea. Dále to bývají vracející se bolesti břicha, nauzea, zvracení, bolesti končetin,
svalů, bolesti na prsou, častá bývá únava, závratě.
Důležité je vhodné psychoterapeutické vedení.
23.8 Poruchy přijímání jídla (mentální anorexie, mentální bulimie)
Mentální anorexie – závažná diagnóza, která postihuje převážně dívky. Dívky/chlapci
jsou přesvědčeni, že jsou nadměrně silné postavy, odmítají jídlo, chtějí zhubnout.
Snížení hmotnosti si pacient způsobuje sám tím, že se vyhýbá jídlům, po kterých se
tloustne, využívají vyprovokované zvracení, vyprovokovanou defekaci, anorektika,
diuretika a nadměrně cvičí. Přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o
vlastním těle. Dochází k rozsáhlé endokrinní poruše, která se projevuje u žen jako
amenorhea, u mužů jako ztráta sexuálního zájmu a potence. Může docházet k další
hormonální disbalanci (odchylky vylučování růstového hormonu, inzulínu,
kortizonu…). Prakticky nikdy nejde na začátku onemocnění o klasické nechutenství,
ale spíše o přemáhání hladu a redukci příjmu potravy ve snaze snížit tělesnou
hmotnost. v rozporu s velkou vyhublostí bývají dívky aktivní, výkonné v oblasti školní
i zájmové. s postupujícím onemocněním se dívky stávají úzkostné, dráždivé
a depresivní.
Mentální bulimie – základem onemocnění je neustálé se zabývání jídlem,
neodolatelná touha po jídle a epizody přejídání s konzumací velkých dávek jídla
během krátké doby. Následuje snaha vyloučit účinek jídla vyprovokovaným
zvracením, zneužíváním laxativ, střídavými obdobími hladovění, užíváním léků.
Psychopatologie spočívá v chorobném strachu z tloušťky. Potravní patologie trvá
skrytě někdy několik let a bývá provázena pocity studu, viny, deprese. Bulimické
epizody s následovaným zvracením probíhají denně.
131
Léčba a ošetřovatelská péče: režimová opatření s realimentací, psychoterapie,
farmakoterapie. Podstatný je soubor závazných pravidel, která tvoří „mapu“
hospitalizace. Tvoří osu dalších terapeutických postupů. Zmenšuje prostor pro
manipulaci, nejistotě a působí motivačně. Na oddělení psychiatrie jsou specifické
nároky na sestry např. schopnost preventivního ošetřovatelského myšlení, sociální
zdatnost, komunikativní dovednosti.
V režimu je stanoven váhový plán, dieta č. 11, jídlo 6x denně, časové limity na jídlo,
přímý dohled při jídle, klidový režim po jídle, monitorování příjmu tekutin také při jídle,
pravidelné kontroly hmotnosti (3x týdně ve spodním prádle), toalety se uzavírají na
30 minut po jídle, prevence aktivit (cvičení), sebepoškozování.
Váhový plán je stanoven na základě antropometrickému vyšetření a poskytuje
rámcově přehled o délce hospitalizace, je stanovena cílová hmotnost, optimální
váhový přírůstek je 0,75–1,2 kg/týden. Při dosažení určité etapy jsou nastaveny
motivační režimy (např. 39 kg – zahrada v klidu, 43 kg vycházka s rodiči mimo areál
nemocnice, 47 kg víkend doma….).
Důležitá je edukace pacientky rodičů. Má informativní část (seznámení s režimem
oddělení, informace o používaných terapeutických přístupech, o průměrné délce
pobytu včetně zdůvodnění). Další část je věnována podpoře a motivaci (ujištění
rodičů o správnosti rozhodnutí, rodiče se obávají, že se zhorší vztahy s dítětem, děti
rodičům vyhrožují, že už s nimi nepromluví, že se zabije…), důležité je navázání
vztahu s pacientkou (pacientka se obává, že přišla do „výkrmny“, že jediným cílem
personálu je, aby „ztloustla“ apod.)
Je nutná důsledná kontrola osobních věcí (pacientky ukrývají laxativa apod.), dohled
při hygieně (koupelna a toalety jsou místem pro cvičení a zvracení), kontrola
v nočních hodinách po 20 minutách (pacientky jsou schopny si nařídit budík na 2
hodiny ráno a cvičit.). Podstatná je edukace návštěv.
23.9 Poruchy psychického vývoje
Dětský autismus (artistická porucha afektivního kontaktu s abnormálním vztahovým
chováním, omezenou spontánní aktivitou, se stereotypiemi a manýrismem,
s obsedantní potřebou nic v situaci neměnit)
Rettův syndrom (progresivní encefalopatie, která postihuje výhradně dívky. Vede
k mikrocefalii a k abnormitám chůze, účelných pohybů rukou, dovedností, řeči
a příchylnosti).
Asperegerův syndrom (porucha sociální interakce u dětí, je omezený repertoár
chování a zájmů – podobně jako u artismu, ale bez charakteristického opoždění řeči,
kognitivních funkcí a věku přiměřené obsluhy. Je častější u chlapců).
Základní pojmy: pedopsychiatrie, poruchy chování, emoce, akutní stavy,
ošetřovatelská péče, biopsychosociální přístup, vyšetření, rodina, vývoj, závislost,
drogy
Zadání: Opakujte si anatomii a fyziologii centrálního nervového systému. Psychologii
osobnosti, psychologické potřeby dítěte, vývojovou psychologii.
132
24 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti
s onemocněním ušním, nosním, krčním
24.1 Anatomicko-fyziologické zvláštnosti dýchacích cest u dětí
- Dítě má krátkou a relativně širokou Eustachovu trubici.
- Má nezpevněnou tkáň pod hlasivkami, úzký larynx a chrupavka udržující
průchodnou tracheu je měkká a nezpevněná.
- Dýchací cesty jsou krátké, snadno se v nich šíří infekce.
- v zadní klenbě zadní části nosohltanu je uložena adenoidní vegetace, která se
podílí na obranyschopnosti organismu a okolo 10. roku se začíná zmenšovat.
- Sliznice je bohatá na četné hlenové žlázky, je hojně prokrvená.
- Bohatá lymfatická tkáň snáze zduří.
- Hrtan novorozence je v úrovni 3. krčního obratle, do dvou let sestoupí k úrovni 4.
krčního obratle a ve starším školním věku sahá až k 6. krčnímu obratli.
- Plicní alveoly se během růstu a vývoje dítěte rozdělují a ztenčují. Dochází tak ke
zvětšování povrchu, na kterém může docházet k výměně plynů.
- v dolních a zadních segmentech plic je snížená plicní ventilace a prokrvení, snadno
zde u oslabených dětí vznikají zánětlivé procesy (pneumonie).
- Dechová frekvence u dětí je vyšší než u dospělého (novorozenec 30-60, batole 24-
40, předškolák 22-34, školák 18-30).
24.2 Příznaky respiračních onemocnění a onemocnění ucha
Změny dýchání, stridor (expirační, inspirační), zatahování (zapojení pomocných
dýchacích svalů), cyanóza, neklid, porucha vědomí (apatie až bezvědomí),
vyhledávání ortopnoické polohy hemoptýza (vykašlávání krve).
Dušnost, namáhavé dýchání (akutní, chronická).
Kašel, provází téměř všechna onemocnění dýchacích cest. Může být silný,
záchvatovitý (podezření na obstrukci), suchý, dráždivý především v úvodní fázi
onemocnění. Produktivní s vykašláváním sputa, malé děti neumí vykašlávat, hleny
polykají a mohou následně zvracet.
Otalgie (bolest ucha), otorhea (výtok z ucha), horečka, anorexie, krvácení z nosu,
malátnost, závratě, zvracení, průjem.
24.3 Příprava dítěte na vyšetření
Základem je spolupráce dítěte, rodičů a zdravotníků. Dítě připravujeme formou hry,
s využitím názorných pomůcek, řídíme se věkem dítěte. Některá vyšetření, se na
základě ordinace lékaře provádějí za pomoci premedikace nebo v celkové anestézii.
Ošetřování před a po vyšetření se řídí doporučením anesteziologa a ordinací
ošetřujícího lékaře (např. aplikace premedikace, pitný režim, aplikace infuzních
roztoků, poloha dítěte, měření fyziologických funkcí, pohybový režim, příjem stravy
apod.). Velmi důležitá je příprava rodičů na jejich úlohu při ošetřování dítěte. Dítě při
133
vyšetření nosu a ucha máme na klíně a jednou rukou fixujeme hlavu dítěte, nohy
dítěte fixujeme mezi nohy sestry/rodiče.
Anatomické a funkční odlišnosti u dětí
- stavba dýchacího ústrojí u dětí je odlišná do dospělých, což významně ovlivňuje
vznik a průběh respiračních nemocí.
Nosní dutina a hrtan jsou užší a mají výrazněji prokrvenou sliznici. Nosohltan je nižší
a bohatý na lymfatickou tkáň. Proto při zánětu lehce dochází k otoku sliznice, čímž se
sníží průchodnost dýchacích cest.
Eustachova trubice je širší a kratší, což vede k častější komplikaci rýmy - zánětu
středního ucha.
24.4 Onemocnění
24.4.1 Akutní infekční rýma (rhinitis)
Příčina: viry, bakterie
Klinický obraz: ztížené dýchání nosem (novorozenec a malý kojenec neumí dýchat
ústy), kýchání, zarudlé a zduřelé sliznice nosohltanu, nejdříve vodnatá sekrece z
nosu, postupně hlenová až hnisavá sekrece. Sekret stéká do hltanu, dítě ho polyká
a dochází ke zvracení a průjmům. Dítě je neklidné, má subfebrilie až horečku.
Komplikací může být otitida, sinusitida, bronchitida.
Léčba a ošetřovatelská péče: předškolní a školní děti z epidemiologických důvodů
nechat doma. Podávat léky na snížení překrvení sliznice (kapky …), v případě teploty
podávat ordinovaná antipyretika. Důležité je odsávání dětí, dbát na smrkání, vlhčit
vzduch v místnosti.
24.4.2 Epistaxe (krvácení z nosu)
Příčina: místní – úraz, celkové – doprovodný příznak koagulopatie, avitaminózy
apod.
Klinický obraz: krvácení, hypotenze, bledost, malátnost, závrať, nausea, zvracení.
Diagnostika: zjistit místo krvácení v dutině nosní.
Léčba a ošetřovatelská péče: přitlačit nosní křídlo, ledový obklad nosu a zátylku
(reflexní vazokonstrikce). Předklon hlavy. Vkládání smotků do dutiny nosní
s anestetikem, koagulace, kauterizace krvácející cévy. Využití vstřebatelné fibrinové
pěny.
24.4.3 Adenoidní vegetace (nosní mandle)
Příčina: dlouhotrvající zánět v nosohltanu je příčinou zbytnění lymfatické tkáně
v klenbě nosohltanu. Vzniká tak hypertrofie nosohltanové mandle (vegetationes
adenoideae). Může být tak rozsáhlé, že dochází k znemožnění dýchání nosem.
Klinický obraz: dítě dýchá ústy, což vede k rozvoji vysoké klenby tvrdého patra, tzv.
gotické patro. Dítě chrápe, má zvláštní výraz obličeje (facies adenoidea).
U dítěte jsou často rýmy, záněty středního ucha, únava, kašel, neprospívání.
134
Léčba a ošetřovatelská péče: odstranění nosní mandle – ADENOTOMIE se dnes
dělá v celkové anestezii. Dítě je hospitalizováno. Před výkonem musí mít v pořádku
předoperační vyšetření a být zdravé.
Dle anesteziologa se podává premedikace a dítě asi za 30 minut po premedikaci
odjíždí na sál.
Pooperační péče:
Příprava lůžka – čistě povlečené, pod hlavou dítěte složená rouška místo polštáře.
Na stolek připravíme emitní misku a buničinu.
Po příjezdu ze sálu bývá dítě často neklidné.
Sestra plní ordinací podle anesteziologa (např. infuze, měření fyziologických funkcí,
tlumení bolesti, neklidu), kontroluje krvácení (rozlišit čerstvou a natrávenou krev).
Pro zmírnění bolesti sestra přikládá studený obklad na krk. Po výkonu sestra
kontroluje močení dítěte.
Pokud se projeví mírné krvácení z nosu – kape sestra do dutiny nosní podle ordinace
lékaře Sanorin.
Komplikace: neustávající krvácení – readenotomie, tamponáda a překlad na JIP.
Při větším krvácení z nosu či úst ihned informuje sestra lékaře.
Dítě může zpravidla po čtyřech hodinách po výkonu začít pomalu pít, pokud nezvrací
i jíst. Alespoň tři dny po operaci je nutná kašovitá dieta, která pacienta nedráždí.
Nejsou vhodné citrusové plody. Pokud vše probíhá bez komplikací a dítě bydlí
v místě nemocnice, je možné propuštění večer domů. Rodiče jsou poučeni, co dělat
v případě komplikací. Rodičům je doporučeno nechat dítě alespoň týden mimo
kolektiv. Kontrola na ORL ambulanci je za týden. Logopedická péče zahrnuje nácvik
dýchání nosem.
24.4.4 Tonzilektomie (odstranění hypertrofovaných patrových mandlí)
Indikace: výrazná hypertrofie, tonsilitis chronika, recidivující angíny, peritonzilární
absces. Výkon se provádí v lokální nebo celkové anestézii. Komplikace – zvýšená
krvácivost.
Ošetřovatelská péče: kontrola krvácení (pozor na sekundární krvácení), přiložení
studeného obkladu na krk, zvýšená poloha. Podávat léky (především proti bolesti)
a dietu podle ordinace lékaře – chladné nápoje, tekutá, kašovitá strava. Péče o
hygienu dutiny ústní, klidový pohybový režim.
24.4.5 Péče o dítě s tracheostomickou kanylou
Příčiny: tracheotomie, postintubační stenózy po kardiologických operacích a u
nedonošených dětí, tracheomalácie, nezhoubné novotvary (lymfangiomy,
haemangiomy), papilomatózy hrtanu a úrazy.
Druhy tracheostomických kanyl
Dříve se používaly kanyly kovové, nyní se používají převážně kanyly z plastických
hmot, které jsou šetrnější. Je celá řada druhů kanyl, jsou to především kanyly
komínkové, bez komínku, celoplášťové, perforované, okénkové, s manžetou,
speciální fonační (mluvící) kanyly. Používají se podle potřeby tak, aby dětem co
135
nejvíce vyhovovaly. Komínkovou kanylu používáme u dětí, u kterých předpokládáme
možnost UPV, a dále u kojenců, kteří si často přiléhají bradou dýchací otvor,
vzhledem k tomu, že mají krátký krk. Perforované, okénkové, speciální fonační
kanyly se používají pro usnadnění komunikace. Kanyla s manžetou je určená
především pro resuscitační péči.
Běžná péče o dítě s tracheostomickou kanylou (TSK):
Dítě s tracheostomickou kanylou vyžaduje neustálou péči. Provádí se odsávání dle
potřeby. Při infektu je nutné odsávat i několikrát za hodinu. v období, kdy je dítě
zdravé, můžeme odsávání provádět i v několika hodinových intervalech. Vzduch
v místnosti je nutné zvlhčovat. Při nasychání sekretu v kanyle se provádějí laváže.
TSK se podkládá mulovými nebo speciálními čtverci. Kůži v okolí kontrolujeme,
sledujeme zarudnutí, sekret. k ošetření kůže používáme pasty a masti dle ordinace
lékaře. TSK vyměňujeme nejméně 1x týdně, v některých případech výměny
provádíme častěji.
Příprava na propuštění do domácího ošetřování:
Před propuštěním dítěte do domácího ošetřování je nutné edukovat rodiče. Rodiče
musí zvládnout veškerou běžnou péči o dítě s TSK. Důležité je seznámení
s problémovými situacemi, které mohou nastat. Nejzávažnější problémovou situací je
naprostá neprůchodnost TSK, nebo nechtěné vyjmutí kanyly. Oba tyto stavy lze
vyřešit pouze okamžitou výměnou za jinou TSK. Proto před propuštěním každý rodič
zkouší svému dítěti kanylu vyměnit. Než dítě odchází domů, je vybaveno potřebnými
pomůckami a materiálem (odsávačku, inhalátor, odsávací cévky, 3 resterilizovatelné
TSK, roztoky k lavážím (Fyziologický roztok, případně dle ordinace lékaře například
Mistabron), roztok k dezinfekci kanyl (Sekusept forte 3%) a další pomůcky.
Komunikační problémy a jejich řešení:
Komunikace s dítětem s TSK je ztížená. Rozhodující je věk, ve kterém je
tracheostomie provedena. Pokud se jedná o malého kojence, dobře si zpravidla na
TSK zvyká. U dětí v pubertě bývají komunikační problémy velké. Často zpočátku
odmítají mluvit. Děti mají potíže s fonací i s vyjadřováním svých pocitů a potřeb.
Použitím vhodných pomůcek, jsme schopni komunikaci usnadnit. Mezi tyto pomůcky
patří fonační kanyly, se kterými je možné tvořit hlas. Dále tzv. mluvítka, která se
nasazují na TSK. Maminky vytvářejí pro děti obrázkové slovníky, ve kterých jsou na
fotografiích a obrázcích zachyceny situace běžného života (spánek, hraní, koupání).
Děti mohou podle toho, co chtějí dělat obrázky ukazovat. Pro větší děti je možné
použít i psací potřeby. Často je nutná péče foniatra.
Dítě s tracheostomickou kanylou v běžném životě:
Snažíme se, co nejdříve propustit děti do domácího ošetřování. Doma, je vhodný
modifikovaný režim, který se co nejvíce blíží běžnému režimu dle věku. Předškoláci
navštěvují na několik hodin mateřskou školu, maminky zůstávají přítomny (nejčastěji
v šatně), kdyby bylo třeba dítě odsát, nebo kdyby došlo k problémové situaci.
Vycházky jsou možné bez větších omezení. Není vhodné děti vystavovat extrémním
teplotám. Na vycházky je nutné s sebou vždy vzít odsávací pomůcky a kanylu
k výměně. Zvýšená opatrnost je třeba při koupání, ale i při hře na pískovišti. Výměna
136
TSK se provádí i v domácí péči nejméně 1x týdně. Z počátku u lékaře, později, když
už si jsou rodiče jisti, výměny provádějí doma.
24.4.6 Poleptání jícnu
U dětí k poleptání dochází téměř výhradně nešťastnou náhodou. Jedinou prevencí je
důsledná opatrnost při nakládání s leptavými látkami, ale i předměty, ve kterých jsou
baterie a jejich bezpečné uložení.
Poleptání rozdělujeme podle stupně poškození v rozsahu 1 až 4. Při 1. stupni
dochází k zarudnutí sliznice, ta následně regeneruje a bez následků se zhojí. Při
poleptání 2. stupně se objevují okrsky šedobělavých povlaků, dochází k prostoupení
zánětu do hlubších vrstev sliznice a objevují se povlaky. Při poleptání 3. stupně
vznikají splývavé šedobělavé povlaky a dochází k nekrotizaci sliznice. Pokud dojde
k poleptání 4. stupně nacházíme nekrotická ložiska, postupně dochází ke vzniku
granulačních tkání. Později pak k odlučování těchto okrsků a následné perforaci
jícnu.
U dětí provádíme esofagoskopii v celkové anestézii. Pokud je odůvodněné podezření
na požití baterie, provádí se endoskopické vyšetření bez přípravy z vitální indikace,
protože poškození baterií se výrazně zvyšuje s dobou působení na stěnu jícnu. Je
proto důležité baterii, co nejdříve odstranit. Před samotným výkonem podáme dítěti
premedikaci dle ordinace anesteziologa a odvážíme ho k výkonu na sál. Po výkonu
přivážíme pacienta zpět ze sálu na oddělení nebo na oddělení JIP. Pooperační péče:
pacient dostává infuzní terapii. Nasogastrickou sondu vyvěsíme a měříme množství
žaludeční šťávy ve sběrném sáčku. Sledujeme její charakter, barvu, zápach
a příměsi. Léčiva podáváme dle ordinace lékaře. Sondu fixujeme jako prevenci
vytažení. Často, hlavně u menších dětí bývá sonda přišita tak, aby ji nebylo možné
vytrhnout. Do nasogastrické sondy podáváme nejdříve sterilní vodu. Následně
pacientovi podáváme plnohodnotnou enterální výživu.
Co nejdříve edukujeme matku dítěte, aby se o dítě naučila pečovat a dítě mohlo být
propuštěno do domácího ošetřování (asi za 10 dní).
Komplikace jsou akutní nebo pozdní. Akutní - otok dýchacích cest, perforace jícnu,
při které hrozí vznik mediastinitidy nebo peritonitidy, také může vzniknout
tracheoezofageální píštěl.
Pozdní - jizvení jícnu, srůsty v oblasti dutiny ústní a dysfágie.
Léčba pozdních komplikací je velmi obtížná a zdlouhavá. Oproti jiným procesům, při
kterých vznikají stenózy, jsou v tomto případě srůsty pevnější a jsou hůře
ovlivnitelné. Řešením je balónková dilatace, pokud nelze balónek použít,
přistupujeme k dilataci bužiemi (při tomto zákroku může dojít k jatrogennímu
poškození, a to roztržení stěny jícnu). Balónkovou dilataci je nutno opakovat ve
všech indikovaných případech několikrát, nejméně dvakrát. v těžších případech,
pokud dilatace není úspěšná, je proveden chirurgický zákrok. Podle tíže poškození
provádíme resekci jícnu, nebo operační náhradu jícnu.
137
24.4.7 Onemocnění ucha
Akutní zánět středního ucha (otitis media acuta, OMA) je hnisavý zánět postihující
středouší. Jedná se o nejčastější onemocnění sluchového ústrojí. Má rychlý a náhlý
začátek a vyskytuje se nejčastěji u dětí v kojeneckém a batolecím věku,
s narůstajícím věkem výskyt ubývá.
Příčina: kombinované virově-bakteriální agens. Infekce se do středouší může dostat
3 způsoby (z nosohltanu cestou Eustachovy trubice, přes perforovaný bubínek,
hematogenně – týká se některých virů).
Klinické příznaky: otalgie, horečka, neklid, anorexie, zvracení, průjem, otorhea, pocit
zalehlosti ucha.
Onemocnění probíhá ve 4 stádiích: 1. stádium tubární okluze (Eustachova trubice je
zánětem uzavřena), 2. stádium exsudace (zvyšuje se objem exsudátu, bubínek se
vyklenuje), 3. stádium supurace (ve středouší je hnisavý exsudát, bubínek je
prosáklý, vyklenutý, je potřeba provést paracentézu, jinak dojde ke spontánní
perforaci, úleva po perforaci, hnis vytéká z ucha), 4. stádium reparace (exsudát se
resorbuje, hnis přestává vytékat z ucha, perforace bubínku se hojí jizvou).
Komplikace – mastoiditis, šíření zánětu z bubínkové dutiny do sklípkového systému
v mastoidálním výběžku.
Diagnostika: Otoskopie
Léčba a ošetřovatelská péče: konzervativní, paracentéza, kultivace, podávání
antibiotik. v případě komplikací – chirurgické odstranění patologicky změněné kosti
a granulační tkáně, antibiotika. Sestra kontroluje stav dítěte (monitoruje teplotu, výtok
z ucha), podává léčiva podle ordinace lékaře. Asistuje lékaři při vyšetření uší dítěte
(nejdříve zdravé a následně postižené ucho), provádí převaz ucha v případě
chirurgického řešení komplikací.
Edukuje rodiče dítěte především o prevenci dalšího onemocnění.
Kochleární implantát
Indikace: těžká sluchová vada
Operační výkon, trvající několik hodin, předoperační příprava zahrnuje také
diagnostickou hospitalizaci (neurologické, oční, genetické vyšetření, CT hlavy se
zaměřením na kochleu, event. MRI, odběry krve, vyšetření adenoidní vegetace,
event. adenotomie).
Příprava dítěte před vlastním výkonem (edukace, kontrola výsledků a celkového
stavu dítěte, oholení hlavy).
Pooperační péče – dítě je umístěno na oddělení JIP, sestra plní ordinace
anesteziologa, kontroluje operační ránu, sleduje celkový stav dítěte (bolest,
zvracení.).
Následná péče: kontrola uložení kochleárního implantátu na RTG (asi 5. den po
výkonu). Postupné nastavování kochleárního implantátu, logopedická péče.
Základní pojmy: dýchací cesty, příznaky, polohování, odsávání, oxygenoterapie,
hygiena dýchacích cest, onemocnění, ošetřovatelská péče, rehabilitace, střední
ucho, zánět, tracheostomie, poleptání, kochleární implantát, bubínek, komplikace.
138
Zadání: Zopakujte si anatomii a fyziologii dýchacích cest, ucha.
Dýchání je základní biologickou potřebou člověka. Zajišťuje výměnu kyslíku a oxidu
uhličitého mezi organismem a vnějším prostředím. Vnějším dýcháním rozumíme
výměnu plynů mezi atmosférou a krví. Vnitřním dýcháním výměnu kyslíku a oxidu
uhličitého mezi krví a buňkami a oxidačními procesy uvnitř buněk.
Dýchací cesty dělíme na horní cesty dýchací (dutina nosní, dutina ústní, paranazální
dutiny, hltan, Eustachova trubice) a dolní cesty dýchací (hrtan, trachea, bronchy,
bronchioly, alveoly).
139
25 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti s očním
onemocněním
25.1 Anatomicko-fyziologické zvláštnosti u dětí
Vývoj oka není ukončen porodem, ale až v 6. roce věku. Po porodu je oční aparát ne
zcela vyvinutý po stránce anatomické a funkční. Novorozenec nemá rozvinutou
centrální ostrost, prostorové vidění, periferní vidění ani vidění barevné. Vidí asi
desetinu toho, co dospělý člověk. U novorozenců a batolat existují určité varovné
příznaky, kterých si mohou rodiče všimnout, a které mohou znamenat, že není se
zrakem vše v pořádku. Sledujeme stupeň fixace očí, pohyblivost očí, hodnotíme
reakci na světlo a tmu. Od roku 2005 se provádí novorozenecký screening na
vrozené vývojové vady.
25.2 Ortoptika
Vychází z řeckých slov ortho a optos (což znamená „rovné oči“). Jedná se o speciální
rehabilitační péči zabývající se poruchami zrakových funkcí spojených se změnami
postavení očí šilháním a tupozrakostí. Jedná se o reedukaci vidění pomocí
pleopticko-ortoptických cvičení. v rámci prevence je důležité zaměření na nižší
věkové skupiny pro včasné odhalení očních vad, hlavně v rodinách s pozitivní
rodinnou anamnézou.
Okluzní terapie – okluzorem lepíme zdravé oko, aby se zapojilo oko nemocné. Je
důležité vysvětlit nošení okluzoru a dodržovat zvýšenou pozornost pohybu dítěte.
Pleoptika se rozděluje na aktivní (provádí se doma s rodiči, zaměřena na
procvičování spolupráce oko – ruka) a pasivní (cvičí se na ortoptickém pracovišti za
využití počítačových programů).
25.3 Vrozená oční onemocnění
Vrozená katarakta narušuje optickou průhlednost čočky v kritickém období vývoje
zrakových funkcí. Bezprostředně po narození dítěte tak dochází k útlumu zrakových
vjemů v postiženém oku. Následkem může být rychle vznikající a později již obtížně
léčitelná tupozrakost a porucha binokulárních funkcí. Včasná detekce vrozené
katarakty je klíčovým momentem v terapii. Terapie je komplexní, primárně chirurgická
následovaná pleoptickou a ortoptickou péčí.
Vrozený glaukom je specifické onemocnění, u kterého dochází v důsledku
zvýšeného nitroočního tlaku a dalších faktorů k poškození nervových struktur sítnice.
Následky pro vyvíjející se zrakové funkce mohou být vážné. Mezi hlavní příznaky
onemocnění patří světloplachost, slzení, zašednutí rohovky nebo zvětšování celého
oka. Moderní terapeutické postupy dávají při včasné diagnóze a léčbě naději na
stabilizaci onemocnění.
Šilhání - strabismus, šilhání v dětském věku není pouze viditelný kosmetický
handicap, ale klinická jednotka spojená s funkčními komplikacemi zrakových funkcí.
140
Z nich dominuje tupozrakost, která vzniká na podkladě trvalého potlačování
zrakových vjemů šilhajícího oka. Další vazby má strabismus na refrakční vady nebo
vrozené vady oka. Šilhání může být také první zjevnou manifestací retinoblastomu.
Stále platí, že pozdní diagnóza nebo pozdní terapie šilhání může vést k trvalému
poškození zrakové ostrosti a binokulárního vidění.
Ošetřovatelská péče – velký důraz musí sestra klást na nošení brýlí a okluzní terapii
u strabismu a katarakty. Okluzní terapie je základem léčby tupozrakosti.
Spolupracuje s ortoptickou sestrou (viz vyhláška 55/2011 Sb.). Dbá na pravidelnou
aplikaci léků, očních kapek. Dodržuje zásady aplikace léčiva do oka (exspirace,
identifikace pacienta, rozlišení P/L oka, označení načatého léčiva a jeho
uchovávání...).
V neposlední řadě edukuje dítě/rodiče a dbá na bezpečnost pacienta v případě
zhoršeného vidění (rozkapané oko, obvaz, nemoc…).
25.4 Zánětlivá oční onemocnění
Záněty spojivek
Patří mezi nejčastější oční onemocnění. Infekce se do oka může přenést přímým
kontaktem (rukou, vodou, ručníkem, u dětí v průběhu porodu) nebo druhotně ze
zánětlivých fokusů (např. z dýchacích cest, ucha…).
Příčiny: infekčních konjunktivitid jsou bakterie, viry, chlamydie.
Příznaky: hnisavá sekrece, pálení, svědivost, světloplachost
Diagnostika: výtěr ze spojivkového vaku na kultivační vyšetření
Léčba a ošetřovatelská péče:lokální léčba (oční kapky, oční mast za dodržování
ošetřovatelských postupů pro aplikaci léčiv do oka, hygienu očí – vždy směrem od
vnitřního koutku k vnějšímu v opačném sledu hrozí přenos infekce do druhého oka
a zatlačení sekretu do slzných kanálků). Protrahovaná konjunktivitida u malých
kojenců má většinou příčinu v nedostatečné funkci odvodných slzných žláz. Kauzální
léčbou je propláchnutí, sondáž slzných cest.
Příčiny: neinfekčních konjunktivitid jsou alergické reakce a problematika suchého
oka.
Příznaky:svědivost hlavně u vnitřního koutku, světloplachost, překrvení spojivek,
slzotok, otoky víček
Diagnostika:anamnéza, zhodnocení klinických příznaků, kožní testy
Léčba a ošetřovatelská péče: antihistaminika, edukace pacienta a rodičů, preventivní
opatření, dispenzární péče, dodržování ošetřovatelských postupů při aplikaci léčiv do
očí.
25.5 Oční úrazy
Jsou v dětském věku časté, je velmi důležité zaznamenat úrazový mechanismus
v anamnéze. Děti ze strachu mohou úraz tajit, takže může dojít k časovému odstupu,
než se dostanou k lékaři.
141
Příklad klasifikace očních úrazů: pronikající (penetrující), nepronikající (kontuze,
zhmoždění), poleptání (louhy, kyseliny).
Příčiny: úrazy spojené s vniknutím cizích tělísek a ostrých předmětů, zásahy letícími
předměty, poranění světelným ozářením, poleptání chemikálií.
Příznaky: intenzivní bolest, slzení, krvácení
Léčba a ošetřovatelská péče: velmi důležitá je první pomoc – dítě a event. rodiče
uklidnit, přiložit lehký, sterilní obvaz, aby netlačil. Obvaz přiložit na obě oči, aby
nemocný nesledoval okolí a tím nepohyboval očima. s výjimkou poleptání nic do oka
neaplikujeme, nic neodstraňujeme. Doporučíme nemocnému (pokud zvládá přijmout
naše instrukce), aby nekašlal, nesmrkal, neohýbal se. Co nejrychleji ho
transportujeme k lékaři, nejlépe vleže.
Eroze (oděrka rohovky) - aplikace antibiotické masti, krytí oka
Poranění chemickými látkami – důležitý okamžitý výplach oka proudem studené
vody, nejlépe 15 minut, dvojitá a opakovaná averze víčka pro případné odstranění
tuhých částic.
Perforující poranění – v rámci první pomoci pouze sterilní krytí oka, dále vyžaduje
hospitalizaci, včasný mikrochirurgický zákrok, aplikace antibiotik i. v., klidový režim.
Kontuze (zhmoždění oka) – je zde riziko krvácení do nitroočních struktur. U těžších
stavů je nutná hospitalizace, jinak ambulantní léčba, klidový režim aplikace
antibiotických kapek, analgetika, suché ledování
25.6 Oční nádory
Retinoblastom
Maligní nádor sítnice, manifestuje se většinou v kojeneckém věku, postihuje malé
děti, často novorozence, výskyt 1/20000 živě narozených dětí, forma dědičná (20 %,
je výjimečná, postihuje zpravidla obě oči), forma nedědičná (výskyt v jednom oku,
nejčastěji s projevem okolo 2. roku věku). Nyní možná prenatální diagnostika.
Příznaky: Leukokorie (bělavý svit zornic - kočičí oko), strabizmus, snížená zraková
ostrost, začervenání, bolest oka, uveitida, krvácení.
Diagnostika: UZ, CT, genetické poradenství v rámci prevence pro další těhotenství.
Terapie: chirurgická (enukleace oka + náhrada protézou), chemoterapie, kryoterapie,
brachyterapie.
25.7 Ošetřovatelská péče
Důležitý je klidný přístup k pacientovi, pro vyšetření oka potřebujeme klidné
spolupracující dítě.
Sestra nebo doprovod zajistí polohu dítěte buď na klíně, nebo vleže. Hlavu fixuje
v oblasti čela.
Rozevření víček – nemocné oči produkují zvýšenou sekreci, na okraje víček přikládá
sterilní čtverečky, na oko netlačí a dává pozor na možnost přenesení infekce na
druhé oko.
142
Pro vyšetření očního pozadí vkapává do očí kapky pro rozšíření zornic. Informuje
doprovod o nebezpečí úrazu.
Vyšetření zrakové ostrosti – zkouší rozlišovací schopnost pomocí optotypů každým
okem zvlášť, při spolupráci doprovodu dbá, aby nebyl vyvíjen velký tlak na zakryté
oko, a nechává čas mezi vyšetřením očí.
Aplikace léčiv do očí – dodržuje zásady asepse, individualizace léčiv, provádí trojí
kontrolu před podáním léčiva, zajistí a kontroluje popis kapek a mastí (čas a datum
otevření), vhodné uchovávání (ochrana před světlem, teplota…), před aplikací
provádí hygienu očí (především odstranění sekretu, na každé oko nový
tampon/čtverec), při aplikaci se nedotýká oka a přebytek léčiva odsaje do mulového
čtverečku. v případě záměny ihned hlásí lékaři. Řídí se vždy ordinací lékaře.
Sestra pozoruje pacienta a všímá si celkového stavu, slzení, překrvení,
světloplachosti, ranního slepení víček apod. Informace zaznamenává a předává
lékaři.
V případě zhoršeného vidění např. vlivem pooperačního stavu se zaměřuje na
dokonalé seznámení s prostředím, na seznámení s pohybovým režimem včetně
pohybu hlavy (prudké pohyby, předklony apod.). Důležité je v pooperačním období
sledování pravidelného vyprazdňování, především prevence zácpy.
Základní pojmy: oko, screening, šilhání, katarakta, glaukom, zánět, úrazy, příznaky,
ošetřovatelská péče, ortoptika
Zadání: Opakujte si anatomii a fyziologii oka.
Zrak je velmi důležitý smysl pro prostorovou orientaci, vnímání světla, barev a tvarů.
143
26 Specializovaná ošetřovatelská péče o děti
s chirurgickým onemocněním
Předoperační příprava
Dlouhodobá – zahrnuje předoperační vyšetření (odběry, RTG, CT, apod.), interní
vyšetření, kompenzaci stavu pacienta (např. diabetika, onemocnění srdce apod.).
Bezprostřední
Pacientovi umožníme zaujmout úlevovou polohu, řídíme se ordinací lékaře.
Nepodáváme nic per os, podle věku oholíme možné operační pole, vyčistíme pupek,
odstraníme náušnice a jiné šperky, kontrolujeme nehty – případné nalakování
odstraníme, zkontrolujeme celkovou hygienu pacienta. Provedeme bandáž dolních
končetin – prevence TEN (podle věku pacienta).
Plníme ordinaci lékaře (např. premedikaci, antibiotika). Pacient se vymočí a je
odvezen na operační sál.
Pooperační péče
Sestra přebírá pacienta na operačním sále, ukládá ho do připraveného čistě
povlečeného lůžka. Pečujeme o průchodnost dýchacích cest, podkládáme ramena
pacienta. Polštář vracíme až po úplném probuzení pacienta.
Podle ordinace lékaře monitorujeme fyziologické funkce, přikládáme saturační čidlo.
Pokud je zavedena močová cévka nebo nasogastrická sonda sledujeme její polohu,
fixaci, průchodnost, ve sběrném sáčku sledujeme množství odváděné moči,
žaludečního obsahu, vše zaznamenáváme do sesterského záznamu ošetřovatelské
péče. Pečujeme o vyprazdňování moči po výkonu, zaznamenáme první močení (do 6
hodin po výkonu). Sledujeme příjem a výdej tekutin (tekutiny per os podáváme po 6
hodinách, podle doporučení anesteziologa/ordinace lékaře, kontrolujeme operační
ránu, sledujeme a zaznamenáváme nauseu, zvracení. Postupně přecházíme na
běžnou stravu (čaj po lžičkách, tekutá, kaše ).
Monitorujeme bolest podle škály (např. Flacc), podáváme analgetika, kontrolujeme
periferní žilní katétr, místo vpichu hodnotíme např. podle Madonna. Spolupracujeme
s fyzioterapeutem při mobilizaci pacienta. Od 6 let hodnotíme soběstačnost pacienta.
Spolupracujeme s rodiči dítěte, edukujeme je podle stanovených kompetencí. Na
podkladě informovaného souhlasu rodičů pacienta použijeme při neklidu pacienta
„vazáky“ na potřebnou dobu. Kontrolujeme stav kůže po 1 hodině pod vazáky
a zaznamenáváme do ošetřovatelské dokumentace.
Rozdělení náhlých příhod břišních (NPB) :
Vrozené např. malrotace, atrézie gastrointestinálního traktu (GIT)
Získané např. zánětlivé, ileózní, úrazové, krvácení do GIT
Stanovení diagnózy: klinický nález - opakovaná vyšetření břicha a per rektum, další
vyšetření (krevní obraz, CRP, moč, biochemické vyšetření séra, ultrazvuk břicha,
měření pulzu), hodnocení bolesti břicha (chirurgické, urologické, gynekologické, jiné).
1. zánětlivé náhlé příhody břišní
U dětí nejčastěji Apendicitis acuta (zánět červovitého výběžku)
144
Klinický obraz: bolesti břicha kolem pupku, pravý podbřišek, nausea, zvracení,
subfebrilie, leukocytóza, peritoneální příznaky.
Klinický obraz se odvíjí od věku dítěte, od polohy červovitého výběžku (novorozenec
– vzácná, kojenec a batole – obraz dyspepsie, školní věk – typické příznaky, puberta
– možnost simulace a disimulace). Zánětlivý proces může u děvčat přecházet na
vaječníky.
Léčba: chirurgická - appendektomie
2. ileózní
mechanický obstrukční ileus, funkční ileus, cévní ileus, smíšený ileus.
3. krvácení do trávicího ústrojí
4. úrazové
Úrazy u dětí
Úraz je poškození zdraví, které vzniklo působením energie, která je silnější, než je
adaptační schopnost organismu. Obvykle se jedná o náhlé vystavení fyzikálnímu
činiteli, mechanické, chemické, termické, elektrické nebo radiační energii nebo
nedostatku některých základních energií pro život. Úrazy se dělí na neúmyslné
a úmyslné.
Neúmyslné úrazy jsou takové, kde není úmysl poškodit nebo zničit člověka, prostředí
nebo technologii. Obvykle se používá termín nehoda.
Úmyslné úrazy jsou namířené na druhou osobu – pro ně se používá název násilí,
nebo proti vlastní osobě, jako sebepoškození nebo sebevražednost.
Prevence úrazů je postavena na třech základních přístupech, všechny musí být
součástí uceleného programu snížení úrazovosti. Můžeme přimět osoby v riziku
úrazu, aby vědomě změnily chování a tak snížily své riziko.
Úloha zdravotníků je v prevenci úrazů dětí nezastupitelná jako součást systému
prevence, na kterém se podílejí všechny složky společnosti. Zdravotníci mají
poskytovat informace rodičům formou ústní i písemnou. Zdravotníci také mohou
identifikovat rizikové činnosti, prostředí a výrobky, které způsobily úraz. Zdravotník
může výrazně ovlivnit dětskou úrazovost při návštěvě doma i během preventivní
prohlídky dítěte. Již před narozením dítěte má sestra podat základní informace o
vytvoření bezpečného domova pro dítě.
Prevence úrazů doma, patří do skupiny nejpočetnějších úrazů (např. pády, termické
úrazy, otravy, poleptání, tonutí, dušení, dopravní úrazy, úrazy při sportu, násilí,
sebepoškození).
Bezpečná komunita – WHO Safe Community
Bezpečná komunita je statut udělovaný Světovou zdravotnickou organizací komunitě,
která přijala program prevence úrazů. Program pokrývá všechny věkové skupiny,
prostředí a situace. Model je založen na široké mezioborové spolupráci.
Prevence úrazů u dětí je prioritou ve veřejné zdravotnické péči v rámci programů
Evropské komise.
Více na http://www.cup.cz
145
Literatura
HRODEK, Otto, VAVŘINEC Jan a kol. Pediatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. ISBN
80-7262-178-5.
SEDLÁŘOVÁ, Petra a kol. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. vyd. Praha:
Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1613-8.
BOREK, Ivo a kol. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. 2. vyd.
Brno: IDVPZ, 2001. ISBN 80-7013-338-4.
FENDRYCHOVÁ, Jaroslava a kol. Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii
– 2. část Péče o novorozence. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2009. ISBN 978-80-7013-489-4.
DOKOUPILOVÁ, Milena, FIŠÁRKOVÁ, Barbora, NOVOTNÁ, Lenka a kol. Narodilo
se předčasně. 1. vyd. Praha: Portál, 2009. ISBN 978-80-7367-552-3.
RYBÁROVÁ, Eva a kol. Psychologie a pedagogika pro dětské sestry. 1. vyd. Praha:
Avicenum, 1988. ISBN 08-054-88.