Onemocnění prsu 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Anatomie a fyziologie ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. Anatomie a fyziologie ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. BENIGNÍ ONEMOCNĚNÍ nenádorové proliferativní procesy 1/ fibrinózně-cystická mastopatie • benigní léze prsu • hyperplasticko-proliferativní a regresivní změny epitelu žlázy • fibróza, přítomnost cyst, mikrokalcifikace symptomy • premenstruační mastodynie • nodularitis, ev. patologická sekrece diagnostika • anamnéza – RA – karcinom prsu • fyzikální vyšetření – aspekce, palpace • zobrazovací metody – mamografie, UZ cor-cut biopsie terapie • konzervativní – antiestrogeny, změna antikoncepce, enzymoterapie • chirurgická – punkce cysty, excize, parciální mastektomie Benigní onemocnění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/lKxow 2/ mikrokalcifikace • maligní, benigní, ložiskové, difúzní 3/ gynekomastie • hormonálně dependentní bolestivé zduření mužské prsní žlázy • jednostranné x oboustranné • někdy souvislost s lézí hypofýzy, jater, prostaty • cave: karcinom terapie • exstirpace žlázy Benigní onemocnění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/jKxoo • max. v šestinedělí • Staphylococcus aureus (90–95 %) klasifikace • flegmonózní x abscedující • dle lokalizace symptomy • známky nespecifického zánětu diagnostika • anamnéza + fyzikální vyšetření – cave karcinom • zobrazovací metody – mamografie, UZ biopsie • bakteriologie terapie • flegmonózní forma – studené obklady, antiseptika, antiflogistika, imobilizace prsu, ATB, analgetika • abscedující forma – incize, drenáž, laváž, celkově ATB Akutní mastitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/pKxoH intraduktální papilom • epiteliální nádor v ductus lactiferus • patologická, krvavá sekrece z bradavky fibroadenom • smíšený, ohraničený nádor, různá velikost giant fibroadenom • fibroadenom větší než 5 cm cystosarcoma phyllodes • benigní fyloidní nádor • kolem 35 let • často recidivy Benigní nádory FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ • 66,4 / 100 000 • nárůst agresivních forem u mladých žen • rozličný nádorový fenotyp, heterogenní metastazuje • lymfatické uzliny • nadklíček • skelet • plíce • játra • mozek • ev. žaludek, tlusté střevo, konečník Karcinom prsu ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. rizikové faktory • genetika – pokrevní rodinná populace • pozitivní mutace genu BRCA 1, 2 – Brest Cancer Associated gen – protektivní oboustranná mastektomie • amplifikace onkogenu HER2-neu – vyšší nádorová agresivita • hormonální vlivy – časné menarché, pozdní menopauza, nuliparita, estrogenová medikace • prekancerózy – ADH, ALH, RSA • duktální a lobulární karcinom in situ Karcinom prsu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/2KxoE symptomy • dle stadia choroby • typicky: rezistence v prsu • vtažená kůže nad ložiskem • vpáčení prsní bradavky • lymfedém kůže – pomerančová kůže • ev. ulcerace, metastáza na kožním krytu • zarudnutí kůže • ekzematoidní léze bradavky a dvorce – Pagetův karcinom Karcinom prsu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/FKxop diagnostika 1/ anamnéza • RA, RF 2/ fyzikální vyšetření • aspakce, palpace žlázy, axily, nadklíčku 3/ laboratorní vyšetření • onkomarkery Ca 15-3, CA 125, CEA 4/ zobrazovací metody • RTG – mamografie • UZ + biopsie • MRI • UZ břicha, RTG plic, scintigrafie skeletu 5/ další • molekulární analýza – grading, imunohistochemické vyšetření, HER-2neu status Karcinom prsu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. klasifikace Karcinom prsu neinvazivní, neinfiltrující • DCIS – duktální karcinom in situ • LCIS – lobulární karcinom in situ invazivní, infiltrující • duktální – 80 %: papilární, mucinozní, medulání, komedonový • lobulární – 15 % • dukto-lobulární sekundárně maligní • hemoblastózy, metastázy karcinomu ledvin, plic, maligní melanom FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie • interdisciplinární • TNM klasifikace • staging – stádium onemocnění • biologicko-histologický charakter nádoru  grading – G  hormonální status – dependence nádoru • genetický typ Karcinom prsu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ chirurgická léčba • radikální mastektomie dle Halsteda – odstranění prsní žlázy + oba prsní svaly + spádové lymfatické uzliny – neprovádí se • modifikovaná radikální mastektomie dle Maddena – odstranění prsní žlázy + fascie + spádové axilární uzliny • mastektomie simplex – prosté odstranění prsní žlázy konzervativní výkony • BCS – Breast Conserving Surgery – prs šetřící výkony • parciální mastektomie • axilární staging • stejnostranná exenterace (disekce) lymfatických uzlin axily v 1. a 2. etáži • radioterapie Karcinom prsu https://1url.cz/UKPyV FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. rekonstrukční – plasticko-chirurgické výkony • po ukončení onkologické léčby recidiva • BCS vysoce selektivně, často mastektomie Pagetův karcinom • excize bradavky + dvorce • ev. radikální modifikovaná mastektomie s axilárním stagingem komplikace • lymfedém končetiny • poškození nervově-cévního svazku v axile • porucha hybnosti končetiny Karcinom prsu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 2/ radioterapie • adjuvance či primární léčba • vždy indikována po parciální mastektomii na celý prs • selektivně parciální iradiace – APBI – Accelerated Partial Breast Irradiation 3/ chemoterapie • neoadjuvantní, adjuvantní 4/ biologická léčba • u pozitivity onkogenu HER2-neu • tuzumab, lapatinib 5/ hormonální léčba • HRT • antiestrogeny – tamoxifen Karcinom prsu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/bKxoF dispenzarizace • 1. rok – à 3 měsíce • 2.–5. let – à 6 měsíců • další období – à 1 rok prevence • jediná spolehlivá: oboustranná profylaktická mastektomie u rizikových pacientek – pozitivní mutace BRCA 1, BRCA 2 Karcinom prsu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • incidence do 1 % všech karcinomů prsu rizikové faktory • gynekomastie • Klinefelterův syndrom symptomy • difuzní zduření prsu, tumor pod areolou terapie • jako u ženského prsu Karcinom mužského prsu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • https://www.ceskatelevize.cz/porady/10320915585-moje-medicina/211563230220018/ Mammografie a ultrazvukové vyšetření prsu Pacientka ročník 1986 je druhý den po operačním zákroku z důvodu karcinomu prsní žlázy. U pacientky byla provedena modifikovaná radikální mastektomie. Pacientce byl maligní nádor diagnostikován před měsícem. Screeningové vyšetření mutace genů BRC1 a BRC2 odhalilo u pacientky genetickou predispozici, proto byl u pacientky zvolen již zmíněný chirurgický zákrok. Nyní má pacientka naordinován ještě klidový režim. Má dovoleno dojít si jen do sprchy a na toaletu. Horní končetinu, která je blíže k odstraněnému prsu má pacientka v elevaci s naloženou vysokou bandáží. Z operační rány je vyveden podtlakový redonův drén, který odvádí momentálně 20 ml hemoragického sekretu. Pacientka má strach/obavu, aby nedošlo k vytažení redonova drénu z operační rány. Bolest pacientka uvádí jen při pohybu-dle škály VAS hodnotí pacientka bolest na stupni 3. Analgetika jsou pacientce podávána intravenózní cestou (periferní žilní katétr (PŽK) má pacientka zaveden v horní končetině, která je dále od místa zákroku). Po aplikaci analgetik pociťuje pacientka úlevu. I přes to, že se pacientka hneh po zjištění diagnózy rozhodla k radikálnímu zákroku, cítí se nejistě a má strach, jak bude reagovat okolí na to, že již nemá jeden prs. Neustále si kryje stranu, kde byl proveden zákrok přikrývkou. Každopádně je pacientka rozhodnuta, že po zhojení absolvuje odstranění i dalšího, momentálně zdravého prsu. Těší se, až bude moci odejít domů, bez kanyl, redonů, náplastí a bandáží, které ji limitují při pohybu. (Ševčíková, 2019) Ošetřovatelská péče ŠEVČÍKOVÁ, Blažena. Kapitoly z ošetřovatelské péče v chirurgii a traumatologii. Olomouc: UPOL, 2019. ISBN 978-80-244-5631-7. • Nesmíme zapomínat na zásady ošetřovatelské péče o pacientku po radikálním operačním zákroku prsu: předcházení otoku elevací končetiny na operované straně, naložení vysoké bandáže končetiny na operované straně. • Měření TK a zavádění PŽK se provádí na horní končetině vzdálené od místa zákroku. • Horní končetinu, která je blíže operačního výkonu, by neměla pacientka zatěžovat. • Součástí ošetřovatelské péče o pacientku po operaci prsu je péče o psychické pohodlí. (Ševčíková, 2019) Ošetřovatelská péče ŠEVČÍKOVÁ, Blažena. Kapitoly z ošetřovatelské péče v chirurgii a traumatologii. Olomouc: UPOL, 2019. ISBN 978-80-244-5631-7. Diagnostické charakteristiky NANDA International URČUJÍCÍ ZNAKY • vlastní hlášení o intenzitě bolesti dle standardizovaných škál (pacientka uvádí jen při pohybu-dle škály VAS hodnotí pacientka bolest na stupni 3), • chybějící část těla (u pacientky byla provedena modifikovaná radikální mastektomie), • skrývání části těla (neustále si kryje stranu, kde byl proveden zákrok přikrývkou), • strach (má strach, jak bude reagovat okolí na to, že již nemá jeden prs; pacientka má strach, aby nedošlo k vytažení redonova drénu), nejistota (cítí se nejistě) SOUVISEJÍCÍ FAKTORY • fyzikální původci zranění (otok a tlak v oblasti operační rány působí pacientce bolest), • onemocnění (pacientce byl diagnostikován karcinom prsu), • operace (u pacientky byla provedena modifikovaná radikální mastektomie), • léčba (v souvislosti s léčbou pacientka podstoupila modifikovaná radikální mastektomie), • stresory (reakce okolí na odstraněný prs), • pocit diskomfortu (těší se, až bude moci odejít domů, bez kanyl, redonů, náplastí a bandáží, které ji limitují při pohybu) RIZIKOVÉ FAKTORY • invazivní postupy (pacientka má zaveden redonův drén, PŽK, operační ránu) Ošetřovatelská péče ŠEVČÍKOVÁ, Blažena. Kapitoly z ošetřovatelské péče v chirurgii a traumatologii. Olomouc: UPOL, 2019. ISBN 978-80-244-5631-7. Narušený obraz těla 00018 UZ • chybějící část těla – u pacientky byla provedena modifikovaná radikální mastektomie skrývání části těla – neustále si kryje stranu, kde byl proveden zákrok přikrývkou SF • onemocnění – pacientce byl diagnostikován karcinom prsu • operace – u pacientky byla provedena modifikovaná radikální mastektomie Příklady ošetřovatelských intervencí naplánovaných u ošetřovatelské diagnózy Narušený obraz těla 00018. • Management narušeného obrazu těla s činnostmi všeobecné sestry: • pomáhá pacientce/pacientovi oddělit fyzický vzhled od pocitů osobní hodnoty • identifikuje podpůrné skupiny dostupné pro pacienta • sleduje četnost prohlášení o sebekritice • sleduje, zda se pacient/ka může podívat na změněnou část těla • pomáhá pacientce/ovi diskutovat o stresorech ovlivňujících obraz těla v důsledku vrozeného, poznávání, poranění, onemocnění nebo operace Ošetřovatelská péče ŠEVČÍKOVÁ, Blažena. Kapitoly z ošetřovatelské péče v chirurgii a traumatologii. Olomouc: UPOL, 2019. ISBN 978-80-244-5631-7. Akutní bolest 00132 UZ • vlastní hlášení o intenzitě bolesti dle standardizovaných škál - pacientka uvádí jen při pohybu / dle škály VAS hodnotí pacientka bolest na stupni 3 SF • fyzikální původci zranění – otok a tlak v oblasti operační rány působí pacientce bolest Úzkost 00146 UZ • strach – má strach, jak bude reagovat okolí na to, že již nemá jeden prs; nejistota – cítí se nejistě. SF • stresory – reakce okolí na odstraněný prs. Ošetřovatelská péče ŠEVČÍKOVÁ, Blažena. Kapitoly z ošetřovatelské péče v chirurgii a traumatologii. Olomouc: UPOL, 2019. ISBN 978-80-244-5631-7. Zhoršený komfort 00214 UZ • strach – pacientka má strach, aby nedošlo k vytažení redonova drénu SF • léčba – v souvislosti s léčbou pacientka podstoupila modifikovaná radikální mastektomie • v návaznosti na UZ a SF ošetřovatelské diagnostiky volíme výběr intervencí dle klasifikace Nursing Intervention Classification (NIC) Ošetřovatelská péče ŠEVČÍKOVÁ, Blažena. Kapitoly z ošetřovatelské péče v chirurgii a traumatologii. Olomouc: UPOL, 2019. ISBN 978-80-244-5631-7. Příklady ošetřovatelských intervencí naplánovaných u ošetřovatelské diagnózy Zhoršený komfort 00214 Management zhoršeného komfortu s činnostmi všeobecné sestry: • stanovuje cíle pacienta a rodiny pro vhodné prostředí a optimální pohodlí, • poskytuje jednolůžkový pokoj, pokud tomu pacient dává přednost, a pokud je to možné a potřebuje klid a odpočinek, • zajišťuje bezpečné a čisté prostředí, • vytvoří klidné a podpůrné prostředí, • poskytuje místo, kdekoli je to možné, pro společenské aktivity a návštěvy Ošetřovatelská péče ŠEVČÍKOVÁ, Blažena. Kapitoly z ošetřovatelské péče v chirurgii a traumatologii. Olomouc: UPOL, 2019. ISBN 978-80-244-5631-7. • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • ŠEVČÍKOVÁ, Blažena. Kapitoly z ošetřovatelské péče v chirurgii a traumatologii. Olomouc: UPOL, 2019. ISBN 978-80-244-5631-7. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST