Výživa v chirurgii 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz • nepoměr mezi příjmem a výdejem energie proteino-energetická malnutrice – marasmus • nedostatečný příjem jídla • BMI < 18,5, hladina albuminu je normální izolovaná proteinová deplece, kachexie, dříve kwashiorkorový typ malnutrice • hypoalbuminemie pod 30 g/l a nedostatek proteinových zásob organizmu • BMI nemusí být snížený • důsledek systémové zánětové reakce s vysokým proteinovým katabolizmem + zvýšená kapilární propustnost – z důvodu zvýšené aktivity zánětlivých mediátorů • sarkopenie  nízký objem svalové hmoty • malnutrice – vyšší riziko pooperačních komplikací Malnutrice – podvýživa FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • operační trauma je spojeno s aktivací zánětlivé reakce  navození odbourávání vlastních bílkovin – z důvodu hormonální (katecholaminy a kortizol) a mediátorů (TNF-α, interleukiny)  dále způsobuje zvýšenou glukoneogenezi v játrech a inzulinorezistenci většiny periferních tkání • metabolická reakce je nejsilnější 3.–7. den • pooperační období – probíhá zvýšený katabolizmus proteinových zásob organizmu Metabolická reakce na operaci FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. albumin v séru • vypovídá především o tíži akutního stavu se zvýšenou kapilární propustností • nutriční riziko – hladina nižší než 30 g/l transferin • poločas 8 dní • v malnutrici jsou hladiny nižší než 2 g/l prealbumin • poločas jen 2–3 dny • vývoj stavu výživy za několik posledních dní • normální hladiny jsou 0,2–0,4 g/l • vhodný ukazatel k monitoraci nutriční podpory v týdnu Proteinové ukazatele výživy FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. dusíková bilance • rozdíl mezi příjmem a výdejem dusíku • denní odpad dusíku (g) = množství vyloučené močoviny (mmol/24 hod.) x 0,0336 • 1 g N = 6,25 g proteinů = 25 g svalové tkáně • negativní dusíková bilance: katabolismus • pozitivní dusíková bilance: anabolismus předoperační nutriční podpora • plnohodnotná strava • důraz na dostatečné množství bílkovin + udržení fyzické aktivity • předoperační sipping imunomodulační přípravky – 5–7 dnů v dávce minimální 2 x 200 ml • přídavek omega 3 mastné kyseliny v předoperačním období moduluje pooperační zánětlivou odpověď – zmírnění proteinového katabolismu • někdy předoperační enterální nebo parenterální výživa Ukazatele výživy FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ENTERÁLNÍ VÝŽIVA • cestou trávícího traktu • do žaludku lze podávat i mixovanou kuchyňskou stravu v bolusech kolem 250 ml • do střeva – upřednostnění firemně vyráběných přípravků enterální výživy kontinuálně s pumpou sipping • připíjení nutričních přípravků • efektivní krátkodobá nutriční podpora gastrická výživa • do žaludku – kontinuálně x bolusově • krátkodobá gastrická výživa: NGS • dlouhodobá gastrická výživa: déle než 4 týdny – PEG, RAG (radiologicky asistovaná gastrostomie), chirurgická indikace • pacienti s poruchou horní části GIT, nedostatečný příjem jídla per os, porucha polykání Enterální výživa FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/gKPyW jejunální výživa • tenká 2–4 mm sonda do tenkého střeva – zpravidla za Treitzovou řasu • překročení baktericidního kyselého prostředí v žaludku – sterilně vyráběné přípravky • krátkodobá: nazojejunální výživa • dlouhodobá: punkční techniky – zavedení tenké sondy do střeva cestou PEG či RAG  jehlová chirurgická jejunostomie – needle catheter jejunostomy  klasická chirurgická jejunostomie indikace • jako gastrická výživa • po OP žaludku či dehiscence a píštěle v horních částech GIT Enterální výživa FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/gKPyW polymerní • částečně natrávená, zachovalá funkce GIT • hypoosmolární až mírně hyperosmolární přípravky • základní živiny jsou přítomny v polymerní formě / původní formě – bílkoviny, polysacharidy • přípravky jsou nutričně kompletní, vyvážené po stránce obsahu živin, minerálů, stopových prvků a vitamínů • energetická denzita: 1–1,5 kcal/ml • prostřednictvím trávicích enzymů ve střevě dochází ke štěpení velkých molekul a následnému vstřebávání živin • Nutrison standard, Milti fibre, Fresubin oligomerní • chemicky definovaná, zcela rozštěpené základní složky, zhoršená trávící a resorpční funkce • nízkomolekulární • bílkoviny jsou zde hydroizolovány na oligopeptidy, popř. cukry ve formě oligosacharidů, dále AMK, ... • osmolarita vyšší, nároky na trávení menší • těžší poruchy zažívání a vstřebávání; pankreatická insuficience, krátké střevo • hyperosmolární – hůře tolerovány s rizikem osmotického průjmu při rychlém podávání • Survimed OPD speciální • pro specifické situace, mohou být obohaceny o substráty • hyperekatabolických stavů – upřednostňovány přípravky s vyšším obsahem bílkovin Přípravky pro enterální výživu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. kontraindikace • perforace + obstrukce GIT pod úrovní aplikace výživy • šok, perfúze splanchnické oblasti • paralytický ileus • intolerance, neúčinnost enterální výživy komplikace • intolerance enterální výživy – průjem, zvracení, vzedmutí břicha • aspirace přípravku pro výživu • obstrukce zažívacího traktu zahuštěnou výživou při poruchách trávení a vstřebávání • komplikace spojené s použitím – ucpání, dislokace, komplikace při přístupu do GIT • malnutrice při nedostatečné toleranci výživy Enterální výživa FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA • podávání umělé výživy nitrožilní cestou • bílkoviny – forma aminokyselin • cukry – forma glukózy • tuky – forma tukových emulzí • all in one • firemní přípravky – minimální dávky minerálů – často přidání kalia a magnézia navíc  7,45% roztok KCl – 1 ml = 1 mmol/l K  20% roztok MgSO4 – 1 mk = 0,811 mmol Mg • směsi obvykle neobsahují vitaminy a stopové prvky Parenterální výživa FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. klasifikace • úplná parenterální výživa – plná dávka živin na jeden den • doplňková parenterální výživa – částečně doplňuje nedostatečný enterální příjem výživy či jídla periferní parenterální výživa • do PŽK • podmínka: osmolarita max. 800–850 mOsm/l – tzn. prakticky lze podat 200 g glukózy + 100 g aminokyselin ve 3000 ml směsi all in one; případná tekutá emulze výslednou osmolaritu snižuje centrální parenterální výživa • do CŽK • umožnění dlouhodobého podávání koncentrovaných přípravků Parenterální výživa FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. indikace • nemožnost uživit pacienta střevní cestou kontraindikace a) absolutní • šok s těžkou hemodynamickou nestabilitou b) relativní • u pacientů, kterým je možné snadno a účinně podávat enterální výživu komplikace • cévní přístup: tromboflebitis, trombóza, katétrová sepse, endokarditis, vzduchová embolie • hyperglykémie – řešení: paralelní podávání INZ • nedodržení aplikační rychlosti + poruchy vnitřního prostředí • nesprávné složení roztoků • nestabilita směsi Parenterální výživa FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. význam výživy ve střevě • poskytování výživy sliznic – prevence atrofie střevní sliznice • motilita střeva • prokrvení střeva • prevence atrofie splanchnické imunitní tkáně – GALT – gut associated lymphatic tissue • udržování normální mikroflóry střeva • udržování hormonální aktivity a nížení INZ rezistence hladovění kolem OP • nemusí být strava vyloučena 3 dny před OP – neexistují důkazy • předoperační hladovění  popíjení cukerných roztoků před OP snižuje INZ rezistenci  stačí 2 hodiny vyloučení příjmu p.o.  předoperační očista střeva zvyšuje riziko dehydratace a minerálové dysbalance Stravování kolem operace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • pooperační hladovění  většina zákroků na zažívací trubici – doporučení příjmu čirých tekutin již v den OP po odeznění anesteziologického rizika  po OP tlustého střeva je časný příjem lehce stravitelné stravy všeobecně doporučené, včetně lehce stravitelné stravy  zdrženlivost u OP horní části GIT  příjem tekutin z důvodu čištění sliznice a snížení mikrobiálního přerůstání v orofaryngální oblasti by neměl být vylučován ani po zákrocích na horním zažívacím traktu • faktory vedoucí ke zhoršení tolerance p.o. příjmu po OP  dlouhá a hluboká anestezie – 4 hod. a více, velké OP trauma, hypovolemie, nadbyteční infuzní terapie  významná retence tekutin, velká krevní ztráta  bolest, léčba opiáty, nepříjemný diskomfort Stravování kolem operace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • 0s • 0 tekutá • 0N tekutá nemastná • 1 kašovitá • 3 racionální • 4 omezení tuků • 4s přísné omezení tuků • 5 bezezbytková • 9 diabetická • 9s diabetická šetřící Dietní systém FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST