Transfuze 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz transfuzní přípravky • jednotlivé složky krve • příprava: rozdělení plné krve na transfuzním oddělení • lidská krev a její složky zpracované pro podání člověku za účelem léčení nebo předcházení nemoci, pokud nejde o krevní deriváty • za lidskou krev se nepovažují krevní kmenové buňky a lymfocyty dárce krvetvorných kmenových buněk určené pro příjemce těchto buněk • transfuzní přípravky se vyrábějí v zařízeních transfuzní služby za podmínek stanovených závaznými právními předpisy (Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP) krevní deriváty • léčivé přípravky připravené frakcionací lidské plazmy • jsou narozdíl od transfuzních přípravků protivirově ošetřeny • podání se neřídí pravidly pro podání transfuzních přípravků transfuze krve • transplantace biologické tkáně se všemi důsledky • možný přenos HIV, viry hepatitid, imunologické komplikace, oběhové přetížení Charakteristika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 celkový objem krve • TBV • cca 7 % celkové hmotnosti (60–80 ml/kg) – závislost na pohlaví a tělesné konstituci objem erytrocytů • RBC RBC = Hct x TBV celkový objem plazmy • PV PV = TBV – RBC Krevní objemy FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • krevní skupina příjemce – AB0 + Rh • screening nepravidelných protilátek příjemce • vlastní zkouška slučitelnosti – křížový pokus • doba trvání: cca 60–90 minut žádost k vyšetření • identifikace pacienta • indikace k transfuzi • požadovaný typ + množství • platnost předtransfuzního vyšetření – 48 hodin Předtransfuzní vyšetření FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. a) akutní krvácení • nejprve krystaloidy a koloidy + dostatečná oxygenace + včasné chirurgické ošetření • dospělý jedinec – dobrá snášenlivost krve cca méně než 20 % krevního objemu  lze podat krystaloidní roztoky: Hartmannův roztok, Ringerův laktát • ztráty 20–30 %  náhrada koloidními roztoky  želatina, hydroxyetylškrob • ztráta více jak 40 %  nutná transfuze polytrauma • podání krve dříve – mnohočetné krvácení • optimální poměr krve, plazmy, trombocytů = 1 : 1 : 1 Indikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. b) anémie • dle Hb, rychlosti vzniku, typu výkonu + celkového stavu • pokud nepokračují krevní ztráty, měla by hodnota Hb stoupnout po podání 1 TU erytrocytů o 8–10 g/l a Hct o 3–4 % • indikace podání erytrocytů  Hb < 70 g/l  Hb < 80 g/l + jednoduché a nekomplikované operace  Hb < 90 g/l + pacienti s kardiopulmonálním a cerebrovaskuárním onemocnění  Hb < 100 g/l + pacienti s komplikovanými OP Indikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. c) krvácení při problémech s krevním srážením • deficit prokoagulačních faktorů – koncentráty koagulačních faktorů (protivirově ošetřeny) • použití plazmy  substituce deficitu koagulačních faktorů  komplexní koagulační porucha s multifaktoriálním deficitem  nutnost okamžitého zrušení efektu p.o. antikoagulancií  trombotická trombocytopenická purpura • úvodní dávka – 10–20 ml plazmy / kg • obvykle: plazma kompatibilní v AB0 systému • plazma AB – univerzální • plazma: 3 měsíce karanténa Indikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. d) krvácení při trombocytopenii • závažné krvácení či trombocytopatie • příprava na OP výkon při trombocytopenii • preventivně při trombocytopenii • život ohrožující krvácení Indikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • vyšetření: HIV, hepatitis B, C, syfilis změna kvality transfuzních přípravků a) deleukotizace • snížení počtu leukocytů  prevence potransfuzní imunosuprese  prevence nehemolytické febrilní potransfuzní reakce  prevence HLA aloimunizace  prevence přenosu infekce krví – CMV, EBV b) ozáření dávkou 25–30 Gy • prevence TA-GVHD (Transfusion-associated graft versus host Disease) – způsobena klonovou expanzí dárcovských lymfocytů v imunosuprimovaném organismu příjemce  pacienti před a po transplantaci kostní dřeně  syndromy imunodeficience intrauterinní autotransfuze  imunosuprese, po chemoterapii, ozáření  krev od příbuzných  polytransfundovaní pacienti Transfuzní přípravky FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • krev pochází z vlastní cirkulace předoperační odběr krve • plánovaný OP výkon • odběry v rozmezí 3–10 dnů, minimální interval mezi odběry a OP jsou 3 dny • kontraindikace  Hb menší než 100 g/l  septický stav normovolemická hemodiluce • odběr předem určeného mnoštví krve na počátku OP se současným podáváním náhradních roztoků k zachování normovolemie perioperační sběr krve • nekontaminovaná krev z OP rány a její návrat • obvykle po předchozím zpracování přístroje – Cell Saver Autotransfuze FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Retransfuzní set – BellovacTM A.B.T. http://1url.cz/nttGa Retransfuzní set – BellovacTM A.B.T. http://1url.cz/RttG3 Autotransfuzní systém – ORTHO P.A.S. • sběr krve z drenáže OP rány • transfuze po přefiltrování • trvalý sací tlak zabraňuje vzniku silného krvácení a tvorbě hematomů • zpětná transfuze plné krve bez antikoagulancia • generátor vakua • filtrační systém • sběr krve do zásobní nádoby • filtr 2 x 120 um a 40 um http://1url.cz/kttGV https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=3LKF2rhsOfc PETER, Plšek a Martin KRAUSE. Pooperační autotransfuzní systémy ortopedických operací z pohledu všeobecné sestry. Zdravotnictví a medicína. 2017, 2017(11), 19–20. ISSN 2336-2987. Autotransfuzní systém – ORTHO P.A.S. http://1url.cz/kttGV Retransfuze • generátor mikrovakua – hodnota sání 90 cm H2O (dle ordinace lékaře) • kontrola – ukazatel sání, ukazatel zapnutého vakua • svislá poloha a pod úroveň pacienta • zápis: hodnota sání, čas zahájení sání • 1. hodina po výkonu  kontrola pacienta min. 3x/hodina  30–60 min. (cca 200–300 ml) • retransfuzi lze podat do 6 hodin od zahájení rekuperace (postupovat dle návodu výrobce) • standard ošetřovatelské péče o autotransfuzní systém viz článek: PETER, Plšek a Martin KRAUSE. Pooperační autotransfuzní systémy ortopedických operací z pohledu všeobecné sestry. Zdravotnictví a medicína. 2017, 2017(11), 19–20. ISSN 2336-2987. DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PODÁNÍ TRANSFUZNÍCH PŘÍPRAVKŮ Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 žádanka o transfuzní přípravky obsahuje údaje • název a identifikační údaje poskytovatele zdravotnických služeb • jméno pacienta/příjemce transfuzního přípravku • důvod podání transfuzního přípravku nebo diagnózu pacienta • krevní skupinu (AB0 a RhD) • transfuzní / imunohematologickou anamnézu obsahující informace o předchozích transfuzích, porodech, těhotenství, potransfuzních reakcích, hemolytickém onemocnění novorozence, případném výskytu imunohematologických komplikací v rodině • druh (typ) jmenovitě uvedeného transfuzního přípravku, počet kusů, transfuzních jednotek nebo terapeutických dávek • naléhavost požadavku (vitální – statim – plánovaná transfuze – přípravek do zálohy, den a hodinu podání) • případné požadavky na další úpravu transfuzního přípravku (deleukotizace, ozáření, promytí, výběr dle HLA, HPA, CMV – negativita, inaktivace patogenů apod.) • datum vystavení • jméno, případně jména, příjmení a podpis lékaře Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 A. Před podáním erytrocytů a granulocytů podává předtransfuzní vyšetření informace jak o transfuzním přípravku, tak i o jeho příjemci. • před transfuzí erytrocytů a granulocytů se obvykle vyšetřují ze vzorku pacienta:  krevní skupina AB0, RhD  screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům (dále jen screening protilátek)  slučitelnost – test slučitelnosti (kompatibility) podávaných erytrocytů s plazmou/sérem příjemce Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 B. před podáním plazmy nebo trombocytů • před první transfuzí plazmy a trombocytů se odesílá vzorek krve pacienta k laboratornímu vyšetření krevní skupiny AB0, RhD • při dalších transfuzích plazmy a trombocytů se již nemusí krevní skupina příjemce ověřovat v KB/ZTS • před podáním plazmy nebo trombocytů se testy slučitelnosti v AB0 systému nevyžadují • b případě potřeby (např. u pacientů refrakterních na podání trombocytů) lze vyšetření doplnit po dohodě KB/ZTS a klinického pracoviště o výběr přípravku dle kompatibility v systému HLA HPA Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 vitální indikace • transfuzní přípravek se vydá ihned bez provedení předtransfuzního laboratorního vyšetření  je-li krevní skupina AB0, RhD příjemce známa, vydávají se přednostně stejnoskupinové transfuzní přípravky • není-li krevní skupina AB0, RhD příjemce známa, vydává se transfuzní přípravek  erytrocyty: 0 RhD negativní, Kell negativní. 0 RhD pozitivní erytrocyty a Kell pozitivní erytrocyty jen v případě absolutního nedostatku jiných přípravků a přímého ohrožení života. Podání přípravku bez znalosti výsledku screeningu protilátek zvyšuje riziko potransfuzní hemolytické reakce  plazma: AB  trombocyty: bez ohledu na krevní skupinu AB0, RhD, přednostně resuspendovaný v náhradním roztoku Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • podání transfuzních přípravků se zahájí co nejdříve po jejich doručení na klinické pracoviště • transfuze se má ukončit nejdéle do 6 hodin (optimálně do 4 hodin) po vynětí transfuzního přípravku ze zařízení s kontrolovanou teplotou (snížené riziko mikrobiálního růstu) zmrazené transfuzní přípravky • zmrazená plazma se má podat nejdéle do 6 hodin po rozmrazení za předpokladu, že se před podáním uchovává při teplotě 20 °C až 24 °C • rozmrazení se provádí při teplotě přibližně 37 °C za pomoci certifikovaných a pravidelně validovaných zařízení s monitorováním teploty Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 pověřený pracovník před zahájením transfuze • provede identifikaci pacienta/příjemce transfuzního přípravku • ověří se totožnost příjemce (pozitivní identifikace-aktivní dotaz, ověření údajů na identifikačním náramku, z dokumentace – dle vnitřních předpisů poskytovatele zdravotnických služeb) • ověří a případně zajistí písemný souhlas pacienta/příjemce s transfuzí (s výjimkou situací, kdy jej pacient nemůže poskytnout ověří správnost údajů uvedených na: a) transfuzním přípravku a vzhled transfuzního přípravku • údaje na transfuzním přípravku – typ přípravku, identifikační číslo přípravku, krevní skupina (AB0 RhD), dávka/objem přípravku, datum exspirace; • vzhled transfuzního přípravku – zbarvení, nepřítomnost koagul a vířivý („swirling“) efekt u trombocytů, neporušenost vaku; • dodržení postupu pro uchování přípravku po jeho doručení na oddělení Kontrolní postupy před zahájením transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 b) průvodní dokumentaci k transfuznímu přípravku • průvodka transfuzního přípravku • výsledek laboratorního předtransfuzního vyšetření • výsledek a platnost testu kompatibility při podání erytrocytů a granulocytů, ev. trombocytů u refrakterních HLA/HPA imunizovaných pacientů • shoda údajů v dokumentaci transfuzního přípravku a na vaku s transfuzním přípravkem (údaje na štítku) Kontrolní postupy před zahájením transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 ověří krevní skupinu u lůžka bezprostředně před transfuzí: • ověření krevní skupiny u lůžka se provádí za pomoci diagnostických sér anti-A a antiB (AB0 souprava k lůžku k ověření krevní skupiny transfuzního přípravku a krevní skupiny příjemce u lůžka“) • postupuje se dle návodu výrobce • pověřený pracovník s odpovědností za provedení transfuze provede zkoušku, vyhodnotí ji a její výsledek zaznamená do dokumentace příjemce • souhlasí-li výsledek, lze zahájit podání transfuzního přípravku • kartička s provedeným testem zůstává na oddělení po dobu transfuze • po jejím ukončení se materiál znehodnotí v souladu s hygienicko-epidemiologickým řádem zdravotnického zařízení jako nebezpečný odpad Kontrolní postupy před zahájením transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 a) ověření krevní skupiny příjemce u lůžka se provádí vždy před každou transfuzí • pokud se v průběhu transfuze podává série transfuzních přípravků, lze ověřit krevní skupinu příjemce před podáním prvního přípravku z každé série • ověření krevní skupiny příjemce lze ve zcela výjimečných situacích vynechat, např. při transfuzi z vitální indikace  při podání erytrocytů krevní skupiny 0 RhD negativních  Kell negativních, plazmy krevní skupiny AB a při podání trombocytů bez ohledu na krevní skupinu AB0, RhD • v dokumentaci pacienta/příjemce bude záznam o tom, že krevní skupina příjemce nebyla ověřena • vzorek krve příjemce se odebere z kapilární krve, z venepunkce nebo za použití centrálního žilního vstupu před připojením transfuzní soupravy k žilnímu vstupu pacienta Kontrolní postupy před zahájením transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 b) Ověření krevní skupiny transfuzního přípravku u lůžka se provádí před podáním každého přípravku erytrocytů a granulocytů • před podáním trombocytů a plazmy se vyšetření z přípravku neprovádí • vzorek k ověření krevní skupiny přípravku lze odebrat buď z vaku s přípravkem, nebo ze segmentu, který je originálně připojený k vaku s transfuzním přípravkem • při odběru vzorku krve z vaku se při dodržení zásad asepse napojí transfuzní souprava na vak s přípravkem • poté se kapací komůrka soupravy naplní z třetiny až poloviny a ze soupravy se odebere vzorek krve Kontrolní postupy před zahájením transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • příjemce se bezprostředně před zahájením transfuze (nejdéle 60 minut před zahájením transfuze) změří a zaznamenají hodnoty tlaku krve, tepové frekvence a tělesné teploty • u pacientů v bezvědomí se navíc doporučuje změření dechové frekvence • v situacích, kdy lze vyšetřit moč, se provede alespoň její orientační vyšetření (vizuální posouzení barvy moči) Příprava pacienta k transfuzi Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • transfuzní přípravky se aplikují za použití soupravy pro provedení transfuze (transfuzní souprava), která je opatřena standardním filtrem o průměru pórů 170–200 mikrometrů • tento požadavek platí i pro podání transfuzních přípravků v průběhu terapeutických výkonů prováděných technikou hemaferézy, např. výměnná plazmaferéza, výměnná erytrocytaferéza apod. • u dospělých pacientů se pro podání jednoho vaku s transfuzním přípravkem používá jedna transfuzní souprava rychlost transfuze • ke standardní aplikaci transfuzního přípravku je zapotřebí funkční periferní nebo centrální žilní přístup • dobrá funkce žilního přístupu umožňuje dostatečně rychlé a bezpečné podání přípravku s minimálním rizikem hemolýzy erytrocytů • volba žilního přístupu závisí na zvolené rychlosti transfuze • u dospělých pacientů se obvykle používají periferní jehly nebo kanyly o průměru 18 G (gauge) • za nejmenší vhodný průměr se považují jehly nebo kanyly o průměru 23 G. Technika transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • rychlost podání transfuzních přípravků lze vyjádřit buď v ml/minutu nebo za pomoci kapek/minutu • jako převodní faktor se obvykle používá číslo 15, což znamená, že objem jednoho mililitru transfuzního přípravku odpovídá 15 kapkám  příklad: objem transfuzního přípravku je 240 ml, plánovaná doba jeho podání je 120 minut  výpočet rychlosti podání přípravku v ml/minutu je 240/120, což se rovná 2 ml/minutu  při vyjádření rychlosti podání v kapkách/minutu se výsledek 2 ml/minutu vynásobí převodním faktorem 15  rychlost podání přípravku v kapkách/minutu se bude rovnat 30 kapkám/minutu • obvykle (nejedná-li se o zvláštní situace) se transfuzní přípravky podávají po dobu prvních 15 minut pomalou rychlostí, tj. 1–2 ml/minutu (odpovídá cca 15–30 kapkám/minutu) • pokud nedojde k nežádoucí reakci, může se rychlost podání zvýšit Technika transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 rychlost podání erytrocytových TP • po uplynutí prvních 15 minut pomalejšího podání se obvykle podávají rychlostí od 2 do 6 ml/minutu, což odpovídá jedné až dvěma hodinám (závisí na schopnosti pacienta tolerovat zvýšený intravaskulární objem) • erytrocytové TP se mohou za určitých okolností podávat také přetlakem (masivní přetlaková transfuze) • k transfuzi se používá zdravotnický prostředek s možností nastavení a kontroly tlaku • transfuze přetlakem s sebou nese zvýšené riziko hemolýzy erytrocytů, poškození žíly pacienta s rizikem paravenózního podání a riziko vzduchové embolie • většina současných systémů využívá tlak maximálně 300 mm Hg • při vyšších hodnotách tlaku může dojít k ruptuře vaku s přípravkem • k podání lze použít centrální žilní katétr obvykle o průsvitu 8–12 FR (French) nebo periferní kanylu o průsvitu alespoň 14 G (cca 6 FR) Technika transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 rychlost podání trombocytových TP a plazmy • po uplynutí prvních 15 minut pomalejšího podání se obvykle podávají rychlostí od 4 do 10 ml/minutu • doba podání se pohybuje v rozmezí od 15 do 60 minut • rychlost podání závisí na objemu transfuzního přípravku a na schopnosti pacienta tolerovat podávaný objem rychlost podání granulocytových TP • podávají se nízkými rychlostmi po dobu 2–4 hodin. • pokud se transfuzní přípravky podávají vyššími rychlostmi (např. při transfuzi přetlakem, u výměnných výkonů v průběhu hemaferéz – výměnná plazmaferéza, výměnná erytrocytaferéza apod.), doporučuje se v průběhu transfuze stálá přítomnost lékaře • pokud je třeba podat TP pomalu v delším časovém intervalu než 6 hodin, může ZTS předem rozdělit TP do několika menších dávek • každá dávka může být podávána až po dobu 6 hodin • předpokladem je manipulace s přípravkem v uzavřeném systému za použití sterilních svárů Technika transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 ERYTROCYTY • uchovávání: lednice s kontrolovanou teplotou 2 °C až 6 °C; • dávka: 4 ml/kg (ekvivalent 1 T.U, pro příjemce s hmotností 70 kg) zvýší koncentraci Hb o cca 10 g/l; • transfuze musí být  (a) zahájena co nejdříve po dodání erytrocytového TP na klinické pracoviště a musí být  (b) ukončena nejdéle do 6 hodin po vynětí TP z prostředí s kontrolovanou teplotou; • při rutinním podání lze 1 T.U. bezpečně podat rychlostí 2-6 ml/minutu, obvykle během 60 až 120 minut; • pacienti, kteří netolerují zvýšení objemu krve, mají být transfundováni pomalu za pečlivého monitorování hemodynamiky • v indikovaných případech lze použít diuretika Furosemid 20 až 40 mg p.o. • při masivním krvácení se TP podává rychle (1 T.U. během 5–10 minut) – za pečlivého monitorování klinického stavu a hemodynamiky Aplikace transfuzních přípravku Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 TROMBOCYTY • uchovávání: třepací box s kontrolovanou teplotou 20 °C až 24 °C; kontinuální horizontální třepání frekvencí cca 60 cyklů/minutu • doba uchovávání: 5 dnů (za speciálních podmínek až 7 dnů) • dávka: jedna terapeutická dávka (T.D.) u dospělého činí 2×1011 trombocytů • po podání 1 T.D. se zvýší koncentrace v krvi o cca 20 až 40 ×109/l • transfuze musí být zahájena co nejdříve  (a) po dodání trombocytového TP na klinické pracoviště a ukončena  (b) nejdéle do 6 hodin po vynětí TP z prostředí s kontrolovanou teplotou; • trombocyty se obvykle transfundují rychlostí 4–10ml/minutu, během 15 až 60 minut (1 T.D. pro dospělého příjemce) Aplikace transfuzních přípravku Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 PLAZMA PRO KLINICKÉ POUŽITÍ • z aferézy • z plné krve • uchovávání: mrazicí box s kontrolovanou teplotou <-25 °C; • rozmrazení při kontrolované teplotě přibližně 37 °C za pomoci certifikovaných a pravidelně validovaných zařízení – trvá cca 30 minut • rozmrazenou plazmu již nelze znovu zmrazit • s délkou uchování rozmrazené plazmy klesá aktivita termolabilních koagulačních faktorů • podává se co nejdříve po rozmrazení • uchovává-li se po rozmrazení při teplotě 20 °C až 24 °C, musí být transfuze ukončena nejpozději do 6 hodin po rozmrazení • dávka: obvykle 10–15 ml/kg – může se zvýšit při masivním krvácení dle klinického stavu pacienta a v průběhu výměnné plazmaferézy); • při běžném podání lze 1 T.U. plazmy podat rychlostí 4–10 ml/minutu • rychlé podání se provádí při masivním krvácení v případě potřeby doplnění koagulačních faktorů • nebylo prokázáno, že by k akutním reakcím docházelo častěji při rychlém podání plazmy Aplikace transfuzních přípravku Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 GRANULOCYTY • uchovávání: podávají se co nejdříve po jejich přípravě • jsou-li připraveny v uzavřeném systému, lze granulocyty uchovat při kontrolované teplotě 20 °C až 24 °C nejdéle po dobu 24 h, bez třepání • před podáním se ozařují ionizujícím zářením • podávají se pomalu obvykle po dobu 2 až 4 hodin Aplikace transfuzních přípravku Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 Podání erytrocytů Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 Trombocyty Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 Plazma Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • transfuze se ukončí v okamžiku, kdy ve vaku zbývá cca 5–10 ml přípravku • ukončení transfuze se provede uzavřením tlačky soupravy • pokud je nemocný bez obtíží a není zapotřebí odebírat vzorky k vyšetření, jehla se odstraní ze žíly a místo vpichu se ošetří obvyklým postupem • je-li zapotřebí zachovat intravenózní vstup, zůstává jehla v žíle a nechá se prokapávat izotonickým roztokem NaCl • vak s odpojenou transfuzní soupravou se uzavře (zatavením, tlačkou nebo za použití jiného postupu) tak, aby nedošlo ke kontaminaci zbývajícího množství přípravku • vak se zbytkem TP se skladuje na klinickém pracovišti při teplotě 2 °C až 6 °C po dobu 24 hodin po ukončení transfuze (možnost dodatečného vyšetření v případě potransfuzní reakce) • po uplynutí 24 hodin se vak se zbytkem TP znehodnotí v souladu s hygienickoepidemiologickým řádem zdravotnického zařízení jako nebezpečný odpad Ukončení transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 po ukončení transfuze • bezprostředně po ukončení transfuze  nejdéle do 60 minut po ukončení transfuze se změří a do dokumentace pacienta zaznamená • tlak krve • tepová frekvence • tělesná teplota • dechová frekvence (doporučuje se u pacientů v bezvědomí)  provede se orientační vyšetření moči, pokud je lze provést nebo pokud se požaduje ve standardních postupech daného zdravotnického zařízení • veškeré změny zdravotního stavu pacienta hlásí NLZP lékaři Ukončení transfuze Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 NEJZÁVAŽNĚJŠÍ AKUTNÍ POTRANSFUZNÍ REAKCE symptomy • horečka, šok, DIC, dyspnoe, bolest na hrudi a v zádech, oligurie, hemoglobinemie, hemoglobinurie, zvýšení LDH obvyklá příčina • neslučitelnost AB0 nebo jiná protilátka, která vyvolává akutní intravaskulární hemolýzu doporučený postup • přerušení transfuze, stabilizace TK a komplexní léčba – vždy zvážit léčbu v podmínkách JIP prevence • odběr vzorků pro předtransfuzní vyšetření, kontrola dokumentace, identifikace příjemce Intravaskulární hemolytická reakce z imunitních příčin Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 symptomy • horečka, zvýšení teploty o ≥1 C a/nebo třesavka, zimnice, nauzea, zvracení aj. v průběhu transfuze nebo do 4 h po transfuzi, bez zjevného důvodu • specifická diagnostická kritéria nejsou • příznaky FNHTR mohou být podobné jako u závažných PTR, na které je třeba diferenciálně diagnosticky myslet obvyklá příčina • antileukocytové protilátky příjemce (zejména anti-HLA protilátky), pasivní infuze cytokinů z rozpadlých leukocytů doporučený postup • přerušení transfuze (v případě lehčích PTR lze pokračovat po premedikaci), antipyretika prevence • podání antipyretika před transfuzí, deleukotizace podávaných přípravků, HLA typizace příjemce a výběr trombocytů dle kompatibility HLA Febrilní nehemolytická potransfuzní reakce – FNHTR (Febrile nonHemolytic Transfusion Reaction) Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • akutní reakce s různou mírou závažnosti a rychlostí nástupu reakce – od nezávažných kožních projevů až po anafylaktický šok symptomy • kožní: pruritus, „raš“, urtika, angioedém; dechové: dušnost, zástava dechu; kardiovaskulární: hypotenze, bradykardie, zástava oběhu • obvyklá příčina • protilátky příjemce proti plazmatickým bílkovinám nebo alergenům přítomným v transfuzním přípravku, např. anti-IgA protilátka u IgA deficitních pacientů, protilátka proti haptoglobinu u haptoglobin deficitních pacientů (populace původem z Asie), protilátka proti C3/C4 nebo alfa-1- antitrypsinu doporučený postup • přerušení transfuze • u kožních projevů: antihistaminika, u těžších projevů: kortikosteroidy • při dušnosti: beta-2 adrenergika inhalací. U anafylaktického šoku (v pořadí): adrenalin i.m., i.v., tekutiny i.v., kyslík, antihistaminika, kortikosteroidy prevence • premedikace před transfuzí – antihistaminika, kortikosteroidy • v případě protilátek anti-IgA u IgA deficitních příjemců: promyté erytrocyty, trombocyty resuspendované v náhradních roztocích ev. promyté, plazma od IgA deficitních dárců • u závažných reakcí kontrola IgA. Redukce obsahu plazmy v TP a indikace klinické plazmy v nezbytných případech Alergická, anafylaktická reakce Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • těžká anafylaktoidně hypotenzivní reakce symptomy • hypotenze, tachykardie obvyklá příčina • aktivace kalikrein-kininového systému s generací bradykininu při kontaktu plazmy transfuzního přípravku s povrchem deleukotizačního filtru • vyšší riziko u pacientů na terapii inhibitory ACE, u kterých se prováděla deleukotizace transfuzního přípravku u lůžka (převážně trombocyty) • produkce bradykininu může být zesílena inhibitory ACE • pozn. k reakci může dojít také v průběhu terapeutické hemaferézy při kontaktu krve pacienta s plastovými materiály separačních souprav doporučený postup • přerušení transfuze, Trendelenburgova poloha, dále dle závažnosti reakce a stavu pacienta, od sledování až po stabilizaci krevního tlaku a komplexní léčbu prevence • deleukotizace transfuzního přípravku na transfuzním oddělení před jeho výdejem k podání – poločas bradykininu cca 40 s Hypotenze – bradykininový typ Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 symptomy • dyspnoe, hypertenze, plicní edém, arytmie, srdeční selhání rozvíjející se do 12 h po transfuzi obvyklá příčina • příliš rychlé podání transfuzního přípravku nebo podání velkého objemu transfuzních přípravků doporučený postup • kyslík, podpora diurézy, podpora kardiorespiračních funkcí prevence • nepodávat transfuzní přípravky rychle, nepodávat nadměrné objemy přípravků • novorozenci, děti a pacienti starší 60 let jsou více ohroženi Oběhové přetížení – TACO (Transfusion Associated Circulatory Overload) Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • akutní život ohrožující reakce nastupující během transfuze nebo obvykle do 6 hodin po transfuzi symptomy • dyspnoe, hypoxie, horečka, nekardiogenní plicní edém, hypotenze obvyklá příčina • protilátky v transfuzním přípravku (od dárce) proti leukocytům příjemce (anti-HLA nebo anti-HNA); vzácněji protilátky příjemce proti leukocytům dárce • leukocyty aktivované protilátkami adherují k endotelu plicních kapilár a tím působí obstrukci plicní mikrocirkulace a plicní edém • cca 30 % reakcí nemá imunitní podklad – “neimunitní TRALI“ • příčina není doposud vysvětlena • předpokládá se, že reakce může být vyvolána předchozí aktivací endotelu mediátory zánětu Akutní poškození plic vyvolané transfuzí – TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 doporučený postup • stabilizace TK, někdy intubace a umělá plicní ventilace prevence • deleukotizace TP, přípravky se sníženým rizikem TRALI (příprava trombocytů do náhradních roztoků, vyšetření protilátek dárce) • plazma pro klinické použití připravená od dárců bez anamnézy těhotenství nebo transfuze • trombocyty z aferézy od dárců s nižším rizikem výskytu protilátek proti leukocytům • jsou-li trombocyty odebírány dárcům/dárkyním s potenciálním výskytem antileukocytových protilátek (anamnéza těhotenství nebo transfuze), je vhodné provádět výběr dle výsledku vyšetření protilátek proti leukocytům Akutní poškození plic vyvolané transfuzí – TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 symptomy • horečka, třesavka, šok (může nastat již v průběhu transfuze) obvyklá příčina • kontaminovaný TP, asymptomatická bakteriemie u dárce doporučený postup • přerušení transfuze, stabilizace TK, antibiotika, kultivace transfuzního přípravku, ev. nepodaných zbývajících transfuzních přípravků z odběru od dárce, hemokultura z krve příjemce prevence • vizuální kontrola transfuzního přípravku bezprostředně před jeho podáním, kontrola neporušenosti vaku, kontrola barvy a homogenity přípravku, včetně swirling „vířivého efektu“ u trombocytů • transfuzní přípravek nesmí být otevřený, vyjma napojení transfuzního setu bezprostředně před zahájením transfuze • napojení se provádí za aseptických podmínek • dodržení zásad správné výrobní praxe při odběru dárce, při zpracování a uchovávání krve a transfuzních přípravků • cave: účinná dezinfekce místa venepunkce dárce, ev. asymptomatická bakteriemie dárce! Septická reakce při mikrobiální kontaminaci přípravku Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Doporučené postupy pro podání transfuzních přípravků: Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2015_12 ze dne 01. 09. 2015 verze 1. Aktualizováno 2.12.2021 • PETER, Plšek a Martin KRAUSE. Pooperační autotransfuzní systémy ortopedických operací z pohledu všeobecné sestry. Zdravotnictví a medicína. 2017, 2017(11), 19– 20. ISSN 2336-2987. • Ilustrace: viz internetové odkazy. Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST