Poranění maxilofaciální a poranění krku 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz obličejové etáže • horní – nadočnicové oblouky, strop orbity, čelní dutiny • střední – maxila, maxilární dutiny, orbita, jařmová kost, nos, dutiny • dolní – mandibula význam maxilofaciálních poranění • akutní  obstrukce DC při krvácení, uvolněné zuby  prohloubení hemorhagického šoku + koagulopatie  infekční meningitis • funkční poruchy  zrak, čich, chuť, mimika – n. facialis Anatomie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/TKxK4 MAXILOFACIÁLNÍ PORANĚNÍ etiologie • bodná a střelná poranění • tupá zranění – nejčastěji klasifikace a/ pronikající do obličejových dutin, dutina lební  otevřené – porucha kožního krytu  skryté – neporušení kožního krytu b/ nepronikající  bez komunikace s obličejovými dutinami či lební dutinou Maxilofaciální poranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/pKxKC diagnostika 1/ anamnéza • mechanismus úrazu, okolnosti, chrup 2/ fyzikální vyšetření • oči – visus – dotaz na diplopii, poloha, tvar, reaktivita, hybnost bulbů, rohovka, spojivka, hematom atd. • nos – deformita, krepitace, epistaxe, hematom, rinorea • uši – otorea, krvácení, hemotympanon, otoskopie ne při otoree • ústa – hematomy, rány, kompletnost chrupu, stabilita, okluze • skelet – obvod orbity, jařmový oblouk, stabilita • měkké tkáně – emfyzém, únik slin z rány, senzitivní a motorická inervace • likvorea – mozkomíšní tekutina – ev. smíšena s krví 3/ zobrazovací metody • RTG, CT Maxilofaciální poranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie 1) neodkladná péče • průchodnost DC – ev. OTI či koniotomie • zástava epistaxe  Foleyův katétr 12/14 G s balonkem 20 ml – zavést nosním průchodem do nosohltanu – poloha: ověření prsty druhé ruky zavedenými ústy  insuflace vzduchu 10 ml – balónek vytáhnout zpět proti choaně nad měkké patro + stálá palpační kontrola faryngu a doplnit vzduch do 20 ml  zachovat lehkou trakci za katétr  postup opakovat kontralaterálně  doplnit přední tamponádu mulem + oba katétry zauzlovat + tah • prevence infekcí – ATB 2) operační léčba • operace • plastika tvrdé pleny při přetrvávající likvoree • rekonstrukce n. facialis Maxilofaciální poranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • zlomeniny nadočnicových oblouků, stropu orbity, nazoorbitoetmoidální komplex + lamina cribriformix • zasažení čelních dutin či roztržení tvrdé pleny + likvorea – pronikající zranění, poranění nn. olfactorii etiologie • tupý mechanismus úrazu • nehody, pády, údery diagnostika • fyzikální vyšetření – otok a hematom, emfyzém (pronikající poranění frontálních sinů), rinorea (poranění tvrdé pleny) • zobrazovací metody – RTG, CT terapie • ATB • otevřená repozice + osteosyntéza u dislokovaných zlomenin • plastika tvrdé pleny – pokud přetrvává likvorea Frontobazální zlomeniny FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/BKxKb • zlomenina jařmové kosti • zlomeniny stěny očnice – vznik nárazem na oční bulbus (blow out) – např. tenisovým míčkem • ve zlomenině mohou uskřinout okohybné svaly + poruchy hybnosti bulbu • deprese spodiny očnice – pokles bulbu + diplopie etiologie • úder diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • jařmová kost – otok a hematom překrývají deformity, palpace + nerovnosti dolního a laterálního obvodu orbity + vestibulu po nerovnosti • spodina laterální stěny očnice – diplopie, enoftalmus, hematom, omezení hybnosti 2/ zobrazovací metody • RTG • CT Zygomatikomaxilární komplex FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/VKxKg terapie • nestabilní zlomeniny – otevřená repozice + osteosyntéza dlahami • zlomeniny stěny očnice + entrepment syndrom (syndrom vznikající stlačením určité struktury okolními strukturami s následným vznikem kompresivního syndromu)  OP do 5. dne po zranění  uvolnění měkkých tkání očnice + repozice zlomenin Zygomatikomaxilární komplex FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • zborcení nosní přepážky + může provázet septální hematom + nekróza sliznice etiologie • úder na nos diagnostika • fyzikální vyšetření – epistaxe, otok, deformita nosu, krepitace • zobrazovací metody – RTG terapie • drenáž u septálního hematomu • repozice zlomeniny • nosní tamponáda Nosní skelet FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/5K8T9 • tupé trauma střední obličejové části klasifikace • dle lomných linií, LeFort I–III diagnostika • fyzikální vyšetření -otok obličeje, okluze chrupu, patologická mobilita • zobrazovací metody – RTG obličejového skeletu, VT terapie • intermaxilární drátěná fixace • otevřená repozice + osteosyntéza minidlahami Obličejový skelet FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • tah silných žvýkacích svalů – dislokace úlomků nestabilních zlomenin + silné bolesti • bilaterální zlomenina přední části – dislokace kostního bloku vzad + ztráta retence jazyka – zapadnutí do faryngu + obstrukce DC etiologie • náraz na bradu klasifikace • dle lokalizace zlomeniny diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • otok, hematom čelisti a krku, • dislokace a instabilita zubního oblouku, • chybná okluze, hematom 2/ zobrazovací metody • RTG terapie • nedislokované zlomeniny – intermaxilární drátěná fixace – 3 týdny • dislokované nestabilní zlomeniny – otevřená repozice + osteosyntéza – minidlahy Mandibula FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/yKxKc • https://www.highimpact.com/exhibits/csi-summary-of-skull-and-brain-injuries • https://www.highimpact.com/exhibits/summary-of-gunshot-wounds Video PORANĚNÍ KRKU krk • životně důležité struktury • urgentně ohrožují život – obstrukce DC, masivní krvácení, mediastinitis (poranění faryngu, jícnu) chirurgická topografie • zóna 1 – báze krku – velké cévy, plicní apexy, trachea, jícen, štítná žláza • zóna 2 – krk – krční cévy, larynx, jícen • zóna 3 – báze lební – cévy, farynx Anatomie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/eK8jM tupá zranění a) přímá • rozdrcení laryngu, nervově-cévních struktur b) nepřímá • torze krku + deprese ramene – zraňují brachiální plexus, poranění páteře pronikající zranění a) bodná b) střelná Klasifikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ anamnéza • úrazový děj, typ zbraně, směr útoku atd. 2/ fyzikální vyšetření • přední strana krku  rozepnutí fixačního límce + bimanuální imobilizace hlavy  pohled – laryng, trachea, náplň krčních žil, hematomy, rány  poslech – hlas – chrapot, stridor, bublání při dýchání  pohmat – krepitace, pulzace karotid • další: zadní strana krku + osa a stabilita trnů C páteře 3/ pomocné vyšetření • fibroskopie larynxu, trachey, jícnu 4/ zobrazovací metody • UZ – Doppler – krční cévy • RTG • skiagrafie s vodným roztokem kontrastní látky – per os – perforace laryngu, jícnu • CT angiografie • MRI Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. a) neodkladná péče • průchodnost zraněných DC – oxygenoterapie, koniotomie, intubace • zástava tepenného krvácení  digitální komprese  Foleyův katétr – insuflace balónku v ráně • prevence vzduchové embolie – komprese žilního krvácení, Trendelenburgova poloha • prevence míšního poranění – imobilizace C páteře b) urgentní chirurgická OP • pulzující krvácení • expandující hematom • obstrukce či přerušení trachey dále • ezofagoskopie, bronchoskopie, angiografie, peroperační revize atd. Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • submukózní hematom + otok, méně často lacerace, ruptura etiologie • náraz, pád diagnostika • fyzikální vyšetření – zhmoždění měkkých tkání + dyspnoe, inspirační stridor, změna hlasu, hemoptýza, krepitace • pomocná vyšetření – laryngoskopie terapie • OTI – né naslepo – ev. fibroskopicky navigovaná intubace, koniotomie • konzervativní – oxygenoterapie, nebulizace, poloha v polosedu, antiedematózní terapie Poranění laryngu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/TKxKY • defekt až plné přerušení stěny – krev zatéká do trachey • obstrukce DC etiologie • kriminální či suicidální řezná a bodná zranění, ev. střelná diagnostika • fyzikální vyšetření – dyspnoe, stridor, podkožní emfyzém, hemoptýza • pomocná vyšetření – tracheobronchoskopie terapie • urgentní OTI, odsátí, UPV • tracheostomie • operace + sutura Poranění trachey FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • ostrý řez – nepůsobí spazmus cév, nastává významné krvácení • zhmoždění u střelného zranění – spasmus cévy, trombóza, menší krvácení • ischemie CNS etiologie • bodná a střelná poranění diagnostika • fyzikální vyšetření – ranné krvácení, ev. hematom, absence pulzace a. temporalis, ev. hemiparéza či hemiplegie • zobrazovací vyšetření – pouze peroperačně, angiografie – a. carotis, a. vertebralis terapie • digitální komprese cévy, resuscitace, OTI, UPV • urgentní chirurgická revize • definitivní ošetření Poranění arterie carotis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/QKxoV • ostrá pronikající zranění – cave: vzduchová embolie • v. subclavia, v. jugularis interna apod. diagnostika • žilní krvácení z úrazové rány na krku terapie • digitální komprese – průběh žilního kmene + Trendelenburgova choroba • chirurgická revize • ligace • sutura • žilní štěp Žilní poranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. etiologie • pronikající poranění ventrálně od zadního okraje m. sternocleidomastoideus – postihnutí hltanu, distálně jícen • cave: flegmóna a mediastitinitis – vysoká letalita diagnostika • fyzikální vyšetření • pomocná vyšetření  metylenová modř – per os – rána  vzduch insuflovaný NGS do jícnu – únik pod vodní hladinou v OP ráně  ezofagoskopie + ezofagografie • zobrazovací metody  RTG krku  siagrafie + kontranst terapie • konzervativně – drobné léze faryngu • operace – sutura, ev. faryngostomie apod. Poranění hltanu a jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST