Poranění hrudníku Ošetřovatelský proces u pacienta s pneumothoraxem (hrudní drenáží) 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Anatomie • thorax – costae, vertebrae thoracicae, sternum • mediastinum + 2 pleurální dutiny • mediastinum (srdce, cévy, trachea, primární bronchus dx., sin., eosophagus, nervy) • pleura parietální • pleura viscerální • pleurální dutina dx. et sin. • costae verae – prvních 7 párů • costae spuriae – 8.–10. pár • costae fluctuantes – 11. a 12. pár http://1url.cz/fnLx Anatomie • diaphragma (oddělení dutiny hrudní od břišní) • pulmo dx. et sin. dx.  lobus superior  lobus media  lobus Inferior sin.  lobus superior  lobus inferior http://1url.cz/tnLA Anatomie http://1url.cz/0nLm PORANĚNÍ HRUDNÍKU a) dle porušení integrity hrudní stěny • pronikající  střelná  bodná • tupá  bez porušení celistvosti hrudní stěny  mechanismus: decelarace trupu či komprese hrudníku b) dle ohrožení životních funkcí • zranění bezprostředně ohrožující život  laryngotracheální poranění  otevřený pneumothorax  vlající hrudní stěna s plicní kontuzí  tenzní pneumothorax  tamponáda perikardu  masivní hemothorax • zranění potencionálně ohrožující život Klasifikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ anamnéza • mechanismus + okolnosti úrazu 2/ fyzikální vyšetření pohled • náplň krčních žil, mechanika dýchání + dechové úsilí pohmat • hrudní koš – klíční kosti, sternum, žebra, bolestivost, krepitace, podkožní emfyzém poklep • fluidotorax – ztemnění • pneumothorax – hypersonorní (škatulkový) poslech • symetrie dýchacích zvuků vpředu – dýchací cesty + vč. axil • hlasitost srdečních ozev Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 3/ zobrazovací metody RTG – AP projekce • DC • plicní pole • mediastinum • brániční kontraktury • skelet hrudníku • měkké tkáně – emfyzém UZ • fluidothorax, hemothorax, fluidoperikard CT • nativní v axiální projekci • kontrastní látka – extravazáty, poranění velkých cév a srdce Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ neodkladná léčba • kyslík, ev. UPV • dostatečný žilní návrat krve do srdce • zástava krvácení do pleurálních dutin • snížení rizika vzduchové embolie – Trendelenburogva poloha 2/ postup při vyšetření a ošetření • zranění bezprostředně ohrožující život  nutno odhalit v rámci primary survey • zranění potencionálně ohrožující život  nutná diagnostika  ošetřit definitivně 3/ hrudní drenáž • pneumothorax, hemothorax • preventivně u UPV s vysokými tlaky po poranění hrudníku • urgentní HD – 5. mezižebří v přední axilární čáře  ležící pacient: průsečík přední axilární čáry a kolmice procházející prsní bradavkou, u žen orientačně - na šířku dlaně pod vrcholem axily Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 4/ torakotomie emergentní torakotomie • penetrující poranění hrudníku se zachovanou srdeční akcí bez hemodynamické odezvy urgentní torakotomie • masivní hemotorax s odpadem z hrudního drénu 1,5 l krve akutní torakotomie • krvácení z hrudního drénu 200– 300 ml / hodina po dobu 4–6 hodin Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/1K8jL • otok, popř. zlomenina hrtanu či trachey způsobující obstrukci DC etiologie • tupé přímé násilí na přední stranu krku • střelné pronikající poranění diagnostika • tichý hlasový projev, chrapot, až stridor, hematom, palpačně podkožní emfyzém na krku, krepitus fragmentů hrtanu, defekt průdušnice terapie • zajištění DC – pokus o orotracheální intubace • nepřehledný terén fibroskopicky • koniotomie či emergentní tracheotomie Laryngotracheální poranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. blokovaná zlomenina žeber • zlomenina 2 a více žeber ve 2 a více liniích • vylomená část hrudní stěny se při dýchání pohybuje paradoxně • antalgická hypoventilace, snížení dechového objemu • zhmoždění plíce – vede k ventilačně-perfuzní disociaci + prohloubení hypoxemie a hyperkapnie • rychlý rozvoj akutní respirační insuficience etiologie • tupé trauma hrudníku – prolomení hrudní stěny a zhmoždění plicního parenchymu – astenický hrudník Nestabilní (vlající) hrudní stěna FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. klasifikace • bloková zlomenina – dvojité zlomení více než 2 sousedních žeber  přední typ – vylomení bloku sterna + chrupavčité části žeber – nejvíce nebezpečné  laterální typ – bloky žeber mezi MKČ a ZAČ  zadní typ – zadní linie paravertebrálně, svaly stabilizující blok, malý vliv na dýchání diagnostika • fyzikální vyšetření – krepitace, paradoxní pohyby stěny • zobrazovací metody  RTG hrudníku  CT s 3D rekonstrukcí terapie • oxygenoterapie maskou 12 l/min., popř, neinvazivní podpůrná ventilace maskou • analgezie – i.v. opiáty, ev. svodná epidurální anestezie či interkostální bupivakain – Marcaine 0,5% • fyzioterapie – polohování, poklep, dechová gymnastika, odkašlávání • UPV s kontinuálním přetlakem – při respirační insuficienci nutná u 40 % pacientů • chirurgická stabilizace zlomenin Nestabilní (vlající) hrudní stěna FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • již 20 ml krve – porucha plnění srdce během diastoly • hromadění krve etiologie • ostré pronikající zranění perikardu, myokardu diagnostika • anxiózní pacient s penetrujícím poraněním středního oddílu hrudníku či nadbřišku • Beckova triáda  přeplnění krčních žil  oslabené srdeční ozvy  systémová hypotenze • Kussmaulovo znamení – zvýraznění náplně krčních žil v inspiriu + paradoxní pulz – oslabení pulzu v inspiriu • zobrazovací metody  UZ terapie • perikardiocentéza bez prodlení – stání odčerpání 20 ml krve, ev. ponechat kanylu při technice overneedle catheter • torakotomie na OP sále + revize perikardu Srdeční tamponáda FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • poranění stěny průdušnice – typicky 2,5 cm nad karinou, ev. hlavní bronchy • masivní únik vzduchu • často rozvoj tenzní pneumothorax a podkožní emfyzém • krvácení + edém – obstukce DC + respirační insuficience • při poranění plicních žil – riziko vzniku vzduchové embolie diagnostika • fyzikální vyšetření  hemoptýza, krční a mediastinální emfyzém  DC pod odstupem pleury – hemoptýza, pneumothorax, často tenzní • bronchoskopie • zobrazovací metody – RTG srdce a plic terapie • hrudní drén, ev. další – 1. drén – 5. mezižebří, 2. drén 2. mezižebří • masivní hemoptýza – průchodnost DC, selektivní intubace hlavních bronchů • ev. bronchoskopie + okluze defektu bronchu balónkovým katétrem • operační řešení Tracheobronchiální zranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. a) horní žebra – I.–III. • jejich zlomeniny signalizují velké násilí a možnost život ohrožujícího vnitřního poranění b) střední žebra – IV.–IX. • pojí se s plicními kontuzemi + pneumothoraxem c) distální žebra • kryjí subdiafragmaticky uložené parenchymové orgány + jejich zlomeniny znamenají přímé násilí na krajinu sleziny, jater, ledvin klasifikace • a) izolovaná zlomenina: jednoduchá zlomenina 1 žebra • b) vícečetné zlomeniny: jednoduché zlomeniny více nesousedících žeber • c) sériová zlomenina: jednoduché zlomeniny více jak 2 sousedních žeber v jedné linii • d) bloková zlomenina: dvojité zlomeniny více jak 2 sousedních žeber Zlomeniny žeber FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření  hematomy, oděrky  palpace, bolestivost, krepitace, bimanuální stlačení hrudníku  paradoxní pohyb vylomeného bloku hrudní stěny – nemusí být patrný pro svalovou kontrakturu • zobrazovací metody  RTG AP projekce terapie • analgetika • podpora expektorace • izolované zlomeniny: observace + fyzioterapie • chirurgická stabilizace blokových zlomenin Zlomeniny žeber FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • kontuze myokardu • ruptura hrudní aorty • poranění jícnu • brániční ruptura • traumatická asfyxie • podkožní emfyzém • úrazový chylothorax Další poranění PNEUMOTHORAX Pneumothorax • patologická přítomnost vzduchu v pleurální dutině → kolaps plíce z důvodu narušení pleury dělení dle velikosti a) parciální b) kompletní dělení dle etiologie a) spontánní – idiopatický • někdy po kašli, zvednutí těžkého předmětu • mladí a asteničtí (ev. kuřáci), starší lidé při emfyzému plic b) traumatický • fraktury žeber, dvojitá sériová zlomenina – paradoxní dýchání • eventuálně vznik hemopneumothoraxu, kontuzi plic, hematom v plíci c) iatrogenní • komplikace kanylace centrální žíly http://1url.cz/bnLy JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pneumothorax dělení dle patologicko-anatomického hlediska a) otevřený • unikání vzduchu z hrudníku při perforujícím traumatu hrudní stěny • kolabuje k hilu, v inspiriu se vychyluje mediastinum na poraněnou stranu • PP – nepřevádíme otevřený PNO na uzavřený, krytí jen poloprodyšným obvazem b) zavřený • kolaps plíce bez výměny vzduchu mezi vnitřním prostředím JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pneumothorax c) tenzní • velice nebezpečný, velké množství vzduchu do pleurální dutiny → kolaps plíce → posun mediastina na zdravou stranu → utlačení struktur v mediastinu (cévy, posun srdce) → zhoršen žilní návrat do srdce – rychlé oběhové změny → srdeční zástava • rychlý rozvoj cyanózy • PP – převést tenzní na otevřený PNO, na místě provedení hrudní drenáže http://1url.cz/znL7 JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pneumothorax klinický obraz • respirační insuficience • bolest na hrudníku • dráždivý kašel • cyanóza • hemoptýza diagnostika • fyzikální vyšetření (auskultace – vymizelé dýchání, perkuse – hypersonorní poklep, oslabený fremitus pectoralis) • skiagram hrudníku • eventuálně CT JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pneumothorax terapie konzervativní léčba • malý plášťový pneumothorax (sledování, vzduch se vstřebá) • pneumologická metoda – punkce pleurální dutiny s následným odsátím vzduchu chirurgická léčba • hrudní drenáž  lokální anestezie, 2. či 3. mezižebří v medioclaviculární čáře  drén min. 20 Ch  drén musí být stále průchodný, napojen na trvalé odsávání s podtlakem • eventuálně hrudní drenáž + videothorakoskopie  CA, revize plíce • thorakotomie  komplikované a rozsáhlé nálezy, JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Thoracotomie + hrudní drenáž http://1url.cz/GntL http://1url.cz/cntt http://1url.cz/wntz ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. PLEURÁLNÍ VÝPOTKY Empyém • nahromadění hnisu v pleurální dutině • život ohrožující stav symptomy • vysoké horečky • bolest na hrudníku, hemoptýza, dyspnoe → ARDS (syndrom akutní respirační tísně) diagnostika • fyzikální – oslabené až vymizelé dýchání • hrudní punkce – diagnostická (leukocytóza, K+C) terapie • urgentní • malý výpotek – punkce • větší výpotek – drenáž • videothorakoskopie, eventuálně thorakotomie • eventuálně výplachy Betadine® JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Hemothorax • přítomnost krve v pleurální dutině • masivní hemothorax – více jak 1500 ml – přetlak mediastina + obstrukční šok – snížení návratu žilní krve k srdci, hemoragický šok etiologie • fraktura žeber, komprese hrudníku • penetrující bodná či střelná poranění • komplikace hrudní punkce symptomy • větší ztráty krve – známky oběhového kolapsu diagnostika • klinika • RTG terapie • i.v. vstupy • hrudní drenáž – 5. mezižebří v PAČ + ev. autotransfuzní set • ev. urgentní torakotomie • symptomy hemorhagického šoku – videothorakoskopie, thorakotomie JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Chylothorax • přítomnost chylu (lymfy) v pleurální dutině (chylus – mléčně až bělavě zbarvené) • vznik při natržení ductus thoracicus etiologie • extra vzácný – idiopaticky, lymfomy, komplikace po OP jícnu a plic terapie • konzervativně – hrudní drenáž, parenterální výživa bez tuků • chirurgicky (pokud nedojde k zástavě vytékání chylu)  videothorakoskopie  thorakotomie JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pneumothorax x hemopneumothorax http://1url.cz/EntK HRUDNÍ DRENÁŽ Hrudní drenáž • rozvinutí plíce, odsátí vzduchu, výpotku, hnisu, krve indikace • spontánní pneumothorax, poranění hrudníku, hemopneumothorax, empyem, fluidothorax, chylothorax, OP výkony drén • měkký (nepoškodit okolí), 40–45 cm, několik otvorů na konci • RTG kontrastní proužek • Charriér, French – 28 Ch, 32 Ch, 36 Ch • drenáž musí být položena níže než srdce VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pneumothorax http://1url.cz/Lntr Drenáž Drenážní systémy 1) resterilizovatelné systémy skleněných lahví se speciálními uzávěry • výhoda – opakovaná sterilizace, finanční stránka • samospádová drenáž dle Büllaua • lahve o objemu 1–2 l, plní se 400 ml sterilního roztoku • lahve se vyměňují 1 x 24 h • jednolahvový systém – ponor 2–4 cm (vodní zámek, dáváme 400 ml sterilní vody) • dvoulahvový systém – navzájem propojené  1. lahev – vodní zámek 400 ml sterilní vody  2. lahev – výstup napojen na sání (velikost sacího tlaku určuje lékař) • třílahvový systém  1. lahev – záchyt tekutiny  2. lahev – vodní ventil  3. lahev – připojení na zdroj podtlaku • při pneumothoraxu – probublávání odváděného vzduchu z pohrudniční dutiny VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Büllauova drenáž Drenážní systém na sání Drenážní systémy 2) kompaktní hrudní drenážní jednotka na jedno použití • vysoká kvalita vodního zámku, lze využít na aktivní sání nebo na samospád • doba použití dle výrobce – 5–7 dní systémy • Thora seal® – tříkomorový systém z nerozbitného průhledného plastu, se sběrnou komorou, kapacita až 2500 ml, lze vyměnit za novou sterilní • Aqua seal® – slouží k jednoduchému nastavení, obsluze a řízení vodní komory pro pleurální a mediastinální drenáž • Double seal® – kompaktní čtyřkomorový systém; chrání pacienta před zpětným tokem a narůstajícím tlakem VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Aqua-Seal® Vodní zámek http://1url.cz/untu Drenážní systém ATRIUM VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. Hrudní drenáž http://1url.cz/TntJ http://1url.cz/znt1 Tradiční systém sání s vodním uzávěrem http://1url.cz/EntK Suchý systém sání s vodním zámkem http://1url.cz/Gnte Komplikace a chyby • technická chyba – nevhodně zavedený drén, nedostatečná síla sání, pohnuté hadice • infekce – např. zbytečně dlouhý drenážní systém • vytažení drénu – příliš krátký drén • poranění struktur hrudní stěny, nitrohrudních orgánů nebo intraabdominálních struktur (krvácení, poranění mezižeberních cév, jater, bránice) • podkožní emfyzém • neprůchodnost drénu • a další VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelský péče u pacienta s hrudní drenáží 1) zavedení hrudního drénu příprava pacienta • fyzická a psychická příprava • informován + podpis souhlasu (lékař) • RTG snímek dle ordinace lékaře • ev. laboratorní vyšetření (krevní obraz, aPTT, Quick a další) • farmakologická a alergická anamnéza • hygiena pacienta + oholení místa zavedení drénu • vysvětlit kde a kdy se bude výkon provádět, délka provedení (30 minut) • monitorace FF • aplikace analgetik (cca. 30 minut před výkonem dle lékaře) VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Ošetřovatelský proces u pacienta s hrudní drenáží sestra si připraví • hrudní drén s trokarem • sestavený systém lahví na aktivní sání nebo jednorázový set na hrudní sání • sterilní stolek  skalpel  dva peány  jehelec  chirurgická pinzeta  nůžky  šicí materiál  injekční stříkačky + jehly  sterilní rouška  čtverce a tampóny  sterilní rukavice  dezinfekce  lokální anestetikum – např. Mesocain® • ústenka, operační čepice, plášť • příprava hadic k připojení sání • náplast, převazové nůžky, zkumavky pro případný odběr materiálu • dva peány na zaštípnutí drénu • antiseptický roztok VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudní drenáží poloha • laterální poloha – poloha na boku na nepostižené straně, paže vzpažená nad hlavu (při pneumothoraxu) • Fowlerova, semi-Fowlerova poloha (při pneumothoraxu) • vzpřímený sed, horní končetiny položeny před sebou na vysokém stolku, paže s trupem svírají pravý úhel (při drenáži výpotku) • sed obkročmo na židli čelem k opěradlu a ruce podepřené o opěradlo místo vpichu • hemothorax – 5. nebo 6. mezižebří, střední axilární čára (Büllau) • pneumothorax – 2. nebo 3. mezižebří v medioclaviculární čáře (Monaldi) • průnik nad horním okrajem dolního žebra • bezpečný trojúhelník vpichu VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Bezpečný trojúhelník pro inserci hrudního drénu http://1url.cz/zntQ Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudní drenáží další postup • dezinfekce místa vpichu • lokální anestezie • rouškování metody provedení • tupá disekce s použitím trokaru  incize → peánem otvor → kontrola prstem pleurální dutiny → zavedení drénu pomocí peánu → napojení na systém → sutura drénu → dezinfekce okolí rány, sterilní krytí • Seldingerova technika s využitím vodiče • po zavedení – kontrolní RTG (zadopřední a boční projekce) http://1url.cz/1ntW Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudní drenáží 2) péče sestry během výkonu • dezinfekce místa vpichu • kontrola polohy • asistovat při lokální anestezii • sestra vysvětlí pacientovi, aby se zhluboka nadechl, zadržel dech na několik vteřin • okolí drénu – sterilní krytí • komunikace během výkonu 3) péče sestry o pacienta po výkonu • poloha: zvýšená • sledování  FF á 15 minut 1 hodinu  kontrola množství a charakteru odpadu, kontrola funkce drenáže  zajistit provedení RTG snímku dle ordinace lékaře  symptomy komplikací  barvu kůže  místo vpichu • záznam do dokumentace  čas a místo zavedení  typ drenáže  FF  komplikace  ošetřovatelské intervence Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudní drenáží hospitalizace • dle zdravotního stavu: ARO, JIP, standardní ošetřovací jednotka poloha + pohybový režim • Fowlerova poloha (evakuace tekutin) • semi-Fowlerova poloha (evakuace vzduchu) • cave – zalomení drénu!!! • aktivním sání – ležící • pasivní sání – částečná mobilizace • prevence TEN – bandáž DK dle ordinace lékaře • drenážní systém musí být umístěn pod úrovní hrudníku (cca. 80 cm) http://1url.cz/Gnte Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudní drenáží sledování • fyziologické funkce + zvláštní pozornost respirace (SpO2) • hladiny sterilního roztoku • krytí drénu – minimálně 1 x denně • komplikace – podkožní emfyzém, krvácení, hematom • invazivní vstupy • frekvence vyprazdňování • bilance tekutin (pozor na eventuální odpady z drénů – kontrola např. á 4 hodiny dle lékaře) • kožní turgor, stav sliznic • vykašlávání – množství, charakter sputa, příměsi Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudní drenáží výživa • dle aktuálního stavu pacienta, BMI, váha, výška, nutriční screening • D č. 3 • stav doprovázený komplikacemi (např. dušností) – restrikce tekutin hygienická péče • Barthelův test, Nortonova stupnice • riziková oblast – péče o genitál (PMK) • péče o dutinu ústní • prevence dekubitů a opruzenin dýchání • dle stavu pacienta – aplikace zvlhčeného kyslíku přes kyslíkovou masku, postupně podávání kyslíku pomocí kyslíkových brýlí • podávání eventuálně inhalace dle ordinace lékaře – Ambrobene®, Atrovent®, Berodual®, Ventolin® a F1/1 Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudní drenáží vyprazdňování • eventuálně zavedený PMK • zácpa – dlouhodobé upoutání na lůžku péče o ránu • aseptický převaz, kontrola a vzhled krytí • výměna krytí – každý den, popřípadě častěji (někdy doporučováno 24–48 hodin), cave – vzduchotěsnost krytí!!! bolest • VAS • dostatečná analgezie pacienta • podávání analgetik dle ordinace lékaře • minimalizace bolesti – lepší ventilace a usnadnění odkašlávání • záznam do dokumentace spánek a odpočinek • spánkové návyky • podání hypnotik, analgetik, sedativ Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudní drenáží ošetřovatelská rehabilitace • ve spolupráci s fyzioterapeutem • usnadnění dýchání, odkašlávání • hygiena dýchacích cest – odstranění hlenu z dýchacích cest, vysmrkat se, vykloktat a hleny vykašlat • dechová rehabilitace (gumová rukavice) • technika správného odkašlávání • huffing – pacient se vyzve, aby volně nadechl nosem a prudce krátce vydechl • před rehabilitací aplikace analgetik dle ordinace lékaře edukace • drén: fixace drénu stehem ke kůži, pozor na zalomení či obstrukci drénu Péče o drén • hrudní drén musí být fixován ke kůži • zajištění dokonalé těsnosti spojek drenážního sytému (minimalizace rozpojení) • pravidelná kontrola – zalomení drénu ev. ucpání koagulem • u lůžka – vždy 2 peány – při rozpojení drenážního systému ihned dva peány proti sobě • resterilizovatelné lahve – výměna lahví denně za sterilní Výměna sběrné nádoby • výměna 1 x 24 hodin • sestra musí hrudní drén zajistit dvěma peány • jednorázový drenážní systém – sběrná nádoba se mění dle návodu výrobce Transport pacienta s hrudní drenáží • cave: drenážní systém pod úrovní hrudníku (pokud nelze – klemování pouze na nezbytnou dobu) • drén se nesmí klemovat • transport šetrný • transport – připravit si dva peány – použití v případě rozpojení systému v průběhu transportu • dle oddělení – zajistit pasivní hrudní sání nebo Heimlichovu chlopeň • po příjezdu opět napojení na aktivní systém sání • při zaklemování  monitorace FF, dýchání (frekvence, SpO2, symptomy respirační tísně) • transport s jednorázovou drenáží – neuzavírat hrudní drén od nemocného (vodní zámek) • aktivní sání – krátkodobé odpojení od zdroje sání většinou nenaruší funkci uzavřené drenáže CAVE: pneumothorax – neměl by se klemovat fluidothorax – může se klemovat Heimlichova chlopeň • gumová chlopeň, která umožňuje pouze jednosměrný proud vzduchu • ev. zvolit přenosný systém sání http://1url.cz/Rnti Extrakce hrudního drénu • lze odstranit při neodvádění vzduchu a sekrece z drénu nepřesáhne 100 ml/24 hodin (dle ordinace lékaře) • např. pneumothorax – odstranění drénu až při uzavření drénu na 24 hodin a provedení kontrolního RTG odstranění drénu • drén odstraňuje lékař!!! • aplikace analgetik 30–45 minut před extrakcí (dle ordinace lékaře) činnost sestry • identifikace pacienta, vysvětli výkon dle svých kompetencí • podat premedikaci dle ordinace lékaře • zajistit soukromí • zhodnotit fyziologické funkce • poloha: semi-Fowlerova nebo poloha na boku na nepostižené straně • dechový cyklus a extrakce drénu  nádech x výdech (Randomizovaná studie, USA, 2000 – neprokázání významného statistického rozdílu – obě metody byly považovány za bezpečné) • odstranit rychle, místo okamžitě kryto okluzivním krytím (provádí lékař, prevence vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny) • eventuálně zajištění stehem a krytí suchým sterilním krytím Extrakce hrudního drénu příprava pomůcek • sestra si připraví sterilní stolek, šicí materiál, jehelec, pinzeta, nůžky, sterilní rukavice, sterilní tampóny a čtverce • příprava vazelíny, náplasti, dezinfekce, emitní misky • 1 hodina po výkonu – kontrolní RTG po extrakci hrudního drénu • pravidelná kontrola místa po zavedení drénu • monitorace fyziologických funkcí Možné ošetřovatelské diagnózy Neefektivní vzorec dýchání (00032) Zhoršená spontánní ventilace (00033) Akutní bolest (00132) Deficit sebepéče při koupání (00108) Deficit sebepéče při oblékání (00109) Deficit sebepéče při stravování (00102) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Narušená integrita kůže (00046) Narušená integrita tkáně (00044) Nedostatek spánku (00096) Nespavost (00095) Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002) Riziko aspirace (00039) Riziko infekce (00004) Riziko krvácení (00206) Riziko nevyváženého objemu tekutin v organismu (00025) Riziko pádů (00155) Riziko sníženého objemu tekutin v organismu (00028) Riziko šoku (00205) Strach (00148) Únava (00093) Úzkost ze smrti (00147) Zácpa (00011) Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) Zhoršený komfort (00214) Kazuistika • Pacient 48 let, stav po autohavárii se zraněním hrudníku (fraktura žeber a pneumothorax na pravé straně), oděrky na pravé dolní končetině. Hospitalizace 2. den na standardní ošetřovací jednotce chirurgického oddělení. Včera přivezen RZP, pacient vyšetřen na traumatologické ambulanci, kde byl definitivně ošetřen se zavedením hrudního drénu (jednorázový). Drén napojen na aktivní sání, pacient si stěžuje na dušnost, bolesti a omezení v pohybu. Zaveden PMK, PŽK na levém předloktí. Pacientovi jsou aplikovány analgetika – Novalgin 5 ml, 1 amp., do F1/1 250 ml i.v. Uvádí potíže se spánkem. Rodina neinformována. fyziologické funkce • TK – 130/80 mmHg, P – 75/min., D – 16/min. pravidelné, SpO2 86%, Hodnotící škály • Barthelův test 55 b., stupnice Nortonová 24 b., riziko pádu 3 b., GCS 15 Plán ošetřovatelské péče Plán péče Problém pacienta Ošetřovatelská diagnóza Cíl ošetřovatelské péče Ošetřovatelské intervence Praktické cvičení • poslech pneumothoraxu – SimMan® • ukázka hrudních drenážních systémů http://1url.cz/pntw • FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-247-0230-4. • JANÍKOVÁ, Eva. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. • MIKŠOVÁ, Zdeňka et al. Kapitoly ošetřovatelské péče II. Praha: Grada, 2006. ISBN: 80-247-1443-4. • NANDA INTERNATIONAL. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012 – 2014. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8. • PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, Karolinium, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. • SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3129-2. • VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže: krok za krokem. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-278-0. • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje. Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST