Poranění břicha 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz ohraničení • proximálně – bránice • distálně – pánevní dno (ohraničeno tříselným vazem + perineem) • linie proložená pupkem  torakoabdominální • intraperitoneálně – játra, slezina, žaludek, příčný tračník • retroperitoneálně – duodenum, pankreas, ledviny  volné a pánevní břicho • intraperitoneálně – tenké střevo, vzestupný a sestupný tračník, sigmoideum • retroperitoneálně – rektum, močovody, močový měchýř, děloha + adnexa Anatomie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/XKxof • zranění trupu – postižení orgánů po obou stranách bránice • význam poranění  krvácení  perforace • hledisko akutního ohrožení života  nejvýznamnější – krvácení do volné peritoneální dutiny • hledisko závažnosti břišních traumat  topografická lokalizace Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ otevřené poranění • poranění kožního krytu (střelná a bodná zranění) a) nepenetrující • neproniká nástěnným peritoneem b) penetrující • pronikají nástěnným peritoneem • nejčastější postižení: střevo, játra, tračník, slezina 2/ zavřené poranění • tupý mechanismus • komprese orgánu proti páteři, hrudnímu koši či pánve – poškození orgánů různého stupně  kontuze  ruptura  dilacerace • nejčastěji jsou poraněny parenchymatózní orgány – slezina, játra, ledviny Klasifikace FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/nKxoI 1/ anamnéza • mechanismus + okolnosti vzniku 2/ fyzikální vyšetření • zásady 5P • + per vaginam – krvácení z pochvy a u dislokovaných zlomenin pánve 3/ zobrazovací metody UZ • přítomnost + množství volné tekutiny • okolí sleziny a jater – 500–1000 ml • malá pánev – více jak 1000 ml • střevní kličky – více jak 1000 ml RTG • nativní snímek břicha – AP projekce vsedě či vleže na L boku u střelných poranění – kontrastní značky označují střel, výstřel • RTG snímek břicha s vodným roztokem kontrastní látky perorálně či do nasogastrické sondy – vyloučení perforace GIT Diagnostika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. CT vyšetření • nativně – tekutina, vzduch – peritoneální dutina či retroperitoneum • kontrast – i.v., p.o., ev. tzv. trojitý kontrast: i.v., p.o., irrigo (posouzení orgánů v retroperitoneu) 4/ diagnostická peritoneální punkce • průkaz hemoperitonea u oběhově nestabilního pacienta při nedostupnosti UZ 5/ diagnostická peritoneální laváž • indikace: perforační peritonitis (např. tenké střevo) • pozitivita makroskopická: fekální kontaminace • pozitivita mikroskopická, biochemická: erytrocyty, leukocyty, amylázy 6/ diagnostická laparoskopie • oběhově stabilní pacient • vyloučení penetrujícího poranění břišní stěny Diagnostika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ neodkladná léčba • zástava krvácení – do peritonea či retroperitonea • ošetření perforace dutého orgánu + eliminace kontaminace peritoneální dutiny 2/ postup vyšetření a ošetření • dle stavu krevní cirkulace • neodkladná laparotomie – hypovolemický šok • vyšetřit – při možné absenci šoku 3/ rozsah ošetření tzv. dvoudobá taktika primárně • sanace zdrojů krvácení (včetně tamponád) • nekrektomie, uzavření stěny dutých orgánů s event. dočasnou zevní derivací • dočasný uzávěr laparotomie – damage control sekundárně • po resuscitaci a obnově homeostázy – definitivní ošetření Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 4/ indikace urgentní laparotomie • oběhová nestabilita + průkaz hemoperitonea • střelná poranění • bodná zranění • eviscerace střeva či omenta u pronikajícího poranění • peritonitis • CT průkaz perforace dutého orgánu 5/ bodná poranění • chirurgická revize bodného kanálu 6/ antibiotika • i.v. co nejdříve po stanovení indikace k urgentní laparotomii – cefalosporiny II. generace Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • https://www.ceskatelevize.cz/porady/10320915585-moje-medicina/211563230220001/ Ultrazvukové vyšetření břicha PORANĚNÍ SLEZINY Vyšetření sleziny fyziologicky • nehmatná, neviditelná, nebolestivá, souhyby s dýcháním palpace • poloha na pravém boku  vyšetření vleže na pravém boku (palpace pod levým žeberním obloukem), ruka za hlavou • poloha na zádech  poloha na zádech, pokrčené DK ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. http://1url.cz/ytz8M http://1url.cz/ctz8z Vyšetření sleziny možné patologie • splenomegalie  leukémie, trombóza v. portae, lymfomy, jaterní cirhóza, tyfus, infekční mononukleóza • bolestivost  infarkt sleziny, perisplenitis https://1url.cz/lKxog etiologie • tupá zranění, často se zlomeninami kaudálních žeber vlevo • krvácení dle rozsahu poškození sleziny  70 kg pacient – proteče slezinou 250 ml krve / minuta • neporušené pouzdro – krvácení do parenchymu, cca 5 % se klinicky manifestuje • perforace pouzdra – tzv. dvoudobá ruptura • po splnenektomii především u dětí hrozí OPSI – Overhelming postsplenectomy infection – tzn. G+ sepse s vysokou letalitou 50–80 % Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ anamnéza • přímý tupý mechanismus • propagace bolesti – někdy do L ramene 2/ fyzikální vyšetření • stupeň šoku podle intenzity krvácení • na břiše – bolestivost v L horním břišním kvadrantu, ev. bolestivost a krepitace zlomených žeber 3/ pomocná vyšetření 4/ laboratorní vyšetření • leukocytóza • pokles Htc při krvácení je pozdním symptomem 5/ zobrazovací metody • UZ – průkaz volné tekutiny v dutině břišní • CT s kontrastní látkou i.v. Diagnostika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ konzervativně • preference u dětí • v dospělosti pouze výjimečně – pouze u monotraumat I. a II. stupně 2/ chirurgicky • splenektomie • záchovná operace  sutura, podvaz a. lienalis, segmentální resekce 3/ vakcinace • podstoupit co nejdříve po splenektomii • vakcína Pneumovax – účinkuje proti 80 % G+ kmenům • přeočkování po 6 letech + celoživotně ATB pokrytí i lehkých respiračních infekcí Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ JATER etiologie • játra + slezina – nejčastěji postižené orgány při poraněních břicha • tupá zranění – letalita 20–40 % Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/JKxoX 1/ anamnéza • tupé nebo pronikající trauma P hemitoraxu či P horního břišního kvadrantu 2/ fyzikální vyšetření • bolestivost, krepitace zlomených distálních žeber v P • bolestivost P poloviny břicha • napětí, event. frenikový symptom (bolest v rameni při procesech dráždících bránici) 3/ laboratorní vyšetření • leukocytóza, Htc 4/ zobrazovací metody • UZ – průkaz volné tekutiny v břišní dutině • CT s kontrastní látkou i.v. – morfologie zranění jater Diagnostika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. a/ primárně konzervativně • 70 % je poranění I. a II. stupně děti s monotraumatem • zpočátku konzervativně • chirurgická intervence – pokračující krvácení, nutnost transfuze erytrocytů b/ intervenční radiologické metody • selektivní embolizace větví a. hepatica – samostatný výkon při poranění II. stupně c/ chirurgické postupy tamponáda • komprese parenchymu – prostředek k peroperační kontrole krvácení + při šoku + koagulopatii pringelův manévr • okluze přítoku krve do jater naložením svorky na lig. hepatoduodenale – umožnění dočasného vyřazení perfuze jater (až na 60 minut) sutura parenchymu resekční débridement Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. biliom • při poranění žlučového stromu – perkutánní drenáž, ERCP hemobilie • krvácení do žlučových cest – verifikace endoskopicky + řešení vazografickou embolizací intrahepatický absces • perkutánní drenáž Komplikace FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/CKxob PORANĚNÍ ŽALUDKU etiologie • méně než v 1 % všech nitrobřišních poranění  pružnost a poloha – ochrana žeberním obloukem • perforace – přímý náraz • pronikající poranění – bodná zranění v suicidálním úmyslu Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ anamnéza • tupé trauma nadbřišku po jídle, pronikající zranění 2/ fyzikální vyšetření • známky peritoneálního dráždění  vyprázdnění žaludečního obsahu do dutiny břišní; pokročilost peritonitis 3/ zobrazovací metody • nativní snímek vsedě či na L boku horizontálním paprskem – pneumoperitoneum • vyšetření s kontrastní látkou – únik kontrastu mimo lumen žaludku • CT – pneumoperitoneum Diagnostika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • zavedení NGS – odsátí žaludečního obsahu • sutura žaludku + omentoplastika • zastaralá peritonitis – protnutí a uzávěr pahýlu žaludku s permanentním odsáváním obsahu + drenáž dutiny břišní • rekonstrukce GIT v druhé době Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ DUODENA • poranění vzácné, letalita 17–35 % • tupá síla – ohraničená komprese proti páteři – např. kopnutí koněm • intramurální hematom terapie • intramurální hematom – konzervativně, NGS, parenterální výživa • perforace – primární sutura + drenáž • poranění většího rozsahu – sutura + anastomóza + gastrojejunoanastomóza • zastaralá perforace – laváž + drenáž Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ PANKREATU • mechanismus poranění jako u duodena • závažné poškození: porucha přerušení vývodu pankreatu • únik pankreatické šťávy + rozvoj pankreatitis + pankreatické píštěle, pseudocysty terapie a/ konzervativní • poranění nepostihující pankreatický vývod • ev. stent b/ chemická peritonitis • chirurgická drenáž okolí slinivky • ev. resekce komplikace • pankreatitis + píštěl • krvácení, absces, pseudocysta, píštěl Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ TENKÉHO STŘEVA tenké střevo + mezenterium • pronikající poranění dolní poloviny břicha  80 % střelných poranění  30–50 % bodných poranění  5–15 % razantní násilí – tupé trauma  typicky nesprávně nasazeným bezpečnostním pásem v automobilu masivní krvácení • při příčných rupturách mezenteria perforace • zřasená střevní sliznice se vychlipuje do perforačního otvoru a brání většímu úniku střevního obsahu, které má neutrální pH a je prakticky sterilní Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/jKxoc 1/ anamnéza • tupé poranění + pronikající úraz v dolní polovině břicha 2/ fyzikální vyšetření • hemoragický šok – závislost na masivnosti krvácení při ruptuře mezenteria • pozdní následky – paralytický ileus + difúzní peritonitis – 2.–3. den po úrazu 3/ pomocná vyšetření • DPL – zbarvení žlučí, průkaz amyláz či leukocytů 4/ laboratorní vyšetření • progresivně narůstající leukocytóza bez známek krvácení 5/ zobrazovací metody • RTG nativní snímek – pneumoperitoneum – supinační či levá dekubitální poloha • UZ – volná tekutina • CT – pneumoperitoneum + volná tekutina Diagnostika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • revize břicha • revize střeva + u perforace pátrat po skrytém protilehlém otvoru • sutura defektu či resekce střeva – dle vitality + primární anastomóza • Damage control surgery – pahýly jsou slepě uzavřeny staplerem; kontinuita GIT – second look – operace v druhé době • prevence syndromu krátkého střeva – nutné zachovat alespoň 60 cm tenkého střeva Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ TLUSTÉHO STŘEVA etiologie • příčina v 90 % perforace tračníku + rekta • 25–30 % střelných poranění • 5–10 % bodných poranění • sexuální a autoerotické praktiky per rectum • iatrogenní poranění – kolonoskopie • tupá zranění volného břicha – náraz na volant u nepřipoutaného řidiče • 3–10 % komprese • rychlý rozvoj peritonitis + pánevní flegmóny – dle perforace – masivní bakteriální kontaminace • cave: anaerobní bakterie + klostridie Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ anamnéza • nejasná zejména u autoerotických zranění 2/ fyzikální vyšetření • hemodynamická nestabilita – krvácení, zlomeniny, případné rány břišní stěny • známky peritonitis • per rektum – krev při zranění rekta 3/ pomocná vyšetření • rektoskopie, koloskopie 4/ laboratorní vyšetření • leukocytóza 5/ zobrazovací metody • RTG nativní snímek břicha – pneumoperitoneum • irigografie s vodnou kontrastní látkou – únik KL při poraněních konečníku + sigmoidea Diagnostika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ urgentní chirurgické ošetření • krvácení + perforace 2/ ošetření dle lokálního nálezu • primární sutura • resekce lacerované části střeva • primární anastomóza • axiální ileostomie • Hartmannova operace atd • poranění konečníku mezi levátory + peritoneální řasou  transabdominální ošetření + sigmoideostomie + presekrální drenáž vyvedenou perineem • poranění konečníku pod levátory a poranění anu  toaleta + irigace konečníku s ponecháním hojení per secundam  derivační sigmoideostomie Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • infekt • intraabdominální absces • pánevní sepse Komplikace FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST