Poranění uropoetického traktu 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz ledviny • uložení v paravertebrálních svalech • lokalizace Th12 / L1–3 • horní pól je křížen XII. žebrem močová trubice a) zadní uretra • prostatický úsek • úsek membranózní – prochází pánevním dnem b) přední uretra • muži – úsek bulbární (na perineu), úsek pendulující (v penisu) • ženy – jeden krátký úsek přední uretry Anatomie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/QKxo6 topografie • uložení v retroperitoneu – chránění proti tupému násilí • vysokoenergetické poranění trupu – postižení ledvin až v 80 % • hemoragický šok – z důvodu krvácení z jiných zdrojů • masivnost hematurie nekoreluje se závažností poranění Anatomie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/yKxox https://1url.cz/yKxox Vyšetření ledvin • retroperitoneum fyziologicky • nejsou viditelné, nehmatné, nebolestivé • prázdný močový měchýř nehmatný pohmat 1) bimanuální palpace – Israeliho hmat http://1url.cz/5tz8K Vyšetření ledvin 2) Tapottement 3) ev. palpace ureterálních bodů http://1url.cz/atz8r http://1url.cz/Ktz81 1/ pronikající zranění • postižení i dalších struktur • vyžadující chirurgickou exploracii 2/ tupá zranění a) přímý mechanismus • podžebří, bok, bedra – ledviny • podbřišek – močový měchýř • perineum – přední uretra b) nepřímý mechanismus • decelerační násilí – pád na hýždě – avulze stopky ledvin • poranění močového měchýře – při zlomeninách pánve • poranění zadní uretry – při elevaci močového měchýře Klasifikace FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ LEDVIN • tupý razantní náraz na bederní krajinu – dopravní nehody – až 90 % poranění • obvykle součást i dalších poranění klasifikace a) malá (85 %) • kontuze, povrchní lacerace b) velká (10 %) • hluboká lacerace – postižení pouzdra a dutého systému c) kritická • fragmentace ledviny • poranění stopky – trombóza renální tepny, avulze cév, pelviuretrální ruptura Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/oKxoy 1/ anamnéza 2/ fyzikální vyšetření • hematom v bederní oblasti – především nad XII. žebrem • břicho – známky paralytického ileu – krvácení do retroperitonea • hematurie – není přítomna u poranění cév ledvinné stopky 3/ zobrazovací metody • UZ – Doppler • CT s kontrastní látkou podanou i.v. • angiografie – zranění cév stopky ledvin • ascendentní ureterografie – pelviuretrální ruptura • i.v. pyelografie – zobrazení morfologie, zejména u poranění močovodu Diagnostika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • klasifikace zranění • funkčnost druhé ledviny pronikající zranění • neodkladná chirurgická revize konzervativně • tupá a malá poranění operační • kritická zranění  fragmentace ledviny – resekce, nefrektomie  avulze / trombóza cév – revaskularizační výkony, nefrektomie  ruptura pelviuretrálního přechodu – sutura na stentu Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ MOČOVODŮ • pronikající úrazy + iatrogenní poškození – výkony na rektosigmatu + děloze diagnostika • i.v. pyleografie • retrográdní ureteropyelografie terapie • chirurgická revize • reimplantace močového měchýře • sutura na stentu • transuretroureterostomie • náhrada tenkým střevem Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE • tupý náraz na podbřišek – kopnutí – možné zapříčinění přímým mechanismem ruptury • nepřímý mechanismus – dislokace zlomenin diagnostika 1/ anamnéza • mechanismus úrazu + poslední mikce před úrazem 2/ fyzikální vyšetření • anurie, hematurie – po katetrizaci MM • intraperitoneální ruptura – symptomy NPB – urinózní peritonitis • extraperitoneální perforace – bolest 6 hematom v podbřišku – při zlomenině stydkých kostí či symfyzeolýzy • retrográdní cystografie – vyloučení porušení stěny měchýře Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ intraperitoneální ruptura • neodkladná laparotomie • revize, sutura, epicystostomie 2/ extraperitoneální perforace a) konzervativně • drenáž – PMK + ATB b) operace • dislokované a nestabilní zlomeniny pánve 3/ pronikající poranění • chirurgická revize z laparotomie Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ MOČOVÉ TRUBICE • poranění tupým mechanismem – např. pád rozkročmo na rám kola • dislokované zlomeniny pánve diagnostika 1/ anamnéza • mechanismus úrazu 2/ fyzikální vyšetření • krev v meatu uretry + neschopnost mikce • hematom / urinom (patologický útvar vzniklý hromaděním moči mimo vývodné močové cesty) na perineu – poranění přední uretry • zlomenina předního segmentu pánve – hematom v podbřišku a per rectum – dislokace prostaty 3/ zobrazovací metody • retrográdní ureterografie Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • cave: nikdy necévkovat naslepo • ATB celkově • epicystostomie – všechna poranění uretry a) přední uretra • tenký silikonový katétr – 3 týdny • odstranění katétru – mikční cystoureterografie • striktura – rekonstrukční výkon • úplná ruptura – chirurgická rekonstrukce b) zadní uretra • částečná ruptura – MCUG (mikční cystouretrografie) za 3–4 týdny • úplná ruptura – primární chirurgická revize + sblížení okrajů přerušené uretry tahem za Foleyův katétr zavedený při chirurgickém založení epicystostomie a rekonstrukce za 2–3 měsíce • endoskopická ureterotomie Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST