Termická poranění Ošetřovatelská péče u pacienta s popáleninami 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Popáleniny – combustio • vznikají působením vysokých teplot na povrch lidského těla • vznik dostatečně dlouhým, přímým nebo nepřímým působením nadprahové hodnoty tepelné energie na lidský organismus (Brychta, 2017) • dochází k částečné či úplné destrukci kůže, event. hlubších tkání (Brychta, 2017) mechanismus vzniku a) přímý dotyk – pára, horká voda, opaření tekutinami b) sálající energie – slunce, ionizační záření c) elektrický proud FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. BRYCHTA, P. et al. Doporučený postup: přednemocniční péče o termický úraz. Praha: MZČR, 2019. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/05/2017_popaleniny.pdf 1/ přímé tepelné poškození tkání • poškození kapilárního řečiště (přímá destrukce, trombóza) a vyplavení tkáňových vasoaktivních mediátorů • rozsáhlé popáleniny  generalizovaná porucha funkce kapilár  únik plasmy do mezibuněčných prostor  generalizovaný edém  snížení náplně cévního řečiště  hypovolemicko-distribuční šok  hemokoncentrace  vystupňovaná neurohumorální reakce organismu  akutní systémová zánětlivá reakce  extrémní ztráty tepla Popáleniny – combustio BRYCHTA, P. et al. Doporučený postup: přednemocniční péče o termický úraz. Praha: MZČR, 2019. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/05/2017_popaleniny.pdf 2/ popáleniny elektrickým proudem • patofyziologické změny v organismu, vystavenému účinkům elektrického proudu o účinek polarizační a tepelný (změna elektrické energie v tepelnou) a/ nízké napětí • působí pouze lokálně v místě dotyku b/ vysoké napětí • může dojít k průchodu elektrického proudu organizmem s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur (svaly, cévy, fascie, šlachy, kosti) • CAVE: přidružená poranění při pádu, možnost luxace kloubů 3/ poškození chemikáliemi – poleptání • kyseliny – působí koagulační suchou nekrózu • zásady – ppůsobí kolikvační nekrózu a následnou vlhkou sněť • celková intoxikace Popáleniny – combustio BRYCHTA, P. et al. Doporučený postup: přednemocniční péče o termický úraz. Praha: MZČR, 2019. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/05/2017_popaleniny.pdf Inhalační trauma • akutní poškození respiračního traktu a intoxikace zplodinami hoření • způsobené vdechováním zplodin hoření, obvykle v uzavřeném prostoru • barotrauma při výbuchu v uzavřeném prostoru • dochází k  rychlému formování otoku horních dýchacích cest  poruše funkce mukociliárního aparátu dýchacích cest  tvorbě zátek  obstrukci v dolních dýchacích cestách  otok dolních dýchacích cest se rozvíjí pomaleji • přítomnost inhalačního traumatu významně zhoršuje prognózu termického úrazu • HCD: dochází k rozvoji otoku měkkých tkání v supraglotické oblasti s postupným rozvojem respiračního selhání • DCD: typické toxické poškození plicní tkáně produkty kouře se všemi negativními klinickými konsekvencemi jako je např. ARDS, plicní atelektázy, bronchopneumonie atd. • CAVE: popálení dýchacích cest může být spojeno s intoxikací organismu oxidem uhelnatým či kyanidy Popáleniny – combustio BRYCHTA, P. et al. Doporučený postup: přednemocniční péče o termický úraz. Praha: MZČR, 2019. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/05/2017_popaleniny.pdf Popálená plocha • pravidlo 9 % • pacientova ruka – 1 % MZČR, 2020. Koncepce řešení mimořádné události s velkým počtem pacientů s termickým úrazem v České republice. Praha: MZČR. ISBN neuvedeno. CAVE: pravidlo devíti neplatí pro dětské pacienty. FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Popálená plocha MZČR, 2020. Koncepce řešení mimořádné události s velkým počtem pacientů s termickým úrazem v České republice. Praha: MZČR. ISBN neuvedeno. Popálená plocha (děti) BRYCHTA, P. et al. Doporučený postup: přednemocniční péče o termický úraz. Praha: MZČR, 2019. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/05/2017_popaleniny.pdf Stupně postižení I. stupeň • erytém II. stupeň • a) povrchové částečné poškození kůže, tvorba puchýřů  puchýře nebývají strženy  jantarový obsah, čirá, jasná, nažloutlá tekutina, spodina červená • b) hluboké částečné poškození kůže, včetně dermis  spodině sytě červená, zhoršený kapilární návrat III. stupeň • postižení hlubokých struktur: ztráta kůže v celé tloušťce, nekróza kůže • nemusí být přítomna bolestivost FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Stupně popálenin – pouze 3. stupně I. a II. stupeň III. stupeň II.a, II.b stupeň http://1url.cz/JtukP Popáleniny http://1url.cz/vt1Lv Lokalita • obličej • krk • ruce • genitál • perineum • plosky nohou FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Indikace hospitalizace • hluboké popáleniny více jak 2 % • povrchové popáleniny dospělý 10–15 %, děti 5–10 % • závažné lokalizace hlava, ruka, genitál, noha • elektrické a komplikované popáleniny • inhalační trauma FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. První pomoc technická první pomoc • odstranit kontakt s termickou příčinou • uhasit oheň vyprostit oběti z ohně a kouře popálená plocha • sterilní rouška, obvaz atd. – WaterJel®, Koolaburn®, Burnshield® • chlazení – obličej, krk, ruce • analgetika • i. v. – min. 1 x PŽK • infuze: krystaloidní roztoky • inhalační trauma: oxygenace, ev. intubace • uvolňovací nářezy • cave: infekce • transport: specializované pracoviště – dospělý (do 6 hodin), děti (do 4 hodin) transport • ZZS, LZS FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. http://1url.cz/2t1L4 http://1url.cz/1t1LD Terapie ambulance • chlazení  cave: obličej, krk, ruce  obklady 8 °C  další oblasti: chladit vodou – změna až o 1 °C • analgezie • dezinfekce • obklady F1/1, borová voda • čištění ploch + okolí • vyprázdnění puchýřů – asepse! + débridement • sterilní obvaz + krytí  mastný tyl, obklad, suchý mul • cave: tetanus • ATB se nemusí nasazovat • převazy 3–5 dní FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie Neodkladné období Akutní období Rehabilitační a rekonstrukční období FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie 1) neodkladné období a) volumoterapie a léčba šoku • šok: hypovolemický • především krystaloidní roztoky (H1/1, R1/1, ...) • Brookova formule  3 ml/kg hmotnosti x % popálení • Parklandova formule  4 ml/kg hmotnosti x % popálení • vypočítané množství  první polovina: do 8 hodin  druhá polovina: zbývajících 16 hodin • rychlost podání = % popálené plochy x 10 ml/h, maximálně 500 ml/h (Brychta, 2019) • CŽK – v. jugularis, v. subclavia, ev. intraoseální přístup FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. BRYCHTA, P. et al. Doporučený postup: přednemocniční péče o termický úraz. Praha: MZČR, 2019. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/05/2017_popaleniny.pdf b) analgetika • opioidového typu: Morfin, Dolsin, Dipidolor, Tramal • analgezii je přednostně vhodné podávat intravenózně • při nemožnosti podat analgezii intravenózně je možné podat analgezii intramuskulárně či intranasálně • Cave: při rozvoji šokového stavu je intramuskulární podávání spojeno s rizikem opožděného vstřebávání • v zajištění analgézie je preferováno podání  ketaminu v dávce 0,5 - 1 mg/kg i.v. nebo 3 mg/kg/i.m. event. v kombinaci s propofolem nebo benzodiazepiny  u dětí preferujeme midazolam i.v. v dávce 1-2mg na 10 kg hmotnosti, možná je Terapie BRYCHTA, P. et al. Doporučený postup: přednemocniční péče o termický úraz. Praha: MZČR, 2019. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/05/2017_popaleniny.pdf Terapie c) hodinová diuréza • dospělý 50–100 ml/hod • děti – 1 ml/kg/hod • á 1 hodina d) další • compartment syndrom • escharotomie – nářezy kůže a podkoží • meshování http://1url.cz/Rtusv http://1url.cz/ktusX http://1url.cz/htus5 FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Escharotomie MZČR, 2020. Koncepce řešení mimořádné události s velkým počtem pacientů s termickým úrazem v České republice. Praha: MZČR. ISBN neuvedeno. Meshování http://1url.cz/htu8b http://1url.cz/3tu89 http://1url.cz/atu8P http://1url.cz/3tu8n Meshování ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. Terapie 2) akutní období • nemoc z popálení • v průběhu hojení – rezervoár toxických látek • ztráta bílkovin z popálené plochy • řada týdnů až měsíců • cave: komplikace • konec zhojením všech ploch i po autotransplantátech 3) rehabilitační a rekonstrukční období • měsíce až roky • rehabilitace • rekonstrukční výkony • dispenzarizace • psychika FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Péče o ránu • chirurgické ošetření rány povrchová popálenina • hojení 2–3 týdny • spontánní epitelizace • materiály  syntetické: gel, hydrogel, pěna, lamináty, atd.  biosyntetické: Biobrane, Op-Site, Tramscyte http://1url.cz/BtusO http://1url.cz/Wtu8I http://1url.cz/Gtu8v FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Komplikace a) časné • respirační: otrava CO, inhalační trauma, ... • oběhové: ICHS, arytmie, srdeční selhání • GIT: peristaltika, ileus, krvácení do GIT – Curlingův vřed b) následné • infekce: bronchopneumonie, endokarditis, sepse, DIC • orgánové selhání: selhání ledvin, jater až MOF FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Video • http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1096056775-pomahejme-si/20955211305 Metodika popálenin MZČR, 2020. Koncepce řešení mimořádné události s velkým počtem pacientů s termickým úrazem v České republice. Praha: MZČR. ISBN neuvedeno. Metodika popálenin MZČR, 2020. Koncepce řešení mimořádné události s velkým počtem pacientů s termickým úrazem v České republice. Praha: MZČR. ISBN neuvedeno. Metodika popálenin MZČR, 2020. Koncepce řešení mimořádné události s velkým počtem pacientů s termickým úrazem v České republice. Praha: MZČR. ISBN neuvedeno. Metodika popálenin MZČR, 2020. Koncepce řešení mimořádné události s velkým počtem pacientů s termickým úrazem v České republice. Praha: MZČR. ISBN neuvedeno. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče  • hospitalizace, uložení • poloha a pohybový režim • sledování • výživa • hygienická péče • vyprazdňování • bolest • spánek a odpočinek • ošetřovatelská rehabilitace • edukace • domácí péče Ošetřovatelská péče • záleží na rozsahu popálenin hospitalizace, uložení • chirurgické oddělení, popáleninové centrum poloha a pohybový režim • dle postižení  nejčastěji Fowlerova poloha, semi-Fowlerova • ev. boxový systém na JIP – laminární proudění, zásady HDR • klasická x resuscitační lůžka • prevence dekubitů • popáleniny zad, hýždě, ...  vzdušná lůžka – Clinitron®, ...  antibakteriální a antidekubitární funkce http://1url.cz/Ut1LF http://1url.cz/wt1La http://1url.cz/0t1LV Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami • věstník MZČR, částka 15, 2015 • TBSA = Total Body Surface Area Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami Statut udělen do: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10 IČO: 00064173 31. 12. 2020 Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 340/20, 625 00 Brno IČO: 65269705 31. 12. 2020 Fakultní nemocnice Ostrava, 17. Listopadu 1790, 708 52 Ostrava - Poruba IČO: 00843989 31. 12. 2020 MZČR, 9. 2. 2016 http://www.mzcr.cz/dokumenty/popaleninova-centra_12465_3.html Popáleninová centra Popáleninová centra jsou specifickým typem traumacentra, která zajišťují komplexní diagnostickou a léčebnou péči o pacienty se závažnými popáleninami. S ohledem na poskytovanou péči jsou centrem vysoce specializované zdravotní péče ve smyslu § 112 zákona č. 372/2011., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů. Popáleninová centra poskytují komplexní a kontinuální péči pacientům s termickými, chemickými úrazy (poleptání), elektrotraumaty, v případech ztrát kožního krytu u radiačního postižení, afekcí na podkladě autoimunním, alergickém apod. Péče je poskytována od úrazu, resp. od přijetí pacienta až do ukončení jeho úplné pracovní a sociální rehabilitace, mnohdy celoživotně. Spádovost popáleninových center je Česká republika. Bližší podmínky co se týká personálního zabezpečení, technického a věcného vybavení a organizaci Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami určuje Věstník MZ 15 ze dne 13. 10. 2015. Dvě ze tří popáleninových center jsou současně Specializovanými centry pro léčbu popálenin při radiačních nehodách (Střediska specializované péče pro ozářené při radiačních nehodách), a to fakultní nemocnice Královské Vinohrady a Fakultní nemocnice Brno. MZ ČR, odbor bezpečnosti a krizového řízení, za účelem zvýšení krizové připravenosti popáleninových center, poskytuje popáleninovým centrům účelově vázaný příspěvek ze státního rozpočtu k zajištění přípravy mimořádné události a krizové situace s hromadným příjmem osob s termickými úrazy. Cílem příspěvku je zejména zajištění léčiv a zdravotnických prostředků, které jsou ve větším množství v případě hromadného příjmu osob se závažnými termickými úrazy hůře dostupná a nezbytná pro zajištění poskytování adekvátní zdravotní péče. (MZČR, 2016) 1url.cz/Ntsvn Ošetřovatelská péče sledování • FF – TK, P, D, TT • P + V – á 1 hod. • GCS  otevření očí – 4  slovní odpověď – 5  motorická odpověď – 6 • VAS • cave: compartment syndrom • invazivní vstupy – PŽK, CŽK, PMK, EDT, … • ránu – popálenina • krevní odběry – ASTRUP, KO, biochemie – glukóza, minerály, urea, kreatinin, ... • mikrobiologické vyšetření (stěry, K+C) • známky infekce Ošetřovatelská péče péče o dýchání • záleží na rozsahu popálení • dle rozsahu EDT ihned na místě úrazu  péče o ventilovaného pacienta  péče o dýchací cesty  sledování SpO2, ETCO2, ... • ev. tracheostomie • otok krku – uvolňující nářezy http://1url.cz/Nt1LC Ošetřovatelská péče výživa • dle stavu pacienta • parenterální: CŽK, all in one • cave: albumin, minerály, stopové prvky • ev. sipping, nasogastrická sonda hygienická péče • dle stavu pacienta • riziko dekubitů, péče o dutinu ústní • ošetření pokožky: neparfémovaná mýdla, osušení pokožky • prevence infekcí vyprazdňování • moč: sledovat • stolice: ev. flexi seal http://1url.cz/JAdl http://1url.cz/lt1LS Ošetřovatelská péče péče o ránu • asepse: sterilní rukavice, ústní rouška, sterilní krytí, nástroje, HDR, ev. sterilní empír (dle rozsahu popálenin) • krytí dle ordinace lékaře – sterilita, speciální krycí materiály • oplachy rány • někdy převazy v celkové anestezii na operačním sále • nekrektomie • převazy obvykle každý den • zápis do dokumentace • zahojená rána: promazávat – krémy, sádlo, vazelína, krouživé pohyby, masáž jizvy, otužování rány Ošetřovatelská péče http://1url.cz/vt1Lv Ošetřovatelská péče http://1url.cz/vt1Lv Ošetřovatelská péče http://1url.cz/vt1Lv Ošetřovatelská péče bolest • VAS, obličejová škála, … • analgetika dle ordinace lékaře • pravidelný zápis do dokumentace • úlevová poloha spánek a odpočinek • farmakoterapie dle ordinace lékaře • spánková hygiena • eliminovat rušivé elementy ošetřovatelská rehabilitace • prevence kontraktur • fyzioterapeut • dle stavu pacienta Ošetřovatelská péče psychika pacienta • komunikace, ev. psycholog domácí péče • edukace pacienta o:  dispenzarizace  péče o ránu  ochran před UV zářením – nevystavovat, promazávat, krémy s UV faktorem  pracovní činnosti: klidový režim, nezatěžovat popálené plochy Možné ošetřovatelské diagnózy Jaké ošetřovatelské diagnózy mohou být u pacienta s popáleninou? Plán ošetřovatelské péče Plán péče Problém pacienta Ošetřovatelská diagnóza Cíl ošetřovatelské péče Ošetřovatelské intervence • FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • http://www.mzcr.cz/dokumenty/popaleninova-centra_12465_3.html • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • BRYCHTA, P. et al. Doporučený postup: přednemocniční péče o termický úraz. Praha: MZČR, 2019. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp- content/uploads/2019/05/2017_popaleniny.pdf • MZČR, 2020. Koncepce řešení mimořádné události s velkým počtem pacientů s termickým úrazem v České republice. Praha: MZČR. ISBN neuvedeno. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST