Úvod do traumatologie skeletu
2023/2024
Mgr. Martin Krause, Ph.D.
krause@vszdrav.cz
kostní tkáň
• substantia compacta – haverská kost kompaktní (kortikální) složená ze
soustředných lamel (osteomů) – tvoří rourovité tělo + povrch koncových částí dlouhé
kosti
• substantia spongiosa – kost houbovitá spongiózní – vyplňuje koncové části
dlouhých kostí
• periost – vazivová membrána na povrchu kosti – obsahuje nervy a cévy
• endost – výstelka dřeňové dutiny
Anatomie
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
rozdělení kostí končetin a pánve
• dlouhé kosti
• krátké kosti – stavbou podobné epifýzám dlouhých kostí, kosti karpu a tarzu
• ploché kosti – lopatka + kost kyčelní
• sezamské kosti – uloženy ve šlachách – např. čéška
Anatomie
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
stavba dlouhé kosti
• diafýza – duté tělo, uvnitř dřeňová dutina
• epifýza – vždy dvě, kloubní konec kosti krytý chrupavkou
• fýza – chrupavčitá růstová ploténka - růst kosti do délky, mezi epifýzou a metafýzou
• metafýza – po dobu růstu kosti přechod mezi diafýzou a epifýzou, po zániku růstové
ploténky – celá koncová část dlouhé kosti
• apofýza – výčnělky metafýz – rostou ze samotných osifikačních jader a nesou
svalové úpony
Anatomie
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
1) primární hojení kosti
• přímé hojení bez svalku
• probíhá bez pohybu na lomné
linii
• lze navodit pouze vnitřní
osteosyntézou
• první fáze – odbourávání
nekrotické kosti na okrajích
lomné linie osteoklasty
• druhá fáze – osteoblasty formují
novou kost; 1 mm nové kosti se
vytvoří za cca 2–4 týdny
Hojení kosti
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1.
2) sekundární hojení kosti
• nepřímé hojení svalkem
• navozují se mikropohyby na lomné linii při konzervativní léčbě sádrovou fixací či
osteosyntéze – zevní fixátor, dlaha, nitrodřeňový hřeb
typy svalku
• periostální
• endostální
• interfragmentární
• pozn. periostální svalek je důležitý pro nastartování sekundárního hojení
fáze tvorby svalku
• fáze proliferace 0–7 dní – tvorba hematomu mezi fragmenty, ve dřeni a pod periostem –
rozvoj zánětlivé reakce – vznik mezenchymový blastém s cévami a pluripotentními buňkami
• fáze diferenciace 8–21 dní – diferenciace blastému + vznik měkkého svalku
• fáze osifikace od 4. týdne – osifikace + vznik pletivového svalku; citlivost na nadměrný
pohyb
• fáze modelace a remodelace od 8.–12. týdne – přestavba kostěného svalku, postupná
obnova původního tvaru a struktury kosti
Hojení kosti
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
• porucha kontinuity kosti, vždy současně s poraněním periostu a okolních měkkých tkání do
různé míry v závislosti na mechanismu vzniku
klasifikace
a/ podle etiologie
• spontánní
 zdravá kost – námahové zlomeniny
 patologicky změněná kost – patologické zlomeniny
• úrazové zlomeniny
podle mechanismu vzniku
• nepřímá síla
 torzní – zlomeniny diafýzy
 ohybová – šikmá linie tlomu v úhlu 30 stupňů
 avulzní – tahem svalového úponu – odlomení velkého hrbolu kosti pažní
• přímá síla
 kompresivní, impresivní zlomeniny – axiální síla na metafýzu při dopadu na
extendovanou končetinu
 přímý náraz – příčná linie zlomu je v úhlu méně než 30 stupňů
Zlomeniny
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
podle poranění kožního krytu
• zavřené
• otevřené
diafyzární zlomeniny
• lomná linie
 spirální – mechanismus torze
 šikmé – mechanismus ohyb
 příčné – mechanismus přímý náraz
• počet lomných linií
 jednoduché – jedna lomná linie
 víceúlomkové
Zlomeniny
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1.
• jiný charakter, silný periost a vyšší elasticita – obvykle brání dislokacím
• oblast diafýz – lepší tendence k hojení
• fyzární zlomeniny – z důvodu růstové štěrbiny – mohou zapříčinit poruchy růstu
typy zlomenin
• zlomeniny vzniklé ohybem – bowing fractures
• kompresivní – torus fractures
• zlomeniny vrbového proutku – greenstick fractures
• fyzární zlomeniny
Dětské zlomeniny
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
• ad latus do strany
• ad longitudinem cum contractione, cum distractione – posun v podélné ose
• ad axim úhlová dislokace v dlouhé ose kosti
• ad peripheriam posun v transverzální rovině – rotační dislokace
Dislokace zlomenin
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
1/ anamnéza
• čas + okolnosti úrazu
• mechanismus úrazu
 vysokoenergetický – dopravní úrazy, pády z výšek apod.
 nízkoenergetický – např. ohyb diafýzy při pádu při chůzi, torze při lyžování
2/ fyzikální vyšetření
pohled
• poloha končetiny
• defigurace – osová či rotační
• otok, hematom, kožní rány, krvácení, žilní náplň, aktivní hybnost akrálních částí
pohmat
• bolestivost, prohmatnost, otok, krepitace, patologický pohyb
• pulzace magistrálních tepen
Diagnostika
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
3/ zobrazovací metody
RTG
• pohybový segment v celém rozsahu – 2 na sebe kolmé projekce
• ev. speciální projekce
UZ
• poranění svalů, šlach, kloubů
• doppler
CT
• morfologie nitrokloubních zlomenin
MRI
• poranění šlach, svalů, měkkých tkání + chrupavek
• kostní nekrózy
Diagnostika
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
neodkladná léčba zlomenin
1/ zevní krvácení
• tamponáda rány sterilním mulem + kompresivní obvaz
• turniket – devastační amputace
2/ napravení osy a rotace
• důvod: úprava průtoku magistrálních cév končetinou + odstranění tlaku kostních
úlomků na měkké tkáně
• bimanuální úchop – distálně od defigurace a uklidnění pacienta
• lehká trakce k oddálení fragmentů
• rozhodné napravení osové a rotační dislokace
Terapie
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
3/ imobilizace s osovou trakcí
• tonizace svalstva – zvýšení tlaku – zmírnění krvácení v osteofasciálních prostorech
• vakuová končetinová dlaha – nutnost trakce další osobou při nakládání dlahy
• Thomasova trakční dlaha
Terapie
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
definitní léčba zlomenin
• priority: záchrana života – končetiny – funkce
cíle hojení
• diafyzární zlomeniny – správné vzájemné anatomické postavení proximální a
distální metafýzy – nevyžaduje anatomickou repozici
• nitrokloubní zlomeniny – anatomická kongruence kloubních ploch – přesná
anatomická repozice všech fragmentů
principy léčby zlomenin
• ochrana cévního zásobení fragmentů
• repozice
• fixace se stabilitou
• časná rehabilitace
Terapie
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
způsoby léčby
a) konzervativní
• zavřená repozice
• imobilizace
• skeletální trakce – Kirschnerova extenze, náplasťová
extenze u dětí
• fixace sádrovým obvazem, ev. pryskyřičným či
laminátovým
b) funkční
• ortézy, stabilní zlomeniny
c) operační
• osteosyntézy
• stabilizace kostních fragmentů implantáty fixovanými ke
skeletu
Terapie
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1.
repozice zlomenin
a) přímá repozice – otevřená
• kostní fragmenty jsou po chirurgickém obnažení manipulovány rukou, nástrojem
• obvykle spojena s vnitřní dlahovou osteosyntézou
b) nepřímá repozice – zavřená
• fragmenty jsou manipulovány bez chirurgického obnažení – místo mimo oblast
zlomeniny, často tahem
c) interferenční repozice
• napravení úlomků pomocí fixovaného implantátu či perkutánně zavedených nástrojů
Osteosyntézy
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
fixace zlomenin
a) absolutní stabilita
• funkční zatěžování přilehlých kloubů – nedochází k působení svalové síly + k
žádnému pohybu fragmentů
• tahová cerkláž, kompresivní OS šrouby či dlaha
b) relativní stabilita
• umožnění určitého definovaného minimálního pohybu fragmentu
• potencuje kostní hojení svalkem
Osteosyntézy
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
zevní osteosyntéza
• zevní fixátor – uložení mimo končetinu
• do kostních fragmentů – Schanzovy šrouby
vnitřní osteosyntéza
• OP přístup + implantát – uložení na povrchu či uvnitř
kosti
a) dlahová osteosyntéza
• implantát uložen na povrchu kosti
b) nitrodřenová osteosyntéza
• implantát uložen přímo do kosti
• moderní hřeby
c) ostatní osteosyntézy
• samostatně zavedené šrouby
• cerkláž
• tahová cerkláž
Implantáty a osteosyntézy
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1.
• cave: bakteriální kontaminace
• prevence druhotné kontaminace
PNP
• napravení zlomeniny do osového postavení
• sterilní krytí
• imobilizace – vakuová, trakční dlaha
příjmová ambulance
• informace o potenc. bakteriální kontaminaci + mechanismus úrazu apod.
• kontrola osového postavení + imobilizace
• kontrola obvazu – při průsaku krve – kompresně navázat další sterilní mu; obvaz
nikdy nesnímat pro pouhou inspekci rány
• kontrola periferního pulzu, prokrvení, inervace
• RTG
• ATB i.v. terapeuticky
• plán OP řešení do 2 hod. od přijetí
Otevřené zlomeniny
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
operační sál
• sejmutí obvazu
• sterilní zarouškování + stěry z rány, fotodokumentace
• zarouškování + důkladná mechanická očista – sterilní kartáč + dezinfekční mýdlo +
vlažný F1/1
• bohatý výplach úrazové rány 6 – 8 litrů F 1/1
• odstranění mikroskopických nečistot + volných kostních fragmentů – débridement
• nová asepse týmu + přerouškování
• revize OP rány – vitalita měkkých tkání, poškození periostu atd.
• napravení postavení + osteosyntéza – nejčastěji zevní fixátor
• posouzení stavu úrazové rány + uzávěr bez napětí
• primárně odložená sutura
• ev. vakuově asistované krytí rány
Otevřené zlomeniny
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1.
definitní uzávěr úrazové rány
• cca do 7 dnů od zranění
• překrytí poraněného skeletu vitální měkkou tkání
• ev. techniky plastické chirurgie
komplikace
• tuková embolie
• ranné komplikace
• infekce
• flebotrombóza, tromboembolie
• technické chyby a selhání osteosyntézy
• poruchy kostního hojení
 nonunion – nezhojení po 8 měsících
 pakloub – linie vyplněná vazivem
• zhojení v nesprávném postavení
• osteodystrofie
Otevřené zlomeniny
FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
• FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada,
2015. ISBN 978-80-247-1005-1.
• ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St.
Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1.
• Ilustrace: viz internetové zdroje.
Zdroje
DĚKUJI ZA POZORNOST