Náhlé příhody břišní 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Břišní kvadranty 1 – pravý horní kvadrant 2 – levý horní kvadrant 4 – pravý dolní kvadrant 5 – levý dolní kvadrant http://1url.cz/Qtz6b Břišní oblasti • 1 – pravé hypochondrium • 2 – epigastrium • 3 – levé hypochondrium • 4 – pravé mezogastrium • 5 – periumblikální krajina • 6 – levé mezogastrium • 7 – pravé hypogastrium • 8 – suprapubická krajina • 9 – levé hypogastrium http://1url.cz/ntz69 Pohmat orgánová lokalizace nálezů • epigastrium – distální jícen, žaludek, duodenu, žlučové cesty, pancreas • pravé hypochondrium – játra, žlučník, žlučové cesty, colon transversum • levé hypochondrium – slezina, colon transversum, pankreas, levá ledvina • pravé mesogastrium – pravá ledvina, colon ascendens • levé mesogastrium – levá ledvina, colon descendens, colon sigmoideum • periumbilikálně – tenké střevo, pankreas • pravé hypogastrium – appendix, caekum, colon terminalis, pravé ovarium • levé hypogastrium – rectum, levé ovárium • suprapubicky – močový měchýř, děloha http://1url.cz/9tz6PŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Dělení břicha dle Weignera ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ BŘICHA Pohled • nad a pod úrovní hrudníku  nad niveau (nad úrovní hrudníku)  v niveau (v úrovni hrudníku)  pod niveau (pod úrovní hrudníku) • souměrnost • vyklenutí (kýla, rezistence) • pohyby břišní stěny při dýchání • pulzace v epigastriu • kolaterální žilní oběh  caput medusae • jizvy • pigmentace • barva kůže  ikterická = nad 35 μmol/l  fialová = Cullenovo znamení (paraumbilikálně) – těžká akutní pancreatitis  modrá = hematomy – hemorhagické diatézy, aplikace heparinu, inzulinu  bledá = anémie • strie http://1url.cz/Atz6cŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Pohmat fyziologicky • měkké, prohmatné, bez patologické rezistence • břišní stěna je pevná, hladká, poddajná, nebolestivá • palpačně vyšetřované orgány jsou přiměřeně velké, nebolestivé • nejdůležitější vyšetření poloha • na zádech, pokrčení DK v kolenou • ev. někdy s nataženými DK • tvrdší podložka, vodorovná poloha • vhodné osvětlení a teplota místnosti • břicho zcela obnaženo ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Pohmat a) povrchová palpace • cca. 2–3 cm do hloubky • napětí, citlivost, bolestivost, přítomnost rezistencí stěny břišní b) hluboká palpace • bolestivost, intenzita šíření, patologických rezistencích • viz video • nejprve začínáme palpací povrchovou a poté hlubokou • vždy směrem k bolestivé zóně možné nálezy • défense musculaire – symptom peritonitis (křečovité, prknovité břicho, není prohmatné) • rezistence – nádory • šplouchání – roztažení žaludku, porucha vyprazdňování • prosáklá břišní stěna – anasarka ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Pohmat nález rezistence • lokalizace • tvar – kulovitá, oválná, hranatá • povrch – hladký, hrbolatý, nerovný • konzistence – měkká, tvrdá, elastická • velikost – cm • pohyblivost – volně pohyblivá, závislost na dýchání, nepohyblivá (např. fixace k peritoneu) http://1url.cz/itz66ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Poklep fyziologicky • diferencovaný bubínkový  diferencovaný – různě v kličkách je vzduch  bubínkový – obsah ve střevě je také plyn • nebolestivá břišní stěna • doplňuje palpaci • viz video ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Poklep zásady poklepu • zvolit si správný postup • poklep břicha ve střední a obou prodloužených medioklavikulárních čarách patologický nález • bolestivost břišní stěny při poklepu – Pleniesův symptom (lokalizovaná peritonitis) • meteorismus, pneumoperitoneum, perforace žaludku, střeva – zvuk bubínkový • tumor, ascites, naplněná močový měchýř – zvuk tlumený http://1url.cz/0tz68 http://1url.cz/Ytz6x ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Poslech • peristaltika patologický nález • absolutní (mrtvé, hrobové) ticho – paralytický ileus • symptom padající kapky – ileus • zrychlená peristaltika – průjmy, dráždivý tračník • cévní šelesty http://1url.cz/xtz6AŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Per rektum (ev. DRE – Digital Rectal Exam) • doplnění vyšetření břicha • palpujícím prstem lze vyšetřit do vzdálenost 10–12 cm posouzení • krajina řitního ústí • tonus řitních svěračů • ampule rekta – sliznice (hladkost), volnost • muži – vyšetření prostaty (normální velikost – kaštan, konzistence – bez tvrdých míst) • ženy – vyšetření děložního čípku • obsah rekta • po vyšetření – kontrola vzhledu stolice, příměsi na rukavici (hnis, krev) patologický nález • hemoroidy • píštěle • nádory a další http://1url.cz/btz6mŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ „Náhlé břišní příhody jsou onemocnění břicha, jež vystupují nečekaně i prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav břicha, už dříve chorobného.“ (Jirásek, 1949, s. 3) Náhlá příhoda břišní JIRÁSEK, Arnold. Náhlé příhody břišní. Praha: Melantrich v Praze, 1949. • NPB • náhlý začátek a rychlý průběh • rychlé zahájení diagnostiky a léčby nejčastější symptomy • obvykle bouřlivý nástup, někdy mohou i chybět Náhlá příhoda břišní FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. bolest břicha nauzea zvracení zástava pasáže 1/ NEÚRAZOVÉ a/ zánětlivé • zánět ohraničený na vlastní orgán – akutní apendicitis, akutní cholecystitis • ohraničený zánět s přechodem do okolí – cirkumskriptní peritonitis, abscesy, zánětlivé infiltráty • neohraničená propagace zánětu – difúzní peritonitis b/ ileózní • ileus mechanický – obstrukční, strangulační • ileus neurogenní – spastický, paralytický • ileus cévní – uzávěr AMS (arteria mesenterica superior), VMS (vena mesenterica superior) c/ krvácení do GIT 2/ ÚRAZOVÉ a/ poranění dutých orgánů • perforační peritonitis / retroperitoneální flegmóna b/ poranění parenchymatózních orgánů 3/ SMÍŠENÁ FORMA Klasifikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. bolest • hlavní symptom a/ viscerální bolest – orgánová, vegetativní • rozpětí či křečovitý stah hladké svaloviny • neurčitá, tupá, kolikovitého charakteru, nepřesně lokalizovaná • lokalizace nemusí odpovídat umístění orgánu b/ somatická bolest – parietální • somatické nervové dráhy • dráždění nástěnného peritonea • lokalizovaný či difúzní zánět • intenzita bolesti • nástup bolesti + délka trvání • lokalizace, propagace, přesun bolesti  apendicitis – začátek epigastrium, poté P podbřišek  biliární kolika – P oblouk žeberní až po úhel P lopatky  slinivka břišní – L podžebří či pásovitě na obě strany zad  absces – P či L subfrenium do P či L ramene  renální kolika – podél močovodu do třísla, genitálu • souvislost s pohybem Anamnéza FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/9KPOS nauzea, zvracení • reflexní či známka obstrukce + hromadění žaludečního a střevního obsahu • frekvence zvracení • charakter zvratků změna odchodu plynů a stolice • zástava odchodu větrů a stolice  ileus, zánětlivé NPB s paralýzou • průjem  akutní gastroenteritis, divertikulitis, kolitis, ev. apendicitits • patologická příměs  krev – meléna, enteroragie  hlen – kolitis, malignity tračníku  krev s hlenem – invaginace u dětí (malinové želé), kolitis, proktitis, ischémie GIT  acholická stolice – světlá, obstrukce žlučových cest Anamnéza FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. nechutenství • obecný symptom NPB • typicky akutní apendicitis gynekologické obtíže • vztah bolesti k menstruačnímu cyklu – ovulace, menses • vztah k pohlavnímu styku • potencionální gravidita – mimoděložní těhotenství osobní farmakologická anamnéza • předchozí OP, onemocnění • ATB, antipyretika, analgetika, kortikosteroidy • antiagregancia, antikoagulancia Anamnéza FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • celkový vzhled pacienta • poloha • vzhled obličeje  Facies Hippocratica – peritonealis • puls • teplota  nezánětlivé – normální  subfebrilie – počátek zánětlivých NPB  febrilie – pokročilá zánětlivá NPB, absces, peritonitis  cave: močové infekce, mimobřišní infekty  axilorektální rozdíl – vyšší než 1 stupeň – Lennanderovo znamení – zánětlivá NPB (teplotní rozdíl v podpaží a v rektu ve prospěch teploty naměřené v konečníku + 1,6–2 °C) • dechová frekvence – tachypnoe, Kuusmaulovo dýchání u diabetické ketoacidózy • krevní tlak – hypertenze (může doprovázet silnou bolest), hypotenze (krvácení, dehydratace) • vyšetření srdce + plic Fyzikální vyšetření FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. vyšetření břicha a/ pohled • vymizelé dýchací pohyby či stažení břišní stěny – difúzní peritonitis • usilovná peristaltika – mechanická překážka v GIT • jizvy – kýly v jizvě • nejčastější kýly – pupek, tříselná, femorální kanály – uskřinutá kýla • tvar břicha – vzedmutí břicha – typicky ileus / vpadlé břicho – difúzní peritonitis • zbarvení kůže b/ pohmat • svalové stažení – défanse musculaire – zánět pobřišnice • peritoneální dráždění o Blumbergovo znamení o Rovsingovo znamení • maximální bolestivost • rezistence Fyzikální vyšetření FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. c/ poklep • fyziologicky: diferenciálně bubínkový • bubínkový poklep – známka plynu – břišní dutina, dilatovaná střevní klička • ztemnělý poklep – tekutina nebo solidní masa • bolestivý poklep – Pléniesův symptomy d/ poslech • zesílené zvuky, usilovná peristaltika – mechanický ileus • padající kapka – pohyb plynů v tekutině střeva – mechanický ileus • šplíchot při poklepu prstem – dilatovaný žaludek • ticho v břiše – paralytický ileus, ev. pozdní fáze mechanického ileu po vyčerpaném střevě Fyzikální vyšetření FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. e/ per rektum • afekce abscesy, píštěle • tonus svěrače – snížen i peritonitis, zvýšen u fisur či lokálních zánětů • stěna ampuly rekta – tumory, rezistence • Douglasův prostor – normálně není poznatelný – patologické vyklenutí, bolestivost – výpotek, absces • prostata • děložní čípek + ovaria – bolestivost při pohybu, palpaci • obsah ampuly – na rukavici po ukončení vyšetření – krev, hlen Fyzikální vyšetření FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • dráždění nástěnné pobřišnice • defense musculaire • Pléniesovo znamení – bolestivý poklep • Blumbergovo znamení – zvýšení bolesti po rychlém oddálení palpující ruky • Rowsingovo znamení – bolest v P podbřišku po palpaci a prudkém oddálení v L podbřišku – akutní apendicitis • bolest Douglasova prostoru – zánětlivý výpotek, absces • psoatický symptom – zvýšení bolesti v P podbřišku při extenzi v kyčli, retrocekální apendicitis • obturátový symptom – zhoršení bolesti v P podbřišku při flexi a vnitřní rotaci v kyčli, pánevně probíhající apendicitis • Murphyho symptom – bolest na vrcholu inspiria při ruce položené pod pravým obloukem žeberním akutní cholecystitis • Oehleckerovo znamení – bolest propagující se do ramen při výpotku či abscesu v subfreniu – iritace n. phrenicus Peritoneální dráždění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ krevní obraz leukocyty • leukocytóza – akutní zánět, počátek krvácení • leukopenie – projev G- infekce Hb, hematokrit • snížení – krvácení akutní x chronické • zvýšení – dehydratace diferenciální rozpočet • posun doleva – tyče, segmenty – akutní bakteriální zánět Laboratorní diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 2/ biochemie • elektrolyty • urea • kreatinin • glykémie • orgánově specifické enzymy  amylázy + lipázy – akutní pankreatitis  bilirubin  ALT, AST, ALP  zvýšení CK, CK-MB, troponin – AIM diff. dg.  CRP Laboratorní diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 3/ moč chemicky + sediment 4/ koagulace • INR • APTT 5/ krevní skupina Laboratorní diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • RTG • CT • MR • ezofagogastroduodenoskopie • koloskopie • ERCP Zobrazovací metody + endoskopie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. bolesti nadbřišku • akutní cholecystitis • akutní apendicitis • perforace duodenálního nebo žaludečního vředu • vysoký ileus (na žaludku nebo duodenu) • akutní pankreatitis • akutní gastritis • mimobřišní onemocnění bolesti pravého podbřišku • akutní apendicitis • pravostranná renální kolika • akutní cholecystitis • perforace gastroduodenálního vředu • pravostranná pyelonefritis • pravostranná adnexitis • ruptura u mimoděložního těhotenství • Crohnova choroba • karcinom céka a ascendens Diferenciální diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. bolestivost levého podbřišku • levostranná ledvinná kolika, pyelonefritis • akutní divertikulitis • ileus při karcinomu esovité kličky • kolitis • levostranná adnexitis • levostranné mimoděložní těhotenství • levostranná apendicitis Diferenciální diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ZÁNĚTLIVÉ NPB • lokalizovaný či difuzní zánět pobřišnice etiologie • mikrobiální či chemicko-toxická příčina  chemická peritonitis u perforace žaludku  biliární, urinózní, atd. • intraabdominální infekce  peritonitis z důvodu mikroorganismů a toxinů • břišní kontaminace – časná traumatická perforace střev klasifikace dle etiologie 1/ primární • mikroorganismy mimo břišní dutinu; katétr, E. coli, pneumokok, gonokok 2/ sekundární • zdroj infekce v porušeném či zaníceném orgánu dutiny břišní – nejčastěji 3/ terciární • intervenční či chirurgické výkony Peritonitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/YKPO5 klasifikace dle původce • mikrobiální  nejčastěji G+ a anaerobní mikroorganismy • chemicko-toxická  žlučová  urinózní  chemická  biliární klasifikace dle rozsahu • ohraničená – cirkumskriptní peritonitis • difůzní peritonitis – rozšířená ve všech kvadrantech Peritonitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/qKPO9 klasifikace dle výpotku a obsahu břišní dutiny • serózní • hnisavá • sterkorální • biliární • urinózní • chemická klasifikace dle klinického původu • akutní • chronická Peritonitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. etiologie • per continuitatem • perforace GIT • metastatický infekt diagnostika • anamnéza  schvácenost, úlevová poloha, známky peritoneálního drážděním défanse musculaire, per rectum • laboratoř  leukocytóza, CRP, amylázy • RTG břicha – pneumoperitoneum • UZ – volná tekutin a Peritonitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie • ATB  iniciálně empiricky (G- a anaerobní flóra)  následně cíleně • kontrola zdroje infekce  odstranění postiženého orgánu, sutura, perforace, resekce, stomie • kontrola poškození  maximální peritoneální toaleta  peroperační peritoneální laváž + drenáž komplikace • letalita difuzních hnisavých peritonitid – cca 15 % • sterkorální peritonitis – až 60 % Peritonitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • akutní apendicitis • akutní cholecystitis • perforace gastroduodenálního vředu • akutní divertikulitis • akutní pankreatitis Zánětlivé NPB FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ILEÓZNÍ NPB • neprůchodnost GIT  důvod mechanická či funkční překážka  vede k zástavě pasáže střevního obsahu + rozvrat vnitřního prostředí klasifikace 1/ LOKALIZACE vysoký ileus • oblast gastroduodena • tumory žaludku, pyloru, duodena, slinivky, komplikace vředové choroby či chronické pankreatitis tenké střevo • nejčastější tlusté střevo • nádory L poloviny tračníku, komplikace divertikulitis, volvulus Ileus FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 2/ ETIOPATOGENEZE A/ MECHANICKÝ obturační/obstrukční ileus • uzavření kličky, cévní zásobení je primárně zachováno • extraluminální – srůsty po OP, karcinomatóza, nitrobřišní absces • intramurální – nádor, zánět – Crohnova choroba, divertikulitis • intraluminální – cizí těleso, biliární ileus, nestrávená potrava strangulační ileus • uzávěr střevního lumina s ohrožením cévního zásobení poškozeného úseku • uskřinutí pruhem, inkarcerovaná kýla, volvulus, invaginace Ileus FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/mKPOx B/ NEUROGENNÍ • ochrnutí nebo spazmus střevní svaloviny paralytický • ochrnutí střevní svaloviny • pooperačně – po OP dutiny břišní, obnova pasáže do 5. dne • metabolické příčiny – hypokalemie, hyponatremie, hypomagnezemie • procesy v retroperitoneu – hematom, pankreatitis, fr. obratlů, renální kolika • polékový – antiparkinsonika, antipsychotika, anticholinergika • sekundární – vyčerpání střeva při dlouhotrvajícím mechanickém ileu, peritonitis spastický • vzácný • symptomy podobné mechanickému • léčba neoperační Ileus FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. pseudoobstrukce tračníku • Ogilvieho syndrom • obraz mechanického ileu na tlustém střevě • distenze tračníku bez mechanické překážky – maximum v oblasti céka a vzestupného tračníku cévní • akutní ischémie z důvodu uzávěru  embolie, trombóza, hypoperfuze • a. a v. mesenterica superior 3/ ROZSAH OBSTRUKCE a/ obstrukce částečná b/ obstrukce úplná Ileus FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. symptomy a/ bolest • kolikovitá až křečovitá – usilovná peristaltika • stálá bolest – distenze střeva • cave: strangulace, střevní ischémie b/ zvracení • reflexní, později hromaděním obsahu nad překážkou • miserere – zvratky o vzhledu střevní stolice c/ zástava odchodu plynů a stolice • nízký ileus – od počátku • vysoký ileus – symptomy později či vůbec Ileus FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ anamnéza • symptomy, OA, FA 2/ fyzikální vyšetření • 5P 3/ laboratorní vyšetření • monitorace stavu vnitřního prostředí, minerálová dysbalance 4/ zobrazovací metody • RTG nativní – vestoje, dilatace střeva • přítomnost • tekutiny a plynu v dilatovaném střevu • pasáž GIT  kontrastní látka – baryum  místo obstrukce, zjištění výše překážky • irigografie – zjištění mechanické překážky v L polovině tračníku • UZ – dilatace kliček • CT – p.o. či i.v. kontrastní látka; průchodnost viscerálních cévních kamenů Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/1KPOm • NGS • rehydratace • úprava vnitřního prostředí • operace  ihned: strangulace či rozvinutý ileus  odstranění překážky – srůsty, uvolnění uskřinuté kýly, derotace či resekce střeva s anastomózou či stomií – nádory tračníku  cave: iatrogenní poranění střeva  obejít překážku – bypass či paliativní stomie  resekce nevitálního úseku střeva • vysoký ileus  není indikace k urgentní OP; zjistit příčinu a následně operovat • cévní ileus  angiografie – zprůchodnění viscerálních tepen  ischemie střeva – laparoskopie, laparotomie, anastomóza  second-look operace  vyvedení obou konců – terminální ileostomie Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. paralytický ileus • NGS • korekce vnitřního prostředí • prokinetika  neostigmin  distigmin • ev. rektální rourka či slané kapací klyzma pseudoobstrukce • kolonoskopická desulface • ev. cékostomie, pravostranná hemikolektomie Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • JIRÁSEK, Arnold. Náhlé příhody břišní. Praha: Melantrich v Praze, 1949. • ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST