Traumatologie dolní končetiny Ošetřovatelská péče u pacienta s extenzí 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz ZLOMENINY ACETABULA, LUXACE A LUXAČNÍ ZLOMENINY KYČLE etiologie • nepřímá síla – přenos přes stehenní kost • dopravní nehody + pády z výšek • laterální směr fraktury – jeden nebo oba pilíře acetabula • náraz flektovaného kolena do palubní desky – dash board injury  luxace kyčle + luxační zlomeniny komplikace a) časné • axonotmeze sedacího nervu 8–19 % b) pozdní • avaskulární nekróza hlavice femuru 2–11 % Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • zadní luxace kyčle – semiflexe + vnitřní rotace se zkrácením končetiny, neschopnost aktivní dorzoflexe chodidla při lézi sedacího nervu 2/ zobrazovací metody • RTG pánve a AP projekce • CT u zlomenin, luxace + volné úlomky terapie • neodkladná zavřená repozice kyčle v CA  nejpozději do 6 hodin od úrazu – zakloubení je slyšitelné • imobilizace skeletální trakcí za kondyly femuru + kontrolní RTG kyčle • konzervativně  imobilizace na lůžku + skeletální trakce na 6 týdnů • chirurgicky  otevřená repozice + osteosyntéza šrouby + dlahy – dislokované zlomeniny Diagnostika, terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. FRACTURA COLLUM CHIRURGICUM FEMORIS + PROXIMÁLNÍHO FEMURU Fractura collum chirurgicum femoris • evergreen • cave: riziko avaskulární nekrózy hlavice etiologie • pád na bok • často senioři, spíše ženy • mladší osoby – lyžařské úrazy, dopravní nehody – dash board injury dělení 1) subcapitální 2) mediocervikální 3) bazicervikální http://1url.cz/Attlw FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Fractura collum chirurgicum femoris symptomy • zkrácená + zevně rotovaná končetina • nemožnost elevace DK nad podložku • bolestivost v kyčelním kloubu diagnostika • RTG – 2 projekce terapie • stabilní subcapitální zlomeniny – funkční odlehčení končetiny s berlemi • osteosyntéza + DHS dlaha • dříve: skeletální trakce  extenze – Kirschnerův drát – elongace úlomků  dnes pouze PP FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Fraktura proximálního femuru ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. Ilustrace ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. Ilustrace ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. ZLOMENINY DIAFÝZY FEMURU etiologie • vznik: velká energie, dopravní nehody • krevní ztráta: až 1000 ml • často kompartment syndrom klasifikace a) lomná linie • spirální • šikmá • příčná b) počet lomných linií • jednoduché • víceúlomkové Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • deformita stehna, periferní pulzace, palpačně tuhý otok při kompartment syndrom 2/ zobrazovací metody • RTG femuru – AP + boční projekce • RTG pánve terapie 1/ neodkladná trakční imobilizace • zmírnění krvácení v rámci prvotního vyšetření s využitím Thomasovy dlahy či vakuovou dlahou 2/ akutní stabilizace zlomeniny • zevní fixátor 3/ definitivní fixace • zavřená repozice s nitrodřeňovým zajištěním hřebováním všech víceúlomkových a jednoduchých šikmých a příčných zlomeninách • dlouhá varianta proximálního femorálního hřebu – PFN • otevřená repozice a kompresivní osteosyntéza šrouby a dlahou u jednoduchých spirálních zlomenin Diagnostika, terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. ZLOMENINY DISTÁLNÍHO FEMURU etiologie • cca 4–7 % všech zlomenin femuru • vznik: náraz na flektované koleno u dopravních nehod • často – otevřené zlomeniny + často koincidence se zlomeninou bérce – floating knee, vč, poranění a. poplitea diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • otok, hemartros kolena, kožní poranění, periferní pulzace 2/ zobrazovací metody • RTG distálního femuru + kolenního kloubu terapie • akutní stabilizace zevním fixátorem • definitivní fixace  kompresivní osteosyntéza šrouby + dlaha Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/KK8n3 ZLOMENINY ČÉŠKY etiologie • pád na flektované koleno • vzácné vertikální zlomeniny • stabilní, typicky příčné, víceúlomkové zlomeniny • distrahovány tahem kvadricepsu diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • otok kloubu, neschopnost extenze v koleni 2/ zobrazovací metody • RTG terapie • nestabilní zlomeniny – otevřená repozice + fixace tahovou cerkláží Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ KOLENNÍCH VAZŮ, MENISKŮ A CHRUPAVEK etiologie • zevní a vnitřní vazy a menisky – nejčastěji distorze kolena při sportu • léze chrupavky – akutní přímý náraz na kloub, sekundárně – chronická léze menisku diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • otok, hemartros, lokalizovaná pohmatová bolest, nestabilita abdukční či addukční, akutní blokáda odtrženým meniskem 2/ zobrazovací metody • RTG kolenního kloubu • MRI • ev. artroskopie – diagnostika + terapie Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • neodkladně evakuační punkce kolenního kloubu v lokální anestezii + imobilizace kolenní ortézou poranění vazů s nestabilitou  sutura – kompletní léze kolaterálních vazů  intraoseální reinzerce artroskopicky – avulze interkondylické eminence  alogenní či autologní ligamentózní štěp – léze zkřížených vazů poranění menisků • artroskopie – sutura pouzdra – akutní lée v úponové části • artroskopická resekce poraněného menisku – léze v chrupavčité části poranění chrupavky • artroskopické odstranění volné části – tzv. kloubní myšky • návrty subchondrální kosti ke spontánní regeneraci méněcennou hyalinní chrupavkou • autologní náhrada čepy odebranými z nezátěžových zón kloubu či štěpem vykultivovaným v tkáňové bance z částí chrupavky odebrané po artroskopii Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ZLOMENINY PROXIMÁLNÍ ČÁSTI TIBIE etiologie • násilná addukce či častěji abdukce při distorzi či při bočním nárazu na koleno – vznik zlomenin jednoho kondylu • pád na končetinu s kolenem v extenzi nárazem distálního femuru – zlomeniny obou kondylů • cave: kompartmentový syndrom • cave: poranění a. poplitea diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • otok, deformita, hemartros, periferní pulzace, palpačně tuhé svalové prostory bérce při kompartmentu 2/ zobrazovací metody • RTG – 2 projekce • CT – impresivní a víceúlomkové zlomeniny Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • neodkladně stabilizace zevním fixátorem při cévním poranění či kompartmentu stabilní impresivní zlomeniny • punkce hemartros, imobilizace + ortéza + odlehčení berlemi nestabilní a dislokované zlomeniny • repozice kloubu + vyplnění event. impresivního kostního defektu spongiózní kostí + osteosyntéza šrouby + dlaha Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. Zlomeniny tibia + fibula ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. ZLOMENINY DIAFÝZY TIBIE etiologie • nejčastější zlomenina dlouhé kosti • dopravní úrazy, pracovní úrazy • spirální – lyžařské zlomeniny s minimálním poraněním měkkých tkání • ohybem + pády – šikmé zlomeniny s lokálním poraněním měkkých tkání • přímý náraz – příčné zlomeniny jednoduché či etážové s difuzním poraněním okolních tkání komplikace • kompartmentový syndrom – na bérci je nejčastější klasifikace a/ dle lomné linie • spirální • šikmé • příčné b/ podle počtu lomných linií • jednoduché, víceúlomkové c/ poranění měkkých tkání Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • periferní pulzace a inervace • palpačně tuhý otok – kompartmentový syndrom 2/ zobrazovací metody • RTG bérce – 2 projekce terapie a) neodkladně • zevní skeletální fixace u polytraumat, při kompartmentovém syndromu, otevřených zlomenin se ztrátou měkkých tkání nad skeletem b) úrazové rány • po débridement vakuově asistovaná krytá drenáž s odloženou primární suturou nebo lalokovou plastikou c) zavřená repozice zlomenin a stabilizace skeletu d) definitivní stabilizace hřebem Diagnostika, terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ZLOMENINY MALEOLŮ etiologie • zlomeniny kotníků + ruptury vazů – distroze v hleznu při nesprávném došlapu • addukcí je tahem fibulo-kalkaneárního vazu odlomen zevní kotník po úrovní štěrbiny hlezenního kloubu; tlakem talu může následovat vertikální zlomenina vnitřního kotníku • prudkou supinací zevně rotující talus láme zevní kotník od úrovně štěrbiny hlezenního kloubu proximálně • zevní rotací a pronací chodidla vzniká horizontální zlomenina mediálního kotníku odtrženého deltovým vazem diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • otok, hematom, bolestivost hlezna laterálně či mediálně • vyčistit bérec a kolenní kloub 2/ zobrazovací metody • RTG v AP a boční projekci • RTG celého bérce Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • imobilizace v neutrálním postavení sádrovou holínkou na 6–8 týdnů • repozice • osteosyntéza zevního kotníku s tahovou cerkláží • osteosyntéza Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ZLOMENINY TALU etiologie • náraz chodidla extendované končetiny do překážky zároveň s prudkou dorzoflexí v hleznu při dopravních nehodách • luxace – vzácně komplikace • cévní zásobení talu – pochází ze všech tří bércových tepen a nekolateralizuje • avaskulární nekrózy – až v 58 % Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. neodkladně luxační zlomeniny a luxace  otevřená repozice  osteosyntéza pod skiaskopickou navigací  dočasná atrodéza  K-dráty  zevní skeletální fixace přemosťující hlezno  reparace kolaterálních hlezenních vazů odloženou suturou po odeznění otoku elektivně časně všechny centrální a dislokované periferní zlomeniny  perkutánní či otevřená repozice a kompresivní osteosyntéza šrouby nedislokované periferní zlomeniny  sádrová holínka na 6–8 týdnů Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ZLOMENINY KALKANEU etiologie • dopad na patu z nevelké výšky – dochází primárně k šikmé zlomenině oddělující laterálněji tuber calcanei od mediálně uložené přední části kalkaneu • někdy vznik zlomeniny tzv. kachního zobáku – tongue type komplikace • deformace poškozuje celé chodidlo – pokles podélné klenby chodidla s retroverzí talu, rozšíření a valgozita paty, vyklenutí zadní stěny s útlakem perineálních šlach a inkongruence zadní fazety s pozdější subtalární artrózou diagnostika 1/ fyzikální vyšetření • otok + deformita chodila, hematom či úrazová rána 2/ zobrazovací metody • RTG chodidla v boční projekci • CT k detailnímu posouzení nitrokloubních fragmentů Charakteristika FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. nedislokované zlomeniny • elevace končetiny bez fixace a časná fyzioterapie, zátěž chůzí postupně za 6–8 týdnů dislokované zlomeniny • operačně – osteosyntéza, K-dráty Terapie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • luxace kolenního kloubu • nitrokloubní zlomeniny distální části bérce – pilon tibie Další FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. EXTENZE Extenze • extenze či pohyblivá trakce • fixace zlomeniny tahem • extenze = trvalý tah • konzervativní léčba dislokovaných zlomenin využití • předoperační stavy • kontraindikace operační léčby nejčastější indikace • zlomeniny krčku kosti stehenní • zlomeniny stehenní kosti • zlomeniny kostí bérce Extenze předpoklad pro dobrý růst kostí 1) repozice – napravení končetiny 2) fixace – znehybnění  polohováním – sádrové lůžko, šátkový závěs  měkký obvaz  sádra  dlaha  náplast  extenze 3) rehabilitace Druhy extenzí 1) extenze působící vlastní hmotností • např. oblast krční páteře – Glissonovy kličky 2) extenze působící tahem závaží • tah na končetinu je působen hmotností závaží (přes Braunovu dlahu) • botičková extenze • náplasťová extenze  tvar písmene U + kompresivní obinadlo  over head trakce – dětská ortopedie (nekrvavá repozice kongenitálních luxací kyčlí) • ortézy • těžké sádry (hanging cast) (Dungl) SOSNA, Antonín et al. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8. http://1url.cz/Nttlz Druhy extenzí 3) skeletální trakce • Kirschnerovy extenze  suprakondylické zavrtání kolmo k ose femuru • Crutchfieldova svorka – fixace v lebce (krční páteř) • hallo trakce – zařízení odtahuje ramena a hlavu od sebe, odlehčení krčních obratlů (Dungl) http://1url.cz/Mttlr http://1url.cz/Rttlu http://1url.cz/Cttl1 Druhy extenzí 1) zevní • náplasťové (pediatrie, 3–5 let, tah pomocí široké náplasti) 2) vnitřní • drátem – Kirschnerova extenze • hřebem • kovovou svorkou – Crutschfieldova svorka Kirschnerova extenze • zavedení silného drátu či Bonalova hřebu • femur – suprakondylicky zavrtání kolmo k ose femuru • tibia – tuberositas tibiae • patní kost – zlomeniny bérce tah • přibližně 1/10 hmotnosti pacienta (dle ordinace lékaře) http://1url.cz/ottlJ Crutschfieldova svorka http://1url.cz/attle http://1url.cz/ettlW http://1url.cz/ettli OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče  • hospitalizace, uložení • poloha a pohybový režim • sledování • výživa • hygienická péče • vyprazdňování • bolest • spánek a odpočinek • ošetřovatelská rehabilitace • edukace • domácí péče Ošetřovatelská péče hospitalizace, uložení • standardní jednotka ortopedie, chirurgie, pediatrie • pomůcky  antidekubitní pomůcky  Braunova dlaha dle věku  úprava základu lůžka – pozor na záhyby  signalizační zařízení  ev. špalky, bednička, ovčí rouno  hrazdička • lůžko přístupné ze 3 stran • stolek u zdravé DK, močová láhev u mužů poloha a pohybový režim • poloha: Fowlerova Ošetřovatelská péče péče o extenzi http://1url.cz/zttlN Ošetřovatelská péče péče o extenzi • postižená končetina na Braunově dlaze – koleno postižené končetiny v ohybu dlahy • extenze musí být neustále v tahu (tažné zařízení se nesmí dotýkat pelesti lůžka) • tah v ose (osa: kyčel – koleno – palec u nohy) • zavedení drátu – sterilně ošetřovat • oteklá místa – přikládat vak s ledem či studený obklad • prevence dekubitů – predilekční místa (křížová kost, oblast patní kosti) • neustálá kontrola po všech ošetřovatelských činnostech http://1url.cz/LttlH http://1url.cz/Ittl2 Ošetřovatelská péče bolest • zhodnocení bolesti • VAS • analgetika dle ordinace lékaře hygienická péče • zhodnocení úrovně sebepéče • prevence dekubitů a opruzenin (aktivní masáže, zaměření na predilekční místa) • pravidelná výměna ložního prádla  prostěradlo – výměna po šířce, začátek vždy od zdravé končetiny výživa • dieta č. 3 • dostatečný příjem tekutin • strava bohatá na vitamíny, vlákninu (prevence obstipace) Ošetřovatelská péče vyprazdňování • respektovat intimitu při vyprazdňování • důsledná hygiena genitálu a rukou • podkládání podložní mísy  nutná komunikace  zapření zdravé končetiny o bedničku, zdvih pomocí hrazdičky spánek a odpočinek • úprava lůžka před spaním • zaujmout nejvýhodnější polohu ke spánku Ošetřovatelská péče ošetřovatelská rehabilitace • na lůžku – kondiční cvičení zdravých DK, dechová gymnastika, prevence TEN • aktivní zapojení pacienta do ošetřovatelských činností • prevence imobilizačního syndromu Možné ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest (00132) Deficit sebepéče při koupání (00100) Deficit sebepéče při oblékání (00109) Deficit sebepéče při stravování (00102) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Narušená integrita kůže (00046) Narušená integrita tkáně (00044) Narušený obraz těla (00118) Nedostatečné znalosti (00126) Nespavost (00095) Riziko infekce (00004) Riziko krvácení (00206) Riziko pádu (00155) Riziko zácpy (00015) Strach (00148) Únava (00093) Zácpa (00011) Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Zhoršené vylučování moči (00106) Zhoršený komfort (00214) Kazuistika Pacient, 74 let, přijat na chirurgické oddělení pro zlomeninu femure. Pacient má 1. den zaveden Kirschnerův drát z ambulance. Dnes ráno upadl a zlomil si femur. Pacient je v současné době připravován na operaci a k následnému transportu na vyšší pracoviště. Nyní uvádí velmi silné bolesti, pocit na zvracení. Pacient má PDK umístěnu na Braunově dlaze. Rodina není informovaná o zdravotním stavu pacienta. Fyziologické funkce: • TK 140/90 mmHg, P 98/min., GSC 15, SpO2 98%, D 15/min, TT 36,8°C. Hodnotící škály: • VAS 6, rozšířená stupnice dle Nortonové 23 b., GCS 15, Barthelův test 35 b. Plán ošetřovatelské péče Plán péče Problém pacienta Ošetřovatelská diagnóza Cíl ošetřovatelské péče Ošetřovatelské intervence • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • další • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST