Amputace Ortotika protetika Ošetřovatelská péče u pacienta s amputací 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Amputace • amputace = snesení končetiny v úrovni kosti • exartikulace = snesení končetiny v úrovni kloubu „odstranění periferní části těla včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu, která vede k funkční anebo kosmetické změně s možností dalšího protetického ošetření“ (DUNGL, 2014, s. 117) • nejstarší historicky prováděné výkony DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Historie amputací historie • nejstarší historicky doložené chirurgické výkony • léčebný zákrok a dříve také  rituální efekt – přinášení oběti bohů  trestní efekt – odstrašující mutilace, znemožnění útěku • největší rozvoj za válek • nedostupnost anestezie, neznalost protišokových opatření • 1. sv. válka – 100 000 amputací • zásady dle Hippokrata – 500 let př.n.l.  odstranit nemocnou tkáň  snížit invaliditu  zachránit život • ligatura velkých cév – Ambroise Paré (nahradil hemostázu vařícím olejem) http://1url.cz/ltz1r http://1url.cz/ctz1K DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. 1) Gilotinové (cirkulární) amputace • vždy prováděny jako otevřeně • dříve bez anestezie • dříve zástava krvácení – zaškrcení pahýlu, ponoření do horkého oleje současnost • cirkulární přerušení kůže, přerušení svalů (podvaz cév a ošetření nervů) • dále odstranění skeletu • náplasťová kožní trakce (1,5–2,5 kg) úprava pahýlu • reamputace • revize (konverze) pahýlu • plastická úprava DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. 2) Laloková amputace • musculoskeletální lalok = kůže + sval + svalová fascie • standardní operační výkon • způsob provedení: otevřeně x uzavřeně • umístění jizvy: mimo nášlapnou plochu pahýlu • invertované kožní laloky, poté překlopení a následně přešity přeloženou plochou k sobě • krytí pahýlu: mastným tylem a naložení náplasťové kožní trakce • opakované převazy, po cca 2 týdnech po vytvoření granulační plochy – možná primární sutura a rozdělání laloků • následně protetika ošetření nervových pahýlů • šetrné vytažení nervového kmene a poté jeho ostré přerušení po předchozí alkoholizaci proximálně nad místem přerušení; následně se nerv postupně retrahuje mezi měkké tkáně DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Amputace ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. Indikace a etiologie indikace • trauma • infekt • nekróza • tumory • afunkce – bránění ve zlepšení funkce (vrozené vady, ...) • stav kožního krytu či defekt měkkých tkání etiologie • cévní příčiny • neurologické příčiny • kožní příčiny • kostní postižení • tumorózní afekce • fyzikální vlivy DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Výška amputace Rozsah postižení a stav jednotlivých tkání je spolurozhodující o výšce amputace: • kožní kryt – laloky, kožní expandéry, štěpy • svaly – přerušit v dostatečné výši, aby mohl být dostatečným krytím • nervová tkáň • cévní zásobení – akutní a chronická ICHDK, chronická žilní insuficience • možnost protetického vybavení http://1url.cz/stz1uDUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. • hematom – drenáž rány • kožní nekróza • dehiscence rány • gangréna pahýlu • otok – správná elastická bandáž (již na OP sále) • kloubní kontraktura pahýlu – časné pooperační polohování a cvičení pahýlu • fantomové obtíže o 1. fantomové pocity – velmi časté, považují se za normální stav po amputaci o 2. fantomové bolesti – farmakoterapie, fyzikální procedury, ev. neurochirurgická revize pahýlu Komplikace amputací DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Příklady amputací horní končetina • exartikulace ramenního pletence • amputace transhumerální • exartikulace v loketním kloubu • amputace v oblasti předloktí • amputace ruky • amputace prstů DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Příklady amputací dolní končetina • hemicorporektomie (odstranění pánevního pletence + kosti křížové; stomie) • hemipelvektomie • exartikulace v kyčelním kloubu • femorální amputace • exartikulace v kolenním kloubu • bércová amputace • amputace v oblasti nohy amputace DK • nízká – 10–15 cm pod kolenem • střední – 1/3 stehna • vysoká – exartikulace http://1url.cz/Vtz11DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Příloha – hemicorporectomie http://1url.cz/Itz1e http://1url.cz/Ktz1Q http://1url.cz/vtz1W http://1url.cz/ttz1J Příloha – femorální amputace http://1url.cz/5tz1i http://1url.cz/Ptz1w http://1url.cz/Utz1o http://1url.cz/htz1N Příloha – exartikulace http://1url.cz/atz12 http://1url.cz/ftz1q Příloha – amputace http://1url.cz/Ptz1B http://1url.cz/6tz1lhttp://1url.cz/wtz1E http://1url.cz/5tz1G http://1url.cz/Qtz1p Diagnostika 1) anamnéza 2) fyzikální vyšetření 3) laboratorní vyšetření • vyšetření krve – hematologie, hemokoagulace, KS+Rh faktor, vnitřní prostředí • moč – biochemie 4) zobrazovací metody • UZ – Doppler • termometrie (měření kožní teploty na DK) • arteriografie DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. První pomoc – amputace první pomoc 1) zástava krvácení • sterilní krytí + komprese pahýlu • vysoké amputace – tlakový obvaz, ev. turniket, protišoková opatření • nízká amputace – tlakový obvaz + elevace končetiny 2) volat ZZS 3) i. v. přístup, náhrada objemu 4) ošetřit amputát • sterilně zabalit (vlhké sterilní krytí) • vložení amputátu do sáčku či latexové rukavice • vložení sáčku s amputátem do studené vody; optimální poměr 2:1 (voda a led) • cave: amputát nedávat přímo na led nebo do vody JEŘÁBKOVÁ, K, J. VESELÝ a M. KYASOVÁ. Primární ošetření amputačních poranění horní končetiny. Medicína pro praxi. 2009, 6(4), 217–219. ISSN 1214-8687. První pomoc – amputace JEŘÁBKOVÁ, K, J. VESELÝ a M. KYASOVÁ. Primární ošetření amputačních poranění horní končetiny. Medicína pro praxi. 2009, 6(4), 217–219. ISSN 1214-8687. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče  • hospitalizace, uložení • poloha a pohybový režim • sledování • výživa • hygienická péče • vyprazdňování • bolest • spánek a odpočinek • ošetřovatelská rehabilitace • edukace • domácí péče • bandážování + otužování pahýlu • informování pacienta o postup léčby a ošetření (lékař; předpoklad opakovaných kostních a měkkotkáňovách výkonů) o prevence infekce o celková doba léčby o prevence kontraktur o analgetická léčba o socioekonomické aspekty (omezený kontakt s rodinou a přáteli v nemocnici, dlouhodobá pracovní neschopnost) o očekávané kosmetické a funkční výsledky zachráněné končetiny • psychická podpora Ošetřovatelská péče DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Správné bandážování pahýlu http://1url.cz/TtLDD Ošetřovatelská péče péče o pahýl http://1url.cz/Rtz1F http://1url.cz/xtz1R Ošetřovatelská péče http://1url.cz/4tz1a Ošetřovatelská péče http://1url.cz/Btz13 Ošetřovatelská péče protetika http://1url.cz/gtz1V Možné ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest (00132) Beznaděj (00124) Deficit sebepéče při koupání (00100) Deficit sebepéče při oblékání (00109) Deficit sebepéče při stravování (00102) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Chronická bolest (00133) Narušená integrita kůže (00046) Narušená integrita tkáně (00044) Narušený obraz těla (00118) Nauzea (00134) Nedostatečné znalosti (00126) Nedostatek zájmových aktivit (00097) Neefektivní ochrana (00043) Nespavost (00095) Riziko infekce (00004) Riziko krvácení (00206) Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (00179) Riziko pádu (00155) Riziko zácpy (00015) Sociální izolace (00053) Strach (00148) Únava (00093) Zácpa (00011) Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Zhoršené vylučování moči (00106) Zhoršený komfort (00214) Kazuistika Pacient, 42 let, hospitalizován na ortopedickém oddělení, překlad z JIP, 2. den po amputaci PDK v 1/3 stehna z důvodu předchozí infekční komplikace otevřené zlomeniny femuru. Pacient si několik dní stěžoval na bolest, teploty. Z důvodu vitální indikace mu byla provedena amputace. Pacient si nyní stěžuje na bolesti, uvádí, že se mu již nechce žít, ztratí práci, s manželkou nežije, je rozvedený. Sekrece z drénu přetrvává. Zavedení PŽK, pravidelná aplikace analgetik. Fyziologické funkce: • TK 150/90 mmHg, P 100/min., GSC 15, SpO2 98%, D 15/min, TT 38,2°C. Hodnotící škály: • VAS 5, rozšířená stupnice dle Nortonové 24 b., GCS 15, Barthelův test 50 b. Plán ošetřovatelské péče Plán péče Problém pacienta Ošetřovatelská diagnóza Cíl ošetřovatelské péče Ošetřovatelské intervence ORTOTIKA PROTETIKA Ortotika protetika Obor ortotika protetika je interdisplinární obor zabývající návrhem stavby, stavbou a aplikací protetických pomůcek. (Dungl et al., 2014, s. 93) DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. protetická protetometrie • součást všech protetických oborů a zabývá se metodologií odběru měrných • podkladů protetika • obor ortotiky protetiky, který léčí pacienty pomocí zevně aplikovaných • protetických pomůcek, jež kompenzují deficit jak somatický, tak funkční • funkčním výstupem oboru je protéza, resp. exoprotéza. ortotika • obor ortotiky protetiky, který léčí pacienty pomocí zevně aplikovaných protetických pomůcek, jež kompenzují či ovlivňují pouze funkční stránku poškození, aniž by ovlivňovaly morfologii dané tělní partie • funkčním výstupem oboru je ortéza Ortotika protetika DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. epitetika • obor ortotiky protetiky, který léčí pacienty pomocí zevně aplikovaných protetických pomůcek, které kompenzují pouze morfologickou stránku poškození, aniž by ovlivňovaly funkci • funkčním výstupem oboru je epitéza adjuvatika • zdravotní postele a invalidní vozíky jsou protetické pomůcky, které svým tvarem, typem materiálu, ze kterého jsou vyrobeny, a svým funkčním uspořádáním upravují a adaptují bezprostřední životní podmínky ku prospěchu invalidního pacienta, integrují invalidního pacienta do jeho životního a pracovního prostředí kalceotika • obor ortotiky protetiky, který se zabývá návrhem a stavbou individuální ortopedické obuvi • k výrobě ortopedické obuvi se řadí i výroba individuálních ortopedických vložek Ortotika protetika DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. způsoby měření • prosté změření • plošné obkresy • otisky • plastické poloformy • sádrový model • CAD-CAM technologie Protetická protetometrie DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Protetika • protézy pasivní (estetické) • protézy aktivně ovládané silou (mechanické protézy rukou, pracovní nástavec) • protézy ovládané zevní silou (elektrické) http://1url.cz/ctLDB pahýlové lůžko • silikonová • polyuretanová • gelová • směsné materiály Základní součásti protéz DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Protetická chodidla DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Protetické kolenní klouby DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Protetické kolenní klouby DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Složení bércové protézy http://1url.cz/TtLDD Ortotika • ortézy nahrazující poškozenou funkci • funkce stabilizační, fixační, podpůrné či redresivní vadné postavení • např. Philadelphia límec, Jewett ortéza, ortézy kolenního kloubu, Pavlíkovy třmínky, Atlanta dlaha (m. Pertes) http://1url.cz/dtLDR http://1url.cz/otLDa http://1url.cz/qtLD3 Ortotika http://1url.cz/TtLDV http://1url.cz/ptLDk Schematické znázornění mezinárodní klasifikace ortéz: a – mezinárodní značení ortéz horních končetin DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Schematické znázornění mezinárodní klasifikace ortéz: b – mezinárodní značení ortéz dolních končetin DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Schematické znázornění mezinárodní klasifikace ortéz: c – mezinárodní značení trupových ortéz DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Epitetika • epitézy jsou jen kosmetické náhrady bez náhrady funkce http://1url.cz/YtLDp http://1url.cz/StLDG http://1url.cz/ftLDl http://1url.cz/utLDF Ortopedická obuv + vložky • ortopedické vložky • ortopedická obuv http://1url.cz/CtLDs http://1url.cz/btLDT Měkké bandáže http://1url.cz/ctLDj Adjuvantika Adjuvantika DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Adjuvantika DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Adjuvantika DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Adjuvantika DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Adjuvantika DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • DUNGL, Pavel et al. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST