Traumatologie pánevního kruhu Ošetřovatelská péče u pacienta s poraněním pánevního kruhu 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Anatomie OS COXAE (kost pánevní) • os ilium (kost kyčelní) • os ischii (kost sedací) • os pubis (kost stydká) • srůst v místě acetabula • spina iliaca anterior superior • crista iliaca syndesmologie • ARTICULATIO SACROILIACA • SYMPHYSIS PUBICA http://1url.cz/s7NO Anatomie pánevní kruh  mužská pánev  ženská pánev vazy a pánevní dno • mohutné vazy – vaz tříselný a vaz v oblasti symfýzy • pánevní dno – mohutná svalová přepážka cévní a nervové struktury • a. iliaca interna et externa • nervy – plexus lumbosacralis Anatomie http://1url.cz/l7N5 http://1url.cz/f7Nb http://1url.cz/p7N9 Fractura pánve etiologie • dopravní úrazy • pády z výšky • sportovní úrazy • věk (starší lidé) • dětské poranění pánve – málo časté • muži: dopravní nehody • ženy: osteoporotické zlomeniny SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Klasifikace 1) zlomeniny bez porušení pánevního kruhu • avulzní zlomeniny • izolované zlomeniny stydké a sedací kosti • Duverneyeova zlomenina • izolované zlomeniny sacra 2) jednoduché zlomeniny pánevního kruhu • zlomeniny obou stejnostranných ramének stydké kosti • zlomeniny blízko symfýzy nebo subluxace symfýzy • zlomeniny blízko sacroiliakálního kloubu nebo subluxace 3) dvojitá poranění pánevního kruhu • poranění z předozadní komprese • poranění z boční komprese • zlomeniny vertikálního střihu http://1url.cz/H7NcSALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Klasifikace dle AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) – ASIF (Americká společnost pro vnitřní fixaci) 1) zlomeniny stabilní • zlomeniny bez dislokace a zlomeniny avulzní • zlomeniny acetabula • zlomeniny lopaty kosti kyčelní, hřebene kosti kyčelní a příčné zlomeniny sakra a kostrče • zlomeniny ramének kosti stydké • dislokace sakrokokcygeálního skloubení 2) zlomeniny částečně nestabilní, rotačně nestabilní • předozadní či boční komprese zlomeniny ramének kosti stydké a rozevření SI kloubu 3) zlomeniny nestabilní, vertikálně a rotačně nestabilní • vertikální zlomeniny kosti křížové, zlomeniny ramének kosti stydké • zlomenina typu „otevřená kniha“ • laterální kompresní zlomenina „ucho od vědra“ http://1url.cz/H7Nc SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Poranění pánevního kruhu • poranění pánevního kruhu – komplexní zranění z důvodu vazů a pánevního dna zlomeniny "otevřené knihy" • náraz směřuje zepředu • často autonehody a motorkáři zlomeniny vertikálního střihu • pád na etendovanou končetinu z výšky • poranění symfýzy + zlomenina SI skloubení • masivní krvácení ze žilní pleteně SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Zlomeniny vertikálního střihu http://1url.cz/A7NY Zlomeniny pánve http://1url.cz/D7Nn http://1url.cz/E7N6 Poranění pánve http://1url.cz/o7N8 Diagnostika 1) anamnéza • mechanismus úrazu • RA, SA, FA, AA, OA, NO • 2) klinické vyšetření • pohled – kontura pánve, symetrie, hematomy (i v okolí perinea), tržné a krvácející rány • palpace – předozadní a boční tlak na lopaty kosti kyčelní – stabilita • suspekce na poranění vývodného močového systému  vždy zavést PMK – sledovat hematurii  ev. retrográdní uretrografie  th: suprapubická katetrizace – epicystostomie • per rectum SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Diagnostika 3) zobrazovací metody RTG vyšetření • standardně předozadní snímek UZ vyšetření • přítomnost volné tekutiny – hemoperitoneum, výpotky CT vyšetření • posouzení kontinuity pánevního kruhu, přítomnost dislokace fragmentů • posouzení měkkých tkání + nitrobřišních orgánů • ev. CT s kontrastem angiografie • krvácení z žilních plexů pánevních žil • urgentně pouze digitální subtrakční angiografie – DSA příprava • min. 6 h před výkonem nejíst, nepít, nekouřit (dle zdravotnického zařízení + zdravotního stavu pacienta) • odběry – INR, APTT, trombocyty, urea, kreatinin http://1url.cz/b7Nx SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Diagnostika magnetická rezonance • urgentně se neprovádí • poranění svalů pánevního dna • zobrazení orgánů malé pánve • kontraindikace: kardiostimulátor, ... cystografie • naplnění močového měchýře kontrastní látkou (150–200 ml) • vyloučit poranění močového měchýře a uretry • méně přesná než CT cystografie http://1url.cz/i7NA http://1url.cz/s7Nm SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie – konzervativní konzervativní terapie • klidový režim na lůžku • polosed do 45° • zabránit polohování na postiženou stranu • zlomenina lopaty kosti kyčelní - + semiflexe v kyčelních kloubech délka trvání klidového režimu • stabilní zlomeniny – 1–2 týdny • částečně nestabilní poranění – 3 týdny • nestabilní a závažné zlomeniny pánve – 3–6 týdnů SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie – operační metody miniinvazivní fixace zadního segmentu • C svorka  indikace: urgentní stabilizace pánevního kruhu  kontraindikace: zlomeniny lopaty kosti kyčelní, křížové • zevní fixátor • iliosakrální šrouby • TIFI – transiliakální vnitřní fixátor • transiliakální LCP dlaha metody miniinvazivní fixace předního segmentu • retrográdní intramedulární šroub • subkutánní ventrální vnitřní fixátor • miniinvazivní dlaha pro přední segment • přední subkutánní pánevní vnitřní fixátor • zevní fixátor pro akutní stabilizace SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. http://1url.cz/i7Ny Zevní fixátor pánve http://1url.cz/I7N7 http://1url.cz/t7HL Terapie zlomenina otevřené knihy • repozice pánevního prstence – první stabilizační opatření na traumatologické ambulanci • použití pánevního rámu – působí tlak ze stran na lopaty v oblasti SI skloubení – stabilizace nestabilních fragmentů • zamezení krvácení do měkkých tkání – až rozvoj hypovolemického šoku definitivní stabilizace • zevní fixace • vnitřní osteosyntéza • stabilizace v oblasti SI kloubu (resp. sacra) pomocí svorníků nebo drátěných kliček SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie http://1url.cz/27Ht Terapie poranění z boční komprese a) stabilní typy • konzervativní – klid na lůžku • velké dislokace dle stupně dislokace, rotace či zkrácení končetiny b) nestabilní typy • skeletální trakce + zevní fixace • otevřená repozice + osteosyntéza • kontraindikace závěsu u zlomenin z boční komprese SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie vertikální zlomeniny • známky velké nestability: avulze spina ischiadica + processus spinosus L5 • zevní fixatér • doporučena otevřená repozice + osteosyntéza • dlouhodobé odlehčení postižené končetiny (až 3 měsíce) SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie http://1url.cz/t7HM Komplikace • krevní ztráty • šok • hematom • infekce • redislokace zlomeniny • TEN • pakloub další následky • urologické poruchy • sexuální poruchy – bolesti při erekci, poruchy ejakulace, impotence inkontinence • moče + stolice SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče u pacienta s kraniocerebrálním poraněním  • hospitalizace, uložení • poloha a pohybový režim • sledování • výživa • hygienická péče • vyprazdňování • bolest • spánek a odpočinek • ošetřovatelská rehabilitace • edukace • domácí péče Ošetřovatelská péče hospitalizace a uložení • uložení ARO, JIP, traumatologie, chirurgie poloha, pohybový režim • dle zdravotního stavu pacienta  úlevová poloha – většinou pokrčené DK + polosed • zhodnotit míru soběstačnosti • cave: riziko dekubitů a opruzenin • prevence TEN – miniheparinizace imobilizační syndrom • pohybový, kardiovaskulární, respirační, močový, GIT, nervový systém a další http://1url.cz/p00N Nízkomolekulární hepariny http://1url.cz/p7Hz http://1url.cz/B7HK Ošetřovatelská péče sledování • FF – TK, P, D, TT, změny na EKG, saturaci O2 • bilance tekutin • laboratorní hodnoty  hematologie – KO, hemoglobin, hematokrit, KS  biochemie – minerály, glykémie, urea, kreatinin, CRP  ASTRUP – pH, pO2, pCO2  moč – osmolalita, množství moče za 24 hodin + měření specifické hmotnosti • invazivní vstupy • prevence TEN • operační rána • invazivní vstupy Krevní skupiny Krevní skupina Aglutinogen Aglutinin Výskyt A A anti-B 42 % B B anti-A 12 % 0 - anti-A, anti-B 8 % AB A i B - 38 % Klasifikace tíže flebitis dle Maddona Stupeň Reakce 0. bez bolesti a bez reakce v okolí 1. pouze bolest bez reakce v okolí 2. bolest a zarudnutí 3. bolest, zarudnutí, otok a nebolestivý pruh v průběhu žíly 4. hnis, otok, zarudnutí, bolestivý pruh v oblasti žíly thrombophlebitis x phlebothrombosis povrchových žil x hlubokých žil http://1url.cz/fYxg Ošetřovatelská péče výživa • nutriční screening • sledování bilance tekutin • sledování turgoru kůže • sledování stolice • sledování množství a charakter sekrece z drénu • dieta u pacienta s poraněním pánve: šetřící (nenadýmavá, lehce stravitelná) • jiné diety dle stavu pacienta a přidružených onemocnění Ošetřovatelská péče péče o rány + zevní fixátor • první převaz nejčastěji po 24 – 48 h • á 24 h převazovat okolí zevního fixátoru • okolí hřebů nutno dezinfikovat • sterilní přístup, pravidelné kontroly a převazy • péče o drenáž: Redonův drén (nejčastěji) • prevence infekce – ev. podávání min. 48 hodin po operaci ATB – Gentamycin, aj. výzkum • při hygienické péči se nemusí udržovat zevní fixátor v suchu, místa lze sprchovat • po osprchování – osušit zevní fixátor, ošetřit místo zavedení CAVE: INFEKCE SPOJENÉ SE ZDRAVOTNÍ PÉČÍ zákon č. 267/2015 Sb. CAVUSOGLU, Ali Turgay et al. Pin sit care during circular external fixation usin two different protocols. Journal of orthopaedic trauma. 2009, 23(10), 724-730. ISSN 0890-5339. Ošetřovatelská péče hygienická péče • dle zdravotního stavu a soběstačnosti pacienta • Barthelův test, Nortonova stupnice, stupnice Bradenové • péče o kůži, prevence dekubitů a opruzenin – predilekční místa • hodnocení stavu kůže: barva, kožní turgor, otoky, kožní léze • cave: péče o dutinu ústní, mytí vlasů a úprava nehtů, osobní prádlo • dostatečná aktivizace pacienta • zajistit soukromí pacienta vyprazdňování • zavedení PMK → podložní mísa + močová lahev → doprovod na WC • bilance tekutin + ev. hodinová diuréza • sledovat barvu moče + příměsi (infekce a poranění močových cest), přítomnost krve v moči • sledovat frekvenci + konzistenci stolice • prevence vzniku zácpy a infekce Hodnotící škála dle Bradenové Riziko vzniku dekubitů – stupnice dle Bradenové Citlivost/percepce úplně limitovaný - kóma - kvadruplegie 1 hodně limitovaný - sopor - hemiplegie 2 mírně limitovaný - somnolence - paraplegie - parézy 3 žádné poškození 4 Vlhkost velmi vlhká kůže - inkontinence - pocení - zvracení 1 příležitostně mokrá - výměna prádla 2 x / den 2 zřídka mokrá - výměna prádla 1 x / den 3 nikdy mokrá 4 Aktivita nemocný připoutaný na lůžku 1 připoutaný k židli - neschopen chůze, dopomoc sedu 2 příležitostně chodí - chůze na krátkou vzdálenost 3 chodí často 4 Pohyblivost úplná nepohyblivost - imobilní 1 velmi omezená - změna polohy s dopomocí 2 mírně omezená - mírná změna polohy bez dopomoci 3 bez omezení 4 Výživa velmi špatná - nic per os - přijme max.1/3 porce stravy 1 neadekvátní - přijme max. ½ porce stravy - nepravidelné přijímání doplňků stravy 2 adekvátní - přijme více jak ½ porce stravy - neodmítá stravu 3 výborná 4 Tření problém - změna pomoci s plnou dopomocí 1 možný problém - změna polohy s částečnou dopomocí 2 bez problému - změna polohy bez dopomoci 3 23 – 20 nízké riziko 15 – 11 vysoké riziko 19 – 16 střední riziko 10 – 6 velmi vysoké riziko Epicystostomie http://1url.cz/O7Hu http://1url.cz/G7H1 http://1url.cz/87HJ https://www.youtube.com/watch?v=XUuwT8hcMa8 Ošetřovatelská péče bolest • bolest různé intenzity • podávání analgetik dle ordinace lékaře • cave: nežádoucí účinky analgetik • hodnocení bolesti: lokalizace, intenzita, kvalita, typ • úlevová poloha + přikládání chladu k postižené oblasti farmakoterapie bolesti • neopioidní analgetika  paracetamol, metamizol, COX 2 (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid, meloxikam) • opioidní analgetika  slabé opioidy: kodein, dihydrokodein, tramadol  silné opioidy: morfin, fentanyl, oxykodon, hydromorfon • adjuvantní analgetika • lokální infiltrační a adjuvantní anestetika • epidurální analgézie Ošetřovatelská péče péče o dýchání • odkašlávání • dechová gymnastika • inspirační dechový trenažer http://1url.cz/77He Ošetřovatelská péče spánek a odpočinek • zpočátku farmakologické tlumení • nutno dodržet denní rytmus – den a noc • ev. podání hypnotik dle ordinace lékaře • ev. analgetika, anxiolytika • bezpečnost pacienta, signalizační zařízení Ošetřovatelská péče ošetřovatelská rehabilitace • zahájit včasnou rehabilitaci ve spolupráci s fyzioterapeuty • dechová gymnastika • pasivní a aktivní cvičení na lůžku (např. HK, posílení svalstva) • aktivizace, podpora, motivace • prevence: plicní embolie, urologických infekcí, atrofie svalstva, kloubní ankylóza • vertikalizace + zahájení nácviku chůze o berlích, ev. chodítko • následná rehabilitace – oddělení následné rehabilitace edukace • péče o ránu, pohybový režim • výživa Ošetřovatelská péče domácí péče • dispenzarizace • převazy • dlouhodobá domácí péče Možné ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest (00132) Deficit sebepéče při koupání (00100) Deficit sebepéče při oblékání (00109) Deficit sebepéče při stravování (00102) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Narušená integrita kůže (00046) Narušená integrita tkáně (00044) Narušený obraz těla (00118) Nauzea (00134) Nespavost (00095) Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002) Posttraumatický syndrom (00141) Inkontinence stolice (00014) Sexuální dysfunkce (00059) Neefektivní vzorec sexuality (00065) Riziko aspirace (00039) Riziko infekce (00004) Riziko krvácení (00206) Riziko šoku (00205) Riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi (00179) Reflexní inkontinence moči (00018) Riziko pádu (00155) Riziko zácpy (00015) Strach (00148) Zácpa (00011) Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Zhoršený komfort (00214) Riziko syndromu nepoužívání (00040) Zhoršená chůze (00088) Únava (00093) Nedostatečné znalosti (00126) Posttraumatický syndrom (00141) Kazuistika Pacient, 48 let, po autonehodě hospitalizován na oddělení traumatologie 5. den pro fracturu pelvis. Zaveden zevní fixátor pánve, okolí klidné, bez zarudnutí, bez sekrece. Pacient zaujímá polohu na lůžku v polosedě. Omezená tělesná hybnost. Pacient uvádí bolesti, VAS 4, pravidelně aplikovány analgetika dle ordinace lékaře. Zaveden PŽK v PHK a LHK 1. den, okolí klidné, bez zarudnutí. Zaveden PMK 5. den, moč pravidelně odchází. Inkontinence stolice není. Pacient vyžaduje dopomoc při hygienické péči, stravování. Nově vzniklé potíže neguje. Prevence TEN, aktivizace pacienta probíhá s fyzioterapeutem. Fyziologické funkce: • TK 125/70 mmHg, P 74/min., GSC 15, SpO2 99%, D 16/min, TT 36,8°C. Hodnotící škály: • VAS 4, rozšířená stupnice dle Nortonové 24 b., GCS 15, Barthelův test 40 b. Plán ošetřovatelské péče Plán péče Problém pacienta Ošetřovatelská diagnóza Cíl ošetřovatelské péče Ošetřovatelské intervence • SALÁŠEK, Martin a Tomáš PAVELKA. Současné možnosti léčení poranění pánevního kruhu. Časopis lékařů českých. 2011, 150(8), 5. ISSN 1803-6597. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST