Traumatologie páteře a míchy 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz páteř • osový orgán funkce • opěrná – vzpřímený stoj • pohybová • protektivní – mícha funkční jednotka – pohybový segment • dva sousední obratle spojené s měkkotkáňovými strukturami  obratlová těla + chrupavčité plotny  kloubní výběžky + kloubní pouzdra  obratlové oblouky + výběžky příčné stabilita • při fyziologickém zatížení nemá docházet k dráždění či poškození předních struktur • přední pilíř: jeden sloupec obratlových těl s disky a podélnými vazy • zadní pilíř: dva sloupce intervertebrálních kloubních výběžků s pouzdry Anatomie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • columna vertebralis • krční obratle (vertebrae cervicales): C1–C7  C1 – atlas (nosič)  C2 – axis (čepovec) • hrudní obratle (vertebrae thoracicae): Th1–Th12 • obratle bederní (vertebrae lumbales): L1–L5 • obratle křížové (vertebrae sacrales): S1–S5  srůstají v os sacrum • obratle kostrční (vertebrae coccygeae): Co1–Co5  srůstají v os coccygis mícha • začátek: pod zkřížením pyramidových drah – navazuje na prodlouženou míchu – obl. foramen occipitale magnum • míšní segmenty L1–5 – topograficky korespondují s těly obratlů Th10–12 a segmenty S1–5 s prostorem L1/L2 • dále probíhá cauda equina Anatomie https://1url.cz/AKcet FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Anatomie https://1url.cz/AKcethttps://1url.cz/AKcet Anatomie https://1url.cz/AKcet https://1url.cz/AKcet • pronikající střelná poranění – méně často • tupá zranění  častěji  55 % dopravní nehody, pracovní úrazy 22 %, sportovní úrazy 18 % incidence • poranění páteře je 5 x méně časté, než poraněna kraniocerebrální • výskyt míšních poraněni: 3,35 / 100 000 a léze míchy či kořenů – přibližně u 25 % případů lokalizace  poranění úseků páteře • C 5 % • Th 15 % • Th –L 15 % • L 15 %  neurologické léze • C 40 % • Th 10 % • Th–L 35 % • L 3 % • polyetážové 12 % Etiologie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • axiální komprese • distrakce • flexe • extenze • rotace • střih – translace čili laterální posun a/ stabilní poranění • skeletální deformity zlomeného obratlového těla, neprogreduje při vertikálním zatížení b/ nestabilní poranění akutní nestabilita • zúžení páteřního kanálu + útlak nervových struktur – posun kostního fragmentu či posun obratlů vůči sobě chronická nestabilita • pomalu progredující deformita • způsobuje bolesti a následně útlak Mechanismy zranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. neurotraumatologické rozlišení a/ primární míšní poranění • moment poranění a není ovlivnitelné léčbou • otřes – commotio – odezní do 48 – 75 hodin • pohmoždění – contusio – často krvácení v šedé hmotě a otok bílé hmoty • lacerace • vaskulární trauma – např. poranění a. spinalis anterior b/ sekundární míšní poranění • následek úrazu při nesprávném léčebném postupu  mechanicky: přetrvávající nestabilita daného pohybového segmentu  ischemicky: pokles perfuzního míšního tlaku, trombóza tepny, ischemickoreperfuzní poranění Mechanismy zranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Míšní syndromy https://1url.cz/hKDzQ Whiplash AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vyd. Praha: Galén, 2006. ISBN 8072624334. • míšní bílá hmota • tvořena axony prvního neuronu bez schopnosti regenerace – nevratné poškození • míšní kořeny – tvořeny axony druhého neuronu – schopnost regenerace a poškození je léčbou ovlivnitelné kompletní léze míšní • 40 % • chabá symetrická plegie – ztráta volní hybnosti • zaniklé čití pod úrovní léze • ztráta vegetativních funkcí – vč. funkce sexuálních, porucha svěračů MM, konečníku • není naděje na významnou úpravu inkompletní míšní léze • částečné zachování volní hybnosti – paréza či povrchového čití pod úrovní léze nebo zachované hluboké čití či hranice poruchy hybnosti a čití se nekryjí či je zachování sakrálních reflexů • možnost určité úpravy funkce Patofyziologie a symptomatologie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. spinální šok • dočasné potlačení reflexní činnosti distálně od zraněného segmentu + provází akutní míšní léze kompletní i nekompletní • chabá plegie, ztráta všech reflexů • poškození vegetativních funkcí: zvýšená viskosita bronchiálního sekretu, cévní regulace, termoregulace, střevní paralýza, atonie MM, poruchy fce ledvin • neurogenní šok: hypotenze + bradykardie – projev nad segmentem Th5 – sympatické dráhy jsou odděleny od mozkové regulace • odeznívání spinálního šoku  dny až týdny  nastupuje centrální spastická obrna se zvýšenými reflexy  nejprve se obnovují vegetativní relfexy: anální reflex, bulbokavernózní reflex – 90 %, výbavné již za 24 – 48 hodin Patofyziologie a symptomatologie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. a/ horní krční páteř • atlas C1 + axis C2 • až 1/3 poranění nestabilní a zapříčiní smrt na místě se zástavou dechu • ostatní jsou stabilní  atlanto-okcipitální silokace C0–C1  zlomeniny okcipitálních kondylů C0  zlomeniny atlasu C1  atlanto-axiální subluxace C1–C2  zlomeniny dens epistrofei C2  zlomeniny obloiku epistrofeu C2 b/ dolní krční páteře • C3–7 • snadnější neurologické léze, užší páteřní kanál Klasifikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. c/ torako-lumbální páteř • Th–L • typ A – kompresivní zlomeniny těla  poranění předního pilíře, obv. stabilní • typ B – flekčně-extenční osteoligamentózní poranění  distrakce předního a zadního pilíře, obv. nestabilní • typ C – rotační mechanismus v kombinaci s A typem či B typem  velmi nestabillní poranění obou pilířů d/ sacrum • zóna 1 – alární zlomeniny • zóna 2 – zlomeniny transforaminální – potencionální poranění sakrálních kořenů • zóna 3 – zlomeniny centrální Klasifikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • primární x sekundární rozsah léze a/ kompletní b/ nekompletní výška léze • hranice neurologického poškození – vyjádřena jako nejkaudálnější míšní segment + intaktní motorická a senzorická funkce • C1–4 – pentaplegie – kompletní obrna dýchání, tetraplegie při bráničním dýchání • C5–8 – kvadruplegie HK chabá, anestezie HK částečná, brániční dýchání • Th segmenty – paraplegie spastická DK, anestezie distálních částí trupu a DK, oslabené mezižeberní dýchací svaly • L segmenty – dle míry zachování funkce DK • S segmenty – od S2 distálně – výpadky perianálně a urogenitálně Klasifikace míšního poranění FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. 1/ anamnéza • mechanismus úrazu – skok do vody, ochranné pomůcky – bezpečnostní pásy, opěrky hlavy • hybnost končetin bezprostředně po úrazu – svědci 2/ fyzikální vyšetření • A – volné dýchací cesty • B – dýchání • C – krevní cirkulace • D – stav vědomí • E – tělesná teplota A – imobilizace krční části páteře • bimanuální úchop hlavy a napřímení C páteře • bez hyperextenze při kontrole ev. zajištění HCD • fixační krční límec + upevnění hlavy – páteřní rám, head bloky, vakuová matrace, atd. Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. C – stav cirkulace • hypotenze a bradykardie • teplá periferie končetin – známky neurogenního šoku – distribuční forma šoku při transversální lézi míšní nad Th5 D – stav vědomí + známky lateralizace • vyšetření zaměřeno na nitrolební středočárový přesun – nikoliv na míšní poranění další vyšetření • od hlavy k patě • fyzikální vyšetření  pohled + pohmat nad celou páteří  kůže, hematomy, rány, obratlové trny – pevnost, vzdálenost • neurologické vyšetření orientačně  pacient při vědomí: čití dotyku na končetinách + trupu, hybnost končetin  pacient v bezvědomí: na transverzální míční lézi se ukazuje chabý svalový tonus  chybějíící či oslabené obranné reakce na bolestivé podněty  čistq břišní dýchání  priapizmus Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. neurologické vyšetření • motorické funkce + svalová síla • svalové reflexy, patologické reflexy • senzitivita – dotyk, bolest + hluboké čití – vibrace, polohocit • sakrální segmenty od S2 distálně  zachování senzitivního a perianálního čití  zachování tonu + volního tonu – m. sphincter ani – vyšetření per rectum  bulbokavernózní reflex – stah anu při podráždění kavernózního tělesa stiskem či tahem za cévku Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. zobrazovací metody • RTG C páteře • RTG Th-L páteře – laterální + AP snímek • RTG sakra • CT celé páteře • MRI – zobrazení měkkých tkání, stav intervertebrálních disků a ligament, výskyt hematomů v páteřním kanálu Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. neodkladná péče 1/ eliminace ohrožení vitálních funkcí • zánik spontánní dechové aktivity od C4 proximálně – zajistit DC + UPV • neurogenní šok  P méně než 50/min. atropin  TK méně než 80 mmHg noradrenalin  krystaloidní roztoky  cave: možný souběh s hemorhagickým šokem  zajištění TT – riziko rozvoje hypotermie 2/ prevence sekundárního poškození • mechanicky: imobilizace páteře až do vyloučení poranění • ischemicky: zajištění normovolemie a oxygenace – prokrvení míchy; dekmperese páteřního kanálu akutně – méně než 8 h 3/ antiedematózní léčba • masivní dávky kortikoidů nemají vliv na konečný neurologický výsledek • opak – deprese má vliv na imunitu – příčina septických komplikací • kortikoidy – metylprednizon 30 mg / kg tělesné váhy během 15 minut, dále 5,4 mg Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. definitivní péče • repozice dislokovaných zlomenin a luxací páteře • zavřené repozice luxací C-páteře  Crutchfieldova svorka • repozice Th-L páteře  protitah Kirschnerova extenze za kondyly femuru • operační repozice  C-páteř – přední přístup přímou manipulací s obratlovými těly  Th-L páteř – zadní přístup a nepřímá manipulace – vnitřní fixátor  urgentně – při neurologickém deficitu  časně – do 24 hodin – luxace C páteře – bez neurologického deficitu  odloženě – několik dní – stabilní dislokace bez neurologického deficitu • dekomprese páteřního kanálu  indikace při neurologické lézi či při myelopatii  ligamentotaxe či laminektomie Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. stabilizace skeletu páteře • konzervativně  ortézy: krční, torakolumbální, sádrový korzet, halo fixator – kovový rým připevněný hroty k lebce + spojení s hrudní ortézou • operačně  stabilizace pilířů páteře – implantáty, spondylodéza z kostních štěpů prevence komplikací • neschopnost expektorace – polohovací drenáž, poklepové masáže, odsávání DC • paralytický ileus – NSG sonda, prokinetika, vybavování stolice • retence moče – suprapubická epicystostomie, intermitentní katetrizace a trénink neurogenního měchýře • prevence dekubitů – polohování, Strykerův polohovací rám • prevence TEN • fyzioterapie – ergoterapie, svalové spasmy, mobilizace ve vertikalizačním lůžku Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • poranění páteře často provázeno s poraněním míchy • cave: ženy po menopauze – dekalcinace • faktury obratlů rozlišit, zda se jedná o stabilní či nestabilní • odlomení dens axis – ohrožující stav, atlas nemá bod, který by omezil v pohybu Poranění páteře a míchy SEIDL, Zdeněk. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2733-2. • přechodný stav • funkční porucha se rychle upraví • podobné, jako otřes mozku – dobrá prognóza • mnohdy odlišení od míšní kontuze po odeznění edému Komoce míchy SEIDL, Zdeněk. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2733-2. • váženější stav • bývá lokalizována v centrální oblasti • nejzávažnější je transverzální léze míšní • v krční míše je spastická nebo smíšená kvadruplegie • hrudní mícha – spastická paraplegie • bederní mícha – smíšená či chabá paraplegie • poruchy sfinkterů – močení + defekace, sexuální poruchy, poruchy čití Kontuze míchy SEIDL, Zdeněk. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2733-2. ASIA score https://1url.cz/QKTLz • SEIDL, Zdeněk. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2733-2. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST