Osteomyelitis Ošetřovatelská péče u pacienta s osteomyelitis 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Osteomyelitis • zánětlivý proces kosti a kostní dřeně dělení • akutní osteomyelitis – ohrožení pacienta na životě • chronická osteomyelitis vznik infekce • hematogenní rozsev • přechod infekce z okolí (ev. přímá kontaminace – operace, fractura aperta) • poruchy vaskularizace (ischémie, diabetes mellitus – tzv. diabetická noha, ...) • složitý medicínský problém, obtížná léčba http://1url.cz/mSPXDUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Osteomyelitis http://1url.cz/hScW Osteomyelitis http://1url.cz/1ttG7 Etiologie novorozenci • Streptococcus agalactiae • čeleď Enterobacteriaceae děti • Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenes • Haemophilus influenzae dospělost • Staphylococcus aureus • G- tyčky – Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis • Mycobacterium tuberculosis • Pasteurella multocida (nějčastěji po kousnutím zvířetem) specifický zánět • Mycobacterium tuberculosis http://1url.cz/oSP5 http://1url.cz/ESPP http://1url.cz/oSPY DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Predisponované skupiny • diabetes mellitus • dialyzovaní pacienti • alkoholismus • onkologičtí pacienti • drogová závislost http://1url.cz/CSPnDUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Symptomy • lokální známky zánětu  dolor  calor  tumor  rubor  functio leasio • celkové známky zánětu  FW  leukocytóza  CRP  evergreen – prokalcitonin • tvorba abscesových ložisek → někdy až spontánní perforace • snadno detekovaná infekce • obraz septického stavu – vysoké febrilie, třesavka, hematom DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Diagnostika 1) anamnéza 2) fyzikální vyšetření 3) laboratorní vyšetření • K+C • hemokultury 4) zobrazovací metody • RTG • kostní scintigrafie  Technecium 99m značené difosfonáty  kumulace leukocytů, tvorba osteomyelizačního ložiska • MR • občas kostní známky infektu až po 2 týdnech • kostní sekvestry – drobné úlomky tkáně kostí v osteomyelizačním ložisku (plavání v hnisu v purulentním exsudátu) http://1url.cz/KSPyDUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Diagnostika – kostní scintigrafie • neinvazivní metoda detekující kostní léze • vychytávání osteotropního radiofarmaka v místě osteoblastické aktivity • vysoce senzitivní, ale nespecifické • nukleární medicína radiofarmakum • 99mTc methylendifosfonát (MDP), obvykle i. v., Technecium 99m indikace • ložiskové abnormality, trauma, metastázy, patologické kostní procesy (zobrazení od 3–6 měsíců) příprava • hydratace • nemusí lačnit • těsně před vyšetřením vymočit – plný moč. měchýř (překrytí struktur pánve) • odstranění kovových předmětů další informace • 3 hodiny po aplikaci radiofarmaka • po vyšetření dostatečná hydratace DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Terapie lokální • incize • exkochleace – kostní sekvestry • evakuace – purulentní exkret • proplachová drenáž – proplach s naředěnou dezinfekcí • imobilizace končetiny – sádrová dlaha, ortéza, berle celková • ATB  širokospektrá, dále dle K+C, dlouhodobě (obvykle 6 týdnů a více)  zpočátku agresivní podání • špatné doléčení → přechod do chronického stádia pozn. • vnitřní osteosyntéza – při nepříliš závažném zánětu ponechání, odstranění časně po zhojení zlomeniny • masivní infekt – odstranění osteosyntézy – alternativa: zevní fixace, sádrová fixace, skeletální extenze (Dungl) DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Terapie – antibiotika příklady antibiotik • Staphyloccocus aureus – oxacilin, klindamycin • MRSA – vankomycin • Haemophilus influenzae – cefalosporiny 3. generace (cexotaxim, ceftriaxon) + oxacilin, klindamycin • Enterobacteriacea – cefalosporiny 3. generace + oxacilin http://1url.cz/qScp DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Initial Antibiotic Therapy for Treatment of Osteomyelitis in Adults Organism Preferred regimens Alternative regimens Anaerobes Clindamycin, 600 mg IV every 6 hours Ticarcillin/clavulanate (Timentin), 3.1 g IV every 4 hours Cefotetan (Cefotan), 2 g IV every 12 hours Metronidazole, 500 mg IV every 6 hours Enterobacteriaceae (e.g., Escherichia coli), quinolone-resistant Ticarcillin/clavulanate, 3.1 g IV every 4 hours Piperacillin/tazobactam (Zosyn), 3.375 g IV every 6 hours Ceftriaxone, 2 g IV every 24 hours Enterobacteriaceae, quinolone-sensitive Fluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin [Cipro], 400 mg IV every 8 to 12 hours) Ceftriaxone, 2 g IV every 24 hours Pseudomonas aeruginosa Cefepime, 2 g IV every 8 to 12 hours, plus ciprofloxacin, 400 mg IV every 8 to 12 hours Piperacillin/tazobactam, 3.375 g IV every 6 hours, plus ciprofloxacin, 400 mg IV every 12 hours Imipenem/cilastatin (Primaxin), 1 g IV every 8 hours, plus aminoglycoside Staphylococcus aureus, methicillin-resistant Vancomycin, 1 g IV every 12 hours For patients allergic to vancomycin: Linezolid (Zyvox), 600 mg IV every 12 hours Trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim, Septra), 1 double-strength tablet every 12 hours Minocycline (Minocin), 200 mg orally initially, then 100 mg daily Fluoroquinolone (e.g., levofloxacin[Levaquin], 750 mg) IV daily plus rifampin, 600 mg IV every 12 hours S. aureus, methicillinsensitive Nafcillin or oxacillin, 1 to 2 g IV every 4 hours Cefazolin, 1 to 1.5 g IV every 6 hours Ceftriaxone, 2 g IV every 24 hours Vancomycin, 1 g IV every 12 hours Streptococcus species Penicillin G, 2 to 4 million units IV every 4 hours Ceftriaxone, 2 g IV every 24 hours Clindamycin, 600 mg IV every 6 hours http://1url.cz/bttlL Chronická osteomyelitis • intermitentní výskyt zánětu během několika let • ataky akutní osteomyelitis v desetiletí • remitující průběh terapie • ATB, při remitačním průběhu až 6 měsíců http://1url.cz/5Sct http://1url.cz/UScM http://1url.cz/PScz http://1url.cz/iScu http://1url.cz/nScQDUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. Barokomora 1url.cz/kt64b OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče  • hospitalizace, uložení • poloha a pohybový režim • sledování • výživa • hygienická péče • vyprazdňování • bolest • spánek a odpočinek • ošetřovatelská rehabilitace • edukace • domácí péče Ošetřovatelská péče hospitalizace, uložení • ortopedické, chirurgické oddělení poloha a pohybový režim • lůžko – přístupné ze tří stran • přísný klid na lůžku – dle ordinace lékaře • postižená končetina  imobilizována ve snímatelné dlaze + elevaci  místo zánětu – přiložení suchého chladu (dle ordinace lékaře) Ošetřovatelská péče sledování • fyziologické funkce • známky zánětlivých parametrů • rána • krytí péče o ránu • zhodnocení rány • asistence lékaři při převezu, péče o drén bolest • zhodnotit bolest (VAS, ...) • úlevová poloha • podávání analgetik dle ordinace lékaře podávání léků • analgetika • antibiotika – nejprve i. v., poté per os Ošetřovatelská péče výživa • zhodnotit míru soběstačnosti • při akutní exacerbaci – většinou nechutenství • vkusná úprava jídla, estetické prostředí, dostatek tekutin hygienická péče • zhodnotit míru soběstačnosti • částečně soběstačný, dopomoc při hygieně především u postižené končetiny vyprazdňování • zhodnotit míru soběstačnosti • připravit potřebné pomůcky k lůžku • zajištění intimity Ošetřovatelská péče spánek a odpočinek • zjistit návyky a zvyklosti pacienta • zajistit klidný spánek • často narušen – bolest a imobilizace končetiny • podávání hypnotik dle ordinace lékaře Možné ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest (00132) Deficit sebepéče při koupání (00100) Deficit sebepéče při oblékání (00109) Deficit sebepéče při stravování (00102) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Chronická bolest (00133) Intolerance aktivity (00092) Narušená integrita kůže (00046) Narušená integrita tkáně (00044) Narušený obraz těla (00118) Nedostatečné znalosti (00126) Nedostatek spánku (00096) Neefektivní ochrana (00043) Nespavost (00095) Riziko krvácení (00206) Riziko narušení integrity kůže (00047) Riziko pádu (00155) Riziko syndromu nepoužívání (00040) Snaha zlepšit znalosti (00161) Strach (00148) Únava (00093) Zhoršená chůze (00088) Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Zhoršený komfort (00214) Kazuistika Pacient, 48 let, přijat na ortopedické oddělení s diagnostikovanou osteomyelitidou prvního metatarzu na PDK. Pacient má febrilie, je schvácený, místo je oteklé, bolestivé, zarudlé. Nyní naordinován klid na lůžku, imobilizace končetiny, podávání ATB terapie parenterálně. Zavedena proplachová drenáž. Nyní ordinace odběru hemokultur. Pacient je řidič taxislužby, uvádí, že si nemůže dovolit být hospitalizován dlouhou dobu, ¨chtěl by být propuštěn co nejdříve. Pacient má DM 2. typu na PAD. Fyziologické funkce: • TK 130/90 mmHg, P 80/min., GSC 15, SpO2 98%, D 16/min, TT 38,9°C. Hodnotící škály: • VAS 7, rozšířená stupnice dle Nortonové 26 b., GCS 15, Barthelův test 65 b. Plán ošetřovatelské péče Plán péče Problém pacienta Ošetřovatelská diagnóza Cíl ošetřovatelské péče Ošetřovatelské intervence • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. • Zdroje dostupné u autora. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST