2Nádor žaludku - epidemiologie Karcinom žaludku je m nejčastěji se vyskytujícím maligním nádorem ve světě. Postihuje spíše muže pokročilejšího věku (v 5.-7. deceniu) než ženy. nejčastěji v Japonsku a Koreji, což je všeobecně připisováno hojné konzumaci sushi a tamnímu způsobu úpravy, konzumace a skladování rybího masa. ČR zaujímá v této statistice 36. místo. Ve vyspělých zemích můžeme pozorovat určitý pokles - souvisí s úpravou životního stylu, a to především z hlediska hygieny při stravování-jde o vyšší podíl čerstvé stravy, konzumaci ovoce a zeleniny, konzervaci mrazem spíše než uzením. Roli hrají kvalitnější vodní zdroje a úprava vody. Na zlepšující se situaci se podílí léčba chronických gastritíd eradikací Helicobacter pylori. Fáze rakoviny žaludku Etiologie 1 • Multifaktoriální • Hlavní role rizikové faktory • stravovací návyky • genetické faktory • infekční agens • prekancerózy. T • histologický typu nádoru (intestinální či difúzni) • Intestinální typ vzniká z prekancerózních změn (např. intestinální metaplazie), • vyskytuje se u starších lidí, především mužů. • podmíněn vlivy životního prostředí. • ve státech s lepšími životními podmínkami, s lepší hygienickou osvětou a lepšími způsoby konzervace potravin dochází k poklesu jeho skytu. • karcinomu difúzního typu • nezávisí na životních podmínkách, • vyskytuje se v ch zemích stejně často. • Zdá se, že častěji vzniká u lidí s krevní skupinou A, proto se jako jeden z faktorů podmiňujících vznik onemocnení uvádí genetické predispozice. Sub Vnější vrstva Dietní návyky aflatoxin • Uzení, solení, sušení- sůl dráždí žaludeční sliznici -> šené riziko • atrofické gastritídy a • intestinální metaplazie a také • k masivnější kolonizaci Helicobacter pylori. • Karcinogény: • nitrosaminy, vznikají z nitrátů, nitritů a ch aminů a v pitné vodě - dusičnany. • polycyklické uhlovodíky, zejména benzpyren. • aflatoxin (mykotoxin, který může přecházet do mléka ze silážovaného krmiva) hraje roli. • Nedostatek protektivních látek v potravě (např. vitamín C, E) má určitý vliv na kancerogenezi. ch v potravě Genetické predispozice vliv na vznik onemocnění hlavně u pacientů před padesátkou, a to někdy i ve velmi mladém věku. difúzni typ karcinomu vá spojen s poruchou genů, které opravují mutace v genetickém kódu, k nimž dochází vlivem kancerogenů. U starších pacientů je naopak vznik onemocnění přičítán m faktorům než m. rkM Infekční agens • Helicobacter pylori v žaludku • gram-negativní bakterie. • Pro svůj růst vyžaduje mikroaerofilní prostředí s neutrálním pH. • Přežívá mezi povrchem žaludečního epitelu a krycí hlenovitou vrstvou žaludku. • Produkuje enzym neutralizující žaludeční šťávy - ureázu. • Přenáší se z člověka na člověka fekálněorální cestou. • Infekce způsobená Helicobacterem pylori ovlivňuje chemické a fyzikální vlastnosti sliznice. • V důsledku zánětu může dojít vlivem ch radikálů ke změně epiteliálních buněk z normálních na metaplastické. ATROPHIC GASTRITIS Prekancerózy healihy gaslric mucosa gastric mucosa affected by atrophic gastritis Karcinom žaludku vzniká z epitelu žaludeční sliznice, která byla způsobem změněná. Mezi rizikové faktory předcházející malignímu bujení patří: - chronická atrofická gastritída, - intestinální metaplazie, - žaludeční polypy, I žaludku po distální resekci, - epiteliální dysplazie, - vředová choroba, - Helicobacter pylori. Stomach Polyps m (^idepositpholos m k Klasifikace karcinomu žaludku a prognóza Dělení dle hloubky invaze • nádorové bujnění postihuje sliznici a submukózu a neproniká do muscularis propria, je pětileté přežití v 95 % případů. karcinom proniká do vrstvy muscularis propria a hlouběji a jeho prognóza je podstatně horší. Makroskopické dělení • Podle lokalizace postihuje nádor • pylorus a antrum (55 %), tělo žaludku (20 %), • fo mix (14%), • kardii (11 %). Mikroskopické hledisko dělí podle vyzrálostí struktur nádory na Diferencované: častější a mají lepší prognózu, mohou t tubulární nebo papilární. Nediferencované: mají horší prognózu. Klasifikace dle Bormanna Klasifikace podle Lauréna užívá k hodnocení ch nálezů. • Typ 0: časný karcinom. • Typ I: karcinom polypózní- nejlepší prognóza, nejvzácnější. • Typ II: vředovitý (ulceriformní - vředu. • Typ III: květakovity - (exulcerovany). • Typ IV: karcinom infiltrující. • , neklasifikovatelny. STOMACH CANCER • Vychází z hodnocení ch a ch kritérií. Je přínosná i pro správné chirurgické posouzení (např. potřebný odstup resekční linie od nádoru) a také má znam pro hodnocení intramurálního šíření (difúzni typ má tendenci k horizontálnímu šíření ve stěně žaludku). Rozlišuje dva základní histologické typy: intestinální a difúzni. • Difúzni typ má roztroušené buňky, které difúzne infiltrují stěnu žaludku, a také může postihnout žaludeční žlázy v stěně žaludku. Nevytváří ohraničené nádorové ložisko, má horší prognózu. • Intestinální typ vychází z intestinálního epitelu a vytváří tubulární a papilární žláznaté struktury. Prognózy vají lepší než u difúzního typu. Klasifikace World Health Organisation (WHO) • Klasifikace WHO rozlišuje tyto histologické typy: • - tubulární, • - papilární, • - mucinózní, • - z ch buněk. • Podle znaků buněčné aktivity jsou karcinomy žaludku tříděny na dobře, středně a špatně diferencované. • Dobrou prognózu mají nádory papilárního typu, které rostou většinou polypózně expanzivně. • Horší prognózu mají nádory s tubulárními strukturami, které se skládají z ch struktur s mi buňkami, které infiltrují stěnu žaludku. Patří sem také karcinom z buněk typu jDečetního prstenu, kde je nitrobuněčná tvorba a hromadění hlenu, u kterého je prítomná difúzni infiltrace mi buňkami či mi mi shluky. • Většina karcinomů žaludku vyrůstá z ch bazálních buněk v kryptách jako následek chronické atroficke gastritídy s intestinální metaplazií. Vznikají jako konečné stádium vojové řaay dysplazie - karcinom in situ - časný karcinom žaludku, to znamená, ze karcinogeneze vyžaduje relativně velký časový prostor do vzniku invazivního nádoru. • Při stagingu nádoru se používá TNM klasifikace, která popisuje rozsah invaze (T), postižení ch uzlin (N), přítomnost ch metastáz (M). 2.4 Klinická Symptomatologie • Příznaky karcinomu žaludku • Často úbytek hmotnosti a vají razné a jednoznačné. m obtížím po jídle nebo při hladovění. • Úbytek hmotnosti je zvláště razný až v pozdní fázi nádorového onemocnění. • Časné formy karcinomu žaludku jsou ale často bezpříznakové a tím dochází k podcenění stavu a k opožděné diagnostice. • Prvními projevy karcinomu žaludku jsou tak až příznaky provázející pokročilé postižení orgánu: neurčité obtíže, tlak na břiše v oblasti žaludku, ztráta chuti k jídlu, slabost, nauzea (pocit na zvracení), únava a postupná ztráta tělesné hmotnosti. Intenzita obtíží je různá, zpočátku nevelká, ale postupně progredující. • 5-10% ch karcinomů žaludku je zcela ch. U nově ch ch příznaků by mělo t provedeno endoskopické vyšetření. • Pokročilá stádia karcinomu žaludku signalizují bolesti v epigastriu, rapidní úbytek hmotnosti, nechutenství, anorexie, dysfágie, melena, edémy dolních končetin, známky obstrukce GIT, pocit slabosti. • V laboratorním nálezu je přítomná anémie, hypoproteinémie, pozitivní test na okultní krvácení. • Při metastazování může docházet k jaterní insuficienci a k tvorbě ikteru nebo obstrukci ch cest, k ascitu a součastně k ileozním příznakům jako následek karcinózy peritonea. Diagnostika Endoskopické vyšetření • Gastroskopie - umožňuje přímou vizualizaci nálezu. • Lze současně použít i barvivo, např. methylenovou modř nebo indigokarmín, na usnadnění rozpoznání metaplasticky změněné sliznice. • cílené odebírání vzorku na bioptické a cytologické vyšetření. • psychická příprava. • nalačno, 6-8 hodin před výkonem nesmí jíst, pít ani kouřit. • před zavedením endoskopu se provádí místní anestézie nosohltanu. • Sestra zavádí periferní žilní katétr, který umožňuje podání premedikace a léků při ch komplikacích. • Doplňujícím vyšetřením je endoskopická ultrasonografie, která umožňuje klasifikaci nádorů podle hloubky postižení žaludeční stěny, používá se také pro posouzení stavu ch mízních uzlin. Zobrazovací a laboratorní metody • RTG vyšetření technikou dvojího kontrastu. • Cílem je pozorovat průchod kontrastní látky do žaludku a duodenu a zobrazení defektů v náplni a kontur stěn žaludku. • Používá se také jako kontrolní pooperační vyšetření se zaměřením na včasné zjištění recidívy onemocnění. • Pacient před vyšetřením 8 hodin nejí a nekouří, 2 hod nepije. • Při vyšetření stojí a lékař ho polohuje. Kontrastní látka je baryová suspenze a šumivý prášek. • Po vyšetření je vhodné pacienta upozornit na světlou stolici. početní tomografie (CT) umožňuje dobré posouzení perigastrické tkáně, jaterních a plicních metastáz, které znamenají zlou prognózu. Laboratorní vyšetření mají při tomto onemocnění jen velmi omezenou hodnotu. • Z ch ch markerů je možno očekávat pozitivitu CEA, CA19-9 a CA72-4.1 když diagnostickou cenu toto vyšetření v podstatě nemá, mohou t chozí předléčebné hodnoty dobrou orientací pro další monitorování efektu léčby a průběhu onemocnění. • Při pokročilém stádiu nacházíme anemii, senou hodnotu transamináz a alkalické fosfatázy v séru to je již známkou metastazováni, především do jater. Snížená hladina pepsinogenu v séru se nachází jak u karcinomu žaludku, tak při značné chronické atrofické gastritíde s intestinální metaplázií. Fyzikální vyšetření • Nález na břiše je zpočátku normální. Hmatná rezistence je přítomná až u pokročilého stádia. • m znamením je metastaticky zvětšená uzlina nad m klíčkem, metastaticky zvětšené játra, známky anémie. Ikterus a ascites jsou projevy rozšíření na více orgánů. Terapie karcinomu žaludku Léčba karcinomu žaludku je individuální pro každého pacienta. Je závislá na kompletní diagnostice, dané především klasifikací nádoru, zdravotním stavu pacienta. Základem je chirurgická léčba. Rádioterapie a chemoterapie při tomto onemocnění není účinná. Příprava nemocného musí t zahájena co nejdříve po stanovení indikace. U pacientů s m úbytkem hmotnosti a ch je nezbytná krátkodobá příprava s přívodem tekutin a kalorií Chirurgická léčba Resekce typu Roux-en-Y Typ reiekíni opwac* íaluaku Operační zákrok může t kurativní, nebo paliativní. Kurativní výkon, spočívá v odstranění celého nádoru, popřípadě regionálních mízních uzlin, je možný jenom v časném stádiu. Paliativní léčba má za cíl prodloužit a zkvalitnit nemocnému život v případě, když nádor anebo metasL. uzlinách či v játrech nelze zcela odstranit. U časných stádií nádorů v poslední době dochází k častějším indikacím laparoskopických technik. U tumorů postihujících pouze mukózu a submukózu, kde je minimální riziko ch metastáz se provádí endoskopická mukózní resekce. Ale i laparoskopická resekce žaludku musí splňovat všechna onkologická kritéria radikality. Zatím nejsou stanovenajednoznačná indikační kritéria. Její hodou je menší pooperační bolest, rychlejší obnova peristaltiky a tím časnější možnost zahájení perorálního příjmu a kratší doba hospitalizace. Subtotální resekce je indikována u ch karcinomů, u distálních nádorů žaludku bez známek metastazování do ch uzlin hlavně podél malé kurvatury a u histologického intestinálního typu v kategorii T I a T2. Totální nebo subtotální gastrektomie : odstranění nádorové tkáně z dostatečně bezpečné vzdálenosti resekční linie i se mi uzlinami, včetně velkého a malého omenta. Totální gastrektomie se provádí u nádoru v oblasti kardie, při difúzním postižení žaludku bez ohledu na jeho lokalizaci, případně u nádoru v oblasti velkého zakřivení s šířením k hilu sleziny. Rekonstrukci trávicího traktu po gastrektomii lze provést mi způsoby. Nejužívanější je rekonstrukce exkludovanou kličkou jejuna typu Y podle Rouxe. Nádory v oblasti kardie se řeší gastroesofagektomií s esofagojejunoanastomozou. Nemocní po operaci vyžadují základní pooperační péči. V prvních dnech dostávají výhradně parenterální výživu, která je někdy kombinovaná s enterální výživou do katétrové jejunostomie (po totální gastrektomii). Peroralní příjem se obnovuje postupně od třetího až čtvrtého dne po operaci. Pokud je provedeno kontrastní vyšetření anastomózy po totální gastrektomii, peroralní příjem obnovujeme až šestý či sedmý den po operaci. V pooperačním období dbáme na dostatečnou analgézii a včasnou mobilizaci nemocného. Pooperační rádioterapie ani chemoterapie nejsou standardně doporučovány. Konzervativní léčba • Rádioterapie se užívá jen jako paliativní, karcinom žaludku není radiosenzitivní nádor. • Chemoterapie se paliativně provádí především u ch a ch forem nemoci. V poslední době se užívá predoperační (neoadjuvantní) chemoradioterapie na zlepšení podmínek pro resekci nádoru, nebo jako podpůrná léčba (v zajišťovací pooperační léčbě) v délce asi 5 dnů a to u lokálně ch adenokarcinomů. • Biologická léčba je ve fázi voje. • Farmakoterapie se používá k léčbě negativních projevů onemocnění žaludku, nelze ji použit jako účinnou léčbu karcinomu žaludku, může pacientovi pomoci pouze ke zmírnění negativních projevů, jako jsou tlaky v epigastriu a bolest nebo k odstranění ch problémů diagnostikováním nepříznivé prognózy onemocnění. 2.7 Pooperační postresekční syndromy • Časný durnping syndrom - rychlá pasáž hyperosmolární potravy z lu žaludku do jejuna. Projevuje se bolestmi břicha, průjmem, m šokem ze ztrát plasmy z oběhu do lumen střeva. Dochází k němu po 10-30 minutách po příjmu potravy. • Pozdní dumping syndrom nastává 1-3 hodiny po příjmu potravy a projevuje se nevolností, m potem. Příčinou je hypoglykémie po pozřeni jídla bohatého na cukry (nekoordinované uvolnění inzulínu). • Syndrom přívodní kličky - potrava se městná v přívodní kličce, další průběh do GIT je omezen. Mezi projevy patří zvracení, nechutenství, obavy z príjmu potravy a pocit plnosti. • Syndrom odvodné kličky - potrava se hromadí v odvodné kličce, odkud nemůže dál. Příznaky jsou stejné, zvracení, pocit plnosti. V obou případech se jedná o technický problém při resekci žaludku, anastomoza jeV/|iV , V f prius těsna. • Syndrom slepé kličky - příliš dlouhá prívodná klička se osidluje střevními bakteriemi, dochází ke vzniku průjmů, rozvíjí se poruchy trávení a hypovitaminóza B12, hypokalciémie, perniciózní anémie. Prevence Screening karcinomu žaludku pouze v Japonsku. V ostatních zemích včetně České republiky neexistuje plošné screeningové vyšetření pro toto onemocnění. Hlavním objektem ch studií jsou převážně rizikové skupiny obyvatel, a to hlavně pacienti s chronickou atrofickou gastritídou, perniciózní anémií, pozitivní rodinnou anamnézou a nemocní po resekčních konech na žaludku. Sérologicky lze hodnotit hladinu pepsinogenu a gastrinu, které při ch hodnotách můžou toto onemocnění signalizovat, nebo stanovení protilátek proti Helicobacter pylori. Senzitivita vyšetření je ale nízká a nepotvrdila se jako vhodné screeningové vyšetření. V prevenci rakoviny žaludku je důležité včasné řešení chronického zánětu žaludku, vředů a sanace Helicobacter pylori. Důležitá je také kvalita potravin a jejich zpracování. Preferujeme konzumaci ch nebo ch potravin. Příjem masa má t vyvážen vlákninou z obilnin, zeleniny a ovoce. Doporučuje se omezení uzenin, ch destilátů a kouření. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy • Akutní bolest-00132 • Beznaděj-00124 • Deficit sebepéče při stravování - 00102 • Deficit sebepéče při koupání - 00108 • Deficit sebepéče při oblékání - 00109 • Deficit sebepéče při vyprazdňování - 00110 • Sníženy objem tekutin - 00027 • Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu - 00002 • Snaha zlepšit výživu - 00163 • Zhoršená spontánní ventilace - 00033 Porucha polykání - 00103 Narušený obraz těla - 00118 Nespavost-00095 Riziko infekce - 00004 Snížený srdeční výdej - 00029 Sociální izolace - 00053 Strach - 00148 Únava -00093 Úzkost - 00146 Zhoršená pohyblivost - 00085 • Narušená integrita tkáně - 00044