Onemocnění jícnu 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz • svalová trubice • délka cca 26 cm, šířka cca 2 cm • horní 1/3 – pruhovaná svalovina • dolní 2/3 – hladká svalovina stěna jícnu • 1 – vrstevnatý dlaždicobuněčný epitel – v linea serrata se mění na cylindrický epitel • 2 – submucosa • 3 – vnitřní cirkulární a zevní podélná svalovina Jícen FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/9KP5i cévní zásobení • tepny  a. thyroidea inf., větve hrudní aorty, a. gastrica sin., a. phrenica sin. • žíly  vv. thyroideae inf., v. azygos, v. hemiazygos, v. gastrica sin. • lymfa  anastomozující lymfatické cévy v submukóze  truncus coeliacus • inervace  parasympatika – nn. vagi – plexus oesophagealis  sympatika – truncus sympaticus thoracalis + nn. splanchnici major et minor Jícen FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/4KPyZ Jícen https://1url.cz/8KcJm https://1url.cz/8KcJm • peristaltika • antirefluxní mechanismy  horní jícnový svěrač  dolní jícnový svěrač  Hisův úhel  abdominální jícen – kolabující zvýšením nitrobřišního tlaku  motilita jícnu  šikmá vlákna  braniční hiatus  slizniční rozeta jícnu Fyziologie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/GKP5W VROZENÉ PORUCHY JÍCNU • neprůchodnost jícnu – vrozená • izolovaná nebo spojená s píštělí do dýchacích cest klasifikace • dle Vogt • 8 typů symptomy • slinění, kašel při aspiraci, cyanóza diagnostika • sondáž měkkou sondou; nativní RTG; ezofagografie terapie • zrušení píštěle + anastomóza • přibližovací metoda – při neumožnění přímé anastomózy • dočasná ezofagostomie + gastrostomie • náhrada jícnu v další době Atrézie jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/nKP5w FUNKČNÍ PORUCHY JÍCNU • nemají příčinu v intraluminální obstrukci či vnější kompresi KRIKOFARYNGEÁLNÍ (KRČNÍ) ACHALÁZIE • funkční porucha etiologie • neznámá • výskyt sekundární při nádoru hltanu, DÚ, CMP, sclerosis multiplex symptomy • pocit cizího tělesa v krku • regurgitace jídla, kašel, pocení, slinění, pokles hmotnosti diagnostika • anamnéza • RTG kontrast • jícnová manometrie – funkční vyšetření terapie • myotomie z krčního přístupu Funkční poruchy jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. EZOFAGOKARDIÁLNÍ ACHALÁZIE • kardiospasmus • dolní jícnový svěrač není schopen relaxace při polykání a chybí peristaltika • porucha inervace svaloviny celého jícnu • ztráta koordinované peristaltiky symptomy • dysfagie, regurgitace, pokles hmotnosti, aspirace, opakované plicní infekce • bolest za hrudní kostí diagnostika • anamnéza + fyzikální vyšetření • RTG kontrast • funkční vyšetření – jícnová manometrie • endoskopie – vyloučení organické příčiny terapie • medikace • dilatace • chirurgická terapie Funkční poruchy jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/XKP5N HIÁTOVÉ KÝLY • 85–90 % • GE junkce je nad bránici • chybí Hisův úhel – moment pro vznik GER terapie • konzervativní léčba GER • operace  fundoplikace – laparoskopicky dle Nissena a Rossettiho Skluzná – axiální kýla FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/3KP5E • cca 5–10 % • častěji ženy • fundus žaludku je vysunut podél jícnu nad bránicí • Hisův úhel je přítomen • extrémní forma – up-side-down stomach – převrácený žaludek symptomy • bolesti po jídle • krvácení z vředu • zvracení • obraz vysokého ilea diagnostika • anamnéza + fyzikální vyšetření • RTG hrudníku, kontrastní RTG vyšetření jícnu; CT s kontrastem • endoskopie terapie • operace – repozice žaludku do dutiny břišní, hiatoplastika + gastrofrenopexe Paraezofageální kýla FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/aKhCjhttps://1url.cz/hKP5R REFLUXNÍ NEMOC JÍCNU • patologický reflux žaludečního obsahu • onemocnění motility jícnu, nedomykání dolního jícnového svěrače symptomy • pyróza • regurgitace • dysfagie – obtížné polykání • záchvatovité slinění • bolest na hrudi diagnostika • symptomatologie • endoskopie • histologie • pH – metrie Refluxní nemoc jícnu – refluxní ezofagitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/ZKP5a komplikace a/ stenóza jícnu • fibroproduktivní zánět + hojení ulcerací b/ vřed jícnu • Barretův vřed • marginální (junkční) vřed c/ endobrachyezofagus – Barretův jícen • dochází na sliznici jícnu k metaplazii • z důvodu hojení ulcerací distálního jícnu • riziko vzniku adenokarcinomu • high grade dysplazie – prekanceróza • dispenzarizace • terapie: endoskopie, ezofagektomie Refluxní nemoc jícnu – refluxní ezofagitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/fKP5V terapie a/ konzervativní • dieta – malé porce, kratší intervaly, poslední jídlo cca 4 hodiny před spaním • hmotnost • nekouřit • zvýšení hlavového konce lůžka – 20 cm b/ farmakoterapie • inhibitory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol, lansoprasol) – první volba • antacida, antagonisté H2 receptorů (ranitidin) c/ chirurgická • laparoskopická fundoplikace dle Nissena a Rossettiho Refluxní nemoc jícnu – refluxní ezofagitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/2KP5k JÍCNOVÉ DIVERTIKLY • divertikl = prstovitá výduť stěny orgánu dělení dle obsahu a/ pravé • vychlípí se celá stěna, je stejný jako celý orgán b/ nepravé • skrz stěnu se vychlípí jen sliznice a ne celá stěna, velmi křehké, náchylné na prasknutí, často jsou také na tlustém střevu dělení dle mechanického vzniku a/ pulzní • vznikají na základě slabosti stěny a na namáhání zevnitř tím, jak tlačí potrava (dojde k vychlípení) b/ trakční • zánětlivý proces v okolí vytáhne stěnu dutého orgánu ven (tahem) Jícnový divertikl FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/aKP5s ZENKERŮV DIVERTIKL – faryngoezofageální • pulzní divertikl a vzniká v horní třetině jícnu • vrozeně bývá svalovina svěrače oslabena • někdy dosahuje značných rozměrů – lze ho nahmatat vlevo pod čelistí symptomy • z počátku nejsou • dysfagické potíže, později pocit váznutí (škrábnutí v krku) • hromadí se tam potrava a hnije tam (mrtvolný dech – foetor ex ore) • zvracení staré shnilé natrávené potravy diagnostika • podle symptomů; pasáž jícnu (polknutí kontrastní látky) terapie • chirurgická – resekce divertiklu a zašití stěny (dělá se na krčním) Jícnový divertikl FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. TRAKČNÍ DIVERTIKL • bývá nejčastěji v dolní části jícnu nad bránicí • epiferenické (nad bránicí) jako následek zánětlivého procesů v plicích nebo mediastinu (mezihrudí) • bývají drobné a obvykle nepůsobí potíže, léčí se výjimečně • zjišťují se jako vedlejší následek Jícnový divertikl FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. KRVÁCENÍ Z JÍCNOVÝCH VARIXŮ Jícnové varixy http://1url.cz/ytoBG Cirhóza jater https://1url.cz/VKxoQ Terapie farmakologická léčba • léky snižující tlak a průtok v portálním řečišti • terlipresin (Remestyp®), 1–2 mg i. v. během 1 minuty • širokospektré antibiotikum (ciprofloxacin, cefotaxim, i. v.) endoskopická léčba • urgentně (do 2 hodin) • sklerotizace varixů či ligace • intravariceální aplikace tkáňového lepidla (Histoacryl®) chirurgická léčba • TIPS – transjugulární intrahepatální portosystémový shunt  při selhání léčby • portosystémové spojky balónková tamponáda • Sengstakenova-Blakemorova sonda FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Ošetřovatelská péče • krvácení ihned hlásit lékaři • zajištění dýchacích cest  Fowlerova poloha  O2  UPV • kontrola fyziologických funkcí • zavedení PŽK nebo CŽK • laboratorní vyšetření  KO  biochemie  koagulace  krevní skupina • volumoterapie  krystaloidní a koloidní roztoky  transfuzní přípravky Sengstakenova-Blakemorova sonda • trojcestná  derivační kanál  2 x nafouknutí balónků http://1url.cz/LtoBE http://1url.cz/OtoBa Sengstakenova-Blakemorova sonda • kontrola funkčnosti balónků • kompetence: lékař místo zavedení • nos • ústa • pozn. 1. se plní balonek v žaludku, poté tah a dále se plní druhý balonek postup 1) naplnění žaludečního balonku dle doporučení výrobce (90–250 ml vzduchu) 2) plnění jícnového balonku za mírného tlaku (100 ml vzduchu) 3) tlak v jícnovém balonku (20–40 mmHg), pravidelná kontrola – á 1 hod. 4) fixace k čelu pacienta či ortopedická trakce (váha max. 500 g, překonání peristaltiky jícnu) 5) odsávání žaludečního obsahu – á 1 hod KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra. ISBN 978-80-247-1830-9. Sengstakenova-Blakemorova sonda další specifika • cave: dekubity • v případě balonkové sondy bez jícnového kanálu – nutno zavést nasogastrickou sondu • příprava pomůcek k lůžku: nůžky na okamžité přestřihnutí a vyjmutí sondy • dle ordinace lékaře – každých 4–8 hodin lze jícnový balonek na 5 minut vypustit (prevence erozí sliznice) odstranění • cave: nikdy se nesmí vypustit pouze žaludeční balonek ani se nesmí vypustit jako první – poškození jícnu a dušení pacienta • při odstranění se vypustí první jícnový balónek • vypuštění žaludečního balonku po 8-24 hodinách, následuje odstranění sondy KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra. ISBN 978-80-247-1830-9. Sengstakenova-Blakemorova sonda • https://www.youtube.com/watch?v=NHelCd5Jtp4 • https://www.youtube.com/watch?v=EGcEiUIY9vY Lintonova-Nachlassova sonda • pouze jeden balonek hruškovitého tvaru • aplikace 500–600 ml vzduchu ošetřovatelská péče • dtto http://1url.cz/WtoBF NÁDORY JÍCNU • méně než 1 % • leiomyom • liom, fibrom, neurinom, hemangiom, cysty symptomy • dysfagie, bolest za sternem, pyróza diagnostika • anamnéza, fyzikální vyšetření • kontrast RTG, CT, jícnová endosonografie • endoskopie terapie • endoskopie – slizniční nádory • intramulární léze – enukleace, excize – torakotomie, torakoskopie Benigní nádory FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • max. 6. decennium, častěji muži • adenokarcinom etiologie • exogenní: alkohol, kouření • endogenní: nitrosaminy ve stravě prekancerózy • radioterapie • poleptání • achalázie • Barretův jícen • divertikly jícnu • sklerodermie Karcinom jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/LKP54 a) makroskopicky • ulcerózní – nejčastěji • polypózní • infiltrativní b) makroskopicky • dlaždicobuněčný – 50 % • adenokarcinom – 50 % symptomy • dysfagie, hubnutí, reflux, retrosternální bolest • odynofagie, chrapot, hemateméza, meléna • dráždivý kašel, aspirační bronchopneumonie • píštěl do DC Karcinom jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření • laboratoř: nádorové markery • endoskopie – biopsie • RTG, endosonografie, CT • PET, PET/CT – vyloučení diseminace procesu • RTG plic + UZ břicha - metastázy terapie • ezofagotomie + lymfadenektomie • náhrada jícnu tubulizovaným žaludkem – méně často segment tračníku či jejuna • cílem je kurativní R0 resekce • prognóza: pětileté přežití 55–60 %; postižení lymfatického systému – klesá Karcinom jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PORANĚNÍ JÍCNU ruptura jícnu spontánní • vznik: prudké zvracení – alkoholismus, bulimie  zvracení  prudká bolest na hrudi a v epigastriu  podkožní emfyzém traumatická ruptura jícnu • polknutí cizího tělesa, ev. barotrauma iatrogenní perforace jícnu • endoskopie, extrakce cizího tělesa poleptání jícnu Poranění jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/4KPyZ symptomy • dramaticky • prudká bolest v oblasti perforace • dysfagie, dyspnoe, teplota, tachykardie, tachypnoe, podkožní emfyzém, pneumothorax • peritonitis diagnostika • prostý RTG – 2 projekce – pneumotorax, pneumoperitoneum • RTG snímek krku, RTG kontrast – vodný roztok • CT • endoskopie při výkonu, při podezření neindikovat terapie • ev. konzervativní – horní část jícnu – parenterální nutrice, širokospektrá ATB • sutura perforace, resekce jícnu, drenáž, ATB, ev. otevřená drenáž Poranění jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. POLEPTÁNÍ JÍCNU kyselina • koagulační nekróza, větší nález na žaludku louh • hluboká kolikvační nekróza • větší nález na jícnu symptomy • prudká bolest po vypití • otok hrtanu • akutní dušnost • dysfagie, šokový stav klasifikace • 1. stupeň – překrvení + otok sliznice • 2. stupeň – vředy sliznice + fibrinové pablány • 3. stupeň – nekróza sliznice až celé stěny, perforace, později striktury Poleptání jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika • anamnéza • ORL vyšetření • RTG hrudníku, skiaskopie polykacího aktu s vodnou kontrastní látkou • UZ břicha • endoskopie – ne v akutním období, cave: perforace terapie a/ první pomoc • neutralizace kyseliny či louhu – voda, nevyvolávat zvracení – riziko perforace b/ konzervativní léčba • akutní stadium: ATB, analgetika, kortikosteroidy, léčba šoku, parenterální výživa • chronické stadium – endoskopická dilatace striktur c/ chirurgická léčba • akutní stádium – komplikace – perforace, krvácení mediastinitis – resekce jícnu s uzavřením kardie, jejunostomie, krční ezofagostomie • chronické stádium – odstranění striktur + prevence vzniku karcinomu – resekce jícnu + náhrada nejčastěji žaludkem Poleptání jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. komplikace a/ časné • šok • sepse • perforace • MODS b/ pozdní • stenózy • striktury TOXIKOLOGICKÉ INFORMAČNÍ STŘEDISKO Klinika pracovního lékařství VFN a 1. LF UK Na Bojišti 1, 120 00, Praha 2 Akutní otravy: 224 91 92 93 nebo 224 91 54 02 Poleptání jícnu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra. ISBN 978-80-247-1830-9. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. • KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST