Asepse, antisepse 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz asepse • soubor preventivních opatření a postupů zabraňujících mikrobiální kontaminaci sterilního prostředí • např. užívání operačního prádla, ústenky, sterilních rukavic, rouškování operačního pole, stolu a stolku instrumentářky, mytí rukou operační skupiny, příprava operačního pole pacienta antisepse • zneškodňování mikroorganizmů na živých tkáních, v ranách, na sliznicích, event. ve tkáních lidského těla látkami s nízkou tkáňovou toxicitou • např. proplachy ran, výplachy tělních dutin při zánětech, např. při peritonitidě Charakteristika pojmů FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. HYGIENICKÉ ZABEZPEČENÍ RUKOU indikace • mytí rukou mýdlem a vodou vždy při viditelném znečistění a po použití toalety apod. • mytí rukou mýdlem a vodou je jediným způsobem dekontaminace při podezření nebo průkazu expozice potenciálním sporulujícím patogenům, včetně případů epidemie vyvolané Clostridium difficile prostředky a pomůcky • tekutý mycí přípravek z dávkovače, tekuté mýdlo apod. • tekoucí pitná a teplá voda • ručníky pro jedno použití uložené v krytém zásobníku Hygienické mytí rukou Věstník MZČR č. 5/2012 postup mytí rukou ‒ ČSN EN 1499 • navlhčit ruce vodou • aplikovat dostatek mýdla na pokrytí celého povrchu rukou a s malým množstvím • vody ho napěnit • mýt ruce minimálně 30 vteřin • opláchnout ruce tekoucí vodou • ruce si pečlivě osušit ručníkem na jedno použití • vyhýbat se používání horké vody; opakované vystavování kůže horké vodě může zvýšit riziko poškození pokožky Hygienické mytí rukou Věstník MZČR č. 5/2012 indikace • hygienická dezinfekce rukou ve všech ostatních klinických situacích popsaných v níže uvedených položkách a) až g): a) před kontaktem a po kontaktu s pacientem; b) před manipulací s invazivními pomůckami, bez ohledu na to, zda se používají rukavice či nikoli; c) po náhodném kontaktu s tělesnými tekutinami, exkrety, sliznicemi, porušenou pokožkou nebo obvazy; d) v případě ošetřování kontaminované části těla a následném přechodu na jinou část těla v průběhu péče o jednoho pacienta; e) po kontaktu s neživými povrchy a předměty (včetně zdravotnického vybavení) nacházejícími se v bezprostředním okolí pacienta; f) po sejmutí sterilních nebo nesterilních rukavic; g) při bariérové ošetřovatelské technice. Hygienická dezinfekce rukou Věstník MZČR č. 5/2012 • alkoholový dezinfekční přípravek je nejvhodnějším prostředkem dezinfekce na ruce bez viditelného znečištění • pokud není alkoholová dezinfekce vhodná, myjí se ruce mýdlem a vodou prostředky a pomůcky • alkoholový dezinfekční přípravek určený k hygienické dezinfekci rukou; • dezinfekční přípravek v dávkovači s popisem přípravku, datem plnění a exspirací (na stěně, na konstrukci lůžka, stolku pacienta); • dezinfekční přípravky v individuálním (kapesním) balení. • v případě nutnosti (např. alergie) lze nahradit alkoholové dezinfekční přípravky i přípravky s jinou účinnou látkou • postup pro alkoholovou dezinfekci rukou a postup při aplikaci vodných roztoků se významně odlišuje, u vodných roztoků se musí ruce ponořit na dobu stanovenou výrobcem, obvykle po dobu 1 minuty • postupy nelze kombinovat. Hygienická dezinfekce rukou Věstník MZČR č. 5/2012 postup pro hygienickou dezinfekci rukou – ČSN EN 1500 • alkoholový dezinfekční přípravek vtírat na suchou pokožku v množství cca 3 ml po dobu minimálně 20 vteřin a vyšší nebo upravené národním předpisem • ruce musí být po celou dobu trvání postupu dostatečně vlhké • přípravek aplikovat na suchou pokožku rukou a nechat zcela zaschnout • ruce neoplachovat ani neotírat • při správném provedení je hygienická dezinfekce rukou při běžném ošetřovatelském kontaktu mezi jednotlivými pacienty šetrnější, účinnější a lépe tolerována než mytí rukou Hygienická dezinfekce rukou Věstník MZČR č. 5/2012 prostředky a pomůcky • tekutý mycí přípravek z dávkovače • tekoucí teplá voda z vodovodní baterie s ovládáním bez přímého kontaktu prsty rukou • jednorázový kartáček ‒ v případě potřeby pouze na lůžka nehtů ‒ první chirurgické mytí • ručníky / roušky pro jedno použití uložené v krytém zásobníku postup mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou • je shodný s postupem pro mytí rukou po dobu 1 minuty rozšířený o mytí předloktí • jednorázový kartáček používat na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů jen v případě viditelného znečištění Mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou Věstník MZČR č. 5/2012 • vždy před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými operacemi, při porušení celistvosti nebo výměně rukavic během operace • v ambulantních zdravotnických provozech před započetím invazivních výkonů prostředky a pomůcky • tekutý alkoholový nebo vhodný dezinfekční přípravek určený k chirurgické dezinfekci rukou v dávkovači s popisem přípravku, datem plnění a exspirací Chirurgická dezinfekce rukou Věstník MZČR č. 5/2012 WHO, 2018. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Geneva: World Health Organization. ISBN 978-92-4-155047-5. postup při chirurgické dezinfekci rukou ‒ ČSN EN 12791 • alkoholový dezinfekční přípravek vtírat v množství cca 10 ml po dobu stanovenou výrobcem nebo národním předpisem • vtírat do suché pokožky rukou a předloktí opakovaně (směrem od špiček prstů k loktům, od špiček prstů do poloviny předloktí a od špiček prstů po zápěstí), do úplného zaschnutí • ruce musí být vlhké po celou dobu expozice • ruce neoplachovat ani neutírat • po skončení operačního programu ruce umýt teplou vodou a mýdlem a osušit. Chirurgická dezinfekce rukou Věstník MZČR č. 5/2012 • rukavice jsou OOPP, které zajišťují mechanickou bariéru, která:  snižuje riziko šíření mikroorganismů v nemocničním prostředí a riziko přenosu infekce zdrav. personálem na pacienty a z pacientů na zdravotnický personál  snižuje riziko kontaminace rukou zdrav. personálu biologickým materiálem používání rukavic • rukavice navlékat až po dokonalém zaschnutí dezinfekčního přípravku • jeden pár rukavic nelze používat pro péči o více než jednoho pacienta • rukavice používat pouze v indikovaných případech, jinak se stávají významným rizikem pro • přenos mikroorganizmů • jednorázové rukavice svlékat ihned po činnosti, pro kterou byly použity • použité rukavice je třeba likvidovat jako nebezpečný odpad ze zdravotnických zařízení • poškozené rukavice se nesmí používat • rukavice neposkytují kompletní ochranu proti kontaminaci rukou, proto je po sejmutí rukavic vždy nutné provést mytí rukou nebo hygienickou dezinfekci rukou podle indikací • používání rukavic nenahrazuje nutnost provádět hygienu rukou Používání rukavic Věstník MZČR č. 5/2012 typy rukavic 1. Vyšetřovací rukavice • nesterilní nebo sterilní 2. Chirurgické sterilní rukavice se specifickými vlastnostmi • tloušťka, elasticita, pevnost 3. Rukavice pro práci v jiném riziku než biologickém • chemoterapeutika, antiradiační • rukavice pro práci s pomůckami, znečištěnými biologickým materiálem • výběr rukavic je závislý na charakteru činnosti Typy používaných rukavic Věstník MZČR č. 5/2012 • při práci, která vyžaduje používání rukavic, musí rukavice poskytovat ochranu před rizikem, které je s touto prací spojeno • poškozené rukavice se nesmí používat indikace k používání rukavic při poskytování péče (dle typu rukavic) a) indikace k použití vyšetřovacích rukavic • např.: vyšetřování fyziologicky nesterilních dutin (k úkonům bez rizika narušení celistvosti sliznic) • kontakt s krví, sekrety a exkrety, sliznicemi a neintaktní pokožkou • potenciální přítomnost vysoce infekčních, nebezpečných nebo multirezistentních mikroorganizmů • zavádění a odstraňování periferních venózních katétrů • odběr krve a dalšího biologického materiálu • rozpojování setů; vaginální vyšetření; odsávání endotracheální cévkou • koupel pacienta na lůžku • kontakt s prostředím pacienta: vyprazdňování emitních misek • manipulace a čištění použitých nástrojů • manipulace s odpadem; při výměně lůžkovin; čištění rozlitých tělních tekutin. Postupy a indikace pro používání rukavic Věstník MZČR č. 5/2012 b) indikace použití sterilních rukavic • např.: provádění chirurgických výkonů; invazivní radiologické výkony • zajišťování centrálních cévních vstupů (např. centrální venózní katetrizace) • výkony týkající se dutin (s výjimkou přirozeně nesterilních tělních dutin) • příprava parenterální výživy a chemoterapeutických přípravků. c) není indikováno použití rukavic • např.: situace, kde není předpoklad expozice krví a tělními tekutinami nebo kontaminované prostředí • kontakt s pacientem: měření krevního tlaku a pulzu; oblékání pacienta; transport pacienta; péče o oči a uši (bez sekrece) • kontakt v pracovním prostředí: používání telefonu; zápis do dokumentace; perorální podávání léků; distribuce a sběr stravy; napojování na neinvazivní oxygenoterapii; manipulace s nábytkem Postupy a indikace pro používání rukavic Věstník MZČR č. 5/2012 Pyramida použití rukavic Překlad z WHO. nošení šperků na rukou • nošení prstenů a náramků na rukou není přípustné při všech činnostech spojených s přímým poskytováním péče pacientům (kde je prováděna chirurgická nebo hygienická dezinfekce rukou) • v operačních provozech nesmí nosit zdravotničtí pracovníci na rukou hodinky úprava nehtů • přirozené nehty musí být upravené, krátké a čisté • úprava nehtů nesmí ohrožovat zdravotní stav pacienta zejména s ohledem na možné šíření nemocničních nákaz a nesmí bránit poskytování zdravotní péče v plném rozsahu • tento požadavek se týká všech zdravotnických pracovníků, kteří přímo poskytují péči pacientům • takto udržované ruce jsou základem pro provádění účinné hygieny rukou Další aspekty hygieny rukou Věstník MZČR č. 5/2012 DEKONTAMINACE mechanická očista dezinfekce vyšší stupeň dezinfekce, dvoustupňová dezinfekce sterilizace Dekontaminace Vyhláška č. 306/2012Sb. Proces dekontaminace https://1url.cz/gKmSI WHO, 2018. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Geneva: World Health Organization. ISBN 978-92-4-155047-5. Příklad četnosti čištění v předoperačních a pooperačních oblastech péče WHO, 2018. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Geneva: World Health Organization. ISBN 978-92-4-155047-5. • odstranění nečistot a snížení počtu mikroorganismů (Vyhláška č. 306/2012 Sb.) • odstranění cizích látek, nečistot, mastnoty a organického materiálu (např. biologický materiál) • snížení počtu přítomných mikroorganismů Mechanická očista Vyhláška č. 306/2012Sb. • soubor opatření ke zneškodňování mikroorganismů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě (Zákon č. 258/2000 Sb., s. 3627) • zneškodnění patogenních a jiných druhů mikroorganismů pomocí tepla, chemických látek či jejich kombinací • dezinfekce je méně účinná než sterilizace, jelikož zneškodňuje především patogenní mikroorganismy, ale ne všechny mikrobiální formy jakou jsou bakteriální spory • dezinfekce snižuje počet mikroorganismů na úroveň, která není zdraví škodlivá a je bezpečná pro manipulaci s předměty a plochami (WHO, 2018) Dezinfekce 1/ fyzikální dezinfekce a) Var za atmosférického tlaku po dobu nejméně 30 minut b) Var v přetlakových nádobách po dobu nejméně 20 minut c) Dezinfekce v přístrojích při teplotě, která se řídí parametrem A0. Přístroje musí zaručit při dané teplotě snížení počtu životaschopných mikroorganismů na dezinfikovaném předmětu na předem stanovenou úroveň, která je vhodná pro jeho další použití. d) Nízkoteplotní dezinfekce v dezinfekčních zařízeních se provádí podle návodu výrobce e) Ultrafialové záření se používá podle návodu výrobce f) Filtrace, žíhání, spalování g) Pasterizace (zahřátí na 62,5 °C v délce trvání 30 minut) Dezinfekce Vyhláška č. 306/2012Sb. 2/ chemická dezinfekce • při ředění a způsobu použití chemických přípravků se postupuje podle návodu výrobce • k chemické dezinfekci se používají oznámené biocidní přípravky nebo dezinfekční přípravky deklarované jako zdravotnické prostředky nebo přípravky registrované jako léčiva pro použití ve zdravotnictví zásady provádění chemické dezinfekce • a) dezinfekční roztoky se připravují rozpuštěním odměřeného (odváženého) dezinfekčního přípravku ve vodě. Připravují se pro každou směnu (8 nebo 12 hodin) čerstvé, podle stupně zatížení biologickým materiálem i častěji. Vícedenní dezinfekční přípravky lze použít pouze pro dvoustupňovou dezinfekci a vyšší stupeň dezinfekce podle návodu výrobce, • b) při přípravě dezinfekčních roztoků se vychází z toho, že jejich názvy jsou slovní známky a přípravky se považují za 100 %, Dezinfekce Vyhláška č. 306/2012Sb. • c) po spotřebování dezinfekčního přípravku v dávkovačích je nutné dávkovač mechanicky omýt, doplnit dezinfekčním přípravkem a označit datem doplnění a expirace a názvem dezinfekčního přípravku, • d) předměty a povrchy kontaminované biologickým materiálem se dezinfikují přípravkem s virucidním účinkem; při použití dezinfekčních přípravků s mycími a čistícími vlastnostmi lze spojit etapu čištění a dezinfekce • e) k zabránění vzniku selekce, případně rezistence mikrobů vůči přípravku dlouhodobě používanému se střídají dezinfekční přípravky s různými aktivními látkami, • f) při práci s dezinfekčními přípravky se dodržují zásady ochrany zdraví a bezpečnosti při práci a používají se osobní ochranné pracovní prostředky; pracovníci jsou poučeni o zásadách první pomoci, • g) předměty, které přicházejí do styku s potravinami, se musí po dezinfekci důkladně opláchnout pitnou vodou a • h) průběžná kontrola parametrů a ověřování účinnosti mycího a dezinfekčního procesu v mycích a dezinfekčních zařízeních se provádí a dokladuje průběžně, nejméně jednou za 3 měsíce pomocí záznamu ze zařízení nebo fyzikálních nebo chemických indikátorů nebo bioindikátorů Dezinfekce Vyhláška č. 306/2012Sb. Příprava dezinfekčních roztoků požadované množství v ml x požadovaná koncentrace --------------------------------------------------------------------- výchozí koncentrace dezinfekčního prostředku Pozn.: Výchozí koncentrace dezinfekčního přípravku je vždy 100 %. Příklad: • Připravte 8 litrů roztoku o koncentraci 0,5 %. 8 000 ml x 0,5 ----------------- 100 • 40 ml dezinfekčního přípravku + 7 960 ml vody Dávkovací tabulky https://1url.cz/rKmSZ 3/ fyzikálně-chemická dezinfekce a) paroformaldehydová komora • slouží k dezinfekci textilu, výrobků z umělých hmot, vlny, kůže a kožešin při teplotě 45 až 75 °C b) prací, mycí a čistící stroje • dezinfekce probíhá při teplotě do 60 °C s přísadou chemických dezinfekčních přípravků • časový parametr se řídí návodem výrobce Dezinfekce Vyhláška č. 306/2012Sb. • usmrcení bakterií, virů, mikroskopických hub a některých bakteriálních spór, nezaručují však usmrcení ostatních mikroorganismů (například vysoce rezistentních spór) a vývojových stadií zdravotně významných červů a jejich vajíček • 1. mechanická očista • 2. osušení • 3. dezinfekce s využitím dezinfekčního prostředku určeného k vyššímu stupni dezinfekce • 4. oplach sterilní vodou pro odstranění reziduí chemických látek přítomnost biologického materiálu • nejprve před mechanickou očistou se provede dezinfekce dezinfekčním prostředkem s virucidní účinností • dezinfekce slouží především k dezinfekci zdravotnických prostředků, které nemohou být dostupnými metodami sterilizovány  zdravotnické prostředky, které se používají k výkonům a vyšetřování mikrobiálně fyziologicky neosídlených tělních dutin (např. operační a vyšetřovací endoskopy jiné než digestivní) Vyšší stupeň dezinfekce Vyhláška č. 306/2012Sb. • zdravotnické prostředky, které se používají k výkonům ve fyziologicky mikrobiálně osídlených částech těla (digestivní flexibilní a rigidní endoskopy) a které nelze sterilizovat (Vyhláška č. 306/2012 Sb.) • dvoustupňová dezinfekce se provádí prostřednictvím  mechanické očisty  dezinfekce s využitím dezinfekčních prostředků s širším spektrem účinnosti (minimálně baktericidní, virucidní a mikroskopické vláknité houby) • následně je nutné provést oplach pitnou vodou či vodou čištěnou Dvoustupňová dezinfekce Vyhláška č. 306/2012Sb. • proces, který vede k usmrcování všech mikroorganismů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně významných červů a jejich vajíček předsterilizační příprava • soubor činností, který se skládá z dezinfekce, mechanické očisty, sušení, setování a balení, předcházející vlastní sterilizaci, jehož výsledkem je čistý, suchý, funkční a zabalený zdravotnický prostředek určený ke sterilizaci • shodný postup je platný pro flash sterilizaci s výjimkou požadavku na zabalení zdravotnického prostředku • přípravky a postupy pro dezinfekci a mytí se volí tak, aby nepoškozovaly ošetřovaný materiál • všechny použité nástroje a pomůcky se považují za kontaminované, a jsou-li určeny k opakovanému použití, dekontaminují se ihned po použití Sterilizace Vyhláška č. 306/2012Sb. A/ fyzikální sterilizace 1/ sterilizace vlhkým teplem (sytou vodní parou) • v parních přístrojích je vhodná pro zdravotnické prostředky z kovu, skla, porcelánu, keramiky, textilu, gumy, plastů a dalších materiálů odolných k těmto parametrům sterilizace Způsoby sterilizace Vyhláška č. 306/2012Sb. 2/ sterilizace cirkulujícím (proudícím) horkým vzduchem • určena pro zdravotnické prostředky z kovu, skla, porcelánu, keramiky a kameniny • horkovzdušná sterilizace se provádí v přístrojích s nucenou cirkulací vzduchu při parametrech dle návodu výrobce Způsoby sterilizace Vyhláška č. 306/2012Sb. 3/ sterilizace plazmatem • využívá plazmatu vznikajícího ve vysokofrekvenčním nebo vysokonapěťovém elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku nebo jiné chemické látky při parametrech podle návodu výrobce 4/ sterilizace radiační • musí zaručit při použití daných parametrů pro gama záření bezpečný zdravotnický prostředek prostý všech životaschopných agens v určeném/ předepsaném druhu obalu, který zajistí sterilní bariéru • používá se při průmyslové výrobě sterilních zdravotnických prostředků, případně ke sterilizaci expirovaného zdravotnického materiálu sterilizovaného shodnou metodou Způsoby sterilizace Vyhláška č. 306/2012Sb. B/ chemická sterilizace • je určena pro materiál, který nelze sterilizovat fyzikálními způsoby a) sterilizace formaldehydem • musí zaručit při použití daných parametrů při působení plynné směsi formaldehydu s vodní párou v podtlaku bezpečný zdravotnický prostředek prostý všech životaschopných agens v určeném/ předepsaném druhu obalu, který zajistí sterilní bariéru b) sterilizace ethylenoxidem • musí zaručit při použití daných parametrů a působení ethylenoxidu v podtlaku nebo přetlaku bezpečný zdravotnický prostředek prostý všech životaschopných agens v určeném/ předepsaném obalu, který zajistí sterilní bariéru c) sterilizační systémy • v přístrojích za použití chemických látek (například perkyselin) - musí být dodržen postup daný výrobcem Způsoby sterilizace Vyhláška č. 306/2012Sb. Expirace sterilního materiálu Vyhláška č. 306/2012Sb. • sterilní tampon • dezinfekční účinnost je obvykle zajištěna při době působení přípravku min. 1 minutu nebo do zaschnutí • cave: nebezpečí vzplanutí a popálení pacienta  závažné iatrogenní poškození při použití elektrochirurgických přístrojů Příprava operačního pole FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/pKmSS https://1url.cz/6KmSv • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • WHO, 2018. Prevention and Control of Healthcare–Associated Infections. Basic Recommendations. Washington: Pan American Health Organization. ISBN 978-92-75- 11954-9. • WHO, 2018. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Geneva: World Health Organization. ISBN 978-92-4-155047-5. • Vyhláška č. 244/2017 Sb., kterou se mění vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, 2017. In: Sbírka zákonů České republiky. Částka 88, s. 2697. ISSN 1211-1244. Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST