Infekce v chirurgii 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz infekce • proniknutí patogenních nebo potenciálně patogenních mikroorganizmů do tkáně, tekutiny nebo tělesné dutiny chirurgická infekce (infekce v místě chirurgického výkonu) • infekce, která vznikla v souvislosti s chirurgickým zákrokem nebo jej vyžaduje virulence • schopnost mikroorganizmu pronikat do tkáně, množit se a vyvolávat onemocnění bakteriemie • výskyt bakterií v krevním oběhu se systémovou toxicitou nebo bez ní absces • lokalizovaná kolekce hnisu a devitalizovaných tkání ohraničená zánětlivým infiltrátem flegmóna • neohraničený zánětlivý infiltrát v tkáni Základní pojmy FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. syndrom systémové zánětové odpovědi (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) • uniformní odpověď organizmu na různé inzulty (trauma, infekce, popáleniny) projevy a) teplota > 38 °C nebo < 36 °C, b) P > 90/min, c) dechová frekvence nad 20/min nebo PaCO2 < 32 mmHg, d) leukocyty > 12000 nebo < 4000 v mm3 Základní pojmy FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/IKPxc fyzikální vyšetření a/ lokální symptomy • bolest (dolor) • zarudnutí (rubor) • prohřátí tkáně (calor) • zduření otokem (tumor) • porucha funkce (functio laesa) • fluktuace, krepitace (anaerobní bakterie a klostridia), výtok apod. b/ celkové příznaky • horečka + třesavka • tachykardie a tachypnoe • schvácenost, studený pot, dehydratace • alterace vědomí Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/WKP0M laboratorní vyšetření krevní obraz • leukocytóza, diferenciální rozpočet – posun doleva • snížený obsah trombocytů – především sepse • ↑ FW • koagulace biochemie • zvýšené CRP + prokalcitonin (bílkoviny akutní fáze) • hyperglykemie, hyponatremie • zvýšená hladina interleukinů (běžně se nepoužívá) mikrobiologie • kultivace – sputum, stolice, moč, tkáň, hemokultury • sérologie • imunologie • molekulárně genetický průkaz původce – PCR Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/kKmSb 1/ chirurgická sanace ložiska infekce • široká incize (kontraincize) • drenáž • vzorek na kultivaci či mikroskopické vyšetření 2/ odstranění nekrotických a devitalizovaných tkání (débridement) 3/ odstranění cizích těles 4/ otevřený způsob léčby, časté výměny obvazů, ev. podtlaková terapie (V.A.C.) • ev. rozšíření incize, kontraincize 5/ zdravotnická dokumentace Zásady léčby FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/iKPxn 1. empirická terapie • za předpokladu možných patogenů (kůže, GIT apod.) 2. cílená ATB terapie • podle výsledků citlivosti (deeskalace) 3. neúčinnost stávající ATB terapie • do 48 hodin – přehodnotit chirurgický výkon + ATB Antibiotická terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. INFEKCE MĚKKÝCH TKÁNÍ – LOKÁLNÍ INFEKCE • absces mazové žlázy nebo vlasového folikulu etiologie • stafylokoky terapie • lokální ošetření – odstranit hnisavé ložisko • klid • ledování • popř. ATB Furunkl FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/YKbvT • splývající ložiska furunklů • uprostřed se rozvíjí nekróza • velmi často gluteální oblast + oblast šíje etiologie • stafylokoky – nejčastěji terapie • incize, ev. kontraincize • někdy excize až na fascii Karbunkl FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/1Kbvd hidrosadenitida • bakteriální zánět apokrinních žláz v axile, tříslech nebo perianálně • častá recidiva etiologie • stafylokoky terapie • někdy excize kůže v celém rozsahu + náhrada transplantátem) • ATB impetigo • intraepiteliální abscesy etiologie • často stafylokoky, streptokoky Hidrosadenitida a impetigo FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/BKP0r https://1url.cz/fKP01 • velmi vzácné • bolestivá vypouklá pustula s nekrotickým středem – následně se rozšiřují ulcerace • velmi často (60–80 %) ve spojitosti s oslabením organismu  zánětlivé střevní onemocnění  polyartritis  leukémie terapie • lokální ošetření • ATB lokálně • celkově kortikoidy • terapie základního onemocnění Pyoderma gangrenosum FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/nKP0e https://1url.cz/vKPxx LOKÁLNÍ NEKROTIZUJÍCÍ INFEKCE • po poranění či po operaci z důvodu hnisavé a pleurální či peritoneální infekci (cca 2 týdny po či později) • nekrotický střed, namodralé zabarvení okolí přecházející v erytém • nehemolytické a hemolytické streptokoky a gramnegativní bakterie (Proteus species) terapie • široká excize • péče o ránu • ATB – cefalosporiny III. a • IV. generace, karbapenemy Meleneyova progresivní synergická gangréna FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/SKP0i DIFÚZNÍ INFEKCE BEZ NEKRÓZ • nehnisající zánět podkoží symptomy • zarudnutí, otok, bolest, horečka + zimnice etiologie • stafylokoky, streptokoky terapie • ATB – pokud se do 72 hodin nezlepší – možnost vzniku abscesu či nekrózy  incize + drenáž Flegmóna (celulitida) FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/JKP0N https://1url.cz/2KPxy • zánět lymfatických cév – zarudlé pruhy • výskyt – často končetiny • šíření – proximální směr • vždy vyšetření regionálních mízních uzlin (lymfadenitida) terapie • incize + drenáž • fixace, znehybnění + zklidnění končetiny • ATB β-laktamová Lymfangoitida FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/ZKP0q • akutní šíření – flegmóna + lymfangoitis • rudá ložiska + lehké vyvýšení • ohraničené okraje etiologie • streptokoky terapie • klid, obklady – Višněvského balzám • ATB - β-laktamová antibiotika komplikace • abscedující erysipel  incize, kontraincize, drenáž Erysipel (růže) FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/lKP0E https://1url.cz/WKPAL DIFUZNÍ NEKROTIZUJÍCÍ INFEKCE • méně časté • měko-tkáňové invazivní infekce • rychle se šíří letalita • 15–52 % idiopatická skrotální gangréna • epifascitida perinea + nekróza • etiologie: anaerobní streptokoky nekrotizující fascitida • postižení hlubších fascií + svalů • etiologie: G+ koky, G- bakterie Difuzní nekrotizující infekce FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/qKmS9 streptokoková gangréna • rychle se vyvíjející infekce + toxické projevy • etiologie: β-hemolytický streptokok, skupina A streptokoková myozitida • fascitis + nekróza; postižení svaly bez nekróz gramnegativní synergická nekrotizující celulitida • rozsáhlá nekróza podkožní tkáně + povrchové fascie; šíří se do okolí • etiologie: Bacteroides fragilis, rod Peptostreptococcus terapie • débridement • laváž + antiseptický roztok (např. Betadine 10%) • širokospektrá ATB (cefalosporiny III. a IV. generace, karbapenemy) • kontinuální převazy Difuzní nekrotizující infekce FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/5KPAM KLOSTRIDIOVÉ INFEKCE etiologie • Clostridium perfringens/welchii • Clostridium oedematiens • Clostridium septicum • Clostridium histolyticum • anaerobní podmínky infekce – devitalizace tkáně, cizí tělesa + hypoxie (lokální a celková) • rychlý průběh klostridiová celulitida • měkké tkáně nad svalovou fascií symptomy • přítomno třáskání (tvorba plynů) • edém (působí bolest, obvaz začne škrtit) • sekrece Klostridiové infekce FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. etiologie • Clostridium perfringens (70 %), Clostridium novyi (40 %), Clostridium septicum (10 %) • návaznost na OP či úraz • rychlý nástup bolestí + horečka • sekrece – podobný zápachu z pitevny + známky plynu v okolí • celkové symptomy: hemolýza, ikterus, poškození jater + ledvin • cirkulační poruchy – hypoxie, tachykardie • neurologické + psychické problémy • neurotoxické, myotoxické, kardiotoxické a hemolytické účinky inkubační doba • několik hodin diagnostika • lokální + celkový stav, RTG (plyn ve tkáních) • mikroskopie: G+ tyčky Klostridiová myonekróza (plynatá sněť) gangraena emphysematosa FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie • ev. šokový stav • ATB  širokospektrá (karbapenemy, cefalosporiny III. a IV. generace) • chirurgická  radikální incize či excize  vzorek na K+C  débridement  ev. amputace  laváž (3% H2O2, 0,02% Persteril, 10% Betadine), ev. kontinuálně • hyperbarická komora  podpůrná terapie prognóza • závažná Klostridiová myonekróza (plynatá sněť) FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. SEPSE • SIRS (syndrom systémové zánětové odpovědi) způsobený infekcí a) těžká sepse • hypotenze, hypoperfuze a orgánová disfunkce – hypoxemie, oligurie (diuréza pod 0,5 ml/kg/h), laktátová acidóza, alterace mentálního stavu b) septický šok • těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na adekvátní resuscitaci tekutinami syndrom multiorgánové dysfunkce (Multi Organ Dysfunction Syndrome – MODS) • selhávání orgánů či orgánové soustavy  plíce, ledviny, játra, srdce • multiorgánové selhání – sekundární následek poškození endotelu cytokinovou kaskádou a dalšími mediátory • vznik – následek ischemie/reperfuze nebo produkty mikroorganizmů Sepse FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. etiologie • dle lokalizace  plicní, infekce cévního řečiště, dutina břišní (perforovaná divertikulitida, stařecká apendicitida)  biliární systém (cholangoitida, cholecystitida)  chirurgické ranné infekce, močové infekce terapie a/ podpora či náhrada funkce orgánů • terapie hypoxie – ventilace • hemodynamická stabilizace – tekutiny, katecholaminy (adrenalin) • eliminační metody – hemodialýza b/ infekční ložisko • lokalizace – UZ, CT, MR, scintigrafie • chirurgická likvidace ložiska – drenáž, odstranění CŽK, ... • ATB – cefalosporiny III. a IV. generace, karbapenemy, β-laktamová ATB + aminoglykosidová c/ průkaz etiologického agens • mikroskopie • hemokultura • K+C Sepse FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/CKmSx DALŠÍ • lokalizovaná kolekce hnisu ohraničená od volné dutiny břišní zánětlivými adhezemi a orgány etiologie • intraabdominální infekce, peritonitis, chirurgické ranné infekce • aerobní + anaerobní mikroorganizmy, G-negativní bakterie symptomy • horečka, nechutenství, paralytický ileus • leukocytóza • bolesti břicha diagnostika • UZ, CT • ev. drenáž – K+C terapie • drenáž • ATB Intraabdominální absces FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. etiologie • Clostridium difficile • často po léčbě širokospektrým antibiotikem symptomy • průjmy bez příměsí krve + horečka • leukocytóza • bolesti břicha + vzedmutí, obraz střevní paralýzy diagnostika • toxiny A a B ve stolici, PCR • sigmoideoskopie − žlutobílé exsudativní pseudomembrány (neprovádí se v akutním stavu) terapie • Metronidazol 500 mg à 8 hod. perorálně / vankomycin 125 mg à 6 hod. perorálně; těžký průběh – karbapenemy • hydratace, parenterální výživa, probiotika • režimová opatření Pseudomembranózní kolitida FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/NKP0V • vznik v souvislosti s chirurgickým výkonem • HAI • infekce v místě chirurgického výkonu (SSI) • kožní infekce a infekce měkkých tkání (SST) (Evropská komise, 2018) klasifikace povrchová • kůži a podkoží hluboká • fascie a svaly infekce orgánu či tkáně Chirurgické ranné infekce FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Evropská komise, 2018 https://1url.cz/lKmSy V místě povrchového řezu (SSI-S) • k infekci dojde do 30 dnů po operaci A infekce zasahuje pouze kůži a podkožní tkáň v místě řezu A je splněno nejméně jedno z těchto kritérií:  hnisavý výtok, laboratorně potvrzený či nikoli, z povrchového řezu,  organismy izolované z asepticky získané kultury z tekutiny nebo tkáně z povrchového řezu,  nejméně jedna z následujících známek nebo příznaků infekce: bolest nebo citlivost, lokalizovaný otok, zarudnutí nebo zvýšená teplota postižené oblasti A povrchový řez je záměrně otevřen chirurgem, pokud řez není negativní na kultury,  diagnóza SSI v místě povrchového řezu stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. SSI: Infekce v místě chirurgického výkonu Evropská komise, 2018 V místě hlubokého řezu (SSI-D) • k infekci dojde do 30 dnů po operaci, pokud není na místě ponechán žádný implantát, nebo do 90 dnů, pokud je na místě implantát, A zdá se, že infekce souvisí s operací, A infekce zasahuje hluboké měkké tkáně (např. fascii, sval) v místě řezu A je splněno nejméně jedno z těchto kritérií:  hnisavý výtok z hlubokého řezu, avšak nikoli z orgánové/prostorové komponenty v místě chirurgického výkonu,  hluboký řez samovolně praskne nebo je záměrně otevřen chirurgem, pokud pacient vykazuje nejméně jednu z následujících známek nebo příznaků: horečka (> 38 °C), lokalizovaná bolest nebo citlivost, pokud řez není negativní na kultury,  absces nebo jiná známka infekce postihující hluboký řez je zjištěna při přímém vyšetření, během nové operace nebo histopatologického nebo radiografického vyšetření,  diagnóza SSI v místě hlubokého řezu stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. SSI: Infekce v místě chirurgického výkonu Evropská komise, 2018 Infekce orgánu/prostoru (SSI-O) • k infekci dojde do 30 dnů po operaci, pokud není na místě ponechán žádný implantát, nebo do 90 dnů, pokud je na místě implantát, A zdá se, že infekce souvisí s operací, A infekce zasahuje jakoukoli část těla (např. orgány a prostory) jinou než řez, který byl otevřen nebo s ním bylo manipulováno během operace, A je splněno nejméně jedno z těchto kritérií:  hnisavý výtok z drénu, který je umístěn vpichem do orgánu/prostoru,  organismy izolované z asepticky získané kultury z tekutiny nebo tkáně orgánu/prostoru,  absces nebo jiná známka infekce postihující orgán/prostor je zjištěna při přímém vyšetření, během nové operace nebo histopatologického nebo radiografického vyšetření,  diagnóza SSI orgánu/prostoru stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. SSI: Infekce v místě chirurgického výkonu Evropská komise, 2018 etiologie • čistá (OP nekontaminovaných míst, např. kýla, operace prsu apod.) − do 1,5 % • čistá kontaminovaná (OP biliárního traktu, plánované operace připraveného střeva) − do 7 % - ATB profylaxe • kontaminovaná (neplánované OP střev, porušení sterility při plánované OP) − 10−15 %. • znečištěná − infikovaná (makroskopicky hnis, gangréna, perforace střeva) − až 40 % rizikové faktory • věk, poruchy výživy, prokrvení rány, jaterní cirhóza, léčba steroidy, imunosuprese • leukopenie, cizí těleso v ráně, devitalizované tkáně, tekutinové kolekce • maligní onemocnění, tkáň po ozáření, diabetes mellitus aj. Chirurgické ranné infekce FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. povrchová ranná infekce • cca 75 % všech ranných infekcí infekce postihující kůži a podkoží • výskyt – do 30 dnů po operaci • sekrece, pozitivní kultivace, lokální známky infekce hluboká ranná infekce • fascie a svaly • výskyt – do 30 dnů po operaci (až 1 roku – implantát) • hnisavá sekrece, dehiscence, absces Chirurgické ranné infekce FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. infekce orgánu/tkáně • orgány nebo tkáně v místě operace • výskyt do 30 dnů po operaci (1 rok – implantát) diagnostika • zobrazovací metody − UZ, RTG, CT vyšetření terapie • ATB • drenáž ložiska – pod UZ nebo CT • reoperace a otevřená drenáž • extrakce implantátu • laváž místa infekce antiseptickým roztokem Infekce orgánu/tkáně FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • předoperační antimikrobiální koupel místa incize např. chlorhexidinovým mýdlem • holení těsně před operací • profylaxe ATB – hladina ATB v době incize, v průběhu operace i při uzavření rány • hygienická dezinfekce rukou, CHDR • dezinfekce kůže účinným roztokem • nesavé materiály při rouškování operačního pole a oblékání chirurgického personálu Prevence chirurgické ranné infekce FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • převazy u primárně uzavřených ran minimálně po 48 hodinách • dezinfekce rukou před každým převazem • kontrola glykemie po operaci minimálně na 48 hodin Prevence chirurgické ranné infekce FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • EVROPSKÁ KOMISE, 2018. Úřední věstník L 170 Evropské unie o přenosných nemocích a souvisejících zvláštních zdravotních problémech, které musí být podchyceny epidemiologickým dozorem, a o příslušných definicích případů. In: Úřední věstník Evropské unie. Svazek 61, s. L 170/1–L170/74. ISSN 1977-0626. • obrázky: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST