Onemocnění tenkého a tlustého střeva 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz • 3–5 m části • duodenum o D1 pars superior o D2 pars descendens o D3 pars horizontalis (inferior) o D4 pars ascendens • jejunum • ileum • villi intestinales – střevní klky Tenké střevo https://1url.cz/5KP7r https://1url.cz/8KP72https://1url.cz/8KP72 Tenké střevo https://1url.cz/8KP72 https://1url.cz/8KP72https://1url.cz/8KP72 Enteroskopie • push – dlouhý duodenoskop – možno zavedení do horní části duodena • rope way – zavedení teflonové sondy s broky, během cca. 3 dnů projde trávicí trubicí poté aborální konec se napojí na enteroskop, tahem se vtáhne do tenkého střeva • sonde-typ – tenký a dlouhý enteroskop – pasivně motorikou vnášen aborálně kapslová enteroskopie • hit indikace • krvácení z horní části GIT • Crohnova choroba • vředová, nádorová a zánětlivá onemocnění http://1url.cz/btz8k http://1url.cz/Vtz8s http://1url.cz/Ntz8T ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Enteroskopie http://1url.cz/3tz8j http://1url.cz/Ytz8d CROHNOVA CHOROBA • chronický nespecifický zánět, který může postihnout celý GIT – od úst po konečník • lokalizace převážně tenké a tlusté střevo • typický granulomatózní zánět • postihuje celou tloušťku střevní stěny patologie • transmurální postižení celé stěny • postižené střevo je ztluštělé, rigidní, zánět způsobuje stenózy + píštěle • postižení mezenterálních lymfatických uzlin • sliznice hypertrofická, edematózní, defekty v podobě dlažebních kostek, polypy, aftoidní vředy a píštěle Crohnova choroba FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/4Kcz5 https://1url.cz/OKczb etiologie • genetika – RA • imunologie – zatím se nenašel rozhodující faktor • infekce – ev. vliv mykobakterií, paramyxovirů, listérií, kampylobakterie • zevní prostředí  dieta  kouření  antikoncepce  nesteroidní antirevmatika  stres Crohnova choroba FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. symptomy • bolesti břicha • průjmy • úbytek na váze • subfebrilie • stenózy • plynatost • symptomy v závislosti na postižení oblasti střeva klinický průběh • akutní – cave: akutní apendicitis • chronický  do dvou let po resekci střeva má 50 % pacientů recidivu Crohnova choroba FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/wKcz8 komplikace • abscesy – mezikličkové, pánevní, jaterní, retroperitoneální • píštěle  enteroenterické  enterokolické  enterovezikální  rektovaginální  periproktální  enterokutánní • stenózy – ileus • perforace GIT – peritonitis • masivní krvácení, toxický megacolon – vzácné • osteoporóza, osteomalacie, malnutrice, dysplazie, karcinom Crohnova choroba FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/WKczm diagnostika 1/ anamnéza • akutní stádium – floridní: horečka, hubnutí, extraintestinální projevy • latentní stádium 2/ fyzikální vyšetření 3/laboratorní vyšetření • nespecifické, zvýšená sedimentace, známky malnutrice, hypalbuminemie, leukocytóza, CRP 4/ endoskopie • enteroskopie, kolonoskopie, kapslová endoskopie 5/ zobrazovací metody • RTG pasáž střevní, enteroklýza, fistulografie, UZ, CT, MRI, CT enterografie – tloušťka cévní stěny, abscesy, infiltrace v okolí střeva Crohnova choroba FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. terapie a/ konzervativní • mesalazin, kortikoidy, při abscesu či píštěli ATB • imunosupresiva – azathioprin • blokátory protonové pumpy b/ biologická léčba c/ chirurgická urgentní • masivní krvácení • střevní obstrukce, toxické megakolon, peritonitis, perianální absces plánovaná • selhání a komplikace konzervativní léčby • střevní stenózy, urologické komplikace, dysplazie, karcinom výkony • gastrojejunoanastomóza + vagotomie • resekce + anastomóza; ev. hemikolektomie, ... Crohnova choroba FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. ONEMOCNĚNÍ TLUSTÉHO STŘEVA tlusté střevo • colon, intestinum crassum • délka cca 1,5 m • částečně intraperitoneálně a retroperitoneálně stěna • tunica mucosa • tunica muscularis • tunica serosa cévní zásobení • a. mesenterica superior • a. mesenterica inferior • venae portae • hlavní úloha – resorpce vody, zahuštění obsahu střeva a posunutí distálně od rekta Tlusté střevo FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/8KP72 Tlusté střevo https://1url.cz/8KP72 Tlusté střevo https://1url.cz/8KP72 https://1url.cz/8KP72 ULCERÓZNÍ COLITIS • idiopatická proktocolitis • nespecifický hemoragicko-katarální či ulcerózní zánět konečníku a přilehlé části, popř. celého tračníku • začíná vždy od konečníku a postupuje orálním směrem etiologie • neznámé • imunologie, genetika, infekční (E. coli, Salmonella, Campylobacter jejuni a další), vlivy zevního prostředí klasifikace • rektální – 20 % • levostranný – 33 % • totální postižení, pancolitis – nejtěžší forma Ulcerózní colitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/VKcz6 eroze • nejprve se vytvoří ulcerózní sliznice (vředová) • pseudopolypy (podobné), křehké a kontaktně krvácí • pouze tlusté střevo • onemocnění sliznice s rozsáhlými vředy • submukózní difúzní katarálněhemoragický zánět s výraznou hyperemií, často s abscesy krypt • bez fisurálních a aftózních vředů • časté zánětlivé polypy Ulcerózní colitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/FKcKt symptomy • rektální syndrom: pocit nutkání na stolici, defekace malé množství stolice nebo hlenu s krví • kolitický syndrom: křečovité bolesti břicha, vodnaté průjmy, průjmy s příměsí krve, hlenu či hnisu, výrazné ztráty bílkovin (především albuminu) • nechutenství, slabost, anémie, hubnutí Ulcerózní colitis https://1url.cz/rKcKuFERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. periodičnost onemocnění • intermitující průběh – období klidu střídají relapsy • remitující průběh – relapsy jsou častější, meziobdobí – mírnější aktivita zánětu • chronický průběh • perakutní průběh komplikace • krvácení • perforace • anální fisury a striktury • toxické megacolon – akutní dilatace tlustého střeva  postižení zánětem i svalové vrstvy střeva  nejméně tři ze čtyř projevů • teplota 38,6 °C • tachykardie 120/min. • leukocytóza • anemie • + jedna známka toxicity – dehydratace, hypotenze, elektrolyty • maligní transofrmace Ulcerózní colitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. https://1url.cz/mKcK1 https://1url.cz/IKcKJ diagnostika 1/ anamnéza 2/ fyzikální vyšetření 3/ laboratorní vyšetření • krev: zvýšené leukocyty, CRP; KO, mineralogram, sérové bílkoviny • stolice: vzhled (hlen + krev), kultivace – odlišení od jiných kolitid 4/ endoskopie 5/ zobrazovací metody • nativní RTG – toxický megacolon, perforace – volný plyn Ulcerózní colitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. terapie a/ konzervativní • dieta, eliminace stresu, klysma s čípky mesalazinu • úprava vnitřního prostředí • dieta s vysokým obsahem proteinů, vitamínů a železa • parenterální výživa, korekce anemie, popř. ATB, imunosupresiva, kortikosteroidy, cyklosporin b/ chirurgická • urgentní  Hartmannova operace (slepé uzavření), Mikuliczova operace (vyvedení v dolním pólu rány)  indikace: perforace tračníku, krvácení, toxické megakolon, endotoxemický šok • elektivní  rekonstrukční totální proktokolektomie se zachováním sfinkterového aparátu konečníku Ulcerózní colitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705-9. • Hartmannova operace (slepé uzavření) • Mikuliczova operace Ulcerózní colitis https://1url.cz/9KcKi https://1url.cz/vKcKwFERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. 2015. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1005-1. AKUTNÍ APENDICITIS • nejčastější NPB; prevalence cca 10 %; typický průběh u 50 % pacientů klasifikace a/ podle polohy • subcekální, laterocekální, mediocekální • pelvická • retrocekální • subhepatánní • levostranná b/ patologicko-anatomická klasifikace • katarální zánět • flegmonální zánět • gangrenózní zánět c/ podle klinického průběhu • prostá • komplikovaná – gangréna, perforace, peritonitis atd. Akutní apendicitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/DKP7J https://1url.cz/jKP7e https://1url.cz/8KP72 Vyšetření appendixu fyziologicky • nebolestivý ani při hluboké palpaci McBurneyův bod • spojnice pupku a spina iliaca anterior superior • ve vzdálenosti 6 cm od horního kyčelního trnu Lanzův bod • pravá a střední třetina čáry bispinální • spojnice obou spina iliaca anterior superior http://1url.cz/xtz8J http://1url.cz/Ytz8e http://1url.cz/xtz8Q Vyšetření appendixu Blumbergův symptom • maximální bolest při náhlém uvolnění břišní stěny • bolest při oddálení ruky http://1url.cz/Stz8W JIRÁSEK, Arnold. Náhlé příhody břišní. Praha: Melantrich v Praze, 1949. Rowsingův symptom • odrazová bolest na opačné straně • bolest na kontralaterální straně Pléniesovo znamení • poklepová bolestivost pravého hypogastria http://1url.cz/qtz8i http://1url.cz/Btz8oJIRÁSEK, Arnold. Náhlé příhody břišní. Praha: Melantrich v Praze, 1949. diagnostika 1/ anamnéza • viscerální bolest v epigastriu • přesun do P podbřišku – následně somatická bolest • nauzea, nechuť k jídlu, zvracení 2/ fyzikální vyšetření • axilární teplota – obvykle do 38 ⁰C • tachykardie, axilorektální rozdíl teplot • McBurneyův bod – zevní a střední třetina spojnice pupku a spina iliaca anterior superior • peritoneální dráždění 3/ laboratorní vyšetření • leukocytóza, ↑ CRP 4/ zobrazovací metody • UZ – nestlačitelná tubulární struktura o průměru nad 6 mm; prosak měkkých tkání • CT – nejasné případy Akutní apendicitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. http://1url.cz/Ytz8e atypický průběh • gravidní ženy  dislokace apendixu zvětšenou dělohou do podjaterního prostoru • kojenci a batolata  do 2 let vzácná • stařecká apendicitis  minimální symptomy a klinický nález  často perforace • atypická poloha  apendix za cékem, retrocekální apendicitis  může připomínat renální koliku • imunosupresiva  kortikoidy  imunosupresiva  DM Akutní apendicitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. komplikace • perforovaná gangrenózní apendicitis, cirkumskriptní nebo difuzní apendicitis • periapendikální infiltrát • periapendikální absces  kolikvace zánětlivého procesu  teploty, schvácenost, bolestivá elastická rezistence terapie a/ prostá apendicitis • apendektomie – klasicky x laparoskopicky, ATB profylaxe b/ perforovaná gangrenózní apendicitis, cirkumskriptní nebo difuzní apendicitis • apendektomie, toaleta + drenáž dutiny břišní, ATB c/ periapendikální infiltrát • konzervativní postup, ATB, led • apendektomie v odstupu 6–8 týdnů d/ periapendikální absces • malý absces s infiltrátem – ATB • perkutánní drenáž pod UZ, CT • chirurgická extraperitoneální drenáž • apendektomie odloženě Akutní apendicitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. POLYPY epitelové • adenom – riziko malignizace roste s velikostí léze – 50% riziko maligního zvratu neepitelové • lipom • leiomyom • neurinom • angiom Polypy – nádorové FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/cKcKH • hyperplastické polypy, jsou benigní bez rizika zvratu, vznikají hyperplazií sliznice • zánětlivé polypy např. při Crohnově chorobě • juvenilní polyp diagnostika • koloskopie, endoskopická biopsie • irigografie – dvojitý kontrast • tumorózní markery – CEA, Ca19-9 terapie • polypektomie – endoskopicky • mukosektomie endoskopická, slizniční resekce • chirurgická léčba Polypy – nenádorové FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. DIVERTIKULÁRNÍ NEMOC • anatomické a patofyziologické změny tlustého střeva z důvodu divertiklů • predilekční místo: herniace sliznice v místě průniku cév divertikl a) sekulární – pravý – všechny vrstvy střevní stěny b) brázdovitý – nepravý – lehké navýšení nad serózou c) intramulární – nepravý divertikulóza • asymptomaticky, přítomnost divertiklů divertikulární nemoc • symptomy různé intenzity divertikulutis • projevy zánětu • inflamace divertiklů – flegmóna stěny – mikroperforace s abscesem – narůstající absces – purulentní peritonitis – sterkorální peritonitis Divertikulární nemoc FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/qKcKp epidemiologie • vyšší věkové skupiny • v 90 % lokalizace v L tračníku, maximum v sigmatu etiologie • degenerativní změny svaloviny • hypermotilita střeva • genetika • věk • stravování – nedostatek vlákniny Divertikulární nemoc FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/NKcKq symptomy • kolikovité a tupé bolesti • plynatost + diskomfort • tenesmy, zácpa • celkové známky zánětu • Saintova tridáda  divertikulóza + cholecystolitiáza + hiátová kýla diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření – bolestivost ev. známky peritoneálního dráždění • laboratoř – leukocytóza, CRP • prosté RTG břicha – pneumoperitoneum – vyloučení perforace • UZ – volná tekutina, absces; CT – absces, tekutina; irigografie – lokalizace • koloskopie neprovádět v době akutní divertikulární ataky Divertikulární nemoc FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie a/ konzervativní divertikulární nemoc • dieta – dostatek vlákniny • tekutiny • probiotika • Mesalazin • analgetika akutní divertikulitis • kombinovaná ATB léčba • kašovitá či tekutá dieta per os / parenterální výživa • Mesalazin • analgetika Divertikulární nemoc FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. b/ chirurgická terapie akutní operace • drenáž abscesu • laváž a drenáž dutiny břišní • resekce + anastomóza • Hartmannova operace elektivní operace • řešení komplikací divertikulární nemoci • resekce + anastomóza komplikace • stenóza až obstrukce • píštěl tlustého střeva do jiného orgánu • krvácení • absces • perforace divertiklu • obstrukce močovodu Divertikulární nemoc FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM • incidence 81 / 100 000, muži : ženy 1,25 : 1 • mortalita 42 / 100 000, 70 % lze ošetřit kurativní resekcí etiologie a/ genetika • vzácné vrozené syndromy • výskyt karcinomu v rodině b/ zevní vlivy • strava – rizikové faktory nebyly přesně definovány; živočišné tuky, bílkoviny, snížený obsah vlákniny • nitrity, nitráty PCR bifenyl, nedostatek selenu, kyseliny listové • změna složení bakteriální flóry c/ prekancerózy • ulcerózní colitis • Crohnova nemoc • stav po léčbě kolorektálního karcinomu • stav po kolektomii s ileorektální anastomózou Charakteristika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. a/ lokalizace  rektum, rektosigmoideum, sigmoideum – 55 %  pravý tračník – 20 %  příčný tračník – 11 %  levý tračník – 6 % b/ histologie  adenokarcinom – většina  mucinózní karcinom  smíšený  skvamózní  neuroendokrinní – karcinoid c/ hloubka postižení d/ šíření tumoru  intramurální s prorůstáním do okolí – žaludek, játra, tenké střevo, močový měchýř  intraluminální  lymfatická cesta – regionální uzliny  hematogenní cesta – vena portae  intraperitoneální implantace nádorových buněk Klasifikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/QKcKl 1/ anamnéza 2/ fyzikální vyšetření • vč. per rectum 3/ laboratorní vyšetření • nádorové markery – CEA, Ca19-9 4/ zobrazovací metody • MRI, endosonografie • UZ, CT břicha – metastázy • RTG plic – metastázy 5/ endoskopie • rektoskopie, kolonoskopie Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • https://www.ceskatelevize.cz/porady/10320915585-moje-medicina/211563230220002/ Diagnostika okultního krvácení do stolice • https://www.ceskatelevize.cz/porady/10320915585-moje-medicina/211563230220016/ Rektoskopie a kolonoskopie • nespecifické: anorexie, fyzická slabost, úbytek hmotnosti, perzistující bolest břicha • lokalizace  pravá polovina • dlouho asymptomaticky, mikrocytární anémie • obstrukce – pozdní symptom  levé polovina • poruchy pasáže, obstipace střídá průjem, stužkovitá stolice • ev. kolikovitá bolest břicha, plynatost, enteroragie  rektum • bolestivý tlak v pánvi, enteroragie, symptomy obstrukce lumina • velikost + typ nádoru  exofytický růst – projeví se dříve, než infiltrativní • pokročilost  pokročilost + metastázy – hepatomegalie, ascites, ikterus, píštěle, fixace nádorové masy – sakrum, stěna břišní  triáda: anemie, svalová slabost, hmatný tumor břicha Symptomy FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. a/ endoskopicky • mukosektomie či slizniční resekce b/ chirurgie • resekční výkony – laparotomie, laparoskopie • odstranění střeva + spádových uzlin – vždy vyšetřit resekční linii mikroskopicky • karcinomy dolních 2/3 rekta – totální mezorektální excize • neodkladné výkony – perforace, ileus, masivní krvácení jednodobé výkony • subtotální kolektomie • kolostomie vícedobé výkony • resekce bez primárního obnovení kontinuity • kontinuita se obnoví v druhé etapě Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • cékum + vzestupný tračník + apendix: pravostranná hemikolektomie + ileo- transverzoanastomóza • hepatální flexura: rozšířená pravostranná hemikolektomie • příčný tračník: segmentální resekce transverza + anastomóza end to end • slezinné ohbí + sestupný tračník: levostranná hemikolektomie + transverzo- sigmoideoanastomóza • sigmoideum: resekce esovité kličky • rektosigmoideální přechod: resekce sigmoidea + rekta pod nádorem • karcinom rekta  horní třetina: nízká přední resekce – Dixon  střední třetina: nízká střední resekce + totální mezorektální excize  dolní třetina: abdominoperitoneální amputace s terminální stomií – Miles Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie https://1url.cz/dKcKR c/ radioterapie • neoadjuvantní – předoperačně: uvolnění tumoru, downstaging, snížení lokálních recidiv • adjuvantní – pooperačně: ovlivnění zbytkové nádorové choroby v pánvi • paliativní d/ chemoterapie • adjuvantní, paliativní e/ biologická léčba • kombinace s chemoterapeutickým účinkem • Avastin, Folfox, Erbitux, Vectibix f/ symptomatická léčba g/ léčba metastáz – jaterní + plicní Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. STOMIE • chirurgické vyvedení dutého orgánu na tělový povrch stomie • gastrostomie • jejunostomie • ileostomie • cékostomie • sigmoideostomie • urostomie • nefrostomie • ureterostomie • epicystostomie prognóza • trvalá – definitivní • dočasná • protektivní – derivace střevního obsahu orálně bez anastomózy • derivační – orálně nad překážkou • terminální – po resekci tenkého / tlustého střeva Stomie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. způsob zavedení • terminální • axiální • dvouhlavňová • terminální ileostomie – Brooke • Loop ileostomie – Turnbull • kontinentní ileostomie – Kock • mukózní píštěl indikace • definitivní • dočasná • nutritivní • urologická Stomie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. péče o stomie • jednodílný systém • dvoudílný systém • výpustný systém • nevýpustný systém • stomické zátky komplikace • ischémie a nekróza stomie • stenóza stomie • prolaps stomie • parastomální kýla • iritace kůže • vysoké odpady stomií • obstrukce stomie • krvácení Stomie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • JIRÁSEK, Arnold. Náhlé příhody břišní. Praha: Melantrich v Praze, 1949. • KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-705- 9. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST