Onemocnění konečníku Ošetřovatelská péče u pacientů s hemoroidy 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Anatomie • anus, rektum • ampule rekta (15 cm, cylindrický epitel)  1/3 intraperitoneálně  2/3 extraperitoneálně • anální kanál (3–5 cm) • liniea dentata – anorektální přechod  nad liniea dentata cylindrický epitel  pod liniea dentata dlaždicový epitel • anální otvor – zevní a vnitřní sfinkter  (porucha – inkontinence) • řitní ústí – submucosa – hemoroidální pleteň anální svěrače • svalový válec v oblasti análního kanálu  M. sphincter ani externus  M. sphincter ani internus  M. puborectalis http://1url.cz/CxOu http://1url.cz/xxO1 FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Anatomie https://1url.cz/8KP72 Anatomie https://1url.cz/8KP72https://1url.cz/8KP72 https://1url.cz/8KP72 Anatomie https://1url.cz/8KP72https://1url.cz/8KP72 Anatomie https://1url.cz/8KP72 Anatomie https://1url.cz/8KP72 Anatomie https://1url.cz/8KP72 FISSURA ANI • anální fisura • ulcerace eliptického tvaru • situována distálně od linea dentata – dosah k okraji análního kanálu etiologie • mechanicky – tuhá stolice, trauma • zvýšení klidového tonu svěračů • anatomická – fixace anodermu • zánětlivá – Crohnova nemoc • dietetická • pooperační • ischemická Řitní trhlina FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/4KPy8 klasifikace a/ akutní • povrchová trhlina + ostré okraje • mohou krvácet • vysoká bolestivost b/ chronická • defekt sliznice + navalité okraje symptomy • bolest při a po stolici • krvácení • svědění Řitní trhlina FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/aKPyA diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření – pohled, palpace, lokální znecitlivění • endoskopie – anoskopie terapie a/ akutní • lokálně anestetika – gely, masti, čípky • pravidelná + měkká stolice • laxancia b/ chronická • konzervativní  uvolnit spasmus – glycerolnitrát, blokátory Ca kanálu, dilatace dilatátorem, botulotoxin A • chirurgická  divulze anu v anestezii  excize fisury + strážného hrbolku  sfinkterotomie Řitní trhlina FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ŘITNÍ ABSCESY A PÍŠTĚLE • zánětlivá onemocnění anorekta a) akutní – abscesy b) chronické – píštěle etiologie a) kryptoglandulární teorie • oblast Morgagniho krypta vznik infektu, absces – perforace do anu – píštěl b) poranění anorekta • tuhá stolice, cizí předměty c) ostatní příčiny • Crohnova choroba, ulcerózní colitis, malignity, trauma, TBC Řitní abscesy a píštěle FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/bKPyy periproktální abscesy • tupé bolesti v oblasti konečníku • subfebrilie • sekrece z konečníku diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření • endoskopie – anoskopie v celké anestezii terapie • konzervativní – ATB širokospektrá • chirurgická – velká incize, drenáž v celkové anestezii Řitní abscesy a píštěle FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. pilonidální sinus • subakutní infekce v proximální polovině intergluteální rýhy • secernující sinus či akutní absces etiologie • multifaktoriální • silné ochlupení + folikulitis + nedostatečná hygiena + dlouhodobý tlak na oblast + tření + obezita symptomy • bolest + sekrece diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření • fistulografie, komplikované: CT, MRI terapie • konzervativní: ATB širokospektrá, vyholení intergluteální rýhy, lokální antiseptické masti a roztoky • chirurgická: incize a drenáž, excize Řitní abscesy a píštěle ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. https://1url.cz/0KP7L HAEMORRHOIDY Haemorrhoidy • hemoroidy = nodi haemorrhoidales • "řitní žilní městky", "zlatá žíla" • varixy plexů žil v oblasti konečníku • varix (rozšířená, vinutá konvulta žil) etiologie • multifaktoriální • vyvolávající faktor – obezita – sporné • těhotenství – potvrzeno dle EBM • vrozená nedostatečnost pojivové tkáně žilní stěny • portální hypertenze • zácpa, průjem – sporné • tumor v malé pánvi • strava – tučná a kořeněná, alkohol, káva – diskutováno Odlitek cév hemoroidálního plexu http://1url.cz/GxOJFERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Haemorrhoidy http://1url.cz/RxOe Symptomy • pocit cizího tělesa v oblasti konečníku • mokvání – "vlhká řiť" (Zeman, 2006, s. 307), (Čermák, 2008, s. 81), (Čapov a kol., 2009, s. 36) • anální diskomfort • krvácení při stolici (bolest z důvodu útvaru) – světlá krev, nesmíchaná se stolicí, krev na toaletním papíru, odkapává z análního kanálu • ev. až sekundární anémie • velká bolest – trombóza zevních hemoroidů • odchod hlenu, dráždění perianální kůže zánět + hemoroidální trombóza • zarudnutí, bolestivé zduření, krvácení • trombóza – zduřelý uzel, namodralý, bolesti na dotyk, při defekaci a chůzi FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Dělení dělení dle linea dentata • oddělení epitelu kožního od epitelu střevního a) nad linea dentata • vnitřní hemorhoidy, oblast střevního epitelu b) pod linea dentata • vnější hemorhoidy, oblast kůže pod linie dentata FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Klasifikace podle Golighera 1. stupeň • krvácení z rozšířené žilní pleteně , zevně nejsou patrné 2. stupeň • hemoroidální uzel vyhřezává z análního kanálu při defekaci, po stolici se stáhne zpět 3. stupeň • vyhřezlý uzel se spontánně nestáhne, nutná reponace zpět do análního kanálu 4. stupeň • trvale vyhřezávající hemoroidální uzel, nelze reponovat zpět do análního kanálu http://1url.cz/YxOQ Diagnostika 1) anamnéza • začátek obtíží, závažnost, životní styl 2) fyzikální vyšetření • aspexe – viditelné přímo nebo v anoskopu • indagace – vnitřní hemoroidy jsou hmatné jen při patologických změnách • vyšetření per rectum 3) další vyšetření • anoskopie • krvácení – anoskopie, rektoskopie, koloskopie, irigoskopie cave: odlišit polypy, karcinom, ulcerózní colitis, morbus Crohn, divertikulosis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Diagnostika http://1url.cz/vxOW Diferenciální diagnostika • nádor • kondylomata • hypertrofie anální papily • anální absces FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie 1) režimová opatření • důsledná hygiena – sprchovat jemným proudem vody, používat bidet • omezit etiologii • sedací koupele nebo obklady – dubová kůra, heřmánek • dieta – dostatek ovoce, zeleniny, dostatek tekutin • klid • prevence obstipace 2) farmakologická terapie • venotonika, vazoprotektiva (léky na zvýšení tonu žilní stěny) – Detralex® • Faktu® (zastavuje krvácení, svědění a pálení, zabránění vzniku zánětu, místní znecitlivění) • dále místní anestetika, dezinficiencia, antiflogistika, spasmolytika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie 3) chirurgická terapie • volba u prolabujících hemorhoidů a) gumová ligatura • zaškrcení stopky uzle hemorhoidu z důvodu navléknuté gumové ligatury • zahojení spontánně • zaškrcení → znekrotizování → odpadne • počátky již z antiky (podvázání baze, zbytek se snese nůžkami) • dnes nejčastěji dle Barrona b) odříznutí • hemoroid se odřízne • nejčastěji vnější http://1url.cz/axOi FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Princip ligatury http://1url.cz/yxOw Barronova ligatura http://1url.cz/sxOo Terapie c) sklerotizace hemorhoidu • aplikace látky pod vnitřní pleteň nebo přímo do hemorhoidu • vyvolání zánětu → zajizvení + přeměna na jizevnatou tkáň • + změna barvy, není hemoroid vidět • látka – Aethoxysklerol® (různé koncentrace, ředí se s Mesocainem ®) http://1url.cz/ExOk http://1url.cz/IxOd FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Terapie d) hemoroidektomie (podle Milliganna Morgana) • excize hemoroidů s podvazem cévní stopky ostatní metody • anální divulze – dilatace análního kanálu • laseroterapie • kryodestrukce • a další http://1url.cz/1xON http://1url.cz/HxOH FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Operace http://1url.cz/kxO2 Operace dle Whiteheada http://1url.cz/6xOE Historie – 11. století http://1url.cz/4xOB OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče  • hospitalizace, uložení • poloha a pohybový režim • sledování • výživa • hygienická péče • vyprazdňování • bolest • spánek a odpočinek • ošetřovatelská rehabilitace • edukace • domácí péče Ošetřovatelská péče hospitalizace a uložení • uložení: chirurgie, ambulantní chirurgie, propuštění do domácího ošetření poloha, pohybový režim • dle zdravotního stavu pacienta • zhodnotit míru soběstačnosti – Barthelův test • prevence TEN • signalizační zařízení • úlevová poloha • omezit dlouhodobé stání nebo sezení  pracovní režim – práce vsedě, ve stoje  doporučení – pracovat vsedě + pohybovat se  cvičit cviky na posílení pánevního dna • pohybová aktivita  pravidelná pohybová aktivita  doporučení: plavání, chůze  nedoporučuje se: jízda na kole, aktivity vykonávající se vsedě Ošetřovatelská péče sledování • FF – TK, P, D, TT, změny na EKG, saturaci O2 • GCS • zvracení • operační rána – krvácení, bolest • barva kůže, sliznic • laboratorní hodnoty  hematologie – KO, hemoglobin, hematokrit, KS  biochemie – minerály, glykémie, urea, kreatinin, CRP  ASTRUP – pH,  moč – osmolalita, množství moče za 24 hodin + měření specifické hmotnosti • invazivní vstupy • prevence TEN • odchod moče, stolice, plynů Ošetřovatelská péče výživa • nutriční screening • postupná realimentace – 0. den D č. 1, dále D č. 3 • zásady správné životosprávy  pravidelný přísun tekutin 2–3 l denně  malé dávky, pestrá strava  přijímat ovoce a zeleninu  vláknina do 22,5 g/den – obilniny, sušené fíky, ovesné vločky, sušené ovoce  omezit příjem červeného masa, nepřipravovat potraviny smažením  dostatek času na jídlo  omezení příjmu potravy večer  poslední jídlo 2 h před spaním  omezit konzumaci alkoholu, kávy, pálivých, kořeněných jídel • dodržovat pitný režim – prevence obstipace (voda, čaj, ...) Ošetřovatelská péče péče o ránu • pravidelné kontrolování, hodnocení • převazy dle ordinace lékaře  např. 0. a 1. den sterilní krytí, poté pravidelné oplachy léčebným roztokem  aplikace mastí dle ordinace lékaře • zajistit soukromí při převazu OP rány • záznam do dokumentace Ošetřovatelská péče hygienická péče • dle zdravotního stavu a soběstačnosti pacienta • Barthelův test, Nortonova stupnice, stupnice Bradenová • péče o kůži, prevence dekubitů a opruzenin • dostatečná aktivizace pacienta • hygiena konečníku  jemný toaletní papír  ev. sprchování konečníku vlažnou vodou bez mýdla (nadbytečné užívání mýdla – zvýšené riziko vzniku mykóz)  dostatečné osušení řitního otvoru  vlhčené ubrousky • sedací lázeň  spíše chladná http://1url.cz/IxOp Ošetřovatelská péče vyprazdňování • zajistit zvýšenou hygienu anální oblasti + dohled • po každém vyprázdnění stolice oplach • sedací koupele – heřmánek, dubová kůra • správný způsob aplikace léků • dostatečný přísun tekutin, správné složení stravy • edukovat o pravidelnosti vyprazdňování  dostatek času, stejný čas  nezvyšovat tlak při vyprazdňování stolice  dlouho nevysedávat na toaletě (nečíst noviny, atd.) http://1url.cz/ZxOG Ošetřovatelská péče bolest • monitorace bolesti dle VAS • bolest různé intenzity • podávání analgetik dle ordinace lékaře • cave: nežádoucí účinky analgetik spánek a odpočinek • ev. podání hypnotik dle ordinace lékaře • bezpečnost pacienta Ošetřovatelská péče ošetřovatelská rehabilitace • dechová gymnastika • aktivizace, podpora, motivace edukace • péče o ránu • výživa domácí péče • stravování • pohybový režim Výzkum SIKIROV, Dov. Comparison of Straining During Defecation in Three Positions: Results and Implications for Human Health. Digestive Diseases and Sciences, 2003, 48(7),1201–1205. ISSN 1573-2568. http://1url.cz/PxOI http://1url.cz/jxOg http://1url.cz/2xOS http://1url.cz/cxO0 Možné ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest (00132) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Chronická bolest (00133) Inkontinence stolice (00014) Narušená integrita kůže (00046) Narušená integrita tkáně (00044) Narušený obraz těla (00118) Nauzea (00134) Neefektivní management vlastního zdraví (00078) Nespavost (00095) Nevyvážená výživa: více, než je potřeba organismu (00001) Riziko infekce (00004) Riziko krvácení (00206) Riziko nevyváženého objemu tekutin v organismu (00025) Riziko pádu (00155) Riziko zácpy (00015) Sedavý způsob života (00168) Snaha zlepšit výživu (00163) Strach (00148) Zácpa (00011) Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Zhoršený komfort (00214) Kazuistika Muž, 48 let, přichází na chirurgickou ambulanci z důvodu odstranění hemoroidů metodou elastické ligatury dle Barrona. Pacient uvádí, že pociťuje pocity diskomfortu, bolesti při vyprazdňování stolice, pálení při defekaci. Dále uvádí prolaps hemoroidů při defekaci. Dle ordinace lékaře dnes bude proveden výkon. Pacient trpí obezitou. Pacient uvádí strach z výkonu a také uvádí, že nemá dostatečné informace ohledně péče po výkonu. Pracuje celý den vsedě¨. Fyziologické funkce: • TK 120/80 mmHg, P 68/min., GSC 15, SpO2 98%, D 14/min. Hodnotící škály: • VAS 4 při defekaci, rozšířená stupnice dle Nortonové 29 b, GCS 15, Barthelův test 100 b. Plán ošetřovatelské péče Plán péče Problém pacienta Ošetřovatelská diagnóza Cíl ošetřovatelské péče Ošetřovatelské intervence Odkazy rektoskopie • http://eportal.chirurgie.upol.cz/portal_final/?page_id=4995 hemorhoidy • https://www.youtube.com/watch?v=_ZLnWsqfFm4 • http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/10315080042-tep-24/212411058130004/ • http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/10098810724-domaci-lekar/206562235700011- hemoroidy/titulky • https://www.youtube.com/watch?v=HpX7wt2_ugA • https://www.youtube.com/watch?v=UTDyO0qYJaU operace • https://www.youtube.com/watch?v=gDNyKfG9Bug • https://www.youtube.com/watch?v=3Ab7lMhaRpI • prolaps anu a rekta • anální inkontinence • viz doporučená literatura Další onemocnění • KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra. ISBN 978-80-247-1830-9. • PAFKO, Pavel, et al. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80- 7262-402-7. • FERKO, A., Z. ŠUBRT a T. DĚDEK. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST