Onemocnění žlučníku a žlučových cest Ošetřovatelská péče u pacienta po cholecystectomii 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz Anatomie https://1url.cz/0KhZ8 Vesica fellea http://1url.cz/1t28k http://1url.cz/Ft28s Vyšetření žlučníku fyziologicky • neviditelný, nehmatný, nebolestivý pohmat • velikost a konzistence • bolestivost • fyziologicky nehmatný • rezistence – hydrops žlučníku Murphyho symptom • bolestivost žlučníku při hluboké palpaci • místo – průnik žeberního oblouku a medioklavikulární čáry vpravo • http://www.youtube.com/watch?v=Uk0zQUZphlI http://1url.cz/xtz8L ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. http://1url.cz/ptz8t Akutní cholecystitis klasifikace dle vyvolávajícího faktoru 1) kalkulózní • etiologie: konkrementy, přechod zánětu do bakteriálního (Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella species, Clostridium species) 2) akalkulózní • porucha mikrocirkulace stěny žlučníku, mikrotraumata, sekundární bakteriální kolonizace • etiologie: šok, dlouhodobá parenterální výživa, polytrauma patologicko-anatomická klasifikace 1) katarální zánět 2) flegmonózní zánět 3) gangrenózní zánět FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Akutní cholecystitis symptomy • stálá bolest v pravém podžebří • 80 % - nasedá na biliární koliku • nauzea a zvracení • febrilie, axilorektální rozdíl • ev. propagace pod pravou lopatku • tachykardie http://1url.cz/yt28bFERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. http://1url.cz/jt289 Akutní cholecystitis 1) anamnéza 2) fyzikální vyšetření • Murphyho symptom • hmatný zvětšený žlučník • známky peritoneálního dráždění, ev. střevní paralýza 3) laboratorní vyšetření • krevní obraz – leukocytóza • biochemie - ↑ CRP, jaterní testy, bilirubin, ALT, AST  prehepatální ikterus – nekonjugovaný bilirubin  intrahepatální ikterus – konjugovaný + nekonjugovaný bilirubin  posthepatální ikterus – konjugovaný bilirubin 4) zobrazovací metody • UZ – velikost žlučníku, konkrementy, prosáknutí okolní tkáně • CT – v nejasných případech 5) ERCP • při akutní cholangoitis (↑ bilirubin, ALP, UZ – dilatace žlučových cest) FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. http://1url.cz/ptz8t Akutní cholecystitis komplikace 1) empyém žlučníku • žlučník vyplněn hnisem • zaklínění konkrementu v krčku 2) perforace gangrenózní cholecystitis • absces, peritonitis 3) biliodigestivní píštěl • riziko biliárního ileu FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Akutní cholecystitis terapie 1) konzervativní léčba • klid • ledování – pravé podžebří • antibiotika • odložení cholecystectomie – tzv. za studena (6–8 týdnů)  a froid • rehydratace • spasmolytika 2) punkční cholecystostomie • drenáž žlučníku pod kontrolou UZ či CT • v případě, že pacient není schopen podstoupit výkon v celkové anestezii FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Akutní cholecystitis 3) cholecystektomie (za tepla) • klasicky x laparoskopicky • vhodné do 72 hodin od obtíží a) urgentní cholecystektomie • indikace: perforace žlučníku, peritonitis • optimálně do 6 hodin b) akutní cholecystektomie • indikace: pokročilý zánět, selhání konzervativní léčby • cca do 7. dne od vzniku symptomů či do 48–72 hodin od přijetí FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. http://1url.cz/9t28c ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. Cholecystolithiasis konkrementy • smíšené – 80 % • cholesterolové – 10 % • pigmentové – 10 % tzv. nidační teorie 1) hypersaturace látkou 2) zhoršená evakuace 3) přítomnost cizorodého materiálu epidemiologie • 20 % populace • častěji ženy • incidence stoupá s věkem FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. http://1url.cz/Qt28Y http://1url.cz/6t286 Cholecystolithiasis etiologie • obezita • výživa – kalorická strava • těhotenství • diabetes mellitus symptomy • asymptomaticky – náhodný nález na UZ • dyspeptická forma – meteorismus, nespecifické bolesti břicha, pocit plnosti po jídle • kolikovitá forma  bolest pod pravým žeberním obloukem  propagace pod pravou lopatku  nauzea a zvracení FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Cholecystolithiasis diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření – nespecifické • laboratorní vyšetření  biliární obstrukce – bilirubin a ALP • zobrazovací metody  UZ – suverénní metoda komplikace • cholecystitis • choledocholithiasis • akutní cholangoitis • akutní pancreatitis • biliární ileus FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Cholecystolithiasis terapie • asymptomatická cholecystolithiasis – bez operace • symptomatická cholecystolithiasis cholecystektomie a) klasicky • poprvé 1882 – Langenbuch (Berlín) b) laparoskopicky • poprvé 1987 – Mouret (Londýn) • dnes zlatý standard chemická disoluce • již se téměř neprovádí FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Choledocholithiasis etiologie • 10 % pacientů s cholecystolithiasis symptomy • dtto cholecystolithiasis • + ev. obstrukční ikterus – tmavá moč, světlá stolice FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Choledocholithiasis diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření • laboratorní vyšetření  biliární obstrukce – zvýšený bilirubin, ALP • zobrazovací metody  UZ – dilatace žlučových cest, potvrzení konkrementů  ERCP  PTC – perkutánní transhepatální cholangiografie FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Choledocholithiasis terapie 1) endoskopie • papilosfinkterotomie – extrakce košíkem, litotrypse cholecystektomie • pokud nebyl žlučník odstraněn v minulosti 3) operace • choledochotomie • instrumentální extrakce konkrementů • transduodenální papilotomie • T-drén – odstranění cca 12–14 dní po kontrolní cholangiografii FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. http://1url.cz/zt288 ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie • vyšetření se provádí na pracovišti s RTG indikace • cholestáza – tumory pankreatu, žlučových cest • poranění žlučových cest • akutní cholangoitis • akutní biliární pancreatitis kontraindikace • jako u EGDS • těžká hemokoagulační porucha, suspektní peritonitis při perforaci střeva příprava • jako u EGDS • vždy hemokoagulační vyšetření + KO, amylázy • ev. zajištění krevních derivátů (předpokládaný výkon na Vaterově papile) • premedikace: Dormicum® i. v. • revize žlučových cest – ev. ATB • AA – kontrastní látka http://1url.cz/rtz8l http://1url.cz/1tz8F FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie provedení • zavedení jako u EGDS + nalezení a sondáž Vaterovy papily • kanyla – vstřik kontrastní látky a RTG vyšetření žlučových cest + vývod pankreatu • ev. papilosfinkterotomie, extrakce konkrementů, zavedení plastových nebo samoexpandibilních kovových stentů u stenóz • sledování FF, příprava zkumavek na ev. odběr vzorků péče po výkonu • 2 h po NPO, den výkonu – čajová dieta • sledování amyláz – v krvi i moči – odpoledne po vyšetření a 2. den ráno • lůžkové oddělení – odběry, monitorace komplikace • akutní pankreatitis • často přechodně vzestup amyláz, krvácení, cholangoitis • poranění žlučových cest FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ERCP http://1url.cz/Ltz8a http://1url.cz/htz83 http://1url.cz/Htz8V • akutní zánět žlučových cest • obstrukční cholangoitis – život ohrožující onemocnění etiologie • choledocholithiasis • benigní striktury žlučových cest • nádory žlučových cest • obstrukce komplikace • cholangiogenní sepse • intrahepatické abscesy Akutní cholangoitis FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. symptomy • Charcotova triáda  bolest v P podžebří  ikterus  horečka s třesavkou 39–40 ⁰C diagnostika 1/ anamnéza 2/ fyzikální vyšetření 3/ laboratorní vyšetření 4/ zobrazovací metody • UZ – dilatace žlučových cest 5/ endoskopie • ERCP • PTC – zobrazení překážky odtoku žluče Akutní cholangoitis FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie • ATB • endoskopie  ERCP • papilosfinkterektomie • ev. duodenobiliární drén • PTBD  perkutánní transhepatální biliární drenáž • operace  revize žlučových cest  T-drén Akutní cholangoitis FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • agresivní nádor + rychlá infiltrace – játra, regionální uzliny epidemiologie • ženy po 60. roce života • 70–90 % s cholecystolithiasis etiologie • nejasná • prekancerózy – adenom žlučníku – tzv. porcelánový žlučník symptomy • asymptomaticky – dlouho • nespecifické symptomy: dyspepsie, nechutenství, hubnutí, biliární koliky, trvalá bolest • ikterus – u infiltrace žlučových cest, hepatoduodenální ligamenta • náhodný nález u cholecystektomie pro cholelitiázu Karcinom žlučníku FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika 1/ anamnéza • biliární obtíže, úbytek váhy 2/ fyzikální vyšetření • ikterus, hmatný žlučník 3/ laboratorní vyšetření • nespecifické, onkomarkery Ca 19-9 4/ zobrazovací metody • UZ • CT 5/ endoskopie • ERCP • MRCP Karcinom žlučníku FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie a) operace • prostá cholecystektomie • radikální cholecystektomie + resekce přilehlé jaterní tkáně + lymfadenektomie hepatoduodenálního ligamenta • rozšířená hemihepatektomie • resekce žlučových cest b) adjuvantní léčba • chemoterapie • radioterapie • malý efekt prognóza • 5 let přežívá cca 5 % pacientů Karcinom žlučníku FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. etiologie • chronická stáze žluče • cysty žlučových cest • paraziti ve žlučových cestách symptomy • asymptomaticky – dlouhodobě • obstrukční ikterus + vznikající bez bolesti • Courvoisierův symptom  ikterus + rozepjatý žlučník Karcinom žlučových cest https://1url.cz/7KceoFERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika 1/ anamnéza • nespecifické 2/ fyzikální vyšetření 3/ laboratorní vyšetření • biliární obstrukce, onkomarkery Ca 19-9 4/ zobrazovací metody • UZ – dilatace žlučových cest • ERCP, MRCP, PTC • CT • cholangioskopie • endosonografie Karcinom žlučových cest FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie a/ resekabilní • resekce b/ neresekabilní • drenáž – biliodigestivní anastomóza • adjuvantní terapie  chemoterapie  radioterapie  malý efekt Karcinom žlučových cest FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče  • hospitalizace, uložení • poloha a pohybový režim • sledování • výživa • hygienická péče • vyprazdňování • bolest • spánek a odpočinek • ošetřovatelská rehabilitace • edukace • domácí péče Předoperační ošetřovatelská péče předoperační péče • chirurgické oddělení – obvykle 1 den před výkonem • zhodnocení stavu pacienta • klasická předoperační příprava • stanovení ošetřovatelských diagnóz • stanovení plánu ošetřovatelské péče edukace a) předoperační péče b) pooperační režim • informovaný souhlas s výkonem Předoperační ošetřovatelská péče komplementace dokumentace • UZ, RTG břicha, ev. ERCP atd. příprava operačního pole • hygienická péče • dezinfekce pupku – tampón s dezinfekcí • odstranění ochlupení vyprázdnění střeva • dle ordinace lékaře, ev. klyzma kontrola fyziologických funkcí zavedení PŽK Předoperační ošetřovatelská péče prevence TEN • bandáže DK • ev. miniheparinizace ev. ATB profylaxe  dle ordinace lékaře  např. cefazolin 1–2 g či amoxicilin 1,2 g podání premedikace  dle ordinace lékaře  např. • R – Oxazepam 1 tbl. • V – Oxazepam 2 tbl. p. o. + Oxycontin 10 mg p. o. bezpečnostní protokol  identifikace pacienta Intraoperační péče • celková anestezie • poloha pacienta: na zádech klasická cholecystectomie • šikmá laparotomie v pravém podžebří či horní střední laparotomie • tzv. Kocherova incize laparoskopická cholecystectomie • založení pneumoperitoneum – Veressova jehla  oxid uhličitý – 12 mmHg  3–4 x trokar  ev. někdy laparotomie http://1url.cz/bt2AC Pooperační ošetřovatelská péče hospitalizace, uložení • JIP (zejména při komplikovaném průběhu) • tzv. dospávací pokoj • standardní ošetřovací jednotka poloha a pohybový režim • semi-Fowlerova Pooperační ošetřovatelská péče sledování • FF • stav vědomí • dýchání, SpO2 • vitální funkce – TK, P, TT, D • monitorace – 15–30–60 minut; po stabilizaci á 2–4 hodiny • JIP – CVT, EKG • symptomy krvácení a šoku • laboratorní vyšetření – KO, biochemie (AST, ALT, bilirubin) Pooperační ošetřovatelská péče operační rána • sterilní krytí • sledování operační rány  krvácení  známky komplikací  sekrece  rezistence v ráně  subkutánní hematom • krytí 24–48 hodin • prosakování krví – nejprve sací vrstva • hojení per primam – ev. krytí další dny není třeba Pooperační ošetřovatelská péče péče o drén • diskutovaná problematika • kontrola funkčnosti drénu, drénovaného obsahu (množství, barva, vzhled), okolí drénu, známek infekcí možné typy drénů Redonův drén • nejčastěji po laparoskopických operacích • odstranění 1.–2. den (dle ordinace lékaře) • sledování  funkčnost  podtlak  množství  barvu  drénovaný obsah  okolí • extrakce: lékař (nejprve přerušení podtlaku – snížení bolestivosti, odstranění stehu a plynulé odstranění) http://1url.cz/Ot2xL Pooperační ošetřovatelská péče SH (subhepatální) drén • samospádový drén • nejčastěji u otevřené cholecystektomie • odstranění 1.–2. den (dle ordinace lékaře) • napojení drénu na sběrný systém  uložení pod úrovní dutiny břišní • sledování  funkčnosti  množství  barvy  charakter obsahu + příměs  okolí • sběrný systém – výměna á 24 hod. – záznam do dokumentace Pooperační ošetřovatelská péče T-drén • Kehrova T-drenáž • zavedení do ductus choledochus • zavedení po cholecystectomii či revizi ductus choledochus • umožnění dekomprese žlučových cest (odvod žluči navenek) • výhoda  netěsnost primární sutury choledochotomie – nehrozí únik žluči do volné dutiny břišní (biliární peritonitis)  kontrola žlučových cest po operaci • napojení na sběrný sáček – samospád • umístění sběrného sáčku – pod úrovní pasu pacienta • sledování  množství  barva  charakter obsahu  průchodnost http://1url.cz/it2xM http://1url.cz/yt2xz Pooperační ošetřovatelská péče T-drén • drénovaný obsah  1. dny – světle žlutá jaterní žluč • bilance odtoku žluči • od 4. dne – postupné klemování  sledování nevolnosti + obtékání drénu • cca 10. den – odstranění na základě cholangiografie či operačního výkonu • hojení kanálu drénu – 24–72 hodin • odstranění – lékař http://1url.cz/Lt2xK http://1url.cz/Et2xr Pooperační ošetřovatelská péče výživa • orientační diety po operaci (Ferko a kol., 2015) • sledování P + V • zpočátku hodinová diuréza • bilance tekutin • 0. den – i. v. • 2 – 4 hod. po operaci – per os tekutiny 0. den 1. den 2. den 3. – 10. den 0S 0N (tekutá nemastná) či 1 4S 4 Pooperační ošetřovatelská péče hygienická péče • dle stavu pacienta vyprazdňování • spontánní vyprázdnění moče do 6–8 hod. • stolice – 2–3 dny • laparoskopie – odchod plynů bolest • monitorace bolesti • aplikace analgetik dle ordinace lékaře – např. Novalgin, Algifen, ... • cholecystektomie  nejsilnější v den operace • laparoskopie  může být bolest pravého ramene (následek nevstřebaného CO2) Pooperační ošetřovatelská péče spánek a odpočinek • dle stavu pacienta ošetřovatelská rehabilitace • včasná mobilizace • prevence TEN, infekčních komplikací propuštění • laparotomická cholecytektomie – 7–10 dní, rekonvalescence 4–6 týdnů • laparoskopická cholecystektomie – 3–5 dní, rekonvalescence 2–3 týdny • odstranění stehů – cca 7.–10. den Pooperační ošetřovatelská péče edukace • operační rána • prevence TEN • komplikace • ... domácí péče • řízení auta – 3–4 dny • sprcha, koupel 1–2 dny • nezvedat těžké předměty nad 2,5 kg cca 1 týden • denní kontrola operační rány • toaleta operační rány • dieta  nevhodné potraviny: káva, alkohol, nadýmavé potraviny, čerstvé pečivo, čerstvé máslo, tučná a smažená jídla Zdroje • FERKO, Alexander a kol. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • SCHNEIDEROVÁ, Michaela. Perioperační péče. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4414-8. • PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-402-7. • JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje. DĚKUJI ZA POZORNOST