Onemocnění slinivky břišní 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz • retroperitoneum za žaludkem • ventrálně – krytí peritoneem • dorzálně – naléhání na slezinnou žílu, aortu, DDŽ a horní a dolní mezenterickou tepnu a žílu • 14–18 cm, váha 60–90 g části • hlava • tělo • ocas • processus uncinatus • ductus pacreaticus (wirsungi) + ductus pancreaticus accessorius (Santorini) Anatomie a fyziologie https://1url.cz/tKhZx FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Anatomie a fyziologie https://1url.cz/8KP72 Anatomie a fyziologie https://1url.cz/8KP72 AKUTNÍ PANCREATITIS • akutní zánětlivé onemocnění pankreatu s variabilním postižením okolních orgánů a systémů epidemiologie • incidence 10 případů na 100 000 / rok KLASIFIKACE 1/ klinický původ a/ lehká • morfologický kolaterál – edém + zánětlivá celulizace pankreatu b/ těžká • vznik některých z lokálních komplikací – nekróza + infekce, absces • ev. orgánová dysfunkce Akutní pancreatitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/hKxwX 2/ atlantská klasifikace • nekomplikovaná – 80 % • komplikovaná – 20 % 3/ patologicko-anatomická morfologie • edematózní – 85 % • hemoragicko-nekrotizující – 15 % symptomy • silná bolest – max. v nadbřišku, ev. pásovitě v mezogastriích • nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice Akutní pancreatitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/fKxwO 1/ anamnéza 2/ fyzikální vyšetření • palpace – bolestivost nadbřišku či po celém břiše • ev. peritoneální dráždění, vzedmutí břicha – paralytický ileus • subfebrilie • subikterus 3/ laboratorní vyšetření • leukocytóza, vysoké amylázy + lipázy v séru a moči • zvýšené CRP • ev. zvýšen bilirubin a JT 4/ zobrazovací metody • RTG břicha – nativ – obraz paralytického ileu • UZ – cholelitiáza, prosáknutí slinivky, otok, biliární obstrukce • CT s kontrastní látkou – zobrazení nekrózy slinivky 5/ endoskopie • ERCP – při biliární obstrukci Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/WKxwP a/ konzervativní • NPO + i.v. velké množství tekutin + elektrolytů • bilance tekutin + PMK • parenterální výživa • zavedení NGS • ATB širokospektrá • analgetika • ev. UPV – respirační insuficience • ev. hemodialýza – biliární obstrukce b/ neoperační invazivní • ERCP + papilotomie – akutní cholangoitis, biliární pancreatitis • perkutánní drenáž tekutinových kolekcí – pod CT, UZ Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. c/ operační • při progresi, infekci nekrózy, absces • typy  nekrektomie  evakuace hnisu  laváž  drenáž • trend: odložit OP léčbu na pozdější období prognóza • nekrotizující – závažná • lze využít skórovací systémy – Ransonova kritéria, APACHE Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. CHRONICKÁ PANCREATITIS • zánětlivá ireverzibilní destrukce pankreatu • 1. postižení funkce exokrinní (trávicími enzymy) • 2. postižení funkce endokrinní (INZ, glukagon) • změny – jizvy + kalcifikace • ev. stenózy a dilatace pankreatických vývodů etiologie • alkoholismus • onemocnění žlučových cest • vrozené anomálie vývodu symptomy • bolest – svíravá, oblast nadbřišku • nedostatečnost exokrinní funkce – váhový úbytek, steatorea, průjmy • DM Chronická pancreatitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika 1/ anamnéza 2/ fyzikální vyšetření 3/ laboratorní vyšetření • snížená sekreční aktivita • amylázy v séru + moči – normální ev. zvýšené 4/ zobrazovací metody • UZ, CT – velikost, pseudocysty, kalcifikace • ERCP – pro stanovení typu OP: drenážní OP, resekční výkon • endosonografie – anatomické poměry, rozsah, infiltrace Chronická pancreatitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. komplikace • stenóza žlučových cest • stenóza duodena • pseudocysta pankreatu • trombóza lienální žíly či portální žíly • karcinom pankreatu terapie a/ konzervativní • analgetika • substituce pankreatických enzymů • dieta b/ endoskopie • sfinkterotomie papilae Vateri • extrakce kamene z pankreatických vývodů • stent do pankreatických vývodů Chronická pancreatitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. c/ chirurgická terapie drenážní / derivační OP • anastomóza – pankreatický vývod a jejunum stranou ke straně – tlak v pankreatickém vývodu klesne a bolest ustoupí resekce pankreatu • parciální duodenopankreatektomie + ev. modifikace se zachováním pyloru • resekce hlavy pankreatu a ponechání duodena • resekce ocasu a těla pankreatu ostatní • biliodigestivní anastomóza  při stenóze žlučových cest  hepatikojejunoanastomóza na exludovanou kličku dle Rouxe • gastrojejunoanastomóza  při stenóze duodena • splanchnikektomie  protětí sympatických nervů jdoucích do pankreatu – při bolestech, břišní či hrudní sympatektomie Chronická pancreatitis FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PSEUDOCYSTA PANCREATU • opouzdřená kolekce tekutiny v pankreatu či okolí klasifikace a/ akutní – křehká, edematózní stěna b/ chronická – fibrózní stěna etiologie • akutní pancreatitis • chronická pancreatitis • trauma symptomy • tlak až bolesti břicha • hmatná rezistence Pseudocysta pancreatu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. diagnostika • UZ • CT – upřesní vztah k okolním orgánům • ERCP terapie • do 6 cm možné vstřebání, odložit OP o 6 týdnů • výkony  vnitřní drenáž – transgastrická pseudocystogastroanastomóza  zevní drenáž  resekce pseudocysty • neoperační léčba  zevní drenáž – zavedení perkutánně pod UZ či CT  vnitřní drenáž – endoskopická pseudocystogastrostomie – zavedení krátkého drénu z lumina žaludku do pseudocysty Pseudocysta pancreatu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. KARCINOM PANCREATU • adenokarcinom – nejčastěji buňky pankreatických vývodů – až 90 % • časný růst do okolí + metastazování do regionálních uzlin + jater • lokalizace – 2/3 hlava pancreatu incidence • 15–18 / 100 000 / rok • častěji u mužů, max. 7. decennium etiologie • kouření • chronická pancreatitis • dlouhodobá expozice chemikáliím Karcinom pancreatu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/tKxwn symptomy • ikterus – bezbolestný • Courvoisierův symptom – hmatný rozepjatý nebolestivý žlučník • bolest v nadbřišku či zádech • úbytek váhy • zvracení – stenóza duodena diagnostika • anamnéza • fyzikální vyšetření • laboratoř – nespecifická, Ca 19-9 • zobrazovací metody  UZ – ložisko, dilatace žlučových cest, metastázy  CT  ERCP, PTBP (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage) – známky malignity – deformity, stenózy, dilatace  endosonografie – vztah k okolním strukturám  perkutánní biopsie  laparoskopie – staging Karcinom pancreatu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/7Kceo https://1url.cz/bKxw6 terapie • resekce  resekabilní nádor – limitovaná vaskulární invaze; resekce části či celého pankreatu  parciální duodenopankreatektomie  totální duodenopankreatektomie  resekce těla a ocasu pankreatu • paliativní výkony  biliodigestivní anastomóza – obstrukční ikterus  gastrojejunoanastomóza – neprůchodnost duodena  splanchnikektomie – břišní, hrudní • neoperační léčba  paliativní, symptomatická  drenáž žlučových cest – zavedení stentu pod ERCP či perkutánně PTBD  perkutánní splanchnikektomie – perkutánní obstřik či ablace sympatických nervů – alkohol pod CT prognóza • vážná, 5 let přežijí cca 2 % pacientů Karcinom pancreatu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST