Předoperační a pooperační péče 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz PŘEDOPERAČNÍ PÉČE Předoperační péče Dlouhodobá Krátkodobá Bezprostřední • více než měsíc před výkonem pokud lze • OP 6 měsíců po prodělaném IM • zanechat kouření 8 týdnů před plánovanou OP • vysazení HAK 3 měsíce před plánovanou OP  v současnosti spíše podat farmakologickou profylaxi TEN při ponechání HAK • redukce hmotnosti  redukční režim není vhodný 2 týdny před OP • sanace infekčních fokusů  chrup  cave: implantace materiálů – kardiochirurgie atd. • plánované OP intervence před velkými OP výkony  OP stenózy karotid, angioplastiky, stenty Dlouhodobá předoperační příprava FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • nutriční příprava • změna antikoagulačního režimu  z kumarinů na LMWH • léčba respiračních a močových infekcí • optimalizace léčby arteriální hypertenze • optimalizace léčby CHOPN • řešení biliární obstrukce • příprava autotransfuze Dlouhodobá předoperační příprava FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Dlouhodobá předoperační příprava interní příprava • krevní obraz; biochemie (Na, K, Cl, bilirubin, ALT, AST, ALP, GGT, cholesterol, urea, kreatinin, CRP, glykémie, celková bílkovina) • moč: chemicky + sediment • koagulace - aPTT, Quick, INR • krevní skupina + Rh faktor • laboratorní vyšetření by nemělo být starší 14 dní / některé nemocnice i měsíc • EKG (dle ordinace lékaře, zpravidla od 30 let) • RTG S+P (dle ordinace lékaře, zpravidla od 60 let) • ev. další dle stavu pacienta a ordinace lékaře  stomatologické vyšetření před TEP  gynekologické vyšetření  HbsAg, antiHCV, HIV (souhlas pacienta) Dlouhodobá předoperační příprava chirurgická příprava • řídí chirurg • ev. vyšetření – UZ, RTG, CT, MR, endoskopie • ev. další konzilium – např. hrudní chirurg, cévní chirurg, onkolog, plicní, ORL, stomatolog, kardiolog a další specifická • ev. autotransfuze dle ordinace lékaře • ev. dostatečná výživa pacienta • souhlas (kompetence lékaře)  hospitalizace  výkon  anestezie  transfuze Krátkodobá příprava • zpravidla 24 h před operací • výživa: 6–8 hod. před výkonem lačnit • zavedení PŽK, eventuálně PMK a NSG dle ordinace lékaře • příprava OP pole: holení a další dle ordinace lékaře  elektrický strojek či jednorázové žiletky • prevence TEN: (aplikace nízkomolekulárního heparinu dle ordinace lékaře) • vylučování: eventuálně vyprázdnění střeva – klyzma dle ordinace lékaře • hygienická péče: celková hygiena včetně vlasů  odlakování nehtů, odlíčení obličeje, dezinfekce pupku • spánek a odpočinek: ordinace dle anesteziologa (hypnotika, sedativa) • cennosti a protetické pomůcky: možnost uložení cenností (trezor), odložení zubních náhrad, naslouchátek, ... • psychická příprava Krátkodobá příprava anesteziologické konzilium • ASA (provádí anesteziolog) • ordinace premedikace příklad premedikace • R – Oxazepam® 1 tbl. • V – Oxazepam® 2 tbl. p. o. + Oxycontin® 10 mg p. o. příklad ordinace lékaře • dieta • klyzma – nemusí být vždy, operace rekta, tlustého střeva, anální oblasti • transfuze krve ASA (American Society of Anesthesiologists, 1963) ASA 1 pacient bez komplikujícího onemocnění ASA 2 lehké onemocnění bez omezení výkonnosti ASA 3 závažné onemocnění omezující výkonnost ASA 4 těžké onemocnění, které ohrožuje život nemocného bez i v souvislosti s operací ASA 5 terminální stav s infaustní prognózou bez závislosti na operaci Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí • doporučení ČLS JEP – 13. 9. 2011 tekutiny • alespoň 2 hodiny • zapití předoperační medikace – malé množství vody do 30 ml strava/jídlo • alespoň 6 hodin od posledního příjmu lehkého jídla či mléka • alespoň 8 hodin od posledního jídla (tučná a smažená jídla) sladkosti, žvýkačky, kouření • alespoň 6 hodin • žvýkačky: v den výkonu nejsou vhodné • kouření: v den výkonu je doporučeno nekouřit Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí ČLS JEP. Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí. Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí ČLS JEP. Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí. Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí ČLS JEP. Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí. kouření • samo o sobě je rizikovým faktorem pooperačních respiračních komplikací • první 8. týdny po zanechání kouření – zvýšení produkce hlenu • snížení vlivu kouření na pooperační riziko respiračních komplikací – interval nekouření déle než 8 týdnů Kouření FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Bezprostřední předoperační příprava (cca 2 h před OP) cca 2 h před OP • koupel – pokud to je možné • odstranění umělého chrupu • ev. předoperační zavedení NGS sondy • prevence TEN – bandáže DK či punčochy • kontrola dokumentace • kontrola dutiny ústní, snímatelná zubní protéza • lačnění • bezprostřední vyprázdnění močového měchýře • aplikace premedikace (např. benzodiazepiny, analgetika) • psychická podpora • kontrola pacienta – bez spodního prádla, kontrola OP pole (oholení), sundány šperky atd. Farmakologická příprava • 1 měsíc před OP vysadit hormonální antikoncepci a léky k oddálení menstruace • 10 dní před nástupem vysadit NSA, ANP úprava medikace • antiagregancia – dle ordinace lékaře 7–10 dní vysazení (Anopyrin, Godasal, Plavix, atd.) • antikoagulancia – převod z per os na s. c. příprava pacienta s DM • diabetologické konzilium, kompenzace onemocnění • velký glykemický profil, převod z PAD na INZ (nepodávat dlouhodobý INZ) • lačnit, podávání infuzí s glukózou a INZ (glukóza 10% 500 ml + krátkodobý INZ  na každé 2 mmol/l nad 10 mmol/l přidání 2 j. INZ  při glekémii nad 15 mmol/l podat F1/1 s INZ idividuálně  a eventuálně 10–20 mmol KCl 7,45%  Jaká je rychlost infuze s kaliem? Podávání KCl 7,45% • minimální rychlost 20 mmol/l za hodinu • maximální množství KCl v roztoku – 40 mmol/l http://1url.cz/QYxI výkon na volném střevě • není nutná příprava střeva výkony na konečníku • YAL gel – 2 lahvičky den před výkonem resekční výkony na rektu • příprava Fortrans - 1 sáček do 1 l vody a pít 1 hodinu • podat 4 sáčky den před OP či fosfátové sole (2 x 90 ml roztoku) • pacienti s minerálovou dysbalancí, kardiaci či ileus – použití je diskutováno Příprava GIT FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. PERIOPERAČNÍ PÉČE Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP verze 1.2. (10.4.2012) faktory zvyšující riziko poškození očí • stav pacienta o pacienti s nedostatečným dovíraním očních víček (lagoftalmus, exoftalmus, retrobulbární tumor, retrakce víček) o pacienti s poruchou poruchy slzení (Sjögrenův syndrom, Sicca syndrom) o pacienti s obstrukcí slzných kanálků • povaha výkonu o výkony v pronační poloze a poloze vsedě (možnost tlakového poškození, ztráta vizuální kontroly zavření oka) o výkony spojené s dezinfekcí, rouškováním obličejové časti hlavy, trojbodovým uchycením (možnost tlakového poškození, ztráta vizuální kontroly zavření oka, prevence zatečení) o výkony s použitím laseru DOPORUČENÍ PRO OCHRANU OČÍ V PRŮBĚHU CELKOVÉ ANESTEZIE ČLS JEP. Doporučení pro ochranu očí v průběhu celkové anestezie. • základní postup ochrany očí představuje vždy dosažení uzavření víček (neadhezivní lepicí páska) základní postup je doplněn • u výkonu bez možnosti přímé peroperační kontroly očí je doporučena navíc aplikace oční • masti (např. vitamin A) nebo očního gelu • u výkonů do 3 hodin je doporučena navíc aplikace tzv. umělých slz • u výkonů nad 3 hodiny je doporučena navíc aplikace oční masti nebo očního gelu • u výkonů s rizikem mechanického poškození oka je navíc doporučeno používat speciální ochranné pomůcky (ochranné brýle) • u výkonů s rizikem chemického poranění oka je navíc doporučeno krytí očí sterilním krycím materiálem • u výkonů s použitím laseru je navíc doporučeno používat speciální ochranné brýle DOPORUČENÍ PRO OCHRANU OČÍ V PRŮBĚHU CELKOVÉ ANESTEZIE ČLS JEP. Doporučení pro ochranu očí v průběhu celkové anestezie. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP verze 2.1 (8.1.2012) záznam o anestézii musí obsahovat minimálně následující údaje • identifikaci lékaře • identifikaci pacienta • výsledek předanestetického vyšetření • údaje o stavu fyziologických funkcí pacienta (TK, P) minimálně v 5 minutových intervalech v celém průběhu anesteziologické péče • údaje o použité anesteziologické technice • údaj o veškerých lécích podaných v průběhu anestézie, infúzní a transfúzní léčbě, o použitých pomůckách a prostředcích zdravotnické techniky • údaj o způsobu zajištění dýchacích cest a způsobu ověření polohy tracheální rourky • údaj o době anestézie a času předání pacienta do péče jiného zdravotnického pracovníka Zásady bezpečné anesteziologické péče ČLS JEP. Zásady bezpečné anesteziologické péče Monitorování fyziologických funkcí pacienta přiměřeného rozsahu je zahájeno před začátkem anesteziologické péče a trvá až do zotavení pacienta. V případě překladu pacientu na oddělení typu ARO/JIP pokračuje monitorování fyziologických funkcí v přiměřeném rozsahu i během transportu. Zotavení z anestézie probíhá na operačním sále či v bezprostředně přilehlých přiměřeně vybavených prostorách (tzv. dospávací jednotka/pokoj). Ukončení anesteziologické péče se děje po dosažení předem stanovených kriterií a je dokumentováno. Zásady bezpečné anesteziologické péče ČLS JEP. Zásady bezpečné anesteziologické péče minimální monitorování v průběhu anestézie/monitorované anesteziologické péče • klinické sledování fyziologických funkcí • pulzní oximetrie • srdeční frekvence • krevní tlak • EKG • kapnometrie – monitorování koncentrace oxidu uhličitého na konci výdechu (ETCO2) se provádí vždy u výkonů spojených s insuflací CO2 do tělních dutin, u nitrolebních výkonů a u všech výkonů, kde po úvodním zajištění dýchacích cest není možný trvalý volný přístup k dýchacím cestám Zásady bezpečné anesteziologické péče ČLS JEP. Zásady bezpečné anesteziologické péče minimální monitorování v průběhu zotavování z anesteziologické péče na tzv. dospávací jednotce/pokoji • klinické sledování fyziologických funkcí • pulzní oximetrie • srdeční frekvence • krevní tlak • EKG • péče v průběhu zotavování je dokumentována. Intervaly sledování stanoví lékař Zásady bezpečné anesteziologické péče ČLS JEP. Zásady bezpečné anesteziologické péče POOPERAČNÍ PÉČE anesteziologické riziko • hypoventilace – z důvodu útlumu dechového centra a slabosti dýchacích svalů • asfyxie – z důvodu nízkého tonu v orofaryngeální oblasti dochází k zapadnutí jazyka • aspirace – regurgitace žaludečního obsahu či ke krvácení • hypotenze – nízká aktivita sympatiku s převahou vlivu parasympatiku z důvodu přetrvávající anestezie v kombinaci s hypovolémií chirurgické riziko • riziko krvácení – prvních 24 hodin • porucha hojení, resp. anastomózy – riziko trvá cca 7–10 dní po OP • funkční nedostatečnost OP orgánu Operační riziko FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. interní riziko • z důvodu narušení homeostázy organismu OP traumatem • cca 3–7 dnů po OP • perioperační přesuny tekutin a minerálů  intravaskulární a intracelulární prostor – sekvestrace a zpětná mobilizace tekutin  hypoperfuze tkání a orgánů v době sekvestrace (úniku) tekutin do intersticia  naopak při mobilizaci tekutin z intersticia do intravaskulárního prostoru – ohrožení srdečním selháním a plicním otokem • katabolismus proteinů  z důvodu univerzální metabolické reakce na stres  nepřiměřeně velký OP výkon – silný + protrahovaný katabolismus + fatální ztráta endogenní proteinové hmoty  ztráta proteinové hmoty – nástup svalové slabosti (poruchy odkašlávání), zvýšené riziko vzniku infekcí, komplikované hojení ran Operační riziko FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pooperační péče organizace pooperační péče • dospávací jednotka • pooperační jednotka / oddělení • JIP • standardní lůžkové oddělení bezprostřední pooperační péče • monitorace fyziologických funkcí (TK, P, SpO2, stav vědomí, ... pravidelné intervaly à 15 min. 4 x potom à 1 hodina) • monitorace operační rány  odpady z drénů, krvácení, ... • diuréza + bilance příjmu a výdeje tekutin v pravidelných intervalech • SpO2  normální hodnoty 95–100 %  90–94 % nevýznamný pokles  pokles pod 90 % u zdravých osob je již pokles významný FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. péče na standardním lůžkovém oddělení monitorace • FF – TK, P, D, TT, saturaci O2 • JIP – stálá monitorace • odchod moče (6 h), plynů (24 h), stolice (2–3 dny) • bolest, nauzea, zvracení, účinek analgetik • laboratorní hodnoty  Hb, urea, Na, K, Mg, P, glykémie  kreatinin  další v indikovaných případech • infuzní terapie • invazivní vstupy – PŽK, PMK, ev. CŽK, operační rána, ... • prevence TEN – miniheparinizace + bandáž DK, včasná mobilizace • operační rána  drény – např. Redonův drén, sekrece z rány Pooperační péče JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4412-4. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pooperační péče uložení pacienta • tzv. "dospávací pokoj", JIP, ARO, standardní oddělení • poloha: dle výkonu výživa • po operaci NIC PER OS • postupná realimentace • cca 2 h po operaci – čaj po lžičkách, poté 0s či dle ordinace lékaře • poté přechod na dietu před operací (dle zdravotního stavu a ordinace lékaře) péče o ránu • péče o drenáž: Redonův drén (nejčastěji) hygienická péče • dle zdravotního stavu a soběstačnosti pacienta • Barthelův test, Nortonova stupnice, stupnice dle Bradenové CAVE: infekce spojené se zdravotní péčí JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4412-4. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pooperační péče vyprazdňování • odchod plynů, odchod stolice • prevence vzniku zácpy a infekce • cave: informovat pacienta o HDR po vyprázdnění bolest • podávání analgetik dle ordinace lékaře – první dny po OP podávání opioidů (dle ordinace lékaře) • cave: nežádoucí účinky analgetik • hodnocení bolesti: lokalizace, intenzita, kvalita, typ • úlevová poloha + přikládání chladu k postižené oblasti péče o dýchání • odkašlávání, dechová gymnastika spánek a odpočinek • klidné a příjemné prostředí • sledování bolesti, podávání analgetik dle ordinace lékaře psychosociální potřeby • dostatek informací o rehabilitaci • ev. lázeňská péče • rehabilitace doma či rehabilitační lůžkové oddělení JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4412-4. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. Pooperační péče ordinace po výkonu • pacient na: standardní • vitální funkce: TK, P • P+V tekutin: à 1 – 3 – 6 – 12 h • kontrola obvazu: drén • infekce • analgetika • jiné (ATB, ...) • změny z dnešní ranní ordinace: • a další Poruchy dýchání Poruchy oběhové soustavy Ostatní pooperační komplikace • hypoventilace • asfyxie • aspirace • další perioperační plicní komplikace • hypotenze • arteriální hypertenze • pooperační poruchy srdečního rytmu • kardiální plicní edém • poruchy vědomí • nauzea a zvracení • oligurie a renální selhání • pooperační ileus • krvácení Pooperační komplikace FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978- 80-247-4412-4. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • ČLS JEP: doporučené postupy • Ilustrace: viz internetové odkazy. Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST