Onemocnění jater 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz • 8 segmentů • respektují větvení Glissonovy triády + tří jaterních žil  v. portae  a. hepatica  větev žlučovodu • cévní zásobení  v. portae  a. hepatica z truncus coeliacus Anatomie + fyziologie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/AKxw8 VYŠETŘENÍ JATER Vyšetření jater pohled • pravý oblouk žeberní (pravé mesogastrium) • zvětšení – vyklenutí pohmat • velikost • okraj – hladký, hrbolatý (metastázy, cirhóza), ostrý (cirhóza), tupý (jaterní venostáza) • konzistence – měkká fyziologicky, tužší při hepatitis, tuhá při cirhóze, nejtvrdší při jaterní malignitě • povrch – hladký (venostáza, hepatitis), hrbolatý (cirhóza, metastázy) • citlivost – nebolestivá fyziologicky, bolesti při hepatitis, cirhóze, carcinom • pulsace hepatojugulární reflux ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Vyšetření jater poklep • určení horní a spodní hranice jater  horní hranice – poklep  dolní hranice – pohmat symptomy onemocnění jater • subikterus – 17–35 μmol/l • ikterus – 35 μmol/l • portální hypertenze • portosystémové encefalopatie • ascites • dyspepsie http://1url.cz/Htz6y http://1url.cz/1tz67 ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Vyšetření ascitu • ascites = přítomnost volné tekutiny v dutině břišní • přítomnost – jaterní cirhóza, pravostranné srdeční selhání, metastázy karcinomu peritonea, TBC peritonea a další • obsah volné tekutiny až 40 litrů poklep • přítomnost volné tekutiny – poklepové ztemnění až temný poklep • poklepové ztemnění je závislé na poloze • fyzikálně průkazný na 1000 ml http://1url.cz/Otz8N http://1url.cz/Etz8H http://1url.cz/ctz82ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. Vyšetření ascitu undulace • unda = vlna http://1url.cz/Ltz8qŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. JATERNÍ CYSTY a/ vrozené • prosté jaterní cysty • dermoidní cysty b/ získané • poúrazové – úrazy břicha – pseudocysty – následek intraparenchymálního hematomu jater • nádorové – cysadenom – prekacenróza • parazitární  Echinococcus granulosus (česky měchožil zhoubný) – larvální stádium (boubel) Jaterní cysty FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/cKxwA https://1url.cz/qKxwy symptomy • asymptomaticky • velké cysty – dyspepsie, hepatomegalie • ev. útlak velkých orgánů či žlučových cest • bolest v epigastriu diagnostika 1/ anamnéza • epidemiologická anamnéza, cestování 2/ fyzikální vyšetření • tumor jater, hepatosplenomegalie, ikterus 3/ laboratorní vyšetření • JT – biliární obstrukce; parazitární cysta – eozinofilie, ALT, AST, ALP, sérologie 4/ zobrazovací metody • RTG břicha – kalcifikace • UZ, CT, MRI 5/ laparoskopie Jaterní cysty FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie • dispenzarizace a/ neparazitární • fenestrace cysty – resekce části stěny cysty s výplní cípem omenta • enukleace • resekce • transplantace jater • perkutánní punkce, drenáž, alkoholizace b/ parazitární • chirurgická léčba  enukleace, exstirpace, resekce • farmakologická léčba Jaterní cysty FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. JATERNÍ ABSCES etiologie a) pyogenní • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, enterokoky • cholangiogenní – obstrukce žlučových cest, cholangoitis • hematogenní – bakteriemie v portální žíle • přímé šíření – cholecystitis gangrenózní • rozpad nádoru jater • trauma • nezjištěný zdroj b) parazitární • amébový absces – Entamoeba histolytica • sekundární infekce – echinokoková cysta Jaterní absces FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/MKxw7 https://1url.cz/SKxot symptomy • bolest P podžebří • horečka, třesavka, zvětšená játra • ikterus, cholangoitis, sepse diagnostika 1/ anamnéza • bolest v epigastriu, horečky, zimnice, třesavky 2/ fyzikální vyšetření • hmatný tumor, hepatosplenomegalie, ikterus 3/ laboratorní vyšetření • leukocytóza, anémie, zvýšené JT, CRP, sérologie 4/ zobrazovací metody • RTG – hladinka v abscesu • UZ, CT Jaterní absces FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie • ATB širokospektrá • perkutánní drenáž – pod UZ, CT • sanace žlučových cest – ERCP, PTBD • chirurgická  transperitoneální drenáž při laparotomii  resekce jater komplikace • sepse • endotoxinový šok • perforace do dutiny břišní či pleurální – peritonitis, empyém hrudníku Jaterní absces FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. NÁDORY JATER benigní • hemangiom • fokální nodulární hyperplazie • adenom maligní • hepatocelulární karcinom Nádory jater FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/lKxoK hepatocelulární karcinom • 90 % všech primárních nádorů a/ nefibrolamelární forma • častější + hepatitis B, cirhóza, horší prognóza b/ fibrolamelární forma • resekabilní častěji, lepší prognóza etiologie • jaterní cirhóza – 90 % • chronická hepatitis B, C • alkohol • exogenní steroidní hormony – anabolické steroidy • chemické vlivy – aflatoxiny, vinylchlorid • steatohepatitis epidemiologie • 8 / 100 000, max. Afrika, Asie – výskyt chronických hepatitid Nádory jater FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/DKxoJ symptomy • asymptomaticky – dlouhodobě • zhoršení jaterních funkcí u cirhózy • slabost, únava, úbytek váhy • bolest v nadbřišku, P ramene • hepatomegalie, splenomegalie, ikterus, ascites • ruptura tumoru – krvácení do dutiny břišní diagnostika • laboratoř  tumorové markery – alfa-fetoprotein (AFP)  screening u rizikových pacientů – alkohol, cirhóza • zobrazovací metody  UZ  CT, MRI Nádory jater FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. terapie • resekce – anatomické resekce • transplantace  Milánská kritéria – splnění – jedno ložisko do 5 cm či tři ložiska do 3 cm • radiofrekvenční ablace • TACE – transarteriální chemoembolizace • molekulární biologická léčba • symptomatologická terapie Nádory jater FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • https://www.ceskatelevize.cz/porady/10320915585-moje-medicina/211563230220008/ Resekce jaterních metastáz • ROTHROCK, J. C. et al. 2018. Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 16. ed. St. Louis: Elsevier. ISBN ISBN 978-0-323-47914-1. • ŠPINAR, Jindřich et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST