Šok 2023/2024 Mgr. Martin Krause, Ph.D. krause@vszdrav.cz • syndrom vznikající v důsledku akutně vzniklé poruchy krevního oběhu a vedoucí ke tkáňové hypoperfuzi, hypoxii a následné dysfunkci vitálně důležitých orgánů podle mechanizmu vzniku Šok • snížení cirkulujícího objemu krve z důvodu akutní krevní ztráty, extravazace tekutin • ztráta tekutin hypovolemický • selhání srdce jako pumpy • ztráta kontraktility kardiogenní • důsledek poruchy distribuce krevního průtoku tkáněmi při působení vasodilatačních mechanismů • snížení systémové cévní rezistence distribuční • obstrukce krevního řečiště, např. plicní embolizace, srdeční tamponáda, tenzní pneumothorax • zábrana plnění obstrukční FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. hemoragický šok • hypovolemický šok z důvodu akutní krevní ztráty, pokles srdečního výdeje a systémová vazokonstrikce traumatický šok • časná fáze – hypovolemického šoku z důvodu traumatu • pozdější fáze – porucha cirkulace i distribuce – systémová zánětlivá odpověď – produkce vazodilatačních mechanismů popáleninový šok • varianta traumatického šoku septický šok • šokový stav z důvodu systémové zánětlivé odpovědi organizmu na přítomnost mikroorganizmů nebo jejich produktů • počátek – vazodilatace a hypotenze + zvýšený srdeční výdej • další fáze – deprese kontraktility myokardu + rozvoj kardiogenního šoku + vysoké plicní tlaky a nízký srdeční výdej Dělení dle etiologie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. kardiogenní šok • šokový stav vzniklý při poruše systolické nebo diastolické funkce srdce, závažných arytmiích nebo náhle vzniklých chlopenních vadách neurogenní šok • ztráta autonomního cévního tonu • např. vysoká transverzální lézé míšní – komponenta hypovolemického a distribučního šoku anafylaktický šok • anafylaktická nebo anafylaktoidní reakce • kombinace hypovolemického a distribučního šoku • terminální fáze – obraz kardiogenního šoku Dělení dle etiologie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • pokles srdečního výdeje s projevy aktivace sympatoadrenergní reakce  cílem je redistribuce průtoku krve a udržení perfúze vitálně důležitých orgánů – srdce a mozku • tachykardie • hypotenze • vazokonstrikce – chladná akra, zpomalený kapilární návrat > 2 s, periferní cyanóza, pokles diurézy • tachypnoe v důsledku acidózy mozkomíšního moku • hypoxemie při nárůstu nepoměru ventilace a perfúze v plicích • projevy tkáňové hypoxie (např. laboratorně ↑ laktátu v arteriální krvi) • aktivace koagulačního systému s rozvojem DIC • alterace vědomí Symptomy FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. klinické symptomy šoku • hypotenze, tachykardie, oligurie, zpomalený čas kapilárního návratu (2 s) a další klinické známky nejsou podmínkou diagnózy šoku laboratoř • Hb ze žilní krve / CŽK • hladina laktátu > 2 (4) mmol/l • nutné vyloučení jiné příčiny metabolické acidózy, především ketaoacidózy • vzestup gradientu PaCO2 • hemodynamické parametry Diagnostika FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • obnova tkáňové perfuze + udržení mikrocirkulace • tkáňová hypoperfuze – vznik kyslíkového dluhu v tkáních  přechod na anaerobní metabolizmus  aktivace generalizované zánětlivé odpovědi organizmu (SIRS)  aktivace koagulačního systému  vzestup permeability kapilárního řečiště s únikem tekutiny extravazální  rozvoj syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS) • zajistit dostatečný perfuzní tlak • základ: udržení dostatečného minutového srdečního výdeje MSV  MSV součin tepového objemu (TO) a srdeční frekvence (SF)  velikost TO závisí na předtížení (preloadu), dotížení (afterloadu), kontraktilitě myokardu a synergii kontrakce a kompetenci chlopenního aparátu Terapie FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • preload: síla napínající myokard před stahem (zatížení před stahem) • afterload: odpor, proti kterému je krev ze srdce vypuzována Preload x afterload https://1url.cz/uKvz6 preload • předtížení je definováno jako napětí (délka) srdečního svalového vlákna na konci diastoly zvýšení preloadu • krystaloidní roztoky – F1/1, R1/1, H1/1 • syntetické koloidní roztoky  hydroxyetylškroby, želatina, dextrany  až po selhání objemové resuscitace krystaloidy  účinnější než krystaloidy  ev. nežádoucí účinky (anafylaktoidní reakce, antikoagulační efekt, riziko zhoršení funkce ledvin, ovlivnění imunitního systému, navození hypervolemie u nemocných bez závažné hypovolemie) • albumin – přirozené koloidní roztoky • hypertonické roztoky  rychlá expanze cirkulujícího objemu krve přesunem tekutiny z intracelulárního prostoru, tzv. maloobjemová resuscitace • vazokonstrikční látky  zvýší venózní návrat, a tedy i preload Terapie – ovlivnění tepového objemu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. snížení preloadu • nitroglycerin v dávce 5–400 μg/min. • furosemid v dávce 20–80 mg i.v. • zvýšení nitrohrudního tlaku umělou plicní ventilací s pozitivním endexspiračním tlakem (PEEP) Terapie – ovlivnění tepového objemu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. afterload • dotížení, napětí, které vzniká ve stěně komory v době systoly snížení afterloadu • nitroglycerin – vazodilatace kapacitního řečiště • nitroprusid sodný – vazodilatace • umělá plicní ventilace se zařazeným PEEP – selhávání L komory • intraaortální balonková kontrapulzace zvýšení afterloadu • noradrenalin 0,05 μg/kg/min Terapie – ovlivnění tepového objemu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. https://1url.cz/CKYgh kontraktilita myokardu • vnitřní inotropní schopnost myokardu, nezávislá na preloadu i afterloadu léky • inokonstriktory  Dobutamin  Adrenalin • inodilatátory  Milrinone • kalciové senzitizéry – Levosimendan Terapie – ovlivnění tepového objemu FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • zvýšení tepové frekvence – nejjednodušší způsob jak zvýšit srdeční výdej  zhoršení vztahu mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu • vzestup srdečního výdeje – pouze do dosažení určité kritické tepové frekvence  obvykle do 140/min. Terapie – ovlivnění tepové frekvence FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. symptomy • dle velikosti a rychlosti krevní ztrát, věku, komorbiditě a terapii terapie • A, B, C, D, E • identifikace zdroje krvácení • zjistit velikost krevní ztráty • žilní přístup  2 periferní žilní katétry G14–G18  ev. intraoseální žilní vstup, kanylace centrálního žilního systému vysokoprůtokovým katétrem nebo preparaci žíly • resuscitace oběhu tekutinami  iniciálně rychle 2000 ml H1/1 – teplé roztoky  dále přidání koloidních roztoků a krevních derivátů  dosažení účinku je nutné podání cca 1–1,5násobného množství koloidů Hemoragický šok FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • udržení koncentrace Hb 70–90 g/l život ohrožující krvácení • stav koagulace – aPTT, INR, trombocytů a fibrinogenu • pacienti s ŽOK – čerstvě zmražená plazma • masivní krvácení – podání trombocytů • optimální poměr transfuzních jednotek  erytrocytárního koncentrátu (E), čerstvě zmražené plazmy (P) a destiček (T)  1–1,5 : 1 : 1. • fibrinogen • přetrvávající krvácení u tupých poranění – podání aktivovaného faktoru VII. • kontrola hodnot K Hemoragický šok FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. symptomy • známky kardiogenního a obstruktivního šoku etiologie • masivní plicní embolie • tenzní pneumotorax • srdeční tamponáda • plicní hyperinflace, při umělé plicní ventilaci terapie • příčina – drenáž tenzního pneumotoraxu, perikardiocentéza u srdeční tamponády, úprava a nastavení ventilátoru • resuscitace oběhu tekutinami • masivní plicní embolizace – KPR • přetrvávající známky šoku – neodkladná trombolytická terapie či mechanická trombektomie Obstrukční šok FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. etiologie • IM, arytmie, chlopenní vady, kardiomyopatie • vzácně trauma (kontuze myokardu, penetrující poranění, poranění koronárních cév apod.) • terminální fáze všech typů šoku probíhá pod obrazem kardiogenního šoku diagnostika • anamnéza, EKG, UZ srdce terapie • UPV, korekce hypoxemie, PEEP u nemocných s dominujícím selháním levé komory • korekce hemodynamicky významných arytmií  perkutánní koronární intervence  trombolytická terapie nebo urgentní kardiochirurgický výkon u akutního IM  intraaortální balonková kontrapulzace • optimalizace plnicích tlaků a objemů srdce, UZ srdce • redukce afterloadu – vazodilatační látky • podpora kontraktility – dobutamin a amrinon Kardiogenní šok FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • reakce organizmu na přítomnost bakterií, kvasinek a plísní nebo jejich produktů v těle terapie • oxygenace – UPV • diagnostika etiologie šoku • sanace infekčního ložiska • empirická ATB terapie • hypotenze či zvýšená hladina laktátu  resuscitace oběhu tekutinami + katecholaminy  krystaloidní roztoky, albumin • katecholaminy – noradrenalin, při selhání postupu je přidán adrenalin • kortikoidy – hydrokortizon Septický šok FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • nejtěžší forma anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce  vyvolán imunologickými nebo neimunologickými mechanizmy • šok vzniká iniciálně v důsledku vazodilatace a hypovolemie při kapilárním „leaku“ (únik) etiologie • imunologické mechanizmy  farmaka (betalaktamová ATB, inzulin, imunoglobuliny)  séra, latex, krevní produkty, atd. • neimunologické mechanizmy  opioidy, svalová relaxancia, koloidní roztoky  antibiotika (vankomycin, aminoglykosidy), aspirin atd. symptomy • neklid, dezorientace, pruritus, urtikarie, angioedém • dyspnoe, hypotenze, nevolnost, zvracení, průjmy, laryngeální edém, laryngospazmus, bronchorea, bronchospazmus Anafylaktický šok FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • zabránit další expozici vyvolávající šok  ev. aplikace adrenalinu v okolí místa vpichu, turniket • resuscitace oběhu tekutinami, iniciálně krystaloidy 10–20 ml/kg • metylprednisolon • antihistaminika • ev. podání glukagonu u nemocných s trvalou medikací betablokátory Anafylaktický šok FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. ed. Chirurgie v kostce. 2. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. • Ilustrace: viz internetové zdroje Zdroje DĚKUJI ZA POZORNOST