Mikroskopický pohled na buňky Nádory Mudr. Marie Nejedlá Klasifikace nádorů •Nádorová (syn. onkologická) onemocnění stojí na druhém místě v příčinách smrti u dětí i dospělých. •Nádorem se rozumí autonomní růst buněk. •Podle charakteru růstu lze tento buněčný exces rozdělit: na nádory nezhoubné (benigní) • na nádory zhoubné (maligní) Obsah obrázku Dětské kresby, srdce Obsah vygenerovaný umělou inteligencí může být nesprávný. nádory nezhoubné (benigní) •Benigní nádor roste pomalu •bývá opouzdřený a dobře ohraničený •Obvykle je volně pohyblivý vůči podkladu •Nezhoubný nádor může mít zhoubný dopad v důsledku svého umístění. nádory zhoubné (maligní) •Maligní nádor roste rychle •Bývá špatně ohraničený a často postrádá pouzdro •Obvykle není pohyblivý vůči okolní tkáni • Má schopnost tvořit dceřiná ložiska – metastazuje •Projevuje se celkovými příznaky, jako je úbytek hmotnosti (kachexie), chudokrevnost (anémie), paraneoplastické projevy, dlouhodobé zvýšení teploty (subfebrilie) a noční pocení. Metastazování •Metastazování: – vysílat do okolí dceřiná ložiska (metastáze). •Metastazují hematogenně (cévním řečištěm) •Lymfogenně •per continuitatem (přímým přestupem na okolní tkáně) •Iatrogenně •Metastázování je znakem vysoce maligních nádorů a maligní lymfoproliferace (leukémie, lymfomy). Dělení nádorů •podle typu tkáně (histologického druhu nádoru) - nazývá TYPING •podle rozsahu onemocnění, dělení se nazývá STAGING •podle míry ztráty diferenciace označované jako GRADING Typing nádorů •Podle druhu tkáně, ze které nádory vycházejí, se dělí do 8 skupin na nádory: •a) mesenchymové – vycházejí z pojivové tkáně (z vaziva, tukové tkáně, chrupavky, cév, svalů a kostí) a rozlišujeme nádory: •benigní: jejich název se tvoří podle tkáně, ze které vycházejí a koncovky -om, např. lipom (z tukové tkáně), fibrom (z vaziva) •maligní: jejich název se tvoří z názvu tkáně, ze které vycházejí a koncovky -sarkom, např. liposarkom, fibrosarkom, chondrosarkom Typing nádorů •b) epitelové – vycházejí z výstelkové nebo krycí tkáně (neboli epitelu) a jejich žláz. Dělí se na: •benigní: papilomy z povrchového epitelu a adenomy ze žlázového epitelu. •maligní: karcinomy, které mohou vycházet z povrchového epitelu a nazývají se papilokarcinomy, nebo ze žlázového epitelu a nazývají se adenokarcinomy. • Typing nádorů •neuroektodermové, které vycházejí z nervového systému a pokožky. Nádory nervového systému se dělí na nádory CNS a periferního NS, do skupiny nádorů patří nádory z melanocytů •Benigní nádory z melanocytů se nazývají pigmentové névy Typing nádorů •leukemie a lymfomy – leukemie jsou nádory krvetvorné kostní tkáně neboli kostní dřeně •Dělí se na myeloidní a lymfoidní a lymfomy, které vycházejí z lymforetikulární tkáně (mízní uzliny) •další nádory – objevují se hodně ve věku 6 let, dále je lze odvodit až v 11. roce života (např. Wilmsův nádor ledvin u dětí). • •Mezoteliom •choriokarcinom Staging nádorů •K určení velikosti a rozšíření nádoru se užívá mezinárodní klasifikace, označovaná TNM klasifikace, kde: •T znamená tumor a značí rozsah prvotního nádoru, dělí se na: •T0 – nepřítomnost primárního nádoru, •Tis – carcinoma in situ, karcinom „sedící“ v místě, ještě regulovaný; ale postupně se jeho růst zrychluje a nabývá nádorové nezávislosti na okolí, •T1, 2, 3, 4 – postupné zvětšování nádoru, •T(m) – více orgánů postiženo stádiem T1, •TX – nelze posoudit velikost nádoru, • Obsah obrázku text, skica, kreslené, diagram Obsah vygenerovaný umělou inteligencí může být nesprávný. Staging nádorů •N znamená nodus a značí stav mízních uzlin (metastázy v uzlinách): •N0 – bez postižení uzlin, •N1, 2, 3 – rozsah postižení lymfatických uzlin, •NX – postižení uzlin nelze posoudit, • Staging nádorů •M znamená metastázy a značí přítomnost vzdálených metastáz: •M0 – chybí vzdálené metastázy, •M1 – prokázané vzdálené metastázy, může se doplnit zkratkou orgánu, ve kterém jsou metastázy přítomné: •PUL (do plic), OSS (do kostí), HEP (do jater), BRA (do mozku), SKI (do kůže), LYM (do vzdálených uzlin), MAR (do kostní dřeně), PLER (do pleury), EYE (do oka), OTH (jinam), ABD (břicho) – zkratky jsou převzaté z anglických názvů, •MX – o vzdálené metastázy nelze prokázat. • Staging nádorů •Pro každou lokalizaci nádoru jsou dvě klasifikace: •předlékařská, stanovená na základě vyšetření, která se označuje TNM, •pooperační, která se značí pTNM a vychází z histologického hodnocení vyoperovaného orgánu. •Nevýhody TNM klasifikace spočívají v tom, že nehodnotí biologické vlastnosti nádoru a vztah mezi nádorem a organismem. • Grading nádorů •Grading je rozdělení nádorů do skupin podle buněčné zralosti na: •G1 – velmi diferencovaný nádor, •G2 – středně diferencovaný nádor, •G3 – nediferencovaný nádor. • •Nově se zavádí ještě doplňující symboly: •Y – rozhodující operace se provádí po jiné léčebné metodě (např. po ozáření), •r – označuje místní nádorovou recidivu, •R0 – zbytky nádoru nejsou, •R1 – mikroskopický zbytek nádoru, •R2 – větší zbytek nádoru. • Etiologie nádorů •Příčiny nádorového bujení nejsou přesně známy •podstatou je nekontrolovaná nadměrná buněčná proliferace, která neodpovídá vlastnostem zdravé tkáně. •Na počátku nádorového bujení stojí mutace dvou typů genů v buňkách, a to tzv. antionkogenů, které tlumí proliferaci a urychlují odumírání buněk a protoonkogenů, které stimulují proliferaci a zpomalují odumírání buněk. • Geneticky vyvolaná aktivace protoonkogenů nebo inaktivace antionkogenů naruší jejich vzájemnou křehkou rovnováhu a buněčná proliferace se vymkne kontrole. • Chemické faktory •Je známa celá řada tzv. karcinogenů, které jsou schopné vyvolat orgánově specifické onemocnění, např.: •tabákový kouř •dusíkaté sloučeniny v uzeninách nebo grilovaném mase •alkohol – ca jícnu a jater, •azbest ze stavebních materiálů – ca plic, pohrudnice a střeva, •zplodiny znečištěných průmyslových prostředí – ca jater, •toluen Fyzikální faktory •ionizující záření: •uvolňuje vnitřní energii, která poškozuje biologicky významné chemické vazby •UV záření se podílí na rozvoji karcinomů kůže •o působení elektrického nebo magnetického pole se zkoumá. • Biologické faktory •onkogenní viry: papillomavirus •retroviry (leukémie) •virus hepatitidy B (hepatocelulární karcinom) • •imunitní faktory: •u infekce HIV je vyšší výskyt nádorových onemocnění •Dále pak při imunosupresi při transplantacích nebo splenektomii se zvyšuje výskyt nádorových onemocnění. •Stres Genetická dispozice: •Vyšší náchylnost genů k mutacím a imunitní obrana. Diagnostika nádorů •Včasné odhalení zhoubných nádorů je obtížné, neboť v počátečních stadiích nevyvolávají zpravidla bolest ani jiné obtíže či laboratorní změny. •V pokročilém stavu, kdy je diagnostika snadná, je však již léčba neúspěšná. Naději na zlepšení včasného záchytu nádoru je tzv. screening neboli aktivní vyhledávání nádorového onemocnění v populaci. Anamnéza •Osobní anamnéza – důležitý údaj od pacienta je: •neobvyklé gynekologické krvácení, krev ve stolici (natrávená – meléna i čerstvá – enteroragie) a krev v moči (hematurie) •zřetelné nenádorové zvětšení prsou, výtoky z bradavky •nevolnost nebo střídání průjmu a zácpy, •dlouhodobý dráždivý kašel a krev ve sputu •výpadky zorného pole, ztráta sluchu, dvojité vidění, závratě, parestezie nebo poruchy hybnosti končetin, změny ve vnímání polohy, •bolest nejasného původu, která přetrvává navzdory analgetikům. •Pracovní anamnéza – karcinogeny v pracovním prostředí Celkové vyšetření •Preventivní vyšetření zaměřit na: •krk a ústní dutinu – velikost uzlin a štítné žlázy, bílá místa – leukoplakie, které vznikají v místech chronického dráždění a jsou prekancerózou, •kůži a lymfatické uzliny – krvácející pihy nebo vředy, zvětšené mízní uzliny, •prsy žen – viz osobní anamnéza, prs se vyšetřuje po kvadrantech, pomyslných čtvrtinách, •vyšetření konečníku a prostaty per rectum – odběr stolice na okultní krvácení •gynekologické vyšetření – odběr cytologie na vyšetření změn na děložním čípku •RTG S+P, KO, moč + sediment. • Laboratorní vyšetření •hematologické: počet zejména leukocytů, ale i erytrocytů, trombocytů, hematokrit a sedimentace se zjišťují nejen v důsledku onemocnění, ale i léčby. •onkomarkery: specifické vyšetření je stanovení tzv. nádorových markerů (syn. onkomarkerů) •Onkomarkery jsou charakteristické pro určitý typ nádoru, např. alfa-fetoprotein pro hepatokarcinom (značka AFP) Endoskopie •Umožňuje přehlednutí orgánů přímým pohledem pomocí ohebného nebo pevného endoskopu. Při jednom vyšetření je možné provést odběr tkáně na biopsii i malý operační výkon. • RTG a CT •Pro stanovení diagnózy nádorového onemocnění mají význam. Nativní RTG se používá ke stanovení nádorů kůže, plic •CT je v současnosti běžným radiodiagnostickým vyšetřením. •CT se také provádí s použitím kontrastní látky. MR (magnetická rezonance) •Zobrazovací metoda, která nevyužívá RTG záření, ale silné magnetické pole. •Vyšetření se používá zejména na vyšetření mozku, míchy a oblasti pánve. •Nelze vyšetřit pacienty s kovovými implantáty (např. kardiostimulátory, kloubní náhrady). Obsah obrázku Lékařské vybavení, lékařský, zdravotní péče, oblečení Obsah vygenerovaný umělou inteligencí může být nesprávný. Ultrasonografie (ultrazvukové vyšetření) •Má výhodu v rychlosti, dostupnosti, snadné technice a bezpečnosti. • Umožňuje zobrazení měkkých tkání. Nejčastěji se využívá břicha, malého pánve, prsů •Umožňuje zobrazení cyst, solidních ložisek a zánětlivých změn. • • •Radionuklidové vyšetření • Léčba nádorů •Podle cíle, kterého léčbou nádoru dosahujeme, se rozlišuje léčba: •kurativní • adjuvantní – doplňuje nebo zvyšuje účinnost jiné základní metody • neoadjuvantní – např. neoadjuvantní chemoterapie, kdy se podávají cytostatika před vlastní operací nádoru s cílem zmenšit pokročilý tumor a zničit případné mikrometastázy, aby se neoperabilní tumor stal operabilním • paliativní – odstraňuje se část nádoru nebo se podávají cytostatika •podpůrná – upravuje a potlačuje vedlejší příznaky samotného nádorového onemocnění nebo léčby. Chirurgická léčba • • radikální znamená odstranění příčiny onemocnění, tzn. nádoru. Provede se resekcí části orgánu nebo pokud je to anatomicky a funkčně možné •• paliativní výkon znamená, že se neodstraní nádor, ale provede se výkon, který změní následky onemocnění Chemoterapie •Chemoterapie je léčba protinádorovými léky, které mají cytostatické účinky, tzn. zabraňují růstu a množení buněk, a nazývají se proto cytostatika. •Svým účinkem nepoškozují však bohužel pouze nádorové buňky, ale i buňky zdravé, především leukocyty a střevní epitel. •Cytostatika se podávají nejčastěji perorálně nebo intravenózně •Z nežádoucích účinků se objevují nejčastěji: nauzea, zvracení, alopecie (anafylaktický šok, exantém, horečka) Radioterapie •je léčba ionizujícím zářením, která je založena na citlivosti buněk k radiačnímu záření • •zevní ozáření •brachyterapie – je vnitřní ozáření •radioizotopová léčba – pacientovi se podají izotopy radioaktivních látek, které se ve zvýšené míře vychytávají buňkami nádoru •intraoperační radioterapie Nežádoucí účinky •reakce kůže – zarudnutí, suchost •reakce sliznic •psychická reakce Hormonální léčba •Používá se u nádorů, které jsou hormonálně závislé. •Principem takové léčby je odstranění nebo zablokování působení určitého hormonu. •Používají se antiestrogenym, antiandrogeny Imunologická léčba •Cílem imunologické léčby je stimulovat lymfocyty a monocyty k vyšší aktivitě a tím k rozpoznávání nádorových (pro organismus cizích) buněk a zajištění jejich destrukce. • interferony • monoklonální protilátky – vážou se na specifické antigeny na povrchu nádorových buněk a označí je pro imunitní buňky. Léčba bolesti •Nemocný s nádorovým onemocněním trpí často dlouhodobou bolestí, která jej v případě neúspěšné léčby stále s vyšší intenzitou provází až do konce života. • •Základním přístupem v léčbě nádorové bolesti je třístupňový žebříček SZO z roku 1986, který byl upraven a zní: 1.stupeň: běžně dostupná a pomocné léky, 2.stupeň: slabé opioidy a 1. stupeň, 3.stupeň: silné opioidy a adjuvancia opioidů. • Léčba bolesti •Tato stupnice byla vytvořena pro léčbu nádorových bolestí, ale slouží i k léčbě chronických nenádorových bolestí (chronické bolesti zad, kloubů, bolesti hlavy – migrény •za onkologickou považujeme bolest, která trvá déle než 3 měsíce. •Veškeré analgetické léčivo se podává pravidelně Zásady léčby nádorové bolesti •Analgetika se zpravidla podávají u nádorů neoplastického typu •neopioidní analgetika – salicyláty – Aspirin • deriváty kys. propionové – Ibuprofen • – ostatní – Paracetamol, Metamizol (Novalgin, Ketanol •b) neopioidní analgetika kombinovaná s kofeinem - Algifen, •c) slabé opioidy – tramadol (Tramal), Kodein, Transtec/buprenorfin •d) silné opioidy – morfin, oxykodon, metadon. •Aplikují se buď ve formě tablet, čípků, kapek, injekcí nebo náplastí. • Obsah obrázku text, Balení a označování, krabice Obsah vygenerovaný umělou inteligencí může být nesprávný. Nežádoucí účinky •Zácpa •nevolnost a zvracení •ospalost, poruchy vnímání, apatie – vyžadují úpravu dávkování •vznik tolerance – postupné zvyšování dávky je nutné, ale má své riziko! Adjuvantní analgetika •jsou léčiva, která nemají primárně analgetický účinek, ale zvyšují účinek opioidů nebo působí proti neuropatické bolesti (např. amitriptylin, antiepileptika, kortikosteroidy, antidepresiva). •Další metody léčby bolesti: • radioterapie – zejména při lokalizovaných bolestech způsobených nádorem • chemoterapie a hormonální léčba – u nádorů citlivých na tyto léčby • kortikosteroidy – snižují otoky, zánět, bolesti způsobené metastázami do kostí • bisfosfonáty – snižují kostní bolest a riziko fraktur (např. při metastázách do kostí) • neurochirurgické výkony – např. blokáda nervových struktur, míšní léze • psychoterapie – důležitá součást komplexní péče, pomáhá zvládat bolest a strach • rehabilitace a fyzioterapie – pomáhá zlepšit pohyb a snížit bolest • TENS – transkutánní elektrická nervová stimulace, nenávyková metoda. Obecné zásady léčby bolesti 1.Snažíme se co nejdéle vystačit s perorálním podáváním analgetika, v případě nutnosti injekčního podání je vhodné užít ke kontinuálnímu podávání analgetika inzulínovou pumpu. 2.Na špatně podávaná hypnotika, nevyspalý člověk snáší hůře bolest i projevy onemocnění. 3.Pokud trpí pacient úzkostí, strachem či depresí, podáváme anxiolytika (Neurol, Xanax, Diazepam), antidepresiva ( Zoloft) 4.U silných opioidů zajišťujeme vyprazdňování podáváním projímadel, u nauzey a zvracení antiemetika. 5.Chirurgická léčba bolesti se používá u nemocných, kteří nereagují na léčbu analgetiky. Provádí se přetětí některých nervových drah na úrovni míchy.