ÚVOD DO ERGOTERAPIE Mgr. Lucie Markovcová Definice •„profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoliv věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociální znevýhodněním). Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti. Pro podporu participace jedince využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností, poradenství či přizpůsobení prostředí. Pojmem „zaměstnávání“ jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho identity. Primárním cílem ergoterapie je umožnit jedince účastnit se zaměstnávání, které jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné.“ (Česká asociace ergoterapeutů, 2008) • Kdo může být ergoterapeut ·Zákon č. 96/2004 Sb. O nelékařských zdravotnických povoláních = zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů •→ absolvované studium dle podmínek získání odborné způsobilosti k výkonu povolání ergoterapeuta •→ za výkon povolání ergoterapeuta se považuje činnost v rámci preventivní, diagnostické nebo léčebné, rehabilitační a paliativní péče v oboru ergoterapie. • ·Etický kodex ergoterapeuta •= charakterizuje chování ergoterapeuta v každé oblasti ergoterapeutické praxe •→ vlastnosti ergoterapeuta, zodpovědnost k pacientům, týmová spolupráce, rozvoj odborných znalostí, propagace profese… • Kde všude může ergoterapeut intervenovat lstátní X soukromá sféra • lambulantní a lůžková zdravotnická zařízení lrehabilitační centra a ústavy ldenní stacionáře lsociální sféra ldomovy pro seniory lslužby domácí péče losobní asistence lergodiagnostická centra • Ergoterapeutický proces •= specifický plán, charakterizuje práci a poskytuje strukturu •1) příjem pacienta - anamnéza, vstupní vyšetření •2) hodnocení - zde již stanovení problematických oblastí, zjištění schopností a zdrojů •3) plánování léčby/terapie - definování cílů společně s pacientem, stanoven plán terapie •4) samotná léčba/terapie + pravidelné hodnocení •5) propuštění - závěrečná kontrola + doporučení, instruktáž k autoterapii / překlad do dalšího zařízení • ICF = Mezinárodní klasifikace funkčních schopností a zdraví • ldoplňuje MKN (Mezinárodní klasifikace nemocí) lcílem poskytnout systematické kódování pro zdravotnický informační systém, stanovit společný jazyk a poskytnout statistické údaje osob •s disabilitou lumožňuje porovnávat mezi státy, zdravotnickými odvětvími a službami • l4 základní komponenty hodnoceny pomocí základní škály: •b = tělesné funkce, s = tělesné struktury, d = aktivity a participace, e = faktory prostředí • ICF = Mezinárodní klasifikace funkčních schopností a zdraví ·ergoterapeut hodnotí zejména “aktivity a participace” , kde 2 kvalifikátory: ·“výkon” - jak pacient aktivitu zvládá v běžném prostředí i s pomůckou (chůze s chodítkem) ·“kapacita” - co je pacient schopen provést bez vlivu prostředí (chůze bez chodítka) ·př. d530.00 = při používání toalety nemá jedinec žádné obtíže •(d530 = použití toalety, xxx.0x = výkon, xxx.x0 = kapacita) • ·dále hodnotí “faktory prostředí”, kde je 1 kvalifikátor: ·stupnice 0-4 hodnotící míru facilitace či bariéry (facilitace značena pomocí + ) ·př. e.210.2 = místo bydliště je pro daného jedince středně těžký problém (e210=fyzická geografie, kde jedinec bydlí, xxx.2 = středně těžká bariéra) • Hodnocení a vyšetření lsoběstačnost, funkce horní končetiny, kognitivní funkce, ergonomie lhodnocena interakce jedinec - prostředí - zaměstnávání + vliv kontextu (věk, celkový zdravotní stav, podpora okolí…) l2 přístupy: lshora-dolů - od komplexní činnosti k jednotlivým komponentám (vhodnější • při kombinaci poruchy motoriky i kognitivních fcí...) lzdola-nahoru - od jednotlivých komponent ke komplexní činnosti a předpokládám schopnost generalizace naučené izolované dovednosti do komplexní aktivity (více v akutnější fázi onemocnění) lobjektivní i subjektivní metody lspolupráce s rodinou klienta (získání validních informací, podpora v návratu do domácího prostředí) lvýběr vhodné kompenzační pomůcky + edukace SOBĚSTAČNOST lhodnotí se “ADL” (activities of daily living/všední denní činnosti) •→ personální - sebesycení, osobní hygiena, koupání, oblékání, přesuny, •použití WC, chůze po rovině, chůze po schodech • → instrumentální - nakupování, péče o domácnost, péče o druhé, spravování financí, úřady, funkční komunikace, transport, braní léků, manipulace s penězi ldůležité hodnotit se stavem před • • Barthel Index lZákladní hodnocení pADL, rozpětí 0-100 bodů •→ 0-40b vysoce závislý •→ 45-60b střední závislost •→ 65-95b lehká závislost •→ 100b nezávislý lhodnotí 10 aktivit: příjem stravy, oblékání, koupání, osobní hygiena, kontinence moči a stolice, použití WC, přesuny, chůze, chůze po schodech l! méně senzitivní → 2 pacienti mohou mít stejné skóre, ale funkční stav bude výrazně odlišný (př. nezapne zip X téměř se neoblékne) • lRozšířený Barthel Index – hodnotí psychosociální položky, škála 0-90b • FIM (Funkční míra nezávislosti) ·hodnotí 13 motorických a 5 psychosociálních (rozumění, exprese, sociální interakce, řešení problémů, paměť) ·skóre 18 -126 bodů, u každé položky hodnotí 1-7 bodů •→ 7,6 bez asistence •→ 5,4,3 asistence 1 osoby •→ 2,1 asistence 2 osob • • + grafické zobrazení výsledků, podrobnější stanovení míry dopomoci, • hodnotí i psychosociální funkce • - nutné zaškolení v administraci a bodování, potřeba licence • WHO DAS II ·verze pro odborného testujícího pomocí otázek X verze pro samostatné zodpovězení respondentem ·boduje 0-4 (0 = žádný problém) ·36 otázek v následujících oblastech •→ porozumění a komunikace •→ mobilita •→ sebeobsluha •→ vztahy s lidmi •→ životní aktivity (domácnost, práce, škola) •→ účast (participace) ve společnosti • • • • •(ÚZIS, 2024) • HORNÍ KONČETINA ·hodnotí se například postavení, vzhled, funkční schopnosti, AROM, PROM, svalová síla, úchopy, JM + grafomotorika, citlivost, svalové napětí atd. ·testy hodnotící funkci: •→ Jebsen Taylor Hand Function Test •→ Modifikovaný Frenchayský test paže •→ Skóre vizuálního hodnocení funkčního úkolu ruky •→ Fügl-Meyer Test •→ Dynamometr Jamar ·testy hodnotící jemnou motoriku: Box and Block Test, Purdue Pegboard Test, Nine Hole Peg Test, ARAT • • JEBSEN TAYLOR HAND FUNCTION TEST lsimulace využití HK při ADL, povinnou výbavou EDG pracovišť l7 subtestů: •→ psaní •→ simulace otáčení stránek •→ zvedání malých předmětů •→ simulace jedení •→ stavění kamenů •→ zvedání velkých lehkých + těžkých předmětů ltestují se obě HKK, měří se čas • MODIFIKOVANÝ FRENCHAYSKÝ TEST PAŽE ·simulace využití HK při ADL, využíván v rámci vyšetření spasticity ·Úkoly hodnoceny pomocí škály s 0 – 10 body: •→ uchopit a otevřít sklenici •→ narýsovat rovnou linku •→ uchopit velkou lahev/malou lahev/sklenici •→ sundat a vrátit kolíčky •→ učesat se •→ použít příbor •→ vymáčknout pastu •→ zametat KOGNITIVNÍ FUNKCE ·základní zhodnocení ·podrobně v neuropsychologickém vyšetření ·příklady testů: •→ MMSE – Minimental State Examination, licencovaný •→ MoCA – Montrealský kognitivní test, 3 verze •→ Adenbrookský kognitivní test •→ RBMT – Rivermead Behavioural Memory Test • ANALÝZA ČINNOSTI •ÚCHOP SKLENICE S VODOU ljednotlivé kroky lpracovní prostředí lnároky činnosti lsenzomotorické - rozsah pohybu, aktivní pohyb, normotonus, svalová síla, citlivost, koordinace pohybu lkognitivní - plán činnosti, cílení pohybu, pozornost, zrakově-prostorové schopnosti, lpsychosociální - sociální chování, úklid prostředí • ladaptace •→ sklenice bez vody, užší průměr sklenice, protiskluzová podložka, přiblížení sklenice lstupňování •→ plná sklenice, úchop z vyvýšené pozice, změna polohy pacienta – stoj/sed… • Stanovení cílů + plánu terapie • SMART - stanovení cíle dle určitých zásad ·S=specifický, M=měřitelný, A=akceptovaný, R=reálný, T=časově ohraničený ·př. pacient bude za dobu 2 týdnů schopen samostatně uchopit 0,5l lahev paretickou končetinou • GAS - stanoví se cíl, který je stupňovaný, kdy -1 odpovídá aktuálnímu stavu • +2: pacientka provede úchop sklenice bez souhybu v běžném tempu • 1: pacientka provede úchop sklenice bez souhybu trupu v pomalém tempu • 0: pacientka provede úchop sklenice s malými souhyby trupu v pomalém tempu •-1: pacientka provede úchop sklenice s výraznými souhyby trupu v pomalém tempu •-2: pacientka neprovede úchop sklenice ani se souhyby v pomalém tempu • COPM = Kanadské hodnocení výkonu zaměstnání l definování problémových oblastí - hodnocení důležitosti (1-10) → vyhodnocení 5. hlavních oblastí → bodování (výkon + spokojenost, 1-10) → kontrolní hodnocení Stanovení cílů + plánu terapie ·krátkodobý X dlouhodobý cíl ·důležitost spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu ·počet stanovených cílů ·průběžné hodnocení • TERAPEUTICKÉ PROSTŘEDKY lhlavním terapeutickým prostředkem v ergoterapii je smysluplná činnost •či zaměstnávání (occupation), která dle AOTA zahrnuje: l3 hlavní oblasti: •→ sebeobslužné činnosti (jídlo, oblékání, hygiena, manipulace s předměty…) •→ pracovní činnosti (škola, domácnost, péče o rodinu, zaměstnání) •→ hra/zájmové činnosti (sportovní aktivit, sociální aktivity...) l3 složky výkonu: •→ senzomotorické (rozsah pohybu, svalová síla, jemná motorika, zrakově prostorové schopnosti, reflexy…) •→ kognitivní ( paměť, pozornost, porozumění, řešení problémových situací...) •→ psychosociální (emoce, pocity, sebekontrola, skupinové interakce...) lpotřeba zohlednit pacientovi potřeby, role atd. lvyužívány různé přístupy – biomechanický, neurovývojový, kompenzační lmoderní přístroje se zpětnou vazbou: VR, MYRO, ARMEO, AMADEO… lindividuální X skupinové terapie • BIOMECHANICKÝ • ·cílem obnova pohybu či jiné funkce a udržení dosavadních funkcí – svalová síla, rychlost pohybu, výdrž v aktivním zapojení atd. ·testy hodnotící konkrétní komponenty - Dynamometr Jamar, goniometrie, Purdue Pegboard, Jebsen Taylor atd. ·mezi konkrétní techniky řadíme například PIR, izotonická a izometrická cvičení, opakované pohyby… • • + dobrá motivace pacienta – počty opakování, čas… NEUROVÝVOJOVÝ A SENZOMOTORICKÝ ·vychází z principů řízení motoriky, neuromuskulární facilitace a senzorické integrace ·využívají se senzorické a taktilně-kinestetické stimuly, které mají reflexně vliv na motorické provedení pohybu ·předpokladem souhra muskuloskeletálního a neurologického systému ·využití v primárně v neurologii ·konkrétně např: •→ Bobath koncet •→ Mirror therapy •→ PANat dlahy •→ PNF •→ CIMT •→ Bazální stimulace • KOMPENZAČNÍ ·cílem kompenzovat deficit, který aktuálně nelze vyřešit či odstranit, ale i tak udržet maximální soběstačnost pacienta ·v terapii využíváme: •→ úpravu prostředí, ale i samotného předmětu (materiál, průměr atd.) •→ sekundární úchopy (rozšířený, fixační pásky atd.) •→ dynamické ortézy + dlahování • • ERGOTERAPIE U ZÍSKANÉHO POŠKOZENÍ MOZKU Mgr. Lucie Markovcová ZÍSKANÉ POŠKOZENÍ MOZKU • = poškození mozku, které nevzniklo jako vrozené, dědičné či degenerativní onemocnění a zároveň nebylo vyvoláno porodním šokem (Brain Injury Association of America, 2022) lcévní mozkové příhody (hemoragická, ischemická) ljeden z nejčastějších důvodů hospitalizace lischemická, hemoragická lkraniotraumata lnásledky nádorového onemocnění • lzřízena cerebrovaskulární a iktová centra •→ komplexní diagnostika a léčba •→ stanovené konkrétní indikátory kvality • •* metoda FAST • ZÍSKANÉ POŠKOZENÍ MOZKU • klinický projev dle zasažené oblasti = velká variabilita problematických oblastí •→ porucha hybnosti – paréza / plegie •→ porucha svalového tonu - hypertonus, hypotonus •→ porucha citlivosti - hypo/hyperestezie, anestezie, alodynie, parestezie •→ porucha kognitivních funkcí (včetně exekuce) - paměť, pozornost, náhled, iniciace, logické myšlení, plánování… •→ narušené sociální dovednosti - spolupráce ve skupině, adekvátní jednání… •→ poruchy řeči - dysartrie, afázie… •→ poruchy polykání •→ smyslové poruchy - zrak, sluch •→ poruchy percepčních funkcí - porozumění, zrakově-prostorové schopnosti, apraxie, neglect sy •→ poruchy taxe, koordinace končetin … • TERAPIE - HLAVNÍ OBLASTI •1) aktivizace, podpora vědomí ·BS, pasivní cvičení, stimulace, VR •2) mobilita a soběstačnost ·trénink mobility - BC (vertikalizace, bridging, opory, stimulace, guiding, handling...), výběr vhodné kompenzační pomůcky k lokomoci - tady už začíná spolupráce s fyzio ·trénink soběstačnosti - opakovaný nácvik, využití vhodných kompenzačních pomůcek, úprava prostředí - zraková kontrola, stimulace k zapojení paretické strany •3) horní končetina ·spasticita - prolongovaný strečink, RAP ·podpora funkce - zapojení do ADL, bimanuální cvičení/úchopy ·stimulace ·dlahování + dynamické ortézy •4) kognitivní funkce lúkoly tužka-papír lpočítačové programy lmodelové činnosti lkompenzační strategie NEJČASTĚJI VYUŽÍVANÉ PŘÍSTUPY/TECHNIKY ·Bobath koncept ·Mirror Therapy ·PANAT ·JAS ·CIMT ·PNF ·Dual-task ·modelové činnosti ·opakovaný nácvik konkrétní aktivity ·robotika, přístroje se zpětnou vazbou • BOBATH KONCEPT •= vyšetřovací a terapeutický koncept orientovaný na řešení pacientů s poruchou CNS, která vede k poruše funkce, pohybu a posturální kontroly lvychází z teorie neuroplasticity a schopnosti reorganizace mozku lterapie je symptomatická, zaměřena na poruchu funkce lv terapii se nejdříve inhibuje hypertonus a poté se nacvičuje funkce lvyužívá zapojení obou polovin těla do činností • l3 hlavní oblasti: •→ axiální kontrola - vliv trupu na končetiny •→ automatické reakce •→ propojení proximálních a distálních částí končetin • BOBATH KONCEPT ·cílem optimalizace funkce v maximální možné kvalitě na nejvyšší možné úrovni • → facilitace pohybu vedoucí k funkci • → inhibice patologických pohybových vzorců • → omezení asociovaných reakcí • → zlepšení posturální kontroly • → zlepšení selektivních pohybů • → samostatná kontrola jedince nad pohybem ·techniky k ovlivnění svalového tonu: přenos váhy na postiženou stranu, mobilizace lopatky, polohování, aproximace, zevní opory ·techniky proprioceptivní a taktilní stimulace: přenos váhy, placing = automatická adaptace svalů na posturální změnu, tapping • MIRROR THERAPY lneinvazivní neurorehabilitační metoda založena na neuroplasticitě mozku lmechanismus účinku spojován s aktivací zrcadlových neuronů uložených •v obou hemisférách lna základě biofeedbacku z optické iluze dochází k funkční reorganizaci pohybu postižené končetiny v CNS → zlepšení komunikace mezi jednotlivými nervovými strukturami v rámci hemisfér lindikace: lneurologické diagnózy lfantomové bolesti lobnova pohybu lobnova citlivosti • !nutná schopnost udržení pozornosti •* https://short-url.org/1pyvn • JAS •= joint active systems ·statické prolongované protahování (obousměrné) ·dle protokolu aplikace 3x denně po dobu 30 minut ·podpora spolupráce pacienta ·dlaha dle konkrétního segmentu v různých velikostech • CIMT •= terapie vynuceného používání horní končetiny ·zejména neurologičtí pacienti s omezenou schopností aktivního pohybu ·cílem zvýšení funkčního využití paretické horní končetiny ·kontraindikací porucha hlubokého čití, plegie a porucha kognitivních fcí • → zamezeno zapojení zdravé končetiny • → shaping v režimu 30s/30s, kdy je celkem 10 kol + nácvik ADL aktivity + samostatná aktivita pacienta v domácím prostředí s následným vyplněním deníku • MODELOVÉ ČINNOSTI ltrénink dílčích činností v simulovaném prostředí lzadání přesných a jasných instrukcí lstupňování obtížnosti lsubjektivní zhodnocení po ukončení • lpř. simulace práce na PC lupravená klávesnice + myš lfunkce Jedním prstem l… • • DUALTASK ·kombinace motorické aktivity s úkolem na kognitivní funkce ·velmi důležitý pro běžný život ·zvýšení bezpečnosti pacienta ·zvýšení obtížnosti aktivity • ·př. šipky •→ zapojení obou HKK •→ zapojení HKK i DKK •→ po směru •→ proti směru •→ dle barev •→ zleva doprava a naopak •→ zdola nahoru … • • AFFOLTER lindikace: lpacienti s poruchou porozumění lpacienti s poruchou vnímání svého těla lzákladní východiska: •→ smyslové vnímání •→ důležitý hmat •→ zapojení taktilně-kinestetického systému ljedinec se nejlépe učí samotným prováděním činnosti lnejde pouze o výsledek, jde nám i o trénink té samotné funkce lzásady: •→ využívat reálné pomůcky •→ během terapie nemluvíme •→ vyhýbat se "kouzlům" • AKUTNÍ FÁZE ltypicky více problematických oblastí naráz (mobilita, řeč, hybnost končetin…) lpacient zpravidla na lůžkovém oddělení (JIP, akutní lůžka, následná lůžka) ldiagnostika spíše pomocí kratších screeningových testů - MoCA, BI, FuglMeyer lúzká spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu • lcílem: •→ dosažení maximální možné soběstačnosti pacienta pro pokračování v další péči/domů •→ prevence sekundárních změn •→ obnova pohybu bez nežádoucích souhybů (př. reaching bez souhybu trupu) •→ zabránit naučenému nepoužívání horní končetiny • SUBAKUTNÍ FÁZE lpacient většinou již více soběstačný v pADL, byl v domácím prostředí, zná lépe své problematické oblasti lpacient zejména v rehabilitačním ústavu / stacionáři / ambulantním provozu • lcílem: •→ dosažení maximální možné soběstačnosti •→ podpora v návratu k běžnému provádění aktivit (postupné odstranění kompenzačních mechanismů) •→ zvýšení kvality prováděného pohybu •→ postupné snížení zevní opory při lokomoci •→ zvýšení soběstačnosti v iADL •→ nácvik více specifických schopností - precizní úchopy, grafomotorika, koordinace (včetně bimanuální) CHRONICKÁ FÁZE lpacient většinou přichází s již konkrétní problematickou aktivitou lčasto hranice funkčního maxima, využíván kompenzační přístup lzejména ambulance, péče v domácím prostředí, rekondiční pobyty • lcílem: •→ udržení/zlepšení dosaženého funkčního stavu •→ trénink iADL •→ zvýšení celkové kondice •→ edukace v důsledné autoterapii ! (stále prevence vzniku sekundárních změn) •→ edukace a vybavení vhodnými KP v domácím prostředí •→ podpora/obnova motivace pacienta •→ úzká spolupráce s rodinou •→ návrat do práce a podpora sociálních vazeb SPOLUPRÁCE V MULTIDISCIPLINÁRNÍM TÝMU ·lékař a sestry, ergoterapeut a fyzioterapeut, ošetřující personál, logoped, sociální pracovník, psycholog, nutriční terapeut, farmaceut • ·důležité: •→ spolupráce s pacientem •→ spolupráce s rodinou •→ vymezení hranic profese •→ časování terapie •→ společná terapie v rámci týmu •→ komunikace • DĚKUJI ZA POZORNOST