Záněty MC Krevní průtok v ledvinách Chronická pyelonefritida – zánět ledvinné pánvičky •Etiologie •v dětství nejčastěji důsledkem nepoznaného vezikoureterálního refluxu •v dospělosti následek abusu analgetických směsí, •Zřídka při recidivující infekci, provázející jiné poruchy (nefrolitiázu). •Klinický obraz •často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina hypertenze a snížené funkce ledvin, •obvykle proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie. •Diagnostika •Sonografická, RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin •IMC může vyplanout, recidivovat nebo dlouhodobě perzistovat zejména při současné lithiáze. •v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje TK a proteinurie, což signalizuje zrychlení a progresi. •Léčba •neliší se od léčby akutní pyelonefritidy - podávání ATB, dlouhodobě chemoterapeutika. Odvodné cesty močové •1) Vrozené vývojové vady: zdvojení pánvičky a ureteru, megaureter, rozštěp močového měchýře. https://is.muni.cz/el/med/podzim2017/VLET0311p/um/VVV_mocovy_system_2017.pdf Odvodné cesty močové •2) Získané poruchy: hydronefróza, močové kameny (viz urolitiáza), záněty, nádory. • Urolitiáza •Tvorba a přítomnost kamene v dutém prostoru ledviny nebo odvodných močových cest. Hlavní součást kamene je kamenotvorná látka anorganické povahy. •Nejčastější jsou kalciumoxalátové kameny (tvrdé, hrbolaté, RTGkontrastní), dále urátové- kameny z kyseliny močové (hladké, tmavé barvy, nejsou RTG kontrastní) a kalciumfosfátové (měkké, lomivé, RTG kontrastní). •Získání kamene (při operaci, spontánní vymočení) důležité pro chemické vyšetření a následná léčebná opatření. Postihuje asi 4 % populace, velmi často recidivuje. •Etiopatogeneze •zvýšené vylučování kamenotvorných látek •podpůrné faktory v ledvině a močových cestách, pH moče •překážka v odtoku moči •Klinický obraz •často asymptomatický průběh •může upozornit mikroskopická hematurie, při vyšetření moče z jiného důvodu •makroskopická hematurie, pyurie •bolest - trvalá lokalizovaná v bederní krajině (nefralgie) nebo záchvatovitá (renální kolika) •Diagnostika •anamnéza •klinický obraz •fyzikální vyšetření •vyšetření moče chemicky a mikroskopicky •nativní RTG snímek břicha, kontrastní vyšetření - intravenózní urografie •sonografie (dnes nejvíce) •Léčba •Konzervativní •dostatečná diuréza (nad 2 000 ml/den), •dieta - podle složení konkrementu, •lázeňská léčba (např. Mariánské lázně), •specifická opatření (preparáty na úpravu pH moče, pití minerálních vod podle složení konkrementu, •léky inhibující tvorbu kyseliny močové), •tišení bolesti (analgetika, spasmolytika). •Chirurgická •odstranění konkrementu - litotrypse (rozdrcení kamínku rázovou vlnou). •Sekundární prevence •dostatečná diuréza, •ovlivnění pH moče, •dietní opatření, •léčení každé močové infekce • Záněty odvodných cest močových •přítomnost mikroorganismů (nejčastěji gram-negativní bakterií) ve vývodu močových cest, případně v ledvinovém parenchymu. •komplikace kameny, vesiko-ureterální reflux apod.) nebo přidružená onemocnění diabetes mellitus, imunodeficience •horní (pyelonefritis) a dolní podle lokalizace (uretritis, cystitis), •akutní a chronická podle časového průběhu •asymptomatická a symptomatická z hlediska klinických projevů. •Epidemiologie •výskyt IMC je závislý na věku a pohlaví, v dospělosti je prevalence signifikantní bakteriurie u žen 4- •5% a má se stoupajícím věkem vzrůstající trend, •polovina dospělých žen udává, že prodělala alespoň jednu epizodu IMC, •u mužů stoupá prevalence po 40 roce věku v důsledku zvýšeného výskytu hypertrofie prostaty a ledvinových kamenů. •Patologická anatomie •Infekce močové trubice a močového měchýře jsou nejčastěji infekcemi postihující pouze sliznici močových cest, pyelonefritida je akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia. •Patogeneze •Nejčastěji pronikají bakterie do močového traktu vzestupnou cestou z rezervoáru střevních bakterií v aborální části tlustého střeva přes perineum. IMC začíná kolonizací vaginálního vestibula (předkožkového vaku), a následně se infikuje močová trubice, močových měchýř a vzácně horní močové cesty. Předpokladem adheze bakterií a kolonizací uroepitelu je jeho oslabená obranyschopnost nebo odchylky ve vyprazdňování moči (zúžení uretry, vesikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři, kameny, těhotenství, diabetes mellitus). Častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka. Hematogenní infekce ledvinové tkáně je méně častá a přichází nejčastěji u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. •Etiologie •Původci IMC nejčastěji gramnegativní bakterie střevní flóry, opatřené fimbriemi, jejichž prostřednictvím přilnou k uroepitelu. Nekomplikovanou cystitidu působí v 80–90 % E. coli. Méně často působí IMC Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae a Enterobakter, z gram-pozitivních •Enteroccoccus a Stafylococcus saprophyticus. Ostatní bakterie se mohou vyskytovat při opakované infekci nebo po instrumentálním vyšetření. Infekce způsobená Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum a Chlamydia jsou sexuálně přenosné •Úporná IMC s negativním mikroskopickým nálezem je podezřelá ze specifické etiologie. •Klinický obraz •Od až po septickou, pří. abscedující akutní pyelonefritidu, vyžadující neodkladnou péči. •V anamnéze se zaměříme na nefrolitiázu, průběh gravidity a prostatické obtíže. •Nejčastějším příznakem je řezavé močení (dysurie) a časté nucení na močení (polakisurie). •Zvyšující se bolest při domočení (terminální dysurie) svědčí pro zánět v močovém měchýři. Tupá •bolest v bederních krajinách s vysokou teplotou a třesavkou ukazuje na pyelonefritidě Diagnostika •Základní metodou je chemické vyšetření moči a močového sedimentu ve správně odebrané moči, tj. v čerstvé moči získané ze středního proudu bez přerušení močení a omytí čistou vodou. •Proteinurie není typická - jen při pyelonefritidě a je malá (do 2 g/24). •K obrazu IMC patří leukocyturie. •Průkaz indikačními papírky, přesněji vyšetřením sedimentu. Pozitivní nález - přítomnost více než 10 leukocytů na zorné pole. •Nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera). Norma je 4 000 leukocytů a do 2 000 erytrocytů za minutu. •Kvantitativní bakteriologické vyšetření provádíme při podezření na IMC vždy. Zajistíme rychlé dodání moči do laboratoře. •Nalez 10 kolonií/ml moči je průkazné pro IMC, ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií. Zobrazovací metody •Sonografie: provádí se vždy při podezření na komplikovanou IMC. Spolehlivě prokazuje větší kameny, cysty a dilataci pánvičky a kalichů při obstrukci močových cest. Ledviny mohou být zvětšeny při akutní pyelonefritidě. •Nativní snímek ledvin: ordinujeme při podezření na kontrastní konkrementy v močových cestách. •Někdy z něho lze odečíst i kontraktury ledvin a větší kalcifikace. •Vylučovací urografie: •ukazuje morfologii dutého systému ledvin s větší přesností než sonografie. •ordinujeme ji nejdříve za 2 týdny po odeznění akutní pyelonefritidy. •scintigrafie ledvin: je nejcitlivější metodou pro průkaz jizev ledvinového parenchymu a spolehlivě •odhalí asymetrii funkce i velikosti ledvin. Uspokojivě ji lze zhodnotit i při výrazně snížené funkci ledvin. •u recidivujících IMC s negativním sonografickým nálezem indikujeme urologické vyšetření, za •měřené na morfologické a funkční vyšetření močového měchýře a močové trubic •Asymptomatická bakteriurie •kvantitativně významná bakteriurie, klinicky němá. •Může, ale nemusí, být provázená leukocyturií. •U mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny). •Léčíme ji jen u těhotných žen (neboť neléčená u 20 % u nich přejde v akutní pyelonefritidu), u pacientů před instrumentálním vyšetřením a u imunosuprimpvaných a diabetiků. •Uretrální syndrom •je termín pro recidivující polakisurii a dysurii mladých žen, obvykle s negativním nebo •kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocytirie. Detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlanydia trachomatis, Herpes simplex). Potíže jsou často vázány na sexuální styk a obvykle spontánně mizí po několika dnech. •Uretritis •u mužů výtok z močové roury a dysurie. •Často sexuálně přenášená choroba způsobená gonokokem, chlamydiemi, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virem. •Neúplně vyléčená gonorhea může u mužů způsobit pozdní stenózu močové trubice. Cystitis •onemocnění zejména mladých žen, projevuje se dysurií stupňující se při domočováním, polakisurií a palpační bolestivostí nad sponou stydkou. •V moči leu, bakterie a někdy ery. •Těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií. •Nekomplikovaná cystitida u mladých žen má často vztah k sexuálnímu styku, u starých mužů k permanentní katetrizaci močového měchýře Prognóza IMC •Nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin. •Komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moče). Jestliže je úbytek ledvinové funkce v důsledku IMC značný, lze další progresi očekávat i tehdy, jestliže dalším atakam IMC předejdeme. •Prevence IMC •Prevencí IMC je depistáž časně po narození je třeba odhalit děti s vývojovou anomálií, náchylné k IMC. Při recidivující IMC je nutné poučit pacienta o zásadách hygieny perinea a předkožkového vaku. Souvisí-li infekce u mladých žen se sexuálním stykem, osvědčuje se změna antikoncepčního režimu (odstranit pesary, nepoužívat spermicidy), případně jednorázové podání antimikrobiálního léku bezprostředně po pohlavním styku. Při léčbě IMC u žen spolupracujeme •s gynekologem a snažíme se o normalizaci flóry. •Léčba IMC •Cílem léčby potlačení zánětu, prevence recidiv a odstranění komplikujících faktorů, které infekci podmiňují. •Základním opatřením je dostatečný přívod tekutin a antimikrobiální léčba volená podle citlivosti etiologického agens. •U nekomplikované nerecidivující cystitidy a uretrálního syndromu u žen postačí třídenní léčba ATB. Lékem první volby je kombinace trimetropim (80 mg) a sulfametoxazol (400 mg) a dávce 2 tbl. po 12 hodinách. Při mírném onemocnění postačí nitrofurantoin tbl. 3krát 100 mg nebo oxolinová kyselina 2krát 750 mg denně. •Při recidivující cystitidě u žen nutno vyšetřit a eventuálně i léčit sexuálního partnera. •Při komplikované cystitidě podáváme trimetoprim sulfametoxazol nebo fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norfloxacin aj.) po 10-14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc (nitrofurantoin 100 mg, trimetoprim, sulfametoxazol, fluorochinolon) po týdny až měsíce/buď denně nebo intervalově - např. každý druhý týden). •Akutní pyelonefritida: zahajuje se ihned i.v. fluorochinolony s event. záměnou za jiná ATB podle později zjištěné citlivosti (cefalosporiny 3. a 4. generace, karboxypeniciliny, aminoglykosidy). Po odeznění příznaků předcházíme na perorální léky. •Asymptomatická bakteriurii léčíme jen v těhotenství amoxicilinem nebo unasynem od 2. trimestru i nitrofurantoinem. Chyby v diagnostice •Nesprávně odebraná nebo do mikrobiologické laboratoře opožděně dodaná moč je častým zdrojem falešně pozitivních mikrobiologických nálezů. •Kontaminace moče mikroby z vagíny (Laktobacily, •Corynebacteria sp., alfa hemolytické streptokoky) je někdy považována za IMC •Normální sonografický nález na ledvinách a vývodných močových cestách může být falešně negativní i falešně pozitivní.