Selhání ledvin •Stav, kdy ledviny ztrácejí svou schopnost vylučovat odpadní látky a vodu •Je porušena rovnováha solí, kyselosti a vody •Množství moči se může snižovat –Dochází k zadržování vody: otoky, hromadění vody v plicích – edém plic- ohrožuje život nemocného –hromadící se odpadní látky mohou poškodit srdce a mozek. •Ztráta funkce ledvin se vyvíjí buď –rychle - akutní selhání ledvin, nebo –pomalu - chronickém selhávání nebo lépe chronické nedostatečnosti ledvin. •Dojde-li k velkému snížení funkce ledvin, které ohrožuje nemocného na životě, tj. kreatininová clearance –dosáhne asi jedné desetiny původní hodnoty a –hladina kreatininu se přiblíží hodnotám kolem 600 •je nutné funkci ledvin nahradit - terminální nebo nezvratné selhání ledvin. Akutní selhání ledvin •náhle vzniklá neschopnost ledvin –odstraňovat z organismu zplodiny metabolismu –retence dusíkatých a kyselých katabolitů vede k –poruše normálního složení vnitřního prostředí, –někdy s klinickým syndromem urémie - charakterizovaným toxickými příznaky: anorexie, nausea, zvracení, průjmy, známky hemoragické diatézy, polyneuritida, psychické změny až uremické kóma •Etiologie •Prerenální příčiny –závažný pokles krevního tlaku nebo –přerušení průtoku krve ledvinou při šoku, velkém chirurgickém zákroku, –při těžkých popáleninách s velkými ztrátami tekutin popálenou kůží, velkým krvácením nebo akutním srdečním infarktem, který je doprovázen poruchou srdeční funkce (asi 55 % případů). • •Renální příčiny: příčina v ledvině - poškození ledvinných funkcí onemocněním ledvin –glomerulonefritidy, –poškození toxickými látkami (organická rozpouštědla, houby, glykoly, těžké kovy), –poškození léky (po některých ATB, analgeticích, apod.) a –při infekci ledvin (asi 40 % případů). •Postrenální příčiny: –oboustranné ledvinové kameny, –nádory močového měchýře, –zvětšením prostaty (asi 5 % případů), jelikož jedna nepostižená ledvina má dostatečnou kapacitu na vyloučení dusíkatých katabolitů –podmínkou pro ARS je oboustranná obstrukce močových cest nebo jediná funkční ledvina. –velké zhmoždění svalů úrazem nebo extrémním svalovým přetížením vede k uvolnění svalové bílkoviny myoglobinu -ucpe nefrony a tím blokuje odtok moči, zároveň vede k toxickému poškození buněk nefronů. Příznaky •závisí na typu selhání ledvin •snížené množství moči, •bledá barva kůže, otoky •vysoký TK, nauzea, zvracení • •Těžké akutní selhání ledvin bez léčby - vede k městnavému selhání srdce, edému plic, arytmiím, změnám chování, křečím až bezvědomí •Tyto příznaky doprovázejí příznaky vyvolávající příčiny • •Akutní renální selhání - stádia 1.Iniciální fáze –postupný pokles diurézy, rozvoj oligurie až anurie – trvá hodiny až několik dní 2.Oligo-anurická fáze –může trvat různě dlouho, většinou se diuréza začíná postupně zvyšovat během 10-14 dnů. 3.Diuretická fáze –v této fázi diuréza postupně stoupá, denní objem moči dosahuje obvykle vyšších hodnot, v některých případech polyurie dosahuje 5–6 litrů za den, eventuálně i vyšší 4.Zotavovací fáze –v tomto období dochází k postupné úpravě renálních funkcí. Diagnostika •klinické vyšetření •anamnéza: nemoce a stavy, které jsou rizikovým faktorem selhání ledvin, jako např. DM nebo roky neléčená hypertenze •vyšetření moči •odběr krve: vysoká hladina močoviny a kreatininu -jednoznačně závažná porucha funkce ledvin. •někdy je těžké rozhodnout - akutní nebo chronické selhání ledvin, které dosud probíhalo skrytě nerozpoznáno. • •K rozlišení většinou postačí dobře vyhodnotit anamnestické údaj: několik měsíců trvající slabosti, nucení na zvracení a svědění kůže svědčí pro chronický průběh nemoci, naopak údaj o léčbě ATB před 3 týdny může vést k podezření na akutní selhání ledvin v souvislosti s infekcí nebo užíváním ATB. • •Laboratorní metody –krev: KO + diff., FW, toxikologie, K –moč: moč + sediment, urea kreatinin, K, Na.- CVT, P + V, váha. – • •Zobrazovací metody –RTG - známky srdečního selhávání, převodnění plic –sono a cystoskopie - pomohou vyloučit nebo potvrdit podezření na přítomnost překážky v močových cestách •malé svraštělé ledviny svědčí pro chronické postižení s nezvratným poškozením ledvin, •normální velikost ledvin nebo jejich zvětšení mohou svědčit pro náhlé poškození ledvin –Angiografie ledvin - RTG ledvin s aplikací kontrastní látky do ledvinných tepen k vyloučení zúžení ledvinných tepen • •Biopsie ledvin - typ postižení •Echografie srdce: stav a přítomnost poškození srdce Prognóza •významně závisí na –včasném rozpoznání, –výskytu komplikací a –zejména na brzkém zahájení léčebných opatření, která mohou rozvoji ARS u lehčích případů zabránit nebo alespoň podstatně omezit trvání oligurie. –vyvolávající příčině. •Často se –vyléčí zcela, –někdy zůstane po proběhlém onemocnění určité poškození funkce ledvin. •Někdy se –akutní selhání ledvin nezlepší a je příčinou terminálního selhání ledvin. •Je-li akutní selhání ledvin –součástí onemocnění se selháním více orgánů, je prognóza horší a může skončit i smrtí nemocného. •Moderní resuscitační postupy však umožňují rozvinutí ARS i u těch kriticky nemocných, kteří by jinak zemřeli. •Přibývá případů s multiorgánovým selháním a stoupá věk nemocných. Léčba ARS •zvládnutí vyvolávající příčiny, tj. léčba šoku, ztrát krve, popálenin, srdečního infarktu a podobně. •Následují opatření více specifická pro selhání ledvin: –doplnění tekutin při dehydrataci nebo –naopak podání léku podporujících močení (diuretik) při převodnění. –dieta: omezení bílkovin a přidání karbohydrátů, kontrola hladiny minerálů (draslík, sodík, vápník) podáním příslušných léků, –léčba hypertenze –podání léků chránícím před vznikem žaludečního krvácení – omeprazol aj. –dosáhne-li akutní selhání významnějšího stupně, je-li pacient těžce převodněný s následným oběhovým selháváním, těžkou hypertenzí, dochází-li k poruchám vědomí a výraznému vzestupu odpadních látek v krvi, je nutná dialyzační léčba. –korekce hypovolémie roztoky solutů (např. Fyziologický roztok), Manitol - osmoticky aktivní plasmaexpandér a osmotické diuretikum, má vazodilatační účinky, snižuje edém tkání, zvyšuje průtok tubuly a může též zabránit jejich obstrukci. –kličková diuretika (např. Furosemidu)- má však význam jen v prvních 24 hodinách. Později je neúčinný a zvyšuje nefrotoxicitu jiných léků. –Stoupne-li po podání diuretik diuréza, je třeba pečlivě hradit ztráty tekutiny. –Složení náhradních roztoků se přizpůsobuje aktuálnímu stavu vnitřního prostředí, složení moči atd. •Dietoterapie: zabránit dodáním dostatku energie rozvoji katabolismu a ketoacidózy a zároveň dosáhnout co nejmenší produkce zplodin dusíkového metabolismu. K zamezení a degradaci tělesných bílkovin se v ARS doporučuje: –energetický příjem 167–209 kJ (40-50kcal) na kg/den, –příjem bílkovin/ aminokyselin 0,8–1,2 g/kg/den, příjem glukózy 0,3 g/kg/hod tj. 6–8 g/kg/den a příjem tuků 1 g/kg/den. V akutním stádiu je často nutná parenterální výživa, která je podávaná do centrální žíly kontinuálně 24 hod denně dle individuálně propočítané bilance (systém all in one). –hlavním zdrojem energie je glukóza a pak 10–20% roztoky tukových emulzí (nejsou-li kontraindikací). –Po zlepšení stavu se může přecházet na enterální výživu a posléze na nízkobílkovinnou dietu Chronická nedostatečnost ledvin •Stádium snížené renální funkční rezervy •snížení ledvinných funkcí do 75 % hodnoty fyziologické GF •nejsou změny vnitřního prostředí, nebo jen krátkodobé při vysokých nárocích organizmu. • •Renální insuficiencí (nedostatečností) •stav, kdy ledviny nestačí plnit požadavky běžného života •při poklesu GF na 20 až 25 % normální hodnoty •koncentrace kreatininu a močoviny v séru stoupá nad hodnoty horní hranice normy •stadium chronických renálních onemocnění, kdy funkce ledvin klesne na takovou úroveň, že •dochází k výrazným změnám extracelulární tekutiny. Současně se projevují metabolické změny •podmíněné nedostatečnou exkreční schopností, ale i změnami v metabolicko - endokrinní funkci •ledvin. • •Chronické selhání ledvin •stav, kdy ledviny nejsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a •při vyrovnané metabolické situaci organizmu. Příčiny •Funkce ledvin klesá pozvolna, často v průběhu několika let, v důsledku probíhající nemoci, která progresivně zhoršuje funkce ledvin, např. • •diabetická nefropatie •chronická glomerulonefritida •chronická pyelonefritida •nekontrolovaný vysoký krevní tlak •dlouhodobé a nadměrné užívání léků proti bolesti •Terminální selhání ledvin •nezvratné, spojeno s natolik sníženou funkcí ledvin, že vyžaduje náhradu funkce ledvin dialýzou nebo transplantací ledviny. •nejčastěji konečným stadiem chronického selhání ledvin, ale někdy je důsledkem akutního selhání ledvin Příznaky chronického renálního selhání •Chronické selhávání ledvin probíhá pomalu – příznaky onemocnění se rovněž dostavují nenápadně a pomalu. První klinické příznaky se objevují v době, kdy funkce ledvin poklesly zhruba na 35-40 % původní funkce. •U mnohých nemocných však i později. •bolesti hlavy, slabost, rychlá únavnost, nechutenství, opakované zvracení, někdy častější močení, zvláště v noci, zvýšená žízeň, bledá kůže, vysoký krevní tlak, u dětí porucha růstu. •Terminální selhání ledvin: •apatie, slabost, bolesti hlavy, •dušnost, zvracení, průjmy, otoky, bolesti na hrudi, bolesti kostí, bledá kůže, svědění kůže. •Objeví-li se tyto příznaky, je nutno co nejrychleji zahájit léčbu. •diuréza většinou normální nebo v důsledku porušené koncentrační schopnosti ledvin polyurie, zejména u nemocných s výrazným porušením tubulárních funkcí. •Polyurie bývá doprovázena polydipsií se sklonem k dehydrataci. V důsledku polyurie •mohou být i vysoké ztráty Na močí. •oligoanurie zejména u nemocných delší dobu chronicky dialyzovaných. •poruchám metabolizmu živin, poruchám kostního metabolismu, anémii či poruchám hemokoagulace. •Poruchy ABR • Diagnostika •Laboratorní •krev: urea, kreatinin, Na, K, ery, Ca, P, Astrup, •moč: urea, kreatinin, K, Na, moč + sediment •TK, P + V, váha • •Scintigrafie, vyšetření KV systému • •Prognóza •onemocnění na celý život •v naprosté většině případů se zhoršuje do terminálního stadia - nutno nahradit funkci ledvin dialýzou nebo transplantací ledviny. Léčba •Konzervativní •Dialýza •Transplantace ledvin •Pod pojmem konzervativní léčba CHSL a CHRI rozumíme veškerá dietní a farmakologická opatření, která umožňují zachování homeostázy vnitřního prostředí. Tento terapeutický postup může být postačující u nemocných, •u nichž clearance endogenního kreatininu neklesla pod 0,1 až 0,2 ml/sec. •resp. sérový kreatinin nepřesáhl hodnotu 500 až 600 umol/l. •Někdy konzervativní léčba umožňuje překlenout období, kdy je nutno vyčkat řádného rozvoje čerstvě založené arterio - venózní fistule. •V některých případech však nemůžeme ani v dnešní době nemocného zařadit do dialyzačně - •transplantačního programu a je nutno pokračovat v konzervativním léčení, které však musí být •upraveno pro podmínky extrémního snížení renálních funkcí. •Konzervativní terapii lze realizovat hlavně ambulantně. •úpravaě životosprávy: klid na lůžku jen tehdy, je-li chronické onemocnění provázeno nějakou akutní komplikací, jinak se doporučuje lehká tělesná aktivita - těžká práce nebo sport se zakazuje, Léčba •nemocný musí zvýšit tělesnou hygienu, •zákaz kouření, pití alkoholu, konzumace kořeněných pokrmů, •důležitý pravidelný spánek, •zabránění všem interkurentním nemocem (děti z kolektivních zařízení), •každá operace má na uremika nepříznivý vliv, a proto svolíme k eventuálně k operaci prakticky jen z vitální indikace, •úprava příjmu tekutin a natria a •úprava příjmu kalia •úprava ABR •úprava KO •úprava kalcium-fosfátového metabolismu, •úpravě TK •úprava příjmu bílkovin a energie: je určován individuálně dle stupně snížení renálních funkcí a metabolického stavu nemocného, •principem diet je redukce celkového příjmu bílkovin dle úrovně renální funkce na 0,8–0,3 g/kg/den, dle velikosti diurézy, TK, bilance sodíku a tekutin a hladiny kalia •je nutno dále zvážit povolený příjem tekutin, sodíku a draslíku. •Existuje několik typů diet při chronické renální insuficienci: •dlouhodobá dieta s 35 až 40 g bílkovin/den (tzv. Adissova dieta) •dieta s 20 g bílkovin/den - klasická Giordano–Giovanethio dieta •Švédská dieta •diety dle hodnoty sérového kreatininu Dialýza •hemodialýza •peritoneální dialýza •hemoperfuze •plazmaferéza •A) Hemodialýza •oddělování koloidních a krystaloidních látek rozpuštěných v roztoku pomocí polopropustné membrány, •využívají dva základní fyzikální principy - difuze a filtrace. •Rychlost difuze závisí na: •koncentračním gradientu mezi roztoky, které membrána odděluje •molekulové hmotnosti látek •permeabilitě membrány tj. na velikosti jejích pórů a na její tloušťce. •Při hemodialýze je nejdůležitější DIALYZÁTOR. •V něm dialyzační membrána odděluje dva kompartmenty – krevní (protéká jím krev) a dialyzační (protéká jím dialyzační roztok). •Nezbytnou součástí je dialyzační monitor. •Každý D má krevní pumpu, která odebírá krev z krevního oběhu nemocného, přivádí ji do dialyzátoru a vrací ji očištěnou do krevního oběhu. •Hemodialýza je mimotělní očišťování krve, při kterém přichází krev do styku s cizím materiálem s rizikem srážení v dialyzátoru i setech. •Při hemodialýze je proto nutná antikoagulační léčba. •K připojení nemocného na přístroj je nutný kvalitní cévní přístup, který zajistí opakovaně dostatečný přítok krve do dialyzátoru (200-300 ml •krve/min) cévní přístup může být dočasný nebo trvalý. •Jako dočasný cévní přístup na omezený počet výkonů u nemocných s akutním selháním ledvin anebo u nemocných v pravidelnémdialyzačním programu před založením trvalého cévního přístupu lze použít dvojcestný katétr uložený ve v. femoralis, v. subclavia nebo v. jugularis. •Kanylace velkých žil se může komplikovat krvácením, trombózou, stenózou a infekcí s následnou sepsí. •Těmto komplikacím se snažíme předejít správnou technikou zavádění a správným používáním a ošetřováním katetru. •Trvalý cévní •přístup je nutný pro nemocné v pravidelném dialyzačním programu, u kterých předpokládáme opakování dialýzy obvykle 2-3krát týdně po dobu mnoha měsíců či let. •Klasickým cévním přístupem •je arteriovenózní podkožní píštěl (fistule) mezi art. radialis a v. cephalika. Zkratová žíla se vlivem změněných hemodynamických poměrů rozšíří, vyklene a je přístupná pro punkci. •Komplikace cévních přístupů (hematom, trombóza, aneurysma, infekce) často souvisí se špatnou punkční technikou. •Vyžadují zpravidla kontrolu cévním chirurgem a eventuálně i chirurgickou revizi. •Indikace k pravidelnému dialyzačnímu léčení (PDL): •Léčba by měla být zahájena včas, nejpozději při vzestupu koncentrace urey nad 30 mmol/l, kreatininu mezi 600-800 μmol/l a poklesu clearence kreatininu pod 0,17 ml/s, u diabetiků zpravidla ještě dříve. •Před zahájením PDL je třeba včas založit trvalý cévní přístup a provést očkování proti hepatitidě B. Hemodialýza Doba trvání hemodialýzy •Hemodialýza se běžně provádí 3x týdně. •Každá dialýza trvá 4-5 hodin. •Během dialýzy může dialyzovaný číst, psát, spát, vyprávět si nebo sledovat TV. •Cílem dialýzy je zejména snížit hladiny dusíkatých katabolitů, draslíku a fosfátů v krvi, upravit poruchu acidobazické rovnováhy a odstranit tekutinu retinovanou v mezidialyzačním období. •Dialyzovaní pacienti musí také zpravidla dodržovat určitý dietní režim. •Příjem bílkovin se obvykle doporučuje v množství 1,2-1,5 g/kg/den, •Energetický přísun cca 150-160kJ/kg/den, •příjem tekutin dle velikosti diurézy (u anurických 500 ml/den), u oligoanurických nemocných je nutná přísná restrikce draslíku a často je i nutná restrikce fosforu (0,8-1,5 g/den). •Vhodná je sumplementace vitamínů (B a C řady). •Komplikace •časté (hypotenze, křeče), méně časté (svědivka, bolesti hlavy, hrudníku, nauzea, arytmie) a •vzácné (krvácivé stavy, poruchy vědomí, neklidné nohy). •další komplikace: KV komplikace, infekční komplikace (hepatitida B, C), nervové komplikace, hypertenze. B) Peritoneální dialýza (PD) •I při PD se užívá principů dialýzy (difuze, filtrace), dialyzační membránou je peritoneum, jehož anatomická plocha se rovná přibližně ploše tělesného povrchu, ale průtok krve je asi kolem 70 ml/min. •Dialyzační roztok se do dutiny břišní nalévá (1-3 litry) peritoneálním katetrem a zůstává v ní zpravidla několik hodin. •Technika PD •Akutní PD se u nás provádí výjimečně, PD se používá především jako léčba chronického selhání ledvin. Předpokladem je operační nebo laparoskopická implantace permanentního katetru do dutiny břišní. •Dialyzační roztok je připravován do speciálních vaků, složením je podobný dialyzačnímu roztoku pro hemodialýzu. •Jsou tři typy peritoneální dialýzy: •1) Kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD): •CAPD je nejběžnějším typem peritoneální dialýzy. Nepotřebuje žádné přístrojové vybavení. Může být prováděna v jakékoliv čisté místnosti. CAPD očisťuje vaši krev průběžně. Dialyzát protéká z umělohmotného vaku katétrem do břicha. Dialyzát je zde ponechán s uzavřeným katétrem. Po několika hodinách je roztok vypuštěn zpět do vaku. Poté znovu je břicho napuštěno čistým roztokem stejným katétrem. Čistící proces nyní opět začíná. •Běžně se provádí 4 výměny po 2–2,5 litrech. •2) Kontinuální cyklická peritoneální dialýza (CCPD): •Metoda CCPD se používají jen zřídka. CCPD se podobá CAPD. Liší se přístrojem (cyclerem), který je napojen na peritoneální katetr a automaticky napouští a vypouští dialyzát z břicha. •Přístroj provádí výměny během spánku v noci (3–5krát za noc). •3) Intermitentní peritoneální dialýza (IPD): •IPD používá stejný typ přístroje jako CCPD k výměnám dialyzátu. IPD se sice může provádět doma, ale běžně se používá v nemocnici. IPD trvá déle než CCPD. Dialyzační roztok je ponechán v dutině břišní jen po určitou dobu (3–4krát týdně 10 -14 hodin s častými výměnami roztoku obvykle po 30 minutách). Kontraindikace •K PD nejsou vhodní nemocní s rozsáhlými srůsty v dutině břišní po operaci nebo s chirurgicky neřešitelnou kolostomií, s aktivním střevním onemocněním (např. Crohn), pacienti s ascitem a také nemocní s nevhodným sociálním (rodinným) zázemím. •Komplikace PD •nejčastěji peritonitida, zpravidla stafylokoková. Vstupní branou infekce je obvykle katetr, kterým mikroby vnikají do dutiny břišní nesterilní manipulací při výměně. •Průměrně jedna epizoda za dva roky léčby: diagnostika peritonitidy, přítomnost mikroba v dialyzátu a zakalení dialyzátu. •Léčba: celkově i lokálně ATB + současné pokračování v dialýze. C) Hemoperfuze •vychytávají se látky z krevního oběhu na vhodný adsorpční materiál (aktivní uhlí, syntetické pryskyřice) uložený v hemoperfúzní kapsli. •Hlavní indikace –otravy léky –herbicidy, insekticidy, houbami, rozpouštědly. –Technika napojení je podobná jako u akutně dialyzovaných pacientů a hemoperfuzi lze při některých otravách výhodně kombinovat s hemodialýzou. Transplantace ledvin •nejvýhodnější a již rutinní možností léčby chronického selhání ledvin. •Indikace •chronické selhání ledvin, u kterého nejsou známé kontraindikace této léčby. Za kontraindikaci lze označit všechny stavy, které ohrožují příjemce na životě průběhu vlastní operace, v pooperačním období zvyšují riziko morbidity nebo mortality ve srovnání s dialýzou. •Kontraindikací může být i špatná spolupráce pacienta. •Dárci •Ledviny použité k transplantaci mohou být získány od živých nebo zemřelých dárců. •Živým dárcem ledviny je nejčastěji geneticky příbuzný (rodič, sourozenec), který se pro darování svobodně rozhodne. Příbuzenské transplantace mají v důsledku lepší kompatibility v HLA systému jednoznačně lepší přežívání než transplantace zemřelých dárců. •Transplantace ledvin ze zemřelých dárců převažují i v důsledku absence potenciálních dárců v blízkém příbuzenstvu většiny nemocných. •Zemřelými dárci se mohou stát jedinci, u kterých došlo ke smrti mozku a u kterých nejsou přítomny •klinické nebo laboratorní známky ireverzibilního poškození ledvin. •Všichni kandidáti transplantace jsou u nás registrováni v jednotné tzv. čekací listině na transplantaci ledviny, která obsahuje i výsledky HLA typizace a hodnoty titru lymfocytotoxických protilátek všech registrovaných. Transplantace ledvin Komplikace •Časné: •chirurgické (trombóza artérie/žíly ve štěpu, krvácení, lymfokéla, infekce operační rány), •urologické (močová píštěl, stenóza močovodu), •rejekční poškození štěpu (rejekce hyperakutní, akutní, chronická), •nerejekční poškození štěpu (infekční komplikace - CMV, hepatitidy atd.). •Pozdní: kardiovaskulární, renální, hyperlipoproteinémie, DM, hypertenze, vředová choroba gastroduodena