Ošetřovatelská péče v pediatrii MUDr. Nikola Tichá Osnova •Rozdělení a typy postižení – smyslové vady, tělesná postižení, mentální a kombinované vady •Onemocnění kardiovaskulárního systému •Onemocnění urogenitálního traktu •Onemocnění trávicího ústrojí •Onemocnění pohybového aparátu •Onemocnění nervového systému •Praktické tipy (Handling, první pomoc, anamnéza v pediatrii, specifická vyšetření, komunikace s rodiči) • Akutní stavy, které sestra pozná jako první •Dušnost •známky: zatahování jugula a mezižeber, stridor, tachypnoe, cyanóza, neschopnost mluvit •první pomoc: zajistit volné dýchací cesty, sedící poloha, kyslík, volat lékaře •Laryngitida / astma: typický štěkavý kašel, inspirační stridor → sestra volí klidné prostředí, zvlhčený vzduch, nechat dítě v náručí rodiče. •Febrilní křeče •typicky při horečce kolem 38–39 °C u batolat •zachovat klid, položit na bok, zajistit průchodnost DC, časovat křeč, volat lékaře •Dehydratace •příznaky: suché sliznice, pláč bez slz, snížený turgor, málo pomočených plen, apatie •Poruchy vědomí, šok •bledost, chladné akry, tachykardie, prodloužený kapilární návrat •okamžitě hlásit lékaři, zahájit základní podpůrná opatření • Základy podávání léků dětem •Lékové formy •kojenci: kapky, sirupy, čípky •starší děti: tablety, dispergovatelné tablety •Technika podání •kapky/sirup: vsedě, do tváře, ne do krku (riziko aspirace) •čípek: vsunout špičkou napřed, přidržet hýždě •inhalace: vysvětlit dítěti formou hry, použít masku vs. náustek podle věku •Nejčastější chyby rodičů •nesprávné dávkování antipyretik (dávají podle věku, ne podle hmotnosti) •střídání ibuprofen/paracetamol v příliš krátkém intervalu •drcení tablet, které se nesmí drtit (enterosolventní, retardované) •Role sestry: edukovat rodiče → jak správně podávat, kdy znovu podat, kdy vyhledat lékaře. • Ošetřovatelská péče odlišná od dospělých •Měření vitálních funkcí •teplota: rektálně, axilárně, bezkontaktně (věková doporučení) •tlak: správná šířka manžety! •saturace: prstík, u malých dětí ušní lalůček / nožička •Odběr moči •u kojenců sáček, ale vysoké riziko kontaminace •u febrilního dítěte – nutné sterilně (katetrizace, punkce) •Kanylace a žíly •obtížnější, menší průměr, riziko extravazace → častá kontrola místa vpichu •Polohování •prevence syndromu zploštělé hlavičky, změna poloh, bříško v bdělém stavu • Preventivní péče •Očkování •základní schéma (hexavakcína, MMR, HPV) •běžné reakce: zarudnutí, teplota, bolestivost → doporučený postup (chlazení, antipyretikum) •Preventivní prohlídky •růst (percentilové grafy), psychomotorický vývoj, smysly (sluch, zrak) •sestra často provádí měření, orientační testy •Edukace rodičů •zásady výživy (kojení, příkrmy, pitný režim) •bezpečnost (autosedačky, prevence úrazů, popáleniny) • Varovné signály – kdy okamžitě hlásit lékaři •neprospívání (váha stagnuje nebo klesá) •dítě je apatické, nereaguje, nezvykle spavé •opoždění vývoje (např. nesedí ve 12 měsících, nemluví ve 2 letech) •opakované nebo závažné infekce •podezření na týrání: nesoulad mezi úrazem a vysvětlením rodičů, vícečetné hematomy v různém stádiu hojení, dítě se bojí kontaktu • Teoretický přehled typů postižení •Smyslové vady: •Poruchy sluchu (hluchota, nedoslýchavost) •Poruchy zraku (snížená ostrost, slepota) •Tělesná postižení: •Dětská mozková obrna (DMO) •Vady končetin (např. amputace, vrozené deformace) •Mentální postižení: •Lehká až těžká mentální retardace •Poruchy autistického spektra (PAS) •Kombinované vady: •Kombinace výše uvedených postižení • Praxe •Úprava komunikace (mluvit zřetelně, využít pomůcky) •Pomoc při pohybu a sebeobsluze •Podpora rodičů •Varovné signály: •Nereaguje na zvuk, světlo •Výrazné opoždění vývoje •Náhlé zhoršení stavu • Onemocnění kardiovaskulárního systému http://vyuka.zsjarose.cz/data/swic/lessons/663.jpg Vrozené vady srdce •Acyanotické: defekt septa síní/komor (ASD, VSD), perzistující ductus arteriosus (PDA) •Příznaky: dušnost, neprospívání, časté infekce •Cyanotické: Fallotova tetralogie, transpozice velkých tepen •Příznaky: cyanóza, šelest, hypoxické záchvaty • Vrozené vady srdce •Péče sestry: sledování saturace, barvy kůže, příznaků srdečního selhání, pomoc při vyšetřeních (ECHO, EKG), příprava na operace, podpora rodičů. • •Varovné signály: •Cyanóza rtů, akrální cyanóza mimo chlad •Tachykardie, dušnost •Špatné prospívání • Získaná onemocnění srdce •Revmatická karditida: komplikace streptokokové angíny, postihuje chlopně •Kawasakiho nemoc: vaskulitida, riziko aneurysmat koronárních tepen •Myokarditida, endokarditida, perikarditida: obvykle infekční původ, projevy srdečního selhání •Sestra: sledování horečky, srdeční akce, laboratorních markerů, pomoc při podávání ATB či imunoglobulinů • Poruchy rytmu •SVT: nejčastější u dětí, projevuje se palpitacemi, bledostí, dušností •Bradyarytmie, AV blok – mohou vést k synkopám •Sestra: sledování EKG křivky, saturace, rozpoznání akutního zhoršení • Srdeční selhání u dětí •Projevy: tachypnoe, pocení při kojení, hepatomegalie, špatný růst •Ošetřovatelská opatření: klidový režim, polohování, sledování hmotnosti a diurézy, edukace o podávání léků (diuretika, digoxin) • Hypertenze u dětí •Vždy vyžaduje důkladné vyšetření (na rozdíl od dospělých často sekundární – ledviny, endokrinopatie) •Sestra: správné měření TK, zaznamenávání hodnot, motivace k režimovým opatřením • Role sestry •Aktivní sledování příznaků (cyanóza, tachypnoe, pocení, únava) •Správná technika měření TK, saturace, EKG •Péče po kardiochirurgických výkonech: sledování krvácení, infekce, hydratace •Edukace rodičů: příznaky zhoršení, nutnost kontroly, adherence k léčbě •Včasné rozpoznání a správná péče mohou zásadně ovlivnit prognózu dítěte •Sestry jsou klíčovým článkem mezi lékařem, dítětem a rodiči • Onemocnění urogenitálního traktu •Teorie: •Časté infekce močových cest •Vrozené vady (hydronefróza, hypospadie) •Enuréza (noční pomočování) •Praxe: •Odběr moči správnou technikou •Sledování diurézy (počítání plen, měření) •Edukace rodičů o pitném režimu •Varovné signály: •Horečka nejasného původu u kojence → vždy myslet na IMC •Hematurie •Oligurie, anurie • Časté infekce močových cest (IMC) •Výskyt: zejména u kojenců a batolat, častější u dívek •Příznaky: horečka, neklid, zvracení, průjem, u větších dětí dysurie, časté močení, bolest břicha •Komplikace: možnost postižení ledvin (pyelonefritida), jizvení parenchymu → riziko hypertenze a chronického onemocnění ledvin •Role sestry: sledovat celkový stav dítěte, informovat o nutnosti včasného vyšetření moči, poučit rodiče o dodržování léčby ATB • Časté infekce močových cest (IMC) •Infekce dolních močových cest (cystitida) •Typická lokalizace: močový měchýř •Příznaky (u větších dětí, které to umí popsat): •dysurie (pálení při močení), polakisurie (časté močení po malých porcích), urgence, někdy inkontinence, bolest podbřišku •u kojenců často jen neklid, odmítání jídla, někdy subfebrilie •Celkový stav: dítě většinou není toxicky nemocné, nemá výraznou alteraci celkového stavu •Moč: zakalená, může zapáchat, někdy mikroskopická hematurie •Komplikace: obvykle méně závažné, ale riziko přechodu infekce do horních cest, pokud není léčeno • Časté infekce močových cest (IMC) •Akutní pyelonefritida (APN) •Typická lokalizace: ledvinná pánvička a parenchym. •Příznaky: •horečka ≥38 °C bez jiného zřejmého zdroje •bolest boku nebo bederní krajiny (u malých dětí nespecifické – pláč, křik při manipulaci) •nauzea, zvracení, průjem → někdy mylně hodnoceno jako gastroenteritida •Celkový stav: často alterován, dítě působí nemocně, únava, nechutenství •Moč: pyurie (leukocyty), bakteriurie, někdy makroskopická hematurie •Komplikace: riziko jizevnatých změn na ledvinách, pozdější hypertenze, chronické selhání ledvin • Časté infekce močových cest (IMC) •Shrnutí pro sestry – orientační rozlišovací znaky •Cystitida → časté močení, pálení, spíše mírné příznaky, bez vysokých horeček •Pyelonefritida → horečka, bolesti beder/boku, zvracení, celkově nemocné dítě •Praktický význam: při horečce nejasného původu u kojence nebo batolete vždy myslet na APN a zajistit vyšetření moči! • Vrozené vady (hydronefróza, hypospadie) •Hydronefróza: rozšíření pánvičky a kalichů v ledvině, může být asymptomatická, ale i vést k infekcím a poškození ledvin •Hypospadie: vyústění močové trubice mimo špičku penisu, často spojeno s poruchou močení •Role sestry: sledování vývoje močení, kontrola močových infekcí, podpora rodiny před a po chirurgickém výkonu, zajištění správné hygieny • Enuréza (noční pomočování) •Primární enuréza: dítě nikdy nebylo „suché“ – často nezralost CNS •Sekundární enuréza: opětovné pomočování po období sucha – může být psychická příčina, infekce, anatomická vada •Role sestry: empatie, podpora dítěte a rodičů (nevinit, nestresovat dítě), doporučení režimových opatření (omezit tekutiny před spaním, pravidelné močení) • Odběr moči správnou technikou •Kojenci: odběr do sterilního sáčku, event. katetrizace nebo suprapubická punkce při nutnosti sterilního vzorku •Starší děti: střední proud moči, po omytí genitálií •Chyby: kontaminace moči → falešně pozitivní nálezy •Role sestry: vysvětlit rodičům postup, dbát na hygienu, zajistit správné označení vzorku • Sledování diurézy •Kojenci: počítání počtu pomočených plen, orientačně 6–8 mokrých plen/24 hod. je norma •Hospitalizované děti: měření objemu moči (do sběrných sáčků, cévkování, odměrné nádoby) •Význam: včasný záchyt oligurie (snížené močení) nebo anurie (zástava močení) •Role sestry: pravidelně zapisovat do dokumentace, sledovat i barvu a zápach moči • Edukace rodičů o pitném režimu •Prevence IMC: dostatečný příjem tekutin, pravidelné močení •Správný pitný režim: cca 100–120 ml/kg/den u kojenců, u starších dětí dle věku a hmotnosti •Nevhodné nápoje: slazené limonády, nadměrné množství džusů •Role sestry: vysvětlit rodičům význam hydratace, učit děti chodit na toaletu pravidelně • Varovné signály •Horečka nejasného původu u kojence → vždy myslet na IMC 1.Dítě s horečkou bez jiných příznaků musí mít vyšetřenou moč 2.Role sestry: upozornit lékaře, zajistit odběr moči •Hematurie (krev v moči) 1.Viditelná (makroskopická) nebo jen laboratorní nález 2.Vždy důvod k vyšetření, může jít o infekci, kámen, zranění, glomerulopatii •Oligurie, anurie 1.Oligurie: výrazně snížené množství moči (<0,5 ml/kg/hod) 2.Anurie: úplná zástava tvorby moči 3.Akutní stav – nutno urgentně řešit, může jít o obstrukci nebo selhání ledvin 4.Role sestry: přesně sledovat a zaznamenávat diurézu, okamžitě hlásit lékaři • Onemocnění trávicího ústrojí •Teorie: •Reflux, koliky •Průjmy, zvracení, dehydratace •Celiakie, potravinové alergie aj. •Praxe: •Posouzení stolice (frekvence, barva, konzistence) •Podávání rehydratačních roztoků dle ordinace •Edukace o dietních opatřeních •Varovné signály: •Krev ve stolici, meléna •Opakované zvracení, žlučové zvratky •Rychlá dehydratace • Onemocnění trávicího ústrojí Onemocnění trávicího ústrojí •Trávicí ústrojí novorozence: co je klíčové • Onemocnění trávicího ústrojí •Zvracení: praktické rozlišení • Onemocnění trávicího ústrojí •Vrozené vady a neprůchodnost GIT • Reflux (gastroezofageální reflux – GER) •Fyziologický reflux: běžný u kojenců – z nezralosti dolního jícnového svěrače, často projevený ublinkáváním po jídle •Patologický reflux (GERD): časté zvracení, neprospívání, podrážděnost, kašel, apnoické pauzy, zánět jícnu •Péče sestry: •polohování po krmení (pravý bok, zvýšená poloha hlavy), •menší a častější dávky, •sledování hmotnosti, •edukace rodičů o správné manipulaci po jídle • Koliky •Definice: epizody neutišitelného pláče u jinak zdravého kojence (tzv. „pravidlo tří“ – více než 3 hodiny denně, více než 3 dny v týdnu, déle než 3 týdny) •Příčiny: plynatost, nezralý trávicí trakt, přejídání, citlivost na mléčné bílkoviny •Péče sestry: •edukace o vhodných technikách nošení a polohování, •masáže bříška, teplo na bříško, •kontrola krmení (správné přisátí, vyprázdnění prsu, vhodná savička) • Průjmy, zvracení, dehydratace •Příčiny: infekční (rotaviry, adenoviry, bakterie), dietní chyby, intolerance laktózy, antibiotická léčba •Riziko: dehydratace, acidóza, ztráty elektrolytů •Péče sestry: •sledování počtu stolic, zvracení, hmotnosti, diurézy, •podávání rehydratačních roztoků (ORS), •edukace rodičů o pitném režimu, vhodné stravě, varovných příznacích • Celiakie •Autoimunitní onemocnění vyvolané lepkem (gliadinem) •Projevy: nadýmání, průjmy, neprospívání, únava, anémie •Diagnóza: protilátky (anti-TG2, EMA), biopsie tenkého střeva •Léčba: celoživotní bezlepková dieta •Role sestry: edukace o dietě, prevence kontaminace lepkem, motivace dítěte i rodičů Potravinové alergie •Nejčastější alergeny: kravské mléko, vejce, ořechy, ryby, sója, pšenice •Projevy: kopřivka, zvracení, průjem, ekzém, někdy až anafylaxe •Péče sestry: sledování po expozici potravině, zajištění diety dle ordinace, edukace o čtení etiket a o první pomoci při alergické reakci Zácpa (obstipace) •Velmi častý problém, často funkční, bez organické příčiny •Příčiny: nevhodná strava (málo vlákniny, tekutin), potlačování nucení na stolici, změny režimu (školka, škola), stres, někdy anální trhlina → bolest při vyprazdňování •Projevy: tuhá stolice, dlouhé intervaly, bolest břicha, nechutenství, někdy paradoxní enkopréza •Péče sestry: •edukace o pitném režimu, vláknině, pohybu, pravidelném vyprazdňování, •sledování stolice, úleva po klystýru či čípku dle ordinace, •prevence recidiv • Nespecifické střevní záněty (IBD – Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) •Chronická onemocnění s autoimunitní složkou, postihují GIT různě hluboko •Crohnova choroba – postihuje jakoukoli část GIT, segmentálně, transmuralně •Ulcerózní kolitida – postihuje tlusté střevo, kontinuálně, omezeně na sliznici •Projevy: chronické průjmy (někdy s krví), bolest břicha, úbytek hmotnosti, opoždění růstu. •Léčba: kortikoidy, imunosupresiva, biologická léčba, nutriční podpora •Péče sestry: •sledování výživy a hmotnosti, kontrola stolice, pomoc s dodržováním léčby, •psychická podpora (chronické onemocnění, často relabující), •edukace o dietních opatřeních a hygieně rukou Laktózová intolerance •Nedostatek enzymu laktázy → neschopnost trávit mléčný cukr (laktózu) •Projevy: nadýmání, bolesti břicha, průjem po konzumaci mléka •Péče sestry: vysvětlit zásady bezlaktózové diety, sledovat příjem vápníku Akutní apendicitida •Nejčastější chirurgická příčina akutního břicha u dětí •Projevy: bolest břicha (typicky přechází do pravého hypogastria), nechutenství, zvracení, subfebrilie •Péče sestry: •sledování bolesti a vitálních funkcí, •nepodávat nic per os, •příprava na chirurgické vyšetření / operaci, •pooperační péče (sledování drénu, teploty, střevní pasáže) • Funkční bolesti břicha •Časté u školních dětí, bez organického podkladu •Souvisí se stresem, školou, psychikou •Péče sestry: empatický přístup, vyloučení závažné příčiny, spolupráce s rodiči a psychologem Akutní gastroenteritida •Virová (nejčastěji rotavirus, norovirus) nebo bakteriální •Příznaky: zvracení, průjem, horečka, bolesti břicha •Riziko dehydratace! •Péče sestry: rehydratace, hygiena, izolace při hospitalizaci, dezinfekce pomůcek • Malabsorpční syndromy •Porucha vstřebávání živin ve střevě •Příčiny: celiakie, cystická fibróza, postinfekční poškození sliznice •Projevy: neprospívání, mastná stolice (steatorea), nadýmání •Péče sestry: sledování výživy, edukace o nutriční podpoře, spolupráce s nutriční terapeutkou • PRAXE •Posouzení stolice •Frekvence: u kojenců široce variabilní (od několikrát denně po 1× za 2–3 dny) •Barva: žlutá u kojených, hnědá u dětí na umělé výživě; bílá, černá nebo krvavá stolice = varovný příznak •Konzistence: hodnocení podle Bristolské škály (u starších dětí) •Role sestry: zapisovat změny, informovat lékaře o patologických nálezech • Podávání rehydratačních roztoků dle ordinace •Zásady: časté malé dávky (1–2 lžičky každých pár minut), zejména při zvracení •Cíl: doplnění vody i iontů – orální rehydratační roztoky mají správné složení (Na, K, glukóza) •Péče sestry: sledovat toleranci, kontrolovat diurézu, upravovat množství dle stavu dítěte • Edukace o dietních opatřeních •Při průjmu: lehce stravitelná dieta (mrkev, rýže, banán, suchary) •Při zvracení: klidový režim, začít tekutinami, pak lehká strava •Celiakie a alergie: vysvětlit princip eliminační diety, jak číst etikety •Role sestry: trpělivé vysvětlování, podpora compliance rodičů Varovné signály 1.Krev ve stolici, meléna (černá, dehtovitá stolice) 1.může znamenat krvácení z GIT, invaginaci, ulceraci → nutná lékařská kontrola 2.Opakované zvracení, žlučové zvratky 1.varovné pro střevní obstrukci (např. volvulus, atrézie, stenóza) – akutní stav 3.Rychlá dehydratace 1.příznaky: suché sliznice, vpadlá fontanela, snížená diuréza, apatie, chladné akry 2.nutná rehydratace perorální nebo intravenózní dle ordinace 3.role sestry: včas rozpoznat, hlásit lékaři, monitorovat vitální funkce • Onemocnění pohybového aparátu •Teorie: •Vrozené vady (vrozená kyčelní dysplazie, pes equinovarus) •Úrazy, zlomeniny •Obezita a poruchy držení těla •Praxe: •Správné polohování kojenců (prevence deformit) •Péče o sádru, ortézu •Podpora pohybu přiměřeného věku •Varovné signály: •Náhlá bolest kloubu, omezení hybnosti •Asymetrie končetin •Horečka u dítěte s bolestí kloubu → myslet na septickou artritidu • Onemocnění pohybového aparátu Onemocnění pohybového aparátu •Proč je pohybový aparát důležitý už v porodnici? • Onemocnění pohybového aparátu •Základní klinický postup: od pozorování k předání • Onemocnění pohybového aparátu •Vývojová dysplazie kyčelního kloubu • Onemocnění pohybového aparátu •Screening kyčlí: praktické body pro porodní asistentku • Onemocnění pohybového aparátu •Pes equinovarus a další deformity nohou • Onemocnění pohybového aparátu •Tortikolis, plagiocefalie a polohové odchylky • Onemocnění pohybového aparátu •Porodní trauma pohybového aparátu • Onemocnění pohybového aparátu •Neuromuskulární a neurologické souvislosti • Onemocnění pohybového aparátu •Systémová a vzácná onemocnění skeletu • Onemocnění pohybového aparátu •Varovné známky: kdy volat lékaře ihned • Onemocnění pohybového aparátu •Šetrná manipulace a polohování •• zvedat dítě s oporou hlavy, trupu a pánve; nekývat a netahat za končetiny •• přebalovat přes bok nebo jemným podsunutím, ne prudkým zvedáním za kotníky •• u podezření na frakturu minimalizovat manipulaci a čekat na pokyn lékaře •• střídat polohy podle stavu dítěte a podporovat symetrii bez násilného narovnávání •• rodičům ukázat manipulaci prakticky, ne pouze slovně • Onemocnění nervového systému •Teorie: •Epilepsie •DMO (dětská mozková obrna) •Migrény u dětí •Nádory CNS (vzácné, ale závažné) •Praxe: •Péče o dítě s epilepsií (zajištění bezpečí při záchvatu) •Rehabilitační pomůcky u DMO •Podpora školní docházky a adaptace •Varovné signály: •Křeče, porucha vědomí •Rychlý nystagmus, poruchy chůze •Zvracení po ránu, bolesti hlavy → možné zvýšené ICP • Praktické tipy v pediatrii •Handling (péče o dítě): •Jemná manipulace, jistota, klid •Nikdy netahat za ruce, hlídat hlavičku u kojence •První pomoc: •Febrilní křeče: položit na bok, zajistit dýchací cesty •Dušnost: sedící poloha, klidné prostředí, volat lékaře •Anafylaxe: volat pomoc, připravit adrenalin •Anamnéza v pediatrii: •Vždy přes rodiče + pozorování dítěte •Vývojová anamnéza, rodinná anamnéza •Specifická vyšetření: •Orientační testy sluchu, zraku •Růstové grafy •Psychomotorický vývoj • KPR u dětí (základy) •Rozdíly oproti dospělým: nejčastější příčina zástavy = respirační selhání, ne srdeční •Postup (BLS – bez pomůcek): •Zhodnoť vědomí a dýchání •Pokud dítě nedýchá normálně → 5 úvodních vdechů •Poté 30 : 2 (komprese : vdechy), pokud je zachránce sám •U dvou zachránců 15 : 2 •Technika kompresí: •kojenci: 2 prsty pod sternem •děti: 1 dlaň (větší děti 2 dlaně jako u dospělých) •Hloubka: cca 1/3 hrudníku, frekvence 100–120/min •Pokud je dostupný AED → použít co nejdříve (dětské elektrody, pokud jsou) • Dušení (obstrukce DC cizím tělesem) •Rozlišení: •Lehká obstrukce: dítě kašle, dýchá, vydává zvuk → povzbuzovat ke kašli, nezasahovat •Těžká obstrukce: neschopnost kašlat, tichý, modrá, lapá po dechu → okamžitě zasahovat •Postup podle věku: •Kojenec (< 1 rok): 5 úderů mezi lopatky → pokud neúčinné, 5 stlačení hrudníku (jako KPR, ale pomaleji) •Dítě (> 1 rok): 5 úderů mezi lopatky → pokud neúčinné, Heimlichův manévr (záklon a tlak do břicha pod sternem) •Pokud dítě ztratí vědomí → zahájit KPR • Vyšetření dítěte a spolupráce •Přístup k dítěti: vždy se představit, oslovit dítě jménem, přiměřeně věku vysvětlit, co se bude dít. •Zapojení rodičů: dítě se vyšetřuje v jejich přítomnosti, u malých dětí na klíně. •Techniky uklidnění: hračky, písničky, obrázky, dovolit dítěti něco držet, využití "hra na doktora". •Praktické tipy: •postupovat od nejméně nepříjemného vyšetření k nejvíce (poslech → bříško → uši, krk). •respektovat spánek kojence – vyšetřit, když spí, pokud je to možné. •nikdy nelhat („nebude to bolet“), raději „bude to píchnutí, ale rychlé“. •