Klasifikace rizikového a patologického novorozence Mgr. Štěpánka Vybíralová Rizikový novorozenec -riziko pro zdraví novorozence může být přítomno kvůli různým faktorům během těhotenství, porodu nebo po něm -dítě, které vykazuje určité známky zvýšené zranitelnosti, ale ne nutně přítomnost vážné patologické změny Rizikové faktory zahrnují: -předčasný porod -nízká porodní hmotnost -vystavení infekcím nebo toxickým látkám v prenatálním období -genetické predispozice k některým onemocněním Patologický novorozenec -vykazuje přítomnost klinických abnormalit nebo poruch, které vyžadují specializovanou lékařskou péči -termín označuje novorozence, kteří mají zjevné zdravotní problémy, ať už vrozené nebo získané během těhotenství či porodu -patologické stavy mohou zahrnovat vrozené vady, závažné infekce, respirační nebo kardiovaskulární problémy Klasifikace rizikového novorozence Riziko spojené s předčasným porodem Předčasně narozený novorozenec (narozený před 37. týdnem těhotenství) je vystaven vyššímu riziku zdravotních problémů Faktory rizika: -nezralost orgánů (zejména dýchacího a trávicího systému) -náchylnost k infekcím -potíže s regulací tělesné teploty Riziko spojené s nízkou porodní hmotností Novorozenec s nízkou porodní hmotností (pod 2500 g) může mít zvýšené riziko komplikací, jako jsou: -hypoglykemie (nízká hladina cukru v krvi) -problémy s termoregulací -dýchací potíže (např. syndrom respirační tísně) -vývojové zpoždění Riziko z porodních komplikací Porodní trauma: poškození při porodu, jako jsou fraktury, krvácení do mozku nebo poranění nervů Asfyxie: nedostatek kyslíku při porodu, který může vést k poškození mozku a orgánů Riziko infekcí -mohou mít závažné následky, zejména u předčasně narozených dětí nebo novorozenců s nízkou porodní hmotností -může jít o septikémii, pneumonii nebo infekce močových cest Riziko genetických a metabolických poruch -genetické abnormality, jako jsou chromozomální vady (Downův syndrom, Turnerův syndrom) -vrozené metabolické poruchy (fenylketonurie, cystická fibróza) mohou zvyšovat riziko komplikací Klasifikace patologického novorozence Patologie respiračního systému -syndrom respirační tísně (RDS) je častý u předčasně narozených novorozenců kvůli nezralosti plic a nedostatku surfaktantu -pneumonie a aspirace mekonia mohou vést k vážným respiračním problémům Patologie kardiovaskulárního systému -kardiorespirační insuficience může být přítomna u novorozenců s vrozenými srdečními vadami -patentní ductus arteriosus (PDA) nebo jiné vrozené vady, které mohou způsobit zhoršení cirkulace a srdečního selhání Patologie neurologického systému -intrakraniální krvácení - může vzniknout u předčasně narozených novorozenců, kteří jsou náchylní k poruchám cév v mozku -hypoxicko-ischemické poškození mozku - způsobeno nedostatkem kyslíku při porodu (asfyxie) -vrozené vývojové vady - např. hydrocefalus, anencefalie, nebo spina bifida Patologie trávicího systému -vrozené poruchy jako atresie jícnu nebo malrotace střev mohou být příčinou chirurgických zákroků v novorozeneckém období -pankreatická insuficience nebo neonatální žloutenka mohou být známkou problémů s metabolismem Patologie hematologického systému -hemolytická nemoc novorozence (např. způsobená inkompatibilitou Rh faktoru nebo AB0 skupin) může vést k anémii a žloutence -vrozené trombocytopatie nebo poruchy srážlivosti mohou způsobit riziko krvácení Patologie imunitního systému -imunitní nedostatečnost u novorozenců s genetickými nebo metabolickými poruchami, které mohou ovlivnit funkci imunitního systému (např. imunodeficience) -sepse nebo jiné závažné infekce mohou vést k sepsi a multiorgánovému selhání Včasná diagnostika a péče Screeningové testy -různé novorozenecké screeningy (např. testy na vrozené metabolické poruchy, sluchový screening) pomáhají včas identifikovat patologické stavy Monitorování vitálních funkcí -pokročilé sledování srdečního rytmu, dechové frekvence a dalších parametrů je zásadní pro diagnostiku rizikového nebo patologického stavu Multidisciplinární přístup -péče o patologické novorozence často vyžaduje spolupráci neonatologů, pediatrů, chirurgů, neurologů a dalších specialistů Patologická hyperbilirubinemie Patologická hyperbilirubinemie -různé příznaky -např. ikterus v prvních 24 hodinách života nebo ikterus u nemocného novorozence -ikterus často nereaguje na fototerapii a může být prolongovaný (> 14 dní u donošených a > 21 dní u předčasně narozených novorozenců) -dalšími známkami může být světlá až acholická stolice a tmavá moč (u dítěte, které není na fototerapii) Rozlišujeme Konjugovaná hyperbilirubinémie -vzniká rozpadem hemoglobinu před vstupem do jater -může procházet hematoencefalickou bariérou -je neurotoxický (riziko kernikteru u novorozenců) Nekonjugovaná hyperbilirubinémie -vzniká v játrech po navázání na kyselinu glukuronovou -vylučuje se močí -hematoencefalickou bariéru neprochází -není neurotoxický Příčiny nekonjugované hyperbilirubinemie novorozence -může vzniknout na různých podkladech -např. hemolýza, polycytémie, extravazace krve, zvýšená enterohepatální cirkulace nebo endokrinní/metabolická porucha Příčiny konjugované hyperbilirubinemie novorozence -mnoho příčin -dlouhodobá parenterální výživa nebo cholestáza, perinatální asfyxie, závažná hemolýza, různé typy infekce, obstrukce žlučových cest, spontánní perforace žlučovodu, extrahepatická biliární hyperplazie, cystická fibróza a další -obstrukce žlučových cest vzniká například na podkladě biliární atrézie, která se projevuje acholickou stolicí a koriguje se chirurgicky -chirurgicky se řeší i spontánní perforace žlučovodu, která se projevuje mírným ikterem, ascitem a neprospíváním Jádrový ikterus (kernikterus) -velmi závažná a vzácná komplikace hyperbilirubinemie -vzniká ukládáním nekonjugovaného bilirubinu do mozkové tkáně, bazálních ganglií a mozkového kmene -toxicitu bilirubinu ovlivňuje řada faktorů – gestační věk, etnicita, přítomnost hemolýzy, asfyxie, acidóza, sepse apod. -nejprve se objevují mírné, nespecifické příznaky toxického působení bilirubinu na centrální nervový systém: letargie, problémy s krmením, vysoce laděný pláč a hypotonie -asi po týdnu se rozvíjí zvýšená dráždivost, křeče, apnoe, hypertonie -následně dochází k rozvoji chronické encefalopatie, ve formě dětské mozkové obrny (atetoidní forma), mentální retardace, dentální dysplazie, poruchy sluchu až hluchoty a paralýzy okohybných svalů Vyšetření ikterického novorozence Anamnéza -u rodiny pátráme po žloutenkách a anémii, matky zjišťujeme hepatitidu a syfilis -porodní anamnéza - mechanismus porodu, výskyt kefalhematomu a asfyxii -dále nás zajímá, zda novorozenec byl donošený nebo zda má matka diabetes mellitus Vyšetření ikterického novorozence Fyzikální vyšetření -dítě může vypadat zdravě nebo naopak jeví známky alterace, děti s atrézií žlučových cest vypadají po porodu fyziologicky -často nacházíme hepatomegalii nebo hepatosplenomegalii, specifické je tmavé zbarvení moči a hypocholická až acholická stolice (světlé, žlutobílé) -dále se zaměřujeme na přítomnost žloutenky, hodnotíme bledost, pátráme po tachykardii, termolabilitě nebo dyspnoe -novorozenec může mít též problémy s potravou (nechutenství, apatie při pití). -k orientačnímu vyšetření hladiny bilirubinu se používá neinvazivní transkutánní ikterometrie Vyšetření ikterického novorozence Laboratorní vyšetření -celkový a konjugovaný bilirubin, krevní skupina a Rh faktor, přímý Coombsův test (odhaluje protilátky proti erytrocytům) -krevní obraz vč. retikulocytů, morfologie erytrocytů (nátěr na sklíčko) -CRP, jaterní enzymy, glykémie, vyšetření metabolických vad; -cholesterol, celková bílkovina, albumin, hemokoagulační vyšetření, laktát, amoniak, fT4, TSH, α1-antitrypsin -moč chemicky a močový sediment -kultivace moči, výtěry, hemokultura Terapie nekonjugované hyperbilirubinemie novorozence -léčíme základní onemocnění -cílem je předejít hladinám bilirubinu, které by ohrozily novorozence rozvojem jádrového ikteru -bilirubin lze eliminovat pomocí fototerapie, výměnné transfuze, popř. farmakoterapie ve zvláštních případech Fototerapie -doporučuje se začít fototerapii při hodnotách nad 350 µmol/l ve stáří 72 hod., (v nižším věku dříve) -pro léčbu fototerapií u 96 hod. starých novorozenců jsou to hodnoty nad 320 µmol/l (u nedonošenců nad 260 µmol/l) -nutná opatření: zakrytí očí, monitorace životních funkcí, zajištění normotermie, dostatečná hydratace a výživa - Fototerapie -provádí se přístroji určenými k fototerapii (může být samostatný a přistavuje se k inkubátoru nebo může být zabudovaný jako součást otevřeného výhřevného lůžka -novým přístrojem je přístroj Bilibed, fototerapie v tomto případě probíhá na pokoji matky Povinnosti sestry při fototerapii -bilance tekutin -srdeční činnost a dýchání -rektální teplota -prokrvení a celkové chování dítěte -hodnoty monitorované přístroji (pulzní oxymetr, apnoe – monitor, monitor srdeční činnosti a dýchání apod.) -vedení záznamu o fototerapii -změna polohy dítěte (záda – břicho) -kontrola intenzity ikteru -kontrola předepsané vzdálenosti dítěte od zdroje světla -zabránit přehřátí dítěte -kontrola ochrany očí a genitálu Nežádoucí účinky fototerapie -přehřátí -poškození sítnice oka -dehydratace -podráždění pokožky (erytém nebo exantém) -možná obstrukce dýchacích cest krytem očí -- modré světlo maskuje cyanózu Výměnná transfuze -lze uvažovat při hladině nad 450 µmol/l -odstraňujeme senzibilizované erytrocyty, protilátky, bilirubin a toxické látky -po provedení je třeba korigovat anémii -při AB0 inkompatibilitě se podávají erytrocyty 0 v AB plazmě -při Rh inkompatibilitě se podává krevní skupina dítěte, Rh negativní -s odstupem se doporučuje screeningové vyšetření sluchu a sledování psychomotorického vývoje