Klinická propedeutika Jakub Kantor 13.03.2026 14.03.2026 Organizace Výuka • Dva dny prezenčně (13. 3., 13:50-17:55 a 14. 3., 8:50-12:55) • Samostudium Studijní materiály • Vlastní poznámky z přednášek • Učebnice viz IS • http://new.propedeutika.cz • YouTube/… Zápočet • Za docházku • Povolena absence v jeden den po předchozí omluvě • Dvě absence/jedna neomluvená absence: krátká seminární práce na jedno z témat, která budou navrhnuta garantem Ukončení předmětu • Předpoklad připuštění ke zkoušce: řádně udělený zápočet • Zkouška formou testu ve zkouškovém období • 30 otázek (25 minut), alespoň 60 % kompletně správných odpovědí Obsah (náplň předmětu) 1) Klinická propedeutika, její význam a zařazení do systému klinických oborů. 2) Zdraví, nemoc, smrt. 3) Etiologie a patogeneze vnitřních chorob. → viz předmět Patologie a patologická fyziologie aj. 4) Úvod do syndromologie. Hlavní subjektivní příznaky a jejich zjišťování. Hlavní objektivní příznaky. Speciální příznaky. 5) Hlavní fyziologické funkce a jejich význam. 6) Anamnéza, její členění a součásti. 7) Základy fyzikálního vyšetření. Metody základního fyzikálního vyšetření. 8) Celkové vyšetření – hodnocení celkových nálezů. Příklad celkového fyziologického interního nálezu. 9) Vědomí a jeho poruchy – kvalitativní a kvantitativní. 10) Vyšetření kůže. 11) Vyšetření hlavy a krku. Základní neurologické vyšetření. 12) Vyšetření hrudníku – plíce. Vyšetření hrudníku z hlediska kardiologa. EKG → viz předměty Urgentní medicína, Fyziologie aj. 13) Vyšetření břicha z hlediska gastrointestinálního traktu. Náhlé příhody břišní. Urologie. 14) Vyšetření končetin a hodnocení pohybu. 15) Zobrazovací, elektrofyziologické a funkční vyšetřovací metody. RTG, CT, izotopové vyšetření, ultrazvukové vyšetření, nukleární magnetická rezonance. Zátěžové testy, EEG, EMG. → viz předměty Urgentní medicína, 16) Laboratorní vyšetřovací metody, biochemické, hematologické, mikrobiologické. Biopsie. Metody odběru biologického materiálu. Endoskopie. → viz předměty Biochemie, Mikrobiologie, epidemiologie a hygiena, Hematologie a transfuzní lékařství, Patologie a patologická fyziologie aj. Klinická propedeutika Klinická propedeutika Klinická propedeutika je část medicíny, která se zabývá obecnými metodami vyšetřování nemocného, rozpoznáváním a hodnocením příznaků onemocnění a základy klinického diagnostického uvažování. • Základem je odběr anamnézy + fyzikální vyšetření (4P, resp. 5P) • Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření proběhne zhodnocení subjektivních i objektivních příznaků i nálezů a rozhodnutí o dalším diagnosticko-terapeutickém postupu ! Kvalitní anamnéza + propedeutické vyšetření (téměř) správně stanoví až 80 % diagnóz/obtíží pacientů ! Zdraví, nemoc, smrt Zdraví, nemoc, smrt Zdraví je dle WHO definováno jako stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody. Též se dá říci, že jde o nepřítomnost nemoci. Nemoc je pak porušení zdraví, stav organizmu vznikající působením vnějších či vnitřních okolností narušujících jeho správné fungování a rovnováhu. Působení těchto faktorů porušuje organizmus z funkčního a/nebo morfologického hlediska, to vede ke vzniku symptomů (= příznaků) nemoci. Symptomy lze dle původu a manifestace a také dle pacienta rozdělit na subjektivní a objektivní. Typickým subjektivním symptomem je bolest, kdy si každý pacient bude na stejnou noxu stěžovat jinak, dále únava a dušnost (na pediatrii, zejm. v nižším věku, je ale dušnost relativně objektivní – na dítěti můžeme pozorovat objektivní známky dušnosti, jako je zatahování jugula či alární souhyb). Objektivní symptomy pak zahrnují vše, co můžeme sami vidět nebo nějakým způsobem změřit, např. tělesnou teplotu, krevní tlak, ikterus, zvracení a průjem. Smrt pak znamená nevratnou ztrátu celovztaženého uspořádání organizmu • Klinická smrt ≐ zástava srdeční činnosti (a/nebo dechu) • Biologická smrt ≐ zástava perfuze mozku s jeho ireverzibilním poškozením (oběh může ± fungovat) Syndromologie a příznaky Příznaky onemocnění • Příznak (= symptom) ≐ subjektivní či objektivní projev nemoci signalizující poruchu tělesného nebo psychického zdraví • Viz definici zdraví a nemoci NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ PŘÍZNAKY (náhle vzniklé, často vyžadující urgentní řešení): • Bolest na hrudi • Dušnost • Cyanóza • Poruchy hybnosti a/nebo vědomí • Bolest břicha • Hematemeza • Bolest lokalizace jiné než hrudníku a břicha/bolest „celého těla“ • Poruchy TK a/nebo P Syndromologie = klinický obor zaměřený na rozpoznávání, studium a klasifikaci syndromů/nauka o struktuře a významu syndromu • Syndrom: soubor příznaků charakteristický pro určité onemocnění • Cushingův syndrom • Syndrom infekční mononukleózy • AIDS • Metabolický syndrom • Syndrom karpálního tunelu • Srdeční selhání • Downův syndrom, Klinefelterův syndrom, Marfanův syndrom • Syndrom vyhoření Fyziologické funkce Fyziologické (životní) funkce • TK • P • SpO2 • DF • TT • Vědomí • Urgentní medicína: ABCDE • Airways • Breathing • Circulation • Disability (vědomí) • Exposure (celkový stav, TT) Anamnéza Anamnéza ≐ Souhrn údajů týkajících se zdraví vyšetřované osoby • Anamnesis = vzpomínání • Řádně odebraná anamnéza vyžaduje minuty až desítky minut (v závislosti na věku, medikaci, onemocněních chronických i akutních…) http://new.propedeutika.cz/?p=310 Anamnéza • V urgentních/akutních stavech nutná redukce na základní informace, zejm. NO (ev. rizikové faktory v OA, abusu, AA, FA…) • Často navíc porucha vědomí → validně nelze • Více než vhodná krátká přítomnost osoby blízké/předchozí dokumentace http://new.propedeutika.cz/?p=310 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření • Kombinace • Pohledu • Pohmatu • Poklepu • Poslechu • (v indikovaných případech) Per rectum • Dále s užitím přístrojů • (+ špachtle, neurokladívko, metr a váha…) • (Nejen) v akutních stavech řekne hodně o NO a pomůže stanovit diagnózu během okamžiku ChatGPT Celkové vyšetření Celkové vyšetření • Zahrnuje anamnézu + 5P, mimo propedeutiku další vyšetření (laboratoř, zobrazovací, ECHO…) • S využitím anamnézy a 5P může být vyšetření i zápis velmi zdlouhavé… • Nutno odlišit akutní x chronické obtíže a zacílit vyšetření http://new.propedeutika.cz/?p=318 Co zde chybí? → Vědomí Vědomí = schopnost vnímat sebe a své okolí a adekvátně reagovat na nastalé (vnější i vnitřní) situace • Vigilita (bdělost) • Lucidita (jasnost) Vyšetření vědomí • Pohled a pohmat Celkový stav: vědomí bdělé, jasné; orientován místem, časem i osobou; spolupracuje, na dotazy odpovídá přiléhavě; řeč plynulá, srozumitelná; postoj vzpřímený, chůze pružná, volné souhyby končetin; poloha aktivní; habitus normostenický; kůže růžová, vlhká, teplá, elastická, bez poruchy kontinuity, bez ikteru a cyanózy, bez poruch pigmentace, bez kožních eflorescencí, kožní turgor v normě; hydratace přiměřená; klidově eupnoe, afebrilní Poruchy vědomí Kvantitativní: porušení bdělosti • Somnolence • Sopor • Koma Kvalitativní: porušení jasnosti • Amence • Delirium • Obnubilace Hodnocení stavu vědomí – GCShttps://parakocour.blogspot.com/2017/02/zachranarska-abeceda-d-disability.html Porucha vědomí: lehká (13-14), střední (9-12), těžká (≤8; ≐ koma s nutností dechové podpory) Hodnocení stavu vědomí – další možnosti • Orientace místem, časem, osobou • RAAS, SAS, CAM-ICU (hosp. na JIP) • AVPU https://zachranar.cz/2022/02/prvni-pomoc-v-systemu-abcde/ Hodnocení stavu vědomí – další možnosti https://www.manual-cmp.cz/rcblocks/rass/ Vyšetření kůže Vyšetření kůže • Zejm. pohled Celkový stav: vědomí bdělé, jasné; orientován místem, časem i osobou; spolupracuje, na dotazy odpovídá přiléhavě; řeč plynulá, srozumitelná; postoj vzpřímený, chůze pružná, volné souhyby končetin; poloha aktivní; habitus normostenický; kůže růžová, vlhká, teplá, elastická, bez poruchy kontinuity, bez ikteru a cyanózy, bez poruch pigmentace, bez kožních eflorescencí, kožní turgor v normě; hydratace přiměřená; klidově eupnoe, afebrilní Vyšetření kůže (AKUTNÍ) PATOLOGICKÉ NÁLEZY • Cyanóza • Centrální • Periferní • Krvácivé projevy • Petechie • Purpura • (Ekchymóza) • Sufuze • Hematom • Exantémy • Infekce ran: (Celsovy) známky zánětu • Ikterus (spíše chronická záležitost) https://dl1.cuni.cz/pluginfile.php/1875034/mod_resource/content/0/exantemy%20MOODLE%20s%20popisky%202024%20%C4%8CJ.pdf Vyšetření kůže CYANÓZA https://www.rehabilitace.info/slovnik/cyanoza-modre-ci- promodrale-koncetiny/ https://www.rehabilitace.info/slovnik/cyanoza-modre-ci-promodrale-koncetiny/ Vyšetření kůže IKTERUS • Prehepatální • Hepatální • Posthepatální https://www.wikiskripta.eu/w/Ikterus https://link.springer.com/article/10.1007/s15006-018-0985-z Vyšetření kůže IMO (krvácivé projevy) https://www.mojezdravi.cz/priznaky/petechie-3177.html https://www.remedia.cz/rubriky/od-teorie-k-praxi-studie-kazuistiky/meningokokove-onemocneni-je-stale-aktualni-5532/ Vyšetření hlavy a krku Vyšetření hlavy a krku • 4P Hlava: lebka mezocefalická, inervace n. VII souměrná; poklep kalvy a nad paranasálními dutinami nebolestivý; výstupy trigeminu nebolestivé; oči: obočí symetrické; víčka bez prosáknutí; oční štěrbiny symetrické; oční bulby ve stř. postavení, volně pohyblivé ve všech směrech, bez nystagmu, spojivky růžové, skléry bílé; zornice okrouhlé, izokorické, normální šíře, reagující na osvit i konvergenci; nos: přiměřené velikosti a tvaru, symetrický, volně průchodný, bez sekrece; dutina ústní: rty symetrické, růžové, hladké a vlhké, jazyk plazí ve střední čáře, vlhký, bez povlaku, bez známek pokousání, sliznice dutiny ústní růžové, vlhké, lesklé, bez zánětlivých změn, dásně růžové, pevné, bez krvácivých projevů, chrup plně vyvinutý, úplný, tonzily souměrné, normotrofické bez zánětlivých změn; patrové oblouky a zadní stěna hltanu klidné; uši: běžné konfigurace , zevní zvukovod bez výtoku, tlak na tragus a poklep na processus mastoideus nebolestivé Krk: tvar a délka krku přiměřené tělesnému habitu, pohyb volný všemi směry, bez známek opozice šíje; náplň krčních žil nezvětšena; pulzace a.carotis hmatné symetricky, auskultačně bez šelestu; lymfatické uzliny nehmatné; štítná žláza nehmatná Vyšetření hlavy a krku AKUTNÍ PATOLOGICKÉ NÁLEZY • Bolest hlavy (jak kdy…) • Poruchy vědomí • Meningeální známky (jak kdy…) • Poruchy hybnosti Základní neurologické vyšetření • Řádně provedené: cca 10 minut → nutná optimalizace Na základě NO (je-li možné) zpravidla „jen“: • Zhodnocení vědomí • Meningeální známky • Zornice + fotoreakce • Známky CMP: FAST protokol • Cefalea • Nitrolební hypertenze: zvracení (bez nauzey), hypertenze, bradykardie, nepravidelné dýchání (Cheyne-Stokes) https://neurologie.lf1.cuni.cz/1LFNK-31-version1-1lfnk_28_version1_zakladni_neurologicke_vysetren.pdf Pozn.: typy dýchání • Biotovo • Kussmaulovo • Cheyne-Stokesovo https://is.muni.cz/el/med/podzim2022/VLVL11Xpp/um/Dif.dg.-dusnost.pdf Základní neurologické vyšetření MENINGEÁLNÍ ZNÁMKY https://is.muni.cz/el/med/jaro2021/VLNE9X1c/um/fn_brno/Meningealni_syndrom.pdf Základní neurologické vyšetření FAST https://ct24.ceskatelevize.cz/clanek/veda/mozkovou-mrtvici-odhali-jednoduchy-fast-test-354817 Vyšetření hrudníku Vyšetření hrudníku • Zejm. pohled a poslech (+ poklep a pohmat) Hrudník: symetrický, při dýchání rovnoměrně se rozvíjející, běžné konfigurace; prsy symetrické, volně prohmatné, bez hmatné rezistence, kůže hladká bez vpáčenin a nerovností, dvorec a bradavka bez sekrece; axilární uzliny nehmatné; fremitus pectoralis symetrický; poklep plný, jasný; dolní hranice plic v parasternální čáře žebro č.6, v medioklavikulární 6.mezižebří, ve střední axilární 8.žebro, ve skapulární 10.žebro, v paravertebrální vpravo trn Th10 vlevo Th 11; dýchání čisté sklípkové, bez vedlejších poslechových fenomenů ; bronchofonie symetricky běžné intenzity; maximum úderu hrotu mediálně od medioklavikulární čáry v 4. nebo 5.mezižebří, srdce poklepově nezvětšeno, akce srdeční pravidelná, TF XX/min, ozvy 2 ohraničené, bez přídatných srdečních zvuků, šelest nediferencuji Vyšetření hrudníku AKUTNÍ PATOLOGICKÉ NÁLEZY • Bolest na hrudi • Palpitace • Dušnost (+ cyanóza) • Hemoptýza • Kašel • Synkopa Vyšetření hrudníku DUŠNOST https://www.researchgate.net/figure/Examples-of-chest-retraction-signs-and-their-potential-locations_fig1_384342943 https://ufhealth.org/conditions-and-treatments/nasal-flaring EKG EKG • Přístroj = elektrokardiograf • Výstup = elektrokardiogram • Standardně 12svodové https://myokarditida.cz/cs_CZ/diagnostika-a-lecba/diagnostika/elektrokardiogram-ekg/ https://ecgwaves.com/topic/normal-sinus-rhythm-ecg-criteria-sinoatrial-node/ https://www.pragueicu.com/ecg-academy/fyziologicke-ekg EKG https://www.techmed.sk/sinusovy-rytmus/ EKG Navdeep Sekhon, 2023. www.saem.org Vyšetření břicha Vyšetření břicha • 4P (+ 5. P) Břicho: v úrovni hrudníku, souměrného tvaru, pupek vtažený, typicky lokalizovaný, dechová vlna postupuje bilaterálně symetricky až k tříselným vazům. Palpačně měkké, nebolestivé,, stěna břišní pevná, hladká, poddajná. Poklep dif. bubínkový. Peristaltika klidná. Játra pod oblouk, jeví souhyby s dýcháním, okraj ostrý, povrch hladký, palpačně nebolestivá, šíře poklepem 8-12 cm v medioklavikulární čáře. Slezina nehmatná. Tapott. bilat. negativní. Inguinální uzliny nehmatné. Aa.femorales (aa. iliacae) poslechem i pohmatem bez patologického nálezu. Per rectum – okolí anu klidné, tonus svěračů přiměřený, v dosahu vyšetření bez hmatné rezistence Vyšetření břicha AKUTNÍ PATOLOGICKÉ NÁLEZY • Bolest břicha (vč. koliky) • Nauzea a zvracení • Průjem • Ascites (resp. infekce – peritonitida) • Ikterus (cholangoitida) NPB Náhlé příhody břišní (NPB) jsou akutní, život ohrožující stavy, vznikající z plného zdraví, charakterizované trias: bolest břicha + nauzea a zvracení + zástava odchodu stolice a plynů • Záležitost především chirurgie • Možné projevy: náhlá nebo pozvolna vzniklá bolest břicha, nauzea a/nebo zvracení, přítomnost krve ve stolici a/nebo zvratkách, zácpa, tachykardie, (sub-)febrilie Klasifikace NPB https://studujimedicinu.com/pametove-mapy/nahla-prihoda-brisni/ Urologie • (Cystitida) • Pyelonefritida (→ urosepse) • Renální kolika • Retence moči • Fournierova gangréna Blíže viz: https://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2011/01/09.pdf Vyšetření končetin Vyšetření končetin • Pohled a pohmat (poklep a poslech zpravidla ne) • Důraz zejm. na DKK, avšak alespoň základním pohledem více než vhodné vyšetřit všechny končetiny (dále dle obtíží pacienta) DKK: symetrické, bez edémů a kožních změn, dobře prokrvené, volně pohyblivé; viditelné klouby ušlechtilého tvaru, volně pohyblivé; arteriální pulsace dobře hmatné až do periferie. Vyšetření končetin AKUTNÍ PATOLOGICKÉ NÁLEZY • ALI: „5P“ (pain, pulselessness, palor, paresthesia, paralysis) • HŽT: otok, bolest, cyanóza jedné DK (Homansovo a plantární znamení dnes nevyužíváno) • Infekce: vředy/gangrény/petechie až purpura… • Bilaterální perimaleolární otok: spíše subakutní, např. při kardiální insuficienci Vyšetření končetin HŽT https://www.verywellhealth.com/heart-diseases-swollen-feet-5181212 Doporučení (nejčastější chyby) Doporučení (/nejčastější chyby) • Neodebraná anamnéza • Ignorování vitálních funkcí • Přílišná důvěra v přístroje • Opomenutí fyzikálního vyšetření „Pacient nám často nepřímo řekne diagnózu – jen ho musíme poslouchat.“